Pecs blocks

PARROT Adrien 03/07/2014 Staff junior

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Indications

• Prothèse mammaire Anesthesia, 2011

The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery: R. Blanco

• PAC, pacemaker

• Chirurgie néoplasique du sein : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire

Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012

Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach to breast surgery R.Blanco

• Vidéothoracoscopie, fractures côtes Le praticien en anesthésie réanimation, 2014

Le serratus plane block nouveau bloc pour l’analgésie de la paroi thoracique

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Chirurgie néoplasique du sein

• Douleurs modérées < 48 h – Tumorectomie simple : EVA 1 - 2 – Curage ganglionnaire : EVA 2 - 4 – Mastectomie : EVA 4 - 6 – Reconstruction mammaire : EVA > 6

• NVPO : 20 – 40 % 10 mg morphine = 9 % NVPO en plus • Douleur chronique à un an = 20 - 50% FdR : intensité Dl aigue, anxiété, opération, < 50 ans

Evaluation et traitement de la douleur SFAR

Chirurgie du sein : A. Vigneau (2006)

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• Analgésie de référence = bloc paravertébral

– Diminution de la douleur aiguë post-op

– Diminution de la consommation en morphine

– Diminution de la douleur chronique

– Diminution des récidives? Anesth Analgesia, 2006

Preincisionnal paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Kairaluoma

Anesthesiology, 2006

Can anaesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis. Exadaktylos

• Mais complications

– Ponctions pleurale, vasculaire, nerveuse

Technique plus simple?

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• Musculaire

Anatomie de la région

Sternocléidomastoidien

Intercostal interne

Serratus antérieur

Trapèze

Deltoïde

Grand pectoral

Intercostal externe

Petit pectoral

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• Innervation de la paroi thoracique antérieure

– Profond / musculaire

• Nerfs pectoraux muscles pectoraux – Nerf pectoral latéral (C5-7)

– Nerf pectoral médial (C8-T1)

• Nerf long thoracique (C5-7) muscle serratus antérieur

• Nerf thoracodorsal (C6-8) muscle grand dorsal

PAC, pacemaker, prothèse mammaire

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• Innervation de la paroi thoracique antérieure

– Superficiel / mammaire : nerfs intercostaux T2-6

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Description du PECS 2 (selon Blanco)

• Pecs I – Infiltration entre le petit et le grand pectoral – Bloque les nerfs / muscles pectoraux

Sternocléidomastoidien

Intercostal interne

Serratus antérieur

Trapèze

Deltoïde

Grand pectoral

Intercostal externe

Petit pectoral

Pecs I

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Sternocléidomastoidien

Intercostal interne

Serratus antérieur

Trapèze

Deltoïde

Grand pectoral

Intercostal externe

Petit pectoral

• Pecs II – Pecs I + infiltration entre le petit pectoral et le serratus antérieur

– Pecs I + bloque des nerf long thoracique (serratus antérieur), nerf thoracodorsal (grand dorsal) et des nerfs intercostaux (T2-T6)

Pecs II

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• Technique (selon Blanco) – Sonde en position sous-claviculaire, perpendiculairement à la clavicule, à la

jonction entre les deux tiers internes et le tiers externe, 4 cms environ sous l’apophyse coracoide

– Injection de levobupivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL S

tern

um

Processus coracoïde

Point de ponction (in plane)

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Sonoanatomie

Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012

Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach

To breast surgery R. Blanco

(Lpn: lateral pectoral nerve)

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• Cas clinique

• 4 patientes, mastectomie totale

• PECs I avec cathéter pendant 48h (lévobupivacaïne 0,625 mg/mL)

• Pas d’antalgique en post-opératoire

• EVA moyenne de repos = 0,75

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• Etude randomisée

• 60 patientes, mastectomie

– 30 patientes dans le groupe bloc paravertébral

– 30 patientes dans le groupe Pecs II

• Critères de jugement principal : consommation de morphine des 24 premières heures

• Critères de jugements secondaires :

– Temps avant première dose de morphine

– EVA au repos / mouvement

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Variable Bloc paravertébral Pecs block Valeur p

Consommation en morphine (24h) 28 (22-31) 21 (20-25) 0,002

Temps avant première dose en morphine (min)

137,5 (115 – 165) 175 (155 -220) <0,001

EVA repos 1h 4 (3-5) 3 (2-3) <0,001

EVA repos 6h 4 (3-5) 2,5 (2-3) <0,001

EVA repos 12h 4 (3-4) 2 (2-3) <0,001

EVA repos 18h 3 (2-3) 4 (3-4) 0,008

EVA repos 24h 3 (2-3) 4 (4-5) <0,001

EVA mouvement 1h 6 (5-7) 4 (4-5) <0,001

EVA mouvement 6h 5 (4-6) 5 (4-5) 0,352

EVA mouvement 12h 4 (3-5) 4 (3-4) 0,398

EVA mouvement 18h 3 (3-4) 5 (4-5) <0,001

EVA mouvement 24h 3 (2-4) 5 (5-6) <0,001

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En pratique à Béclère • Pecs II

– N = 6 – Mastectomie, tumorectomie

– Injection de ropivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL – Critères évalués (H24)

• EVA post-opératoire

• Antiémétique = 0 • Nombre de patientes titrées en morphine : n = 0

• Prise en charge classique – Rétrospective, N = 6 – Mastectomie, tumorectomie – Critères évalués (H24)

• EVA post-opératoire • Antiémétiques • Nombre de patientes titrées en morphine

Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur ≤ 3 EVA ≥ 4

Tumorectomie 4 2 0

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Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur ≤ 3 EVA ≥ 4

Tumorectomie 1 1 3

Mastectomie +/- Curage axillaire

0 0 1

• Pecs II (n= 6) – Douleur

– Antiémétique = 0 – Titration morphine : n = 0

• Prise en charge classique (n= 6)

– Douleur

– Antiémétique = 0 – Titration morphine : n = 3

Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur ≤ 3 EVA ≥ 4

Tumorectomie 4 2 0

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Conclusion

• Technique analgésique de référence : bloc paravertébral

• Pecs blocks : technique alternative prometteuse, simple d’apprentissage, effets secondaires limités

• Manque d’étude pour définir clairement ses indications DAR CHU A

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• Indications proposées en chirurgie du sein

Pecs I Bloc interpectoral Nerfs pectoraux Prothèse

PAC, pacemaker

Pecs II Bloc interpectoral Bloc entre petit pectoral et serratus antérieur

Nerf pectoraux Nerf long thoracique Nerf thoraco-dorsal Nerf intercostaux (T2-6)

Tumorectomie Curage ganglionnaire (Mastectomie)

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