PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PDTA DS 002 … · eventuali diagnosi di carcinoma mammario...

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICOASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

PDTA DS 002Ed. 01Rev. 00

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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINOVia Nissolina, 2 - 25043 Breno (BS) - tel. 0364.3291 - fax 0364.329310 CF/P.IVA n.02072150986www.aslvallecamonicasebino.it PEC: [email protected]

INDICE

1 PREVENZIONE E SCREENING................................................................................................................................................... 3

2 DIAGNOSI..................................................................................................................................................................................... 5

3 RICOVERO OSPEDALIERO......................................................................................................................................................... 8

3.1 PROGRAMMAZIONE RICOVERO.......................................................................................................................................8

3.2 PRERICOVERO (NON SEMPRE PREVISTO)...................................................................................................................11

4 DEGENZA................................................................................................................................................................................... 13

4.1 ACCESSO IN UO DI CHIRURGIA......................................................................................................................................13

4.2 PRE-OPERATORIO............................................................................................................................................................ 15

4.3 INTERVENTO CHIRURGICO.............................................................................................................................................19

4.4 POST-INTERVENTO.......................................................................................................................................................... 23

4.5 DIMISSIONE....................................................................................................................................................................... 24

5 PROSEGUIMENTO TERAPEUTICO..........................................................................................................................................27

6 FOLLOW UP............................................................................................................................................................................... 32

7 ASSOCIAZIONE SUPPORTO/VOLONTARIATO........................................................................................................................34

8 MONITORAGGIO PROCESSI.................................................................................................................................................... 35

8.1 INDICATORI DI PROCESSO.............................................................................................................................................35

9 SCOPO........................................................................................................................................................................................ 38

10 CAMPO DI APPLICAZIONE...................................................................................................................................................... 38

11 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI............................................................................................................................................38

11.1 RIFERIMENTI................................................................................................................................................................... 38

11.2 ABBREVIAZIONI............................................................................................................................................................... 39

12 RESPONSABILITÀ.................................................................................................................................................................... 39

13 MODALITÀ DI GESTIONE........................................................................................................................................................ 41

13.1 PREMESSA...................................................................................................................................................................... 41

13.2 PROGRAMMA DI SCREENING.......................................................................................................................................42

13.3 DIAGNOSTICA PER IMMAGINE......................................................................................................................................43

13.4 DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA.................................................................................................................................43

13.4.1 ESAME CITOLOGICO.............................................................................................................................................43

13.4.2 ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO..........................................................................................................43

13.4.3 ESAME ISTOLOGICO AGOBIOPTICO (CORE-BIOPSY).......................................................................................43

13.4.4 ESAME ISTOLOGICO DEL LINFONODO SENTINELLA........................................................................................43

13.4.5 ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO................................................................................................44

13.4.6 CONTENUTO DEL REFERTO ISTOLOGICO.........................................................................................................44

13.5 CHIRURGIA SULLA MAMMELLA.....................................................................................................................................45

13.6 TERAPIA COMPLEMENTARE.........................................................................................................................................45

13.7 ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO..............................................................................................................................45

14 ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE.......................................................................................................................................45

14.1 ARCHIVIAZIONE.............................................................................................................................................................. 45

14.2 DISTRIBUZIONE.............................................................................................................................................................. 46

15 ALLEGATI.................................................................................................................................................................................. 46




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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINOVia Nissolina, 2 - 25043 Breno (BS) - tel. 0364.3291 - fax 0364.329310 CF/P.IVA n.02072150986www.aslvallecamonicasebino.it PEC: [email protected]

Ed. Rev. Data Descrizione delle modifiche Redazione Verificadi conformità al SGQ

Approvazione

01 00 31.12.2014 Prima emissione Prof. P Frata

Dr.ssa R. Luoni

Dr.ssa S.Berlinghieri

Dr.ssa I. Voglioso

Dr. A. Simonetti

Dr. D.Lambertenghi

Dr.ssa R.Marchione

Dr.ssa M.Chiudinelli

B. Mazzola

Dr.ssa S. Domenighini

Dr.ssa S. Brasa

Dr. E. Gabrieli

Dr.ssa R. Giarelli

Dr.ssa P.Laffranchini

M. Pellegrini

M. Pernici

A. Moretti

S. Mattioli

Dr.ssa Bruna Bertoli Dr. F. Besozzi Valentini

Dr.ssa. G. Pieracci

Dr.ssa I. Lascioli

Dr. M. Acciaro

Dr. L. Taglietti

Dr.ssa M. Priuli

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ALPAZIENTE CON CARCINOMA DELLA MAMMELLA


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1 PREVENZIONE E SCREENING

PREVENZIONE E SCREENING

FASE CHI QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA

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– Dai 25 anni di età ognianno

– dai 40 anni ogni 18 mesi

– dai 45 ai 49 anni adesionevolontaria e gratuita allamammografia

– routinariamente nell'attivitàclinica

– Sensibilizzazione dell'utenteal controllo e prevenzionedella patologia neoplastica

– prescrizione ecografiamammaria (la visitasenologica è implicita) daprenotare presso il CUP

– prescrizione dellamammografia in adesionespontanea in collaborazionecon il centro screening

– funzione di interlocutore neicasi positivi di I° e II° livello

– comunica al centroscreening oncologicieventuali diagnosi dicarcinoma mammarioavvenute al di fuori delpercorso di screening

– Prendere visione del referto dellavisita senologica e dell'ecografia

– sollecitare il follow-upannuale/biennale

– controllare la sensibilizzazione allaprevenzione

– Protocollo 23321/12 del 17.08.2012relativo all'organizzazionedell'ambulatoriosenologico/mammografico UORadiologia

– PT DPMPIS 003 Gestionescreening

– F.O.N.C.A.M. (www.senologia.it)– PT AMBCH 002 “Gestione

dell'ambulatorio di chirurgia”– M AMBCH 001 Appuntamenti

mammografie ambulatoriali disenologia

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– Dai 25 anni di età controlloogni anno

– dai 40 anni ogni 18 mesi

– -Sensibilizzazione dell'utenteal controllo e prevenzionedella patologia neoplastica

– -esecuzione visitasenologica ed ecografiamammaria

– -collaborazione con l'ASL eANDOS nelle iniziative perla prevenzione del tumorealla mammella

Se l’indagine è negativa:– follow-up secondo indicazioni del

medico specialista senologo– eventuale prescrizione di

mammografia di controllo esuccessiva visione del referto.

Se c’è il sospetto di neoplasia:prescrizione di mammografia perconfermare il sospetto diagnostico esuccessiva presa visione del referto.

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Dopo i 40 anni di età ogni18 mesi o secondo diversadisposizione da parte delmedico specialistasenologo

-Mammografia-collaborazione con l'ASL eANDOS nelle iniziative per laprevenzione del tumore allamammella

Prendere visione del referto:-se negativa follow-up ogni 18 mesi-se c’è il sospetto di neoplasiaprogrammare approfondimentodiagnostico.

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All'accesso dell'utente allosportello per laprenotazione al CUP

– Prenotazione dell'indagineseguendo:

- le liste d'attesa- la richiesta in urgenza

(bollino verde)- la richiesta dell'utente

(visita in liberaprofessione o tramiteSSN)

– registrazione dellaprestazione

– esecuzione delle praticheamministrative.

– Controllare l'accesso allo sportello ilgiorno dell'appuntamento

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– Tutte le donne residenti dietà compresa fra i 50 e 69anni

– dai 45 ai 49 anni adesionespontanea allamammografia

– Programmazione e gestionedegli inviti e dei solleciti

– gestione delle mammografiein adesione spontanea

– configurazione e controllodelle agende informatizzateper gli appuntamenti dellemammografie e degliapprofondimenti

– gestione delle sospensionied esclusioni dal programmadi screening

– consulenza telefonica– monitoraggio del percorso di

screening dell'utente dallamammografia di I livello,all'approfondimento

– Analizzare periodicamentel'estensione degli inviti edell'adesione al programma discreening

– programmare i richiami e/o degliapprofondimenti in base all'esito deltest precedente

– verificare e controlloreperiodicamente i dati clinici relativiagli approfondimenti e al terzo livello

– monitorare indicatori e standard diqualità

– PT DMPPIS 003 Gestione delloscreening

– Decreto DDG Sanità RegioneLombardia 32012 del 21 dicembre2001 “Linee guida per lo screeningdel carcinoma della mammella”

– Linee guida, indicatori e standard diqualità per la valutazione diprocesso del Gruppo ItalianoScreening Mammografico GISMa

– Brochure di invito con informazionisullo screening

– Brochure di esito negativo conindicazioni per l'intervallo discreening

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diagnostico (II livello) finoalla chirurgia (III livello)

– invio referto negativo conbrochure allegata

2 DIAGNOSI

DIAGNOSI


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– Alle donne che sipresentano allo sportello disegreteria con impegnativaregionale o lettera di invitoinviata dal CentroScreening

– Accettazione amministrativaseguendo le liste diappuntamenti con consegna delnumero di chiamata

– stampa ed invio dei referti earchiviazione

– chiamata della persona per gliapprofondimenti di II livello

– Verificare l'appuntamento– identificare attivamente la

persona

PT RAD 002 Gestionedell'accettazione

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DIAGNOSI


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– A tutte le donne inseritenella fascia di screening(50/69 anni)

– a tutte le donne oltre i 40anni ogni 2 anni (inviate dalMMG o dal medicospecialista senologo)

– a tutte le donne consospetto di neoplasiamammaria inviate da MMGo dal medico senologo

– Acquisizione del consensoall'indagine (verificando lapossibile gravidanza in atto)

– collaborazione con il CentroScreening nella gestione delleagende

– esecuzione di mammografiabilaterale

– esecuzione di duttogalattografia(viene eseguita quando vi èsecrezione di materiale dellamammella)

– approfondimento diagnosticoeventuale

– collaborazione col medicochirurgo se presente positività osospetto di neoplasia perprogrammare pianoterapeutico/diagnostico e/oprogrammare agobiopsia (core-biopsy) o agoaspirato del/inodulo/i

– Leggere in doppio e refertare lamammografia di primo livello daparte di due medici radiologispecializzati

– PT RAD 003 Gestionedell'esecuzione delle prestazioniradiologiche

– PT RAD 004 Gestione dellarefertazione e consegna referti

– M DS 001 Consenso informato– AIOM linee guida neoplasia della

mammella ultima edizione– Linee guida ASCO– Linee guida F.O.N.ca.M

(www.senologia.it)

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MB – A tutte le donne con

sospetto diagnostico dineoplasia

– quando è presente uno opiù noduli mammarisospetti

– quando è presentelinfoadenopatia/noduloascellare sospetti

– Esecuzione di biopsia mammariain stereotassi (core-biopsy) sottoguida ecografica o agoaspiratodel/i nodulo/i

– esecuzione di agoaspirato dellalinfoadenopatia/nodulo ascellaresospetti

– assistenza alla persona– compilazione di modulistica

dedicata– invio campione all'AnP

– Eseguire correttamente il/iprelievo/i istologico o citologico

– S RAD 001 Informativa agoaspiratie biopsia mammaria

– M DS 001 Consenso informato– S RAD 004 Gestione infermieristica

dell'ambulatorio di mammografia– PT AnP 001 Modalità di invio dei

campioni istologici e citologici– M AnP 032 Richiesta di esame

istologico UO Anatomia patologicae Citodiagnostica

– M AnP 033 Richiesta di esamecitologico UO Anatomia patologicae Citodiagnostica

– S AnP 038 Modalità invio striscio da

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DIAGNOSI


agoaspirati o sangue ed apposizioni

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– Dopo l’esecuzione delprelievo per esameistologico (core-biopsy) oagoaspirato del nodulomammario sospetto

– dopo l’esecuzione delprelievo citologico(agoaspirato) del nodulomammario sospetto olinfoadenopatia/noduloascellare sospetti

– Accettazione del campioneistologico da valutare,campionamento

– processazione dello stesso edallestimento dei preparatiistologici (vetrini) con colorazioniroutinarie (EE) o immunocolorate(E-caderina, p63....)

– valutazione dei fattori prognostici(ER-PGR-Mib-1 e c-erbB2) solosu richiesta esplicita delradiologo per eventuale terapianeoadiuvante nelle lesioni digrosse dimensioni o inoperabili

– accettazione del campionecitologico da valutare edallestimento degli strisci citologicicon colorazione routinaria(Papanicolau)

– refertazione cito-istologica condiagnosi positiva di certezza, disospetto neoplastico o dubbia

– invio al servizio richiedente

– Contattare il medicoradiologo/senologo perproseguire o approfondire l'iterdiagnostico-terapeutico, se ladiagnosi cito-istologica èpositiva o dubbi

– Linee guida F.O.N.ca.M.(www.senologia.it)

– I.O.V. Protocollo di utilizzazione delLinfonodo Sentinella nel carcinoma mammario

– PT AnP 002 Gestionedell'accettazione dei campioni

– PT AnP 004 Gestione della lettura,refertazione, spedizione earchiviazione dei preparati e deireferti cito-istologici

– I AnP 001 Allestimento dell'esameistologico

– I AnP 002 Allestimento dellaCitologia Diagnostica

– I AnP 004 Colorazioni diImmunoistochimica

– I AnP 006 processazione– I AnP 016 ICC-Immunocitochimica

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go – All'accesso dell'assistita inambulatorio divisionale

– quando il referto dallamammografia è sospetto

– quando il referto cito-istologico eseguito sulnodulo mammario e/oascellare è dubbio opositivo

– quando è presente lesionedella mammella

– Visita senologica ed eventualeecografia

– valutazione delle immaginiradiografiche (e se disponibiliquelle ecografiche)

– condivisione dell'ipotetico iterchirurgico e post chirurgico conla paziente

– collaborazione con il medicoradiologo per programmazionepiano terapeutico

– Condividere il referto cito-istologico con il medicoradiologo

– programmare l’iter diagnosticoterapeutico in accordo conl'utente

– PT AMBCH 002 Gestionedell'ambulatorio di chirurgia

– linee guida F.O.N.ca.M .(www.senologia.it)

– PT DMP 002 Gestione delle attivitàdi pre-ricovero

– M DMP 132 Proposta di ricovero

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DIAGNOSI


– compilazione M DMP 132

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Carcinoma mammariodurante il periodo digravidanza o diallattamento

– Esecuzione di visita clinica edecografia mammaria

– prescrizione di esame citologicoe microistologico

– in caso di dubbio diagnosticoprescrizione di mammografia(protetta con schermaturaaddominale)

– programmazione di biopsiaescissionale in caso di dubbio osospetto

– Condividere il referto cito-istologico con il medicoradiologo

– programmare iter diagnosticoterapeutico in accordo conl'utente

– PT AMBCH 002 Gestionedell'ambulatorio di chirurgia

– linee guida F.O.N.ca.M.(www.senologia.it)

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3 RICOVERO OSPEDALIERO

RICOVERO OSPEDALIERO

3.1 PROGRAMMAZIONE RICOVERO


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Dopo la valutazione delleindagini eseguite e colconsenso da partedell'utente al ricovero perintervento

– Contatto telefonico con l’assistitadopo la valutazionedell'indagine per fissare unappuntamento per riferire ilreferto dell'esame/indagineeseguiti

– programmazione del ricovero inaccordo con il CI di UO entro 30giorni dall'esame diagnostico

– programmazione dell’interventochirurgicose nodulo sospetto: biopsiaescissionale/nodulectomia dellamammella, in modalità DH

– Valutare l'accesso dell'assistita inUO di CH entro i trenta giornidall'indicazione alla terapiachirurgica

– M DMP 132 Proposta di ricovero– M DMP 022 Richiesta prestazioni

non eseguibili presso l'Ospedale diVallecamonica

– Software dedicato per la richiesta diindagini radiologiche

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se esame cito/istologico positivoe dimensioni 2-3 cm:quadrantectomia +linfoscintigrafia del linfonodosentinella (se non sono palpabilio risultati positivi all'esamecitologico i linfonodi ascellari) inalternativa dissezione del cavoascellarese 2 noduli mammari positivi oneoformazione mammariavisibile: mastectomia + e/dissezione del cavo ascellare

– richiesta di eventuali indaginicomplementari quali Rx torace,Rx scheletro, ecografia addome(se è in programma solo biopsiain AL non si eseguono questiaccertamenti)

– richiesta e programmazione dilinfoscintigrafia del linfonodosentinella pre operatorio

– richiesta ambulanza per iltrasporto della paziente chedeve eseguire linfoscintigrafiadel linfonodo sentinella preoperatorio

– comunicazione all’assistita delladata e ora del ricovero

– compilazione della modulisticadedicata M DMP 132 pereseguire biopsia escissionale dinodulo sospetto e/o interventochirurgico conservativo e non



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(quadrantectomia omastectomia) e M DMP 122 seprevista linfoscintigrafia dellinfonodo sentinella

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Quando è stata compilata laproposta di ricovero

– Compilazione del M DMP 132per la parte di propriacompetenza

– registrazione dei dati sul M DMP133

– programmazione delle indaginirichieste dal Medico

– invio del M DMP 132 al centroprericoveri (se previsto)

– programmazione FKT motoria– compilazione della modulistica

dedicata e invio ai vari servizi– richiesta di ambulanza per il

trasporto della paziente chedeve eseguire linfoscintigrafiadel linfonodo sentinella pre-operatorio per la parte dicompetenza

– Compilare correttamente lamodulistica dedicata

– M DMP 022 Richiesta prestazioninon eseguibili presso l'Ospedale diVallecamonica

– M DMP 114 Check list trasportosanitario programmato

– M DMP 132 Proposta di ricovero– M DMP 133 Registro ricoveri

programmabili– M DCH 002 Agenda per ricoveri

programmati dipartimento dichirurgia

– M CH 009 Nota operatoria



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3.2 PRERICOVERO (NON SEMPRE PREVISTO)


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Alla consegna del M DMP132 Proposta di ricovero daparte del personale di UO diCH

– Compilazione del M DMP132 per la parte di propriacompetenza

– programmazione delprericovero secondo PTDMP 002

– programmazione dieventuali indagini o visitechieste dal medico chirurgo

– avviso telefonico all'assistitadel giorno e ora delprericovero

– invio del modulo con i nomidegli utenti in UO CH per lacompilazione della CC

Il giorno del prericovero:– esecuzione delle attività

secondo i piani di lavoro deiprericoveri

– collaborazione durante lavisita anestesiologica edinvio di eventuali richieste diindagini/visite chieste dalmedico anestesista

– invio dell'assistita in UO diCH per la compilazione dellaCC

– invio della documentazionecompleta in UO di CH altermine delle indaginidiagnostiche, esamiematochimici e visite, se lapaziente conferma

– Identificare correttamente il paziente– eseguire correttamente le procedure

di competenza– compilare correttamente la

documentazione sanitaria emodulistica dedicata

– M DMP 132 Proposta di ricovero– M DMP 143 Registro pre-ricoveri– M DMP 179 Prestazioni giornaliere

erogate in pre-ricovero– PT DMP 002 Gestione delle attività

di pre-ricovero– I AMB 001 piani di lavoro

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3.2 PRERICOVERO (NON SEMPRE PREVISTO)


l'intervento

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Il giorno del prericovero

– Esecuzione visitaanestesiologica

– compilazione della cartellaanestesiologica

– richiesta di eventuali indaginidiagnostiche e/o visitespecialistiche

– Identificare correttamente il paziente– compilare correttamente la

documentazione sanitaria in tutte leparti di competenza

– M BO 037 Cartella anestesiologica– esami ematochimici– referto eventuali indagini

strumentali

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A prericovero ultimato (condocumentazione completa)

– Predisposizione della CC

– Identificare correttamente il paziente– valutare le indagini eseguite– compilare correttamente la

documentazione clinica

– PT DMP 001 Gestione della cartellaclinica

– M BO 037 Cartella anestesiologica– esami ematochimici– referto eventuali indagini

strumentali

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4 DEGENZA

DEGENZA

4.1 ACCESSO IN UO DI CHIRURGIA


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Il giorno prima del ricovero

Preparazione delladocumentazione clinicase l'assistito ha eseguito ilprericovero:– CC clinica completa di

indagini e visitese non ha eseguito ilprericovero:– CC, DI, documentazione

dedicata– invio del M DMP 132

all'AARO

– Controllare la completezza ecorrettezza della documentazionenella cartella clinica

– M DMP 132 Proposta di ricovero– M DCH 002 Agenda per ricoveri

programmati dipartimento dichirurgia

– Documentazione clinica– S DCH 002 Piani di lavoro

personale infermieristicodipartimento di chirurgia (unascheda per ogni turno lavorativo)

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Giorno del ricoveroprogrammato

– Accettazione amministrativadell’assistita

– preparazione e consegnadocumentazioneamministrativa

– compilazione consenso altrattamento dati sensibili

– Identificare correttamente il paziente– rilasciare documentazione sanitaria

corretta– controllare la corretta compilazione

del M DMP 132

– PT DMP 016 gestionedell'accoglienza e presa in caricodel paziente

– M DMP 132 Proposta di ricovero– M AGR 003 Consenso al

trattamento dei dati personali esensibili

– tessera sanitaria– documento di identità

2

A) All'ingresso in UO di CHper biopsia escissionale/nodulectomia dellamammella in regime di DH

– Accoglienza e accettazionedel paziente

– espletamento delleprocedure burocratiche

– identificazione attiva del

– Identificare correttamente il paziente– identificare correttamente i bisogni

assistenziali– formulare le DI corrette– compilare correttamente ed in modo

– PT DCH/CH 011 Gestione delpaziente sottoposto ad intervento acarico della mammella

– M SITRA 014 Documentoinfermieristico area chirurgica

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DEGENZA



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rgia paziente, applicazione

braccialetto identificativo everifica dei dati anagrafici

– compilazione del DI emodulistica dedicata (se DHM SITRA 014/b, se ricoveroordinario per chirurgiaconservativa e non M SITRA014)

– identificazione dei problemiassistenziali e pianificazione

– esecuzione del prelievoematico e/o ECG, suprescrizione medica

– rilevazione dei parametri– assegnazione dell’unità di

degenza e la informazionesulle attività di UO

completo la documentazione – M SITRA 014/b Documentoinfermieristico degenza breve

– M DMP 168 Scheda esami– M SITRA 092 Scala di Conley

modificata valutazione del rischio dicaduta del paziente

– M CIO 002 Sorveglianza della feritachirurgica

– S DCH 002 Piani di lavoropersonale infermieristicodipartimento di chirurgia (unascheda per ogni turno lavorativo)

B) All'ingresso in UO di CHper intervento chirurgico di:quadrantectomia piùlinfonodo sentinella osvuotamento linfonodale delcavo ascellaremastectomia + svuotamentolinfonodale del cavo ascellare

come al punto A e in aggiunta:– esecuzione del prelievo

ematico: routine di chirurgia+ CEA-CA 15.3 ed ECG (senon eseguito prericovero)

– comunicazione alfisioterapista dell'arrivo dellapaziente

C) Al successivo ricovero perintervento di svuotamentolinfonodale ascellare selinfonodo sentinella positivo(esame istologico) oampliamento della resezionechirurgica (eventuale



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DEGENZA



mastectomia) se margini diresezione del quadrantemammario positivi o perlesione neoplasticamultifocale, su indicazionedello specialista oncologo

D) All'ingresso in UO di CHper linfoscintigrafia perlinfonodo sentinellapreoperatoria il giornoprecedente l'interventochirurgico (generalmenteviene eseguita presso laMedicina Nucleare degliSpedali Civili di Brescia)

Come al punto A e in aggiunta:– controllo della

documentazione sanitariapresente per l'indagine

– affidamento della paziente edella documentazione alpersonale accompagnatore

– PT DMP 019 Gestione del trasportosanitario secondario

– M DMP 022 Richiesta prestazioninon eseguibili presso l'Ospedale diVallecamonica

– M DMP 114 Check list trasportosanitario programmato

DEGENZA

4.2 PRE-OPERATORIO


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Prima dell'interventochirurgico

– Valutazione della paziente– compilazione della

documentazione sanitaria– acquisizione del consenso

per le procedure che lorichiedono

– acquisizione del consensoinformato per l'interventochirurgico

– compilazione del diarioclinico

– marcatura del sito chirurgicoe compilazione M BO 064

– Identificare correttamente il pazientee il sito chirurgico

– compilare correttamente ladocumentazione sanitaria

– prescrivere correttamente la terapia


– M DS 001 Consenso informato– S CH 006-cc Informativa per

l'intervento chirurgico diquadrantectomia/mastectomia conlinfoadenectomia ascellare radicale

– S CH 006-cb Informativa perintervento chirurgico di biopsiaescissionale sulla mammella

– S CH 006-ca Informativa perintervento chirurgico tecnica del

3



Pag. 16 di 46

DEGENZA

4.2 PRE-OPERATORIO


per la parte di propriacompetenza

– prescrizione della terapia– richiesta esami radiologici– compilazione modulistica

dedicata: M BO 035, M BO036

linfonodo sentinella– M BO 036 Lista operatoria– M BO 035 Programmazione

settimanale e delle sale operatorie– M DMP 168 Scheda esami– M BO 064 Check-list per la

sicurezza del paziente nel BO– software dedicato per la terapia– software dedicato per le richieste

radiologiche

Val

uta

zio

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nest

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gic

a

Med

ico

Ane

ste

sist

a

Il giorno prima dell'interventochirurgico

Se non ha eseguito ilprericovero:– Valutazione della

documentazione sanitaria– esecuzione della visita

anestesiologica– compilazione della cartella

anestesiologica– prescrizione della terapia/

preanestesia– eventuale prescrizione di

indagini o visitespecialistiche

– Identificare correttamente il paziente– Controllare la documentazione

sanitaria– eseguire una corretta valutazione

anestesiologica– compilare in modo corretto e

completo la cartella anestesiologica

– M BO 037 Cartella anestesiologica– M DS 001 Consenso informato– S CH 006-cc Informativa per

l'intervento chirurgico diquadrantectomia/mastectomia conlinfoadenectomia ascellare radicale

– S CH 006-cb Informativa perintervento chirurgico di biopsiaescissionale sulla mammella

– S CH 006-ca Informativa perintervento chirurgico tecnica dellinfonodo sentinella

2

Org

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zazi

one

CI

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O d

i Ch

irurg

ia Durante tutta la degenza – Collaborazione colpersonale infermieristico e disupporto per la gestionedelle attività assistenziali

– collaborazione col medicodurante le fasi diprogrammazione delleindagini e della notaoperatoria

– consueling con il paziente

– Identificare correttamente il paziente– pianificare e gestire correttamente le

risorse – verificare e monitorare le attività

assistenziali– valutare la soddisfazione del

paziente durante la degenza in UO– supervisione dell'applicazione dei PT

in uso


2



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DEGENZA

4.2 PRE-OPERATORIO


e/o care giver – gestione delle risorse per

garantire assistenzaspecifica

– pianificazione e gestione deipiani di lavoro del personaleinfermieristico e di supporto

– Gestione delle informazionie comunicazioni: colloquioinformativo con la pazienteper consegna di materialeed informazioni sul gruppo divolontariato ANDOS

Ass

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pre

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Infe

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i ch

irurg

ia

Prima dell'interventochirurgico e/o dell'indaginediagnostica

– Identificazione dei bisogniassistenziali e formulazionedelle diagnosiinfermieristiche

– preparazione della pazienteper l'intervento chirurgico oper l'indagine

– assistenza preoperatoria– somministrazione di terapia

prescritta– compilazione/aggiornamento

della modulistica dedicata

– Identificare i bisogni assistenziali e laformulazione delle DI

– preparare correttamente il pazienteper l'intervento chirurgico/indaginispecialistiche


– M DMP 053 Check list pre epostoperatoria

2

Pe

rso

na

le d

isu

ppo

rto Durante tutta la degenza – Identificazione attiva

dell'assistito– accompagnamento del

paziente nei vari servizi perle indagini previste

– collaborazione conl'infermiere nei momentiassistenziali

– Identificare correttamente il paziente– identificare le corrette procedure

– S DCH 002 Piani di lavoropersonale di supporto dipartimentodi chirurgia (una scheda per ogniturno lavorativo)

2



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DEGENZA

4.2 PRE-OPERATORIO


– provvedere al servizioalberghiero

– trasporto del materialebiologico in laboratorio

Ria

bili

tazi

one

Fis

iote

rap

ista

Dopo richiesta del medicochirurgo per interventi dimastectomia,quadrantectomia,linfoadenectomia ascellare(no in caso di biopsiaescissionale/nodulectomia)

– Identificazione attiva– educazione sugli esercizi da

eseguire nel post intervento– consegna di scheda

dedicata – compilazione diario

riabilitativo

– Controllare la comprensione da partedalla paziente

– controllare la corretta esecuzionedegli esercizi riabilitativi

– Diario riabilitativo– M RIAB 023 Scala dell'equilibrio e

dell'andatura Tinetti– M RIAB 026 Scala VAS– M RIAB 008 Valutazione edema

arto superiore– M RIAB 067 Programma riabilitativo

per pazienti operati dilinfoadenectomia ascellare

– S RIAB 001 Informazioni per laprevenzione del linfedema

2

Dia

gno

stic

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Pe

rso

nale

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abo

rato

rio

Dopo richiesta di esami daparte dell'UO di Chirurgia oCentro prericoveri

– Verifica:- dell'idoneità delle

etichette identificative- che siano correttamente

adese e posizionatesui contenitori

- che i contenitori sianoidonei

– analisi dei campioni– redazione referto– invio di referto all'UO

richiedente

– Accettare, conservare e eseguirel'analisi dei campioni nel rispettodelle procedure e dei criteri diaccettabilità stabiliti

– PT LAB 001 Gestione della fasepreanalitica

– PT LAB 002 Gestione della faseanalitica

– PT LAB 003 Gestione della fasepost analitica

2



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DEGENZA

4.2 PRE-OPERATORIO


Dia

gno

stic

a

Pe

rso

nale

tecn

ico

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dic

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i rad

iolo

gia

Dopo richiesta da parte delmedico di UO di chirurgiaper stadiazione dellapatologia neoplastica

– Chiamata telefonica all'UOdella paziente

– identificazione attiva delpaziente

– esecuzione di Rx torace, Rxscheletro, ecografia addome

– refertazione dell'indagine

– Identificare correttamente il paziente– eseguire correttamente l'indagine– refertare correttamente l'esame

– Software dedicato per la gestionedelle indagini radiologiche

2

Fa

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a

All'ingresso del paziente edopo richiesta da parte delpersonale di UO

– Fornisce i farmaci e presidinecessari

– Valutare il corretto utilizzo delsistema informatico per la gestione,prescrizione, somministrazione deifarmaci

– PT FAR 012 Gestione delladistribuzione di farmaci, dispositivimedici ed altro materiale dicompetenza della farmacia

2

DEGENZA

4.3 INTERVENTO CHIRURGICO


Du

rant

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Infe

rmie

re B

O

All'ingresso del paziente edurante la permanenzadello stesso in BO

– Accoglienza del paziente– identificazione attiva del

paziente– ritiro della documentazione

sanitaria– preparazione del paziente– preparazione del letto

operatorio

– Identificare correttamente il paziente– eseguire correttamente la

preparazione del campo sterile– assistere correttamente il paziente

nel pre operatorio, durantel'intervento e nel post operatorio

– verifica del sito chirurgico– esecuzione del time-out

– M BO 039 Raccolta daticomplementari

– S BO 010 Elenco di interventichirurgici che necessitano dellacompilazione del M BO 063Prevenzione di ritenzione garze estrumenti all'interno del sitochirurgico

3



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DEGENZA



pe

rman

enza

in B

O

– collaborazione col medicochirurgo durante l'interventochirurgico in AG o AL

– collaborazione col medicoanestesista durantel'anestesia generale ed ilrisveglio

– somministrazione di terapiaprescritta

– compilazione di modulisticadedicata

– compilazione time out per laparte di competenzacompreso verifica correttaidentificazione sito chirurgico

– preparazione e consegnadel materiale per l'esameistologico in AP secondo iPT dedicati

– compilare correttamente e in modocompleto la modulistica dedicata

– M BO 063 Prevenzione diritenzione garze e strumentiall'interno del sito chirurgico

– M DMP 053 Check list pre epostoperatoria

– M BO 064 Check-list per lasicurezza del paziente nel BO

– PT AnP 001 Modalità di invio deicampioni istologici e citologici

– M AnP 032 Richiesta di esameistologico UO Anatomia patologicae Citodiagnostica

– M AnP 033 Richiesta di esamecitologico UO Anatomia patologicae Citodiagnostica

– S AnP 038 Modalità invio striscio daagoaspirati o sangue ed apposizioni

Med

ico

ch

iru

rgo

– Identificazione del paziente – controllo della

documentazione sanitaria– controllo della corretta

marcatura del sito chirurgico– esecuzione intervento

chirurgico– collaborazione col medico

anestesista e l'infermiere– redazione del verbale

operatorio

– Eseguire l’intervento chirurgicocorretto

– M BO 064 Check list per lasicurezza del paziente in BO

– software dedicato per la redazionedel referto operatorio

4

Med

ico

– controllo delladocumentazione sanitaria

– Eseguire l’anestesia corretta– impostare correttamente la terapia

– M BO 037 Cartella anestesiologica– PT DSH 023 Gestione del dolore



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DEGENZA



ane

ste

sist

a

– sedazione/anestesia dellapaziente

– assistenza della pazientedurante l'anestesia

– assistenza al risveglio dellapaziente

– prescrizione della terapia deldolore

– controllo della paziente nelpost intervento e verificadell'efficacia della terapiaantalgica

antalgica post intervento

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nP

Quando giunge ilcampione/pezzo operatorio:– nodulectomia/Biopsia

escissionale– linfonodo Sentinella– linfonodi parasentinella– quadrantectomia– mastectomia– linfoadenectomia ascellare

– Accettazionecampione/pezzo operatorio

– esecuzione, nella stessagiornata dell'intervento, incaso di nodulectomia/Biopsia escissionale,valutazione macroscopicacon marcatura dei margini diresezione con inchiostro dichina e sezioni per ottimalefissazione dei campioni

– il linfonodo sentinellaperviene con modalità diurgenza, analizzatomacroscopicamente e sesospetto esaminato inestemporanea, concomunicazione immediata alchirurgo che eseguelinfoadenectomia ascellarese il linfonodo risulta

– Refertare correttamente l’esameistologico intraoperatorio(estemporanea)

– valutare correttamente in modomacroscopico i pezzi operatori perun adeguato campionamento deglistessi

– I AnP 007 Modalità di allestimento erefertazione dell'esameintraoperatorio (estemporanea)

– PT AnP 005 Linfonodo sentinella(LS)

– M AnP 048 Valutazione pezzioperatori

3



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DEGENZA



positivo– se il linfonodo sentinella non

appare macroscopicamentemetastatico viene inviato peresame istologico definitivo evalutato su sezioni colorateroutinariamente (E-E) oimmunocolorate permarcatori epiteliali (CKAE1/AE3), nella suainterezza

– i linfonodi parasentinella e lalinfoadenectomia ascellarevengono esaminati contecniche di routine e coneventuali immunocolorazionia discrezione dell'Anatomo-Patologo.

– del quadrante(contrassegnato dal chirurgocon fili di repere perl'orientamento) e dellamastectomia si esegue,nella stessa giornatadell'intervento, valutazionemacroscopica con marcaturadei margini di resezione coninchiostro di china di diversicolori e sezioni parallele perottimale fissazione deglistessi campioni e dellaneoplasia



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DEGENZA

4.4 POST-INTERVENTO


Ass

iste

nza

po

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pera

toria

Med

ico

di U

O

Dopo l'intervento chirurgico

– Controllo del decorso postoperatorio

– controllo della feritachirurgica e medicazioni incollaborazione conl'infermiere

– aggiornamento della terapiafarmacologica

– aggiornamento del diarioclinico

– controllo efficacia terapia deldolore

– programmazione dimissione

– Eseguire una corretta gestione post-intervento


– Cartella clinica– software dedicato per la terapia– M DMP 168 Scheda esami

2

Infe

rmie

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i UO

di C

H

Dopo l'intervento chirurgico

– Assistenza post operatoria– rilevazione dei bisogni

assistenziali– valutazione del dolore– rilevazione/registrazione dei

parametri vitali– sorveglianza delle

complicanze– controllo della medicazione

e dei drenaggi– medicazione della ferita

chirurgica in collaborazionecol medico

– collaborazione con le altrefigure professionali coinvoltenel processo di cura

– preparazione esomministrazione dellaterapia prescritta

– supporto psicologico alla

– Eseguire una corretta gestioneinfermieristica post-intervento

– rilevare correttamente i bisogniassistenziali

– rilevare tempestivamente eventualicomplicanze post-operatorie

– M CIO 002 Sorveglianza della feritachirurgica

– M SITRA 014 Documentoinfermieristico area chirurgica

– M SITRA 014/b Documentoinfermieristico degenza breve

– M DMP 168 Scheda esami– M SITRA 092 Scala di Conley

modificata valutazione del rischio dicaduta del paziente

2



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DEGENZA

4.4 POST-INTERVENTO


paziente– aggiornamento del DI e

documentazione dedicata

DEGENZA

4.5 DIMISSIONE


Dim

issi

one

Me

dic

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i UO

– In giornata per il ricovero inDH

– dopo rimozione didrenaggio in paziente cheha eseguito interventoconservativo o radicale (II°-IV° giornata post intervento)

– Redazione della lettera didimissione eprogrammazione di terapiacomplementare e follow up

– aggiornamento della letteradi dimissione con l'esito delreferto istologico dellinfonodo sentinella e dellaneoplasia concorrispondente stadiazione evalutazione dei fattoriprognostici (ER – PGR –Mib-1 - c-erbB2)

– richiesta/programmazione divisita oncologica perproseguimento terapeutico

– colloquio con la paziente– compilazione del modulo per

l'esenzione ticket– prescrizione di presidi

protesici in caso dimastectomia

– compilazione completa di

– Rilevare la corretta comprensione daparte del paziente delle indicazionifornite

– compilare in modo corretto ladocumentazione

– far eseguire alla paziente un correttoiter diagnostico terapeutico

– assicurare la corretta tempistica didiagnosi e cura

– Modulo per esenzione TicketAccertamento delle forme morboseche danno diritto all'esenzione dellaspesa sanitaria

– linee guida F.O.N.ca.M .(www.senologia.it)

– AIOM linee guida neoplasia dellamammella, ultima edizione

– Linee guida ASCO– Modulo per la fornitura protesica

2



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DEGENZA

4.5 DIMISSIONE


tutta la documentazioneponendo attenzione allacompletezza delladocumentazione presente

Infe

rmie

re d

i UO

– Educazione sanitaria sullaprocedura per lamedicazione della feritachirurgica

– programmazione dimissioneprotetta se necessario

– chiusura del DI ericomposizione della cartellaclinica

– Valutare l’efficacia dell'educazionesanitaria

– compilare correttamente il DI

– PT SITRA 025 Gestione deldocumento infermieristico

– M SITRA 054 Piano dimissionedimissione /trasferimento

2

Pe

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Alla chiusura della cartellaclinica

– Controllo documentazioneclinica (completezza CC)

– compilazione check list MDMP 051 e M DMP 169B

– gestione dell'archivio di UOdi CH

– conservazione della CCtemporaneamente in UO

– tenuta sotto controllo delmovimento delle CCdall'archivio di UO versoaltre UU.OO., Ufficiofotocopie CC, DMP, SITRA,archivio centrale

– collaborazione col personalededicato all'archivio centraledell'ospedale

– Verificare la completezza delladocumentazione sanitaria da inviareall'archivio centrale

– PT DMP 001 Gestione della cartellaclinica

– M DMP 051 Elenco dei documentiannessi alla cartella clinica

– M DMP 169B Requisiti cartellaclinica

2



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DEGENZA

4.5 DIMISSIONE


Dim

issi

one

Pe

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Se

rviz

ioF

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aci

a

Prima dell'uscitadall'ospedale

– Fornitura dei farmaci– Consegnare i farmaci prescritti sulla

lettera di dimissione// 2



Pag. 27 di 46

5 PROSEGUIMENTO TERAPEUTICO

PROSEGUIMENTO TERAPEUTICO


Pre

scriz

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Med

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ch

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rgo

Prima della dimissione edopo valutazione refertoistologico del pezzooperatorio

– Identificazione attiva delpaziente

– valutazione delladocumentazione sanitaria

– valutazione esamecitologico-istologicodefinitivo

– prescrizione di ulterioriindagini (qualora il casoclinico, i rischi presenti lorichiedano): scintigrafiaossea, TC torace, TCaddome, PET

– visita clinica– visita congiunta con medico

oncologo e radioterapista– in caso di necessità

prescrizione delposizionamento del cateterevenoso centrale

– Identificare correttamente il paziente– valutare correttamente i referti delle

indagini diagnostiche

– Schede tecniche– AIOM linee guida neoplasia della

mammella, ultima e

Med

ico

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colo

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a

Su richiesta del medicochirurgo dopo valutazionereferto istologico del pezzooperatorio

– Identificazione attiva delpaziente

– valutazione delladocumentazione sanitaria

– valutazione esamecitologico-istologicodefinitivo

– se presenza di cerbB2 = a2+ richiesta all'AnP diesecuzione di FISH

– esecuzione visita medica– prescrizione di ulteriori

indagini (qualora il caso

–

– Schede tecniche– AIOM linee guida neoplasia della

mammella, ultima edizione– PT DMP 029 Gestione della

identificazione del paziente– M DMP 096 Cartella ambulatoriale– M DMP 096B Cartella ambulatoriale

integrata– M SITRA 059 Documento

infermieristico area ambulatorialemacroattività

– M DMP 095 Macroattività ad altacomplessità assistenziale

3



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clinico, i rischi presenti lorichiedano): scintigrafiaossea, TC torace- TCaddome, PET

– prescrizione del pianoterapeutico (onco-radioterapico) dicompletamento all'interventochirurgico

– prescrizione ormonoterapiae/o chemioterapia e/oradioterapia

– condivisione con la pazientedel percorso terapeutico piùidoneo e raccolta delconsenso informato einformativa sugli effetticollaterali della terapiaintrapresa

– compilazionedocumentazione dedicata

– richiesta di posizionamentodi CVC a permanenza

– prescrizione modalità difollow-up

– M DMP 094 FUT– PT DMP 006 Gestione dei farmaci

chemioterapici– M DS 001 Consenso informato– S DMP 018 Informazioni sulla

chemioterapia– S DMP 019 Informazione sul port a

cath– S DMP 020 Informativa alla

somministrazione di farmacichemioterapici

– S DMP 022 Somministrazione difarmaci chemioterapici per via orale

– S DMP 023 Somministrazione difarmaci chemioterapici per viaendovenosa periferica

– S DMP 024 Somministrazione difarmaci chemioterapici tramitecatetere venoso centrale

– S DMP 026 Prevenzione dellostravaso di farmaci chemioterapici

– M DMP 180 Modulo cartaceo perrichiesta preparazioni antiblastiche

– M DMP 181 Modulo cartaceo perconferma preparazioni antiblastiche



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Med

ico

on

colo

go


– Prescrizione della dose dichemioterapia in base aireferti degli esami ematici,condizioni generali delpaziente e tipo ditrattamento chemioterapico

– monitoraggio del pazientedurante il trattamentochemioterapico

– monitoraggio e gestionedegli effetti collaterali dellachemioterapia


indagini diagnostiche– prescrivere correttamente la terapia– valutare la risposta terapeutica

3

Med

ico

rad

iote

rap

ista


– Prescrizione del programmaterapeutico radioterapico(dose, volume, tempi ditrattamento)

– centratura del paziente edesecuzione di TC per ilpiano di trattamento

– contornamento piano ditrattamento

– elaborazione (inassociazione al fisico) eapprovazione del piano ditrattamento

– esecuzione trattamento RT– monitoraggio del paziente

durante il trattamentoradioterapico

– monitoraggio e gestioneeffetti collaterali della RT

– prescrizione modalità difollow-up


indagini diagnostiche– prescrivere correttamente la terapia– valutare la risposta terapeutica

– M SITRA 060 Documentoinfermieristico area ambulatoriale

– M DS 001 Consenso informato– M RT 001A Prestazioni radioterapia– M RT 001B Prestazioni radioterapia

totali– M RT 003 Controlli ambulatoriali– cartella informatizzata– M RT 002 Cartella dosimetrica

4



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So

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on

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Su prescrizione medicooncologo

– Identificazione attiva delpaziente, applicazionebraccialetto identificativo everifica dei dati anagrafici

– rilevazione dei bisogniassistenziali

– compilazionedocumentazione dedicata

– esecuzione prelievo ematico– assistenza durante la

somministrazione dellaterapia chemioterapica

– monitoraggio e gestionedegli effetti collaterali dellaterapia

– collaborazione con il mediconelle visite di follow up

– Identificare correttamente la paziente– somministrare correttamente la

terapia– compilare correttamente la

modulistica dedicata

– PT DMP 006 Gestione dei farmacichemioterapici

– M DMP 096 Cartella ambulatoriale– M DMP 096B Cartella ambulatoriale

integrataM SITRA 059 Documentoinfermieristico area ambulatorialemacroattività

4

Pe

rso

nale

infe

rmie

ristic

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ira

dio

tera

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Su prescrizione medicoradioterapista

– Come sopracitato– assistenza durante la

radioterapia

– M SITRA 060 Documentoinfermieristico area ambulatoriale

– M RT 001A Prestazioni radioterapia– M RT 001B Prestazioni radioterapia

totali

3



Pag. 31 di 46



Pe

rso

nale

tecn

ico

di

rad

iote

rap

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– Applicazione di radioterapia – Applicare correttamente la RT – M RT 002 Cartella dosimetrica 3

Pre

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razi

one

Pe

rso

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Se

rviz

ioF

arm

aci

a

Alla richiesta del medicooncologo

– Identificazione prescrizioneterapeutica

– Verifica dell'appropriatezzaprescrittiva, anche in basealle linee guida AIOM (ultimaedizione) ed eventualeconfronto con oncologo

– Preparazione dei farmacichemioterapici

– Identificare le richieste– allestire correttamente i farmaci

chemioterapici come da prescrizionemedica

– PT DMP 006 Gestione dei farmacichemioterapici

3



Pag. 32 di 46

6 FOLLOW UP

FOLLOW UP


Fo

llow

up

Med

ico

ch

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rgo

Nei primi 5 anni dopol'intervento:– Nei primi 3 anni dopo la

diagnosi: ogni 3-6 mesi – nei 2 anni seguenti: ogni 6-

12 mesi

– dopo i primi 5 anni,annualmente

– mammografia annuale

– Visita senologica– ecografia mammaria

– visita clinica

– Identificare correttamente il paziente– Prescrivere e valutare correttamente

le indagini– riconoscere precocemente le

recidive di malattia

– AIOM linee guida neoplasia dellamammella, ultima edizione

– Linee guida ASCO– linee guida F.O.N.ca.M

(www.senologia.it)

3

Med

ico

on

colo

go

Visita clinica– prescrizione indagini:

emocromo e profilobiochimico, marcatoritumorali Rx torace, ecografiaepatica, scintigrafia ossea(decisione della tempisticada parte del medicooncologo e radioterapista inmodo congiunto)

– prescrizione dimammografia annuale

– valutazione referti– programmazione dei

controlli

3

Me

dic

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cnic

ora

dio

logo Alla richiesta del medico

oncologo o MMG ospecialista

– Esecuzione Rx ed ecografia – Eseguire e refertare correttamente

l'indagine diagnostica// 3



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FOLLOW UP


Med

ico

Fis

iatr

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Ad un mese dall'interventochirurgico

– Visita fisiatrica prenotabilecontattando il coordinatorefisioterapista

– trattamento delleproblematiche riscontrate efollow - up

– Monitorare le complicanze – Referto SISS 2

Fis

iote

rap

ista

Ambulatorio linfedema:alla richiesta del fisiatra ditrattamento per linfedema

– Valutazione fisioterapica– compilazione della

documentazione sanitariadedicata

– esecuzione linfodrenaggio(cod.93392)

– esecuzione bendaggio(cod.93567)

– Verificare la completezza dellarichiesta del fisiatra

– applicare correttamente le tecnichedi linfodrenaggio e bendaggio

– M RIAB 008b Diario riabilitativo-valutazione

2



Pag. 34 di 46

7 ASSOCIAZIONE SUPPORTO/VOLONTARIATO

ASSOCIAZIONE SUPPORTO/VOLONTARIATO


Sup

port

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AN

DO

S

Quando l'assistita contatta ilpersonale volontario

– Collaborazione con le figureprofessionali chepartecipano al piano di cura

– supporto alla donna dopo ladimissione o durante ladegenza su richiesta dellastessa

– sostegno ad ogni iniziativaatta al recupero psico-fisicodopo l'intervento chirurgico

– collaborazione con ilpersonale dell'ASL in tutte leiniziative promosse perprevenzione del tumore alseno

– collaborazione con le altreassociazioni presenti sulterritorio dell'ASL, periniziative e campagne diprevenzione

Sostenere le attività // 2



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8 MONITORAGGIO PROCESSI

8.1 INDICATORI DI PROCESSO

PROCESSO CHI QUANDO INDICATORE NOTE

Programma screening

PISQuadrimestrale/a

nnuale

Adesione al programma di screening

N. donne che effettuano la Mammografia di screening________________________________________________ x

100N. donne invitate allo screening

L'adesione è uno dei parametri fondamentali per valutare l'impatto el'efficienza del programma per ridurre la mortalità. Bassi tassi diadesione possono vanificare l'imponente sforzo che lo screeningmammografico comporta.

PISQuadrimestrale/a

nnuale

Adesione all'esecuzione approfondimento di II livello

N. donne che effettuano esame di II livello________________________________________________ x

100N. donne invitate ad eseguire esame di II livello

PISQuadrimestrale/a

nnuale

Tempi di attesa tra la mammografia e l'esito negativo

Giorni medi trascorsi tra la data in cui è stata effettuata lamammografia di screening e la data di invio dell’esito negativo

Valuta la tempestività del programma di screening. Questoindicatore riflette quanto una donna attende una risposta. Il periododi tempo che intercorre tra la mammografia e il momento in cui èpossibile riferire il referto negativo. È un indicatore fondamentaledella qualità di un programma di screening.

PIS annuale

Tempo di attesa tra la comunicazione di mammografiapositiva e l'effettuazione di un approfondimento

Giorni medi trascorsi tra la data in cui è stata comunicata lapositività della mammografia e la data in cui viene effettuato un

approfondimento diagnostico

Valuta la tempestività e l'efficienza da parte dei servizi di screeningnel pianificare le procedure diagnostiche in caso di positività o disospetto di tumore.

Diagnostica AnP Semestrale Percentuale di nuovi casi che effettuano una cito-istologianei 30 giorni precedenti l'intervento chirurgico

N. di nuovi casi con diagnosi di tumore alla mammella cheeffettuano una cito-istologia nei 30 giorni precedenti l’intervento

chirurgico____________________________________________x 100N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgia

Si evidenzia la necessità, non solo medico legale ma anche pratica,di unificare quanto possibile le caratteristiche del referto cito-istologico adottando uno schema comune di impostazione



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AnP Semestrale

Completezza dei referti cito istologici preoperatori

N. referti cito−istologici completi dei parametri previsti_____________________________________________ x 100

N. tot. referti

AnP Quadrimestrale

Tempo (in giorni) trascorso tra la data di esecuzionedell'esame citologico e la data di refertazione

N. esami citologici refertati < = 3 gg________________________________________ x 100

N. esami citologici totali refertati

Valuta la tempestività nel fornire il referto cito – istologico.AnP Quadrimestrale

Tempo (in giorni) trascorso tra la data di esecuzionedell'esame

istologico (core-biopsy- mammotome-stereotassi,nodulectomie) e la data di refertazione

N. esami istologici refertati < = 10 gg________________________________________ x 100

N. esami istologici totali refertati

AnP Quadrimestrale

Tempo (in giorni) trascorso tra la data di esecuzionedell'esame

istologico (quadrantectomie, mastectomie) e la data direfertazione

N. esami istologici refertati < = 15 gg________________________________________ x 100

N. esami istologici totali refertati

TerapeuticoDMP/UO

CHSemestrale

Percentuale di soggetti operati entro 60 giorni dalla data dellamammografia

N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgia conmammografia nei 60 gg precedenti

________________________________________ x 100N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgia

È stimabile che un ritardo di oltre 2 mesi potrebbe vanificare partedel beneficio acquisito dallo screening e potrebbe avere un impattonegativo sulla probabilità di sopravvivenza in particolare nelle formea rapida crescita. Inoltre l'attesa è uno dei principali motivi che indiceansia nelle donne alle quali viene diagnosticato un tumore e leinduce a rivolgersi a centri non dedicati e/o con bassi volumioperatori.

Terapia adiuvante

UO CH Trimestrale/semestrale

Percentuale di nuovi casi di tumore alla mammella sottopostiad intervento utilizzando la tecnica del linfonodo sentinella

N. casi tumore alla mammella sottoposti a chirurgia che effettuanol'esame del linfonodo sentinella

______________________________________________ x 100N. casi con tumore della mammella sottoposti a chirurgia



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DMP/UOSoncologia

semestrale

Percentuale di nuovi casi che avviano un trattamentochemioterapico o radioterapico adiuvante entro 3 mesi

dall'intervento chirurgico

N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgia cheavviano un trattamento medico o radioterapico adiuvante

______________________________________________ x 100N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgia

radicale

Valuta la tempestività e l'efficienza da parte dei servizi nelpianificare le procedure terapeutiche post intervento.

Follow up

UOSoncologia

annuale

Percentuale di nuovi casi che effettuano una mammografianei 18 mesi successivi la chirurgia

N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgiaradicale e/o conservativa che effettuano una mammografia nei 18

mesi successivi la chirurgia______________________________________________ x 100

N. nuovi casi di tumore alla mammella sottoposti a chirurgiaradicale e/o conservativa

Valuta l'appropriatezza del follow up.

UOSoncologia

annuale

Percentuale di nuovi casi che effettuano una scintigrafiaossea o PET/TC/RM nell’anno successivo il trattamento

chirurgico

N. nuovi casi con tumore alla mammella sottoposti a chirurgiaradicale e/o conservativa che effettuano un follow up intensivo

nell'anno successivo all'intervento________________________________________________x 100

N. nuovi casi di tumore alla mammella sottoposti a chirurgiaradicale e/o conservativa

Riabilitazione RIAB annuale

Tempo di attesa tra la comparsa di linfedema post operatorioe la prima visita fisiatrica

N. giorni medi tra la comparsa di linfedema post operatorio e laprima visita fisiatrica con conferma diagnosi e prescrizione

trattamento riabilitativo

Il linfedema successivo al trattamento chirurgico (14% dellepz. trattate) rappresenta un evento invalidante per la donna icui risvolti, sia in termini psicologici sia clinici, sonoimportanti. È necessario predisporre le necessarie strategieper limitarne i costi sociali.

Tempo di attesa tra la prescrizione e l'inizio del trattamentoriabilitativo

N. giorni medi tra la prescrizione trattamento riabilitativo e la presain carico




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9 SCOPOIl percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PTDA) per la gestione integrata della carcinoma dellamammella ha l'obiettivo di mettere a disposizione dei diversi attori coinvolti, uno strumento condiviso ditipo organizzativo, clinico e assistenziale aggiornato rispetto alle evidenze scientifiche.Rappresenta la premessa per creare una rete gestionale tra assistenza primaria (MMG) e specialistica alfine di garantire una continuità diagnostico terapeutica ai pazienti affetti da tale patologia.L'obiettivo generale è il miglioramento delle condizioni di salute e della qualità di vita degli assistiti.

10 CAMPO DI APPLICAZIONEIl presente PDTA si applica alla popolazione che accede ai Servizi, UU.OO. dell'ASL di Vallecamonica -Sebino nella fase di screening, diagnosi e cura della neoplasia mammaria.

11 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI11.1 RIFERIMENTI– AIOM linee guida neoplasia della mammella ultima edizione– Allegato 01 al PT SITRA 025 Guida all'utilizzo del documento infermieristico– Analisi dei percorsi diagnostico terapeutici in oncologia. I tumori della mammella. 2014– Carta dei servizi ASL Vallecamonica-Sebino dell’anno in corso– I AnP 001 Allestimento dell'esame istologico– I AnP 002 Allestimento della Citologia Diagnostica– I AnP 004 Colorazioni di Immunoistochimica– I AnP 006 Processazione– I AnP 007 Modalità di allestimento e refertazione dell'esame intraoperatorio (estemporanea)– I AnP 016 ICC-Immunocitochimica– I DCH 001 Piani di lavoro del personale dipartimento di chirurgia (CH/ORL)– I.O.V. Protocollo di utilizzazione del Linfonodo Sentinella nel carcinoma mammario– Linee guida ASCO– Linee guida F.O.N.ca.M .(www.senologia.it)– Manuali d'uso delle apparecchiature in dotazione– Ministero della Salute-Raccomandazione n3 (marzo 2008) per la corretta identificazione del paziente,

sito chirurgico e della procedura– ONS e GISMa “Indicatori e standard per la valutazione di processo dei programmi di screening del

cancro della mammella” - Epidemiologia & Prevenzione, Anno 30 (2), 2006, Supplemento 1– P DCP 7.02 Gestione erogazione presidi, ausili e protesi– P DS 7.02 Gestione del consenso informato– P DS 7.04 Gestione del farmaco– P SIC 7.02 Gestione delle manutenzioni e tarature degli strumenti– PT AnP 002 Gestione dell'accettazione dei campioni– PT AnP 004 Gestione della lettura, refertazione, spedizione e archiviazione dei preparati e dei referti

cito-istologici– PT AnP 005 Linfonodo sentinella (LS)– PT BO 002 Gestione dell'accettazione e dimissione dell'utente in blocco operatorio– PT BO 004 Gestione delle procedure per l'esecuzione dell'anestesia e del paziente sottoposto ad

anestesia– PT BO 008 Gestione della sicurezza del paziente nel blocco operatorio– PT BO 008 Gestione della sicurezza del paziente nel blocco operatorio– PT BO 009 Gestione degli apparecchi di elettrochirurgia– PT CIO 002 Il lavaggio delle mani– PT CIO 003 Gestione e corretto utilizzo dei guanti sterili e non sterili– PT CIO 010 Gestione dei dispositivi intravenosi periferici– PT CIO 019 Gestione dei disinfettanti ed antisettici– PT DAH Gestione della accettazione amministrativa ricoveri ospedalieri– PT DMP 001 Gestione della cartella clinica– PT DMP 002 Gestione delle attività di pre-ricovero– PT DMP 006 Gestione dei farmaci antiblastici




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– PT DMP 011 Prevenzione e gestione delle cadute del paziente– PT DMP 012 Gestione della dimissione del paziente e continuità assistenziale– PT DMP 016 Gestione dell'accoglienza e presa in carico del paziente– PT DMP 019 Gestione del trasporto sanitario secondario– PT DMP 020 Gestione dell'agenda di prenotazione ricoveri programmabili– PT DMP 029 Gestione della identificazione del paziente– PT LAB 001 Gestione della fase pre-analitica– PT PIS 003 Gestione dello screening– PT PS 005 Gestione delle attività amministrative varie– PT RIAB 001 Gestione della cartella riabilitativa– PT SITRA 011 Modalità di gestione dell’elettrocardiogramma– PT SITRA 025 Gestione del documento infermieristico– PT SPP 009 Gestione attività di raccolta, stoccaggio e smaltimento dei rifiuti speciali– PT SPP 010 Gestione attività di individuazione e di codifica rifiuti a rischio chimico– R AGR 001 Regolamento per l'applicazione della legge sulla privacy– Regione Lombardia Linee guida per l'organizzazione di programmi di screening per la prevenzione

tumore della mammella dicembre 2001

11.2 ABBREVIAZIONIPer quanto riguarda le abbreviazioni si rimanda al M GEN 004 “Acronimi, sigle e simboli”.

12 RESPONSABILITÀ

RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ

DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE

– Coordina e favorisce la formulazione locale e lacondivisione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale tra i diversi attori

– promuove percorsi ad hoc per la comunicazione traMMG e Specialisti (medico chirurgo, radiologo,oncologo, radioterapista)

DIRETTORE DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE

– Promuove l'implementazione del PDTA da parte deiMMG

– sovraintende, per quanto di competenza, le attività digestione dei percorsi per il paziente affetto dacarcinoma della mammella

DIRETTORE MEDICO DI PRESIDIO

– Coordina e favorisce la formulazione locale e lacondivisione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale tra i diversi attori

– promuove percorsi ad hoc per la comunicazione traMedici Specialisti Ospedalieri (medico chirurgo,radiologo, anatomopatologo, oncologo,radioterapista), Medici Centro screening (DPM) eMMG

– mette a disposizione le risorse umane e strumentaliper la diagnosi, la cura e il follow-up

– monitora il rispetto dei tempi di attesa– supervisiona i processi e report periodici

DIRETTORE DIPARTIMENTO PREVENZIONEMEDICO

– Supervisiona e promuove il percorso di screening– verifica la rendicontazione aziendale e regionale

MMG

– Attuano attività di prevenzione, diagnosi e terapia– seguono il follow up del paziente secondo il

programma concordato– raccolgono i dati per il monitoraggio dell'efficacia

clinica

RUO DI UU.OO. E SERVIZI – Supervisiona i processi assistenziali nell'UO




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– promuove l'implementazione del PDTA da parte deglioperatori di UO

PERSONALE MEDICO E AS DEL CENTROSCREENING ONCOLOGICI DEL DPM PIS

– Gestisce, verifica e rendiconta l'intero processo discreening, dal test di primo livello, all'approfondimentodiagnostico (II livello) fino alla chirurgia (III livello)

MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN SENOLOGIA/MEDICO DI UO DI CH

– Collabora col medico radiologo nel processo didiagnosi e trattamento della neoplasia mammaria

– formula la diagnosi– prescrive/esegue l'intervento chirurgico– prescrive indagini specialistiche– collabora con il medico radioterapista oncologo e

segue la paziente nel follow up

MEDICO RADIOLOGO

– Collabora con il personale del PIS nel programma discreening

– collabora col medico chirurgo nel processo di diagnosidella neoplasia mammaria

– referta le indagini radiologiche ed ecografiche

MEDICO DEL SERVIZIO ANATOMIA PATOLOGICA – Gestisce l'analisi e la refertazione dei campioni cito-istologici

ONCOLOGO/RADIOTERAPISTA

– valuta l’esame istologico e dà indicazioni sullaeventuale chemioterapia e/o radioterapia

– programma la radio/chemioterapia– prescrive indagini – segue il paziente nel follow up

PERSONALE DEL SERVIZIO DI FARMACIA– Gestisce la distribuzione dei farmaci all'UO di CH e al

reparto di oncologia e alla distribuzione diretta alpaziente in dimissione

PERSONALE TECNICO DI ANATOMIA PATOLOGICA– Gestisce l'accettazione e tutti i processi di allestimento

dei preparati cito-istologici

TECNICO DI RADIOLOGIA– Esegue su prescrizione medica le indagini

radiologiche– esegue la radioterapia

PERSONALE TECNICO DI LABORATORIO – Gestisce la fase di accettazione, conservazione e lafase analitica dei campioni

COORDINATORE INFERMIERISTICO DI UUOO ESERVIZI

– Coordina le attività attraverso la gestione delle risorseumane e dei materiali

– rende disponibile il PDTA, ne diffonde la conoscenzae ne propone revisioni

– promuove la formazione degli operatori

PERSONALE INFERMIERISTICO DI UU.OO

– Accoglie il paziente in UO – pianifica il piano assistenziale– gestisce l'assistenza infermieristica– fornisce educazione sanitaria (di sua competenza) al

paziente e care giver– collabora con le altre figure professionali– applica il PDTA e propone revisioni

PERSONALE INFERMIERISTICO BO– Gestisce l'assistenza pre, intra, post operatoria

immediata– collabora col medico chirurgo ed anestesista

PERSONALE INFERMIERISTICO DEL DHONCOLOGICO E RADIOTERAPIA

– Gestisce l'assistenza durante la somministrazionedella terapia medica o radioterapica

– assiste l'utente durante le visite di follow up




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PERSONALE DI SUPPORTO DI UU.OO.– Collabora con il personale infermieristico nelle attività

assistenziali– gestisce il servizio alberghiero

FISIOTERAPISTA– Esegue FKT motoria– provvede alla compilazione, aggiornamento, chiusura

e verifica della CR e Diario Riabilitativo

13 MODALITÀ DI GESTIONELe fasi dei singoli percorsi sono descritte nelle tabelle sopra riportate secondo la seguente legenda:

FASE: In ogni riga si descrive una tappa del percorso diagnostico terapeutico assistenzialeCHI: Si riporta la sigla dell'operatore che esegue l’attività descrittaQUANDO: Per ogni fase individuata e descritta si descrive qual è la condizione per cui si intraprendetale attività ed entro quanto tempo bisogna erogarlaATTIVITÀ DA ESEGUIRE: Vengono descritte per ogni fase le attività specifiche erogate nell'immediatoATTIVITÀ DI CONTROLLO: Attività da eseguire che potrebbero essere monitorati durante auditDOCUMENTI: Documenti di riferimento (es. CC, DI, verbale di PS, PT o Schede specifiche)IMPORTANZA: Utilizzando una scala da 1 a 4 si definisce l’importanza della tappa descritta rispetto atutto il percorso diagnostico terapeutico; ovvero la possibilità che la tappa sia fonte di errore e diconseguente danno per il percorso, per il paziente e/o per l’operatore.

13.1 PREMESSAIl tumore della mammella rappresenta il tumore più frequente (circa il 30%) del sesso femminile e,considerando entrambi i sessi, rappresenta il secondo tumore più frequente nella popolazione generale,nonostante sia estremamente raro nel sesso maschile. Ogni anno in Italia vengono diagnosticati più di40.000 nuovi casi di carcinoma mammario. La probabilità di ammalarsi di tumore mammario nel corso della vita riguarda una donna su otto e laprobabilità di morire per tumore mammario una donna ogni 33.La frequenza dei tumori nella popolazione aumenta con l'aumentare dell'età ma, per l’effetto del tumoredella mammella si riscontrano frequenze più alte, rispetto agli uomini, tra i 40 e i 50 anni e una crescitameno spiccata nelle età più avanzate.Il numero di casi prevalenti di tumore della mammella nella popolazione italiana è pari ad oltre il 40% nelsesso femminile e oltre il 20% nell'intera popolazione, per un totale di oltre 500 mila donne con diagnosidi neoplasia mammaria.La sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi, indipendentemente da altre comorbidità, è in moderatoe costante aumento negli anni (78% negli anni 1990-1992, 87% dal 2005 al 2007), in relazione a diversevariabili, tra cui l’anticipazione diagnostica (screening) e il miglioramento delle terapie.I programmi di screening organizzati, la diagnosi precoce e le terapie oncologiche hanno come obiettivocomune la riduzione della mortalità specifica per tumore; il lavoro integrato degli specialisti territoriali eospedalieri che accompagno la donna nel percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale rappresentaquindi il punto di forza per modificare la storia naturale della malattia.(Fonte dei dati: I numeri del cancro in Italia 2013 - Associazione Italiana di Oncologia Medica, Centro nazionale per il Controllo delle Malattie,Associazione Italiana Registri Tumori).

L'analisi della mortalità per cause di morte nell'anno 2012 nel territorio dell'ASL di Vallecamonica-Sebino,rileva che il 29% delle cause di morte tra le donne è rappresentato da un tumore (155 decessi pertumore su 531 decessi nel sesso femminile) e la causa di morte più frequente tra le neoplasie nel sessofemminile è rappresentata dal tumore della mammella (22 donne su 155 decessi per tumore).

L'ASL di Vallecamonica-Sebino si prende cura della donna con patologia alla mammella mettendo in attoun percorso diagnostico terapeutico che vede la collaborazione di più figure professionali checollaborano tra di loro. Nell'azienda sono attuati:




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– prevenzione e screening– diagnosi– visite specialistiche– intervento chirurgico (esclusa la ricostruzione mammaria)– proseguimento terapeutico con chemio-radioterapia-terapia ormonale– fisioterapia e riabilitazione.

Gli attori coinvolti sono: – l'assistito (sano o con patologia neoplastica)– il MMG– il personale del Centro Screening Oncologici del DPM PIS– il personale amministrativo– il personale tecnico e medico del Servizio di Radiologia– il personale tecnico e medico del Servizio di Anatomia Patologica– il personale medico-infermieristico dell'UO di Chirurgia– il personale del BO– il personale infermieristico degli ambulatori specialistici e del pre-ricovero– il personale fisioterapista– il personale tecnico e medico del Laboratorio di Patologia Clinica– il personale del Servizio di Farmacia– il personale medico, tecnico ed infermieristico del Servizio di Radioterapia e DH oncologico– il personale medico, tecnico ed infermieristico delle UOS di Oncologia e di RadioterapiaI vari professionisti collaborano tra di loro, per la parte di competenza, per offrire alla persona assistenzae professionalità durante il percorso di diagnosi e cura della patologia neoplastica.

13.2 PROGRAMMA DI SCREENINGI programmi di screening oncologici sono interventi di sanità pubblica basati su evidenze scientifiche chehanno l'obiettivo di identificare lesioni precancerose o neoplasie in fase iniziale e ridurre la mortalità; sirivolgono ad una popolazione sana, in età considerata a rischio, con l'invito ad eseguire gratuitamenteesami preventivi e prevedono l'attivazione di un percorso dedicato di diagnosi e cura dei casi identificatigrazie al programma.Nell'ASL di Vallecamonica - Sebino, sulla base delle indicazioni del Ministero della Salute e di RegioneLombardia, il programma di screening organizzato per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumoridella mammella è attivo dall'anno 2001 e si rivolge alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni,residenti nel territorio dell'ASL, con l'invito a eseguire una mammografia bilaterale in doppia proiezione acadenza biennale.L'invito ad eseguire lo screening avviene tramite lettera personale a tutte le donne eleggibili e raggiungela quasi totalità della popolazione da invitare, mostrando una buona organizzazione e diffusione delprogramma di screening sul territorio camuno. Sette donne su dieci invitate aderiscono al programma edeseguono la mammografia di primo livello (circa 4500 donne ogni anno).Le mammografie, eseguite da personale tecnico specializzato, nei due presidi Esine ed Edolo, vengonovalutate da due specialisti radiologi, specificamente competenti in questo settore, che operanoindipendentemente l’uno dall’altro; se anche uno solo dei due radiologi ritiene che la mammografia nonsia normale, la donna viene richiamata, presso il centro di secondo livello presso la Radiologia di Esine,per eseguire ulteriori esami di approfondimento, che consistono, a seconda dei casi, in: visitasenologica, ecografia, mammografia, prelievo citologico, biopsia, al fine di accertare o escludere lapresenza di un tumore. Il tasso di approfondimento, che indica il numero di pazienti chiamate ad eseguire un ulteriore esame disecondo livello, è un indice dell’appropriatezza del test di screening utilizzato ed è mediamente del 7%. Il tasso di identificazione, ovvero il numero di tumori diagnosticati ogni 1000 esami eseguiti che dimostraquante persone beneficiano di una diagnosi e di un trattamento precoce, è mediamente negli anni il4,5‰.Per le donne sotto i 50 anni di età non sono attualmente previsti programmi di screening organizzati. Ècomunque possibile, per le donne tra i 45 e i 49 anni aderire al programma di screening in adesionespontanea con richiesta da parte del MMG (codice di esenzione D03) contattando il Centro Screening




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telefono 800221661 che dispone di agende dedicate.Nell'intervallo di tempo tra una mammografia e l'altra, o in età giovanile, è importante controllare ilproprio seno con l’autopalpazione e farsi visitare periodicamente dal proprio medico, in presenza dialterazioni anche minime.

13.3 DIAGNOSTICA PER IMMAGINEPer la diagnostica della patologia mammaria ci si avvale di:– esame clinico– ecografia mammaria mono e bilaterale– mammografia mono e bilaterale– duttogalattografia– linfoscintigrafia del linfonodo sentinella (indagine eseguita presso la Medicina Nucleare degli Spedali

Civili di Brescia).

13.4 DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA13.4.1 ESAME CITOLOGICOPer agoaspirati di lesioni nodulari mammarie di sospetta natura neoplastica, si utilizza una refertazioneuniforme, utilizzando categorie standardizzate che rispondono a fini terapeutici, in accordo con quantoproposto dalle Linee Guida Europee:– C1: inadeguato– C2: benigno/negativo– C3: atipia/probabilmente benigno– C4: sospetto di malignità– C5: maligno/positivo

13.4.2 ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIOÈ richiesto dal chirurgo sul nodulo mammario con caratteristiche, strumentali e cliniche, fortementesospette, per neoplasia e risultato dubbio all’esame citologico di agoaspirato o esame istologico diagobiopsia (core-biopsy) o mammotome.L’esame istologico intraoperatorio è eseguito, inoltre, sul/i linfonodo/i sentinella che, inviati in regime diurgenza presso l’UO di Anatomia Patologica, risultano, dopo valutazione macroscopica da parte delmedico patologo, apparentemente metastatici. Tale procedura, concordata con i colleghi chirurghi, evitaal paziente un secondo intervento per linfoadenectomia ascellare in caso di positività del/i linfonodo/isentinella.

13.4.3 ESAME ISTOLOGICO AGOBIOPTICO (CORE-BIOPSY)La biopsia percutanea nota come (core-biopsy - CB), a prescindere dal tipo di strumentazione è unapratica diagnostica ormai validata da alcuni anni. Si esegue su lesioni palpabili o non palpabili (sottoguida stereotassica o ecografica) e consente una diagnosi istologica affidabile, salvo che per il limitatocampionamento.In riferimento alla refertazione della CB, questa prevede 5 categorie in accordo con le Linee GuidaEuropee:– B1: tessuto normale– B2: lesione benigna– B3: lesione a potenziale di malignità incerto– B4: lesione sospetta– B5: lesione neoplastica maligna

13.4.4 ESAME ISTOLOGICO DEL LINFONODO SENTINELLAL’esame istologico del/i linfonodo/i identificato/i come sentinella è un esame estremamente approfonditoper una diagnosi particolarmente accurata. Nell'UO di Anatomia Patologica dell'ospedale di Esine, l’esame istologico del/i linfonodo/i sentinella sieffettua su linfonodi fissati in formalina ed inclusi in paraffina secondo le modalità previste dal PT AnP005 “Linfonodo sentinella (LS)”. Il/i linfonodo/i si esaminano nella loro completezza, mediantel’effettuazione di numerose sezioni seriate a diversi livelli di spessore tissutale con l’allestimento e la




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valutazione di un elevato numero di sezioni istologiche per ogni linfonodo, in relazione alle dimensionidei linfonodi stessi.Le sezioni da esaminare sono, inoltre, colorate sia con tecniche di colorazione routinarie (Ematossilina-Eosina) che immunocolorate per marcatori epiteliali (CK AE1/AE3) al fine di evidenziare o confermare lapresenza di eventuali cellule isolate tumorali (ITC) o micrometastasi nel/i linfonodo/i esaminati.La refertazione istologica definitiva del/i linfonodo/i sentinella prevede la positività o negatività deilinfonodi stessi completata dalla stadiazione patologica (pN) prevista dalla AJCC (American JointCommittee on Cancer) 2010.

13.4.5 ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIOTutte le procedure di campionamento dei pezzi operatori (nodulectomia, quadrantectomia, mastectomia,riescissione mammaria e linfoadenectomia ascellare) seguono i criteri delle Linee Guida Europee e dellaFONCAM (Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario – I tumori della mammella - Linee guidasulla diagnosi, il trattamento e la riabilitazione) aggiornate al 2012.I campioni operatori pervengono all’UO di Anatomia Patologica nella stessa giornata dell’interventochirurgico, in formalina o a fresco, contrassegnati dal chirurgo con fili di repere per l’orientamento, incontenitori adeguati ed accompagnati da richiesta di esame istologico, entrambi contrassegnati con i datianagrafici del paziente, lateralità della lesione e tipo di intervento.

13.4.6 CONTENUTO DEL REFERTO ISTOLOGICODescrizione microscopica del carcinoma invasivo: in cui sono riferite tutte le informazionidiagnostiche necessarie per il trattamento e follow-up post-chirurgico che sono: – istotipo della neoplasia con riferimento alla classificazione sec. World Health Organization (WHO)– dimensione massima della neoformazione (necessaria per la Stadiazione)– grading della neoformazione ovvero il grado di malignità istologica (G1-2 o 3) secondo il Sistema di

Elston-Ellis)– descrizione morfologica e margine di avanzamento (espansivo o infiltrativo) della neoplasia– eventuale profilo immunofenotipo della lesione neoplastica che ne abbia confermato o determinato

l’istotipo– presenza o meno di invasione vascolare intra o perilesionale– presenza o meno di una componente di carcinoma in situ– presenza o meno di focolai multipli di carcinoma in situ o infiltrante a distanza– valutazione dei margini di resezione chirurgica– stato dei linfonodi del cavo ascellare se esaminati (numero dei linfonodi esaminati se negativi o

numero dei linfonodi metastatici/numero totale dei linfonodi).Descrizione microscopica del carcinoma in situ: in cui sono riferite tutte le informazioni diagnostichenecessarie per il trattamento e follow-up post-chirurgico che sono:– istotipo della neoplasia (duttale o lobulare) con riferimento alla classificazione sec. WHO

specificando il Tipo architetturale ed il Grading– dimensioni della neoplasia (valutate macroscopicamente o microscopicamente)– la presenza o meno di focolai multipli– la presenza o meno di microcalcificazioni, soprattutto se riferite radiologicamente– valutazione dei margini di resezione chirurgica.

Diagnosi: riporta in sintesi se il carcinoma è in situ o infiltrante, l’istotipo e la dimensione massima dellaneoplasia e l'eventuale multifocalità.Sempre nella diagnosi sono riportate:– la Stadiazione Patologica con riferimento alla AJCC 2010– pT: dimensione della neoplasia– pN: stato dei linfonodi– G: grading istologico della neoplasia.

I fattori prognostico-predittivi di risposta alla terapia nel carcinoma della mammella mediantedeterminazione immunoistochimica– Recettore per gli Estrogeni (ER)




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– Recettore per il Progesterone (PgR)– Indice proliferativo della neoplasia valutato con MIB-1/Ki67– Determinazione dell'oncogene HER-2.

13.5 CHIRURGIA SULLA MAMMELLANegli ultimi vent'anni la strategia terapeutica del tumore della mammella si è sempre più rivolta allaconservazione d’organo, favorendo approcci chirurgici meno mutilanti e costantemente integrati allaradioterapia e alla terapia medica antiblastica.Nell'UO di Chirurgia dell'ASL di Vallecamonica Sebino si eseguono interventi di:– biopsia escissionale/nodulectomia della mammella– chirurgia conservativa: quadrantectomia con o senza linfoadenectomia ascellare monolaterale e/o

tecnica del linfonodo sentinella– chirurgia non conservativa: mastectomia con linfoadenectomia ascellare monolaterale.Gli interventi sono programmati in base alla visita clinica ed al referto delle indagini radiologiche eistopatologiche eseguite in collaborazione con il personale dei servizi implicati nel processo di diagnosi ecura descritti nella tabella del presente PDTA.L'UO di CH non esegue la ricostruzione della mammella in caso di mastectomia totale.Viene data verbalmente indicazione di rivolgersi ad altri centri.

13.6 TERAPIA COMPLEMENTAREPer il proseguimento dell'iter terapeutico per il carcinoma mammario ci si avvale delle UOS di Oncologiae di Radioterapia dove viene eseguita:– radioterapia– terapia medica (chemioterapia, endocrina)– controlli in follow up.I trattamenti medici e radioterapici hanno specifiche indicazioni in funzione delle caratteristiche cliniche ebiologiche della malattia e possono essere utilizzati in tempi diversi nelle varie fasi della evoluzioneclinica di questa neoplasia.

13.7 ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATOL’ASL di Vallecamonica-Sebino aderisce con convinzione al progetto dell’Associazione “La forza e ilsorriso”. In questi anni la chirurgia ha fatto passi importanti nella consapevolezza che ogni interventodeve cercare con tutti i mezzi di salvaguardare anche gli aspetti che sono propri della femminilità, perchéla donna recuperi stima del proprio corpo e non si senta quindi menomata nel suo essere e nella sua vitadi relazione.Anche in questa occasione, l’ASL di Vallecamonica-Sebino si avvale della collaborazione conl’A.N.D.O.S. locale, preziosa risorsa di volontariato sempre più attiva nella direzione di promuovere,avviare e sostenere ogni iniziativa che possa favorire una completa riabilitazione delle donne che hannosubìto un intervento al seno, stimolandole a curare l’aspetto fisico, offrendo loro un sostegno psicologico,morale e sociale. Insieme ai medici e ai fisioterapisti, le volontarie dell’A.N.D.O.S. frequentano ormai daalcuni anni i corsi di formazione promossi dal Direttivo dell’A.N.D.O.S. Nazionale, al fine di offrire alledonne colpite da tumore al seno un aiuto e un sostegno sempre più professionali

14 ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE14.1 ARCHIVIAZIONE

DENOMINAZIONEDOCUMENTO

CODICEDOCUMENTO

LUOGOARCHIVIAZIONE

RESPONSABILECONSERVAZIONE

TEMPO DICONSERVAZIONE

RESPONSABILEELIMINAZIONE

Percorsodiagnosticoterapeutico

assistenziale alpaziente con

neoplasia dellamammella

PDTA DS 002 DS/UQ DS/UQFino a nuova

revisione (3 annicartaceo)

DS/UQ




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DENOMINAZIONEDOCUMENTO

CODICEDOCUMENTO

LUOGOARCHIVIAZIONE

RESPONSABILECONSERVAZIONE

TEMPO DICONSERVAZIONE

RESPONSABILEELIMINAZIONE

Flussogramma Allegato n. 1 DS/UQ DS/UQFino a nuova


DS/UQ

FlussogrammaOrganizzazione

screeningmammografico

Allegato n. 2 DS/UQ DS/UQFino a nuova


DS/UQ

14.2 DISTRIBUZIONELa distribuzione del presente PDTA avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in particolare dal MGEN 001 “Matrice di distribuzione dei documenti” e dal M GEN 002a “Trasmissione dei documenti delSGQ”. Quest’ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione del documento e il suo inserimento nel sitointranet, per consultazione e/o stampa. I RQ riceventi curano la diffusione all’interno della UO conraccolta delle firme su M GEN 002b. Al fine di assicurare la conoscenza del documento e la suapuntuale applicabilità, indice riunioni verbalizzate con tutti gli operatori per la presentazione dei contenutidella documentazione.

Il presente PDTA è trasmesso a:☑DS☑DCP☑MMG tramite DCP☑DPM☑PIS☑DMP☑SITRA☑UU.OO. CH/CHE☑RADIOLOGIA☑ONCOLOGIA☑AnP☑AMB/AMBE☑UQ☑RADIOTERAPIA☑FAR☑BO☑RIAB☑ANDOS

Copia cartacea a NESSUNO

15 ALLEGATI- Allegato n.1: Flussogramma diagnostico terapeutico- allegato n. 2: Flussogramma Organizzazione screening mammografico

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PDTA DS 002 … · eventuali diagnosi di carcinoma mammario...

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