PANS/PANDAS En historisk översikt BUP kong. Gävle 3 Maj 2017

Mats Johnson, Gillbergcentrum, Göteborgs Universitet

PANDAS diagnostiska kriterier Original, Swedo 1998

•  1. Presence of OCD and/or a tic disorder •  2. Pediatric onset: Symptoms of the disorder first become evident between 3 years of age and the

beginning of puberty

•  3. Episodic course of symptom severity: Clinical course is characterized by the abrupt onset of symptoms or by dramatic symptom exacerbations.

•  4. Association with GABHS infection: Symptom exacerbations must be temporally related to GABHS infection

•  5. Association with neurological abnormalities: During symptom exacerbations, patients will have abnormal results on neurological examination. Motoric hyperactivity and adventitious movements (including choreiform movements or tics) are particularly common

Utvecklade kriterier NIMH websida •  1) Kliniskt signifikanta tvångstankar, tvångshandlingar och/eller tics •  2) Abrupt symtomdebut och en recidiverande symtomkurva. Både under den

initiala debuten och vid recidiv, “exploderar” symtomen i svårighetsgrad och når vanligen maximal styrka inom 24-48 timmar. Mellan episoder minskar symtomen vanligen avsevärt, och försvinner ibland helt.

•  3) Prepubertal debut. Notera: Det finns undantag till detta kriterium. Kan förekomma hos tonåringar och vuxna.

•  4) Association med andra neuropsykiatriska symtom. Olika kombinationer av neuropsykiatriska symptom förekommer, såsom OCD + tics + ADHD-liknande symtom; eller OCD + svår separationsångest + nattenures; eller OCD + tics + hyperaktivitet + utvecklingsregression. Börjar inom 1-2 dagar från debuten av tvång, med lika dramatisk, plötslig debut.  

•   

Kriterier för PANS Swedo et al. 2012; Chang et al. 2015

•  1) Akut, dramatisk debut av tvångssyndrom eller av ett allvarligt begränsat födointag.

•  2) Samtidig förekomst av övriga neurologiska/psykiska symtom, med likartad svår symtombild och akut debut, som inkluderar minst två av nedanstående symtom:

•  1. Ångest

•  2. Emotionell labilitet och/eller depression

•  3. Irritabilitet, aggressivitet och/eller svåra trotssymtom

•  4. En utvecklingsmässig tillbakagång i beteendet

•  5. Försämrade skolprestationer

•  6. Sensoriska eller motoriska avvikelser

•  7. Somatiska tecken och symtom som inkluderar sömnstörning, enures eller ökad miktionsfrekvens

Kriterier för PANS Swedo et al. 2012; Chang et al. 2015

•  Symtomen förklaras inte bättre av någon känd neurologisk eller annan medicinsk sjukdom, som Sydenhams korea, SLE eller Tourette syndrom.

•  Observera: Den diagnostiska utredningen vid misstänkt PANS måste vara tillräckligt omfattande för att utesluta dessa och andra relevanta sjukdomar. De samtidigt uppträdande symtomens natur bör styra vilka undersökningar som krävs

•  Man betonar att PANS är en uteslutningsdiagnos

Kriterier för PANS Swedo et al. 2012; Chang et al. 2015

•  Neurologiska och medicinska tillstånd ska uteslutas, bl.a. autoimmun encefalit och systemisk autoimmun sjukdom. För differentiering mot ”vanlig” OCD och andra psykiatriska tillstånd som ångestsyndrom, depression/bipolaritet, Tourette, trauma/stressyndrom, psykosomatiska tillstånd (som också kan ha tämligen akut debut), anger man att PANS-diagnosen bör begränsas till fall med akut debut av symtom från multipla domäner.

Fler fallbeskrivningar •  För att validera PANDAS/PANS-kriterierna undersökte Swedo et al.

symtombilden hos 92 patienter från två barnmottagningar och 48 barn som deltog i en forskningsstudie på NIMH, och fann mycket likartade symtombilder.

•  (Swedo et al. 2015)

Ännu fler fall……….

•  Frankovich et al (2015b) beskrev 47 patienter som uppfyllde kriterier för PANS

•  89% hade recidiverande förlopp

•  Tidigare låggradiga neuropsykiatriska symptom var vanliga; sensoriska störningar, ADHD-liknande symtom, ångest, inlärningsproblem, irritabilitet, humörsvängningar, OCD, DCD, ASD.

•   

Streptokocker - varierande fynd •  Murphy et al. 2012 undersökte 109 patienter 4-17 år, med OCD och/eller

tics.

•  Av dessa bedömdes 41 uppfylla PANDAS-kriterier.

•  Förhöjning av någon streptokockantikroppstiter (ASO och/eller anti-DNAsB) fanns hos alla i PANDAS-gruppen men också hos hela 63% i icke-PANDAS-gruppen.

•  Påvisad streptokockinfektion och/eller akut ökning av antikroppstitrar fanns hos 46% i PANDAS-gruppen.

Streptokocker – varierande fynd

•  Blindade prospektiva studier om samband mellan strep-infektion och tics-OCD-försämring visar varierande resultat

•  Luo et al. 2004 följde 47 barn med Tourette och/eller OCD och 19 friska kontroller.

•  Man fann inget signifikant samband mellan strep-infektioner och OCD/tics-försämringar

•  Leckman et al. 2011 följde 31 patienter med diagnos PANDAS och en kontrollgrupp med 53 icke-PANDAS patienter som hade Tourette/tics/OCD.

•  Man fann ingen skillnad mellan grupperna i antal tics/OCD-försämringar och antal strep-infektioner

Basala ganglieantikroppar – varierande fynd

•  Pavone et al. (2004) jämförde en grupp med 22 barn med PANDAS, tics och/eller OCD, och en grupp med 22 barn som hade strep-infektion med positiv svalgodling men inte tics eller OCD.

•  Man fann basala ganglie-antikroppar hos 64% i PANDAS-gruppen men bara hos 9% i strep-infektionsgruppen

Basala ganglieantikroppar – varierande fynd

•  Singer et al. (2005) och Morris et al. (2009) kunde inte påvisa skillnader i antineuronala antikroppsprofiler hos patienter med PANDAS, Tourette eller hos kontroller

•  Dale et al. (2012) fann inga D2 receptor-antikroppar hos patienter med PANDAS (0/22 patienter hade antikroppar).

•  Däremot fann man D2 receptor-antikroppar: •  hos 12/17 patienter med basal ganglie-encefalit (jämfört med 0/67 i frisk

kontrollgrupp) •  hos 10/30 patienter med Sydenham’s Chorea och hos 4/44 med Tourette syndrom

(jämfört med 0/40 i frisk kontrollgrupp).

MR-studie basala ganglier - ökad volym

•  En MR-studie (magnetröntgen) visade att basala ganglier (nucleus caudatus, putamen och globus pallidus) hos barn med klinisk PANDAS (n=34) hade större volym jämfört med hos friska kontrollbarn (n=82).

•  Man fann dock ingen korrelation mellan basal ganglie-volymen och de kliniska symtomens svårighetsgrad.

•  (Giedd et al 2000)

Neuroinflammation? PET-studie

•  Kumar et al. fann tecken på ökad inflammation i basala ganglierna (nucleus caudatus och lentiforma nuclei) med PET-scan hos barn med klinisk diagnos PANDAS (n=17), jämfört med barn med Tourette (n=12) och en kontrollgrupp med friska vuxna (n=15).

•  (Kumar et al. 2015)

•  PET = positron emission tomography

Sammanfattning

•  Kumar et al 2015:

•  ”Vid Sydenham’s chorea har antikroppar mot basal ganglier regelbundet påvisats medan mekanismen fortfarande är osäker vid PANDAS, eftersom immunologiska och epidemiologiska studier har visat varierande resultat, så mycket att vissa till och med har ifrågasatt PANDAS existens”.

Tack för uppmärksamheten