PEEP Optimo

PEEP EN ARDSLos métodos usuales en la práctica clínicaclínica

Dr. Pablo Desmery

UNO DE LOS MAS PROLONGADOS DILEMAS MEDICOS MODERNOSInicio de la búsqueda de la PEEP optima:

Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Opptimun end-expiratory airway presure in patients with acute pulmonary failure. N Eng J Med 1975: 292:284-89

El nivel de PEEP adecuada coincide con el mayor transporte de O2, el menor espacio muerto y la mayor compliance estática

METANALISIS RECIENTES

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Autor Año Efecto ↑ PEEP (OR/RR) Observaciones

Putensen et al (1) 2009 0,86 (IC 0,72-1,02) p=0,08 ↓ Interv. Rescate

Briel, Mead M et al (2)

2010 0.94 (IC:0,86-1,04) p=0,25 ARDS: 0,9 (0,8-1) p=0,049 (∆ – 5 %)No ARDS: 1,37 (0,98-1,92) p=0,07 (∆ +7,8 %)

Oba Y et al (3) 2009 0,089 (IC: 0,8-0,99) p= 0,03 Mayor beneficio en mas severos

(1) Ann Intern Med 2009; 151:566-576(2) JAMA 2010; 303: 865-873(3) Respir Med 2009; 103: 1174-81

FACTORES RELACIONADOS CON VILI

• Volu-Baro TRAUNA• Distención Alveolar: Relación entre la cantidad de

volumen de gas entregado en un ciclo respiratorio y la cantidad de pulmón aireado que lo recibe

– Reducción del Volumen Corriente– Limitación a presión estática a 30 cm agua


– Limitación a presión estática a 30 cm agua– Uso de bloqueantes neuromusculares

• ATELECTRAUMA• Colapso cíclico: Apertura y cierre de alveolos

durante el ciclo respiratorio– PEEP

Estrategias para determinar la PEEP optima

• Oxigenación (ARDS Network-ALVEOLI)• Curva de Presión-volumen


• Curva de Presión-Tiempo ó Stress-Index• Mecánica Pulmonar (ExPress)• Curva PEEP-Compliance decremental

NIVEL DE OXIGENACION

– Probablemente el mas utilizado • Surrogado mas simple• Se percibía que implicaba “curar” ARDS• Indicador de alveolos abiertos


– Se utilizo tanto en la practica clínica como en protocolos de investigación:

Higher-PEEP group (after protocol changed to use higher levels of PEEP)FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5–0.8 0.8 0.9 1.0PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22–24

The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials NetworkALVEOLII Study N Eng J Med 2004; 351: 327-36

PERO …

Estudio de mas de dos décadas muestran que pacientes “mejoran” el intercambio gaseoso por caída de VM y reducción shunt.

D R Dantzker, J P Lynch and J G Weg Chest 1980;77;636-642

Imposibilidad de predecir cambios en


Utilizar el intercambio gaseoso para determinar el nivel de PEEP conlleva el severo riesgo de asumir de que conocemos la interacción entre las modificaciones en el nivel de shunt, la caída del VM, la redistribución intrapulmonar del flujo, la generación de espacio muerto y el reclutamiento colapsando en una única y final variable la Pa O2.

predecir cambios en shunt anatómico a partir de variables fisiológicas

Cressoni M et al CCM 2008; 36:669-675

CURVA VOLUMEN / PRESION

1.5

1

V (litros)

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología CríticaS.BENITO,1990

0.5

0 10 20 30 40cmH2O

Steps in the analyses of the inspiratory Pel-V curve. From the recorded total pressure (Ptot) the resistive pressure from the Y-piece to the end of the endotracheal tube is subtracted to derive tracheal pressure (Ptr). With a numerical technique Ptr is analyzed to derive resistance of the respiratory system. Pel is then calculated by subtraction of the resistive pressure of the respiratory system from Ptr.

CURVA PRESION-VOLUMEN


resistive pressure of the respiratory system from Ptr. The Pel-V curve is shown both as a thinner linecorresponding to the measured data and as a heavier line which shows the mathematical description according to Equation 3. The linear part of the Pel-V curve is extrapolated (interrupted line). The lower and upper inflection points (LIP and UIP) are determined as described in text.

Pressure-Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury Evidence of Recruitment Above the Lower In flection Point JONSON B, RICHARD JC, STRAUS C, MANCEBO J, LEMAIRE F, and BROCHARD LAm. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159:1172-1178

COMPORTAMIENTO ALVEOLAR Y MORFOLOGIA DE LA CURVA PV

Enfoque Inicial Enfoque Actual


Curvas presión-volumen en la lesión pulmonar aguda Albaiceta GM Med. Intensiva 2009; 33: 214-221

Reclutamiento casi completo a partir de presiones superiores al LIP, la sobre distención comienza al exceder el UIP

El reclutamiento comienza a partir del LIP, pero tanto el reclutamiento como la sobre-distención son continuos y ocurren durante toda la inspiración, aun por sobre UIP. El de-reclutamiento espiratorio comienza luego del punto de máxima curvatura y continua durante toda la espiración

ENTONCES

• La aplicación uniforme (o aleatorizada) de un nivel de PEEP a todos los pacientes con ARDS/ALI es una estrategia errónea.

• La evaluación del nivel adecuado de PEEP por oxigenación es fisiológicamente


por oxigenación es fisiológicamente inapropiada y no se asociada con buenos resultados clínicos.

• El uso de una curva PV no permite descrinar el nivel de PEEP que sobredistiende de que evitan el colapso ciclico

Expiratory Presure (Express) Trial Group

• Estrategia de Máximo Reclutamiento–Colocar el valor máximo posible de

PEEP que con un Vt de 6 ml/kg mantenga la Presión estática entre 28 y 30 cm H2O.


28 y 30 cm H2O.

• Es SIMPLE Es CLARO

• PERO….

Mercat A, Richard JC , Veille B et alJAMA 2008; 299:646-655

Expiratory Presure (Express) Trial Group


CURVA PRESION TIEMPOStress-Index o Interacción VT-PEEP

Concavidad inferior

Concavidad superior


Reducción continua elastancia

Incremento continuo de elastancia

Ausencia de variaciones de elastancia dentro VT

Ranieri M, Zhang H, Mascia L et al Anesthesiology 2000; 93:1320-8Grasso S et al Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:761-7

CURVA PRESION TIEMPOStress-Index o Interacción VT-PEEP

• Procedimiento– Incrementar PEEP hasta SI=1– Efectuar una MR – Incrementar PEEP hasta SI=>1 – Reducir PEEP hasta SI=1


– Reducir PEEP hasta SI=1

• Es posible que las diferencias en el nivel de PEEP antes y después de la MR manifiesten adecuadamente el potencial de reclutamiento.

Potencial de Reclutamiento

• Al aplicar altos niveles de PEEP, se desencadenan dos fenómenos:– Se reduce el tejido que cíclicamente de abre

y cierra– Se sobredistiende el tejido abierto


– Se sobredistiende el tejido abierto

• La falta de evaluación del potencial de reclutamiento individual de cada paciente podría explicar la ausencia del efecto de altos niveles de PEEP en los ensayos clínicos.

POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO

• Como detectar entonces al grupo de pacientes con alto potencial de reclutamiento en los que altos niveles de PEEP serian beneficiosos de aquellos otros en los que evitar la sobredistencionseria la principal estrategia ventilatoria.

– Comportamiento del Pulmón al reclutamiento


– Comportamiento del Pulmón al reclutamiento evaluado por imágenes:

• Tomografía Computada• Tomografía por Impedancia eléctrica• Ecografía pulmonar

– Ajustar el nivel de PEEP a la mecánica individual

These images show

hyperdistension on the left and

cumulative collapse on the right

column for two representative

PEEP levels. Note the decrease in

hyperdistension and increase in

collapse as PEEP is reduced. For

comparison, CT images taken at

the respective PEEP levels are

shown. All CT pixels presenting

densities of less than 850HU were

SOBREDISTENCION Y COLAPSO PULMONAR


Costa EL, Borges JB, Melo A, et al. Bedside estimation of recruitable alveolar collapse and hyperdistension by electrical impedance tomography. IntensiveCare Med 2009; 35:1132–1137.

densities of less than 850HU were

marked in red. Note that EIT

images of collapse just represent

zones of re-collapse during the

titration process, not including the

nonrecruitable zones (arrows).

Slice thickness is 1 cm on CT

images and approximately 7 cm on

EIT images. CT, computed

tomography; EIT, electrical

impedance tomography; HU,

Hounsfield unit; PEEP, positive end-

expiratory pressure. Reproduced

with permission from [33].

EVALUACIÓN DEL RECLUTAMIENTO INDUCIDO POR PEEP DETECTADO POR ULTRASONIDO


Transversal view of consolidated lower lobe. Lung consolidation appears as a tissue structure (C) and

hyperechoic tubular images (*) can be seen, corresponding to dynamic air bronchograms (air-filled bronchi).

Right part: Following PEEP 15 cm H2O, the same lung region appears normally aerated. The pleural line (white

arrow) can be seen with multiple horizontal A lines (thin arrows).

Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q and RoubyJJBedside ultrasound assessment of PEEP induced lung recruitmentAm J Respir Crit Care Med 2010 (in press)

Respuesta + MR

Respuesta + MR 2-3

La proporción de pacientes con alto nivel de reclutamiento es relativamente pequeño (40%) cuando se utilizan MR intensivas para identificarlos. Pacientes con respuesta positiva (+) o negativa (-) a la primera Maniobra de reclutamiento (MR1) o subsecuentes (MR2-3)

CUANTOS PACIENTES SON POTENCIALMENTE RECLUTABLES


A Study of the Physiologic Responses to a Lung Recruitment Maneuver in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress SyndromeMeade M , Cook D, Griffith L, Hand L, Lapinsky S, Stewart T, Killian K, Slutsky A, & Guyatt GRespir Care 2008;53(11):1441–1449

Respuesta – MR 2-3

Respuesta +/- MR

Respuesta – MR1

EVALUACION DEL POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO

Evaluación de la cantidad de tejido pulmonar NO-Aireado en pacientes con Alto y Bajo potencial de reclutamiento.

En pacientes con alto potencial de reclutamiento el aumento a 15 cm de PEEP reduce la diferencia en entre el tejido no aireado de fin de inspiración y espiración, esto es la reducción del colapso cíclico


esto es la reducción del colapso cíclico (p=0,001). En contraste no se observa efecto en pacientes con bajo potencial de reclutamiento, en los cuales la cantidad de tejido que se abre y cierra es mínimo a 5 cm de PEEP.

Caironi P, Cressoni M et al Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:578-86

Relación entre nivel de PEEP y mortalidad según el potencial de reclutamiento


Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo s, Cornejo R, Bugedo G et al Lung opening and closing during ventilation of acute respiratori distress syndromeAm J Respir Crit Care Med 2010; 181:578-86

CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs


Michel Badet , Frederique Bayle, Jean-Christophe Richard, and Claude Guerin Comparison of Optimal Positive End-Expiratory Pressure and Recruitment Maneuvers During Lung-ProtectiveMechanical Ventilation in Patients With Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress SyndromeRespir Care 2009; 54(7):847– 854.

MEJOR COMPLIANCE EN PRUEBA DECREMENTAL DE PEEP

The maximum PV slope during a decremental PEEPtrial with a low VT may be a useful


KEITH G. HICKLING Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001; 163: 69-78Best Compliance during a Decremental, But Not Incre mental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is R elated to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure- A Mathematica l Model of Acute Respiratory Distress Syndrome Lung s

may be a useful method to determine open-lung PEEP in ARDS, and should be studiedclinically.

CURVA PEEP-Crs Decremental

Maniobra de Reclutamiento


CPAP 35 cm H2OTiempo 20’’

PEEP 22 20 18 16 14 12 10 8 6

CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs

• Maniobra de reclutamiento– Efectuar la maniobra decreciente habiendo

definido previamente la condición de reclutabilidad.

– Los pacientes con alto potencial de


– Los pacientes con alto potencial de reclutamiento habrán sido reclutados y la mejor PEEP será aquella que evita el colapso cíclico

– Los pacientes con bajo potencial tendrán la mejor PEEP en torno al valor que menos distiende.

CURVA PEEP-Crs DECREMENTAL CON MR

30

35

40

45

50


0

5

10

15

20

25

PEEP 20

PEEP 18

PEEP 16

PEEP 14

PEEP 12

PEEP 10

PEEP 8 PEEP 6 PEEP 4

Paciente OR

Paciente MS

Reflexiones finales

• Detectar pacientes con alto potencial de reclutamiento es critico y administrar niveles superiores de PEEP ajustados a este potencial.

• Estrategias clásicas mas adecuadas deben estar basadas en mecánica pulmonar:– PEEP máxima sin sobredistender (ExPress)


– PEEP máxima sin sobredistender (ExPress)– Curva Presión-Tiempo / Stress Index con MR– Curva PEEP-Compliance decreciente con MR

• En los pacientes con bajo potencial de reclutamiento NO parece que evitar el colapso cíclico con PEEP generando sobre-distención sea adecuado:– ALI– Lesiones pulmonares focales

MUCHAS GRACIAS


ESPEREN QUE AHORA VIENE LO MEJOR

PEEP Optimo

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