Patients with weakness

55
Patients with weakness

Transcript of Patients with weakness

Page 1: Patients with weakness

Patients with weakness

Page 2: Patients with weakness

Weakness หรอ paresis

อาการออนแรงใชจะใชคา Paresis ตอทาย อาการออนแรงมากจนไมมการหดตวของกลามเนอ เลย (complete

paralysis) จะใชคา plegia ตอทาย คำาศพททใชบอย ไดแก - Monoparesis / monoplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอแขน

หรอขาขางเดยว - Hemiparesis / hemiplegia หมายถง ออนแรงของแขนและขาขาง

ใดขางหนง - Paraparesis / paraplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอขา 2

ขาง - Quadriparesis / quadriplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอ

แขนและขาทง 2 ขาง

Page 3: Patients with weakness

onset

การเรมตนอาการ (Mode of onset) ระยะเวลาตงแตผปวย เรมมอาการจนกระทงมาพบแพทย (Duration of

onset)

Mode of onset sudden onset

StrokeSeizure

Todd’s paralysis ซงมกหายเปนปกตภายใน 24 ชวโมง

Page 4: Patients with weakness

Duration of onset

Acute มกเกดจากการอกเสบจากการตดเชอไวรส Metabolic dysfunction เชน Electrolyte imbalance, HypoglycemiaSubacute เกดขนภายในเวลาไมกสปดาห

ตดเชอวณโรคหรอเชอรา โรคมะเรงทมความรนแรงสงบางครงกมาไดรวดเรวในเวลาเปน สปดาหได

Chronic Benign tumor โรคทเกดจากความเสอมของระบบประสาทเอง (Degenerative disease) ระยะเวลา ตงแต

เรมมอาการจนกระทงมาพบแพทยใชเวลายาวนานเปนปหรอหลายป

Page 5: Patients with weakness

Course

Progressive ตงแตเรมมอาการบงถง activity ของโรคทยงดำาเนน ไปเรอยๆเชน

Inflammation, Neoplasm หรอ Degenerative disease รวดเรวมกเกด จากโรคทมความรนแรงสง การดำาเนนโรคทชากมกจะเกดจากโรคทมความรนแรงนอย

Page 6: Patients with weakness

Episodic หรอ paroxysmal progression ไดแก โรคทเกยวกบหลอด เลอด เชน

Transient ischemic attack โรคลมชก, Periodic paralysis, Paroxysmal ataxia และ

Paroxysmal dyskinesia โรคทมการเปลยนแปลงของอาการออนแรงในชวงสนๆเชน มอาการ

ออนแรงมาก ขนหลงจากออกกำาลงกาย (Fatigue) ไดแก Myasthenia gravis, Mitochondrial myopathy

Course

Page 7: Patients with weakness

Episodic weakness causes

Mysthenia gravis Hyperthyroidism Periodic paralysis( hyperkalaemia or hypokalaemia)

Page 8: Patients with weakness

Distribution of weakness

Hemiparesis พยาธสภาพ Contralateral corticospinal tract ในสมอง กาน

สมอง หรอไขสนหลงระดบคอสวนบน หรอ Motor cortex ในสมองดานตรงขามกบอาการออนแรง

Quadriparesis Upper motor neuron พยาธสภาพมกอยบรเวณกานสมอง หรอ

ไขสนหลงระดบคอ หรอบรเวณสมองทงสองขาง (ในผปวยจรงโอกาส ทจะเกดจากสมองทงสองขางพบไดนอยกวาบรเวณกานสมอง หรอ

ไขสนหลงระดบคอ มาก) Lower motor neuron รวมดวย พยาธสภาพมกอยบรเวณของ

Anterior horn cell, Polyneuropathy, Neuromuscular junction หรอกลามเนอ

Page 9: Patients with weakness

Paraparesis Cauda equina ไปถงไขสนหลง Frontal lobe สองขางหรอโรค กลามเนอออนแรงบางชนด เชน

กลามเนอออนแรงใน Diabetic amyotrophy กลามเนอออนแรงทเกดจากยากลม Statins เปนตน

ในผปวยทเกดจากความผดปกตของ กลามเนอเหลานมกมลกษณะเดนคอ Proximal muscle weakness โดยเฉพาะ กลามเนอกลม Hip flexor

Monoparesis Peripheral nerves, nerve roots หรอ plexus

Distribution of weakness

Page 10: Patients with weakness

Associated symptoms

อาการปวดหลงหรอคอในแนวกลาง spine หรออวยวะท อยใกลเคยงกบตำาาแหนงทปวด

อาการปวดศรษะทรนแรงและเปนมากขน Increase intracranial pressure หรอโรคทรนแรง เชนเยอหม

สมองอกเสบ ประวตนำาหนกลด

Neoplasm, Chronic infection เชน HIV หรอ วณโรค เปนตน และ Hyperthyroidism

ไข ผน หรออาการทางระบบทวไปอนๆ Autoimmune disease เปนตน

Page 11: Patients with weakness

Medical history

ผปวยเบาหวานหรอความดนโลหตสงมความเสยงตอCerebrovascular disease

ผปวย Grave’s disease อาจ ม Proximal limb weakness จากHyperthyroidism เอง หรอพบรวมกบโรค Myasthenia gravis

ผปวยดวยโรค Tuberculosis อาจม Tuberculous arachnoiditis ทำาใหม Paraparesis ได

Page 12: Patients with weakness

Examination of the motor system

Muscle appearance Wasting หรอ muscle atrophy

lower motor neuron โดยเฉพาะโรคของ Anterior horn cells เสนประสาท รากเสน

ประสาท และ Plexus โรคของกลามเนอและ Neuromuscular junction อาจพบกลามเนอลบรวมดวยไดในกรณทโรคมความรนแรงหรอมกลามเนอออนแรงมาก

Upper motor neuron อาจพบลกษณะของกลามเนอลบไดมกเกด จากการไมไดใชงาน (Disuse atrophy) ในกรณทอาการออนแรงมาก

เปนเวลานานมากๆ

Page 13: Patients with weakness

Muscle tone

Hypertonia Spasticity

Upper motor neuron ใน Pyramidal system Rigidity

Cogwheel rigidity และ Lead-pipe rigidity มกพบในกลม อาการพารกนสน (Parkinsonism) หรออาการของ

Extrapyramidal system

Page 14: Patients with weakness

Muscle tone

Hypotonia (flaccidity) Lower motor neuron Upper motor neuron ทรนแรงและเกดขนอยางรวดเรวมากๆ

เชนจากอบตเหตหรอ Stroke เกดภาวะทเรยกวา Spinal shock ในชวง Acute phase

Page 15: Patients with weakness

Motor power

Page 16: Patients with weakness

Tendon reflexes

Hyporeflexia และ Areflexia Lower motor neuron โดยเฉพาะ Anterior horn cell, Nerve root หรอ

Peripheral nerve Neuromuscular junction และกลามเนอ Tendon reflexes จะลดลงไดมกเกดขนใน

กรณทกลามเนอออนแรงคอนขางมาก

Page 17: Patients with weakness

Hyperreflexia Upper motor neuron อาจพบรวมกบ Clonus ซงคอการ กระตกของกลามเนอเปน

จงหวะ เมอกลามเนอถกจบเหยยดตงอยางรวดเรว เชน Ankle clonus อยางไรกตามในคนปกตทวๆไปบางรายจะพบวา Tendon reflexes ม ลกษณะไว

hyperreflexia (3+) ไดในกรณคนปกตน hyperreflexia นจะเทากนทงสองขาง(Symmetry) เมอใดมลกษณะของ Asymmetry ใหคดถงพยาธสภาพไวกอน

Tendon reflexes

Page 18: Patients with weakness

Tendon reflexes

Page 19: Patients with weakness

Superficial reflexes

Babinski’s sign

Page 20: Patients with weakness

Localization of the lesion

Upper motor neuron lesion Cerebral cortex

การม Cortical functions อนๆเชน Aphasia, Visual field defect เปนตน รวมกบ ลกษณะ Hemiparesis หรอHemiplegia บงถงพยาธสภาพใน Cerebral cortex ในตำาแหนง

ตางๆ Brain stem มกพบลกษณะของ Cranial nerves สญเสยการ

ทำางานรวมกบอาการออนแรงซงมกเปนทง สองขางเนองจาก Brain stem มขนาดเลก พยาธสภาพจะอยในระดบตามกายวภาคของ Brain stem

Page 21: Patients with weakness

Spinal cord Sensory level คออาการชาจาก ปลายเทาขนมาถงระดบทสญเสยการทำางาน สญเสยการทำาางานของ Bowel และ Urinary bladder เชน กลนปสสาวะไมได

หรอปสสาวะไมออกและทองผก การสญเสยการทำางานของ Spinal cord ครงซก เชน ถกเนองอกกดจากดานใด

ดานหนงจะพบลกษณะ Weakness การสญเสย Vibration และ Position sense ในดานเดยวกบพยาธสภาพ การสญเสย Pain กบ Temperature sense จะสญเสยในดานตรงขามกบ

‘พยาธสภาพ ลกษณะทเรยกวา Brown-Séquard syndrome เนองจากLateral spinothalamic tract ascending fibre จะขามไปดานตรงขาม

แลวจงพงขนไปดานบน สวน fibre ของ Corticospinal tract และPosterior column จะขามไปดานตรงขามในระดบ Medulla oblongata

Localization of the lesion

Page 22: Patients with weakness
Page 23: Patients with weakness

Lower motor neuron lesion Anterior horn cell

Motor system เทานน จะพบลกษณะของ Wasting, Loss of tendon reflexes และ

Fasciculation ไดบอยๆ โรคทสำาคญในกลมนทควรทราบ คอ Poliomyelitis ซงเปน Viral

infection ตอ Anterior horn cell

Localization of the lesion

Page 24: Patients with weakness

Nerve root, plexus หรอ peripheral nerve เปรยบเทยบ Motor deficit กบ distribution ของ Nerve root,

plexus หรอ Peripheral nerve นอกจากน อาการแสดงรวมอนๆ เชน บรเวณทม Sensory deficit หรอการม Sphincter tone

loose

Localization of the lesion

Page 25: Patients with weakness

Neuromuscular junction โรคทพบบอยไดแก Myasthenia gravis อาการออนแรงมกมการเปลยนแปลงระหวางวน (fluctuation) มอาการกลามเนอออนแราหลงจากออกกำาลง(Fatigue) นอกจากนลกษณะอนๆ ไดแก

Muscle tone มกอยในเกณฑปกตหรอลดลงTendon reflexes มกปกตอาจลดลงบางไดแตจะไมถงกบสญ

เสย Tendon reflexes และไมม Sensory deficit

Localization of the lesion

Page 26: Patients with weakness

Myopathy Proximal limb muscle ไมม Wasting หรอ Loss of tendon reflexes นอกจากในกรณ

Advance stage ของโรค ไมมการ สญเสยการทำางาน Sensory หรอ Sphincter system

Localization of the lesion

Page 27: Patients with weakness

Clinical Approach to Paraplegia

Page 28: Patients with weakness
Page 29: Patients with weakness
Page 30: Patients with weakness

What is spastic paraplegia

Involvement of spinal cord and cerebrum produce spastic UMN paraplegia.

Has two types Paraplegia in flexion and paraplegia in extension.

Page 31: Patients with weakness

What is Cerebral Paraplegia

The lower limbs and bladder (micturition centre)are represented in paracentral lobule, leisions in this area produce paraplegia with bladder disturbance-eg retension urine and cortical type of sensory loss.may b associated with headache,vomiting and fits.

Causes are cerebral diplegia superior sagital sinus thrombosis Parasagital meningioma Thrombosis of unpaired anterior cerebral artery Gunshot injury of this area Internal hydrocephalus

Page 32: Patients with weakness

Causes of spastic paraplegia Compressive

Intramedullary syringomyelia, haematomyelia, intramedullary tumor eg, ependymoma, glioma

Page 33: Patients with weakness

Causes of spastic paraplegia Compressive

Extramedullary Extradural---

potts disease(caries spine) Vertebral neoplasms eg, metastasis,myloma Pachymeningitis Prolapsed IVD Epidural abcess or haemorrage Fracture dislocation of vertebra ,pagets disease,osteoporosis

Intradural --- meningioma,neurofibroma,arachnoiditis

Page 34: Patients with weakness

Differences

Etramedullary Root pain---common UMN signs –early Sensory deficit—contralateral loss

of pain and temp with ipsilateral loss of proprioception

Sacral sparing-absent Bowel bladder disturbances– early Vertebral tenderness may be

present CSF changes –froins syndrome

common

Intramedullary Rare Late Dissociated sensory loss

Present

Late Absent

Rare

Page 35: Patients with weakness

Causes of spastic paraplegia Non compressive causes

MND –amyotropic lateral sclerosis

MS Acute transverse

myelitis Subacute combined

degeneration of cord vit 12 def.

Lathyrism Syringomyelia Hereditory spastic

paraplegia Tropical spastic

paraplegia Radiation

myelopathy

Page 36: Patients with weakness

Flaccid paralysis

Flaccid paralysis means lower motor neuron paralysis resulting from the disease of anterior horn cells,radicles,peripheral nerves and muscles

Acute onset of UMN type of paralysis may present flaccid instead of spastic paralysis due to shock.

Page 37: Patients with weakness

Causes of flaccid paralysis

Anterior horn cells- poliomylitis

Nerve root- radiculitis,polyradiculopathy,tabes dorsalis,cauda equina

Peripheral nerves- GB syndrome,peripheral neuropathy

Myoneural junction- myasthenia gravis,lambert eaton syndrome,periodic

paralysis Muscles - myopathy

Page 38: Patients with weakness

Paraplegia without sensory loss

Hereditory spastic paraplegia Lathyrism GB syndrome Amyotropic lateral sclerosis fluorosis

Page 39: Patients with weakness

INVESTIGATIONS ANDMANAGEMENT

Page 40: Patients with weakness
Page 41: Patients with weakness
Page 42: Patients with weakness
Page 43: Patients with weakness
Page 44: Patients with weakness

Investigations

Routine blood tests Urine test,also for

culture and sensitivity Bllod chemistry eg

blood urea,creatinine,electrolytes

X ray chest Lymph node biopsy

CSF examination CT scan,MRI CT –Myelography meniscus sign

intradural,brush sign extradural,expansion sign in syringomyelia

Page 45: Patients with weakness

INVESTIGATIONS

► BLOOD ROUTINE EXAMINATIONESR is elevated in inflammatory conditionsBlood film may show megaloblastic anemia in sub a/c combined degeneration of spinal cord

CHEST X-RAY – To exclude TB, bronchogenic carcinoma or mediastinal widening (lymphoma)

Page 46: Patients with weakness

X-RAY SPINE (antero – posterior view and lateral view)MAY SHOW-

o TB spineo collapse or erosion of vertebraeo Herniated intervertebral disco Metastatic depositso Fracture or dislocation of vertebra

Page 47: Patients with weakness

CSF EXAMINATION• Features of Froin’s loculation syndrome

o low pressureo xanthochromiao clot formation in standingo high protein contento positive Queckenstedt’s test

Inflammatory lesions cells and proteins are increasedIn malignancy malignant cells may be present

Page 48: Patients with weakness

MYELOGRAPHY

HELPS IN DETECTION OF LEVEL OF COMPRESSION

NOW A DAYS COMBINED CT MYELOGRAPHY IS DONE

Page 49: Patients with weakness

NERVE CONDUCTION STUDIES – to help in diagnosis of neuropathies

► FUNDOSCOPY – for papilloedema due to intracranial tumor of multiple sclerosis

►BONE SCAN – metastatic deposits and inflammatory vertebral lesions are detected

►MISCELLANEOUS muscle biopsy, muscle enzymes, blood for VDRL

and HIV tests (tests for non-compressive myelopathy)

Page 50: Patients with weakness

MANAGEMENT

► NUTRITIOUS DIET – In an adult 3500 cal/day should be given

No necessity to put the patient on Ryle’s tube

Page 51: Patients with weakness

CARE FOR BLADDER, BOWEL AND TROPHIC ULCERS

BLADDER : put self retaining catheter under aseptic conditionsa) change catheter at regular intervals(2-3 weeks)b) bladder washc) help in bladder control by application of clip to drainage tubed) routine urine examination and culture and sensitivity, antibiotics

in UTI

Page 52: Patients with weakness

BOWEL1. Treatment of constipation is done by

laxatives2. Renal incontinence is difficult to treat

MUSCLE SPASMS are treated by diazepam, baclofen (5mg,TDS,orally)

Page 53: Patients with weakness

THE UNDERLYING CAUSE SHOULD BE TREATED

In TB spine : application of traction in early stage later on plastic jacket applied for immobilization Ant tuberculosis chemotherapy for 1 yr TREATMENT OF CARCINOMA OR LYMPHOMA by

radiotherapy or chemotherapy A/C TRANSVERSE MYELITIS : ACTH or

corticosteroids

Page 54: Patients with weakness

PHYSIOTHERAPY

• To obtain max. development of all those muscles in which voluntary power remains

• Prevention of flexor contractures in lower limbs• Passive movements are carried out in LL once or twice daily• Later on arrangement of wheel chair, walking calipers done

according to necessity

Page 55: Patients with weakness

SURGERY

• Drainage of cold abscess, fusion of vertebra, laminectomy for TB spine, skin grafting for bed sore