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Patología prostatica:Antes y despues de la derivación

al Urólogo

Dr. Ricardo Susaeta Cantín

Profesor Asistente

Urólogo

Hospital San Juan de Dios

Universidad de Chile


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PROCESOS PATOLOGICOSDE LA PROSTATA

BENIGNOS

TUMORES MALIGNOS

BENIGNOS : HPB O “ADENOMA”

MALIGNOS EPITELIO: ADENOCARCINOMA TUBULOS : CA. DE CEL. TRANS ESTROMA : SARCOMAS


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PROCESOS PATOLOGICOS DE LAPROSTATA

AGUDOS

INFLAMATORIOS CRONICOS

PROSTATITIS AGUDA - ESPECIFICAS ( ETS ) - INESPECIFICAS ( GRAM - )

PROSTATITIS CRONICA - BACTERIANAS - NO BACTERIANAS - GRANULOMATOSAS

Detección y manejo antes ydespues de la derivación

Uropatía obstructiva baja

- Hiperplasia prostática benigna

Patología Inflamatoria: Prostatitis

Cancer de próstata


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Obstrucción mecanica- Litiasis vesical

- Tumor vesical

- HPB “ Adenoma Prostático”

- Estenosis uretral

- Meato uretral estrecho

- Fimosis

Funcional- Vejiga neurogénica


! Objetivo Principal

Evitar el dañorenal


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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo

Evaluación inicial! Edad: < 45 años : ETS? Estrechez uretral? Trauma previo? Antec. Infancia Cirugia uretral (Hipospadia) Valvas uretrales? Fimosis Patologia neurológica: Congénita, traumática

> 45 años: No descartar las anteriores Hiperplasia Prostática benigna Cancer prostático Patología neurológica: AVE, DM, etc.


! Antecedentes Familiares: - Diabetes Mellitus - Adenoma de próstata - Cancer de Prostata ( Padre, Hermanos, Tios directos)

! Antecedentes Médicos: - Diabetes Mellitus - Patología Neurológica ( AVE, Parkinson ) - ITU - Litiasis urinaria - ETS


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! Historia: - ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO : - CALIBRE " - POTENCIA " - MICCIÓN RETARDADA “LATENCIA” - TENESMO - GOTEO TERMINAL - INTERMITENCIA

- ALTERACION DEL ALMACENAMIENTO: - POLAQUIURIA - NICTURIA - URGENCIA - URGE INCONTINENCIA


! Examen Físico:

- Secuelas patalogía neurológica, I. Rrenal Crónica

- Ex. Abdominal: Globo vesical

Dolor hipogástrico

Masa y Dolor lumbar ( PNAg?, Hidronefrosis?)

- Ex. Genital: Fimosis

Balanopostitis Diabetes?

Estenosis de meato uretral, Secreción uretral

Cicatrices de cirugías previas: Hipospadia, Testicular

Testículos: Epididimitis


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Tacto RectalCuando?

! Edad: Familiar directo con Ca. Próstata 40 años en adelante 45 años en adelante SIEMPRE! Sospecha de Prostatitis

Que busco?

! Esfinter anal ( ex neurológico), tamaño prostático, consistencia,sensibilidad.

! Examen metódico


Plan Detección y manejo inicial decomplicaciones:

1) ITU:! Prostatitis aguda:

CUADRO CLINICO:

Inicio brusco, fiebre alta, calofrios, mialgiasDolor perineal, genital, hipogástricoMolestias miccionales intensas Retención urinariaTR: Próstata aumentada de volumen, dolorosa y tensa


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! Manejo inicial de Prostatitis aguda:

- Hospitalización vs Manejo ambulatorio- Hgrama/VHS, PCR(?)- Urocultivo y luego Antibióticos (ATB) para gram (-) ( Ej: E. Coli )- Iniciar TTO: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 – 21

dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 – 21 dias.Control con Antibiograma, Hgrma, PCR

- AINE, Antipiréticos- Referir al Urólogo


Detectar complicaciones: Epididimitis agudaTorsion

! Testículo endurecido (torsión precoz: 15% con aumento vol cola

! Testículo ascendido! Prehn (-) (Aumento del dolor)

! Sin Uretritis! I.T.U (-)! Adolescentes y niños

! ECO Doppler: Ausencia de flujosanguineo

Epididimitis aguda vs

! Aumento de volumen de colaepididimaria

! Testículo no ascendido

! Prehn (+) ( Disminuye el dolor)

! Historia de uretritis

! I.T.U (+)

! Adolescentes y > de 35 años

! ECO Doppler: Aumento de flujosanguineo


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Manejo inicial de la Epididimitis aguda

! Diag diferencial con torsión testicular: DUDA S. Urgencia ANTES DE 6 HORAS Urólogo! Epididimitis:- Reposo con suspensión testicular- AINE- TTO ATB: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 dias.- ECO Doppler Testicular- Derivacion al Urólogo: Absceso epididimario Isquemia y Atrofia testicular


Complicaciones

2) HEMATURIA:

ITU Generalmente leve Litiasis Adenoma de Prostata Tumor Urotelial: Cancer de vejiga o Urotelial alto Hipernefroma asociado

Deben descartarse otras etiologias

DIAGNOSTICO: “U.O.B” y “ HEMATURIA EN ESTUDIO”


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HEMATURIA

! Adenoma Prostatico- Microscópica o Macro leve Estudio inicial Hematuria: Eco renal y V. Prostática, Pielo de eliminación

(UROTAC) Al Urólogo para continuar evaluación (Cistoscopía)- Macro severa: Anemia, Compromiso HD, Hemovejiga ( globo vesical con coágulos)

Traslado a servicio de Urgencia o Urólogo Sonda Foley ??


Complicaciones

3) RETENCIÓN COMPLETA DE ORINA

! Expresión máxima de la UOB Manejo: Cateterismo con sonda nélaton Sonda Foley: 200 cc Pinzar 200cc Evita Hematuria Ex vacuo

! Paciente “ Incontinente” Micción por rebalse Globo vesical! Inadvertida en pacientes postrados! Mal Interpretada: Abdomen agudo! Pacientes Diabéticos con vejiga flácida


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Examenes:! Función Renal: Creatininemia, N. Ureico Insuf. Renal Hidronefrosis alza creatinina

! Sed. Orina/ Urocultivo

Hematuria: Eco renal y V. Prostática, Pielo de eliminación derivar para continuar evaluación (Cistoscopía)ITU: Prostatitis?, Pn aguda?


Examenes:

Hidronefrosis antecede el

alza de la creatininemia

Ecografia Renal yVesico-Prostática

Adenoma Prostático con lobulomedio


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Antigeno Prostático Específico

! APE secretada +++ Líquido seminal

! Bajas concentraciones en plasma

Unido a antiproteasas: Complejo

Libre

! Vida media suero 2-3 dias cuatrosemanas para no detectarlo post resección deltejido prostático

! No es cancer específico

Antígeno Prostático EspecíficoFactores alteran el APE:

Lo elevan:

! Hormonas: Detectable en pubertad! Edad, raza, Volumen Prostático (HPB)! Disrupción de la arquitectura prostática circulación - HPB - Cancer Prostático - Prostatitis - Manipulación Prostática ( Masage prostático, Biopsia) - Retención Urinaria! Eyaculación: En pacientes > 50 años 48 hrs abstinencia sexual

Existe el Cancer de Próstata con APE Normal


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Antígeno Prostático Específico

APE: Valor predictivo positivo más alto por si solo

25% hombres con Ca Prostata:APE< 4 ng/ml

APE sin TR

No recomendable

Catalona: APE solo: 18% CANCER no diagnosticado TR solo: 45% Cancer no diagnosticado


Lo disminuyen:

! Disminución del volumen prostático:

Cirugia prostática: HPB Adenomectomía

Prostatectomía Radical

Radioterapia

! Disminución de la producción de APE

Hormonoterapia:

Finastride (5mg) (-) 5 alfa-reductasa TTO HPB 50% APE

Orquiectomía médica o quirúrgica TTO Ca avanzado

Finasteride ( 1mg): TTO Calvicie Menor que dosis de 5 mg


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! 80-90% de Cancer detectado por APE son significativos entérminos de tamaño y el grado de malignidiad

! Epstein:

Patron patológico de agresividad de Cancer T1c:

APE anormal + Tacto normal

Similar a Cancer detectado por TR


APE como instrumento de detección precoz

Mejorar Sensibilidad (Identificar cancer en poblacion con la enfermedad)

Mejorar Especificidad

(Identificar pacientes sin cancer en poblacion sin la enfermedad )


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¿Como lograr un balance entre la mayor detección del Cancer de Prostata,disminuyendo la Mortalidad y evitando exámenes inecesarios?

1) Rango de Normalidad mas estricto < 4 ng/ ml < 2.5 ng/ml

Catalona: Ca Prostata en 22% de Biopsias Prostáticas en rango 2,6 – 4 ng/ml

Prostatectomía radical: 81% organo confinado pero significativos encuanto a malignidad


2) Velocidad de APE

- Existen cambios fisiológicos de APE

- Aumento de APE por HPB ( 4 – 10 ng/ml)

- 1992 Carter el al:

Suero congelado años antes del Diagnostico

Indice de cambio del APE > 0.75 ng/ml/año

Marcador especifico de Ca de Próstata


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3) Relacion APE total y libre

Cancer prostático: > APE complejo y menor APE libre

APE Libre: >25% Alta probabilidad de HPB

APE Libre: < 10% Alta probabilidad de Cancer

APE Libre 10 – 25% : Zona gris

Estudios: 18% como limite


! TRATAMIENTO INICIAL

- Paciente sin complicaciones - Sintomas iniciales de UOB

Bloqueadores alfa adrenergicos selectivos:

! Tamsulosina 0,4 mg/día (1 comp/día): Ej: Secotex, Prostal, Omnic, Gotely, etc.

AL UROLOGO


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Uropatía obstructiva baja:Después de la derivación al Urólogo

! Manejo Médico:

- Control con APE ( Velocidad, %APE libre ), Ex de orina

- Mantener Comunicación con Urólogo

- Vigilar aparición de complicaciones de la UOB

- Contraindicación quirúrgica:

Uso de (-)5 alfa reductasa: Finasteride (Proscar)

Dutasteride (Avodart)

- APE controlado x 2 ( UROLOGO)

RESECCION TRANSURETRAL


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ADENOMECTOMIA SUPRAPUBICATRANSVESICAL

Tissue

Láser KTP de alto poder ( 80 W )


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! Ventajas: - No hay absorción de líquido de

irrigación - Sin riesgo de síndrome dilucional - Sangramiento mínimo o inexistente - Alta precoz o ambulatorio - Menor riesgo de ITU


! Ventajas:

- Pueden ser intervenidos pacientes entratamiento anticoagulante

- Corto tiempo de cateterización

- No requiere irrigación vesical


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! Desventajas:

- Procedimiento más lento que RTU (0.3 grs/mincontra 1 gr/min)

- No hay posibilidad de obtener muestra parabiopsia

- Requiere de fibra de alto costo (US$ 1000)- Riesgo de daño de óptica- Síndrome irritativo más frecuente que RTU

Uropatía obstructiva baja:Despues de la derivación al Urólogo

! Manejo post quirúrgico

- Detectar complicaciónes:

- Estrechez de meato: Micción en regadera, Ex físico: Obs. Meato uretral - Estrechez uretral post RTU o Sonda Foley - Hematuria post RTU: 3 semanas post op - ITU post op: - Síntomas irritativos, fiebre. - algia testicular : Epididimitis - HPB operada: APE basal post op


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CANCER DE PROSTATA

Cancer de PróstataAntes de la derivación al Urólogo

! Segunda causa de muerte, en hombres, por cancer enUSA

! Cuarta cancer más comun en hombres

! 1990 en adelante:

- Screening, TTO Cambio en Incidencia, estadio ymortalidad


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Detección del Cancer de próstata

Quienes?> 40 años con antec familiares> 45 – 50 años

Generalmente no da síntomas

UOB, Hematospermia, Impotencia Ca Avanzado Dolor Oseo, Edema EEII


Sospecha Diagnostica

Sospecha inicial: APE alterado y/o Tacto Rectal alterado

ECO Transrectal : Valor predictivo bajo

Tacto rectal

- Técnica adecuada: Decúbito dorsal, Decúbito lateral, Obesos Posición plegaria maometana De pie con tronco flectado - Buscar nódulo duro y superficie irregular - Recorrer base y apex prostático bilateral: Metódico


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Sospecha diagnóstica


! APE: > 2.5 ng/ml en paciente con próstata normal

! Velocidad APE > 0.75 ng/ml/año

! APE libre < 10%

Ej: Prostata G3 adenomatosa, APE total 4.0

APE libre 8%

Cancer de PróstataUROLOGO

! Confirma el diagnostico:

Biopsia transrectal - Ex coagulación

- ATB profilaxis

Ej: Ciprofloxacino

- Idealmente Eco dirigida

- 2 muestras por sextante


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! Biopsia:

Difereniación celular:

- Gleason 1 a 5

- Score hasta 10

! Tacto rectal

! APE

! Edad fisiológica

! Cintigrama Oseo (APE >10)

! Scanner Abd-Pelviano (?)

Determinar Estadío ydecidir Tratamiento


Tratamiento! Cancer Localizado: Prostatectomía Radical Radioterapia/Hormonoterapia Braquiterapia! Cancer Metastásico Hormonoterapia


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Cancer de PróstataDespues de la derivación al Urólogo

! Generalmente manejado por el Urólogo

! Rol de atención primaria

- Detectar complicaciones

- Complemento con el Urólogo



- Resección completa de la Próstata

- Resección de Vesículas seminales

- Linfadenectomía Ilio-obturatriz

- Anastómosis Uretro-Vesical


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! Detección de Complicaciones:

- UOB: Estenosis de anastómosis

Uretro- vesical

- Incontinencia Urinaria

Por rebalse UOB

I. de Esfuerzo Daño esfinteriano

- Disfunción Erectil


! Seguimiento post Tratamiento Quirúrgico

APE post operatorio esperado: cero (0,009)

Aumento del APE Presencia de Tejido ProstáticoTTO complementario (Hormonoterapia o Radioterapia)

! Seguimiento post tratamiento no quirúrgico:

Hormonoterapia: Descenso a cero o mantención de nivel bajoen el tiempo

Radioterapia: Descenso sin llegar a cero y mantención en eltiempo


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Casos Clínicos

Paciente de 65 años Sintomas de UOB +++, ITU en 2 oprtunidades Hematuria con coágulos en 1 oportunidad Próstata G 3 adenomatosa, sin nódulos APE total: 4,7 ng/ml APE libre: 28%

Diagnóstico probable:

Uropatía Obstructiva baja, Adenoma Prostático G3 Hematuria en estudio

Casos Clínicos

Paciente de 60 añosSintomas de UOB hace 6 mesesHace 2 dias con Polaquiuria y Tenesmo vesical, fiebre y

calofriosHemograma: Leucocitosis y desviación izq., PCR: 98APE: 50ng/mlTR: Prostata G 3, tensa y dolorosa

Diagnóstico:

Prostatítis Aguda


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Casos Clínicos

Paciente de 52 añosAPE (2005): 3.5 ng/ml, APE (2004) : 3.0 ng/mlTacto rectal: Próstata pequeña y de consistencia normal, sin

nódulos.

Manejo: A) OBS y APE en 1 año B) OBS y APE en 6 meses C) Al Urólogo para biopsia

Respuesta: C) Al Urólogo para biopsia

Casos Clínicos

Paciente de 90 añosUOB y retencion de orina completa ( S Foley)Dolor oseo lumbarTacto rectal: Prostata G2, nodulo petreo a derAPE: 2.4 ng/ml

Manejo: - Aine + Tamsulosina 0,4 mg/ día - Mantener S.Foley y APE en 6 meses - Al Urólogo con sospecha de Ca. de próstata

avanzado?


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Casos Clínicos

Paciente de 50 añosSintomas leves de UOB hace 1 año, sin complicacionesTR: Próstata G 3 adenomatosaAPE: 3,0 ng/ml

Manejo: - Al Urólogo para biopsia - Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 añoRespuesta: Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 año


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