Universidad De ChileFacultad de CienciasVeterinarias y PecuariasMU39-1 Medicina Interna Nivel II

Patologas de los Senos Paranasales

Nombre: Sebastin Cabrera Fernndez

Profesor: Adolfo Godoy

Fecha: 19-Junio-2012

IntroduccinLa importancia del sistema respiratorio del equino radica principalmente, en que mientras mantenga su funcionalidad ptima, se obtendr parte del rendimiento esperado del ejemplar, en donde tambin participar, el sistema cardiovascular y msculo esqueltico. Toda patologa que afecte al aparato respiratorio, en cualquiera de sus porciones, dificultar la mecnica respiratoria, lo que se traducir finalmente en la dificultad de la realizacin de algunos ejercicios a los que son destinados en la actualidad los equinos.Se describe que las vas respiratorias altas son las ms abordables desde el punto de vista quirrgico, ya que mediante esta tcnica se pueden solucionar problemas de estrechez que dificulten el ingreso adecuado del aire.Entre los trastornos ms frecuentes que alteran la funcin normal de las vas respiratorias altas en el equino se encuentran: anomalas congnitas, amiloidosis, hematomas, epistaxis, sinusitis, rinitis, quistes, neoplasias, cuerpos extraos, traumatismos, entre otras. A continuacin se realizar una investigacin bibliogrfica de las principales patologas que afectan a los senos paranasales del equino. Enfermedades que si bien, no son de alta incidencia, pero que por las estructuras que estn asociadas a los senos, requieren de un conocimiento que permita poder diagnosticarlas y as ganar tiempo para instaurar un tratamiento certero que cumpla con las expectativas del propietario y a la vez mantenga el bienestar del animal.

Va respiratoria altaEl volumen craneal en los caballos esta conformado en gran medida por la cavidad nasal y los senos paranasales. Estos ltimos se caracterizan por tener su interior lleno de aire, adems de una composicin histolgica caracterstica que reviste su mucosa, la que es un epitelio pseudoestratificado ciliado con clulas caliciformes, que producen moco, el que es evacuado por medio de un proceso mucociliar activo hacia la cavidad nasal, que se comunica, a travs del foramen nasomaxilar con los senos (moreno et al., 2008)

Anatoma de los senos paranasales Existen seis pares de senos paranasales que comunican con la cavidad nasal en el caballo: los senos conchales (dorsal, ventral y medial), los senos maxilares, el seno frontal y esfeno palatino. Los ms importantes desde un punto de vista clnico son los senos frontal y maxilar, que estn rellenos de aire, formados por evaginaciones de los huesos frontal y maxilar en la cavidad nasal, con la cual comunican directamente (ANN, sf).El seno frontal se extiende caudalmente hasta el extremo rostral de la articulacin temporomandibular en el caballo adulto o hasta el aspecto caudal de la rbita sea en el potrillo. Los senos frontales derecho e izquierdo se encuentran separados por un septo seo medio grueso (ANN, sf).Los senos maxilares se extienden dorsalmente hasta la lnea imaginaria que une el canto medial del ojo con la escotadura nasoincisiva. Existe una apertura grande, la apertura frontomaxilar, que conecta el seno maxilar caudal y el seno frontal, situada ligeramente rostral al canto medial del ojo. El seno maxilar se divide en una parte rostral y otra caudal, separadas por un septo seo cribiforme, de posicin variable e incompleta en el asno (ANN, sf).Adems, los senos maxilares tienen un compartimento lateral y otro medial, separados por el canal infraorbitario. La comunicacin con la cavidad nasal se lleva a cabo mediante la apertura nasomaxilar, que es pequea y adems se obstruye con facilidad cuando la mucosa aparece inflamada (ANN, sf).En los potrillos, los espacios areos de los senos maxilares son pequeos, ya que se encuentran en su interior las races de reserva de las piezas dentarias: PM4, M1, M2 y M3. Conforme los dientes van desgastndose y la raz de reserva emerge, los senos maxilares se van ocupando en mayor magnitud con aire. Finalmente los senos paranasales se encuentran inervados por el nervio oftlmico (seno frontal y esfenopalatino) y por el nervio maxilar (senos maxilares) (ANN, sf).

funcin de los senos paranasalesNo es clara su funcin en ninguna especie, pero se postula que participan en la agregacin de resonancia en la vocalizacin, permiten igualar las presiones dentro de la cavidad nasal, protegen estructuras intracraneales de traumas y reducen el peso del crneo (Tremaine y Dixon, 2002).

Semiologa de los senos paranasales Es fundamental el historial clnico del ejemplar ya que gran parte de las patologas que afectan a esta regin son crnicas, por lo que, tanto la duracin como la progresin de los signos son importantes al enfrentarse a un caso de estos, sobre todo si son animales que vienen presentando signos como hinchazn facial o secreciones nasales en el tiempo (Tremaine y Dixon, 2002).En el equino son de gran importancia los senos frontales y maxilares en el examen, sobre todo si el ejemplar presenta flujo nasal, estenosis nasal y dolor a la palpacin de los linfondulos submandibulares. Tambin cabe recordar que por continuidad anatmica es primordial examinar la cavidad oral utilizando especulo ya que una enfermedad dental puede alterar a los senos (Tremaine y Dixon, 2002).Estas estructuras se evalan, a travs, de la inspeccin donde se puede observar presencia de lesiones, deformaciones y asimetras principalmente ubicadas en la regin rostral. Tambin mediante el uso de la palpacin, que se hace delicadamente con la yema de los dedos que permitir reconocer sensibilidad dolorosa, temperatura y consistencia de las paredes. A la percusin la que puede ser con los nudillos (puo cerrado) o con martillo percutor, esperndose encontrar un sonido timpnico que es normal de una cavidad con aire, cuando es mate se considera patolgico. Esta ultima tcnica debe realizarse con precaucin, sobre todo si el ejemplar presenta dolor, por lo que se recomienda empezar suavemente y que el animal tenga cerrada la boca para que no acte como caja de resonancia (Tremaine y Dixon, 2002).

Alteraciones de los senos paranasales

sinusitisEs una inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de manifestacin poco frecuente. En general puede deberse de manera primaria a una infeccin bacteriana o mictica con acmulo de exudado en la cavidad sinusal y secundariamente a procesos dentarios, hematoma etmoidal, quiste sinusal, neoplasia sinusal y trauma facial (moreno et al., 2008).Sinusitis primaria (empiema sinusal)EtiologaResulta de una obstruccin del drenaje nasomaxilar normal que lleva al acmulo de mucus en el seno, que posteriormente puede infectarse. Algunos casos ocurren luego de una infeccin del tracto respiratorio superior que produce inflamacin, aumento en la produccin de mucus con una disminucin en el drenaje de las secreciones desde el seno a la cavidad nasal. Algunos agentes aislados corresponden a: Streptococcus equi var Zooepidermicus, Corynebacterium ssp, Staphylococcus spp, Pseudomona aeruginosa, Bacteroidesspp, Peptostreptococcusspp,Streptococcus equivar.Equi yEscherichia coli (Tremaine y Freeman, s.f).Signos clnicosEn el equino se puede observar una descarga nasal uni o bilateral mucopurulenta, deformacin facial con asimetra, la presencia de exoftalmos, dificultad para respirar, epistaxis, epifora, movimientos de la cabeza, prdida de peso, signos nerviosos por una meningoencefalitis, percusin submate, entre otros (Tremaine y Freeman, s.f).DiagnsticoA la endoscopia se puede observar exudado purulento que drena, a travs, de la abertura nasomaxilar en el meato medio. Con esta tcnica se puede colectar fluido como detritus purulento para cultivo y sensibilidad antimicrobiana (Wayne y Taintor, 2011).A las radiografas laterales y dorsoventrales se puede determinar opacidad de ambos compartimentos maxilares (rostral y caudal). Tambin se evidencian lneas de fluido, que en muchas ocasiones pueden verse mineralizadas. (Wayne y Taintor, 2011).TratamientoEsta dirigido a la irrigacin del seno con un gran volumen de suero fisiolgico estril tibio y una terapia sistmica con antibiticos. El drenaje y lavado se lleva a cabo mediante la colocacin de una sonda percutnea en el seno maxilar o colocar catteres de lavado en ms de una zona para facilitar el adecuado lavado de los senos (Wayne y Taintor, 2011).En general, esta tipo de sinusitis, con este sistema combinado de lavado y antimicrobianos resuelve en 7 a 10 das. Se recomienda el ejercicio porque estimula la secrecin de mucus y as la eliminacin del exudado (Wayne y Taintor, 2011).El tratamiento inefectivo puede resultar en una progresin de la sinusitis a osteomielitis y necrosis que da lugar a una importante destruccin de tejido blando y seo. El desbridamiento y curetaje quirrgico, a travs, de un colgajo seo puede ser necesario en casos crnicos, pero si el exudado se espesa en la concha ventral del seno, se recomienda la sinusotoma (Wayne y Taintor, 2011).Esta situacin se da cuando la sinusitis no responde a la terapia, pudindose ver a la radiografa y tomografa computarizada el acmulo de tejido de suave densidad sobre las races del cuarto premolar maxilar, junto con los primeros y segundos molares llevando a un estrechamiento del pasaje nasal causado por acmulo de exudado espeso en la concha ventral del seno (Wayne y Taintor, 2011).La tcnica quirrgica de abrir una ventana a nivel del seno frontal para drenar el contenido del seno ha sido cuestionada porque alterara la funcin mucociliar y la produccin de xido ntrico, pero frente a este acmulo de exudado es una buena opcin y el paciente se maneja con anestesia general o en pie bajo sedacin (Wayne y Taintor, 2011).Sinusitis Secundaria EtiologaEn los caballos las races de los molares y premolares superiores se proyectan dentro del seno maxilar cercanas al meato ventral nasal, por lo que cualquier alteracin de las races de los dientes puede llevar a un estrechamiento de la cavidad nasal, obstruccin del flujo de aire, infecciones locales con pulpitis y sinusitis (Mshelia et al., 2008).Condiciones de origen dental que pueden llevar a una sinusitis secundaria son: periostitis osificante crnica alveolar, desplazamiento de dientes, mal posicin dental y tumores en las races de los dientes. Pero hay que recordar que una sinusitis puede ser secundaria a otros procesos tales como quistes paranasales, traumatismos en la cabeza, etc. (Mshelia et al., 2008).Signos Clnicos Lo ms comn de observar en el ejemplar es: Descarga nasal mucopurulenta y con mal olor, estertores a la respiracin, distorsin facial, epifora, fistula en la cara, entre otros. (Mshelia et al., 2008).Diagnstico Con la endoscopia nasal se puede ver la presencia de un exudado purulento en la cavidad nasal el que proviene de la ostia nasomaxilar desde los senos maxilares rostral o caudal. En algunas ocasiones es tanto el acmulo de exudado a nivel de la concha ventral del seno que estrecha el paso del endoscopio. Finalmente las proyecciones radiogrficas laterales y oblicuas permiten la evaluacin de las piezas dentarias comprometidas como tambin la expresin de signos radiolgicos de contenido en el seno maxilar (Tremaine y Dixon, 2002).Tratamiento La ciruga dental y del seno implica un trauma para los tejidos vascularizados que puede llevar a contaminacin y a una alta incidencia de complicaciones quirrgicas. Esto sumado a los altos costos de la ciruga como a las expectativas del propietario frente a su ejemplar, requieren que ste tenga conciencia de los riesgos a los que se somete el caballo a la hora de utilizar una u otra tcnica (Tremaine, 2006).Cuando existe compromiso dental es recomendado la extraccin de la pieza afectada por medio de algunas tcnicas como la repulsin, la bucostomia y por la va oral. Teniendo en cuenta que este manejo no es fcil de realizar y muchas veces puede traer ms complicaciones que la causa primaria (Tremaine, 2006).La extraccin por va oral puede llevarse a cabo siempre y cuando el diente este lo suficientemente suelto por medio de la anestesia local o general. Con esta tcnica no existen tantas complicaciones pero en algunas situaciones requiere de mucha fuerza para la extraccin ya que el diente en ocasiones slo esta suelto desde su regin apical y no de su estructura de soporte (Cruz, 2004).La repulsin consiste en abrir una ventana en el seno maxilar a la altura de la raz del diente y una vez visualizada por medio de un sincel de punta roma ms un martillo ortopdico se procede a empujar la pieza. Este mtodo es muy traumtico y es raro que salga el diente entero por lo que pueden sobrevenir complicaciones con posterioridad si no se toman las precauciones de que no quede ningn trozo de la pieza en el lugar (Cruz, 2004).Con la bucostomia no se entra al seno afectado por la patologa dental sino que a travs de la piel se hace una incisin (que compromete tambin la mucosa de la mejilla) a la altura de la emergencia de la corona del diente. A si se logran dos colgajos en la enca y se puede eliminar el hueso alveolar con lo que es ms fcil el acceso a la porcin lateral de la raz del diente. Mediante la aplicacin de una palanca con el ostetomo se puede cortar el ligamento periodontal perifrico y extraer la pieza dentaria para luego suturar los colgajos (Cruz, 2004).Hematoma EtmoidalEs una formacin no neoplsica compuesta por sangre y tejido fibroso, la que es encapsulada por el epitelio del sistema respiratorio alto. Esta estructura se ubica en general en la submucosa del laberinto etmoidal y se caracteriza por ser destructiva y progresiva, pudiendo invadir el piso y las paredes de los senos frontal y maxilar (Nogueira et al., 2007).Etiologa Es una alteracin rara y de naturaleza desconocida. Aunque se ha postulado que se podra originar de una lesin angiomatosa con focos de hemorragia en la submucosa adyacente a los senos (Nogueira et al., 2007).SignosEsta patologa puede deformar y obstruir la cavidad nasal. Adems se presenta una exudacin crnica unilateral de tipo mucopurulenta y la respiracin del ejemplar es ruidosa, obstructiva y no necesariamente se relaciona con el ejercicio (moreno et al., 2008). Tambin es posible ver en el equino tos, exoftalmo y una epistaxis espontnea que puede manifestarse tanto durante, como despus del ejercicio (Nogueira et al., 2007).Diagnstico El hematoma etmoidal progresivo es una patologa de baja frecuencia que puede afectar a caballos de cualquier edad pero preferentemente a los mayores de 8 aos y para diagnosticarlo se requiere de una combinacin de tcnicas: anamnesis, examen clnico, radiografa, endoscopa, cultivos e histopatologa (Anguiano et al., 2007).A la endoscopia se puede observar la presencia de un exudado sanguinolento, inflamacin y congestin en la nasofaringe. A la radiografa se puede observar la masa que obstruye, al cultivo bacteriolgico puede detectarse Streptococcus spp y otros microorganismos normales de la cavidad nasal y la histopatologa se puede realizar en el caso de que se logre extraer el hematoma va ciruga o por hallazgo de necropsia se toma la muestra para estudio pudindose ver una estructura compacta altamente vascularizada en sus paredes, tejido fibroso, infiltrado de polimorfonucleares, macrfagos y clulas multinucleadas gigantes (Anguiano et al., 2007).Tratamiento Las tcnicas que se describen para el tratamiento del hematoma etmoidal equino son: Reseccin/reduccin quirrgica: es la ms practicada, se usa anestesia general y consiste en la visualizacin del seno frontonasal o maxilar, a travs, del levantamiento de un colgajo seo que permite manipular los tejidos con ms versatilidad. Por medio del colgajo se puede observar el seno frontal y la pared medial del seno conchal dorsal. La perforacin de la pared media expone la porcin nasal del laberinto etmoidal. Esto permite la reseccin quirrgica del hematoma derivado de la zona nasal o del rea del seno del laberinto etmoidal. La diseccin es cuidadosa, a travs, de los tejidos circundantes al hematoma y luego se extirpa de la base. Se describe una recidiva alta (sobre un 30%), existe dao sobre el laberinto etmoidal pero este se repara posteriormente y la hemorragia de la cavidad nasal suele ser una complicacin quirrgica de cuidado y para ello se recomienda contar con unidades de sangre y la administracin intravenosa de fluido isotnico antes y durante la ciruga. Otra complicacin esta relacionada con el distres respiratorio al remover el tubo endotraqueal por edema de la nasofaringe (Stich et al., 2001).Criociruga: puede ser hecha, a travs, de las fosas nasales o por medio de colgajo seo, mediante exposicin guiada por endoscopio o artroscopio y se utiliza nitrgeno lquido. La tcnica recomendada consiste en congelacin secuencial de pequeas porciones del hematoma etmoidal con remocin quirrgica del tejido congelado hasta la base, que puede ser visualizada y congelada.Como condicin se requiere la exposicin adecuada de los tejidos y que el campo quirrgico no presente hemorragia. El crigeno se puede usar con el caballo de pie sedado o anestesia general y su aplicacin en la base del hematoma puede preceder a la escisin de este. Se describe una baja recidiva y un mejor control de la hemorragia (Stich et al., 2001).Escisin con lser transendoscpica Nd: YAG: este lser entrega energa, a travs, de una fibra ptica larga, de pequeo dimetro y flexible que se puede pasar por medio de los canales de biopsia de los endoscopios. La tcnica consiste en el uso de una fibra esculpida o una punta de zafiro sinttico que se une al extremo de la fibra ptica con el fin de entregar al tejido una energa de 15 a 30 W con lo que se causa menor dao trmico a los tejidos circundantes. La tcnica de contacto se recomienda usar cuando el hematoma etmoidal es grande y compromete ampliamente los senos, por medio de colgajo seo y la tcnica sin contacto se utiliza cuando los hematomas son de pequeo tamao y en general comprenden slo la cavidad nasal. Esta tcnica puede aplicarse con el caballo de pie sedado o bajo anestesia general y la mayora de las veces se requieren varios tratamientos para lograr la ablacin del hematoma con un intervalo de 7 das. Si el acceso por medio del pasaje nasal es dificultoso, se puede ayudar mediante trepanacin del seno. El sangrado es menor pero hay irritacin de la cavidad nasal y faringe por el uso del lser que puede llevar a un distres respiratorio (Stich et al., 2001).Formalina intralesional: se usa como medio de inyeccin porque pasa con facilidad por medio del canal de biopsia del endoscopio. El volumen a ocupar puede ir de 1 a 100 ml y la frecuencia puede ir desde cada 4 das hasta cada 6 meses. La formalina se puede inyectar en un caballo en pie sedado o bajo anestesia general, a travs, del uso de un endoscopio que se pasa por la cavidad nasal y se debe tener cuidado con la integridad de la placa cribiforme porque el formol podra pasar al cerebro (Stich et al., 2001).QUISTES SINUSALESHan sido definidas como lesiones expansivas llenas de contenido lquido en su cavidad, la que puede ser nica o mltiple. Estas estructuras son recubiertas por una membrana de caractersticas esponjosa y gruesa a la que se asocian estructuras de menor tamao que son un tejido mineralizado llamadas espculas. Se describe que pueden afectar a caballos de cualquier edad y atacan con mayor frecuencia al seno maxilar (Salaberry, 2010).Etiologa Esta formacin de tipo no neoplsica es de origen desconocido aunque se postula que su gnesis provendra de hemorragias repetidas en el tiempo en la submucosa del respiratorio superior (Salaberry, 2010).SignosSe describe disnea, hinchazn facial, descarga nasal, la expansin del quiste (el que se caracteriza por tener en su interior un fluido viscoso sin clulas y de color amarillo) provoca presin sobre algunas estructuras llevando a distorsin de la concha ventral nasal, de las estructuras internas del seno, la maxila, el tabique nasal y el desarrollo de las races de los dientes permanentes (Easley, 2008).Tambin se describe epifora, exoftalmos, obstruccin nasal por el espacio que ocupa la masa por lo que la respiracin podra verse dificultada y la exudacin nasal podra ser mucopurulenta ya que puede estar asociada a una sinusitis secundaria (Salaberry, 2010).DiagnsticoEste se realiza, a travs, de la endoscopia, la cual permite observar los pasajes nasales estrechos de los cuales puede drenar pus desde la ostia sinusal. El quiste podra observarse en el pasaje nasal, en el meato medio e incluso contralateral a la nasofaringe. En algunas ocasiones el tamao del quiste, la inflamacin del seno medial y el estrechamiento de las vas nasales no permite el paso del endoscopio (Emdn, 2010).A la radiografa se visualiza tejido de baja densidad con o sin lneas de fluido, lo que depender de si el drenaje esta bloqueado y si hay empiema. Adems se puede ver la deformacin facial, de los dientes, la calcificacin del revestimiento del quiste y las vistas utilizadas en este mtodo son rectolaterales, dorsoventral y oblicua (Emdn, 2010).El diagnstico definitivo es por medio de un estudio histopatolgico el que en general revela que las paredes del quiste vara en grosor, puede estar constituido con capas fibrosas y/o espculas seas. El epitelio que lo reviste es caracterstico del respiratorio alto: columnar pseudoestratificado ciliado y hay presencia de reas de erosin. Se han descrito algunos quistes en los que el epitelio reviste slo una cara o la totalidad de este, adems se aprecian signos de remodelacin sea por la gran presencia de osteoblastos y osteoclastos. Finalmente al estudiar el aspirado del quiste se pueden revelar algunas clulas inflamatorias, linfocitos, macrfagos, neutrfilos y eritrocitos (Emdn, 2010).Tratamiento El drenaje quirrgico del quiste puede ser efectivo en algunos casos, pero lo ms habitual es la aproximacin quirrgica por medio de osteotoma nasofrontal o maxilar bajo anestesia general o en pie por medio de contencin qumica (Tremaine y Dixon, 2002).

Neoplasia SinusalEs una condicin de rara presentacin en lo equinos, existiendo algunos reportes de neoplasias que afectan las vas respiratorias altas de los ejemplares.Etiologa El carcinoma de clulas escamosas es lo ms habitual, existiendo la posibilidad de encontrarlo en cavidad nasal, senos paranasales y faringe con alteraciones especficamente a nivel de la porcin rostral de la cavidad nasal, en el laberinto etmoidal y en el seno frontal. Tambin se ha registrado el sarcoma de clulas fusiformes, mastocitomas, hemangiosarcomas, angiosarcoma, linfosarcoma y tambin lesiones fibro seas como osteomas que alteran a nivel del seno frontal y maxilar, osteocondromas, fibromas, fibro sarcomas, neoplasias en las races de los dientes cercanos al seno maxilar, pero estos son ms comunes de animales viejos (Tremaine y Dixon, 2002).Signos Son muy parecidos a otras alteraciones que por expansin afectan a estas porciones del tracto respiratorio alto. Se aprecia descarga nasal, aumento de volumen rostral, epifora, obstruccin nasal, exoftalmos y epistaxis (Tremaine y Dixon, 2002).Tratamiento La reseccin quirrgica de las lesiones benignas como osteomas por medio de una ventana en el hueso nasofrontal puede traer buenos resultados. Lo melanomas que producen obstruccin parcial de las fosas nasales pueden ser removidos con el animal en pie bajo restriccin qumica. No obstante, la naturaleza agresiva y la dificultad anatmica para el acceso quirrgico de la mayora de los carcinomas y sarcomas lleva a un diagnostico reservado luego de la reseccin quirrgica. Proponiendo algunos autores el tratamiento con beta radioterapia utilizando cobalto60 (Tremaine y Dixon, 2002).

CONCLUSIN

Sin importar la funcin que se le est destinando al equino, es importante entregarle todas las condiciones ya sea fsicas (tipo de pesebrera, corrales, piso, etc.), sanitarias, alimentarias, entre otras para que todos sus sistemas y rganos funcionen como un todo y con eficiencia.Si bien las enfermedades que alteran la integridad de los senos paranasales no son de alta incidencia, y muchas veces por los signos que no son graves en su comienzo, lleva a que no se le d la importancia, dejando que el cuadro se haga crnico pudindose establecer un cuadro grave, sobre todo por la cercana anatmica que tienen los senos con otras estructuras. Por lo que si se tiene a un ejemplar con exudado nasal, deformacin facial, o signos notorios de dificultad respiratoria alta. Es importante realizar un examen acucioso desde la anamnesis y a la evaluacin clnica para encontrar el problema y solucionarlo rpido, y no tan slo porque producto de esta alteracin disminuya el performance del ejemplar, sino que tambin por un tema de bienestar animal y de calidad de vida. De todas las afecciones de los senos paranasales, quiz la ms usual dentro de la limitada casustica, es la sinusitis, siendo importante destacar que una sinusitis secundaria a una enfermedad dentaria no deja de ser menor, porque muchas veces al examen clnico de la cavidad nasal, se olvida que el piso de ella, est conformado por el paladar que se soporta por la maxila en donde estn los dientes del equino, por lo que por continuidad anatmica, existe gran posibilidad de alteracin de la estructura sana del seno, con infeccin en su mayora. Determinando el tipo de tratamiento. Ac es fundamental ayudarse con mtodos de diagnstico complementarios siendo como mnimo el uso de la endoscopia e idealmente tambin la radiografa. Para poder apreciar la magnitud del dao y la integridad de las estructuras anatmicas in vivo y as planificar el tipo de tratamiento, en donde la ciruga puede primar combinada con el uso de antibiticos sistmicos.

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