Perifer artärsjukdom och arteriella bensår
description
Transcript of Perifer artärsjukdom och arteriella bensår
![Page 1: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/1.jpg)
Perifer artärsjukdom och arteriella bensår
Peter Danielsson, MDSpecialist i allmänkirurgi och kärlkirurgiÖverläkare Hallands Sjukhus Halmstad
![Page 2: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/2.jpg)
Dagens program
Arteriell insufficiens i benenDiagnostikModerna behandlingsmetoderRemissindikationKontakter vid akuta-halvakuta fall
Aortaaneurysm och screeningCarotis
![Page 3: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/3.jpg)
Bakomliggande sjukdom
Ateroskleros (åderförkalkning)Mediaskleros vid DM, RA
AneurysmArteriterMb Burger
![Page 4: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/4.jpg)
Ateroskleros
Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856).
1821-1902
![Page 5: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/5.jpg)
Ateroskleros
Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909).
W. Osler 1849-1919
![Page 6: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/6.jpg)
Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet
• Rökare/fd rökare• Diabetiker/Reumatiker/Uremiker• Hög ålder
![Page 7: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/7.jpg)
Diagnostik /Utredning
•Anamnes•Status
•Ultraljud/Duplex
•Digital
subtraktionsangiografi
•CT- angiografi
•MR-angiografi
Inremitterande Kärlkirurg
![Page 8: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/8.jpg)
Anamnes
• Tillräckligt med tid
• Tillräckligt med kunskap
• Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula
intuition
Ask-Upmark
![Page 9: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/9.jpg)
Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens?
• Patientens förväntningar?
• Mål med insatserna?
![Page 10: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/10.jpg)
Tänk på benet som en funktionsenhet!
• Gångare?
• Kan gångförmågan återfås?
• Smärtproblematik?
• Sårproblematik?
![Page 11: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/11.jpg)
Tänk riskgrupp!
• Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+
• Man/kvinna
• Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk
• Känd hjärtkärlsjukdom
![Page 12: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/12.jpg)
Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen• Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom
neuropati, neurodegenerativa sjukdomar
• Artros
• Muskler/ senfästen / ligament/ skelett
• Hjärtsvikt
• Respiratorisk insufficiens
![Page 13: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/13.jpg)
Kärlstatus
• Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt
• Ankeltryck, gärna med handdoppler
• Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation
• Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän,
• Sidoskillnad avseende färg/temperatur
• Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys
![Page 14: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/17.jpg)
Provokationstest med tåhävningar
![Page 18: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/18.jpg)
Tåtryck
• Laserdopplermetod
• Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter
• Normalt tå/armindex>0,7
• <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att
läka.
• > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning
![Page 19: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/19.jpg)
Tåtrycksmätning med laserdoppler
![Page 20: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/20.jpg)
Take home message 1
• Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos.
Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av
värde. Tåtryck vid diabetes
![Page 21: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/21.jpg)
Klassificering av arteriell insufficiens
Claudicatio intermittensBlodflödet otillräckligt i arbete
Kritisk ischemiBlodflödet otillräckligt i vila
•Akut
•Kronisk
•Akut på kronisk
Svårighetsgrad Tidsaspekten
![Page 22: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/22.jpg)
Remissindikation vid kronisk benischemi• Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag
• Claudikatio intermittens- I första hand konservativ
behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical
treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt
efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder
![Page 23: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/23.jpg)
Hur bråttom vid akut benischemi?
• Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus
• Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör
åtgärdas inom 1 dygn
• Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling
kontorstid
• Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped
![Page 24: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/24.jpg)
Vävnader i risk vid akut ischemi
1. Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4
timmar2. Nerver, känsel därefter motorik3. Bindväv
![Page 25: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/27.jpg)
Take home message 2
• Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet
saknas
• Pain ”out of proportion” !
![Page 28: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/28.jpg)
•Punkt 1
•Punkt 2
•Punkt 3
•Punkt 4
•Punkt 1
•Punkt 2
•Punkt 3
•Punkt 4
![Page 29: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/29.jpg)
Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp!
Take home message 3
![Page 30: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/31.jpg)
Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra!
![Page 32: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/32.jpg)
Patientfall
• 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital.
Gångare
• Ont i höger fot sedan ca 6 månader
• Sämre senaste tiden med tillkomst av sår
• Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars,
då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem
![Page 33: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/37.jpg)
Take home message 4
• Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills
motsatsen bevisats!
Alltid remissfall!
![Page 38: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/38.jpg)
Diabetessår
![Page 39: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/39.jpg)
Behandlingsalternativ
Konservativ• Rökstopp• Reglering av
bltr+trombocythämning+statiner• Viktminskning• Motion
Intervention• Öppen kirurgi• Endovaskulär
![Page 40: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/40.jpg)
Mål med interventionell behandling
1. Bibehålla eller återställa en funktion
2. Smärtlindring
3. Sårläkning
![Page 41: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/41.jpg)
Operationsmetoder
• Trombektomi/Embolektomi• Trombendartectomi (TEA)+ patch• Bypass med ven eller syntetgraft
![Page 42: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/43.jpg)
Endovaskulära metoder• Trombolys• PTA (percutan transluminal angioplastik)
– Stent/Stentgraft– Rekanalisering, luminalt eller subintimalt
(SAP)
![Page 44: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/47.jpg)
Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc)
• 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%)
• Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket
![Page 48: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/48.jpg)
Aortaaneurysm och screening
![Page 49: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/49.jpg)
600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm
För hur många utgör det en naturlig död?
![Page 50: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/50.jpg)
Definition på Aortaaneurysm
Diametern överstiger 3 cm
![Page 51: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/51.jpg)
Halland
• 384 700 invånare, 4% av Sveriges
befolkning
• 25 dödsfall/år i RAAA?
![Page 52: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/52.jpg)
Varför blir det ett bråck på kärlet?
Bindväven i kärlväggen bryts nerElastinKollagen
![Page 53: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/53.jpg)
Riskfaktorer
RökningÅlder, ovanligt<60årÄrftlighetManligt könHögt blodtryckMidjemått
![Page 54: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/54.jpg)
Hur farligt att ha ett bukaortaaneurysm?
<5,5 cm 1% rupturrisk/år5,5-6,9 cm 10% /år>7 cm 30%/år>8 cm 26%/ halvår
![Page 55: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/55.jpg)
xxxxxxxxxxxxxx
![Page 56: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/57.jpg)
Hardman index vid rupturerade AAA
Ålder>76år 1pIschemitecken på EKG 1pHb<90 1pKreatinin>190 1pMedvetandeförlust efter ankomst 1p
![Page 58: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/58.jpg)
Mortalitet vid operation av rupturerat AAA
0-1p = 30%mortalitet2p = 70% mortalitet3-5 p =100%mortalitet
![Page 59: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/59.jpg)
Kontraindikationer för aortarekonstruktion
Hög ålder >80 år (individuell bedömning)Spridd cancerAnnan kronisk sjukdom som begränsar förväntad
överlevnadDemens eller oförmåga att ta del i beslut om
behandlingTekniska förhållande som avsevärt ökar
operationsmortaliteten
![Page 60: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/60.jpg)
700 patienter behöver screenas för att undvika 1 dödsfall (MASS-studien).
Ett års screening i Halland kan undvika 2 dödsfall i bukaortaaneurysm.
Screening
![Page 61: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/61.jpg)
Årskull 1947 Halmstad, 2012Kallade Uteblivna Avbokade Utförda(%) Prevalen
sFunna >30mm
Halmstad 876 125 125 716 (81) 0,98% 7
Varberg 1328 1029 (77) ? ?
Kungsbacka 255 240 (94) 0,8% 2
Totalt 2459 1985 (81)
![Page 62: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/64.jpg)
Karotisstenos/TIA
![Page 65: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/65.jpg)
Stroke
• 90 000 dödsfall /år i Sverige
• 30 000 stroke /år
• 15% blödning
• 85% emboli,
• 25% av dessa från carotis dvs 6-7000
• Ca 1000 carotisoperationer/år
![Page 66: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/66.jpg)
När aktuellt med carotiskirurgi?
• Signifikant stenos på rätt sida
• Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda
mot nya insjuknande
• Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som
är förebyggande
• Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt
![Page 67: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/67.jpg)
Utredningsgång
• Medicinens akutmottagning
• Ct-hjärna, duplex halskärl
• Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg
• Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar
beslut i samråd med patient
• Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom
• Uppföljning på strokeenhet
![Page 68: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/68.jpg)
NNT
• Symptomatisk stenos 6 (>70%)
• Asymptomatisk 17
![Page 69: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/69.jpg)
Kirurgisk risk
• Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen• Hypoperfusion under avstängning• Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet• Postoperativ blödning• Hemorragisk transformation• Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem
![Page 70: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/70.jpg)
Vad som gäller i nuläget
• Operation snarast < 48h från alarmsymptom
• Inga asymptomatiska stenoser
![Page 71: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/71.jpg)
Första lyckade och publicerade carotisoperationen 1954 St: Mary’s hospital, LondonEastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient withintermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994–6.
Första operationen i Sverige 1960, Albert Bromee, Borås Sjukhus
![Page 72: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/72.jpg)
Eversions TEACarotis communis
Carotis externa
Carotis interna
![Page 73: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/73.jpg)
Carotis
![Page 74: Perifer artärsjukdom och arteriella bensår](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081505/56816637550346895dd9a356/html5/thumbnails/74.jpg)
Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar, 2012
Asymtomatisk Symtomgivande
Totalt antalAntal
komplikationerAntal komplikationer
Hallands sjukhus Halmstad 0 0 10