MENGITISDefinición

Proceso infeccioso de las leptomeniges Afectan sensorio: meningoencefalitis Alteraciones de la conciencia: encefalitis Aséptica: no purulenta, viral, parasitaria, intoxicaciones, traumatismos

Etiología Neonatal y hasta los 2 meses: Echerichia coli, Gram negativas estreptococo B hemolítico del grupo B

Lactantes y preescolares Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Escolares y adolescentes: Streptococccus pneumoniae

En pacientes inmunodeprimidos Estafilococos Crytococcus neoformans Pseudomona sp Meningococos

Manifestaciones clínicas RN: Anorexia, Letargo Vómito Distermia Convulsiones y fontanela abombada

Mayores de 18 meses Fiebre Rigidez de nuca Cefalea Vómitos Inapetencia Convulsiones Letargia Signos de Kerning Brudzinski

Complicaciones Inmediatas

Edema cerebral Choque endotóxico

Mediatas Higroma subdural Absceso cerebral Hidrocefalia Septicemia

Secuelas Sordera Parálisis Paresias Ceguera Retraso mental

Parálisis cerebral infantil PCI Alteraciones del lenguaje Convulsiones

Dx Clínico sospecha de l cuadro Laboratorio :

Hemograma Glucemia Electrolitos Punción lumbar

Hemograma Leucocitosis Neutrofilia Desviación a la izquierda VES acelerado PCR positivo en las primeras 72 hrs

Glucemia Comparar con la glucorraquia que es normal 2:3 ó 1:2

LCR Turbio Presión aumentada Pleocitosis con predominio de neutrófilos (mas de 200 cel.) Proteinas elevadas Glucosa disminuida Realizar cultivo

LCR normal y en meningitis

NORMAl VIRAL TB BACTERIANA

Aspecto Cristal de roca Claro/opal Claro/opal Turbio y purulento

Presión 9-12 cmH2O Aumentada Aumentada

Aumentada

Células Menor 10 50-1.000 50-500 200-10.000

Neutrófilos

0 % 0-40% 0-40% 60-100%

Linfocitos 100% 60-100% 60-100% 0-40%

Proteinas 0-40 mg/dl 50-80 80-100 Mayor 100

Glucosa Mayor 40mg/dl 40-60 20-40 0-30

Dx diferencial TB: evolución crónica, descerbración, combe positivo, ausenncia de BCG. VIRAL: cuadro más moderado benigno y autolimitada no hay hipoglucorraquia

Tx Medidas generales Dexametasona 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas por 4 días ATB según edad y en espera de cultivo Cefotaxima 200 mg/kg/p/ día EV cada 6 horas

Cubrir a estafilococo si hay fractura con salida de LCR

Pronóstico Mortalidad 1-8 % Secuelas:sordera, retardo en el desarrollo psicomotor, convulsiones , alteraciones del

lenguaje, problemas visuales, y trastornos del comportamiento.

Prevención Vacuna contra el Haemophilus influenzae Vacuna BCG Vacuna antineumocócica

SEPSIS

INTRODUCCIÓN La sepsis y el shock séptico se incluyen dentro las condiciones fatales más frecuentes

encontradas en los centros de UTIN. En estos servicios 20 % son admitidos con este Dx, de los cuales el 40% desarrollan shock

séptico.

TERMINOLOGÍA INFECCIÓN:

Respuesta inflamatoria del huésped ante su exposición a un microbio o ante la invasión de un tejido normalmente estéril por ese microbio.

Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre

SIRS Síndrome de respuesta infalmatoria sistémica de origen multifactorial. Se caracteriza por tener 2 ó mas de estos hallazgos:

Fiebre o hipotermia Taquicardia persistente Taquipnea persistente Leucocitosis, leucopenia o bandemia

Sepsis SIRS debida a una infección

SEPSIS SEVERA Sepsis con hipovolemia y/o hipo perfusión tisular: Acidosis láctica

Oliguria Hipoxemia Pobre llenado capilar Alteración neurológica aguda

Estas anormalidades revierten rápidamente a las cargas de fluidos parenterales < de 1 hora)

Shock Séptico Sepsis severa que no responde rápidamente a la reposición de volumen y requiere del uso

de drogas vasoactivas o inotrópicas

MODS síndrome de disfunción orgánica múltiple: Renal Hepática Neurológica Coagulopatía de consumo Distrés respiratorio del adulto

Patogenia Las manifestaciones fisiopatológicas observadas en la sepsis son el resultado de la

activación de nuestros mecanismos inmunológicos de defensa más que el propio agente infeccioso per se.

Etiología Mayor riesgo los neonatos prematuros, niños inmunosuprimidos y pacientes hospitalizados

expuestos a gérmenes nosocomiales.

Menores de 3 meses Streptococcus agalactiae, grupo B Bacilos coliformes Staphylococcus aureus Enterococos

Menores de 5 años Haemophilus influenzae tipo b (vacuna) Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Dx Sospechar de sepsis Historia clínica adecuada: EF ok Laboratorio Seguimiento hemodinámico

Laboratorio Hemograma Reactantes de fase aguda: PCR VES Ego Perfil de coagulación sanguínea Función hepática y renal Gases arteriales Cultivos

Tx Asegurar la estabilidad hemodinámica y una adecuada oxigenación tisular, mediante el

manejo apropiado de líquidos y electrolitos, drogas vasoactivas, oxígeno, y en casos necesarios de terapia ventilatoria asistida.

Evitar el catabolismo endógeno dando nutrientes parenterales Erradicar el agente agresor Reducir la exagerada respuesta inmunológica – inflamatoria del huésped medisante la

utilización de fármacos inmunomoduladores, antiinflamatorios o de ambos.

Sepsis Constituye una exagerada respuesta inmunológica del huésped ante la presencia de un

microorganismo o sus componentes tóxicos.

Es..la magnitud y la duración de esta respuesta inflamatoria, y no el efecto de la bacteria involucrada, lo que determina la expresión clínica y el pronóstico del proceso infeccioso.

SEPSIS EPIDEMIOLÓGIA

Principal causa de muerte a nivel mundial 1.6 millones de neonatos muertos al año 60 % debidas a enfermedades notificables en paises en desarrollo 23 % en UCI presentan sepsis 4 % sepsis grave 2 % shock séptico

CONCEPTOS

Infección – infección sospechada o probada, incluye evidencia de hallazgos positivos al examen clínico, estudios de imagen o test de laboratorio.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) presencia de al menos 2 de los 4 criterios de los cuales temperatura y recuento leucocitário deben ser anormales

- Temperatura central > 38.5 o < a 36 grados centrígrados

- Taquicardia > 2 DS o bradicardia < p 10 para la edad

- Polípnea FR > 2 DS para la edad o ventilación mecánica

- Leucocitosis elevada o disminuida o > 10 % de neutrofilos inmaduros

Sepsis – SRIS en presencia de una infección sospechada o comprobada Sepsis severa – Incluye a sepsis mas uno de los siguientes elementos, disfunción orgánica

cardiovascular o síndrome de distress respiratório agudo (SDRA) o 2 o mas disfunciones orgánicas

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR Hipotensión < p 5 o PA sistólica < a 2 DS para la edad Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA

Mas dos de los siguientes Acidosis metabólica inexplicable < del lactato arterial > de 2 veces el valor normal Oliguria < de 0.5 ml/kg/hora Relleno capilar mayor a 5 segundos Diferencia de temperatura central y periférica > a 3 grados C.

DISFUNCIÓN RESPIRATORIA

PaO2 < 50 con FiO2 al 100% PaCO2 > 65 en ausencia de cardiopatía cianótica Aumento de requerimiento de 02 o mas de 50 % de Fi02 para mantener saturación de 02

en 92 % Nacesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva

Disfunción neurológica

- Score de la previo escala de Glasgow < a 11

- Cambios agudos del estado de conciencia Disfunción hematológica

- Plaquetas < 80.000 x ml

- Disminución del 50 % del recuento plaquetario previo mas alto en los ultimos 3 días

- INR > 2

Disfunción renal

- Creatinina sérica mas de 2 veces del límite normal para la edad o aumento al doble del valor basal Disfunción hepática

- Bilirrubina total > a 4 mg/dl (no aplicable a RN)

- Alanino transaminasa dos veces el limite normal para la edad

VARIABLES CLÍNICAS PARA DEFINIR SRIS

Grupo etáreo Taquicardia Bradicardia Frecuencia respiratoria

Leucocitos

103 x mm3

PA

sistólica

RN 0 a 7 días

180 < 100 50 34 < 65

Neonato 1 seman a 1 mes

180 < 100 40 > 19.5 o < 5 < 75

Lactante 1 mes a 1 año

> 180 < 90 34 >17.5 o < 5 < 100

Preescolar 2 a 5 a 140 NA 22 > 13.5 o < 6 < 94

Escolar 6 a 15 a > 130 NA 18 13.5 o < 4.5 < 105

Adolescente 15 a 18a > 110 NA > 14 > 11 o < 4.5 < 117

SHOCK

Shock - es un cuadro clínico caracterizado por perfusión tisular inadecuada, que lleva a que el suministro de oxigeno y sustratos metabólicos sea insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas.

Shock compensado – un estado clínico de perfusión tisular inadecuado para satisfacer las demandas metabolicas, en presencia de una PA dentro de limites normales.

Shock descompensado tiene la caracteristica adicional de hipotensión (PA < p 5 para la edad)

CLASIFICACIÓN

Clasificación etiológica Hipovolémico Cardiogénico Distributivo

Clasificación según el estado fisiológico Compensado Descompensado

SHOCK SÉPTICO

Es consecuencia de la regulación anormal de la respuesta inflamatoria a un factor infeccioso. Se manifiesta como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye fiebre, taquicardia, taquípnea y leucocitosis, junto con hipotensión y deficiencia del riego sanguíneo y puede evolucionar hasta la forma de disfunción de múltiples órganos que incluye SDRA, encefalopatía e insuficiencia renal.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR

Frecuencia cardiaca Presión arterial

- Hipotensión signo tardío y súbito de descompensación

- Calculo de la PA sistólica

90 mm Hg x (2 x edad en años)

- 0 - 28 días < 60 mm Hg

- 1 a 12 meses < 70 mm Hg

- 1 a 10 años 70 mm Hg + (2 x edad en años)

- > 10 años < 90 mm Hg

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

Perfusión sistémica (signos indirectos de flujo sanguíneo y Resistencia Vascular Sistémica)

- Presión y volumen de los pulsos periféricos

- Perfusión y función de los órganos terminales

- La perdida de los pulsos centrales es un signo premorbido que exige intervención rápida

Piel

- Moteado, palidez, el relleno capilar lento y la cianosis periferica suelen indicar hipoperfusión cutánea

Cerebro

- Perdida del tono muscular, convulsiones y midriasis (isquemia súbita)

- Confusión, irritabilidad y letargo que puede alternar con agitación

Riñón

< a 1 ml/kg/hora

< 30 ml hora en adolescentes

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

FR Mecánica respiratoria (calidad del murmullo vesicular, uso de músculos accesorios)

- Retracciones - Ronquido - Estridor - Sibilancias - Disminución de la entrada de aire

Nivel de conciencia Color de la piel y mucosas

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

Vía aérea Buena respiración Circulación Discapacidad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

GEN Fiebre > 38 PIEL Petequias, púrpura, rubicundez, púrpura fulminante ACV Taquicardia, pulsos rebotantes, hipotensión RESP Taquipnea, hiperventilación, disnea aguda HEMA Trombocitopenia, cuagulopatia, leucocitosis con formas inmaduras GI Ictericia, hemorragia, dismotilidad RENAL Oliguria, anuria SNC Alteraciones del estado psiquico METABOL Acidosis láctica, hiper o hipoglicémia, hiponatremia, hipomagnesemia,

hipocalcemia, hipofosfatemia

TRATAMIENTO

Un favorable pronostico tiene sus bases en un diagnostico temprano que garantiza un tratamiento precoz y agresivo.

Cada hora que el niño permanece en shock aumenta al doble la mortalidad Mantener una adecuada perfusión y oxigenación para evitar el daño celular y el desarrollo

de fallo multiorgánico Se debe intentar normalizar los parámetros hemodinámicos

Fluidoterapia - 20 ml/kg de cristaloides hasta 60 ml/kg hora - Líquidos altos hasta 200 ml/kg - No se asocia a SDRA - No se aconseja el uso de plasma fresco (solo para corregir trastornos de la cuagulación)

Soporte inotropico (shock resistente a fluidos) - Gasto cardiaco < y RVS elevada – vasodilatador + agente inotrópico - Gasto cardiaco < y RVS disminuida – soporte vasopresor con o sin adición de un fármaco

inotrópico

Terapia vasopresora Dopamina 5 a 20 ug/kg/min Shock resistente a la dopamina responde a la epinefrina o dosis bajas de norepinefrina

Terapia inotropica Dobutamina - 2 a 20 ug/kg/min Dopamina - 2 a 20 ug/kg/min Epinefrina - 0.1 a 1 ug/kg/min

Terapia vasodilatadora Nitroprusiato – 0.1 a 1 ug/kg/min Nitroglicerina

Obtención de hemocultivo y terapia antibiótica Inicialmente empírico

Terapia de reposición esteroidea, glucosa, calcio y hormona tiroidea Hidrocortisona – 2 mg7kg en bolo 2 mg/kg/día en infusión continua Retirar progresivamente

Remoción de fluidos Furosemida Dialisis peritoneal continua Terapia de remplazo renal continuo