Pequeño para la edad gestaional peg 10.15

Pequeño para la Pequeño para la

Edad Edad GestacionalGestacional

Basado en SMALL FOR GESTATIONAL AGE . Causes and Consequences

Pediatric and Adolescent Medicine. W. Kiess, S. Chernausek y A Hokken-Koelega

Coordinado por MA Hinojosa-Sandoval

Pæds IV- UIDE – 13.12.14

¿Quiénes son considerados PEG?¿Quiénes son considerados PEG?

Peso al nacer bajo el percentil 10

Lugar, Forma y Fecha de partoLugar, Forma y Fecha de parto

Mortalidad prenatal aumenta 20 veces en PEG en comparación con AEG.

Apgar 5´ < 3

Niños de <34 sem y RCIU necesitan atención neonatal intensiva.

Fetos <28sem solo deben nacer en caso de emergencia. Permanencia IU a partir de las 32-34 sem sólo si el feto se beneficia de esto.

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

Ecuador: 11 a 14% Ecuador: 11 a 14%

85% DE LA MORTALIDAD INFANTIL85% DE LA MORTALIDAD INFANTIL

03/10/2015 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 4



GRÁFICO DE GRÁFICO DE REFERENCIAREFERENCIA



Más frecuente en el primer

hijo


Gráfica de Talla/EGGráfica de Talla/EG


Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional IMPORTANCIAIMPORTANCIA El origen de los desórdenes El origen de los desórdenes

metabólicos de la edad adulta se metabólicos de la edad adulta se

piensa que se encuentran en la piensa que se encuentran en la

restricción del crecimiento fetalrestricción del crecimiento fetal



DEFINICIONES (DEFINICIONES (WollmanWollman A.)A.)

PEG = Peso y/o Talla al nacimiento <PEG = Peso y/o Talla al nacimiento <--22δδ. . Prematuros difieren por su catch upPrematuros difieren por su catch up

ETIOLOGÍA: amplio espectro de factores ETIOLOGÍA: amplio espectro de factores maternos , ambientales, placentarios, maternos , ambientales, placentarios, fetales y otros no definidos. El hábito de fetales y otros no definidos. El hábito de fumar y la HTA maternos se reconocen fumar y la HTA maternos se reconocen por su s daños al feto.por su s daños al feto.

Quedan aun factores por explicarse Quedan aun factores por explicarse



FACTORES FISIOLÓGICOS:FACTORES FISIOLÓGICOS:

MATERNOS: Talla, peso MATERNOS: Talla, peso pregravídicopregravídico, Poca , Poca ganancia de peso (1Kg m=260 g f), ganancia de peso (1Kg m=260 g f), altitud, paridad, etnicidad, < 16 o > 35 altitud, paridad, etnicidad, < 16 o > 35 años, antecedentes de hijos PEG.años, antecedentes de hijos PEG.

PATERNOS: Talla del padrePATERNOS: Talla del padre

FETALES: SexoFETALES: Sexo



FACTORES FACTORES MATERNOSMATERNOS COMPLICACIONES MÉDICAS: COMPLICACIONES MÉDICAS: PreeclampsiaPreeclampsia, ,

HTA aguda o crónica, hemorragia HTA aguda o crónica, hemorragia antepartumantepartum, , enfermedaesenfermedaes o infecciones o infecciones crónicas severas, LES, crónicas severas, LES, Sd.Sd. AntifosfolipídicoAntifosfolipídico, , Anemia, Malignidad, Anemia, Malignidad, AnomalíaasAnomalíaas o fibrosis o fibrosis uterinasuterinas

CONDICIONES SOCIALES: Malnutrición, CONDICIONES SOCIALES: Malnutrición, bajas condiciones socioeconómicas, consumo bajas condiciones socioeconómicas, consumo de drogas (alcohol, tabaco, otras drogas)de drogas (alcohol, tabaco, otras drogas)



FACTORES FETALES Y PLACENTARIOSFACTORES FETALES Y PLACENTARIOS

FETALESFETALES: Embarazo múltiple, : Embarazo múltiple, malformaciones, alteraciones malformaciones, alteraciones cromosómicas, errores congénitos del cromosómicas, errores congénitos del metabolismo, infecciones IU.metabolismo, infecciones IU.

PLACENTARIOSPLACENTARIOS: Reducción del flujo : Reducción del flujo sanguíneo, reducción del sanguíneo, reducción del areaarea de de intercambio (infartos, hematomas, intercambio (infartos, hematomas, desprendimiento placentario)desprendimiento placentario)



DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FALLA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FALLA DE CRECIMIENTO IN UTERODE CRECIMIENTO IN UTERO

A pesar de que la restricción de A pesar de que la restricción de crecimiento IU es bastante común, los crecimiento IU es bastante común, los conocimientos de etiología y fisiopatología conocimientos de etiología y fisiopatología son aún rudimentarios. El valor predictivo son aún rudimentarios. El valor predictivo de los métodos de evaluación es muy de los métodos de evaluación es muy limitado. Las intervenciones como plasma limitado. Las intervenciones como plasma expansorexpansor de volumen, O2, AAS dosis de volumen, O2, AAS dosis baja, tienen poco impacto. Puede mejorar baja, tienen poco impacto. Puede mejorar con consejería y suplementos energéticocon consejería y suplementos energético--proteicos. proteicos.



RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y LA HIPÓTESIS LOS ORIGENES DEL LA HIPÓTESIS LOS ORIGENES DEL DESARROLLO DE LA SALUD Y LA DESARROLLO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD (ENFERMEDAD (DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE).).

Un gran número de estudios epidemiológicos Un gran número de estudios epidemiológicos han descrito una relación significativa entre han descrito una relación significativa entre los marcadores de restricción del crecimiento los marcadores de restricción del crecimiento fetal y el incremento fetal y el incremento de la susceptibilidad de la susceptibilidad para desarrollar enfermedad metabólica en para desarrollar enfermedad metabólica en edad adulta. La hipótesis edad adulta. La hipótesis DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE sugiere que es una respuesta de Adaptación sugiere que es una respuesta de Adaptación que realiza el feto ante la presencia de que realiza el feto ante la presencia de estímulos prenatales adversos.estímulos prenatales adversos.



R C F Y LA HIPÓTESIS R C F Y LA HIPÓTESIS DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE..

Varios modelo han probado que durante la Varios modelo han probado que durante la gestación humana, la influencia de la gestación humana, la influencia de la desnutrición, disfunción placentaria, desnutrición, disfunción placentaria, infecciones y diabetes/obesidad maternas infecciones y diabetes/obesidad maternas provocan RFC caracterizado por BPN que provocan RFC caracterizado por BPN que aparece muy cercanamente asociado con aparece muy cercanamente asociado con alteraciones en la función renal y la alteraciones en la función renal y la homeostasis metabólica. Todo esto junto homeostasis metabólica. Todo esto junto sugiere un incremento de la susceptibilidad a sugiere un incremento de la susceptibilidad a enfermedad cardiovascular y metabólica enfermedad cardiovascular y metabólica como consecuencias de la RCF.como consecuencias de la RCF.


Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional 03/10/2015 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 16

Estímulo ambiental adverso

Ventana crítica de desarrollo del órgano

Reorganización de la proliferación celular

y diferenciación

Cambios en el tamaño del órgano Cambios en el tamaño del órgano composición y capacidad funcionalcomposición y capacidad funcional

PesoPeso # # nefronasnefronas apoptosisapoptosis

Proliferación Proliferación celscels ββ Apoptosis Apoptosis celscels ββ Masa Masa celscels ββ Contenido insulina en islotesContenido insulina en islotes Vascularización de islotesVascularización de islotes

Densidad Densidad neuronalneuronal Cambios Cambios estructurales en estructurales en hipotálamo e hipotálamo e hipocampohipocampo


DESÓRDENES GENÉTICO MOLECULARES DESÓRDENES GENÉTICO MOLECULARES DEL CRECIMIENTO FETALDEL CRECIMIENTO FETAL

El eje de IGF es el principal controlador El eje de IGF es el principal controlador pre y postnatal y un regulador mayor de pre y postnatal y un regulador mayor de la vía del crecimiento dentro de la que se la vía del crecimiento dentro de la que se encuentran las enfermedades genéticas.encuentran las enfermedades genéticas.

En el futuro la caracterización de defecto En el futuro la caracterización de defecto de gen único que cause RCIU proveerá de gen único que cause RCIU proveerá información muy importante en la información muy importante en la regulación prenatal del crecimiento en regulación prenatal del crecimiento en humanos humanos



Ejemplos de mutaciones

IGF-I = RCIU – Talla Corta

IGF-II= Sd. Silver-Russell

BLM = Sindrome de Bloom



“SINDROME DEL BEBE PEQUEÑO” “SINDROME DEL BEBE PEQUEÑO” Y Y RIESGO DE DIABETES TIPO 2RIESGO DE DIABETES TIPO 2

Existe Existe similar riesgo de desarrollar similar riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 con BAJO PESO AL NACER Diabetes tipo 2 con BAJO PESO AL NACER y también con ELEVADO PESO AL NACER.y también con ELEVADO PESO AL NACER.

A lo anterior se asocia en ambos casos A lo anterior se asocia en ambos casos con SOBREALIMENTACIÓN NEONATAL Y con SOBREALIMENTACIÓN NEONATAL Y EN ADELANTE por temor o supuesta EN ADELANTE por temor o supuesta necesidadnecesidad..


Un estudio para examinar esta asociación, incluyó Un estudio para examinar esta asociación, incluyó 132.180 personas, 132.180 personas, oddsodds ratios y 95% en ICratios y 95% en IC

ESTUDIO ESTUDIO ••Bajo peso al nacer (<2.500 g), en comparación Bajo peso al nacer (<2.500 g), en comparación con un peso de >2,500 g, se asoció con mayor con un peso de >2,500 g, se asoció con mayor riesgo de diabetes tipo 2 (oddsriesgo de diabetes tipo 2 (odds--ratio (OR) = ratio (OR) = 1.32, 95% intervalo de confianza (IC): 1.32, 95% intervalo de confianza (IC): 1,06;1,64).1,06;1,64). •• Alto peso al nacer (> 4.000 g), en Alto peso al nacer (> 4.000 g), en comparación con un peso de < 4,000 g) se comparación con un peso de < 4,000 g) se asocio con mayor riesgo para la misma medidaasocio con mayor riesgo para la misma medida

(OR = 1,27, IC 95%: 1,01, 1,59). (OR = 1,27, IC 95%: 1,01, 1,59).



DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2


BPN Y DESARROLLO FETAL OPTIMO: BPN Y DESARROLLO FETAL OPTIMO: UNA PERSPECTIVA GLOBALUNA PERSPECTIVA GLOBAL

20 millones de niños al año nacen con BPN con las consecuencias de mayor mortalidad especialmente por infecciones además de posteriores manifestaciones de crecimiento y desarrollo cognitivo disminuidos.

La solución es optimizar el desarrollo fetal para mejorar el peso al nacimiento, lo que depende de la salud materna (ambiental e individual)



EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIURCIU En promedio un 5% de RN son PEG y de

ellos un 10 a 15% no completan su catch up al 2º año de vida. Existen síndromes heredados pero en general el crecimiento fetal depende del aporte de O2, vascularización de placenta y tejidos fetales, así como de la modulación endocrina de la expansión tisular mediada por el eje GH/IGF I como elementos críticos de control del crecimiento fetal.



EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIUEL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIU GH receptor GH proteína transportadora Moléculas trazadoras STAT IGF I e IGF II Receptor de IGF I Receptor de IGF II/manosa- 6- fosfato IGF proteína transportadora -1 e IGFPT-3 MUTACIONES O POLIMORFISMOS DE LOS

RESPECTIVOS GENES SE RELACIONA CON RCIU



PUBERTAD EN PUBERTAD EN PEGPEG

Pubarquia y adrenarquia es igual en edad que a otros niños, pero usualmente con menor talla. El empuje de crecimiento suele ser menor desafortunadamente.

Cualquier otra diferencia esta relacionada con diferencias étnicas, culturales y nutricionales así como otras conocidas para el mismo aspecto



CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS DE CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS DE HABER NACIDO PEGHABER NACIDO PEG

Depende de la afectación propia de la Depende de la afectación propia de la prematuridad o del PC. Afecta la desnutrición prematuridad o del PC. Afecta la desnutrición postnatal y la sobrealimentación no produce postnatal y la sobrealimentación no produce efecto benéfico.efecto benéfico.

LM muestra beneficios incluso cuando se LM muestra beneficios incluso cuando se compara con fórmulas.compara con fórmulas.

La adaptación social en adultos es adecuada, La adaptación social en adultos es adecuada, ligeramente menor calificación académicaligeramente menor calificación académica.

Se Se hipotetizahipotetiza el beneficio de usar HG. No se el beneficio de usar HG. No se ha probado y puede deberse a otros factores ha probado y puede deberse a otros factores



PBN EN PAISES EN PBN EN PAISES EN DESARROLLODESARROLLO La mayoría de las muertes en el período

neonatal y en la infancia se relacionan con el BPN. En países desarrollados es por prematuridad y en los países en desarrollo es por RCIU especialmente en Asia y África

Los PEG que sobreviven no tienen la oportunidad de alcanzar el máximo potencial de crecimiento y desarrollo.



PBN EN PAISES EN DESARROLLOPBN EN PAISES EN DESARROLLO Peor aún los que alcanzan la edad adulta

tienen el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles como HTA, Diabetes tipo 2, obesidad, ACV, coronariopatías.

Se puede intervenir para disminuir los problemas en corto plazo, la eliminación dela talla corta tomará un tiempo mayor que requerirá inversiones en mejorar la educación, el estatus económico y la autodeterminación de las mujeres.



PBN EN PAISES EN DESARROLLOPBN EN PAISES EN DESARROLLO DESARROLLO SUBOPTIMO: si no es una

causa absoluta, provoca junto con las condiciones ambientales un deterioro importante del DPM

CRECIMIENTO SUBMAXIMO: es evidentemente la causa mas importante de la disminución de la fuerza de trabajo de las poblaciones.

QUE SE RECICLAN NEGATIVAMENTEQUE SE RECICLAN NEGATIVAMENTE



MANEJO CLÍNICO DE LOS NIÑOS PEGMANEJO CLÍNICO DE LOS NIÑOS PEG

Para la prevención y el manejo tempranos de trastornos respiratorios, HIC, NEC, hemodinámicos, metabólicos, renales, hematológicos.

Evaluación ecográfica prenatal, considerar la terminación del embarazo según riesgo para el feto, Evitar el stress del parto, Alimentación temprana con ¿té? y LME, prevención de infecciones, perfusión cerebral.



MANEJO DE LA TALLA CORTA EN LOS PEGMANEJO DE LA TALLA CORTA EN LOS PEG

Longitud al nacimiento es el mejor predictor de talla corta. 1/3 de los PEG tendrán talla corta

TC es 7 veces más probable en PEG

Tratamiento con GH depende de factores familiares y una adecuada evaluación, su uso es seguro y beneficioso en largo plazo

Control de homeostasis de la glucosa, IGF I libre, niveles de lípidos y TA.


TRATAMIENTO CON GHTRATAMIENTO CON GH

FDA 70 ug/kg/dia

Niños pequeños nacidos SGA tratados con dosis parciales tienen una mayor ganancia de estatura durante la pubertad que los que no la recibieron.

La ganancia de estatura durante la pubertad de niños con AH parece no ser importante con el tratamiento con GH.

Si el tratamiento inicia a edades tempranas la ganancia de estatura va a ser de mayor magnitud.

Efecto de la GH en la estatura Efecto de la GH en la estatura adulta.adulta.

85% de las niños nacidos SGA tratados con GH con periodos a largo plazo muestran una estatura adecuada.

Este es un fenómeno con muchas variables y por lo tanto los resultados pueden ser muy diversos.

Efectos metabólicos del Efectos metabólicos del tratamiento con GHtratamiento con GH

Incrementa los niveles de insulina y disminuye la sensibilidad a esta.

Lipolisis Gluconeogenesis Incrementa el riesgo de sindrome

metabolico, DM2 e hipertensión. Por esto se recomienda monitoreo de IGF-

I periódicamente para mantener rangos adecuados y disminuir estos efectos.

Resumen de IntervencionesResumen de Intervenciones:: Dejar de fumar en el embarazo, mejorar las condiciones para el desarrollo del feto.

Disminuir los embarazos de adolescentes

Mejorar la nutrición en mujeres y niñas

Disminuir infecciones y otras enfermedades

Disminuir los factores de estilo de vida (la carga de trabajo, tabaco, alcohol.)

Disminuir las toxinas del ambiente.

Mejorar la educación de niñas y mujeres en edad reproductiva, para que decidan cuando quieren concebir, y cómo estar en buena salud y estado nutricional durante la concepción




PBNPBN

TC TC NiñezNiñez

Adolescente Adolescente desnutrida TC desnutrida TC

Madre Madre desnutrida/ desnutrida/ mala ganancia mala ganancia de peso en de peso en embarazoembarazo

Inadecuada Inadecuada nutrición nutrición fetalfetal

Alta Alta mortallidadmortallidad maternamaterna

Capacidad Capacidad mental mental

Mala Mala alimentaciónalimentación

Catch up Catch up inadecuadoinadecuado

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional 03/10/2015 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 37

CRECIMIENTO SUBMÁXIMO Y CRECIMIENTO SUBMÁXIMO Y DESARROLLO SUBÓPTIMODESARROLLO SUBÓPTIMO

Gracias por su atenciónGracias por su atención


Pequeño para la edad gestaional peg 10.15

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