Hospital María Auxiliadora - Internado UNJFSC

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

HOSPITAL MARÌA AUXILIADORA

INTERNADO EN ENFERMERÌA

PLAN DE CUIDADOS

COORDINADORAS:

LIC. REÀTEGUI TRIGOSO, PILAR

LIC. SARMIENTO MARTÌNEZ, MARLENE

INTERNO:

RAMIREZ LEANDRO VICTOR

SERVICIO: PEDIATRIA

LIMA – 2015

CASO CLINCO – SERVICIO DE PEDIATRIA 1

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PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÌA

CASO CLINICO:Escolar de 9 años Pablo Jesús Suarez Carreño de sexo masculino ingresa al servicio de emergencia pediátrica con un peso de 22,500 kg, en estado de alerta, presenta fatiga, vómitos con rasgos de sangre, refiere dolor abdominal y al preguntarle a la madre ella nos informa que un mes anterior fue intervenido quirúrgicamente de peritonitis.

VALORACION:1.- RECOLECCION DE DATOS:

Datos Generales:

Nombre: Pablo Jesús Suarez Carreño Edad: 9 años Fecha de ingreso: 03/09/15 Servicio: Emergencia Procedencia: VMT Fuente de información: Escolar y Madre Antecedentes de enfermedad familiar: operación de peritonitis.

Datos subjetivos:

Escolar refiere: “me duele el abdomen y tengo ganas de vomitar” Madre refiere: “ mi hijo fue operado hace un mes atrás de peritonitis”

Datos Objetivos:

Fatiga Leve palidez Dolor abdominal(a nivel de epigastrio) Cansancio Vomitos Nauseas Gases intestinales Sueño Disminución del volumen de heces

Datos actuales:

Fatiga

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Constantes vitales:

FC: 94 latidos X`

FR: 21 resp X`

T0 : 37,6 0C

SPO2: 99%

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Leve palidez Dolor abdominal(a nivel de epigastrio) Cansancio Vomitos Nauseas Gases intestinales Sueño Disminución del volumen de heces

Datos históricos o antecedentes:

Operación por peritonitis

Fuente de datos:

Datos primarios: Pablo Jesús Suarez Carreño

Datos secundarios: Madre

2.- VALORACION POR DOMINIOS:

Dominio 2: nutrición

Vomitos Nauseas Dolor abdominal

Dominio 3: eliminación

Disminución del volumen de heces Leve palidez Gases intestinales

Dominio 4: actividad y reposo

Fatiga Cansancio Sueño

Dominio 12: confort

Dolor abdominal

3.- CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

Fatiga Leve palidez Dolor abdominal(a nivel de epigastrio) Cansancio Vomitos Nauseas

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Gases intestinales Sueño Disminución del volumen de heces

4.- MATRIZ DE VALORACION:

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

1. Fatiga2. Leve palidez3. Dolor

abdominal(a nivel de epigastrio)

4. Cansancio5. Vomitos6. Nauseas7. Gases

intestinales8. Sueño9. Disminución

del volumen de heces

1.- Es una sensación de falta de energía, de agotamiento, motivación o de cansancio. La fatiga puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o a la falta de sueño.2.- Es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas, probablemente no sea una afección grave y no requerirá tratamiento, a menos que también se presente en los labios, la lengua, las palmas de las manos, el interior de la boca o en el revestimiento de los ojos.3.- Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre, que puede ser causado por una obstrucción intestinal.4.- El cansancio es la falta de fuerzas después de realizar un esfuerzo físico, intelectual o emocional, o por la falta de descanso.5.- es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca.6.- Las náuseas se presentan como una situación de malestar en el estómago, asociada a la sensación de tener necesidad de vomitar (aunque frecuentemente el vómito no se da).7.- Los gases intestinales se suelen producir por fermentaciones intestinales debidas al estreñimiento, dietas caóticas, comer demasiado rápido, nerviosismo, dietas con exceso de fibra, leche y sus derivados en personas que no toleran la lactosa, problemas pancreáticos, algunas medicaciones, colon irritable, diverticulitis, intestino irritable, generalmente esta relacionado con el estilo de vida y los hábitos alimenticios. 8.- El sueño es un estado fisiológico de autorregulación y reposo uniforme de un organismo. En contraposición con el

1.- esto se va a producir debido a que el niño va a vomitar haciendo un esfuerzo mayor en su organismo.2.- debido a los vómitos van a causar la palidez porque ahí va a perder gran parte de los nutriente que ingresan la organismo y este se ve afectado hasta incluso puede haber deshidratación.3.- esto se debe a que existe una obstrucción a nivel del intestino lo que impide que los alimentos se eliminen normalmente causando dolor.4.- por el esfuerzo que ejerce al vomitar.5.- son debido a la retención intestinal de los alimentos que se van a acumular causando la salida en forma violenta por la boca.6.- se presentan antecedidos del vomito o incluso se dan sin este, se debe a la sensación o ganas de querer expulsar en forma violenta el contenido abdominal.7.- los gases son debidas a las fermentaciones intestinales causadas por la obstrucción a nivel del intestino.8.- el sueño se debe a la fatiga, el cansancio y el dolor que se produce durante todo el proceso de la obstrucción.

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estado de vigilia -cuando el ser está despierto-, el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración) y por una respuesta menor ante estímulos externos.

DIAGNOSTICOS:1.- ETIQUETAS DIAGNOSTICAS:

Vomitos, nauseas = déficit del volumen de líquidos Disminución del volumen de heces, leve palidez, gases intestinales = motilidad

gastrointestinal disfuncional Fatiga, cansancio, sueño = fatiga Dolor abdominal, facies dolorosas = dolor agudo

2.- DIAGNOSTICOS:

DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 5: HIDRATACION CODIGO: 00027 DIAGNOSTICO: Déficit del volumen de líquidos r/c alteración de la absorción de

líquidos s/a obstrucción del intestino delgado e/p vómitos y nauseas.

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 2: FUNCION GASTROINTESTINAL CODIGO: 000196 DIAGNOSTICO: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c disminución del

peristaltismo s/a deterioro del tracto digestivo e/p disminución del volumen de heces, leve palidez, gases intestinales.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGIA CODIGO: 00093 DIAGNOSTICO: Fatiga r/c aumento del ejercicio físico s/a vómitos aumentados e/p

cansancio, sueño.

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO CODIGO: 00132 DIAGNOSTICO: Dolor agudo r/c obstrucción intestinal e/p facies dolorosas, quejidos.

PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACION:

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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

- Vomitos- Nauseas

Déficit del volumen de líquidos r/c alteración de la absorción de líquidos s/a obstrucción del intestino delgado e/p vómitos y nauseas

Dominio 2: NutriciónClase 5: HidrataciónCódigo: 00027

Objetivo General:Escolar lograra un adecuado volumen de líquidos.

Objetivo Especifico:-Escolar evidenciara ausencia de vómitos y nauseas.-Escolar mantendrá una buena turgencia cutánea y llenado capilar adecuado.

1.- Control de los signos vitales2.- peso diario del paciente y controlar su evolución.3.- Evaluar la turgencia cutánea, el llenado capilar y las membranas mucosas.4.- control de balance hídrico.5.- colocación de una vía endovenosa6.- Reposición de líquidos y electrolitos endovenosos según prescripción médica( ClNa 5% 1000cc )7.- administración de dimenhidrinato 50mg EV c/8 horas8.- valorar el estado general del paciente.9.- Brindar comodidad y confort.10.- Realizar las anotaciones de enfermería.

1.- Nos permite monitorizar el estado general del paciente y como se encuentra.2.- Nos permite controlar el estado del paciente y darnos cuenta si el tratamiento indicado está dando resultados y el paciente está recuperando su peso.3.- La resequedad de mucosas y la turgencia de la piel nos muestran signos de deshidratación.4.- El balance de líquidos administrados y eliminados ayuda ayudar a mantener un equilibrio electrolítico.5.- Nos permite la reposición de líquidos vía endovenosa e ingresar las soluciones a administrar.6.- es necesario para mantener una perfusión hídrica y una función orgánica adecuada. Y el ClNa ayuda a la reposición de líquidos y electrólitos a través de las membranas capilares.7.- es un fármaco antiemético que actúa a nivel del SNC contrarrestando las nauseas y vómitos.8.- nos indica los resultados de los cuidados ya dados en el paciente.9.- Para que el paciente se siento cómodo, tranquilo y estable en la situación en la que se encuentra.10.- ya que toda actividad realizada en el paciente debe de tener un registro previo de lo realizado.

Objetivo alcanzado:

Escolar mantiene un buen equilibrio hidroelectrolítico, y presencia ausencia de vómitos y nauseas.

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PLAN DE CUIDADOS Nº 1

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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

- Disminución del volumen de heces

- Leve palidez- Gases

intestinales.

Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c disminución del peristaltismo s/a deterioro del tracto digestivo e/p disminución del volumen de heces, leve palidez, gases intestinales.

Objetivo General:Escolar lograra una adecuada motilidad gastrointestinal.

Objetivo Especifico:- Escolar evidenciara la eliminación de heces.- coloración de la piel sonrosada.- ausencia de gases intestinales.

1.- Control de los signos vitales2.- colocación de una vía endovenosa para tratamiento.3.- colocación de una sonda nasogástrica y realizar el higiene respectivo en ella.4.- valorar la intensidad del dolor abdominal.5.- observación de la coloración de piel y mucosas.6.- Observar y valorar el estado del abdomen.7.- Auscultación de los ruidos intestinales.8.- brindar comodidad y confort.9.- anotaciones de enfermería.

1.- Nos permite monitorizar el estado general del paciente y como se encuentra.2.- es un método mas eficaz para el tratamiento y debido a que algunos de ellos solo con por administración vía endovenosa.3.- ya que si el paciente no tolera la alimentación se le puede administrar por la sonda, sin embargo en este caso no se le da nada por vía oral ya que puede estimular a los vómitos y al aumento del dolor porque el intestino va a estar obstruido y el alimento no pasaría para su eliminación.4.- ya que así verificamos que tan intenso y profundo es en dolor que siente el paciente.5.- par observar signos de deshidratación.6.- así permite saber la condición en la que se encuentra el abdomen.7.- ayudan a detectar algunas anomalías que se encuentren en el paciente y no son percibidas a la palpación.8.- Para la estabilidad del paciente y tranquilidad.

Objetivo alcanzado:

Escolar mantiene una adecuada motilidad gastrointestinal y evidencia eliminación de heces, piel sonrosada y ausencia de gases.

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PLAN DE CUIDADOS Nº 2

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ANEXOS

OBSTRUCCIÓN INTESTINALEs una interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito normal de los productos de la digestión.1 Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino delgado distal al duodeno o del colon. La principal causa de una obstrucción intestinal, causando un 75% de los casos, son adhesiones relacionadas a una previa cirugíaabdominal.

Aunque algunos casos no meritan tratamiento invasivo, una obstrucción intestinal se considera una emergencia quirúrgica.

Según estudios científicos el 45% de las personas que padecen obstrucción abdominal tienen una vida sedentaria por lo que la digestión de los alimentos es mas tardado y lleva en la mayoría de los casos a obstrucción abdominal.

I.- ETIOLOGIA.

Una obstrucción intestinal puede ser conceptualizada de acuerdo a su relación anatómica con la pared del intestino, así hay obstrucciones intraluminales, como el caso de un cuerpo extraño, cálculos biliares o meconio; obstrucciones intramurales, como los tumores, laenfermedad de Crohn o hematomas; y obstrucciones extrínsecas, como las adhesiones,hernias o carcinomatosis.2

Obstrucción del intestino delgado

Algunas causas principales de la obstrucción del intestino delgado incluyen:

Adherencias por operaciones quirúrgicas previas; Hernias que contengan intestinos; Enfermedad de Crohn; Neoplasias benignas o malignas; Torsiones Cuerpos extraños.

Obstrucción del intestino grueso

Algunas causas principales de la obstrucción del intestino grueso incluyen:

Neoplasias benignas o malignas; Hernias; Torsiones; Impactación de heces; Enfermedad diverticular.

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II.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Dependiendo del nivel de la obstrucción, se puede presentar dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos, incluyendo regurgitación de contenido fecal y estreñimiento. Si la obstrucción bloquea el suministro de oxígeno al intestino, el tejido puede morir y causar infección y gangrena. Los factores de riesgo para la necrosis del tejido son, entre otros: malignidad intestinal, enfermedad de Crohn, hernia y cirugía abdominal previa.

Una obstrucción intestinal puede verse complicada por deshidratación y trastornos electrolíticos por razón de los vómitos. Puede haber compromiso respiratorio por la presión ejercida desde el abdomen sobre el diafragma o por aspiración de vómitos, isquemia intestinal o por perforación.

El ciego, por ser de diámetro relativamente amplio, es el sitio más frecuente de ruptura del colon causada por una obstrucción colónica.

Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.

El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución

y el nivel de la obstrucción en el intestino.

Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.

En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas, etc.

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III.- DIAGNOSTICO:

Algunas condiciones que deben ser descartadas por presentar sintomatología similar a una obstrucción intestinal incluyen:

Ileo biliar Pseudoobstruction intestinal o síndrome de Ogilvie Sepsis intra-abdominal Neumonía y otras enfermedades sistémicas

IV.- TRATAMIENTO

El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.

El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshidratación y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción

simple que van a la cirugía.

Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.

La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o

adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por

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supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.

En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.

En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.

V.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dieta absoluta Extremar cuidados de boca Vías a utilizar: 

o  Subcutánea y rectalo  SNG, vía venosa ó gastrostomía   solo cuando hay vómitos intensos y   previo

consentimiento del paciente Observación de las características y el volumen de los vómitos, ruidos intestinales,

eliminación de gases. Valorar y revalorar el dolor abdominal que presenta el paciente. Control de las funciones vitales cada 4 horas Registra el peso diaria antes del desayuno para evaluar la hidratación Mantener en buena higiene la sonda nasogástrica. Realizar balance hídrico estricto Cuidados de la piel, deshidratación, turgencia, estado general. Realizar una buena higiene bucal. Posición semifowwler o fowler para mitigar el distrés respiratorio. Administrar las solucione indicadas para corregir las alteraciones electrolíticas y

desequilibrio acido-base.

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FICHAS FARMACOLOGICAS

Dimenhidrinato: Nombre comercial Presentación DosisGravol Jb. 5cc = 15,6 mg

Tb. X 50 mgAmp. X 5ml = 50 mgSup. X 50 mg

Niños: 5mg /kg/ dia c/6horas VO, IM, EV

Ceftriaxona: Nombre comercial Presentación DosisRocephin Fco-amp. uso IM: 250mg-

500mg 1g.Fco-amp. Uso. EV. 500mg – 1g-2g

20-80 mg/kg/dia c/12-24 horas IM. EV.

Cloranfenicol:Nombre comercial Presentación Dosis ChloromycetinCloromisan

Chloromycetin:Jb.5 cc = 125 mgCp x 250 -500 mgFco-amp x 1gCloromisanJb. 5cc = 125-250 mgCp x 250-500 mgFco-amp.x 1g

RN: Menor 7 días: 25 mg/ kg/ día c/ 12horasMayor 7 dias: 50 mg/ kg/ dia c/ 12 horasL-N. 50-100mg /kg/dia c/6 horas.

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Bibliografía ww.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003088.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Obstrucci%C3%B3n_intestinal

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html

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ENFERMEDADES QUE SE PRESENTAN LOS RUIDOS

ADVENTICIOS:

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