PARACENTESIS Y TORACOCENTESISDr. Renzo Caldern Begazo Tutor: Dr. A. Velasco Guardado Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clnico de Salamanca

PARACENTESIS

ParacentesisIndicaciones Ascitis de novo

Contraindicaciones Absoluta: CID Relativas: Embarazo, megalias, UPO, obstruccin intestinal, adherencias Trombopenia +/coagulopata graves ?1,2EASL AASLD

Diagnstica PBE Teraputica Ascitis refractaria o a tensin, compromiso respiratorio

1.Lin CH, Shih FY, Ma MH, Chiang WC, Yang CW, Ko PC. Should bleeding tendency deter abdominal paracentesis? Dig Liver Dis 2005;37:946 951 2.Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease.Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-9.

ParacentesisPreparacin Explicar el procedimiento Consentimiento informado Equipo y materiales Guantes estriles Campo estril Gasas estriles Aguja 22-25 Lidocana 1% Kit paracentesis Betadine

ParacentesisProcedimiento Posicin supina con ligera elevacin de la cabeza Tres zonas de puncinInfraumbilical Cuadrantes inferiores ( derecho e izquierdo)Obesos Piel mas fina > profundidad Arteria epigstrica inferior

Ecografa abdominalObesos Intervenciones previas mltiples

No hay vasos

ParacentesisProcedimiento Administrar lidocana en epidermis y en las capas profundas Aspirar de forma intermitente Introducir catter (ver imagen) Diagnstica: Jeringa 3060cc Kit de drenaje paracentesis.wmv

Anlisis de LARUTINA3 Recuento celular Protenas totales Albmina OPCIONAL Cultivo ( Hemocultivo) Glucosa LDH Tincin Gram Amilasa

Bilirrubina Triglicridos Frotis Citologa INUSUAL

pH Colesterol Fibronectina Lactato Glucosaminoglicanos DE POCA AYUDA

3.Paracentesis.Todd W. Thomsen, M.D., Robert W. Shaffer, M.D., Benjamin White, M.D.,and Gary S. Setnik, M.D. 9, 2006

N engl j med 355;19 ,

ParacentesisComplicaciones Drenaje persistente de lquido asctico Infeccin local Hematoma de pared 1/100 Dolor abdominal. Dx: Ecografa. Tto: conservador, embolizacin arterial, ciruga4,5 Hemoperitoneo 1/1000 Dolor abdominal, distensin, shock (sin signos de irritacin peritoneal). Tto: ciruga4,5 Perforacin Disfuncin circulatoria post-paracentesis4.Hematoma de pared abdominal: una complicacin de la paracentesis. Nez Martnez O, Carneros Martn JA, Garca Snchez A, Santos Castro L, de Diego LorenzoA, Salcedo Plaza M, et al. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93 (2): 127-8. 5.Caso clinico: Hemoperitoneo masivo tras paracentesis por puncin de la arteria epigstrica inferior.Marta Barrufet, Joaqun Medrano, Mara Snchez, Guillermo Fernndez-Santamara, Antonio Mainar, Miguel ngel de Gregorio. Intervencionismo 2007; 7.2: 83-88

Paracentesis Disfuncin circulatoria post-paracentesis6 Paracentesis evacuadoras sin reposicin de

albmina (15-20% a pesar de albmina) Ocurre en los primeros 6 das Caracteriza Incremento >50% actividad renina plasmtica del nivel basal al 4-6 da (RAAS) Empeoramiento funcin renal Re-acumulacin de ascitis Disminuye la supervivencia6. Prevention of paracentesis-induced circulatorydysfunction:midodrinevs albumin. A randomized pilot study.Beate Appenrodt, Andrea Wolf, Frank Gru nhage, Jonel Trebicka, Michael Schepke, Christian Rabe,Frank Lammert, Tilman Sauerbruch and J. Heller. Liver International ISSN 1478-3223

Paracentesis Disfuncin circulatoria post-paracentesis Prevencin:

AASLD Si >5lt administrar albmina 6-8g/l (Clase IIa, Nivel C)7 EASLD Recomienda administrar albmina en paracentesis evacuadora > o < 5lt (Nivel de evidencia B1) 8

7. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update.Bruce A. Runyon. Hepatology,June 2009;2087-2107 8. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenalsyndrome in cirrhosis Journal of Hepatology, 2010 vol. 53 j 397417

Algoritmo de AscitisASCITISAnlisis de lquido asctico Gradiente de Albmina> = 1.1 < 1.1 Ca peritoneal TBC Sd. Nefrtico Pancretico, biliar Conectivopatas Linfocitos

ClulasHemates Leucocitos

HTP Restriccin NA Diurticos

TBC (LDH)

Ca peritoneal (citologa)

Trauma > 250 PMN

Tto: Enf. De base PBE (Cultivo + Cefotaxina) PB 2 No respuesta a tto. Glucosa < sangre LDH > sangre Polimicrobiano Perforacin/Absceso

Si respuesta Ajustar dosis

No respuesta Ascitis refractaria

Paracentesis evacuadora

THO

TIPS

(AB de amplio espectro y aclarar etiologa)

Albmina 6-8g/l

TORACOCENTESIS

ToracocentesisIndicaciones T. Diagnstica: Derrames de causa

Contraindicaciones Relativas: Trast de coagulacin o toma

desconocida o evolucin trpida IC acompaada de derrame pleural unilateral , con fiebre y dolor pleurtico Neumona con derrame no resuelto a pesar de tto

de medicamentos anticoag. o antiagregante Ventilacin mecnica Infeccin: H. zoster o celulitis Derrame pequeos Compromiso hemodinmico grave

T. Teraputica Alivio de los sntomas

ToracocentesisPreparacin Explicar el procedimiento Consentimiento informado Equipo y materiales Guantes estriles Campo estril Gasas estriles Aguja 22-25 Lidocana 1% Kit toracocentesis Betadine

ToracocentesisProcedimiento Va perifrica Monitorizar FC y SatO2 Posicin: Sentar en el borde de la cama Ligeramente inclinado hacia

adelante Brazos apoyados en mesa auxiliar o abrazando una almohada

Localizar : Rx. trax, TC, ecografa Ex fsico

ToracocentesisProcedimiento Ubicar el sitio de puncin:1-2 espacios intercostales (EIC) debajo del nivel superior Nunca debajo de 8vo EIC ( hgado o bazo) Lnea axilar posterior y lnea vertical por vrtice de escapula

Asepsia y campos estriles

ToracocentesisProcedimiento Administrar lidocana en epidermis y en las capas profundas Aspirar de forma intermitente Introducir aguja 18 o Abocath unido a jeringa Introducir catter cubrir el otro extremo para evitar entrada de aire Conectar jeringa >20cc + llave de 3 vas

ToracocentesisProcedimiento Diagnstica: 50 cc de LP Teraputica: kit de drenaje No drenar >1500 cc (Edema

Complicaciones Neumotrax (12%) Reaccin vasovagal (1014%) atropina Edema pulmonar postexpansivo Dolor Tos Infeccin local Hemotrax Dao rgano intraabdominal

pulmonar post-expansivo)

Retirar catter en espiracin toracocentesis.wmv

Toracocentesis Rx Trax control? Se aspira aire durante el procedimiento Dolor torcico Disnea Hipoxemia

Liquido pleural

Toracocentesis

Algoritmo de Derrame pleuralDERRAME PLEURAL DP >1cm en Rx. decbito lat. o EcografaNO SI

ICC? Observacin NO

SI

Derrame unilateral, dolor, fiebre Toracocentesis SI NO Cumple Criterios de Light? Diurticos NO SI Persiste Transudado: Tto de enf. de base Exudado: Celularidad, Glucosa, Citologa, y cultivos

Anlisis del Lquido PleuralAnlisis del lquido pleuralPus: empiema Sangre Se cumplen los criterios light para exudado?S S

Cultivo Hto LP/S >0.5?No

TrasudadoS

No

Hemotrax

Gradiente de albmina LP-S >1,2 g/dl?S

Cncer, traumatismo, embolia pulmonar.

ExudadoS

Sospecha clnica de insuficiencia cardaca?

Sospecha de enfermedad pancretica?

Amilasa LP

Linfocitos >50%

Neutrfilos >50%

Considerar cncer o TB

Considerar DP paraneumnicoS

Citologa +: cncer

ADA >35 UL: TB

Ph < 7,20 o cultivo +?

DP paraneumnico complicado

Hidrotrax heptico Es una complicacin rara de cirrosis heptica Incidencia 5-10% Definicin: Derrame pleural de tipo transudado en pacientes

cirrticos sin enfermedad pulmonar o cardaca

Mecanismo no es claro Defectos diafragmticos (< 1cm) congnito

permite el paso de LA al espacio pleural Cuando ascitis, presin intraperitoneal + presin negativa del espacio pleural

Derechos 85%, izquierdo 13%, bilateral 2%

Hidrotrax heptico Clnica 500 cc LP producen sntomas Variable

Asintomtico Disnea Tos Hipoxemia A menudo esta asociada a ascitis pero no es la

regla

Hidrotrax heptico Diagnstico Definitivo: Gamagrafa albmina Tc-99 S: 70% y

E: 100% Rx torax, TC , ecografa

Tratamiento Definitivo: Trasplante heptico

Hidrotrax heptico Paliativos

Diurticos y restriccin de sodio Toracocentesis repetida Infeccin TIPS Tubo de trax Infeccin, Hemotrax, neumotrax, falla renal, alteraciones electrolticas NO RECOMENDABLE319 Pleurodesis??? alta recurrencia Ciruga

9.Outcomes of patients with chest tube insertion for hepatic hydrothorax.Eric S. Orman Anna S. F. Lok. Hepatol Int (2009) 3:582586

Pleuritis bacteriana espontnea

Clnica: fiebre + dolor pleurtico Diagnstico:

>500 neutrfilos y cultivo negativo o cultivos positivos y 250 neutrfilos

Sin neumona

Factores de riesgo C3 y protenas totales bajas Child-Pugh B o C

Pleuritis bacteriana espontnea 50% asociado a PBE Mortalidad: 20% a pesar de tratamiento Tratamiento: igual a PBE

Algoritmo de Hidrotrax heptico Hidrotrax hepticoDiurticos + Na+ Rpta. Adecuada? SI NO Toracocentesis repetida Mejora? Seguimiento SI NO TIPS Mejora? Trasplante heptico SI NO

???

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN!