PANORAMA FENOMENULUI INFECºIOS LA ÎNCEPUTUL...

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XI, NR. 2, AN 2008 69

1

FENOMENUL INFECºIOS – O PREZENºÅPERMANENTÅ

„The menaces will last forevernot only because the microbes willbut also because of what we aredoing to our world...“

Norbert Gualde, imunolog

Stromatolitele, cele mai vechi aglomeråri fosilebacteriene, dateazå de 3,5-4 miliarde de ani. Dinacele îndepårate vremuri, microbii au disemnat ¿is-au inclavat peste tot! Ancestorul uman cel maitimpuriu cunoscut dateazå de numai... cca 7milioane de ani. Am apårut deci, ¿i locuim de fapt,într-un univers microbian!.

A venit probabil vremea så abordåm lumeamicrobianå dintr-o perspectivå ecologicå – accep-tând cå microbii fac parte din mediul nostru, cåne-au precedat apari¡ia, ne-au înso¡it ¿i ne-aumodelat evolu¡ia în permanen¡å. De fapt, în acordcu principiul „reginei ro¿ii“ a lui L. van Valen,alergåm (co-evoluåm) împreunå într-o competi¡iea adaptårii permanente pentru a råmâne robu¿tiîntr-un mediu vital partajabil.

Mai mult, chiar... Suntem tapeta¡i ¿i cåptu¿i¡icu cantiti¡i enorme de microbi. Organismul umancon¡ine 1013 celule eukariote vs 1014 celuleprokariote (Yanielli, 1998). Mergând mai înprofunzimea corpului uman, celulele eukariotecon¡in mitocondriile, care provin dintr-o bacterieancestralå, în urma unui proces de endosimbiozå.Multe dintre genele noastre au stråmo¿i comunicu bacteriile, altele sunt de origine viralå. Suntemmetisa¡i cu microbii! spunea profesorul N. Gualde.

De¿i au fost identificate pânå în prezent 52 dephylumuri (încrângåturi principale) ¿i cel pu¡in 1milion de specii bacteriene, cunoa¿tem mai pu¡inde 1% din totalul lumii microbiene Planetare!

Din cele cca 13 milioane de specii vii existentepe Terra, se apreciazå cå 1 415 produc infec¡ii laom. Urmând logica cifrelor, microbii apar mai

PANORAMA FENOMENULUI INFECºIOSLA ÎNCEPUTUL MILENIULUI III

Prof. dr. Augustin Cup¿aU.M.F. din Craiova

curând benefici decât malefici pentru om, dacåavem în vedere cå numai 1 128 (dintr-un totalestimat de 2-3 milioane de specii) au fostincrimina¡i în geneza infec¡iilor umane (538bacterii, 307 fungi, 217 virusuri ¿i 66 protozoare).

Se apreciazå cå de la descoperirea lor, nu s-apierdut nicio specie microbianå (Pechere), înschimb s-au consemnat schimbåri importante, cumar fi apari¡ia de specii noi (emergente), dovadå aunei evolu¡ii în plinå desfå¿urare.

Din cei 1.128 microbi capabili så infectezeomul, se estimeazå ca 164 sunt specii emergente(76 virusuri, 53 bacterii, 20 protozoare, 15 fungi),majoritatea apårute în ultimele 3 decenii.

Se apreciazå cå 75% din infec¡iile emergentesunt de origine animalå (fa¡å de numai 60% pentruansamblul bolilor infec¡ioase).

Vechea utopie a anilor ’50-’70 privind eradicareamicrobilor ¿i trimiterea bolilor infec¡ioase în cår¡ilede istorie a medicinei este de o vanitate fårå limite(N.Gualde). Boli dintre cele mai vechi, precumtuberculoza (1 din 3 persoane este purtåtoare debK!) sau malaria, de ex., circulå în continuare ¿ichiar se extind, concomitent cu apari¡ia altora.

În realitate, la scara evolu¡iei, infec¡iile (ca unadintre rela¡iile posibile, dezvoltate în timp întremicrobi ¿i gazde) ¿i bolile infec¡ioase (ca formede exprimare maximalå ale acestui tip de rela¡ie)nu sunt decât la începutul lor.

DINAMICA FENOMENULUI INFECºIOS

În ultimele secole, modelele de morbi-mortalitate au suferit schimbåri importante la nivelmondial, cu varia¡ii largi spa¡iale, temporale ¿i deritm. Studii recente subliniazå succesiuneapatocenozelor (patocenozå – coexisten¡a bolilorîntr-un anumit moment, loc ¿i societate, cf.M.Grmek), care încå din zorii preistoriei s-aucaracterizat printr-un model epidemiologicdinamic complex, fundamentat pe categoriipatologice diverse.

70 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XI, NR. 2, AN 2008

Aceste schimbåri succesive au fost denumitede Omran A.R, în 1971, tranzi¡ii epidemiologice.Caracterizarea unei tranzi¡ii epidemiologice se facepe baza declinului mortalitå¡ii, cre¿terii speran¡eide via¡å ¿i schimbarea cauzei principale de morbi-mortalitate de la bolile infec¡ioase la suferin¡elenetransmisibile, cronice ¿i degenerative.

Dupå Omran, prima fazå, «perioada epidemiilor¿i foametei», a durat pânå la mijlocul secoluluiXIX, fiind caracterizatå de o mortalitate ridicatå ¿ifluctuantå, datoratå majoritar bolilor infec¡ioase.

A doua perioadå, «vârsta de regres a epide-miilor» s-ar fi încheiat la mijlocul sec. XX. înmajoritatea ¡årilor dezvoltate ¿i s-a caracterizat prinînceputul trecerii de la bolile infec¡ioase la bolilecronice ¿i cre¿terea speran¡ei de via¡å.

A treia fazå, a „bolilor degenerative“, este ca-racterizatå de predominen¡a bolilor cronice ¿istabilizarea mortalitå¡ii la un nivel redus, bolile in-fec¡ioase având o contribu¡ie minorå la mortalita-tea generalå.

Ulterior, Omran acceptå posibilitatea existen¡eia încå unul sau douå stadii suplimentare celor des-crise ini¡ial.

Dupå autorul citat, stadiul al IV-lea ar fi marcatde: cre¿terea speran¡ei de via¡å spre 80-85 de ani;stabilizarea ¿i apoi reducerea ponderii bolilorcardio-vasculare în mortalitatea generalå; emer-gen¡a unor boli boli infec¡ioase noi (HIV, hepa-titele B ¿i C,

Ebola, boala Lyme, infec¡iile cu virus Han-taan...) sau reapari¡ia altora binecunoscute cudecenii în urmå dar controlate eficient, cel pu¡inîn ¡årile avansate (ex. difteria, tuberculoza, malaria,holera, pesta...).

Supuså la numeroase critici, teoria lui Omraneste acceptatå totu¿i în esen¡a sa (i.e. modificareaîn timp a modelelor epidemiologice de boalå încorela¡ie cu tranzi¡iile demografice ¿i economico-sociale), dar evolu¡ia morbi-mortalitå¡ii nu este niciegalå, nici sincronå ¿i nici uniformå ca celeritatela nivel mondial, existând mari diferen¡e întrecontinente, ¿i chiar între ¡årile aceluia¿i continent.Astfel, dacå ¡årile occidentale avansate suntîncadrabile în stadiul al IV-lea de tranzi¡ie (apudOmran), Africa sub-Saharianå sau multe ¡åriasiatice nu au atins încå a treia perioadå din teoriaclasicå a tranzi¡iilor epidemiologice, fiind afectateprimordial de de boli infec¡ioase endemoepi-demice, iar multe din ¡årile desprinse din fostaURSS, la început de mileniu, par încremenite înproiect, departe de a controla eficient, cu efectevizibile, suferin¡ele noninfec¡ioase, cronice, de-generative ¿i comportamentale.

Dezvoltarea emergen¡elor ¿i re-emergen¡elorinfec¡ioase, dupå anii ’80, în contextul neajun-surilor interne ale acestor ¡åri ¿i al provocårilormondiale ale secolului XXI, creazå în multe ¡åriadevårate modele hibride de morbi-mortalitate.

În acest sens, al¡i autori vorbesc despre un„stadiu compozit“, „hibiris“, care presupune oschimbare a mortalitå¡ii ¿i morbiditå¡ii sub influ-en¡a semnificativå a bolilor provocate de om, decomportamente individuale ¿i stiluri de via¡åpoten¡ial distructive. Astfel, majoritatea bolilorinfec¡ioase care evolueazå în ¡årile avansate estede origine culturalå: infec¡iile noscomiale, dezvol-tarea rezisten¡ei la antibiotice în cadrul activitå¡ilormedicale, veterinare ¿i agricole sau poluarea,reîncålzirea secundarå a climei, agrochimiaalimentarå...

Rogers ¿i Hackenberg (1987) au remarcat cåîn timp ce multe dintre bolile infec¡ioase legate demediu ajung så fie eradicate în stadiul compozit(hibrid), alte boli infec¡ioase au o pondere încre¿tere datoratå stilului de via¡å individual ¿icauzelor induse uman, exemplul cel mai elocventfiind HIV/SIDA; în acela¿i timp, inciden¡a altorboli infec¡ioase råmâne sta¡ionarå.

Teoria tranzi¡iei epidemiologice s-a bazat peobserva¡ii în ¡årile occidentale, dar, a fost confir-matå existen¡a diferen¡elor morbide inter-regiuni¿i ¡åri. Aceste varia¡ii privesc cronologia ¿i celeri-tatea tranzi¡iei, ca ¿i modul de trecere de la unstadiu al tranzi¡iei la altul. Mai mult, varia¡iile suntobservate între subgrupuri popula¡ionale iar regi-unile pot urma tranzi¡ii prelungite cu suprapuneri¿i chiar contratranzi¡ii.

Observa¡ii recente sugereazå cå declinul bolilorinfec¡ioase ¿i parazitare a fost supraestimat ¿i chiarîn ¡årile occidentale aceste boli nu sunt sub uncontrol eficient.

Globalizarea a afectat evolu¡ia tranzi¡iei atât în¡årile industrializate cât ¿i în cele în curs dedezvoltare.

Cu toate acestea, conceptul de tranzi¡ie epide-miologicå oferå un cadru util pentru studiereavaria¡iilor interna¡ionale ale morbi-mortalitå¡ii ¿ianticipeazå posibilele schimbåri viitoare în ¡årilecare nu au ajuns încå în stadiile târzii ale tranzi¡iei.

ANATOMIA FENOMENULUI INFECºIOSCONTEMPORAN

Situa¡ia globalå actualå prezintå diferen¡emarcate în progresia tranzi¡iei epidemiologice nunumai între regiuni globale dar ¿i între ¡årilecomponente ale acestora, precum ¿i în interiorul¡årilor.

71REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XI, NR. 2, AN 2008

Cele mai avansate în tranzi¡ie, pe baza speran¡eiduratei de via¡å la na¿tere, a cauzelor majore demorbiditate ¿i mortalitate sunt ¡årile cu economiede pia¡å stabilå, aflate în stadiul compozit altranzi¡iei, urmate de fostele ¡åri cu economiesocialistå din Europa. Alte ¡åri/regiuni avansatetranzi¡ional (i.e. stadiul patru sau sfâr¿itul stadiului3) sunt Singapore, Hong Kong, Chile, Mexic, Israel,Georgia ¿.a., în vreme ce ¡åri din Africa sub-Saharianå sunt numai în stadiul al doilea.

A¿a cum revolu¡ia industrialå s-a nåscut înEuropa, tot a¿a ¿i modelul de tranzi¡ie epidemio-logicå a fost pentru prima oarå întâlnit pe BåtrânulContinent înainte de a se extinde la nivel mondial,¿i chiar acolo, în unele ¡åri înaintea altora.

În zorii secolului XXI, nu toate ¡årile ¿i-auîncheiat procesul tranzi¡ional.

Astfel fenomenul infec¡ios se prezintå aståzi caun conglomerat de infec¡ii ¿i boli infec¡ioase umane,animale ¿i vegetale, diversele categorii avândponderi diferite într-un teritoriu ¿i fiind supus unorvaria¡ii în timp.

Categoriile infec¡ioase majore umane întâlnitela început de mileniu se pot sistematiza (cu ine-rentele suprapuneri, minusuri ¿i excese ale unuiastfel de exerci¡iu) în:I. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase comunitare curenteII. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase controlate prin

vaccinareIII. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase emergente ¿i re-

emergenteIV. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase croniceV. Infec¡ii ¿i boli produce de microbi rezisten¡i la

antibioticeVI. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase nosocomialeVII. Infec¡ii ¿i boli infec¡ioase pandemice actuale

¿i poten¡ialeVIII.Boli infec¡ioase transmise deliberat

I. INFECºII ªI BOLI COMUNITARE CURENTE

Infec¡iile nespecifice comune reprezintå o în-cårcåturå morbidå importantå (v. fig. nr.1,2),ponderea majoritarå fiind de¡inutå, în toatå lumea,de infec¡iile respiratorii ¿i cele digestive. ConformOMS, în 2002, la nivel mondial s-au înregistrat3,9 milioane decese prin infec¡ii respiratorii infe-rioare (19% din totalul deceselor) ¿i 1,8 milioanedecese prin boalå diareicå (17%) Bolile diareiceacute reprezintå o problemå de sånåtate publicåmajorå prin nivelul ridicat de morbiditate ¿i mor-talitate,. Se apreciazå cå la nivel mondial se producanual 3-5 miliarde cazuri de episoade de diareeinfec¡ioaså, soldate cu 4-10 milioane de decese,majoritatea în ¡årile în curs de dezvoltare.

Figura 1 Încårcåtura morbidå continentalå ptr infec¡ii respiratorii

¿i digestive (OMS, 2004) De¿i majoritatea absolutå ainfec¡iilor respiratorii superioare sunt de etiologie viralå

(rinovirusuri 25-30%, VSR, paragripale, gripale,metapneumovirusuri ¿i ADV – 25-35%, coronavirusuri– 10%), acestea råmân aria morbidå cu cel mai mare

abuz de antibioticoterapie („contribuind” astfel ¿i laemergen¡a rezisten¡elor microbiene).

Cele mai afectate sunt vârstele mici: un copilprezintå pânå la 60 de zile de diaree pe an. Dacåîn ¡årile dezvoltate, un copil face în medie 2-2,5episoade diareice pe an, în cele cu resurse limitatese ajunge la cca 10 episoade. Se apreciazå cu 20-25% din decesele copilului sub 5 ani se datoreazåbolii diareice.

Parazitozele intestinale se estimeazå a afecta1 250 milioane de persoane iar alte cca 36-152milioane sunt în risc de dizabiliate (apreciere BånciiMondiale pentru infesta¡iile cu A. lumbricoides ¿iT. Trichiura).

Figura 2Încårcåtura morbidå relativå (7 condi¡ii infec¡ioase) în

2 ¡åri europene. Evaluare pe baza inciden¡ei (2003-2005), mortalitå¡ii (2003-2004) ¿i DALY.RIVM 2007


Infec¡iile aparatului respirator, alåturi de celeale tractului digestiv, constituie în toatå lumea cau-ze majore de morbiditate, mortalitate, consulta¡iiîn ambulator ¿i internåri în spitale. Astfel, dupåaprecierile OMS, infec¡iile respiratorii producpierderi însumate de mortalitate prematurå ¿i anide via¡å activå pierdu¡i prin boalå (DALY) deordinul a cca 95 de milioane, fiind responsabilede aproximativ 4 milioane de decese anual.

II. INFECºII ªI BOLI INFECºIOASECONTROLATE PRIN VACCINARE

Vaccinurile actuale ¿i programele de vaccinaretrecute au condus la controlul unor boli infec¡ioasemajore în ¡årile dezvoltate economic (i.e. variolå,difterie, tetanus, tuse convulsivå, rujeolå, rubeolå,

Epidemiologia ¿i ponderea bolilor controlabileprin vaccinare variazå între ¡åri ¿i regiuni în mareparte datoritå diferen¡elor de includere în practicå avaccinurilor, dar ¿i din cauze legate de geografialocului, de modelele sezoniere, aglomerå¡ie, statusulnutri¡ional, cålåtoriile transfrontaliere ¿i factoriigenetici care influen¡eazå severitatea bolii. Situa¡iarealå mondialå este greu de cunoscut, mai ales cå,în diferite ¡åri, nu toate bolile controlabile prinvaccinare sunt incluse între evenimentele morbideraportabile. Costurile nevaccinårilor depå¿e¿c cumult pre¡urile plåtite pentru imunizarea de rutinå apopula¡iei. Acest lucru este evident dacå seanalizeazå morbi-mortalitatea specificå ¿i indiceleDALY (anii de via¡å ajusta¡i la disabilitate) pierdu¡iprin boli controlabile vaccinal. (v.tabel nr.I)

La început de mileniu (2002), conform OMS,au existat la nivel mondial inadmisibil de multecazuri de boli infec¡ioase controlabile vaccinal,multe cu evolu¡ie severå; dintre acestea fiind de

varicelå, poliomielitå, infec¡ia cu H. influenzae tipb, hepatitele virale A ¿i B, boala meningococicå).Înså, unele vaccinuri, care includ microbi variabiliepidemiologic sau cuprind tulpini multiple, de¿isunt extrem de utile nu eliminå boala în întregime.Astfel este vaccinul antigripal, care trebuie bioin-ginerit anual, sau vaccinurile anti-meningococ, -pneumococ, -rotavirus, care ¡intesc numai un nu-mår limitat de tulpini, în vreme ce aplicarea în masåale altora – anti-varicelos, anti-hepatitice – nu aajuns încå la eliminarea infec¡iei.

În general, microbii care produc bolilecontrolabile vaccinal nu au dispårut din naturå ¿iorice întrerupere a programelor de imunizare sauvreun gest necuget sau premeditat în cazul varioleivor fi urmate de re-emergen¡a acestor infec¡ii.

Tabelul IAni de via¡å ajusta¡i la disabilitate (DALY) pierdu¡i prin boli controlabile prin vaccinare 2001

(dupå Mathers et al, 2006)

remarcat: difteria (4.000 decese), infec¡iile cu H.influenzae tip b (386.000 decese), rujeola (540.000decese), infec¡ia urlianå (44.0000 cazuri la adult¿i copil, în 2006), tusea convulsivå (294.000 dece-se), poliomielita (< 1.000 decese), rubeola con-genitalå (191 de cazuri în 2006), tetanusul (198.000decese), febra galbenå (15.000 decese).

Întreruperea programelor na¡ionale de vacci-nare, e¿ecurile vaccinale sau derobarea poten¡ia-lilor recipien¡i de la vaccinare au creat nu pu¡inesitua¡ii alarmante regionale cu poten¡ial epide-miogen major:

Numårul cazurilor de difterie, tuse convulsivå¿i rujeolå a cunoscut cre¿teri importante la sfâr¿itulmileniul trecut în Rusia ¿i fostele ¡åri sovietice (într-un singur an, 1995, difteria a produs peste 35 000de îmbolnåviri ¿i 4 000 decese).

În Irlanda, în 2000, refuzul vaccinårii de rutinåMMR a fost urmat de apari¡ia a peste 1 400 decazuri, 111 spitalizåri ¿i 3 decese;


În Anglia, numårul de cazuri de rujeolå este încre¿tere (971 în 2007 vs 740 în 2006) prin refuzulvaccinårii de teama ira¡ionalå de asociere avaccinårii cu autismul;

La sfâr¿itul mileniului II, s-au mai consemnatfocare epidemice de poliomielitå în SUA, Canada¿i Olanda, de tuse convulsivå în Japonia ¿i Suedia,de rujeolå (peste 3000 de cazuri, 3 decese) înOlanda, de rubeolå în SUA (cu sindroamemalformative congenitale), toate ca urmare aslåbirii programelor vaccinale.

III. INFECºII ªI BOLI INFECºIOASE EMERGENTEªI RE-EMERGENTE

De¿i boli infec¡ioase noi au apårut permanentîn evolu¡ia umanitå¡ii, conceptul modern de“emergen¡å-reemergen¡å” s-a conturat la începutulanilor ’90 din secolul trecut. Apari¡ia SIDA în anii’80, a virusului Nipah în 1998 sau CoV-SARS în2003, a virusurilor gripei aviare în ultimii ani afåcut din bolile emergente o problemå majorå desånåtate publicå.

O boalå infec¡ioaså este consideratå emergentãdacå este de apari¡ie recentå, se manifestå (devinevizibilå) într-o manierå nouå sau ineditå, sepropagå rapid ¿i poten¡ial poate avea un impactmedical local, regional sau interna¡ional. Boalaemergentå trebuie distinså de cre¿terile aparenteale inciden¡ei unor boli prin ameliorarea recentå ametodelor de diagnostic ¿i de depistare ¿i/sau amodalitå¡ilor de supraveghere epidemiologicå ¿i/sau prin sporirea mediatizårii.

Reu¿ita emergen¡ialå a unei boli depinde decapacitatea sa de a se propaga în timp ¿i spa¡iu;din acest punct de vedere se disting:– emergen¡e reu¿ite (ex. SIDA, pandemia de

gripå din 1918)– emergen¡e cu poten¡ial ridicat de reu¿itå (virus

West Nile)– emergen¡e cu poten¡ial de reu¿itå limitat

(virusul Marburg, virusul Ebola)– emergen¡e pentru moment nereu¿ite (virusurile

aviare)Termenul nu trebuie deci folosit fårå men¡io-

narea coordonatelor temporo-spa¡iale corespun-zåtoare.

Boli infec¡ioase re-emergente sunt entitå¡i no-sologice cunoscute, care au reapårut, adesea subo formå diferitå, în general mai severå, dupå undeclin semnificativ al inciden¡ei, precum ¿i bolicunoscute care depå¿esc, mai mult sau mai pu¡inrapid, fluctua¡iile medii cunoscute (ex. epidemii

cu salmonelle, BTS prin modificåri de compor-tament sexual, encefalita West Nile în bazinulmediteraneean în 2000-2001).

În ultimele 3 decenii, 37 de noi agen¡i patogeniau fost identifica¡i ca amenin¡åri morbide pentruom, ¿i se estimeazå cå 12% din microbii patogenicunoscu¡i au fost recunoscu¡i ca emergen¡i saureemergen¡i.

O echipå conduså de Kate Jones (Institutul dezoologie Londra) a disecat ¿i analizat datele privind335 de boli emergente în perioada 1940-2004. Eiau demonstrat cå mai mult de jumåtate dintreagen¡ii cauzali sunt bacterii ¿i rickettsii, virusurile¿i prionii realizând numai ¼ din boli, restul fiinddatorate protozoarelor, viermilor parazi¡i ¿ifungilor. Studiul a demonstrat existen¡a unui vârfde inciden¡å a emergen¡elor infec¡ioase în anii ’80,iar peste 60% au fost zoonoze.

În ultimii cincizeci de ani numårul emergen¡elors-a cvadruplat.

Factori cauzali ¿i favorizan¡i

Cauzele emergen¡ei ¿i re-emergen¡ei bolilorinfec¡ioase sunt numeroase, cu ponderi variabile,adesea ac¡ionând intricat (v. fig. nr.3)

Factori umani ¿i de mediu – sunt numero¿i:schimbårile climaterice – reîncålzirea planetei;modificårile diversitå¡ii biologice, globalizarea;comportamentul uman; comer¡ul, turismul ¿itransporturile interna¡ionale; råzboaiele ¿i


conflictele armate; migra¡iile umane ¿i animale;urbanizarea; managementul surselor de apå;zootehnia ¿i agricultura intensive; modificareavectorilor; managementul reziduurilor fecalo-idmenajere, spitalice¿ti ¿i industriale; deficien¡eleîn sistemele de sånåtate publicå.

Factori medico-sanitari: tehnicile invazive dediagnostic ¿i tratament; securitatea transfuzionalå;extinderea chimioterapiei ¿i a tratamentelorimunosupresive; antibioticoterapia abuzivå;insuficien¡a politicilor ¿i strategiilor de prevenire(discontinuitå¡i în programele de vaccinare, de ex.)¿i combatere a bolilor infec¡ioase; programeindecvate de luptå antivectorialå.

Factori lega¡i de gazda vertebratå: diversifi-carea rezervoarelor animale; modificarea terenuluigazdei (lipsa imunizårii în zone endemice, cre¿-terea numårului gazdelor cu apårare modificatå;gazde cu comportamente la risc, i.e. prostitu¡ie,toxicomanie; gazde cu susceptibilitate geneticåcrescutå).

Clasificare

1. Boli infec¡ioase nou apårute1.1. Boli necunoscuteMicrobul ¿i/sau condi¡iile de mediu nu au existat

înainte ca primele manifeståri clinice så fiedetectate (ex. SIDA în anii ‘80, sindroamelecardio-pulmonare cu Hantavirus din 1993, nouavariantå a bolii Creutzfeld-Jakob (nv-MCJ) în1996, SARSCoV (2003).

1.2. Boli noi pentru omBoli întâlnite la animale, dar care nu au mai

fost raportate vreodatå la om, iar transmitereainterumanå este dificilå (ex. gripa aviarå H5N1,

Factorii lega¡i de microbi: apari¡ia unor variantenoi, cu patogenitate diferitå, sau chiar a unormicrobi anterior necunoscu¡i (HIV-1980, Hendra– 1994, Nipah- 1999, SARS-CoV în 2003 v. tabelnr. II); produc¡ia de toxine noi; modificåriantigenice majore (cazul pandemiilor de gripå);lipsa vacinurilor pentru noile variante microbiene;introducerea microbilor, prin purtåtori sau bolnavi,umani sau animali, în regiuni pânå atunci indemne.

Factori lega¡i de vectori: schimbarea climatului ¿ia regimului vânturilor, deplasårile rezervorului animal;interven¡ia unor mecanisme antropice în deplasareavectorilor în noi zone geografice; vectori rezisten¡i lainsecticide; vectori cu virulen¡å modificatå.

Figura 3Efectele complexului environmental asupra bolii infec¡ioase (apud Eisenberg, 2007)

care în 1997 a fost raportatå la om în Asia, apoi înOrientul Mijlociu ¿i în Africa).

2. Boli infec¡ioase cunoscute2.1. Boli fãrã o nosogragrafie cunoscutã: boala

a existat, dar nu a fost diferen¡iatå ¿i recunoscutåca entitate nosologicå la om (ex. legioneloza, boalaLyme, hepatita viralå C, E, G) sau boala eracunoscutå fårå a fi fost asociatå cu un agentetiologic infec¡ios pânå la introducerea unortehnici diagnostice noi (ex. gastrita ¿i/sau ulcerulgastro-duodenal – Helicobacter pylori, cancerulde col uterin – Papillomavirusurile umane,carcinomul hepatic – v. hepatitice, limfoame –HTLV I).

2.2. Schimbãri semnificative cantitative saucalitative:

Calitative – apari¡ia de variante de microbi, careprezintå sensibilitate mai reduså la antibiotice, latestele de depistare sau au o patogenitatemodificatå (virulen¡å crescutå, produc¡ie de toxinenoi), induc forme clinice noi;


Cantitative – epidemii sau aglomeråri de cazuricu boli care påreau så nu mai fie de actualitate(boli transmise prin vectori, alimente sau biote-rorism).

2.3. Schimbarea teritoriului geografic al boliiO boalå care nu a mai existat într-o regiune

înainte de a fi introduså din alte zone. (encefalitacu West Nile în America ¿i în România -1996,virusul fiind adus de påsårile cålåtoare; arbovirozacu Chikungunya (Alphavirus, Togaviridae),endemic în Africa, care a afectat regiuni dinOceanul Indian ¿i India în 2005 ¿i 2006).

3. Boli infec¡ioase re-emergente– Boli transmisibile cunoscute care au re-apårut,

adesea sub o formå diferitå de cea cunoscutå,de obicei mai severå (ex. tuberculoza, recrudes-centå în ¡årile dezvoltate, febra O’nyongnyong(Flavivirus, Togaviridae) re-apårutå dupå 35de ani în Africa, formele actuale severe de febrehemoragice);

– Boli cunoscute care depå¿esc, mai mult sau maipu¡in rapid, fluctua¡iile medii obi¿nuite (bolilecu transmitere sexualå, legat de comporta-mentul la risc, re-emergen¡a salmonelozelor).

4. False emergen¡eBoli cunoscute ca stabile, percepute ca

emergen¡e prin supradimensionare mediaticå: înmulte ¡åri existå aståzi o mai bunå supragherereepidemiologicå ¿i mijloace de diagnosticare maiperfec¡ionate, ceea ce face ca o boalå anteriorsubdiagnosticatå din motive obiective så aparå încre¿tere, mai ales dacå se cupleazå cu un prognosticsever (general sau la anumite categorii de pacien¡i)– ex. legionelloza la vârstnici sau listeriozele lavârste extreme.

5. E¿ecul emergen¡eiAnumite boli pot, la un moment dat ¿i într-o

anume regiune, så provoace episoade repetate deizbucniri/aglomeråri de cazuri îngrijoråtoare, darcare, în timp, nu îmbracå totu¿i caracteristicileemergen¡elor. A¿a s-a întâmplat de exemplu, înAustralia, cu virusul Hendra, care, în 1994 ¿i 1995,a produs 3 îmbolnåvåri la om, cu douå decese, cavirusul så reaparå în 1999 ¿i în 2004, dar numai lacai.

5. Re-emergen¡a unui riscO aceea¿i boalå infec¡ioaså poate fi emergentå

într-o ¡arå, re-emergentå în alta ¿i så constituie oamenin¡are/risc de emergen¡å în altele.

Tabel IICronologia identificårii microbilor emergen¡i ¿i a condi¡iilor clinice asociate

în perioada 1992- 2007


IV. INFECºII ªI BOLI INFECºIOASECRONICE

Bolile cronice reprezintå încårcåtura morbidåpreponderentå în ¡årile stabile ¿i prospere econo-mic, dar sunt în continuå cre¿tere ¿i în ¡årile încurs de dezvoltare.

Suspiciunea etiologiei infec¡ioase a unor bolicronice inflamatorii fårå vreo cauzå doveditå, ca¿i a unor cancere nu este nouå. Cu circa un secolîn urmå, medicii au asociat cancerul cervical cupromiscuitatea sexualå sau unele cancere animalecu virusuri; mycoplasmele au fost propuse cauzåa artritei reumatoide în 1930, ¿i curând s-au

Tabelul IIIBoli cronice cu dovezi pentru o etiologie infec¡ioaså

confirmat ca implicate cauzal în artritele croniceale animalelor. Pânå recent, lipsa izolårii unui agentinfec¡ios într-o boalå cronicå, dar în prezen¡a unorargumente clinicoepidemiologice, obliga la inves-tiga¡ii centrate pe mecanismele inflama¡iei, tumo-rogenezei, probe terapeutice.

Dovezi microbiologice, epidemiologice, biolo-gice ¿i/sau clinico-terapeutice irefutabile sus¡inimplicarea microorganismelor în apari¡ia ¿i/sauevolu¡ia a numeroase condi¡ii morbide cronice (oproblemå de altfel intuitå de secole de medici ¿icercetåtori).

Bolile cronice sunt adesea multifactoriale, aso-ciate cu factori de risc noninfec¡io¿i binestabili¡i,rolul infec¡iei putând fi nu numai unul cauzal/determinant, ci ¿i unul de declan¿are a exprimåriiclinice sau a decompensårii organice, a precipitåriievolu¡iei.

Progresele biologiei celulare ¿i moleculare, ca¿i noile tehnologii de diagnostic microbiologic ¿iimunologic au readus în aten¡ia cercetåtorilor boli¿i suferin¡e „orfane“ etiologic pânå în prezent (v.Tabelele III, V).

În¡elegerea tot mai bunå a mecanismelor deapårare ale gazdei, a faptului cå rezultatele infec¡ieisunt determinate în esen¡å de genetica gazdei ¿i amicrobului sugereazå cå o parte din bolile cronicecu etiolgie neidentificatå ar putea fi cauzate de un

Tabelul IVBoli maligne de etiologie infec¡ioaså doveditå

microb. Ar putea fi vorba de: microbi cunoscu¡i,dar extrem de preten¡io¿i, care nu au permisidentificarea curentå ¿i deci nici evaluareapoten¡ialului patogen; agen¡i infec¡io¿ineidentifica¡i pânå în prezent; microbi inductoriai unui råspuns autoimun responsabil de o

inflama¡ie cronicå, persitentå dupå dispari¡iamicrobului din gazdå. ¿i în primele douå situa¡ii,în absen¡a recunoa¿terii etiologiei ¿i implicitadministrårii tratamentului adecvat, prin interven¡iaunor factori intrinseci gazdei sau intrinseci se potdezvolta inflama¡ii cronice.


Rela¡iile microorganisme-boalå/invaliditatecronicå (O’Connor) îmbracå aspecte variate:a) Boala cronicå/invaliditatea pe termen lung se

produce prin leziuni progresive tisulare saudecompensare organicå, ca urmare a uneiac¡iuni directe a infec¡iei acute sau trecute (e.g.invazie tisularå, transformarea celulelor gazdå),prin intermediul råspunsului imun la o persis-ten¡a infec¡iei sau prin prelungirea activitå¡iiacestuia dupå îndepårtarea din organism amicrobului;

b) Infec¡ia produce în stadiile ini¡iale invaliditå¡isau deficite de duratå, adesea pentru toatå via¡a(ex. paraliziile post-polio);

c) Infec¡ia predispune indirect o persoanå la seche-le cronice (ex. infec¡ia gravidei, chiar în absen¡aafectårii fåtului, poate duce la na¿tere prematurå¿i la un risc crescut al copilului pentru suferin¡eneurologice sau respiratorii).Numeroase studii au dovedit rolul microbilor

în etiopatogeneza unor boli cronice, între carediverse tipuri de cancere (Tabel nr. V.) ¿i o marevaritate de boli cardiovasculare, gastrointestinale,respiratorii, neuropsihice (tabel nr VI)

În plus, existå ¿i un numår de boli cronice încare etiologia infec¡ioaså este posibilå, dar nu suntîncå dovezi peremptorii (ex. asocierea între infec¡iacu Chlamydia pneumoniae ¿i dezvoltareaaterosclerozei la om ¿i la modele animale (tabelnr VI)

În alte boli cronice s-a sugerat o etiologie infec-¡ioaså: în boala Crohn – M. paratuberculosis sauE. coli aderent; în cancerul colorectal – S. bovis ¿ischistosoma.

Microbii ar mai putea fi implica¡i în patogenezaunor suferin¡e cronice urologice ¿i renale (i.e.nefrolitiaza, prostatita cronicå, cistita intersti¡ialå,unele glomerulonefrite sau boli renale princomplexe imune), hepatice ¿i gastro-intestinale(colita ulcerativå, sprue tropical, enterocolitanecrotizantå, boala celiacå, colangita sclerozantå,atrezia biliarå, achalasia, hepatitele autoimune ¿icriptogenetice, insuficien¡a hepaticå acutå), obe-zitate, diabet zaharat tip 1 ¿.a.

V. INFECºII ªI BOLI PRODUCE DE MICROBIREZISTENºI LA ANTIBIOTICE

Selec¡ia rezisten¡elor la antimicrobiene este unfapt inevitabil, o consecin¡å darwinianå a utilizåriiantibioticelor, frecven¡a acestora fiind influen¡atåde schemele ¿i extensia utilizårii, eficien¡a måsu-rilor de control al infec¡iilor, dar ¿i de o serie defactori circumstan¡iali precum evadarea ini¡ialå agenelor de rezisten¡å în ADN mobil ¿i în tulpinibiologic replicative.

În toatå lumea, spitalele sunt locul comun alproblemelor de rezisten¡å microbianå, aici exis-tând o combina¡ie „idealå“ între pacien¡i cu sus-ceptibilitate crescutå la infec¡ii, utilizarea intensivå

Tabelul VBoli cronice pentru care se suspecteazå/speculeazå o etiologie infec¡ioaså


¿i pe termen lung antioticelor ¿i infec¡iile noso-comiale încruci¿ate cu microbi rezisten¡i.

Utilizarea antibioticelor în zootehnie are o con-tribu¡ie importantå la apari¡ia ¿i diseminarea rezis-ten¡elor microbiene. Se aporeciazå cå în Americade Nord ¿i în Europa cca 1/2 din produc¡ia de anti-biotice este utilizatå în fermenele ¿i crescåtoriilede animale ¿i påsåri de hranå. Administrareacontinuå a unor suplimente de antibiotice pentruprofilaxie sau promovarea cre¿terii expunemicrobii la concentra¡ii subterapeutice cu dezvol-tarea rezisten¡elor (în special la Salmonella ¿iCampylobacter sp.), care ajung apoi la om.

În ultimele decenii, circula¡ia în comunitate atulpinilor microbiene rezistente la antibiotice esteîn continuå expansiune (ex. CA-MRSA), legat desupraprescrip¡ia de antibiotice (CDC apreciazå ladin 150 milioane recomandåri anuale de antibioticeîn ambulatoriu, cca 30% sunt nejustificate) ¿iautomedica¡ia individualå.

Jones K. ¿i colab. au calculat cå cca 20% dinbolile infec¡ioase emergente au la origine microbirezisten¡i la antibiotice.

Rezisten¡a bacterianå la antibioticeFenomenul rezisten¡ei (-R) bacteriene la

antibiotice a fost semnalat curând dupå introduce-rea acestora în practicå, la începutul deceniuluicinci din secolul trecut, dar semnalele de alarmåserioase sunt trase începând cu anii ’60-’70.

Printre bacteriile-rezistente emergente (v. ¿i tabelnr.VII), cele mai serioase probleme sunt puse de:– S. aureus rezistent la meticilinå (MRSA), care

s-a extins din spitale spre comunitate, dupå anul1990. Pe la sfâr¿itul anilor ‘90 s-a semnalat ¿iapari¡ia S. aureus vancomicino-R (VRSA).

– Enterococcus faecalis ¿i E. faecium sunt micro-bi emergen¡i, care au devenit recent rezisten¡ila vancomicinå (EVR) ¿i la alte glicopeptide.S-a descris transferul unei gene (vanA) de laEVR la MRSA.

– Enterobacteriile secretoare de beta-lactamazecu spectru extins (ESBL), precum Klebsiellapneumoniae rezistentå la imipenem, devin oproblemå în unitå¡ile de îngrijire a persoanelorcu mecanisme de apårare modificate.

– S. pneumoniae a devenit tot mai rezistent lapenicilinå (PRSP), carbapeme, fluorochinolone,macrolide (eritromicina), precum ¿i la nouaclaså a ketolidelor.

– În ¡årile cu resurse limitate s-au raportatrezisten¡e la antibiotice a numero¿i microbi: H.influenzae, N. meningitidis, agen¡i etiologici aimeningitelor, S. pneumoniae, N. gonorrhoea,Salmonella typhi, Shigella sp., Vibrio cholerae.Rezisten¡e la multiple antibiotice (-M(X)DR) s-

au raportat la S. typhi, dar mai ales la M. tuberculosis.Bacilii ultrarezisten¡i (UR) la toate anti-tuberculoaseleactuale au fost identifica¡i în toate regiunile Globului(Europa fiind printre cele mai expuse).

Tabel VIPrincipalele rezisten¡e microbiene la antiotice întâlnite în practica medicalå umanå

Rezisten¡a la antiviraleDe¿i încå pu¡ine, antiviralele s-au dovedit

inductoare de rezisten¡å. Este de acum binecu-noscut cazul antiretroviralelor utilizate în trata-mentul infec¡iei HIV/SIDA, la care mai devremesau mai târziu apar tulpini rezistente. S-au descristulpini de HIV la pacien¡i naivi (i.e. fårå tratamenteantivirale în antecedente) rezistente la toateantiretroviralele existente la un moment dat încircula¡ie. De asemenea, sunt în emergen¡åvirusurile hepatitice B ¿i C rezistente la antivirale(Lamivudina, Entecavir).

Rezisten¡a la antiparazitarePlasmodium falciparum, agentul etiologic al

celei mai grave forme de malarie, a început sådevinå rezistent la clorochinå la începutul anilor‘50, ca aståzi, în unele ¡åri, nivelul de rezisten¡åså atingå 100%, iar multirezisten¡a este în continuåextindere.

Infec¡iile oportuniste, caracteristice gazdelor cuapårare modificatå (categorie în permanentåexpansiune) sunt adesea asociate cu caracteruliatrogen, nosocomial ¿i cu rezisten¡a la substan¡eleanticrobiene curent utilizate în practica de zi cu zi.


VI. INFECºII ªI BOLI INFECºIOASENOSOCOMIALE

În ¡årile dezvoltate, infec¡iile nosocomiale auo inciden¡å de 3,5-15% de bolnavi spitaliza¡i.Aproximativ 10% din bolnavii interna¡i în spitaleledin America (cca 2 milioane/an) prezintå o infec¡ienosocomialå semnificativå, iar anual se produc cca90000 de decese din aceastå cauzå. În Fran¡a, seestimeazå o frecven¡å anualå de cca. 7,9 % (înmediu spitalicesc universitar – 9,3%, în spitalegenerale – 6,6%). În Anglia, se apreciazå cå 1:10pacien¡i spitaliza¡i anual este afectat de o infec¡ienosocomialå. Datele sunt similare pentru celelalte¡åri din UE. Infec¡iile nosocomiale hematogenesunt cauza principalå de deces în Argentina, ca ¿iîn alte ¡åri din America centralå. În India, ratainfec¡iilor nosocomiale depå¿e¿te 25%.

Serviciile cele mai afectate sunt: reanimarea(prevalen¡a medie 30%), chirurgia (7-9%),medicina internå (5-7%); riscuri mai mici în ser-viciile de pediatrie ¿i pshiatrie.

Infec¡iile noscomiale sunt mai frecvente înserviciile cu internåri de lungå duratå vs cele descurtå duratå.

Originea infec¡iilor nosocomiale poate fi legatådirect de îngrijirile oferite bolnavului (ex. infec¡iede cateter) sau infec¡iile survin în timpul spitalizåriiindependent de orice act de îngrijire medicalå (ex.epidemie de gripå, varicelå…).

interven¡ii ¿i tratamente cu efecte resive, cre¿tereanumårului de pacien¡i interna¡i în anumite servicii¿.a. Astfel, numeroase studii multicentrice,multina¡ionale europene au evi-den¡iat trecerea peprimul plan a infec¡iilor cu stafilococi (S. aureus,stafilococi coagulazo-negativi: cca 49%), caredepå¿esc semnificativ alte etiologii: enterobacterii(35%), Pseudomonas aeruginosa (29%) sau fungi(10 – 17 %), fenomen similar celui din SUA.prevalen¡å, Anglia, 2005) imunosup

Principalii agen¡i etiologici implica¡i îninfec¡iile nosocomiale:- Coci gram-pozitivi – S. aureus (meticilino-

rezistent), stafilococii coagulazonegativi,enterococii;

- Bacili gram-negativi – E. coli, Proteus sp.,Klebsiella/Enterobacter/Seratia spp. ,Pseudomonas sp., Bacteroides sp.;

– Fungi – Candida sp., Aspergillus sp.;– Virusuri – virusurile hepatitice B, C, virusul

imunodeficien¡ei umane, citomegalovirusul,virusurile herpes simplex, virusuri respiratorii ¿.a.

VII. INFECºII ªI BOLI INFECºIOASE PANDEMICEACTUALE ªI POTENºIALE

Încårcåtura infec¡ioaså epidemico-pandemicåactualå este reprezentatå în primul rând de triadainfec¡ie HIV/SIDA, malarie, tuberculozå, careîmpreunå omoarå peste 6 milioane de locuitori aiPlanetei.

Se apreciazå cå, la nivel mondial, tråiesc cuinfec¡ie cu HIV cca 36,5 milioane de persoane cuvârstå de muncå, iar peste 3 milioane suntincapabili de muncå din cauza condi¡iilor SIDA-asociate. Zilnic se infecteazå cu HIV cca. 14 000de persoane.

În fiecare an se produc 350-500 milioaneîmbolnåviri cu plasmodiile malariei ¿i cca. 1-1,3milioane decese prin malarie. Extinderearezisten¡ei plasmodiilor la chimioterapice, precum¿i a vectorilor la insecticidele uzuale, complicåmult problema malariei. În ¡åri în care s-a eradicatboala de decenii bune, se înregistreazå tot maifrecvent cazuri de import ¿i, prin modificårile demediu, existå riscul reapari¡iei bolii în aceste arii.

La rândul såu, tuberculoza råmâne o problemåmondialå de sånåtate publicå, cca 2 miliarde (1/3din popula¡ia lumii!) fiind infectate cu micobacteriituberculoase, din care 1:10 va dezvolta formeactive de boalå de-a lungul vie¡ii. În vreme ce

Figura 4Ponderea (%) diverselor categorii de infec¡iinosocomiale (ancheta na¡ionalå de prevalen¡å,Anglia, 2005)

Etiologia infec¡iilor nosocomiale a suferitmodificåri semnificative în ultimul deceniu, legatede dinamica rezisten¡elor mic-robiene, diversifi-carea ser-viciilor, prelungirea duratei de via¡å prin


Africa are cea mai mare prevalen¡å de tuberculozåper capita (29% din toate cazurile de TBc),jumåtate din cazurile noi de boalå se înregistreazåîn Asia. Din påcate, România înregistreazå unadintre cele mai înalte rate de îmbolnåvire dinEuropa. Problema tuberculozei este complicatå deemergen¡a tulpinilor de M. tuberculosis MDR ¿iXDR.

Alte boli cu largå distribu¡ie mondialå

Infec¡iile cu transmitere sexualå (BTS) – produsede peste 30 de tipuri de microbi – constituie unfenomen pandemic în expansiune. Ultimele datefurnizate de OMS se referå la anul 1999, când seconsemna la nivel planetar apari¡ia anualå de 340milioane de cazuri de BTS curabile terapeutic (sifilis,gonoree, chlamydiazå, and trichomoniazå) la grupade vârstå 15-49 de ani (tabel nr.VII)

Tabelul VIIBolile cu transmitere sexualå – dimensiunea pandemicå

În ¡årile în curs de dezvoltare, BTS ¿i compli-ca¡iile lor constituie a cincea cauzå de îngrijirimedicale, iar consecin¡ele lor pot fi extrem deserioase: infertilitate, sarcinå ectopicå, cancercervical, infec¡ii congenitale ¿i perinatale.

Ratele semnificative ¿i în permanentå cre¿tere(v. tabelul nr.IX, ptr UK de ex), componenta

comportamentalå majorå, efectele ¿i sechelele petermen scurt ¿i lung, impactul economic ¿i socialfac din BTS un motiv de îngrijorare ¿i de instituirea unor programe mai eficiente de monitorizare(este elocvent faptul cå în 2008 datele comunicatede OMS se referå la... 1999!) ¿i de prevenire.

Tabelul VIIIModificåri dinamice ale inciden¡ei bolilor cu transmitere sexualå în UK (1997-2006)

În ultimele decenii se înregistreazå o cre¿tererapidå a cazurilor de denga, estimându-se cå anualse produc între 50 ¿i 100 de milioane de cazurinoi de febrå denga, 0,5 milioane de dengahemoragicå ¿i peste 20 000 de decese.

Schistosomiaza – se apreciazå cå 207 milioanede persoane sunt parazitate de genul Schistosoma¿i 120 de milioane sunt simptomatice, în specialîn Asia, Africa ¿i America de Sud.

Amenin¡åri poten¡iale

Gripa aviarå constituie în prezent principalaîngrijorare mondialå privind dezvoltarea unuieventiment pandemic catastrofal, care ar afecta30% din popula¡ia lumii, cu cca 2,5-7 milioane dedecese, ¿i perturbåri sociale ¿i economicesemnificative.

Pânå în prezent s-a înregistrat un numår redusde îmbolnåviri cu virusul aviar H5N1 la om (ca ¿i


la alte animale, ex. pisici), ¿i numai în situa¡ii decontact stâns cu påsåri infectate. Astfel, în perioada2003-2008, OMS a înregistrat 381 de cazuri deîmbolnåvire la om, dar cu o mortalitate ridicatå –240 cazuri. Majoritatea cazurilor provin din Asia,dar cazuri singulare sau mici aglomeråri s-auînregistrat ¿i în Orient, Africa dar ¿i în Turcia(2006, 12 cazuri/4 decese).

În schimb, cazuri de îmbolnåvire la påsårilesålbatice ¿i de fermå se înregistreazå în permanen¡åîn toatå lumea. O muta¡ie spontanå a virusului sauo recombinare cu un virus gripal uman ar puteaconduce la o explozie mondialå de morbi-mortalitate specificå.

Alte boli care impun supraveghere na¡ionalå¿i mondialå atentå sunt SARS, poliomielita, febrade Ebola, holera, febra galbenå, pesta, rujeola,virusul West Nile.

Conform unor studii recente, regiunile de-alungul ecuatorului (i.e. Asia de Sud est, India,Bangladesh, Africa de Vest, Brazilia sudicå), ca¿i unele pår¡i din Euroap ¿i America de Nord potfi punctele fierbin¡i de emergen¡å a urmåtoarelorboli pandemice.

VIII. BOLI INFECºIOASE TRANSMISEDELIBERAT

Posibilitatea de a produce victime ¿i pagubeconsiderabile în rândul inamicilor prin folosireaunor mijloace care pot provoca boli severe saufatale a fost descoperitå ¿i folositå încå din anti-chitate. Obiecte ¿i îmbråcåminte contaminate,cadavre, carcase ¿i alte mijloace de transmitere aunor boli infec¡ioase au fost folosite cu ingenio-zitate (maleficå) pentru aproprierea victoriei (ex.aruncarea cadavrelor contaminate peste ziduri îninteriorul cetå¡ii, contaminarea surselor de apåpotabilå). Astfel, vechii greci contaminau fântânilecu cadavre, englezii, în sec. XVIII, au råspânditvariola printre indienii nativi folosind påturi conta-minate, iar în al II-lea Råzboi Mondial, japoneziiau trimis alimente contaminate cu antrax, ciumå¿i holerå în 11 ora¿e chineze. La sfâr¿itul sec. XX,în Japonia, au existat tentative de folosire a toxineibotulinice în scop terorist; în America sau înregistratatentate cu Salmonella sp. ¿i cu antrax.

Atentatele cu spori de antrax din toamna anului2001 din Statele Unite, în care câteva scrisori cuspori de antrax au reu¿it så sufoce prin efecte, maidegrabå psihologice, sistemul sanitar american, aureprezentat un moment de cotiturå în abordareaamenin¡årilor cu arme biologice, folosirea acestora

¿i bioterorismul devenind oproblemå globalå demaxim interes pentru sånåtatea publicå.

Bioterorismul modern se caracterizeazå prin:– Violen¡å nediscriminatorie urmårind produ-

cerea unui numår cât mai mare de victime– A încetat så mai fie o tacticå politicå de aducere

a adversarului la masa negocierilor, urmårindu-se prioritar impunerea propriilor deziderate prinamenin¡are, for¡å ¿i teroare.

Agen¡i biologici folosi¡i ca arme biologice

Teoretic, pot fi considerate arme biologice oriceagent microbian sau toxinå care sunt folosite înmod deliberat pentru a produce îmbolnåviri la om,animale sau plante.

Practic înså, datoritå caracteristicilor intrinseci,doar un numår mic de agen¡i infec¡io¿i prezintåun interes deosebit. Agen¡ii cu cea mai mareimportan¡å sunt grupa¡i în clasificarea CDC/Atlantaîn trei categorii (Biological Diseases Agents/Listing Center for Disease Central, Atlanta, SUA,Lancet, 2000, 356, 1179):

Categoria A include agen¡ii etiologici cei maipericulo¿i datoritå urmåtoarelor calitå¡i:– pot fi u¿or de diseminat sau transmite interuman– produc morbi-mortalitate înaltå cu un impact

major în sånåtatea publicå– genereazå panicå ¿i perturbåri sociale– necesitå o atitudine specialå din partea siste-

mului de sånåtate publicåBolile produse prin diseminarea agen¡ilor bio-

logici din grupul A sunt antraxul, variola, pesta,botulismul, tularemia, febrele virale hemoragice(Ebola, Marburg, Lassa, Junin)

Categoria B include agen¡i etiologici carac-teriza¡i prin:– morbiditate moderatå ¿i mortalitate reduså– sunt mai dificil de diseminat ¿i în general nu se

transmit interuman– nu pun probleme deosebite în perspectiva ac¡iu-

nilor necesare pregåtirii sistemului de sånåtatepublicå

– cu excep¡ia holerei, nu prezintå o percep¡ie pu-blicå deosebitåSunt inclu¿i aici agen¡ii etiologici ai encefa-

lomielitei venezuelene, encefalomielitelor ecvinede est ¿i de vest, febrei Q, brucelozei, morvei, psita-cozei, precum ¿i unii microbi cu transmitere hidricå¿i alimentarå: Salmonella sp, Sh. dysenteriae, E.coli O157-H7, V. cholerae, Cryptosporidiumparvum ¿i unele toxine microbiene: epsilon toxina(Cl.perfringens), enterotoxina B (S. aureus),


Categoria C grupeazå agen¡i patogeni care nuprezintå, în prezent, un risc considerabil pentruatacuri bioteroriste, dar pot deveni în viitor, pemåsura îmbogå¡irii performan¡elor ¿tiin¡ifice,amenin¡åri serioase: hantavirusurile, virusurilefebrelor hemoragice de cåpu¿e, virusurileencefalitice de cåpu¿e, virusul febrei galbene, M.tuberculosis multirezistent.

Agen¡ii biologici modifica¡i genetic saurecombinan¡i au fost lua¡i în considerare, dar nuau fost inclu¿i în aceastå listå datoritå incapacitå¡iide a stabili natura acestora, ¿i deci a activitå¡ilor ¿imetodelor specifice necesare în abordareamedicalå ¿i de sånåtate publicå.

UN FENOMEN COMPLEX IMPUNEO ABORDARE COMPLEXÅ

„Inteligen¡a noastrå contra genelor lor“J. Lederberg

Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii, considerånecesarå focalizarea aten¡iei structurilor ¿i organi-za¡iilor guvernamentale ¿i neguvernamentaleasupra unor probleme ¡intå, hotårâtoare pentrusuccesul activitå¡ii de prevenire ¿i control ainfec¡iilor ¿i bolilor infec¡ioase la nivel Planetar:• Såråcia – în cre¿tere, expune zilnic milioane

de oameni cu condi¡ii de via¡å mizere risculuiinfec¡ios: cca 1/5 din popula¡ia globului se aflåîntr-o såråcie extremå ¿i 1/3 din copii suntsubnutri¡i; o bunå parte din popula¡ie nu areacces regulat la majoritatea medicamenteloresen¡iale;

• Cre¿terea popula¡iei Globului (90% din cre¿-terea previzionatå pentru deceniile urmåtoarese va produce în Africa, Asia ¿i America Latinå)¿i urbanizarea rapidå (s-a depå¿it pragul de 50%popula¡ie urbanå) cu supraaglomeråri umaneîn condi¡ii neigienice, deficite în aprovizionareacu apå ¿i în îndepårtarea reziduurilor fecaloidmenajere;

• Sistemele de sånåtate – insuficiente sau chiarlipså, ineficiente, responsabile de resurgen¡aunor boli cândva sub control sau controlabileprin vaccinare;

• Migra¡ia ¿i mi¿cårile în maså a milioane derefugia¡i sau persoane deplasate dintr-o ¡arå înalta ca rezultat al råzboaielor, fråmântårilorcivile sau dezastrelor naturale;

• Cre¿terea semnificativå a transporturilor aerieneinterna¡ionale ¿i a traficului comercial ¿i turistic(cca 5 000 de aeroporturi cu orare interna-¡ionale; cre¿tere anualå cu 7% a zborurilor

interna¡ionale în ultimii 20 de ani ¿i o cre¿tereprevizionatå de 5% anual în urmåtoarele 2decenii);

• Permisivitatea crescutå a comportamentelorsexuale ¿i expunerea crescutå la boli cutransmitere sexualå (1 milion de infec¡ii noi/zi);

• Cre¿terea schimburilor interna¡ionale de hranå¿i alimente cu noi oportunitå¡i pentru disemi-narea infec¡iilor (transportul de animale dehranå; produc¡ia, depozitarea ¿i comerciali-zarea hranei; schimbarea obiceiurilor ali-mentare);

• Schimbårile sociale cu expunerea unor grupede vârstå la un risc infec¡ios crescut (copii încentre de zi, vârstnici în institu¡ii de îngrijirepe termen lung);

• Extinderea ariilor umane de locuit cu riscul deexpunere la microbi anterior necunoscu¡i saurar întâlni¡i; modificårile climatice (încålzireaglobalå a vremii); utilizarea în continuå cre¿terea antibioticelor; diseminarea rezisten¡elormicrobiene la antibiotice;Pe lângå aceste ¡inte, trebuie avute în vedere

costurile economice ¿i sociale deloc neglijabilepentru indivizi, familii ¿i comunitå¡i.

În rezolvarea crizei actuale trebuie lua¡i în con-siderare ¿i o serie de factori politici, sociali ¿i demediu natural, dar ¿i multe dintre „binefacerile“lumii moderne.

Figura 5

Fenomenul infec¡ios un complex de variabileconvergente pe rela¡ia microb-macroorganism, dar¿i anumeroase necunoscute – zona centralåreprezintå zona de convergen¡å a factorilor asocia¡icu emergen¡a bolilor infec¡ioase; periferia albå a


acestuia reprezintå datele cunoscute despre factoriide emergen¡å, în vreme ce zona neagrå pe ceinecunoscu¡i.

Actorii principali ai fenomenului sunt microbii¿i gazda umanå. Interac¡iunea dintre ace¿tia esteinfluen¡atå de interven¡ia altor determinante aleemergen¡ei: factori genetici, biologici, ecologici,de mediu, sociali, politici, economici, culturali.Cunoa¿terea lor este esen¡ialå pentru abordareamodernå a fenomenului infec¡ios (dupå IOM,AAP, 2003)

Prioritå¡iile în activitå¡ile de în¡elegere, (re-)cunoa¿tere, prevenire ¿i combatere a infec¡iilor¿i bolilor infec¡ioase se referå în principal la:• În¡elegerea factorilor de mediu care favorizeazå

apari¡ia, men¡inerea ¿i transmiterea infec¡iilor;• Cunoa¿terea evolu¡iei microbilor în urma

schimbårilor în patogenitate, virulen¡å,transmisibilitate, adaptare;

• Identificarea caracteristicilor gazdei care influ-en¡eazå apari¡ia ¿i transmiterea noilor infec¡ii;

• Dezvoltarea de tehnici ¿i tehnologii de diag-nostic, tratament, control ¿i profilaxie;

• Pregåtirea infrastructurii în vederea unui rås-puns adecvat la provocårile emergen¡elor ¿i re-emergen¡elor;

• Diseminarea informa¡iei privind bolile infec-¡ioase (re-)emergente;

• Dezvoltarea unor re¡ele ¿i baze de date care såofere dovezile necesare pentru adoptareastrategiilor adecvate.

• Abordarea fenomenului infec¡ios ca o problemåde siguran¡å umanå.Un fenomen de complexitatea celui infec¡ios

presupune o abordare transdiciplinarå cu partici-parea speciali¿tilor (infec¡ioni¿ti, microbiologi, ge-neticieni, epidemiologi, veterinari, biologi, eco-logi, entomologi, fitologi, sociologi, hidrometeo-rologi, informaticieni...) ¿i cercetåtorilor din insti-tutele de specialitate, din centrele ¿i institu¡iile aca-demice ¿i non-academice.

Cunoa¿terea încårcåturii morbide infec¡ioase,pe baza multiplelor variabile ale fenomenului in-fec¡ios (dinamic non-linear), modelarea regionalå¿i na¡ionalå, ajustarea permanentå ¿i încadrareadatelor în peisajul morbid Global este apanajulpaninfectologiei aplicate ¿i este posibilå numai prindezvoltarea unor platforme regionale specializate.Studiile ¿i metodele epidemiologice tradi¡ionale cumodelare statisticå linearå sunt departe de a permiteo cunoa¿tere profundå ¿i anticipativå în acela¿itimp a fenomenului infec¡ios contemporan.

BIBLIOGRAFIE

1. Atkinson, R.L. – Viruses as an etiology of obesity. Mayo ClinProc. 2007, 82(10), 1192-8

2. Barrett, R., Kuzawa, W.C., McDade, T., Armelagos, G.J.– Emerging and Reemerging Infectious Diseases: The ThirdEpidemiologic Transition Annu Rev Anthropol, 1998, 27, 247-71

3. Bellamy, R.J., Freedman, A.R. – Bioterrorism Q J Med 2001, 94,227-34

4. Bossi, P., Tegnell, A., Baka, A. et al – Bichat GuidelinesEurosurveill 2004, 9,12

5. Brenzel, L.,Wolfson, L.J., Fox-Rushby, J. et al – Vaccine-Preventable Diseases în Lopez, A.D., Mathers, D.C., Ezzati, M.eds -. Global Burden of Disease and Risk Factors. 2006 New York:Oxford University Press

6. Brower, J., Chalk, P. – The Global Threat of New andReemerging Infectious Diseases, RAND, Questa Media America,2003 30

7. EASAC – Impact of migration on infectious diseases in Europe,2007 Statement [www.easac.org/document.asp?id=31]

8. EASAC – Tackling antibacterial resistance in Europe 2007, TheRoyal Society

9. Eisenberg, J.N.S., Desai, M.A., Levy; K. et al – EnvironmentalDeterminants of Infectious Disease: A Framework for TrackingCausal Links and Guiding Public Health Research Environ HealthPerspect. 2007, 115(8), 1216-23

10. Fauci, A.S., Touchette, N.A., Folkers, G.K. – EmergingInfectious Diseases: a 10-Year Perspective From the NationalInstitute of Allergy and Infectious Diseases Emerg Infect Dis. 2005,11 (4), 519-25

11. Fauci, A.S. – Pandemic influenza threat and preparedness. EmergInfect Dis [serial on the Internet]. 2006 Jan [date cited].[www.cdc.gov/ncidod/EID/]

12. Folch, E., Hernandez, I., Barragan, M., Franco-Paredes, C. –Infectious Diseases, Non-Zero-Sum Thinking, and the DevelopingWorld Am J Med Sci 2003, 326(2), 66-72

13. Garrett, L. – The Coming Plague: Newly Emerging Diseases in aWorld Out of Balance Penguin Books, 1995

14. Grmek, M.D. – Préliminaires d’une étude historique des maladiesAnnales. Hist Sci Soc 1969, 24, 6, 1473 – 83

15. Grmek, M.D. – History of AIDS: Emergence and Origin of aModern Pandemic Ed. Princeton University Press, 1990

16. Gualde, N. – The Human Struggle against Infection Ed. DanaPress, 2006

17. Health Protection Agency – All new episodes seen at GUMclinics: 1997 – 2006. United Kingdom and country specific tables,July 2007 [www.avert.org/stdstatis ticuk.htm]

18. Heymann, D L – Resistance to anti-infective drugs and the threatto public health. Cell 2006, 124, 671–75

19. Hitchcock, P., Chamberlain, A., Van Wagoner, M. et al –Challenges to Global Surveillence and Response to InfectiousDisease Outbreacks of International Importance Biosec BioterrBiodef Strat Pract Scien 2007, 5, 3, 206-25

20. Jones, K.E., Patel, N.G., Levy, M.A. et al – Global trends inemerging infectious diseases Nature 2008, 451, 990-93

21. Khasnis, A.A., Nettleman, M.D. – Global Warming and InfectiousDisease Arch Med Res 2005, 36, 689-96

22. Knobler, S.L., O’Connor,S., Lemon, S.M., Najafi, M- – TheInfectious Etiology Of Chronic Diseases Defining The Relationship,Enhancing The Research, And Mitigating The Effects NationalAcademies Press 2004

23. Koh, D. – Infectious diseases – a common challenge for public andoccupational health Barents Newsletter Occup Health Safety 2007,10, 42-3

24. Kosek, M., Bern, C., Guerrant, R.L. – The global burden ofdiarrhoeal disease, as estimated from studies published between1992 and 2000. Bull World Health Organ [serial on the Internet].2003

25. Kumate, J. – La transición epidemiológica del siglo XX: ¿vinonuevo en odres viejos? Rev Fac Med (Mex) 2002, 45 (3), 97-102


26. Lederberg, J. – Infectious Disease as an Evolutionary ParadigmEmerg Infect Dis, 1997, 3, 4, 417-21

27. Mesle, F., Vallin, J. – Transition sanitaire: tendances etperspectives Médecine, sciences, 2000, 16, 11, 1161-71

28. Murray, C.J.L., Lopez, A.D., Mathers, C.D. (eds) – The globalepidemiology of infectious diseases [electronic resource], WorldHealth Organization, 2004.

29. National Intelligence Council USA – The global infectiousdisease threat and its implications, 2000 [www.dni.gov/nic/special_globalinfectious.html]

30. O’Connor,, M.S., Taylor, E.C., Hughes, J.M. – EmergingInfectious Determinants of Chronic Diseases Emerg InfectDis.2006, 12, 7, 1051-57

31. Omran, A.R. – The Epidemiologic Transition Theory RevisitedThirty Years

32. Later», World Health Statistics Quarterly, 1998, 51, 99-119.33. Omran, R.A. – The Epidemiologic Transition: A theory of the

Epidemiology of Population Change Milbank Quatterlly 1971, 49, 4,509-38

34. Orth, G., Sansonnetti P. (Académie Des Sciences). – Lamaîtrise des maladies infectieuses. Un défi de santé publique, uneambition scientifique. EDP Sciences Ed. Les Ulis, 2006

35. Påun, L. – Boli infec¡ioase, arme biologice, bioterorism, EditAmaltea, 2003

36. Pechere, J-C. – Le microbe intelligent Ed. Frison-Roche, 200737. Polgreen, P.M., Nelson. D.F., Neumann, G.R. – Using

Prediction Markets to Forecast trends in Infectious Disease Microbe2006, 1, 10, 459-65

38. Rappuoli, R. – From Pasteur to genomics:Progress andchallanges in infectious diseases Nat Med 2004, 10 (11), 1177-85

39. Towsend Peterson, A. – Ecologic Niche Modeling and Spa¡ialPatterns of Disease Transmission Emerg Infect Dis 2006, 12, 12,1822-26

40. Trottier, H., Phillippe, P. – Dtermnistic Modeling of InfectiousDiseases: Theory and Methods Internet J Infec Dis 2001, 1, 1.

41. Vallin, J., Mesle, F. – Convergences and divergencesin mortality. A new approach to health transitionDemographic Res 2004, Special Collection 2,, 2,[www.demographic-research.org]

42. van Lier EA, Havelaar AH, Nanda A. – The burden of infectiousdiseases in Europe: a pilot study. Euro Surveill. 2007,12(12),pii=751

43. Van Valen, L. – A new evolutionary law. Evolutionary Theory 1973,1, 1-30

44. Wilson, M.E. – Infectious diseases: an ecological perspective BMJ1995, 311, 1681-84

45. WHO – The World Health Report 2007 A safer future Global PublicHealth Security in the 21st Century Geneva 2007

PANORAMA FENOMENULUI INFECºIOS LA ÎNCEPUTUL...

Documents

Transcript of PANORAMA FENOMENULUI INFECºIOS LA ÎNCEPUTUL...