PowerPoint Presentation

Pembimbing:Dr. Rapto Hardian, Sp.AnDr. Retna Utami, Sp.AnANESTESIOLOGIPERSIAPAN, MONITORINGPERIOPERATIF DAN PACUAnnisa SetyantiI1A008011Irawati F. BatubaraI1A0090871EVALUASI PASIEN PREOPERATIFPerencanaan pasien Premedikasi Jenis anestesi Evaluasi Managemen intraoperatif Managemen postoperatif2ANESTHETIC PLAN

34Preoperative evaluation4Pasien5anamnesisPenyakit yang diderita dan akan di lakukan penatalaksanaan sekarang Masalah atau penyakit penyerta yang diderita Riwayat medis sebelumnyaAllergi Drug intolerancesPenggunaan obat rutin baik herbal maupun kimiaAlcoholMerokok atau tidakRiwayat operasi sebelumnya, penggunan obat anastesi, riwayat kehamilan dan nyeri yang pernah dideritaRiwayat penyakit atau kelainan bawaan6. Review of organ systemsGeneral (including activity level)RespiratoryCardiovascularRenalGastrointestinalHematologicalNeurologicalEndocrinePsychiatricOrthopedicMusculoskeletalDermatological7. Last oral intake

5Pemeriksaan fisik6Keadaan umumTampak sakit ringan, sedang, atau beratPenampilan dari pasien tersebutKesadaran Aktifitas fisik yang tampak

6Tanda vitalTekanan darahSistol tidak boleh 160 mmhgDiastol 110 mmhgNadi : 60-120 kali permenitRespiratory rate : 12-22 kali permenitSuhu : 36,5- 37,5 7Pemeriksaan fisik umum7paruInspeksi: gerak nafas, retraksi intercostal, Palpasi: krepitasi, benjolan, nyeri,Perkusi: redup, pekak, cairan, massa,Auskultasi: Rh, Wh,

JantungInspeksi: ictus cordis,Palpasi : apex jantung, nyeriPerkusi: batas jantungAuskultasi: bunyi jantung, mitral auskultasi, regurgutasi8Abdomen, bladderInspkesi: distensi, datar, edem, urinePalpasi: nyeri tekan, massa< Perkusi: timpani, batas organ dalamAukultasi: bunyi usus, Px neurologis & muskul0skletalPemeriksaan saraf kranialis n. I-XIIPemeriksaan kekuatan ototRefleks fisiologis dan patologi: refleks patella, refleks trisep9Pasien TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99mmHg masih bisa untuk operasiPasien TDS 160-179 mmHg atau TDD 100-109 mmHg harus mendapat pengobatan sebelum operasi Pasien TDS >180 mmHg atau TDD >110 mmHg harus mendapat pengobatan antihipertensi terlebih dahulu sebelum operasi elektifBatasan10Pengobatan bisa di berikan dalam beberapa hari ataupun minggu tergantung target pencapaian tekanan darah sesuaiJika operasi dalam emergensi ataupun urgensi, dapat di bantu dengan pemberian obat hipertensi selama operasi11P Foex DPhil FRCA, JW Sear. The surgical hypertensive patient. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 5 2004

12LABORATORIUM Hemoglobin & Hematokrit - wanita menstruasi - pasien di atas 60 tahun - pasien dgn kemungkinan perdarahan banyak Serum glukosa & kreatinin EKG >40 tahun X Foto thoraks > 60 tahun13KLASIFIKASI ASA1 = Pasien sehat2 = Pasien dengan kelainan sistemik ringan3 = Pasien dengan kelainan sistemik moderat sampai berat, dengan keterbatasan fungsi4 = Pasien dengan kelainan sistemik berat dengan kelainan yang mengancam jiwa5 = Pasien yang tidak diharapkan hidup dalam 24 jam dengan atau tanpa pembedahan6 = Pasien brain dead

E = ditambahkan bila statusnya emergency14Blood pressure15Tekanan darah

Faktor resiko hipertensiAge >55 yr (male); >65 yr (female)SmokingHypercholesterolaemia >6.5 mmol litre1DiabetesFamily history of cardiovascular eventsP Foex DPhil FRCA, JW Sear. The surgical hypertensive patient. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 5 2004

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, August 200415Klasifikasi Mallampati :pemeriksaan subjektif untuk mengetahui kemudahan dalam melakukan intubasi dalam menjaga airwayClass I: Faucial pillars, soft palate and uvula.Class II: Faucial pillars and soft palate. Uvula is masked by the tongue base.Class III: Only soft palate is visibleClass IV: Only hard palate is visibleKelas 1 paling mudah dalam penjagaan intubasi, kelas 4 paling susah penjagaan airway 16Penilaian jalan nafas

16Bentuk wajah, tengkorak wajah, anatomi sekitar mulut dan hidung, Mulut: gigi goyang, gigi palsu, kebersihan mulut, membuka mulutHidung: fraktur, deformitas, obstruksi, deviasi septum Sudut angulus mandibula, sikatrik pada mandibula, Kelainan bawaan: palatoschizis, leher pendek, gemuk17Jika pasien ada R/ asma, maka pengobatan beta agonis dan bronkodilator di lanjutkan, sampai hari operasi elektif dan pagi harinya.Saat berlangsung operasi dan ET terpasang sempurna, pengobatan pada COPD bisa di berikanPada COPD, dosis steroid bisa di tingkatkan 1-2 minggu sebelum jadwal operasiSpirometri: forced vital capacity jangan kurang dari 1 L atau forced expiratory volume dalam 1 detik kurang dari 500 cm3Respiratory18Diabetes melitus, Kontrol gula darah antara 100-200 mg/dl, cegah ketosis dan stabil saat masa preoperative.Puasa pada pasien DM, harus di berikan cairan glukosa agar tidak terjadi hipoglikemi,Pengobatan pada DM tetap di lanjutkan sampai satu hari sebelum operasiPada pengguna insulin, tetap di berikan secara SC atau IV dosis separuh dari biasanya nya, karena stress operasi akan meningkatkatkan kadar ketokolamin, kortisol dan growth hormone sekresi, yg bersifat anti insulin, dan akan hiperglikemi

Penyakit metabolit19Pencegahan hiperglikemi saat pre dan durante operative akan mencegah komplikasi dari penyakit DMWound healing yang lama, gangguan neuropati, miophati, heart disease, mikrovaskular yang tidak bagus.DM20AntiplateletPada pasien yg akan menjalani operasi, stop 7-10 hari sebelumnyaMasih di perdabatkan antara perdarahan saat operasi atau terjadinya trombosis pada pasienPenggunaan obat rutin21LaboratoriumDarah rutinHB :

10g/dl untuk operasi, jika kurang tansfusi PRC sampai mencapai target.Leukosit

Eritsrosit

Trombosit; 150-450 ribu, batasan untuk spinal anastesi 80 ribu, transfusi plasma plateletGula darah : 200 mg/dl,

22LaboratoriumPT/APTT: 11-12.5 detik/30-40 detikUreum :10-40 mg/dlCreatinin : 0,5-1,5 mg/dl SGOT : 25-31 U.ISGPT : 32-41 U.I Elekltrolit: Na= serum anak dan dewasa : 135-145 mmol/LK= serum anak : 3,5-5,5 mmo/L,serum dewasa : 3,5-5,3 mmolCL= serum anak : 98-105 mmol/L,serum dewasa : 95-105 mmol/L

23Pemeriksaan penunjangEKGIndikasi: -pasien diatas 40th-Ada r/ penyakit jantung,-cari penyebabPemeriksaan khusus sesuai indikasi24Dokumen MedikolegalInformed consentPenjelasan yang cukupLembar administrasi

Langkah selanjutnya25REKAM MEDISPREOPERATIF Riwayat pasien Riwayat anestesi Riwayat pengobatan Klasifikasi ASA Informed consent Rencana anestesi yg digunakan

INTRAOPERATIF Pengecekan mesin anestesi Reevaluasi pasien yg akan dilakukan anestesi26REKAM MEDISINTRAOPERATIF Penulisan hasil laboratorium yg baru (kalau ada) Pengecekan informed consent Waktu pemberian, dosis & rute pemberian obat Monitoring intraoperatif (kehilangan darah, produksi urin) Pemberian cairan intravena Penggunaan teknik anestesia Kejadian-kejadian penting selama operasi Komplikasi yg timbul selama operasi Kondisi pasien setelah operasi selesai27REKAM MEDISPOST OPERATIF Perawatan pasien di Post Anesthesia Care Unit (PACU) Pengawasan tanda vital Komplikasi yang berkaitan dengan anestesi28Preoperative note.The preoperative note should be written in the patient's chart and should describe all aspects of the preoperative assessment, including the medical history, anesthetic history, medication history, physical examination, laboratory results, ASA classification, and recommendations of any consultants

29Intraoperative anesthesia record.It functions as a useful intraoperative monitor, a reference for future anesthetics for that patient, and a tool for quality assurance. This record should be as pertinent and accurate as possible30

30premedikasiTujuan : untuk mengurangi rasa cemas menjelang pembedahan, memperlancar induksi, mengurangi ke gawatan akibat anastesia, mengurangi efek hipersalivasi, bradikardia, dan muntah5 golongan:Analgesik narkotikSedatif barbituratBenzidiazepinAntikolinergikneuroleptik31ContohAnalgesik narkotik:Morfin, fentanylKeuntungan: nyeri pasca bedah berkurang, mual muntah(40% dari volume darah sirkulasi.Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian491. Tanpa alatdengan cara inspeksi melalui gerakan dada perut baik saat bernafas spontan atau nafas kendali dan gerakan kantng cadangan apakah sinkron.Untuk oksigenasi warna mukosa bibir,kuku ujung jari

2.StetoskopDengan stetoskop prekordial atau esofageal dapat didengar suara pernafasan.

3. Pulse oksimetriDengan saturasi oksigen dapart diketahui frekuensi nadi

4.KapnometriMengetahui secara kontinyu kadar co2 dalam udara inspirasi atau ekspirasi.

Monitoring respirasi50Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.Monitoring cairan51Indikasi Suhu tubuh pasien yang mengalami anestesi umum seharusnya diawasi. Prosedur yang sangat singkat (kurang dari 15 menit) mungkin merupakan pengecualian dalam hal ini.

KontraindikasiTidak ada kontraindikasi walaupun tempat pemeriksaan mungkin tak sesuai bagi pasien tertentu.

Teknik dan KomplikasiSelama operasi, suhu biasanya diukur dengan thermistor atau thermocouple.

Monitoring suhu tubuh52Indikasi satu satunya metode yang dapat dipercaya untuk mengawasi keluaran urin. Insersi kateter urin diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongesti, gagal ginjal, penyakit hepar lanjut atau syok. Kateterisasi rutin pada beberapa prosedur bedah seperti operasi jantung, operasi aorta atau renal, craniotomy, operasi abdomen mayor, atau operasi dengan pergeseran cairan yang banyak terjadi. Operasi yang lama dan pemberian diuretik selama operasi merupakan indikasi.

KontraindikasiKateterisasi kandung kemih seharusnya dilakukan dengan hati hati pada pasien dengan resiko tinggi infeksi.KELUARAN URIN53Pada pasien yg tidak sadar, monitoring SSP dengan cara memeriksa respon pupil terhadap cahaya,respon terhadap trauma pembedahan,dan respon terhadap relaksasi otot.Monitoring sistem saraf54The Postoperative Notes

55Prior to discharge from the PACU, a discharge note should be written by the anesthesiologist to document the patient's recovery from anesthesia, any apparent anesthesia-related complications, the immediate postoperative condition of the patient, and the patient's disposition 55POST ANESTHESIA CARE UNIT56PendahuluanPACUMeminimalkan kematian pasien post OP57Design PACU Jarak dekat dengan ruang operasi dan fasilitas perawatan khususRuang terbuka

Ruangan yang besar dan pencahayaan baik

1,5 tempat tidur dibanding kamar operasi

Terdapat saluran keluar penghubung elektrik (O2, Udara, dan suction)

58PerlengkapanPulse oximetry (SpO2)Ectrocardiogram (ECG)Blood pressure (NIBP) monitorsSelimut penghangatKereta dorongSaluran elektrik : O2, suctionMinor setInfus set dan syringe pumpDC shock

59Perawat menguasai ACLS2 pasien 1 perawat atau pasien elektif 1 perawatPetugas harus siap 24 jam kapan pun di perlukan60Staffing

60Bangun dari AnestesiBangun yg tertunda, pasien tidak sadar 30-60 menit setelah anestesi umum

Naloxone 0,04mg dan flumazenil o,2mg atauPisotigmin 1-2mg

.

61Pasien dengan keadaan tersedasi atau hemodinamik tidak stabil pada regional anestesi harus diberikan oksigenYang harus diperhatikan pada Anestesi regional :Tingkat sensoris dan motorik secara bertahapTekanan darahKateter urine Anestesi Regional62Pemindahan dari Ruang Operasi

63Kriteria pemindahan (PACU)Kriteria minimal untuk memindahkan pasien :Mudah bergerakSadar penuhDapat mempertahankan jalan nafasTanda vital stabil selama 15-30 menitMampu minta tolong bila perluTidak ada komplikasi operasi secara nyata (pendarahan yang aktif)Yang paling dibutuhkan :- Mengontrol nyeri postoperatif- Mengontol mual dan muntah- Mengembalikan suhu normalUntuk anestesi regional diperlukan juga kembalinya sensoris dan motorik64

65

66Kontrol NyeriNyeri ringan sedang Oral :Acetaminopen + codein, hydrocodone, oxycodoneDengan IV :- Butorphanol 1-2 mg, Nalbupine 5-10 mg (opiod agonis-antagonis)- Ketorolak tromethamine 30 mg

Nyeri sedang sampai berat Parenteral atau intraspinal opioidRegional anestesiBlok sarafKateter EpiduralOpioid yang sering digunakan termasuk yang sedang dan yang panjang durasinya :Meperedine 10-20mgHidromorphone 0,25-0,5mgMorphin 2-4mObat yang digunakan dalam epidural :Fentanyl 50-100gSufentanil 20-30gMorphin3-5mg dimonitor dalm 12-24 jam

66GelisahEtiologiNyeriGangguan sistemik (hipoksia, asidosis, hipotensi)Distensi kantung kemih Komplikasi operasi (mis. Pendarahan abdominal)Lainnya : Preoperatif anxietas, efek obatTerapiProstigmin 1-2mg iv (0,05mg/kgBB untuk anak) efektif untuk delirium akibat atropin dan scopolamin

- Sedasi sedang iv, midazolam 0,5-1mg (0,5mg/kgBB untuk anak) dapat digunakan untuk kegelisahan yang lama

67Mual-MuntahEtiologiObat anestesi (opioid)Jenis tindakan operasi ( operasi intraperitoneal, operasi strabismus)Faktor pasien ( wanita muda, menstruasi, riwayat merokok )Penggunaan propofol dapat menurunkan kejadian mual dan muntah

Terapi- Serotonin rereptor 3 antagonis : Ondansetron 4mg (0,1 mg/kgBB dosis anak)Granisetron 0,01-0,04mg/kgBBDolasetron 12,5mg (0,035mg dosis anak)Metoclopramid 0,15mg/kgBB kurang efektifTransdermal scopolaminDexametason 4-10mg (0,10mg dosis anak) + anti muntah untuk kasus yang beratDroperidol 0,625-1,25mg (0,05-0,075mg/kgBB dosis anak)

Lain-lainHidrasi yang adekuat (20ml/kgBB) setelah puasaAkupuntur di titik P6 dipergelangan tangan

68Menggigil dan HipotermiEtiologiHipotermiObat anestesiSetelah melahirkanSuhu dalam kamar operasiLuasnya luka operasiCairan dingin yang diberikan

TerapiLampu atau selimut hangatMeperidipine 10-50mg dosi kecil iv

6970Obstruksi Jalan NapasKomplikasi Post OPEtiologi1. lidah yang jatuh kebelakang2. Laringospasme3. odem pita suara4. Sekret5. MuntahanObtruksi jalan nafas partial

Obstruksi TotalTanda : pernafasan sonor

Tanda : hilangnya suara pernafasan dan tanda-tanda pernafasan paradokTerapi : 1. Oksigen 100%, 2.Head tilt, jaw trhust, 3. Nasal/oral airway, 4.Suction

Laringospasme Tanda : suara pernafasan dengan nada tinggi /tidak ada sama sekali spasme pita suara adanya darah atau sekret dalam jalan nafas.Terapi : Jaw thrustSuccinylcholine 10-20 mg dan tekanan positif ventilasi dengan O2 100%

Edema glottis Terjadi pada bayi atau anak kecilTerapin :Dexamethason 0,5mg/kgBB atau epinephrine spay 0,5 ml 2,25% dengan 3 ml normal saline.

7071HipoventilasiKomplikasi Post OPDefinisi : PaCO2 > 45 mmHg

Gejala klinis :PaCO2 > 60mmHg, Ph < 7,25SomnoleneObstruksi jalan nafasRR turunTakipnea dengan napas dangkal dan susahTakhikardi dan hipertensi ( ringan atau sedang pernafasan asidosis) EtiologiOpioid : RR turun dengan volume tidal yang besarOverdosis, hypotermi, interaksi obat, berubahnya faktor metabolik farmakokinetik Nyeri dan kelainan fungsi diafragmaDistensi Abdomen-kompartemen sindromTerapiKontrol ventilasi Depresi sirkulasi dan asidosis berat indikasi untuk inkubasiNaloxon (opioid antagonis) hati-hati akan terjadi renarcotizationCholinesterasi inhibitor (Paralisis otot residual)Kontrol nyeri dengan Analgetik Opioid (iv atau intraspinal) epidural anestesi atau intercostal nerve blok

71HipoksemiaKomplikasi post OPRingan

Ringan-sedang (PaO2 50-60 mmHg)Akibat kurang masuknya O2 saat hampir sadar

Dicurigai dari: gelisah, takhikardi, tanda lanjut yang terjadi bradikardi, hipotensi dan cardiac arrestPenyebabnya: HipoventilasiTerapi :- 30-60% O2 dengan atau tanpa tekanan positif dapat mencegah hipoksia dengan hipoventilasi sedang dan hiperkapnia.

BeratTerapi:Berikan O2 100% dengan nonbreathing mask atau ETT,ventilasi dapat digunakan bila perlu72Paling sering yang terjadi :- Hipotensi- Hipertensi- ArritmiaKomplikasi - Sirkulasi73Berasal dari : menurunnya venous return, disfungsi ventrikel kiri, vasodilatasi

Hipovolemi biasanya disebabkan :- Hipovolemia absolutMasuknya cairan pada intra operasi tidak adekuat.Cairan masuk ke soft tissueDrainage dari luka- Hipovolemia relatifAnestesi spinal atau epidural- adrenergic blokKomplikasi- Sirkulasi (Hipotensi)74Hipotensi ringan biasanya tidak diobatiMeningkatkan TD dengan memberikan cairan (250-500ml cristaloid atau 100-250ml koloid) pada kasus hipovolemia.Hipotensi berat berikan vasopressor atau inotropin (dopamin atau epinephrin) sampai volume dikoreksiCari penyebabnyaCek untuk kelainan fungsi jantungCek untuk pneumothorakCek untuk tamponade jantung Terapi.75Etiologi :- Noxius stimulasi (nyeri, intubasi, distensi kantung kencing)- Stimulasi simpatis : Neuroendocrine respon dari operasi Akibat dari hipoksemia, hiperkapnia, metabolik asidosis. Riwayat hipertensi memerlukan kontrol ketat tekanan darah saat pre operasi. Komplikasi Sirkulasi (Hipertensi)76Hipertensi ringan tidak perlu diterapiHipertensi sedang iv bloker : labetalol, esmolol, propanolol. Nicardipine atau nitroglicerin. Nipedipine sublingual dan hydralazine untuk myocardial iskemik dan infrak.Hipertensi sedang-berat diterapi secara individualHipertensi berat dengan iv infus nitroprusside, nitroglicerin, nicardipine, atau fenoldopamTerapi77Etiologi :Gangguan repirasi : hipoksia, hiperkarbia, asidosisSisa obat anestesiEfek simpatisKelainan metabolikPenyakit jantung dan paruHipovolemia dan anemiaNyeri dan panas badan Komplikasi Sirkulasi (Aritmia)78Obat yang menyebabkan bradikadi :Cholinesterase inhibitor : neostigminOpioid : sufentanil bloker adrenergik : propanolol

Obat yang menyebabkan takhikardi :Antikolinergik : atropinObat vagolytic : pancuronium atau meperidine agonis : albuterol79TERIMA KASIH8080