Perioperative and icu care, fluid management, and renal support
-
Upload
pradnyana-suwirya -
Category
Health & Medicine
-
view
155 -
download
0
Transcript of Perioperative and icu care, fluid management, and renal support
Perioperative and ICU Care, Fluid Management, and Renal Support
DIBACAKAN OLEH: AGUNG P. SUWIRYA
Pendahuluan
Komponen pelayanan pasien ▪ Manajemen medis gagal jantung▪ Manajemen anestesi pada saat operasi▪ Manajemen dari aspek operasi▪ Manajemen perioperative pasien Manajemen
Perioperatif merupakan suatu hal yang sangat kompleks
Periode Perioperative
Setting pasien operatif▪ Pasien rawat jalan▪ Pasien rawat inap▪ Pasien perawatan ruang intensif
jantung▪ Pasien perawatan ruang intensif▪ Pasien ruang gawat darurat
Periode Immediate Postoperative
▪ Prediktor penting untuk tingkat keamanan post perioperatif adalah kesuksesan operasi yang telah direncanakan dengan matang dan diaplikasikan secara benar pada saat operasi▪ Pada pasien ill conceived atau ill executed atau dengan
tingkat keparahan penyakit yang lanjut menunjukkan prognosis yang buruk
Monitoring dan Penggunaan Obat Inotropik▪ Pasien CPB (Cardiopulmonary Bypass)
mengalami penurunan kontraktilitas miokard
▪ Pengawasan Cardiac Output diperlukan untuk mencegah atau mendeteksi secara cepat Low Cardiac Output State (LCOS)
▪ Penggunaan inotropic akan sangat membantu. Dua kelas inotropic yang dapat dipergunakan adalah katekolamin dan pospordiesterase III inhibitor (PDEIs)
Faktor Penyebab Hipotensi
Pemberian Obat Vasopresor
▪ Tekanan darah dengan MAP<60 mmHg atau diastolic <40 mmHg akan menyebabkan disfungsi renal, menurunkan perfusi liver dan menginduksi inadekuasi aliran darah coroner▪ Pada keadaan cardiac output yang tinggi atau normal
dengan tekanan darah yang rendah “inflammatory vasodilatory state” dan post CPB vasoplegia. vasopressor ▪ Agent vasopressor yang dapat dipergunakan :
norepinephrine, phenylephrine, dan vasopressin
Dukungan Mekanik
▪ Beberapa pasien yang telah menerima terapi medikamentosa yang adekuat, sering mengalami LCOS dan hipotensi yang menetap▪ Lini pertama yang dapat dilakukan adalah dengan
menggunakan IABP (Intra Aortic Balloon Pump)▪ Hemofiltrasi pada pasien dengan gagal ginjal akut, baik
pada saat saat pelaksanaan tindakan operasi dan setelah tindakan
Masalah Non Hemodinamik
Beberapa langkah penting untuk menghindari perdarahan postoperative:1. Pengukuran International Normalized Ratio (INR),
fibrinogen, dan activated partial throboplastin time (APTT)
2. Penggunaan Protamine3. Penggunaan platelet4. Penggunaan agent antifibrinolitik5. Penggunaan Fresh Frozen Plasma (FFP)6. Penggunaan Cryoprecipitate
Masalah Non Hemodinamik
▪ Pasien harus segera diberikan tindakan operatif jika pada mediastinal drainage menunjukkan kecepatan perdarahan tinggi (>200ml/jam) Pertimbangkan kejadian cardiac tamponade atau hemothorax▪ Kejadian AF pada pasien gagal jantung post
pembedahan cenderung menciptakan disfungsi diastolic▪ Diperlukan penanganan preoperatif, durante dan
postoperatif
Masalah Non Hemodinamik
▪ Penanganan peroperasi AF dapat diberikan beta-blocker dan magnesium propilaxis▪ Penanganan durante operasi pasien dengan gagal
jantung kronis dengan kemungkinan gangguan hemodinamik yang tinggi, amiodarone merupakan pilihan utama pada new onset AF dan dapat diberikan sebagai propolaxis▪ Penanganan postoperative normalisasi kadar natrium
dan pemberian suplemen magnesium, serta menghindari penggunaan obat dopamine dosis rendah
Masalah Non Hemodinamik
▪ Pemakaian ventilator diperlukan untuk mengawasi komorbid seperti PPOK, penyakit paru supuratif, dan asma. ▪ Penggunaa ventilator yang adekuat perlu untuk
menghindari kondisi hiperkarbia, pulmonary hypertension dapat meningkatan resistensi vascular pulmonal gagal jantung kanan▪ Kontrol kadar glikemik pada pasien postoperative▪ Faktor morbiditas yang sangat penting infeksi
Disfungsi Renal Perioperatif, Manajemen Cairan, dan Renal Support
▪ Merupakan kondisi yang terjadi, terutama pada pasien dengan gagal jantung kongestif dan insufisiensi renal (pada pasien dengan baseline serum kreatinin normal angka kejadian hingga 42%)▪ Peningkatan serum creatinine 20-25% berhubungan
dengan mortalitas 0-1% hingga 12-14%▪ Terdapat 0.7% insiden AKI pada pasien postoperative
yang memerlukan dialysis, kemudian terjadi peningkatan mortalitas hingga 28%
Faktor Resiko AKI dan Stratifikasi Resiko
▪ Karakteristik pasien CKD adalah factor resiko mayor terjadi AKI pada pasien yang menjalani bedah jantung. Mempunyai angka kejadian untuk Renal Replacement Therapy hingga 3-6 kali lipat dari pasien tanpa CKD▪ Pada resiko durante operatif: jenis operasi emergency,
pemanjangan waktu operasi, jenis operasi (katup dan CABG yang dilakukan lebih dari sekali)▪ Pasien dengan LCOS, syok, dan perdarahan adalah yang
mempunyai resiko terjadi AKI paling tinggi
Pencegahan AKI dan Farmakoterapi
Pencegahan▪ Pengawasan ketat terhadap fungsi ginjal▪ Penggunaan cairan sesuai dengan kebutuhan▪ Menghindari obat nephrotoxin▪ Penggunaan RRT ( Renal Repalcement Therapy)▪ Menjaga tekanan perfusi durante operasi
Pencegahan AKI dan Farmakoterapi
Farmakoterapi▪ Penggunaan Loop diuretic sebagai prophylaxis (belum
didukung oleh data penelitian) dan penanganan perioperative pada pasien CKD sebelumnya tidak terdapat peningkatan survival▪ Penggunaan loop diuretic mampu mengubah oliguria AKI
menjadi nonoliguri AKI▪ Penggunaan Atrial Natriuretic Peptide belum bermakna
secara signifikan▪ Penggunaan low dose dopamine berguna sebagai renal
vasodilator tidak bermakna secara signifikan memperbaiki kondisi AKI
Renal Replacement Therapy
▪ Penggunaan RRT dengan indikasi hemodinamik yg tidak stabil pada keadaan renal insufisiensi dimana terjadi diuretic refraktori oliguria dan volume overload.▪ Penggunaan RRT sebagai prophylaxis dialysis pada
pasien dengan dasar CKD terbukti menunjukkan perbaikan kondisi renal dan hasil akhir pada pasien (penurunan mortalitas; pemendekan masa rawat di ICU dan di rumah sakit).
Lama Masa Rawat di ICU
▪ Pada pasien post operatif yang telah melewati masa kritis 48 jam dan mengalami perbaikan hemodinamik (ditunjukkan dengan pengurangan dosis inotropic, tanpa aritmia, tanpa tanda perdarahan dan sepsis)▪ Faktor yang memperpanjang masa rawat : kejadian
sepsis; pengulangan operasi; LCOS yang tidak mencapai target perawatan; gagal ginjal▪ Diperlukan manajemen cairan yang tepat (pemantauan
melalui alat)▪ Pengawasan ketat marker infeksi (kultur darah atau
sputum; CRP; ; pro calcitonin)
TERIMA KASIH