Parinaud’s syndrome

Case : ผปวย หญงไทย อาย 61 ป

Chief complaint : ออนแรงมากข�น 5 วน

Present illness :

2 ปกอนมาโรงพยาบาล ผปวยสะดดลมกนกระแทกพ�น หลงจากน�นปวดหลง ไปตรวจท�โรงพยาบาลอ�น พบกระดกสนหลงยบ สงตวมารกษาท�โรงพยาบาลธรรมศาสตร วนจฉยเปน Burst fracture at L1 รกษาดวยการใสเฝอกกายภาพบาบด 3เดอน อาการดข�น เร�มใช walker เดนได

11 เดอนกอนมาโรงพยาบาล เร�มยนไมไหว กลามเน�อขาไมมแรง ออนเพลย ไมยอมยนแมมคนพยง ไมยอมเดนดวย walker ใชการคลานแทน แตยงชวยเหลอตวเองได กนขาว อาบน�าเองได น�งไดไมเซ แขนไมออนแรง ไมเหนภาพซอน ไมมเวยนหว กล �นปสสาวะอจจาระได ไมหนาเบ�ยวปากเบ�ยว พดชดเจนเทาเดม ไมมเบ�ออาหาร ไมมน�าหนกลด

6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มาตรวจกบศลยกรรมกระดก ไมสงสยภาวะ compressive myelopathy จากBurst fracture at L1 จงปรกษาอายรกรรมประสาทเพ�อประเมนภวะ medical myelopathy

4 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มาตรวจกบอายรกรรมประสาท ไดทา CT brain non-contrast พบ brain mass5.1x 6.3 cm. at midline หลงจากน�น ผปวย Loss follow up

5 วนกอนมาโรงพยาบาล ญาตสงเกตวาผปวยออนแรงมากข�น ออนแรงท�วๆ ไมมดานซายหรอขวาออนแรงชดเจน ซมลง ถามตอบรเร�องแตพดนอยลง ไมปวดหว ไมอาเจยน ไมชกเกรง ไมมปสสาวะอจจาระราด ไมมไข

Previous status : เดนไดเอง ชวยเหลอตนเองได ทากจวตรประจาไดเอง

Past historyUnderlying disease : Asthma,Chronic urticaria,Chronic left submandibular sialadenitisNo current medication

Food,drug allergy : Tramadol

No smoking and Alcohol drinking

History of trauma last 2 years

No history of previous of surgery

Physical examinationGeneral appearance : alert, no pallor, no jaundice, no cyanosis

Vital signs : BT 36.6c, BP 124/81 mmHg, PR 91 bpm, RR 20/min

HEENT : no traumatic lesion,no pale conjunctiva, anicteric sclera, lymph node cannot be palpated

Measurement : BW 65 kg, Ht 155 cm, BMI 27 kg/m2

CVS : full pulse all extremities, capillary refill < 2 sec, normal S1S2, no murmur

RS : normal and equal breath sounds both lungs, no adventitious sound

Abdomen : no distention, no superficial vein dilatation, normoactive bowel sound, soft, not tender,no guarding, no rebound tenderness, liver and spleen can’t be palpated

Extremities : no edema, no deformities

Neurological :

Mental status: Alert, Orient to time/place/person

Cranial nerve :

CN 1 normal both sides

CN II pupils 3 mm RTLBE,VA Rt 20/30-2 Lt 20/70 by near chart,

visual field normal by confrontation test , RAPD negative, papilledema both eyes

CN III/IV/VI no ptosis,limit upward gaze, no convergence-retraction nystagmus, no lidretraction, light-near dissociation negative

CN V corneal reflex positive, normal sensation on V1-V3 sensation, normal strength ofmastication

CN VII no facial palsy

CN VIII no hearing loss

CN IX/X normal gag reflex

CN XI normal trapezius power

CN XII no tongue deviation

Motor : Hypertonia at lower extremities Left > Right

Right Left

C5 Elbow flexors V V

C6 Wrist extensors V V

C7 Elbow extensors V V

C8 Finger flexors V V

T1 Finger abductors V V

L2 Hip flexors II II

L3 Knee extensors II II

L4 Ankle dorsiflexors II II

L5 Long toe extensors III III

S1 Ankle plantarflexors III III

Reflex :

Right Left

Biceps C5,C6 3+ 3+

Brachioradialis C5,C6 3+ 3+

Triceps C7,C8 3+ 3+

Knee L3,L4 3+ 3+

Ankle S1,S2 3+ 3+

Sensory : normal pain, temperature and touch sensation, intact proprioception sensation

Clonus : persistent both sides

Babinski’s sign : Dorsiflexion both sides

Cerebella sign : normal rapid alternating movement, normal finger-to-nose test, heel toknee test cannot evaluated, Romberg's sign cannot evaluated

Stiff neck : negative

Problem listProgressive leg paraparesis with sign of increased intracranial pressure with parinaud’s

syndrome

Differential diagnosis

เน�องจากผปวยมาดวยอาการออนแรงท�ขาท �งสองขาง แสดงวาผปวยจะตองมพยาธสภาพท� corticospinaltact อนดบแรกตองแยกกอนวาอาการออนแรงเปน upper motor neurons หรอ lower motor neurons ในผปวยรายน�นกถง upper motor neurons เน�องจากการตรวจรางกายผปวยพบ hypertonia, hyperreflexia, clonus positive,Babinski’s reflex-dorsiflexion response

ตอมาตองหาวาพยาธสภาพอยท�สมองหรอไขสนหลง โดยในผปวยรายน�นกถงพยาธสภาพท�สมองมากกวาเน�องจากผปวยม sign of increase intracrainal pressure ไดแก papilledema เปนตน และมsign ท�บงบอกวามความผดปกตตอ crainal nerve ไดแก limit upward gaze เปนตน และนกถงพยาธสภาพจากไขส �นหลงนอย เน�องจากผปวยมอาการเฉพาะอาการออนแรงท�เกดจาก corticospinal tract หากมพยาธสภาพท�ไขสนหลง ซ�งเปนสวนท�มขนาดเลก ผ ปวยควรจะมอาการผดปกตท� spinothalamic tract หรอdorsal column-medial lemniscus ดวย อกท �งควรจะมอาการปวดหลง หรออาจจะมอาการกล �นปสสาวะหรออจจาระไมได

โดยพยาธสภาพท�สมองท�ทาใหผปวยมอาการออนแรงท�ขาอยางเดยว สามารถนกถงความผดปกตไดดงตอไปน�

1. Large mass at parasagittal sinus

หากผปวยมกอนขนาดใหญบรเวณ parasagittal sinus จะทาใหกอนกดเบยดเน�อสมองสวน Corticospinaltract สวนท�เปน leg fiber ตามลกษณะการเรยงตวของ Homunculus จะทาใหผปวยมอาการออนแรงท�ขาท �งสองได และหากกอนน�นมขนาดใหญจะสงผลกดเบยดสวนของ dorsal midbrain ทาใหเกดภาวะ Parinaud’s syndrome หรอDorsal midbrain syndrome ซ�งจะอาการ Limit upward gaze ได

2. Obstructive hydrocephalus

ใน ventricular system บรเวณท�มขนาดใหญท�สด คอ lateral ventricles หากมภาวะ Obstructivehydrocephalus จะสงผล CSF มาสะสมท� lateral ventricles มากท�สด และทาใหเกดแรงดนไปกดเบยดเน�อสมองบรเวณท�อยใกลกบ lateral ventricles ซ�งกคอสวน cortex ท�อยใกลmidline ซ�งม Corticospinal tract สวนท�เปน legfiber เรยงตวอย ทาใหผปวยมอาการออนแรงท�ขาท �งสองได ซ�งสาเหตท�ทาใหเกด Obstructive hydrocephalus มได หลายอยาง เชน tumor, vascular, infection เปนตน โดยในผปวยรายน�นกถงสาเหตมาจากกอนบรเวณ pinealregions เน�องจากผปวยมอาการ Limit upward gaze ซ�งเกดจาก mass ไปกดเบยนสวนของ dorsal midbrain และคดวากอนน�นนาจะเปน tumor มากท�สด

Investigation

ในผปวยรายน�เราสงสยวามพยาธสภาพท�สมองท�นาจะเปนกอน ซ�งมโอกาสเปนกลมเน�องอกไดเปนอนดบแรกจงตองเลอกสง investigation ท�สามารถเหนความผดปกตตางๆในสมองไดอยางชดเจน จงพจารณาทา CT brain withcontrast

ภาพ CT brain with Contrast ของผปวย

ผล CT brain with contrast พบ

- Well-defined oval shaped homogenous enhancing hyperdense mass with exploded calcificationat the pineal region, measured about 5.3x6.5x5.8 cm.

- This lesion has mass effect to bilateral thalami, superior cerebellum, midbrain and cerebralaqueduct, causing obstructive hydrocephalus of bilateral lateral ventricle and third ventricle.

Impression : A 5.3x6.5x5.8 cm mass at pineal region with mass effect to adjacent structures, DDxmeningioma, pineal parenchymal tumor or tectal glioma., with obstructive hydrocephalus.

ในผปวยรายน�ไดทา MRI brain ดวย

ภาพ MRI brain ของผปวย

ผล MRI brain พบ

- A 5.3x6.5x5.8-cm mass at the pineal region with mass effect to adjacent structures as described,meningioma is the most likely diagnosis. DDx are pineal parenchymal tumor or tectal glioma.

- Obstructive hydrocephalus with mild transependymal edema.

- Nonspecific white matter changes at bilateral frontal lobes.

Diagnosis

Extra-axial Pineal region tumor with obstructive hydrocephalus

Treatment

ผปวยรายน�มอาการออนแรงขาท �งสองขาง จากภาวะ Obstructive hydrocephalus จง ไดรบการรกษา โดยการผาตด Right Endoscopic Third Ventriculostomy with Septostomy (without tumor biopsy) and RightFrontal ventriculostomy เพ�อรกษาภาวะObstructive hydrocephalus

หลงจากผาตด อาการออนแรงของผปวยดข�น แตยงม limit upward gaze ซ�งเกดจากพยาธสภาพ จงวางแผนนดผปวยมาผาตด ผปวยไดรบการผาตด Occipital transtentorial approach craniotomy with tumor removalunder navigator ผลช�นเน�อเปน Fibrous meningioma WHO grade I สรปวนจฉยเปน Large Falcotentorialmeningioma s/p craniotomy with tumor removal (Occipital transtentorial approach )

Parinaud’s syndrome

Parinaud syndrome สามารถเรยกไดหลายช�อ เชน sylvian aqueduct syndrome, dorsal midbrainsyndrome, pretectal syndrome, and Koerber-Salus-Elschnig syndrome เปนตน โดยคาวา Parinaud ต �งตามช�อของ Henri Parinaud (1844-1905) ซ�งถอวาเปน บดาโรคทางจกษของประเทศฝร�งเศษ เขาเปนผบรรยายกลมอาการของภาวะน�เปนคนแรก กลมอาการ Parinaud หมายถงกลมผปวยท�มอาการแสดงท�เก�ยวกบการเคล�อนไหวของดวงตาท�ผดปกต โดยรายละเอยดจะกลาวถงตอไป

Associated Anatomy

Midbrain(Mesencephalon) หรอ สมองสวนกลาง เปนหน�งในสามสวนประกอบของ Brainstem ทาหนาท�หลกในการฟง,การรบภาพ,รเฟลกซและการคงสตสมปชญญะ

ซ�งแบงออกเปน 2 สวนใหญ คอ Tectum และ Cerebral peduncles

● Tectum(Dorsal) ทาหนาท�เก�ยวกบรเฟลกซการไดยนและรเฟลกซการมองเหน ประกอบดวย

Surface : Corpora quadrigemina → Inferior colliculi(auditory pathway) & Superior colliculi

Grey matter : Pretectal area

White matter : Sensory(ascending) → Spinotectal tract , Central tegmental tract

Motor(descending) → Tectospinal tract

เปนบรเวณท�มแนวแขนงเสนประสาทสมอง posterior commissure

● Cerebral peduncles ทาหนาท�เปนเสนทางผานของ corticospinal tract ซ�งมาจาก internal capsuleไปยงไขสนหลงเพ�อส�งการการเคล�อนไหวของรางกาย ประกอบดวย 3 สวน คอ Tegmentum,Crus cerebri ,และ Substantia nigra

Tegmentum บรเวณ midbrain เปนท�ต �งของนวเคลยสของเสนประสาทสมอง CN III และ IV

White(Sensory) : Anterior trigeminothalamic tract & Dentatothalamic tract

White(Motor) : Rubrospinal tract

Grey : cranial nuclei (ex. Oculomotor nuclei เก�ยวของกบการประมวลผลภาพในข �นตน และควบคมการกลอกตา)

Ventral tegmental area : Red nucleus (เปนการทางานรวมกนระหวางซรเบลลมและศนยกลางไขสนหลง ทาหนาท�ควบคมรเฟลกซในรางกาย)

Ventricular system : Cerebral aqueduct

Crus cerebri กลมของเสนใยประสาท ทาหนาท�ตดตอระหวางกานสมองและสมองใหญ(cerebral hemisphere)

Substantia nigra ทาหนาท�เก�ยวกบการเคล�อนไหวของรางกาย สวนน�เปนเพยงสวนเดยวของสมองท�มเมดสเมลานน

ตาแหนงอ�นๆ ตามแนวตดขวาง ดงรป

Clinical manifestations

Parinaud syndrome, Sylvian aqueduct syndrome, pretectal syndrome, dorsal midbrain syndrome หรอKoerber–Salus–Elschnig syndrome เปนกลมอาการท�เปนผลมาจากการท�มความเสยหายตอ axon ของ interstitialnucleus of Cajal (INC)หรอ ตอ nucleus ของ posterior commissure โดยกลมอาการน�มกเกดจาก hydrocephalusจาก aqueductal stenosis, pineal region tumor, midbrain tumor, multiple sclerosis และ strokeเปนตน โดยกลมอาการน�ประกอบไปดวยอาการหลกๆ ไดแก

1. Paralysis of upgaze (upward gaze palsy)

เปนผลมาจากท� structure ท�เปน key สาคญของ vertical gaze center ไดรบความเสยหาย คอ interstitial nucleusof Cajal (INC) และposterior commissure (PC) เปนผลทาใหผปวยจะมอาการแสดงคอการกลอกตามองข�นขางบนทาไดลาบากหรอไมได เน�องจาก INC มหนาท�ชวย coordinate vertical gaze movement ทกอยาง ยกเวน saccadeและ PC กมหนาท�ควบคม all vertical gaze movement โดยเฉพาะอยางย�ง upward eye movement เน�องจากupgaze fiber cross ท� level ของ PC การท�มlesionท�บรเวณเหลาน�จงนาไปส upward gaze palsyได

2. Convergence-retraction nystagmus

เช�อวาเกดจากการท�มผลกระทบหรอความเสยหายตอ supranuclear fibers ท�ม inhibitory effect ตอ cranial nerve 3nucleus เปนผลใหม sustained discharge กระตนextraocular muscleตางๆท �ง superior กบ inferior rectus ทาให ม retraction ของ eye globe และ medial rectus กจะมแรงเหนอ lateral rectus นาไปสinvoluntary convergenceทาใหผปวยมอาการแสดงคอมอาการตากระตกเขาดานในไปทาง orbits โดยเฉพาะอยางย�งเวลาท�พยายามมองข�นดานบน

3. Lid retraction (Collier’s sign)

เกดจากการท�มความเสยหายตอ posterior commissure โดน fiber ท� เปน inhibitory fiber ของ levator palpebraesuperioris ทาใหมconstant stimulation จากoculomotor nerve เกดlid retractionเกดข�น โดยผปวยจะมอาการแสดงคอ upper eyelid ไมปดตาดาสวนบน ทาใหเหนscleraหรอตาขาวเหนอตาดา ของตาท �งสองขาง

4. light-near dissociation (pseudo argyll robertson pupils)

คอ การท� pupil response ตอ accommodation แตไม response ตอ light เน�องจากหากพจารณาท� tract ของการเกดlight reflexน�นจะเร�มข�นจากแสงไปกระตนท� Photoreceptor ใน retina เกดการกระตนกระแสประสาทสงactionpotential ออกจากลกตาผานoptic nerve ไปยงoptic chiasm พอมาถงจดน� axon ของ ganglion cell ท�อยดานlateral ของลกตา จะตรงผาน optic chiasm ไปส optic tract ขางเดยวกน ในขณะท� axon ของ ganglion cell ดานmedial ของลกตา จะไขวผาน optic chiasmไปยง optic tractฝ�งตรงขาม ดงน�นจะเหนไดวา optic tract ประกอบมาจาก fiber หลกๆ สองกลม เม�อ optic tract ว�งไปถงท�บรเวณใกลกบ midbrain axon ของ ganglion cell จะแยกเปนสองกลม กลมแรกจะว�งผาน midbrain ไป synapse กบ neuron ตวถดไปท�อยใน Lateral geniculate nucleus(LGN)ของ thalamus แลว LGN neuron กจะสง axon ผาน optic radiation ไปส�นสดท� Primary visual cortex ซ�งตรงน�จะเปนสญญาณของการรบรภาพ และเปน afferent tract ของ Accommodation reflex ท�จะกลาวถดไปดวย ในสวนของจาก optic tract อกกลมน�น จะเขาส midbrain ไป synapse กบ neuron ท� Pretectal nucleus จากน�นPretectal neuron จะให axon เปนสองกลม ไป synapse กบ Presynaptic parasympathetic neuron ท�อยในEdinger - Westphal nucleus ท �งสองฝ�งและ axon ของ Presynaptic parasympathetic neuron จะออกจากMidbrain เขาไปในโพรงของ Oculomotor nerve ซ�งจะไปส�นสดท� Ciliary ganglion แลวไป synapse กบPost-synaptic neuron ของ parasympathetic ซ�งจะว�งตอไปยงกลามเน�อ sphincter muscle ท� iris กระตนใหเกดการหดตวทาให pupil เลกลง ในสวนของ Accommodation reflex น�น เปน reflex ท�รางกายใชเม�อมการมองวตถในระยะใกล โดยเม�อมการมองวตถท�อยใกล สญญาณจะว�งเขา Retina ท �งสองฝ�ง ผาน Visual pathway ตามปกต เม�อสมองประเมนวาภาพท�เกดข�นคอภาพในระยะใกล จะกระตนให Reflex น� โดยจะสงกระแสประสาทออกมา Synapseกบ EW nucleus (โดยไมผาน Pretectal nucleus) ให axon ของ presynaptic parasympathetic neuron ไปsynapse กบ Post-synaptic parasympathetic neuron ท� ciliary ganglion จากน�น axon จะออกทาง Short ciliarynerve ไปสดท� sphincter muscle ของ iris ทาให pupil หดเลกลง เม�อลด peripheral light ทาใหมองเหนภาพในระยะใกลไดชดเจนข�น ดงน�นในผปวยกลมท�มlesionท� pretectal area การตอบสนองของ light reflex จะผดปกตเน�องจาก lesion ไปกระทบกบ EW nucleus ท�อยท� Tectum แตจะ spare accommodation tract ใน tegmentumทาใหเกดลกษณะของ light-near dissociation

ภาพแสดงlight-near dissociation (A) Right eye shows absence of light reflex. (B) Right eye shows normalnear reflex. (C) Left eye shows absence of light reflex. (D) Left eye shows normal near reflex.

(ท�มาภาพhttps:/www.researchgate.net/figure/Photographs-of-the-light-near-dissociation-A-Right-eye-shows-absence-of-light-reflex_fig5_240808200)

5. Setting sun sign (sunset eye sign)

เปนอาการท�มกจบเจอในเดกทารกหรอเดกเลก ซ�งเจอในผปวยท�ม increased intracranial pressure โดยเฉพาะในรายท�ม hydrocephalus รวมกบ dorsal midbrain compression โดยผปวยจะมtonic downward deviation of theeyes ในขณะท� retracted eyelids expose the epicorneal sclera หรอกคอ อาจเหนบางสวนของ lower pupil ถกlower eyelidบง และ อาจเหน sclera ระหวาง irisกบ upper eyelidได

https://ceylonmediweb.com/setting-sun-sign-or-sunset-eye-sign/

Differential diagnosis

● Arteriovenous malformation● Compression by mass in pineal region● Dilation of the third ventricle● Lesions of posterior commissure and Markov Random Field(MRF)● Midbrain infarction● Multiple sclerosis

Treatment

การรกษากลมอาการ Parinaud ท�มประสทธภาพมากท�สดคอ การรกษาสาเหตท�ทาใหเกดอาการ หากรกษาสาเหตแลวแตผปวยยงปญหาตามองบนไมได สามารถรกษาดวยการผาตด

ผจดทา

5811670156 จดาภา เรองอานาจ 5911670064 นางสาวธญวรตน กรณญาณ

5911670387 นายภม ภาวจตร 5911670387 ปารณท สนตอดมสข