Perinealmassage!–!en!metode!til!gravide,!der!frygter!at!briste ·...
Transcript of Perinealmassage!–!en!metode!til!gravide,!der!frygter!at!briste ·...
Cecilie Henriksen JM11S105 Heidi Jensen JM10S103 Vejleder: Jette Modlock Antal anslag: 96.647 18. december 2014
JM11S Modul 14
20 ECTS-‐point Jordemoderuddannelsen
University College Syddanmark Projektet må udlånes
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste -‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger.
Illustration tegnet af Jordemoder Katrine Hillerup
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
1
RESUME
Titel: Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
-‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger.
Forfattere: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen
Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2014
Baggrund: Det er vores kliniske erfaring, at gravide kvinder frygter muligheden for at
briste under fødslen. Det samme afspejler indlæg på diverse forums på internettet.
Jordemoderen skal derfor være bevidst om, hvordan den gravide kvinde forholder sig til
muligheden for at briste under fødslen, for at hun i sin vejledning, i forhold til bristninger,
kan imødekomme den gravide kvindes behov. Jordemoderforeningen foreslår gravide
kvinder at udøve perinealmassage i graviditeten for muligvis at kunne forebygge
bristninger. Det er muligt, at jordemoderen med viden om perinealmassage kan
imødekomme den gravide kvindes behov.
Problemformulering: Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en
profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan
forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen,
og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger?
Metode: Metodetriangulering bestående af dels et litteraturstudie og dels egen empiri i
form af et fokusgruppeinterview. Metodekritisk analyse af Cochrane reviewet “Antenatal
perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) anvendes til at
besvare første del af problemformuleringen. Resultatet af den metodekritiske analyse
anvendes sammen med fokusgruppeinterviewet, teori om hermeneutik og evidens til
besvarelse af anden del af problemformuleringen.
Resultater: Perinealmassage synes at have effekt mod episiotomi og bristninger under
fødslen. Der er usikkerhed om denne effekt primært gælder for episiotomi eller om den
gælder alle grader af bristninger. Fokusgruppeinterviewet viser, at gravide kvinder
forholder sig til muligheden for at briste i form af frygt og har behov for individuel
jordemoderfaglig vejledning i forhold til bristninger. Gravide kvinder forholder sig
ambivalent til anvendelsen af perinealmassage.
Konklusion: Jordemoderen skal i sin vejledning, i forhold til bristninger, imødekomme
den gravide kvinde og vurdere hendes behov for information om bristninger herunder
information om perinealmassage.
Emneord: Bristning, Graviditet, Jordemoder, Massage, Perineum, Vejledning
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
2
ABSTRACT
Title: Perineal massage – a method for pregnant women, who fear perineal trauma
– A bachelor project about guiding the pregnant woman in relation to perineal trauma.
Authors: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen
Institution: The Midwife’s Education, University College South Denmark, Esbjerg, 2014
Background: It is our clinical experience that many pregnant women fear the risk of
perineal trauma during birth. Numerous posts on a wide range of online forums likewise
support this notion. Consequently, the midwife must be aware of how the pregnant
woman responds to and deals with the risk of perineal trauma, so that she can
accommodate the woman’s needs. The Association of Midwives suggests the practice of
perineal massage as a means to possibly prevent perineal trauma. The midwife with
knowledge of perineal massage may be able to accommodate the woman’s needs.
Research question: What is the evidence for perineal massage during pregnancy as a
prophylactic method to prevent perineal trauma in nulliparous women? How does the
pregnant woman respond to the method as well as to the general risk of perineal trauma
during birth, and how can the midwife guide her in relation to these issues?
Method: Method-‐triangularity consisting partly of the study of literature and partly of
personally produced empiricism in terms of a focus group interview.
A critical analysis of the Cochrane review “Antenatal perineal massage for reducing
perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) is employed to unfold the first part of the
research question. The result of the critical analysis, the focus group interview, theory of
hermeneutics and evidence are combined and applied to unfold the second part of the
research question.
Results: Perineal massage seems to have an effect in preventing perineal trama during
birth. It is uncertain whether this effect primarily pertains to episiotomy or whether it
relates to all levels of tears. The focus group interview reveals that women deal with the
risk of perineal trauma in terms of fear and therefore need professional individual
counseling from a midwife. Women react with ambivalence towards the application of
perineal massage.
Conclusion: In her guidance in relation to the risk of perineal trauma, the midwife must
cater to the pregnant woman and assess her need for information, including information
about perineal massage.
Keywords: Guidance, Massage, Midwife, Perineum, Pregnancy, Trauma.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
3
INDHOLDSFORTEGNELSE
1.0 INDLEDNING 5
1.1 PROBLEMFORMULERING 8 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING 8 1.3 BEGREBSAFKLARING 9
2.0 METODE 10
2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER 10 2.2 SØGESTRATEGI 12 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI 13 2.4 DISPONERING AF PROJEKTET 15
3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI 17
3.1 TEORI 17 3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS 17 3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET 19 3.2 EMPIRI 21 3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION 21 3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION 22
4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW 23
4.1 BAGGRUND 23 4.2 FORMÅL 23 4.3 METODE 23 4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER 23 4.3.2 SØGESTRATEGI 24 4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER 24 4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING 24 4.3.5 STATISTIK 25 4.4 RESULTATER OG ANALYSE 25 4.4.1 BLINDING 27 4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS 29 4.4.3 INTERN VALIDITET 30 4.4.4 EKSTERN VALIDITET 30 4.5 DELKONKLUSION 31
5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE 32
5.1 FORMÅL 32 5.2 BAGGRUND 32 5.2.1 FOR-‐FORSTÅELSE 32 5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS 33 5.3 METODE 34
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
4
5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE 34 5.3.2 DET PRAKTISKE 36 5.3.3 STRUKTURERING AF FOKUSGRUPPE 36 5.4 BEHANDLING AF DATA 36 5.4.1 TRANSSKRIBERING 36 5.4.2 KODNING OG KATEGORISERING 37 5.5 RESULTATER OG ANALYSE 37 5.5.1 EN GLÆDELIG BEGIVENHED 37 5.5.2 FRYGT FOR AT BRISTE 38 5.5.3 INFORMATION SOM FORUDSÆTNING FOR REDUKTION AF FRYGT 39 5.5.4 AMBIVALENS I FORHOLD TIL AT PRAKTISERE PERINEALMASSAGE 41 5.6 DELKONKLUSION 42
6.0 ANALYSE MED DEN HERMENEUTISKE SPIRAL 43
6.1 REVIDERING AF JORDEMODERENS FORSTÅELSESHORISONT 43 6.2 REVIDERING AF KVINDENS FORSTÅELSESHORISONT 45
7.0 DISKUSSION 47
7.1 EN EVIDENSBASERET ANBEFALING 47 7.1.1 BEGRÆNSET OVERFØRBARHED AF EVIDENS 47 7.1.2 BEHOV FOR YDERLIGERE FORSKNING 48 7.2 INDIVIDUEL ANBEFALING AF PERINEALMASSAGE 48 7.2.1 PERINEALMASSAGE SOM FRYGTREDUCERENDE METODE 49 7.2.2 VEJLEDNING OM BRISTNINGER AFHÆNGIG AF FRYGT 51 7.2.3 PERINEALMASSAGE I JORDEMODERKONSULTATIONEN 52 7.2.4 BEHOV FOR PERINEALMASSAGE 54 7.3 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT 54
8.0 KONKLUSION 56
9.0 PERSPEKTIVERING 57
LITTERATURLISTE 58
BILAGSFORTEGNELSE 61
Fordeling af afsnit
Heidi Jensen: 2.1, 2.3, 2.4, 3.1.1, 3.2.1, 4.2, 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3, 4.4.0, 4.4.4, 5.1, 5.2, 5.4, 5.5.2, 5.5.3, 6.1, 7.1.2, 7.2.1, 7.2.3, 7.2.4, 7.3 (Anslag i alt: 37.377)
Cecilie Henriksen: 2.1, 2.2, 2.3, 3.1.2, 3.2.2, 4.1, 4.3.4, 4.3.5, 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, 5.3, 5.5.2, 5.5.4, 6.0.0, 6.2, 7.1.1, 7.2.0, 7.2.1, 7.2.2, 7.3 (Anslag i alt: 37.037)
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
5
1.0 INDLEDNING
Blandt alle førstegangsfødende i Danmark er der over 80 %, som brister under
fødslen (Sørensen & Ottesen & Weber 2011:169). Bristninger klassificeres i fire
forskellige grader. Grad 1, hvor kun huden i perineum er involveret. Grad 2, hvor
perineale muskler er involveret, men ikke den anale sphincter. Grad 3, hvor den
anale sphincter er involveret i større eller mindre grad1. Grad 4, hvor både den
eksterne og interne anale sphincter samt ano-‐rektale mucosa er involveret (DSOG
2011:2). Statens Serum Institut (2010) klassificerer anal sphincterruptur, en grad
3 eller 4 bristning, som en alvorlig bristning. Alvorlige bristninger kan være
forbundet med flere betydelige sequelae i form af analinkontinens,
flatusinkontinens, urgency, analsoiling og smerter (DSOG 2011:30). Følger af anal
sphincterruptur kan således have stor betydning for kvindens livskvalitet (Kjeldset
2012:18). I 2013 pådrog 4,6 % af alle førstegangsfødende sig en alvorlig bristning
(Statens Serums Institut 2013).
Alvorlige bristninger har fået og får fortsat stor opmærksomhed i de danske
medier. I Danmark er antallet af anal sphincterrupturer højere, end i de lande vi
normalvis kan sammenligne os med. Jordemødre og obstetrikere stilles i medierne
til ansvar for denne statistik, da der er fundet en sammenhæng mellem alvorlige
bristninger og det håndværksmæssige i forhold til fremhjælpningen af barnet
(Pedersen & Frich 2013).
På danske fødesteder gøres der indsatser for at forebygge bristninger. Der er et
særligt fokus på at undgå de alvorlige bristninger. I forsøg på at nedbringe andelen
af kvinder, som oplever anal sphincterruptur, tilstræber flere danske fødesteder at
optimere kvaliteten af fødselshjælpen på det område (Kjeldset 2014a; Obstetrik og
Gynækologi, OUH 2014a). I den forbindelse er der blevet udarbejdet lokale
retningslinjer for, hvordan jordemoderen bør håndtere fremhjælpningen af barnet
(Ibid). Således er der fokus på kommunikationen mellem jordemoderen og
1 Grad 3 inddeles yderligere i tre grader; grad 3a, hvor under 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3b, hvor over 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3c, hvor den interne anale sphincter er bristet (DSOG 2011:2)
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
6
kvinden, fødestillinger, jordemoderens håndgreb til fremhjælpning af barnet,
forløsningstempo samt forløsningen af skuldrene (Kjeldset 2014b). DSOG
guideline (2011:4-‐5) vedrørende anal sphincterruptur forklarer ikke, hvordan
komplikationen kan forebygges. De konkluderer, at episiotomi ikke forebygger
anal sphincterruptur men derimod, at dette kan øge risikoen herfor. Vi er bekendt
med to fødesteder, Herlev Hospital og Odense Universitetshospital, der har ændret
deres lokale retningslinjer angående episiotomi således, at der nu kan anlægges
episiotomi på indikation: stor risiko for anal sphincterruptur. Episiotomi kan
således anlægges som en forebyggende indsats mod anal sphincterruptur, for
eksempel på et stramt, hvidt eller cikatricielt perineum (Obstetrik og Gynækologi,
OUH 2014b; Gynækologisk-‐obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 2013).
Af de mange tiltag, der er i forsøget på at nedbringe andelen af kvinder med anal
sphincterrupturer, gør Jordemoderforeningen (2012a) ligeledes opmærksom på
en række tiltag. De foreslår gravide kvinder at dyrke motion i graviditeten, deltage
i fødselsforberedelse, øve en god vejrtrækning, træne bækkenbunden og arbejde
mod en større kropsbevidsthed. Et sidste forslag er, at kvinderne kan massere
mellemkødet i graviditeten (ibid).
Fra vores praksiserfaring i vejledningen af gravide kvinder har vi fået kendskab til
nogle kvinders tanker om den kommende fødsel. Ligesom andre jordemødre
(Jordemoderforeningen 2012a) oplever vi, at mange gravide kvinder udtrykker en
bekymring omkring det at briste eller at “sprække”, hvilket efter vores
overbevisning er dét de frygter mest ved fødslen.
Men, men, men jeg er skidebange for at briste helt vildt når han kommer ud! Veerne er jeg ikke bange for...de kan bare komme an! Men det er selve det, at han skal ud, jeg er frygter! Har bare hørt de mest grufulde skrækhistorier om bristninger og klip (før jeg blev gravid).....og hver eneste er bare printet ind i min hukommelse! (min-‐mave.dk 2008).
Blandt gravide synes skrækhistorier og emnet bristninger at være stærkt
forbundet med hinanden, ligesom ovenstående udsagn af en gravid illustrerer. Da
80 % og dermed størstedelen af førstegangsfødende brister, er deres frygt ikke
ubegrundet. Dog er det vores opfattelse, at de fleste skrækhistorier er funderet i de
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
7
få, men alvorlige bristninger. Selvom det kun er en lille andel, der får alvorlige
bristninger, så synes de gravide at vægte denne del størst.
Emnet bristninger får således generelt stor opmærksomhed både i medierne,
blandt obstetrikere og jordemødre samt hos kvinderne. Til gengæld er det vores
oplevelse, at emnet bristninger ikke får særlig stor opmærksomhed i jordemødres
konsultationsarbejde og i fødselsforberedelsen. Det er vores erfaring, at kvinden
selv skal tilkendegive og italesætte, at hun har tanker om bristninger allerede i
graviditeten, førend jordemoderen samtaler med hende om emnet. I fald kvinden
tilkendegiver sine tanker om bristninger, er samtalen typisk af meget informativ
karakter, hvor jordemoderen informerer om jordemødres forebyggende indsatser
mod bristninger under fødslen. Afhjælper denne information kvindernes
frygt? Ifølge “Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (Jordemoderforeningen
2010:5) er “Jordemoderen [...] forpligtet til at holde sin faglige viden ajour med
henblik på at kunne yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for
tryghed, sikkerhed og medbestemmelse”. Heraf udleder vi, at jordemoderen bør
betrygge kvinden og dermed hjælpe hende i forhold til hendes frygt for at briste
under fødslen. Frygt, bekymring og ængstelse kan potentielt føre til stress
(Stressforeningen 2014). Således kan frygten gøre graviditeten til en stressfyldt
periode for nogle kvinder. Den gravide kvindes overordnede følelsesmæssige
tilstand kan føre til graviditetskomplikationer. Stress i graviditeten kan blandt
andet føre til forringet immunforsvar, hvilket øger risikoen for præeklampsi og for
tidlig fødsel (Kjeldset 2014c). I fødslens presseperiode har vi oplevet nogle
kvinders frygt for at briste overskygge deres mod på at presse effektivt. Desuden
kan frygt hæmme veaktiviteten, og således være en forlængende faktor for
presseperioden (Jordemoderforeningen 2012b). Herudover har forskning vist, at
angsten kan føre fødslen i en negativ retning, da den besværliggør
kommunikationen og samarbejdet mellem jordemoderen og kvinden (ibid).
På sociale medier, såsom min-‐mave.dk og Baby.dk, udtrykker mange gravide
kvinder deres frygt for at briste og efterspørger i den forbindelse, hvad de selv kan
gøre for at undgå at briste. I flere fora råder kvinderne hinanden til massage af
mellemkødet i graviditeten som en metode til forebyggelse af bristninger under
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
8
fødslen (min-‐mave.dk 2006; min-‐mave.dk 2009; min-‐mave.dk 2010; Baby.dk
2011). Vi har i klinikken erfaret, at ingen jordemødre anbefaler eller vejleder i
perinealmassage, ej heller gravide kvinder omtale dette.
Det er således interessant at undersøge evidensen, der ligger bag Jordemoder-‐
foreningens (2012a) forslag og kvindernes råd til hinanden samt at undersøge,
hvad jordemoderen har af metoder til at afhjælpe førstegangsfødendes frygt for at
briste. Dette leder os frem til problemformuleringen.
1.1 PROBLEMFORMULERING Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk
metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder
den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og
hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger?
1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING
På grund af projektets begrænset omfang afgrænser vi os fra nedenstående, der
ellers kunne være relevant for projektets problemstilling.
Vi beskæftiger os med massage af perineum som en profylaktisk metode mod
bristninger og afgrænser os fra andre profylaktiske indsatser mod
bristninger, både i relation til fødslen: sectio, fødestillinger, varme klude på
perineum, skånsom forløsning af barnet, kommunikation mellem jordemoderen og
kvinden, og i relation til graviditeten: vejrtrækningsøvelser, motion og
bækkenbundsøvelser.
I tillæg ønsker vi at opnå viden om, hvorledes jordemoderen skal vejlede kvinden i
forhold til bristninger, men afgrænser os fra nogle teorier vedrørende vejledning
og formidling: sundhedsfremme og forebyggelse, den motiverende samtale og
empowerment.
Samfundsmæssige perspektiver herunder risikosamfundet kan ses relevante for
projektet, da vejledning om forebyggende indsatser mod bristninger kan ses som
risikofokuserende, dette afgrænser vi os dog fra. Ligeledes afgrænser vi os fra det
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
9
samfundsøkonomiske perspektiv, selvom det tilmed kan ses som relevant i forhold
til tilbud om type og mængde af vejledning.
1.3 BEGREBSAFKLARING I nedenstående definerer vi en række af begreber, som vi anvender dem i
projektet.
Bristninger er perineale traumer, der dækker over alle grader af bristninger og
episiotomi.
Den hermeneutiske spiral er lig med den hermeneutiske cirkel. Denne betegnelse
bruges, da en spiral modsat en cirkel er uafsluttet og dermed forsætter, ligesom
forståelse kan ses som en uafsluttet proces, der altid kan udvikles (Birkler
2009:101).
Fokusgruppe er lig med fokusgruppeinterview og defineres som “en
forskningsmetode hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne,
som forskeren har bestemt“ (Halkier 2008:9).
Kvinden er den førstegangsfødende kvinde, der er gravid.
Perinealmassage er antenatal massage af perineum. Perinealmassage kan udføres
af kvinden selv eller hendes partner, fra tre gange om ugen op til dagligt, fra 34.-‐36.
graviditetsuge til partum (Beckmann & Stock 2013). Perinealmassage udføres ved
at føre to fingre ind i vagina og massere området ned mod anus og ud mod siderne.
Dette gøres til perineum føles varmt og blødt, derefter skal vævet strækkes
yderligere indtil, der mærkes en let brændende fornemmelse. Tanken er, at
perinealmassage øger blodgennemstrømningen i vævet og gør det dermed mere
eftergiveligt. Det anbefales, at kvinden laver knibe-‐ og afslapningsøvelser, efter
hun masserer sit perineum (Jordemoderforeningen 2012a).
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
10
2.0 METODE
I dette kapitel præsenterer vi projekts metode. I første og andet afsnit redegør vi
henholdsvis for vores videnskabsteoretiske overvejelser samt vores søgestrategi. I
det sidste afsnit vil vi begrunde vores valg af teori og empiri.
2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER [Heidi]
Målet med nærværende projekt er at undersøge, hvad evidensen er for massage af
perineum i graviditeten, som en profylaktisk metode mod bristninger hos
førstegangsfødende, og hvordan kvinderne forholder sig til metoden og
muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede
hende i forhold til bristninger. I besvarelsen vil vi metodetriangulere og dermed
anvende forskellige videnskaber og deres forklaringskraft. I nedenstående vil vi
derfor gøre rede for vores videnskabsteoretiske overvejelser.
For at kunne undersøge effekten af perinealmassage i graviditeten som en
profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, mener vi, at det
lægger op til en naturvidenskabelig tilgang og herunder en positivistisk tilgang.
Positivismen er kendetegnet ved begreberne målbarhed, analyse -‐ syntese, årsag -‐
virkning og verificerbarhed (Birkler 2009:56). Disse er nøgleord, som kan være
afgørende at medtænke, når målet er at finde viden om effekten af
perinealmassage. Med en naturvidenskabelig tilgang er udgangspunktet ikke
sikker viden, men derimod en overbevisning, en såkaldt hypotese (Ibid:72).
Hypotesen må således være, at perinealmassage i graviditeten har en positiv effekt
i forhold til forebyggelse af bristninger hos førstegangsfødende. Hypotesen er
udgangspunktet for videre undersøgelse og empirisk afprøvelse (Ibid). Ved
deduktion er det muligt at finde frem til den logiske konsekvens, som hypotesen
må have i praksis, i fald den er sand (Ibid:74). En logisk konsekvens af hypotesen
må være færre bristninger. Således bliver det muligt at teste hypotesen induktivt i
form af observationer (Ibid). På observationerne kan der udføres statistik, som vil
hjælpe til at vurdere, om hypotesen er sandsynlig, eksempelvis i et veldesignet
studie til formålet. Ifølge Karl Popper kan sikker viden kun opnås ved at forsøge at
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
11
gøre hypotesen falsk -‐ falsifikation (Ibid:75-‐78). Således kan der ifølge Popper kun
opnås sikker viden om effekten af perinealmassage i graviditeten som en
profylaktisk metode mod bristninger ved at forsøge at vise, at der ikke er nogen
effekt af metoden. Desuden er det essentielt, at den positivistiske forsker har størst
mulig objektiv tilgang til sit studie. Objektiviteten tilstræbes når resultaterne kan
reproduceres og dermed er verificerbare (Ibid:51,56).
[Cecilie]
Udover at undersøge effekten af perinealmassage mod bristninger ønsker vi i
projekt at opnå viden om, hvordan kvinden forholder sig til metoden og
muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede
hende i forhold til bristninger. Dette kræver en humanistisk og hermed kvalitativ
tilgang, hvor mennesket bevidst opfattes som et subjekt med tanker og følelser
(Birkler 2009:93,108). I humanvidenskaben er det grundlæggende nøgleord
forståelse, hvilken ifølge Birkler (2009:93) er forudsat af sproget. Forståelse
kræver således meningsfuld formulering, der kan give udtryk for noget, som kan
bestræbes at forstå. Selvom kommunikation giver gode betingelser for at forstå, vil
det aldrig være muligt at opnå fuldstændig samme forståelse (Ibid:93-‐94). For at
kunne forstå kvindens bevidsthedsfænomener er det relevant at inddrage teorien
fænomenologien, der netop drejer sig herom. Det anses i fænomenologien, at der
er sammenhæng mellem objekt og subjekt, hvorfor det er målet at undersøge,
hvorledes bevidstheden kommer til udtryk i relationen til noget. Fænomenologien
er ikke interesseret i selve objektet, men i subjektets oplevelse af objektet og
oplevelsen af verden gennem objektet (ibid:106). Ud fra et fænomenologisk
grundlag kan der skabes viden om verden, som kvinden oplever den, således kan
der skabes viden om kvindens erfaringer og hendes bevidsthedsfænomener. Målet
er at finde frem til, hvordan fænomenerne giver mening for kvinden (Ibid:108).
Hermeneutik er en humanvidenskabelig metode, hvormed der kan opnås
forståelse (Birkler 2009:47,102). I projektet vil vi anvende denne
humanvidenskabelige metode til at forstå, hvordan kvinden forholder sig til
perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Således vil denne teori
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
12
om forståelsens cirkularitet være en del af teorien, som vi anvender i projektet,
hvorfor den præsenteres i afsnit 3.2.
2.2 SØGESTRATEGI [Cecilie]
Med udgangspunkt i ovenstående, er det naturligt for os at søge efter kvantitativ
litteratur med henblik på at undersøge evidensen i forhold til perinealmassage i
graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger, samt kvalitative artikler
med henblik på at undersøge hvordan kvinden forholder sig til metoden samt
muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoderen kan vejlede
hende i graviditeten i forhold til bristninger. I det følgende vil vi gøre rede for
vores søgning, der har resulteret i fundet af den empiri, som vi inddrager i
projektet.
Med udgangspunkt i vores problemformulering fandt vi ved hjælp af dens
hovedpunkter frem til en række søgeord, “Perineum”, “Massage”, “Therapy”,
“Method”, “Laceration”, “Episiotomi”, “Pregnancy”, “Prevention”, “Counseling”,
“Attitude” og “Experience”. Søgeordenes synonymer, deres oversættelser og
yderligere søgeord fremgår af søgeprotokollen (Bilag 1). På baggrund af
problemformuleringen søger vi både kvantitativ og kvalitativ litteratur på både
dansk, nordisk og internationale databaser velegnet til dette. Vi har søgt på
databaserne Bibliotek.dk, SveMed+, PubMed, The Cochrane Library, Cinahl og
PsykINFO. Vi har lavet lignende søgninger i alle databaser, kun med ét
inklusionskriterie angående artiklernes sprog, da vi i udgangspunktet ikke
ønskede at afgrænse os fra nogen eksisterende litteratur på området. Af
søgeprotokollen (Bilag 1) fremgår alle vores søgninger samt begrundelse for valg
af søgedatabaser. I alle databaserne har vi lavet en grundig bloksøgning, idet vi har
lavet flere søgninger, hvor vores søgeord er kombineret forskelligt. På den måde
har vi fundet flere relevante hits.
For vores projekt fandt vi to hits mest relevante. Af alle de relevante hits måtte vi
efter en let gennemlæsning fravælge nogle af artiklerne, da de ikke var
forskningsartikler. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da disse artikler
omhandlede studier, hvis design har mindre styrke, end den metaanalyse vi
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
13
udvalgte. Metaanalysen indgår i Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage
for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013), som vi fandt brugbar til
at undersøge evidensen for perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk
metode mod bristninger. Cochrane reviewet er en metaanalyse og dermed højest
rangeret i evidenshierarkiet, hvilket bidrager til vores argumentation for, at den er
relevant for vores projekt. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da deres studier
indgik i Cochrane reviewet.
Det andet relevante hit, som vi udvalgte, var artiklen “Women's views on the
practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2011). Den
er relevant for projektet, da den belyser brugerperspektivet i forhold til
perinealmassage, hvilket kan bidrage til besvarelsen af, hvordan kvinder forholder
sig til perinealmassage.
Udover de videnskabelig artikler vi inddrager i projektet, har vi søgt efter
yderligere litteratur til anvendelse i projektet. I nedenstående afsnit fremgår det,
hvorledes vi anvender den udvalgte teori og empiri i projektet.
2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI [Cecilie]
I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori samt klarlægge,
hvorledes vi vil anvende denne i projektet.
Til projektet videnskabsteoretiske overvejelser anvendes “Videnskabsteori -‐ en
grundbog” (Birkler 2009), da denne henvender sig til studerende på de
mellemlange sundhedsuddannelser, herunder jordemoderuddannelsen og
præsenterer de mest grundlæggende videnskabsteoretiske begreber og
hovedretninger.
Til at undersøge evidensen for effekten af perinealmassage mod bristninger
anvender vi, som nævnt i søgestrategien, Cochrane reviewet “Antenatal perineal
massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). Reviewet
bygger på en metaanalyse, der er det studiedesign, som rangerer højest på
evidenshierarkiet (Juul 2011:175) og dermed kan anses for at være den aktuelt
bedste viden på området (Rieper & Hansen 2007:13). Dette er vores argument for
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
14
at inddrage reviewet og i en metodekritisk analyse vurdere dens validitet i forhold
til projektet. Til den metodekritiske analyse af Cochrane reviewet anvendes
“Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), da det er en metodebog, der ligeledes
henvender sig til sundhedsuddannelser som jordemoderuddannelsen og kan
anvendes til kritisk at vurdere studiers resultater. I tillæg anvender vi i den
metodekritiske analyse “Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane
reviews. Cross-‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011), da
artiklen er direkte møntet på metaanalyser og omhandler, hvordan heterogenitet
bruges i metaanalyser. Artiklen bruger vi til at vurdere, hvordan heterogenitet
anvendes i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013).
[Heidi] Der forefindes ingen kvalitative videnskabelige studier, der kan belyse sidste del af
problemformuleringen om, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage
samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoder kan vejlede
hende i graviditeten i forhold til bristninger. Derfor mener vi, at der er argument
for at genere egen empiri for at kunne besvare sidste del af problemformulering. Vi
vælger fokusgruppe som metode hertil og anvender i den forbindelse
metodebøgerne “Fokusgrupper for begyndere -‐ en praktisk håndbog”
(Jakobsen 2011) og “Fokusgrupper” (Halkier 2008). Førstnævnte henvender sig
til studerende, som skal gennemføre fokusgrupper for første gang, og da den mest
skal ses som et praktisk værktøj, anvender vi den til udformningen af
fokusgruppen. Til supplering anvendes sidstnævnte både i udformning og
behandling af fokusgruppens data. Forud for afholdelse af fokusgruppen, vil vi
anvende “Women's views on the practice of prenatal perineal massage”
(Labrecque & Eason & Marcoux 2001) til at få indsigt i den eksisterende viden om,
hvordan kvinder oplever at udføre perinealmassage. Resultaterne af fokusgruppen
vil vi analysere med den hermeneutiske spiral, til dette formål anvender vi Birklers
(2009) udlægning af teorien om forståelsens cirkularitet.
Da vi i projektet metodetriangulerer, finder vi det relevant at inddrage teori om
forskellige forskningsmetoders evne til at opnå evidens med høj styrke. Derfor
inddrager vi “Epidemiologi og evidens” (Juul 2011) og “Metodedebatten om
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
15
evidens” (Rieper & Hansen 2007). Sidstnævnte er en rapport, der forholder sig
kritisk til en række forskellige studiedesign herunder metaanalysen samt
evidenshierarkiet ved at foreslå et alternativ i form af evidenstypologi.
For at kunne sætte analysernes resultater i relation til dansk jordemoderpraksis,
finder vi det væsentligt at inddrage “Vejledning om jordemødres
virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151
af 08/08/2001) vedrørende information og samtykke samt “Anbefalinger for
svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) vedrørende anbefalinger for
jordemoderkonsultation.
Til at belyse baggrund for projektet og dets problemstilling har vi i indledningen
anvendt diverse materialer for Jordemoderforeningen.dk, DSOG guidelines, lokale
retningslinjer og diverse internetforums. Relevante sundhedsdata for projektet har
vi fra Statens Serum Institut og Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Ligeledes
inddrager vi “Den gode fødsel” (Bertelsen & Gohr 2006) og “Graviditet og sex”
(Jordemoderforeningen 2011) til at belyse projektet problemstilling i
diskussionen.
2.4 DISPONERING AF PROJEKTET [Heidi]
Vi har indledt projektet med at belyse dets problemstillingen og baggrund, hvilket
leder frem til projektets problemformulering. Dernæst har vi redegjort for vores
afgrænsning fra ellers relevante perspektiver på problemstillingen og afklaret
diverse begreber, der er vigtige for projektet. Projektets metode, der indeholder
videnskabsteoretiske overvejelser, søgestrategi, begrundelse for teori og empiri, er
herefter præsenteret.
Herfra vil vi præsentere teori om studiedesign og evidens samt forståelsens
cirkularitet. Ligeledes vil vi præsentere empiri om anbefalinger for jordemoder-‐
konsultation og lovstof om information. Efterfølgende vil vi præsentere og
metodekritisk analysere Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013). Dernæst
præsenterer vi fokusgruppen og analyserer dens data. Herpå vil vi med den
hermeneutiske spiral analysere fokusgruppens resultater. På baggrund af det
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
16
præsenterede og projektets analyser følger en diskussion om, hvordan
jordemoderen skal vejlede i forhold til bristninger herunder om perinealmassage
skal anbefales til kvinder eller ikke. Følgeligt vil vi reflektere kritisk over eget
projekt. Projektet afsluttes med en konklusion og en perspektivering.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
17
3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI
I dette afsnit præsenteres teori og empiri, der indgår i projektet.
3.1 TEORI
I det følgende vil vi indledningsvis præsentere den systematiske oversigtsartikel
herunder metaanalysen og det randomiserede kontrollerede studie (herefter RCT).
Vi vil redegøre for deres karakteristika og derunder deres styrker og svagheder i
forhold til evidens og evidenstypologi. Til præsentationen vil vi anvende
“Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), “Dealing with substantial heterogeneity in
Cochrane reviews. Cross-‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011)
samt “Metodedebatten om evidens” (Rieper & Hansen 2007).
Efterfølgende vil vi ud fra bogen “Videnskabsteori -‐ en grundbog (Birkler 2009)
præsentere teorien om forståelsens cirkularitet, herunder for-‐forståelse, den
hermeneutiske spiral og horisontsammensmeltning.
3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS
[Heidi] Da vi i projektet vil undersøge evidensen for perinealmassage som en profylaktisk
metode mod bristninger, er det relevant at se på, hvordan evidens kan forstås.
Evidenshierarkiet er en måde, hvorpå evidens ud fra et naturvidenskabeligt
synspunkt kan rangordnes. (Rieper & Hansen 2007:18). Evidensen rangordnes
efter hvor sikker den vurderes taget studiedesign i betragtning (Juul 2011:174).
Højest rangeret er de studiedesign, der kommer tættest på at kunne opnå viden om
kausale forhold, det vil sige viden om en direkte årsagsforklaring (Rieper & Hansen
2007:18). En systematisk oversigt over randomiserede studier tilstræber at opnå
netop denne form for viden, typisk angående effekten af en behandling (Juul
2011:78), hvorfor evidens fra det studiedesign har størst styrke og rangerer
højest på evidenshierarkiet (Ibid:174-‐175). Metaanalyser indgår i eller udgør ofte
en systematisk oversigtsartikel, der sædvanligvis indeholder et eller flere RCT’er
(Rieper & Hansen 2007:44). En metaanalyse er en sammenfattende statistisk
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
18
analyse af resultater fra tidligere gennemførte studier med samme problemstilling
(Juul 2011:169).
Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) rangerer højest på evidens-‐
hierarkiet, da det er en systematisk oversigtsartikel, der udgøres af en
metaanalyse, hvor eksisterende evidens for effekten af perinealmassage mod
bristninger er blevet systematisk indsamlet, analyseret, vurderet og formidlet (Juul
2011:174).
Essentielt for kvalitet i en metaanalyse er inklusion af studier. For at undgå bias er
det afgørende at søgningen efter studier til inklusion er grundig og systematisk, at
der søges efter publicerede og ikke-‐publicerede studier, at der søges i flere
databaser og ikke kun efter studier publiceret på engelsk. Desuden er det relevant
at forholde sig til studiernes metodiske kvalitet, og om deres effektmål er
sammenlignelige (Juul 2011:171-‐173). Til at vurdere studiernes sammen-‐
lignelighed kan der anvendes en heterogenitetstest, der undersøger, hvorvidt
resultaterne af de inkluderede studier viser effekt, der går i samme retning. Der
accepteres normalvis en heterogenitet på op til 50 %. Er heterogeniteten stor og
dermed variationen mellem studierne, må det skyldes systematiske fejl og ikke
tilfældigheder (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011).
Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) indeholder en metaanalyse over fire
RCT’er, der undersøger effekten af perinealmassage mod bristninger. Et RCT er et
studiedesign, der rangerer højt på evidenshierarkiet på grund af dets styrke, som
resultat af randomisering og blinding (Rieper & Hansen 2007:22). Kendetegnende
for et RCT er dets randomisering (Ibid:21), der er en lodtrækningsmetode, som
benyttes med henblik på at allokere studiedeltagerne tilfældigt i to eller flere
grupper. Herved forsøges der at opnå sammenlignelige grupper, hvor
interventionen er den eneste forskel (Juul 2011:247).
Den naturvidenskabelige metode og kvantitative tilgang er integreret i et RCT,
hvor en hypotese om en effekt bliver belyst ved aktivt at udsætte en gruppe for en
eksponering og udelade den i en anden gruppe (Juul 2011:78). Det er i studiets
behandling af data, at Karls Poppers teori om falsifikation udnyttes. Data i et RCT
behandles ud fra en hypotese om ingen forskel mellem de to grupper, en såkaldt
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
19
nulhypotese (Ibid:70). Sagt anderledes behandles data i et RCT med udgangspunkt
i, at eksponeringen ikke har nogen effekt, hvilket betyder, at nulhypotesen for
undersøgelsen af effekten af perinealmassage må være, at der ingen effekt er af
perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. I et
RCT bestræber man sig desuden på en god blinding, hvor ingen involverede parter
har kendskab til, hvem der er udsat for eksponeringen (Rieper & Hansen 2007:22).
I undersøgelsen om effekten af perinealmassage, vil det dog kun være muligt med
enkeltblinding, da kvinderne vil vide, om de er eksponerede for perinealmassage
eller ikke.
3.1.1.1 TYPOLOGI OVER STUDIEDESIGN
[Heidi] Som alternativ til evidenshierarkiet er evidenstypologi, der med udgangspunkt i
problemstillingen dømmer et studiedesigns udsagnskraft (Rieper & Hansen
2007:78). Det betyder, at evidens fra et RCT om effekt af en behandling har stor
styrke, når den vurderes ud fra typologien. Er målet derimod evidens om
brugerperspektiv, hvorfor en behandling virker og hvordan den opleves, er RCT
ikke det studiedesign, der giver evidens af størst styrke, men derimod kvalitative
studiedesign (Ibid:79-‐81). Evidenstypologi kan således være argument for at
anvende flere studiedesign, hvorved der kan opnås en mere helhedsorienteret
viden om indsatser (Ibid).
3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET
[Cecilie] Et af de grundlæggende spørgsmål i hermeneutikken er, hvordan vi opnår
forståelse, og dermed metoden til opnåelse af forståelse (Birkler 2009:95).
Et af de vigtigste begreber i forhold til, hvordan vi skaber ny viden gennem
forståelse, er begrebet for-‐forståelse. For-‐forståelse betyder den forståelse, der går
forud for selve forståelsen (ibid:96), og det er den forståelse, man møder et objekt
med. Vores for-‐forståelser kan rumme fordomme, forventninger og formeninger,
og kan samlet kaldes for vores forståelseshorisont (ibid:97-‐98). Vores
forståelseshorisont er det punkt, hvorfra alt bliver anskuet og fortolket ud fra
(ibid). På baggrund af forståelseshorisonten kan der skabes en ny forståelse
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
20
gennem den hermeneutiske spiral. Den hermeneutiske spiral bygger på tanken om
forståelsens cirkularitet (ibid:98), da en ny forståelse kan skabes i en cirkulær
proces, hvor delforståelsen påvirker helhedsforståelsen og omvendt (ibid).
Processen kan beskrives således, at i tilgangen til et objekt medtages en for-‐
forståelse fra forståelseshorisonten, dernæst be-‐ eller afkræftes for-‐forståelsen,
hvorved der opnås en ny delforståelse. Delforståelsen reviderer
forståelseshorisonten og dermed helhedsforståelsen, hvorved der opnås en ny
forståelseshorisont. Med en ny forståelseshorisont kan der igen opnås en ny
delforståelse, som igen kan revidere helhedsforståelsen, og sådan kan processen
fortsætte cirkulært (Ibid).
Der sker en horisontsammensmeltning, hver gang en ny delforståelse reviderer
helhedsforståelsen (Birkler 2009:101). Det vil sige, at hvis to mennesker forsøger
at forstå hinanden, vil der ske en sammensmeltning af dele af deres horisonter, de
deler således en forståelse. Vigtigt for horisontsammensmeltning er
kommunikation og dermed dialogen mellem to mennesker, hvor det ikke handler
om at have patent på sandheden, men om at forstå det den anden forstår
(ibid:102). Det er i denne sammenhæng vigtigt at kunne tilsidesætte sin for-‐
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
21
forståelse og dermed stille sig åben og ydmyg overfor dét, der ikke forstås eller
endnu ikke vides om den anden.
3.2 EMPIRI
Nedenstående vil vi ud fra “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundheds-‐
styrelsen 2013) præsentere anbefalinger for jordemoderkonsultationen samt ud
fra “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,
indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) præsentere lovstof om
information.
3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION
[Heidi] Af “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) fremgår det, at
indholdet i og antallet af jordemoderkonsultationer bør afhænge af kvindens
individuelle behov, som bør afdækkes i dialog mellem jordemoderen og kvinden og
hendes partner. Formålet med svangreomsorgen er blandt andet at dække
psykologiske aspekter af graviditet, fødsel og barsel (Ibid:39). Ifølge anbefalingen
bør samtlige jordemoderkonsultationer indeholde dialog, der hjælper kvinden til
at drage god omsorg for sig selv og kunne tage valg på baggrund af information. I
tillæg anbefales det, at der i dialogen i nogle af jordemoderkonsultationerne er
fokus på kvindens trivsel, tanker og overvejelser om graviditeten, fødslen og
barselsperioden (Ibid:42).
Basistilbuddet til normale førstegangsfødende inkluderer 8 jordemoder-‐
konsultationer, hvoraf de 7 er i graviditeten og 1 er efter fødslen. Derudover er der
tilbud om, at hun kan komme til egen læge 3 gange i løbet af graviditeten og 1 gang
8 uger efter fødslen. Tilbuddet inkluderer tilmed 2 ultralydsundersøgelser
(Ibid:41). Sundhedsstyrelsen (2013:41) påpeger, at der bør være mulighed for
tilbyde flere eller færre konsultationer afhængig af det individuelle behov.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
22
3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION
[Cecilie] Af “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,
indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) fremgår det, at:
Jordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes tilstand og om undersøgelser, behandlinger og indgreb, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.
Kvinden har ret til at frabede sig information, men der er ikke mulighed for, at jordemoderen kan afgøre, at kvinden ikke kan tåle at blive informeret.
På grundlag af informationen skal kvinden give sit samtykke til undersøgelse eller behandling mv. eller frabede sig behandling.
Af ovenstående kan der udeledes, at konsultationsjordemoderen har pligt til at
informere kvinden om hendes risiko for at briste under fødslen og forebyggelse
heraf. Dog kan kvinden frasige sig at modtage informationen, men jordemoderen
kan ikke afgøre, om kvinden behøver den. Det er kvindens samtykke, der er
afgørende for om informationen skal gives.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
23
4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW
I dette afsnit vil vi præsentere Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for
reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). I præsentationen vil vi
løbende metodekritisk analysere reviewet med fokus på de resultater, der har
relevans for besvarelsen af vores problemformulering.
4.1 BAGGRUND
[Cecilie] Baggrunden for studiet var, at der er set en sammenhæng mellem graden af
bristninger og lang-‐ og kortsigtet morbiditet, såsom perineale smerter post
partum, dyspareuni, urin-‐ og analinkontinens (Ibid:2-‐3). Ligeledes ses det, at
jordemødre har anbefalet flere gravide perinealmassage som en metode til at
reducere incidensen af bristninger. Teorien er, at perinealmassage øger
fleksibiliteten af de perineale muskler og dermed perineums eftergivelighed,
hvilket gør det muligt for perineum at strække sig mere under fødslen end uden
massage, og dermed nedbringe risiko for alvorlige bristninger under fødslen
(ibid:3).
4.2 FORMÅL
[Heidi] Studiets formål var at undersøge effekten af antenatal perinealmassage på
incidensen af bristninger under fødslen samt efterfølgende morbiditet
sammenlignet med ingen massage (ibid:3).
4.3 METODE
4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER
[Heidi] For at et studie kunne inkluderes i Cochrane reviewet havde forfatterne en række
inklusionskriterier: randomiserede eller quasi-‐randomiserede studier, deltagerne
skulle være gravide med intenderet vaginal forløsning og have udført
perinealmassage minimum fire uger før termin. Interventionen skulle bestå i
perinealmassage, hvor metoden var beskrevet og udført enten af kvinden og/eller
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
24
hendes partner (Ibid:3). Studiernes effektmål skulle inkludere nogle af følgende
effektmål: suturkrævende bristninger, grad 1, 2 og 3 & 4 bristninger og episiotomi.
Der var intet krav om, at studierne skulle være publiceret. (Ibid:3-‐4).
4.3.2 SØGESTRATEGI
[Heidi] I søgningen efter studier til inklusion i Cochrane reviewet anvendte forfatterne
registeret “The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trails Register”.
Desuden søgte forfatterne i “CENTRAL (The Cochrane Library 2012, Issue 10),
PubMed (1966 to October 2012) and EMBASE (1980 to October 2012)”
(Beckmann & Stock 2013:4). Forfatterne tog kontakt til forskerne bag studierne
for yderligere information. Ydermere undersøgte forfatterne for igangværende
forskning og orienterede sig i relevante referencelister. Selve inklusionen og
analysen af de inkluderede studier gjorde forfatterne uafhængigt af hinanden. Til
formålet anvendte de ovenstående selektionskriterier samt nogle fælles
udarbejdede kvalitetskriterier (Ibid). Alle kriterier er der redegjort udførligt for i
et af reviewets bilag (Ibid:52).
4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER
[Heidi] Forfatterne inkluderede i alt fire publicerede studier. “Labrecque 1994”,
“Labrecque 1999”, “Shimada 2005” og “Shipman 1997”, der tilsammen involverede
2497 kvinder (Beckmann & Stock 2013:4). Der er i Cochrane reviewet ingen
redegørelse for studiernes periode, og hvor de har fundet sted, men vi har fundet
frem til, at to af studierne er fra Canada, ét er fra Japan og ét er fra England.
Forfatterne har redegjort for, at de inkluderede studier havde mindre end 5 %
bortfald af deltagere.
4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING
[Cecilie] De fire studier var randomiserede. I tre af studierne var randomiseringen sket ved
computergenereret nummerering af kuverter, der var forseglede og
uigennemsigtige. I “Shimada 2005” er metoden til randomiseringen uklar, hvorfor
der kan være usikkerhed omkring kvaliteten af studiets randomisering. I de
inkluderede studier var der enkeltblinding, da kvinderne naturligt vidste om de fik
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
25
perinealmassage eller ikke. Blindingen af jordemødrene var testet i nogle af
studierne. I “Labrecque 1994” og “Labrecque 1999” havde forskerne testet
blindingen i alle tilfælde og accepteret et samlet brud på blindingen på henholdsvis
6,7 % og 5,6 %. I “Shipman 1997” havde forskerne kun foretaget stikprøver for
teste blindingen, imens forskerne i “Shimada 2005” ikke havde dokumenteret
nogen test af blindingen.
4.3.5 STATISTIK
[Cecilie] Studiernes homogenitet blev målt ved en heterogenitetstest, I2-‐test. Såfremt I2 var
under 50%, blev de betragtet som værende homogene. Forfatterne har ved
beregning af relativ risiko (herefter RR) benyttet fixed effect model ved
homogenitet og random fixed effect ved moderat homogenitet (I2=25-‐50%).
4.4 RESULTATER OG ANALYSE
[Heidi] Tabel 4.1 præsenterer de resultater fra Cochrane reviewet, der har relevans for
vores projekt. Disse resultater vedrører kun førstegangsfødende, da det er den
gruppe af kvinder, vi beskæftiger os med, således afgrænser vi os fra resultater
vedrørende flergangsfødende. Effektmålet suturkrævende bristninger inkluderer
alle grader af bristninger samt episiotomi og gradueres i grad 1, 2, 3 & 4 og
episiotomi.
Tabel 4.1 -‐ Effekten af perinealmassage i forhold til bristninger
Effektmål Intervention n/N (%)
Kontrol n/N (%)
Relativ Risiko, 95% CI
Suturkrævende bristninger
622/991 (62,8) 698/997 (70,0) 0,90 [0,84;0,96]
Grad 1 bristninger
115/991 (11,6) 124/997 (12,4) 0,97 [0,69;1,36]
Grad 2 bristninger
195/991 (19,7) 197/997 (19,8) 1,00 [0,84;1,19]
Grad 3 & 4 bristninger
44/991 (4,4) 53/997 (5,3) 0,82 [0,56;1,20]
Episiotomi
268/991 (27,0) 324/997 (32,5) 0,83 [0,73;0,95]
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
26
Som det fremgår af tabel 4.1 reducerer perinealmassage incidensen af
suturkrævende bristninger med 10 %, hvor forskellen mellem grupperne er
signifikant og Number Needed to Treat (herefter NNT) er 14. Ydermere fremgår
det af tabel 1, at når de suturkrævende bristninger gradueres, er det kun i forhold
til episiotomi, at der ses en signifikant forskel mellem grupperne, hvor incidensen
af episiotomi reduceres med 17 % ved perinealmassage og NNT er 18. Heraf kan
der udledes en usikkerhed om, hvorvidt perinealmassage primært kun har effekt
mod episiotomi. Hvis perinealmassage kun har effekt mod episiotomi og ikke
andre typer af bristninger, forestiller vi os, at den nedbragte episiotomifrekvens,
vil medføre en øget andel af de andre typer af bristninger. Hvis det er tilfældet, skal
der således være et større antal af de andre typer af bristninger i
interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Af tabel 1 fremgår det, at det ikke er
tilfældet. Hermed kan den lavere episiotomifrekvens ses som et udtryk for et mere
eftergiveligt perineum og et udtryk for en generel effekt af perinealmassage mod
bristninger.
I forhold til grad 3 & 4 bristninger, ses at perinealmassage reducerer incidensen
med 18 %. Denne forskel er dog ikke signifikant. Konfidensintervallet for grad 3 &
4 bristninger er forholdsvis bredt, hvilket kan betyde, at resultatet er usikkert.
Konfidensintervallets størrelse er afhængigt af antal tilfælde af grad 3 & 4
bristninger. Samlet i de to grupper er der kun 4,9 % kvinder, som fik en grad 3
eller 4 bristning. Det er muligt, at studiepopulationen er for lille til at kunne
konkludere endeligt på dette parameter. Som det fremgår af tabel 4.1 viser
resultaterne en tendens til effekt af perinealmassage. Der er således risiko for en
type 2 fejl, hvor der fejlagtigt konkluderes, at der ikke er en sammenhæng mellem
perinealmassage og grad 3 & 4 bristninger. Samme risiko gør sig gældende for
grad 1 bristninger, hvor konfidensintervallet ligeledes var forholdsvist bredt.
Som det fremgår af tabel 4.1 ses der i forhold til grad 1 bristninger, at
perinealmassage reducerer incidensen med 3 %. Denne forskel er dog ikke
signifikant. Heterogenitetstesten for grad 1 bristninger viste, at I2= 40 % og blev
således vurderet moderat homogen. Forfatterne valgte at beregne RR ved hjælp af
random effekt model og dermed antog de, at den sande effekt varierede mellem
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
27
studierne (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011:1). Ved denne metode vægtes
hvert studie individuelt og metoden har tendens til at tildele små og ofte
fejlbehæftede studier uforholdsmæssig stor vægt sammenlignet med større studier
(Ibid:5). Det lille studie, “Shimada 2005”, fik på grund af random effekt model
tildelt større vægt end ved fixed effekt model, dette kan have givet en
underestimering af effekten af perinealmassage, da “Shimada 2005” trækker i
modsat retning end resultatet.
4.4.1 BLINDING
[Cecilie] Forfatterne har gjort en indsats for at afdække blindingsgraden i de enkelte
studier, hvorfor det for os er let gennemskueligt, at denne er forbundet med flere
problematikker, der kan have haft indflydelse på resultatet. At allokeringen ikke
var skjult for kvinderne, kan have haft indflydelse på kvindernes indstilling og
dermed deres forholden sig til fødslen, således at kvinderne i
interventionsgruppen generelt var mere villige og positive i forhold til
presseperioden. Der er således en reel mulighed for, at disse kvinder var psykisk
bedre indstillet på at samarbejde med jordemoderen, og dermed har
jordemoderen haft større mulighed for at håndtere denne kvinde i hendes
pressemetode og dermed nedsætte risikoen for bristninger. Altså er der en
potentiel risiko for confounding, således at kvindens positive indstilling og det
gode samarbejde mellem kvinden og jordemoderen kan være årsagen til, at der i
interventionsgruppen viste sig at være en reduktion i incidensen af suturkrævende
bristninger. Således er der en risiko for, at effekten af perinealmassage er blevet
overestimeret.
Desuden kan den manglende skjulte allokering have medført, at de kvinder, som
blev allokeret til kontrolgruppen, ikke var compliante og således valgte at foretage
perinealmassage på eget initiativ. Er dette tilfældet er der risiko for, at
kontrolgruppen har indeholdt kvinder, der egentlig havde været udsat for
intervention. Således kan effekten af perinealmassage være blevet underestimeret,
hvorfor den manglende signifikante effekt i forhold til grad 1, 2 og 3 & 4
bristninger kan skyldes manglende compliance i kontrolgruppen. Er det derimod
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
28
tilfældet, at det var i interventionsgruppen, der var manglende compliance, fordi
kvinderne eventuelt følte ubehag eller besvær ved at udføre perinealmassage, har
det ligeledes kunne føre til underestimering af resultatet.
Resultaterne er behandlet efter intention to treat og ikke per protokol. Intention to
treat tager ikke højde for det skæve frafald, som der her kan være på grund
manglende compliance i grupperne. Det kunne derfor have været interessant at se
resultaterne behandlet efter per protokol. Med den metode gås der dog på
kompromis med randomiseringen, hvorfor der er større risiko for confounding og
således behov for en skærpet opmærksomhed herpå.
Alle deltagere var blevet bedt om ikke tilkendegive deres allokering for
fødselshjælperen. Forfatterne har redegjort for brud på blinding i forhold til
fødselshjælperen. Forfatterne har vurderet, at risiko for brud på blinding var uklar
i “Shipman 1997” og “Shimada 2005”, med i alt 913 inkluderede kvinder, hvor der
ikke var foretaget en konsekvent test af blindingen. Således er der en reel
mulighed for, at der har været stort brud på blindingen, og at det har kunne
påvirke resultatet. Manglende blinding af fødselshjælperen kan potentielt have
været medvirkende til en skærpet opmærksomhed på at undgå bristninger,
vurderingen af deres grad og dokumentation herom. Såvel som manglende
blinding kan have medført en overvurdering af bristningsgraderne hos kvinder,
som ikke har udført perinealmassage. Derudover vil brud på blindingen have
kunne påvirket anvendelsen af episiotomi. Således er der risiko for, at manglende
succesfuld blinding kan have ført til over-‐ eller underestimering afhængig af
fødselshjælperens præference i forhold behandlingen og dermed en let
skævvridning af resultatet.
Forfatterne har for at validere Cochrane reviewet testet for compliance, hvilket er
lykkes at teste for i “Labrecque 1999” og “Shipman 1997”. Herved har forfatterne
fundet, at der er en korrelation mellem hyppighed af perinealmassage og
hyppighed og grad af bristninger. Der synes at være en tendens til, at
perinealmassage ved hyppigt brug ikke har effekt mod bristninger. Kvinderne
skulle selv rapportere med hvilken hyppighed, de havde foretaget massagen. Der
er således i studiet risiko for informationsbias, da det er muligt, at kvinderne med
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
29
henblik på at please kan have over-‐ eller underrapporteret i forhold til deres
præferencer. Tilmed er datamaterialet for lille til at lave denne graduering og
undersøge herpå, hvorfor vi vurderer, at det må kræve yderligere undersøgelse for
at komme dette nærmere.
4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS
[Cecilie] Forfatterne har ikke oplyst, hvorfra studierne blev udført, hverken land eller
fødested. Der er ikke blevet beskrevet geografiske forskelle eller forskelle i
standardbehandlinger de enkelte fødesteder imellem, såsom eksempelvis
sædvanlig anbefaling af perinealmassage, håndtering af forløsning af barnet og
klassificering af bristninger. Desuden er studierne lavet over en større årrække,
hvor der kan være sket betydelige ændringer. Udover geografiske forhold er der
ligeledes ikke redegjort for andre demografiske forhold såsom etnicitet, alder, BMI
og socioøkonomiske forhold, hvorfor det kan være vanskeligt at vurdere
sammenligneligheden af studiernes populationer. Der er ydermere ikke
stratificeret for confoundere, eksempelvis for alder, vævstyper, fødselsvægt,
instrumentel forløsning, andre forebyggende indsatser og motionsniveau, der
muligvis kan have betydning for forekomst af bristninger.
“Shimada 2005” er et lille studie, med 63 inkluderede kvinder. Typisk er små
studier forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Schroll & Moustgaard
& Gøtzsche 2011:5). “Shimada 2005” er publiceret på japansk, og forfatterne har
selv gjort opmærksom på, at det ikke har været muligt for dem at få opklarende
svar på deres spørgsmål til studiet. Vi finder det problematisk, at studiet er blevet
inkluderet i metaanalysen, idet det kan være forbundet med bias, som forfatterne
ikke havde mulighed for at få afklaret, bias som eventuelt har påvirket studiets
resultater. Derudover kan det pointeres, at forfatterne havde medtaget “Labrecque
1994”, som ligeledes var et lille studie og tilmed et pilotstudie, hvilket også kan
have være forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Ibid:5), der har
kunne påvirke resultatet.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
30
4.4.3 INTERN VALIDITET
[Cecilie] Cochrane reviewet lever generelt op til dets design på en tilfredsstillende måde,
hvilket er væsentligt i forhold til vurderingen af den interne validitet. Eksempelvis
var randomiseringen overordnet god i de inkluderede studier, hvilket forebygger
confounding. På samme måde var de statistiske beregninger valide, herunder var
heterogeniteten overvejende lav. Heterogenitetstesten var signifikant homogen
(I2=0 %) ved størstedelen af effektmålene. Tilmed er gennemsigtigheden høj i
forhold til forfatternes inklusion af studier og deres kriterier. Dog kan det
diskuteres, hvorvidt inklusionen af de to små studier “Labrecque 1994” og
“Shimada 2005” er rimelig og betydningen heraf i forhold til bias. I tillæg er der
områder, hvorpå studierne ikke lever fuldstændigt op til deres design, da der kun
var mulighed for enkeltblinding, hvilket kan have været forbundet med
confounding og informationsbias. Hermed vurderer vi, at Cochrane reviewets
validitet er moderat intern.
4.4.4 EKSTERN VALIDITET
[Heidi] I forhold til den eksterne validitet er det væsentligt at påpege, at de inkluderede
studier er af ældre dato, da praksis ændres over tid eksempelvis i forhold til
modefænomener indenfor obstetrikken, kommunikation og procedurer.
Forskellene mellem de inkluderede landes daværende standardbehandlinger og
dansk praksis nuværende standardbehandlinger har betydning for
overførbarheden af Cochrane reviewets resultater og dermed dets eksterne
validitet. Desuden svækkes den eksterne validitet, da praksis for episiotomi er
forskellig landene imellem herunder også Danmark. Størstedelen af Cochrane
reviewets studiepopulation kommer fra lande, vi sædvanligvis sammenligner os
med, hvilket er godt for overførbarheden af resultaterne. Hermed vurderer vi, at
Cochrane reviewets resultatet er moderat ekstern valid, trods resultatet er svært
direkte at overføre til dansk praksis.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
31
4.5 DELKONKLUSION
[Heidi & Cecilie] På baggrund af ovenstående vurderer vi, at perinealmassage synes at kunne
reducere andelen af kvinder, som får suturkrævende bristninger under fødslen,
herunder episiotomi. Der er dog usikkerhed om denne effekt primært gælder for
episiotomi, eller om effekten tilmed gælder alle grader af bristninger. Resultat må
tages med forbehold i dansk praksis på grund af dens eksterne validitet.
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
32
5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE
I dette afsnit vil vi præsentere vores fokusgruppe. Indledningsvis vil vi gennemgå
formål og baggrund for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe. Derefter
vil vi gøre rede for metoden og herunder projektet begrænsninger i forhold til
udarbejdelse af fokusgruppen. Afslutningsvis vil vi præsentere og analysere data
fra fokusgruppen.
5.1 FORMÅL
[Heidi] Vores formål med fokusgruppen tager afsæt i sidste del af problemformuleringen
og var dels at få viden om, hvordan nogle kvinder forholder sig til
perinealmassage, hvordan nogle kvinder forholder sig til deres mulighed for at
briste, og dels hvordan jordemoderen kan vejlede dem i forhold til dette.
5.2 BAGGRUND
[Heidi] Baggrunden og argumentet for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe
er, at der ikke forefindes nogen kvalitativ videnskabelig litteratur, der kan belyse
sidste del af problemformuleringen. Dog er der forskning (Labrecque & Eason &
Marcoux 2001), som tyder på, at der er divergerende holdninger blandt kvinder i
forhold til perinealmassage, hvorfor det er interessant at undersøge dette
yderligere i dansk kontekst.
5.2.1 FOR-‐FORSTÅELSE
[Heidi] Som det første i udarbejdelsen af fokusgruppen gjorde vi vores for-‐forståelse
bevidst. Dette med henblik på at højne gennemsigtigheden og siden hjælpe til en
systematik i vores fortolkning af fokusgrupperesultaterne (Halkier 2008:78).
Vores for-‐forståelse var, at kvinder har en frygt for den mulighed, der er for at
briste under fødslen. Tilmed var det vores overbevisning, at den frygt får meget
plads i deres tanker i graviditeten. Desuden havde vi ingen forventning om, at alle
gravide deler samme holdning i forhold til perinealmassage og dens anvendelse.
Dog forventede vi, at der er en overvægt af gravide, som er skeptiske og
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
33
afholdende overfor metoden. Vi troede dog ikke, at kvinder med frygt for at briste
vil afvise metoden fuldstændig, da deres frygt for muligheden for at briste under
fødslen vil være overskyggende. Således vil kvinder med en frygt for at briste være
villige til at prøve perinealmassage, selvom de herved vil overskride nogle grænser
i forhold til deres blufærdighed og egen intimitet. Vi forventede, at gravides frygt
for at briste er motivation til metoden, selvom den kun med nogen sandsynlighed
nedsætter risikoen for at briste. Til sidst havde vi en forventning om, at gravide
efterspørger mere information omkring bristninger herunder grader, hyppighed,
suturering, opheling og prognose, samt hvad der gøres af tiltag under fødslen for at
forebygge bristninger.
5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS
[Heidi] I vores metodekritiske analyse af Cochrane reviewet, “Antenatal perineal massage
for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) fandt vi, at
perinealmassage synes at reducere incidensen af suturkrævende bristninger
herunder episiotomi. Dog mener vi, at resultatet må tages med forbehold i dansk
praksis på grund af dens eksterne validitet, hvilket vi medtog i vores overvejelser i
forhold til udarbejdelsen af vores fokusgruppe. Artiklen “Women's views on the
practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2001)
anvendte vi desuden i udarbejdelsen af fokusgruppen. Artiklen anvendte vi til at få
indsigt i den eksisterende viden om, hvordan gravide kvinder oplever at udføre
perinealmassage. Vi mente, at en sådan viden var nødvendig for fokusgruppens
deltagere, for at de kunne diskutere indsatsen og forholde sig til den med
rimelighed. Artiklen bygger på et observationelt studie som efterled til et RCT, som
er et af de studier, der indgår i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013).
Studiet undersøger, hvorledes canadiske kvinder, som praktiserede perineal-‐
massage i graviditeten vurderede denne metode (Labrecque & Eason & Marcoux
2001:499). Artiklen vidner om, at nogle gravide kvinder havde oplevet
perinealmassage som værende smertefuld ved begyndelse og mindre smertefuld
med tiden (ibid:501-‐502). Nogle kvinder havde været tilfredse med at udføre
perinealmassage, og nogle kvinder havde med tilfredshed fået deres partner til at
udføre massagen (Ibid:502). Desuden synes nogle kvinder, at perinealmassage
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
34
havde forberedt dem på fødslen (Ibid). Dog havde fødslens udfald haft betydning
for kvindernes efterfølgende vurdering af perinealmassage (Ibid:503).
5.3 METODE
[Cecilie] Med fokusgrupper er det muligt at opnå forståelse for et emne og få be-‐ eller
afkræftet hypoteser om holdninger til et bestemt emne (Jakobsen 2011:12)
Ydermere har fokusgrupper det potentiale at kunne producere koncentreret data
om et bestemt emne (Halkier 2008:14). Således kan fokusgrupper anvendes til at
få viden om, hvordan gravide kvinder forholder sig til perinealmassage og deres
risiko for at briste.
Når fokusgrupper skal planlægges, skal der tages højde for en række metodiske
valg i form af rekruttering af deltagere, det praktiske og strukturering af
fokusgruppen (Halkier 2008:26). På grund af projektets tidsmæssige ramme har vi
været begrænset i forhold til disse valg.
5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE
[Cecilie] Vi valgte at afholde én fokusgruppe, velvidende om, at afholdelse af flere
fokusgrupper kan give flere fordele i form af risikominimering og datamætning
(Jakobsen 2011:22). I vores rekruttering af deltagere havde vi som udgangspunkt
ingen krav til, at gruppen skulle være sammensat af forskellige profiler, da vi var
bevidste om, at rekrutteringen af deltagerne var udfordret af tidsbegrænsningen. I
tilfælde af et stort antal tilmeldinger, kunne vi fravælge deltagere, på baggrund af
oplysninger om paritet, gestationsalder, alder og beskæftigelse, givet ved
tilmelding. Således var der mulighed for, at fokusgruppen kunne komme til at
bestå af forskellige profiler. Antallet af deltagere i fokusgrupper afhænger typisk af
emnet, hvor mindre gruppe er mere velegnet til intime og sensitive emner (Halkier
2008:34). Vi accepterede antallet fire til seks deltagere i kraft af, at emnerne
bristninger og perinealmassage er intime. Ulemperne ved en sådan lille gruppe kan
være mangel på dynamisk interaktion og sårbarhed for afbud (ibid). Til
rekruttering af deltagere udformede vi en invitation til fokusgruppeinterview
(Bilag 2), som vi efter tilladelse annoncerede med i det lokale jordemodercenter,