Personal Attitudes of Diabetes Questionnaire For Health...
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V2.2HP Personal Attitudes of Diabetes Questionnaire For Health Professionals Informed Consent The University of Michigan has been conducting research for the past ten years to find out about people's attitudes towards diabetes. This information has been used to improve our diabetes care and patient education programs. We are asking you to help by answering the questions in this survey. Participation is voluntary; you do not have to complete the survey. The questionnaire takes about 10 to 15 minutes to complete and can be returned in the self-addressed envelope included with the survey. If you wish to participate in this research, please check the box below, and fill out and the return survey. Thank you very much for your help. I understand what I am asked to do in this research study and agree to participate.
Transcript of Personal Attitudes of Diabetes Questionnaire For Health...
V2.2HP
Personal Attitudes of Diabetes Questionnaire
For Health Professionals
Informed Consent
The University of Michigan has been conducting research for the past ten years to find out about people's
attitudes towards diabetes. This information has been used to improve our diabetes care and patient education
programs. We are asking you to help by answering the questions in this survey. Participation is voluntary; you
do not have to complete the survey.
The questionnaire takes about 10 to 15 minutes to complete and can be returned in the self-addressed envelope
included with the survey. If you wish to participate in this research, please check the box below, and fill out and
the return survey. Thank you very much for your help.
I understand what I am asked to do in this research study and agree to participate.
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Instructions
We are interested how you feel about diabetes and other illnesses. On the following pages, you will find pairs of
words with opposite meaning (for example, hot - cold) at different ends of a scale. You are asked to place a check
mark (X) along the scale. Place the mark at a point that best describes how you feel about the word(s) shown at
the top of the page. There are no correct or incorrect answers.
Below are examples of how to use the scales. In the sample, we ask you to rate "Diabetes Foot Care".
If you feel very close to one end of the scale, you should mark the scale:
Constrained __X_ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
or
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : __X__ Free
If you feel quite close to one end of the scale you should mark the scale:
Weak ___ : __X_ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
or
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : __X_ : ____ Strong
If you feel slightly close to one end of the scale you should mark the scale:
Dominant __ _ : ____ : _ X_ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
or
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : _ X_ : ____ : __ __ Submissive
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If you feel neutral on the scale you should mark the scale:
Worthless ___ : _ __ : ____ : _ X_ : ____ : ____ : ____ Valuable
Important
1) Place your mark in the middle of the spaces.
2) Be sure to check every scale (there are 9 scales per page).
3) Place only 1 mark for a scale.
Please mark each item as a separate and independent judgement. Do not worry or puzzle over individual items.
Do not try to remember how you marked earlier items even if they seem similar. We want your first impression or
immediate feelings about each word. There are no right or wrong answers. Please complete all of the pages, even
if you do not have personal experience with the illness or the condition described on the page.
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate HEART DISEASE AND DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate PATIENTS' SELF-CARE FOR DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate LOW BLOOD SUGAR.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate HAVING DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate BLOOD SUGAR TESTING.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate PATIENT EMOTIONS ABOUT DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate CONTROLLING BLOOD SUGAR.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate HIGH BLOOD SUGAR.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate DIABETES COMPLICATIONS.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate DIABETES DIET.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate EXERCISE AND DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate USING INSULIN.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate TAKING DIABETES PILLS.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate LIFELONG DISEASE.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate HELP WITH DIABETES FROM FAMILY.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate HELP WITH DIABETES FROM FRIENDS.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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For each row, please place an X at a point that best describes your initial feelings.
Please rate PAYING FOR DIABETES.
Constrained ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Free
Weak ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Strong
Dominant ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Submissive
Worthless ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Valuable
Difficult ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Easy
Unsafe ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Safe
Tense ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Relaxed
Routine ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Varied
Independent ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ Dependent
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Demographic Information
Please answer each of the following questions. Q1. Age: __ __ years old Q2. Sex: 1 Male 2 Female Q3. Profession: 1 Physician (please indicate area of practice)
a General Internal Medicine
b Family Practice
c General Practice
d Endocrinologist
e Other
2 Nurse
3 Dietitian
4 Social Worker
5 Other
Q4. How many years have you been practicing your profession? __ __ yrs Q5. How much of your work is devoted to diabetes? 1 0%-24% 2 25%-49% 3 50%-74% 4 75%-100%
Q6. What is your ethnic origin/race? (check one box)
1 White 5 Asian or Pacific Islander
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2 Black 6 Arabic
3 Hispanic 7 Other _______________
4 Native American
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Q7. Years of formal schooling completed. (Check one box)
1 High school graduate or less
2 Some college or technical school
3 College graduate (bachelor’s degree)
4 Some graduate school
5 Master degree
6 Professional/Doctoral degree
