Practica Pediatría II - Dra. Hernández11-junio-2012

HISTORIA CLINICA:

RN Normal

HISTORIA CLINICA DEL RN NORMAL

Que es?

HISTORIA CLÍNICA DEL RN

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

-evolutivo, tratamiento y rehabilitación

-narración o exposición de los hechos

-incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

-La historia clínica ES UN DOCUMENTO VÁLIDO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y LEGAL.

• Ficha de identificación- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.

• Anamnesis- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.

• Exploración física- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.

• Exploración complementaria- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

Partes de la HISTORIA CLÍNICA

1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar

tiempo de evolución.

2) Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas, con

la evolución de sus características desde el inicio hasta el

momento actual.

3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio

hasta el momento actual.

4) Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento

recibidos.

5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso

actual.

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en:

PregestacionalesPrenatalesIntranatalesPosnatales

• Padres y hermanos.• Escolaridad y condición

socioeconómica de los padres.• Habitación o vivienda.• Estado nutricional de la madre antes

del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.

• Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.

• Antecedentes de partos, cesáreas, abortos, gesta

Pregestacionales

• Grupo y Rh de los padres.• Control prenatal.• Si la madre padeció rubeola

durante el embarazo.• Oligohidramnios o

polihidramnios.• Identificación de retardo

intrauterino del crecimiento. RCIU• Fármacos durante el embarazo.• Edad embarazo

Prenatales

• Lugar de nacimiento.• Ruptura prematura de membranas

RPM• Prolapso de cordón umbilical,

placenta previa PP• Tipo de parto, duración del mismo,

aplicación de fórceps, analgesia y anestesia.

• Condiciones del líquido amniótico y placenta.

Intranatales

• APGAR• SILLVERMAN• CAPURRO• Alimentación del neonato• Inmunizaciones • Exploración física• Exploración complementaria

Posnatales

Orden

• Ficha de Identificación • Antecedentes heredofamiliares • Antecedentes personales no patológicos • Antecedentes personales patológicos • Padecimiento actual • Interrogatorio por aparatos y sistemas • Exploración física • Laboratorios realizados • Diagnóstico: características generales

EVOLUCION - RESUMEN EN PAPEL SUCIO

• Ficha: Nombre - Fecha - Hora• Px F• Edad• GPAC• FUM• FPP• Cursa en area con #horas de ingreso• Proviene de: ER o Consulta• Por presentar DX:

• 1. Embarazo #sem por FUM en LP o no LP

…

• Px:– Tranquila * consciente * orientada

• Refiere dolor tipo Obst o contracciones doloros de # horas evolucion

• Como vino?– Decubito supino– Deambulando

• Manejo: solucion y medidas gen

• TA_FC_FR_Temp_FCF• Cardiopulmonar sin alteraciones• Abdomen:– Globoso a expensa de utero gestante o gravido– Producto: long, transv, oblicuo, pelvico o cefalico,

dorso lat der o izq– FCF / AU / DU 3x10x35– MF: [+], [-] o percibidos por madre

…exam físico

• Tacto Vaginal– Normotermica– Cervix grueso o fino– Ubicacion cervix– Borrado x%– Dilatacion x cm– Membrana: integra, rota, fisurada– Cefalico o podalico– A menos de X Lee [-3 a 3]– Pelvis adecuada

…

EVOLUCION DEL RN

• #hora a sala expulsivo o cirugia• LP pre-a-postermino• Se realiza cesarea o parto, producto sexo_ que

lloro fuerte al nacer• APGAR #• Se traslado junto a: madre o perinatologia• EXAMEN FISICO