1. GOMEZ EVARISTO OMAR SUAREZ MARTINEZ SANDRA TELLEZ CHANG MARIO ESM-IPN INTRODUCCIN A LA CIRUGA GENERALIDADES QUIRRGICAS EN PEDIATRA 8CM13

2. ndice 1. Padecimientos quirrgicos en pediatra 2. Congnitos a) Atresia esofgica b) Fistula trqueoesfagica c) Obstruccin duodenal d) Atresia y estenosis yeyunoileal e) Atresia ileal f) Divertculo de Meckel 3) Adquiridos a) Enterocolitis necrosante b) Onfalocele c) Gastrosquisis d) Reflujo gastroesofgico e) Apendicitis aguda 3. ndice 4. Signos y sntomas 5. Auxiliares diagnsticos 6. Diagnostico clnico 7. Aspectos bsicos de las tcnicas quirrgicas en ciruga peditrica 4. Padecimientos quirrgicos en pediatra El doctor Robert E. Gross resumi el desafo esencial de la ciruga peditrica: Los que operan adultos a diario, aun con la mayor de las habilidades, a veces quedan pasmados -o en realidad no estn en sus mejores condiciones- cuando se les llama para operar y atender a un paciente diminuto. 5. Congnitos Una enfermedad congnita es aquella que se manifiesta desde el nacimiento, ya sea producida por: 6. Atresia esofgica La Atresia de Esfago (AE) es una malformacin del esfago, no hereditaria y se debe a una falla en la canalizacin del esfago, que normalmente ocurre en la octava semana despus de la concepcin. 7. Atresia esofgica La malformacin presenta un esfago con dos segmentos; el segmento superior se conecta con la garganta y termina en un saco ciego y el segmento inferior presenta un extremo superior cerrado y otro inferior que se conecta al estmago. Sin embargo, los dos segmentos no se conectan entre s. La Atresia Esofgica, (AE) se puede presentar aislada o con FTE. 8. Atresia esofgica Otros tipos de atresia esofgica involucran el estrechamiento del esfago y tambin pueden estar asociados con otras anomalas congnitas. La atresia esofgica ocurre en aproximadamente 1 de cada 4,000 nacimientos. 9. Atresia esofgica Posibles complicaciones El beb puede inhalar saliva y otras secreciones hacia los pulmones, causando neumona por aspiracin, asfixia y posiblemente la muerte. Otras complicaciones pueden abarcar: Problemas en la alimentacin Reflujo despus de la ciruga Estenosis del esfago debido a cicatrizacin a causa de la ciruga 10. Fistula trqueoesfagica La Fstula trqueoesfagica (FTE) es una conexin anormal entre el esfago y la trquea. 11. Fistula trqueoesfagica Cuando un beb presenta FTE, el lquido que traga se pasa por la conexin anormal del esfago a la trquea y el aire puede pasar hacia el estmago. Cuando esto ocurre, el lquido ingresa a los pulmones causando neumona, asfixia y la posibilidad de muerte, razn por la cual se la considera una emergencia quirrgica. 12. Obstruccin duodenal La atresia duodenal consiste en la obliteracin total del lumen intestinal; al contrario que en la estenosis, donde slo se observa una obstruccin parcial del mismo. 13. Obstruccin duodenal Las obstrucciones duodenales pueden ser de origen intrnseco o extrnseco. Clasificacin de las obstrucciones del duodeno. Causas extrnsecas - Pncreas anular. - Vena porta preduodenal. - Fosas y hernias paraduodenales. - Compresin vascular del duodeno (Sndrome de la arteria mesentrica superior o enfermedad de Wilkes). Causas intrnsecas - Atresias y estenosis del duodeno. - Tejido pancretico ectpico duodenal. - Megaduodeno. - Divertculo duodenal. 14. Atresia y estenosis yeyunoileal Pese a que se han postulado varios mecanismos para explicar las malformaciones por atresia intestina, la teora ms favorecida es la de un accidente vascular intrauterino localizado con necrosis isqumica del intestino estril, con la resorcin subsecuente del (los) segmento(s) o afectado(s) 15. Atresia y estenosis yeyunoileal La clasificacin morfolgica de la atresia yeyunoileal en tres tipos tiene un gran valor pronstico y terapu-tico. 16. Atresia ileal La atresia intestinal resulta de una interrupcin del aporte vascular al intestino durante el desarrollo de ste en la vida fetal. El intestino con falta de aporte sanguneo puede resultar en estenosis, atresia o mltiples atresias. 17. Atresia ileal La obstruccin distal ocasiona prdida de longitud intestinal y dimetro insuficiente, conocido como microcolon. 18. Divertculo de Meckel Es una bolsa en la pared de la parte inferior del intestino que est presente al nacer. El divertculo puede contener tejido que es idntico al tejido del estmago o del pncreas. 19. Divertculo de Meckel Causas, incidencia y factores de riesgo Un divertculo de Meckel es un tejido remanente de estructuras en el tubo digestivo del feto que no se reabsorbi por completo antes del nacimiento. Aproximadamente el 2% de la poblacin tiene divertculo de Meckel, pero slo unas pocas personas presentan sntomas. 20. Divertculo de Meckel Pronstico Se puede esperar una recuperacin completa con la ciruga. Complicaciones Sangrado excesivo (hemorragia) del divertculo Doblamiento de los intestinos (intususcepcin), un tipo de obstruccin Peritonitis Perforacin del intestino a nivel del divertculo 21. Padecimientos adquiridos Enfermedad que se contrae despus de los tres primeros meses de desarrollo embrionario incluido todo el perodo extrauterino. Se opone a enfermedad congnita. 22. Enterocolitis necrosante Es la muerte del tejido intestinal y afecta con mayor frecuencia a los bebs prematuros o enfermos. 23. Enterocolitis necrosante La enterocolitis necrosante ocurre cuando el revestimiento de la pared intestinal muere y el tejido se desprende. Se desconoce la causa de este trastorno, pero se cree que la disminucin del flujo sanguneo hacia el intestino impide que ste produzca el moco que protege el tracto gastrointestinal. Las bacterias del intestino pueden ser tambin una causa. 24. Onfalocele Es un defecto en el cual se presenta protrusin de los intestinos u otros rganos abdominales del beb a travs del ombligo. En los bebs con un onfalocele, los intestinos slo estn cubiertos por una capa de tejido delgada y se pueden observar fcilmente. Un onfalocele es un tipo de hernia. 25. Onfalocele Causas Un onfalocele se desarrolla a medida que el beb crece dentro del tero de la madre. Los msculos en la pared abdominal (anillo umbilical) no se cierran apropiadamente y, como resultado, el intestino permanece por fuera del cordn umbilical. 26. Onfalocele Pronstico Se espera la recuperacin completa para un onfalocele despus de la ciruga. Sin embargo, los onfaloceles con frecuencia ocurren con otros defectos congnitos. El pronstico del beb depende de cules otras afecciones tenga. Posibles complicaciones Muerte del tejido intestinal Infeccin intestinal 27. Gastrosquisis Es un defecto en el cual los intestinos del beb protruyen o se salen por fuera del cuerpo a travs de un defecto en un lado del cordn umbilical. 28. Gastrosquisis La gastrosquisis es un tipo de hernia. Los bebs con esta afeccin presentan un agujero en la pared abdominal, por lo regular en el lado derecho del cordn umbilical. Los intestinos del beb generalmente sobresalen (protruyen) a travs de este agujero. 29. Gastrosquisis Pronstico El nio tiene una buena probabilidad de recuperacin si la cavidad abdominal es relativamente grande. Una cavidad abdominal muy pequea puede causar complicaciones que requieran ciruga adicional. Posibles complicaciones Los contenidos abdominales mal ubicados pueden causarle dificultad al beb para expandir los pulmones, llevando a que se presenten problemas respiratorios. La muerte del intestino es otra complicacin. 30. Reflujo gastroesofgico El reflujo es un cuadro comn durante la lactancia, es un fenmeno fisiolgico, que hay que reconocerlo como tal, (aunque esto es muchas veces difcil), para evitar el manejo apresurado del mismo que puede convertir a este, en un hecho patolgico. 31. Reflujo gastroesofgico El reflujo fisiolgico, no causa complicaciones, no trae problemas a largo plazo, no afecta crecimiento ni el desarrollo y mas an se puede decir que no requiere necesariamente intervencin mdica. 32. Reflujo gastroesofgico La lnea divisoria, entre lo fisiolgico y lo patolgico, no pasa entre la presencia o la ausencia de reflujo, sino sobre la frecuencia o intensidad para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica a la agresin del material que refluye que puede provocar sntomas asociados que indican presencia de complicaciones, dando lugar a la ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGICO( ERGE). 33. Reflujo gastroesofgico Por consiguiente, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofgico cuando se presentan complicaciones. Por ende, es un proceso PATOLOGICO 34. Apendicitis aguda La apendicitis aguda en la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico en la edad peditrica. La inflamacin del apndice cecal se denomina apendicitis aguda. 35. Apendicitis aguda 36. Atresia esofgica y fistula trqueoesfagica Patologas asociadas a sndrome de Down y trisoma 18 37. Recin nacido con sialorrea y cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al ser aspiradas pero rpidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones. 38. ASINTOMATICA Inflamacin Obstruccin intestinal Hemorragia 39. Enterocolitis necrosante PREMATUROS (< 34 sem) APARATO GASTROINTESTINAL INMADURO 40. ONFALOCELE GASTROSQUISIS ONFALOCELE GASTROSQUISIS signos y sntomas de estreimiento -Defecacin infrecuente -Heces duras y pequeas -Distensin abdominal -Lengua seca y pegajosa -Fatiga -Disminucin del apetito -Disminucin de los ruidos intestinales 41. APENDICITIS AGUDA Inicia con dolor epigstrico o periumbilical ; el dolor irradia hacia el cuadrante inferior derecho y se vuelve ms circunscrito e intenso Anorexia Nausea Vomito Fiebre menor de 38 grados centgrados 42. Otros sntomas. Tambin podemos encontrarnos sntomas como diarrea (9-16%), estreimiento (5-28%) y disuria. Estos sntomas nos pueden llevar a un diagnstico errneo. 43. -Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar la pierna derecha. -Signo del obturador: dolor con la flexin y rotacin interna del muslo derecho (en los apndices plvicos que se apoyan sobre el msculo obturador). -Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar en FII. -Signo de Dunphy (dolor se incrementa al toser). 44. -Presencia de neumatosis (flechas) que es la presencia de aire en la pared del intestino como pequeas burbujas. 45. BH / QS 46. EGO 47. Ultrasonido 48. TAC 49. ENDOSCOPIA 50. Sospecha clnica e imposibilidad para pasar una sondanasogstrica. Rx simpledeabdomen: Aparecerlasondaenrolladaen el esfago. En caso deexistir fistuladistal, el estomago estarlleno deaire. 51. A.Atresia esofgica con fstula .Existe aire abdominal. B. Atresia esofgica sin fstula .Ausencia de gas abdominal. C. Fstulatraqueoesofgicasin atresia. 52. Una vez que se confirma el diagnostico y se identifican las anomalasrelacionadas, debe decidirsesi el lactantees o no candidato paralareparacin primaria. Clasificacin deWaterston y colaboradores: 53. Atresiaesofgicacon Fistuladistal Serealizaradentro delasprimeras24 hrs. anastomosis termino terminal entre los cabos a travs de una toracostomiacon abordajeextrapleural. Tambin sepuederealizar abordajetoracoscpico. Atresiaesofgicasin Fstula Se hace gastrostoma , sin esofagostoma en espera del crecimiento deloscabosparasolucin quirrgicadefinitiva. Reemplazo esofgico con ascenso gstrico o deyeyuno o colon. 54. Atresiaesofgicacon FTE proximal. Manejo quirrgico similar alospacientescon fstuladistal. Atresia Esofgica con FTE proximal y distal Manejo quirrgico similar alospacientescon fstuladistal. FistulaTraqueoesofagicaen H. Generalmente se manifiesta en el lactante por presentar infeccionesrespiratoriasarepeticin. Lacirugaserealizapor vacervical y consisteen seccionar y suturar lafstula. 55. Estudios de diagnstico Laesofagoscopia Latraqueoscopia El esofagogramacon contrastehidrosoluble 56. Gastro plastia. El estmago es la vscera de eleccin para sustituir al esfago por variasrazones: Esunavsceramuy vascularizada Slo hay querealizar unaanastomosis Tcnicamenteesmsfcil y msrpida El contenido gstrico es cido y menos sptico que el de otras vsceras, por lo queseramenor el riesgo deinfeccin. Tcnicamente se han empleado, principalmente, dos tcnicas, la de Mc Kweon, con estmago total, y la de Akiyama, que tubuliza el estmago a expensasdecurvaturamayor. 57. Desde la vida intrauterina encontrando en la ecografa un polihidramnios importante asociado a un estomago y duodeno dilatados siendo esta altamente sensible entre la sptima y octava semana de vida intrauterina. Eco grafa que muestra el signo de la do ble burbuja 58. Al momento del nacimiento un cuadro clnico sugestivo, con una radiografa abdominal en la cual se evidencie el signo clsico de la doble burbuja hace el diagnstico de la obstruccin duodenal congnita. 59. duodenostomiadeKimura gastroyeyunostomia duodenoyeyunostomia 60. M A L F O R M A C IO N A N O R E C T A L A u s e n c ia d e a n o (o rific io a n o r m a l e n e l p e rin ) A T R E S IA D U O D E N A L D IA F R A G M A D U O . M A L R O T A C IO N IN T . Im a g e n d e " D o b le b u r b u ja " A T R E S IA Y E Y U N O A T R E S IA D E Y E Y U N O " A P P L E P E A L " V a rio s n iv e le s H id ro a e r e o s A G A N G L IO N O S IS ( E N F .H IR S C H P R U N G ) C o lo n d is te n d id o Im a g e n d e " C o n o " e n e l S ig m o id e s R e te n s io n d e B a rio > d e 2 4 h rs . E s tu d io c o n tra s ta d o E n e m a B a rita d o N iv e le s h id e ro a e re o s + G a s a b u n d a n te e n e l c o lo n E s tu d io R x C o n tra s ta d o G a s tro -In te s tin a l Im a g e n e s d u d o s a s R X D E A B D O M E N S IM P L E A p y la te ra l " d e p ie " R E S ID U O G A S T R IC O + + + R e s id u o b ilio s o D is te n s io n A b d o m in a l 61. Manejo Inicial : Estabilizacin Hidroelectroltica y Metablica. Tratamiento Quirrgico -Reseccin del segmento dilatado. -Anastomosis Termino-Terminal . - En caso de Atresias mltiples el perodo post-operatorio puede ser muy complicado .-Nutricin parenteral 62. El estudio radiolgico muestra niveles obstructivos en intestino delgado. Se puede ver el asa dilatada preatrsica. Se puede practicar un enema opaco visualizndose un colon pequeo, estrecho, arrosariado El diagnstico diferencial se har con el aganglionismo clico total y el leo meconial. 63. Se practica reseccin de la zona proximal dilatada y anastomosis trmino- terminal del leon. En ocasiones hay que hacerla del intestino delgado con el colon ascendente extirpando la zonaileocecal. 64. Clnica y diagnstico Los primeros sntomas son: leo intestinal con retencin del contenido gastro-intestinal, vmitos, distensin abdominal, diarrea sanguinolenta, letargiahipotermia. El abdomen est doloroso, distendido y la piel fina, brillante, marcndoselacirculacin venosasubcutnea. 65. En el estudio radiolgico simpledeabdomen secompruebaladistensin de asas, neumatosis de la pared intestinal, en alguna de las placas puede captarse gas en el rbol de la vena porta, edema entre asas, plastrn de asas intestinales, signos de perforacin con aire libre en cavidad demostrado con rayo horizontal. Losdatosanalticoscorresponden con losdeunasepsis. 66. Tcnicas Exploracin por ultrasonidos. Amniocentesis. Cordocentesis. Objetivos Diagnostico precoz delamalformacin parauna actuacin mseficaz. Diferenciar onfaloceledeotrosproblemascomo podraser unagastroquisis. 67. cronologa, posicin del feto y experienciadel operador entreotros. Diferenciacin de onfalocele de gastroquisis: Esta tcnica permite la diferenciacin de ambos defectos abdominales. Pueden existir confusiones cuando la membrana del onfalocele se rompe. 68. 1-Hgado 2-Estmago 3-Intestino 2 1 3 69. Onfalocele es fcilmente diagnosticable tras el parto. Revisin o examen corporal del neonato seria suficienteparael diagnostico. Diferenciacin con gastroquisis se basa principalmente en la existencia de membrana que cubrelosrganosabdominales. 70. El tratamiento del onfalocele es exclusivamente quirrgico. Consiste en volver a reintroducir las vsceras dentro de lacavidad abdominal del neonato. Puesto que los contenidos abdominales vienen rodeados por una membrana da tiempo a tratar patologasmsseriasantesquesta. 71. Son treslasmsusadas: Mtodo conservador de Grob: pincelaciones de mercurocromo de 2% para evitar la rotura del saco y estimular el crecimiento del tejido. Gross: el onfalocele se separa de la piel de la base y se sutura por arriba (sin romper el saco). Con ello se protege el saco parareconstruir posteriormentelapared abdominal. Schuster: la ms usada. Se recubre el saco con una prtesis de silastic (cilindro o cpula) y se va reduciendo el volumen de dicha prtesis da a da, obligando a las vsceras a introducirse dentro del abdomen. Tras lo cual se repara la pared abdominal. 72. Prtesis Cierreprimario 73. Prtesis 74. Colgajo 75. Generalmente es bueno, depende de la presencia de alteraciones de la permeabilidad intestinal o mal rotacin. 76. Clnicay exploracin fsica A tener en cuenta: intolerancia lctea, estenosis pilrica, obstruccin intestinal, Enfermedades inflamatorias esofgicas, errores congnitos del metabolismo hidronefrosis, hipertensin intracraneal, Rumiacin y bulimia 77. Los nios que vomitan y presentan odinofagia se realizaestudiosradiolgicoscon bario, as descartamos laacalacia, estenosis, constricciones. 78. MedidasconservadorasMedidasconservadoras Medidasdietticas Modificacin delatcnicadealimentacin En nios mayores recomendar que eviten comidas acidas, cafena, tomate, menta, alcohol Reduccin depeso en obesos Reducir laexposicin al humo detabaco 79. Centellografacon tc99 mucosagstricaectpica sensibilidad 85% especificidad 95% exactitud 90% 80. Incisin Transversa Cuadrante inferiorderecho Reseccin Completa: 5 cm de cada lado Diverticulectoma 81. ... Dolor Continuo y localizado inicialmente periumbilical 6-36 hrsdespusFID Aumentaprogresivamente...limitando ambulacin...posicin antilgicao en gatillo 82. Anorexia, nuseay vmito siguen al dolor en pocashoras Antesdel dolor, causaconfusin en Dx Anorexia Dato til (mspequeos) Un nio hambriento raravez tieneapendicitis Escasi unaregla 83. primeras horas: dolor en Flanco Derecho (McBurney) y resistencia muscular Rebote/ von Bloomberg plastrn (aquella masa o bloque de carcter inflamatorio, formado por el adosamiento de varias vsceras entre si) 84. Dolor abdominal + sospecha de apendicitis = valoracin por Cir. Ped. NUNCA: analgsicos, antipirticos ni antibiticos antesdeQx Corregir alteraciones hidroelectrolticas, acidobsicas, metablicas, hemodinmicas, coagulacin, choque Reseccin quirrgica 85. Gracias por su atencin