Pancreatitis UCI

8/6/2019 Pancreatitis UCI

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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDADr. CarlosDr. Carlos HaroldoHaroldo Aguirre BarillasAguirre Barillas

MR2MR2 CirugaCiruga GeneralGeneral


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DefinicinDefinicin

Es un proceso inflamatorio agudo yEs un proceso inflamatorio agudo ydifuso del pncreas producido por ladifuso del pncreas producido por la

activacinactivacin intraparenquimatosaintraparenquimatosa dedeenzimasenzimas digestivas, con afectacindigestivas, con afectacinvariable de otros tejidos regionales yvariable de otros tejidos regionales yde rganos yde rganos y sistemas remotossistemas remotos

Bradley,E. Arch Surg 1993

Bradley,E. Arch Surg 1993


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Pancreatitis agudaPancreatitis agudaCausasCausas

CALCULOS BILIARES.CALCULOS BILIARES. ALCOHOL.ALCOHOL. HiperlipidemiasHiperlipidemias.. HipercalcemiaHipercalcemia.. Herencia.Herencia. TraumatismoTraumatismo

Externo.Externo. Quirrgico.Quirrgico. CPRE.CPRE.

Isquemia.Isquemia. Hipotensin.Hipotensin. CirculacinCirculacin

extracorprea.extracorprea.AteroemboliaAteroembolia..VasculitisVasculitis

Obstruccin deObstruccin deconductoconducto PancreaticoPancreatico Neoplasias.Neoplasias. Quistes.Quistes. Divertculo duodenal.Divertculo duodenal. PncreasPncreas divisundivisun Estenosis ampollarEstenosis ampollar

Obstruccin duodenalObstruccin duodenal Infecciones:Infecciones:

VirusVirus

Bacterias.Bacterias. ParasitosParasitos HongosHongos

Veneno de alacrn.Veneno de alacrn. Frmacos.Frmacos. Idioptica.Idioptica.


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PancreatitisPancreatitis agudaaguda idiopticaidiopticaPancreatitisPancreatitis agudaaguda idiopticaidioptica

No Historia de AlcoholismoNo Historia de Alcoholismo CronicoCronicoAusencia de alteraciones metablicasAusencia de alteraciones metablicas

HipercalcemiaHipercalcemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaNo ingesta de drogas con claro riesgo deNo ingesta de drogas con claro riesgo dePancreatitis AgudaPancreatitis AgudaAusencia de historia familiar de PancreatitisAusencia de historia familiar de Pancreatitis

AgudaAgudaEstudio US que descarte Litiasis BiliarEstudio US que descarte Litiasis Biliar


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FisiopatologaFisiopatologa

ALCOHOLCOLELITASIS

OTROS

DAO PANCRETICOActivacin de

Clulas inflamat.Enzimas activadas

Radicales libres de O2

Lesinendotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas

Lesin tisular

DISFUNCIN MULTIORGNICA

PMN elastasa, FLA

Radicales oxigenadosCascada proteoltica

Efectos sobre l

circulacin


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FisiopatologaFisiopatologa


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TERMINOLOGIATERMINOLOGIA ENENPANCREATITISPANCREATITIS


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Simposio de Atlanta 1992Simposio de Atlanta 1992


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PROPUESTAS DEPROPUESTAS DEDEFINICINDEFINICIN

Pancreatitis agudaPancreatitis agudaProceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacinProceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacinde otros tejidosde otros tejidos regionales o sistemas orgnicos remotosregionales o sistemas orgnicos remotos

Pancreatitis aguda gravePancreatitis aguda gravePancreatitis aguda asociada a falloPancreatitis aguda asociada a fallo multiorgnicomultiorgnico y/oy/ocomplicaciones localescomplicaciones locales comocomo necrosisnecrosis,, abscesoabsceso oo pseudoquistepseudoquiste

Pancreatitis aguda levePancreatitis aguda leve

Pancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la quePancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la queexiste recuperacin completa y ausencia de los hallazgos queexiste recuperacin completa y ausencia de los hallazgos quecaracterizan a la pancreatitis grave.caracterizan a la pancreatitis grave.


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Colecciones lquidas agudasColecciones lquidas agudasAparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizanAparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizancerca del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejidocerca del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejidofibrosofibroso

Necrosis pancreticaNecrosis pancreticareas difusas o localizadas dereas difusas o localizadas de parnquimaparnquima pancretico nopancretico no viableviable,,tpicamentetpicamente asociadasasociadas aa necrosisnecrosis grasagrasa peripancreticaperipancretica

PseudoquistePseudoquiste agudoagudoColeccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejidoColeccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejidofibroso o de granulacin que aparece como consecuencia de unafibroso o de granulacin que aparece como consecuencia de una

pancreatitis aguda,pancreatitis aguda, un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnicaun traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica

Absceso pancreticoAbsceso pancreticoColeccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmenteColeccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmenteprxima al pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que esprxima al pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es

consecuencia de Pancreatitis o traumaconsecuencia de Pancreatitis o trauma pancreaticopancreatico


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PancreatitisPancreatitis agudaaguda severaseveraPancreatitisPancreatitis agudaaguda severasevera

FallaFalla orgnicaorgnica::--ChoqueChoque FallaFalla renalrenal

--InsuficInsufic.. pulmonarpulmonar HemorragiaHemorragia GIGIComplicacionesComplicaciones localeslocales::

--NecrosisNecrosis AbscesoAbsceso

--PseudoquistePseudoquiste

SignosSignos pronsticospronsticos tempranostempranos::--RansonRanson uu 33 ApacheApache IIII uu 88


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CuadroCuadro ClinicoClinico

Dolor abdominal iniciado en epigastrio irradiadoDolor abdominal iniciado en epigastrio irradiadoen forma de fajn hacia la espalda.en forma de fajn hacia la espalda.

El dolor se asocia a nuseas, vomito y fiebre.El dolor se asocia a nuseas, vomito y fiebre. SgSg CullenCullen: Equimosis: Equimosis periumbilicalperiumbilical, y Sg Grey, y Sg Grey

Turner: Equimosis en los flancosTurner: Equimosis en los flancos. (. (Ambos seAmbos sepresentan slo en el 3% de lospresentan slo en el 3% de los pxspxs, en, enPancreatitis hemorrgica)Pancreatitis hemorrgica)

Derrame pleural por rotura del sistema ductalDerrame pleural por rotura del sistema ductalpancretico dorsal izquierdo.pancretico dorsal izquierdo.


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Estudios DiagnsticosEstudios Diagnsticos

Amilasa Srica Total 48Amilasa Srica Total 48 72 hrs72 hrsAmilasa Urinaria 7Amilasa Urinaria 7 10 das10 das

Lipasa srica + especfico vas biliares vida 5Lipasa srica + especfico vas biliares vida 5 --8 das8 das Radiografa deRadiografa de ToraxTorax: Descartar derrame pleural.: Descartar derrame pleural. RadiografiaRadiografia de Abdomen: Descartarde Abdomen: Descartar IleoIleo

MetabolicoMetabolico TomografiaTomografia Axial Computarizada (TAC)Axial Computarizada (TAC)


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1) Edad > 55 aos1) Edad > 55 aos2) Sexo femenino2) Sexo femenino

3) Bilirrubinas > 1.53) Bilirrubinas > 1.54) Amilasas > 40004) Amilasas > 40005) Fosfatasa Alcalina5) Fosfatasa Alcalina

> 300> 3006) TGO/TGP > 1006) TGO/TGP > 100

UIUI

3 criterios (+): 86%3 criterios (+): 86% 4 criterios (+): 95%4 criterios (+): 95% 5 criterios (+):100%5 criterios (+):100%

Favorecen el diagnstico depancreatitis biliar:

Blamey et al 1983; Carter 1988; Imrie 1984


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PRONOSTICOPRONOSTICO


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Criterios pronsticos deCriterios pronsticos deRansonRanson

Criterios pronsticos deCriterios pronsticos deRansonRanson

EdadEdad > 55 aos> 55 aos

LeucogramaLeucograma > 16000/mm3> 16000/mm3 Glucosa > 200 mg/dlGlucosa > 200 mg/dl LDH > 350 UI/LLDH > 350 UI/L TGO (AST)> 250 UTGO (AST)> 250 U

DescensoDescenso HtoHto >10>10 ptosptos Calcio < 8 mg/dlCalcio < 8 mg/dl

pO2 arterial 4Dficit bases > 4 meqmeq/L/L Aumento BUN >5mg/dlAumento BUN >5mg/dl Prdida de 3er espacioPrdida de 3er espacio

mayor de 6000 mlmayor de 6000 ml

Al Ingreso Durante las 48 Horas Iniciales

< 3 mortal < 1%

3 - 4 " 16%

5 - 6 " 40%

7 o ms " 100%


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Criterios pronsticos deCriterios pronsticos deRansonRanson ((P.BiliarP.Biliar))

Criterios pronsticos deCriterios pronsticos deRansonRanson ((P.BiliarP.Biliar))

EdadEdad >> 7070 aosaos

LeucogramaLeucograma >> 18000/mm318000/mm3 Glucosa >Glucosa > 220220 mg/dlmg/dl LDH >LDH > 400400 UI/LUI/L TGO (AST)> 250 UTGO (AST)> 250 U

DescensoDescenso HtoHto >10>10 ptosptos Calcio < 8 mg/dlCalcio < 8 mg/dl

DficitDficit bases >bases > 66 meqmeq/L/L Aumento BUNAumento BUN >2mg/dl>2mg/dl Prdida de 3er espacioPrdida de 3er espacio

mayor demayor de 40004000 mlml

Al Ingreso Durante las 48 Horas Iniciales

< 3 mortal < 1%

3 - 4 " 16%

5 - 6 " 40%

7 o ms " 100%


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Criterios modificados de

Glasgow (Corfield et al., 1985)

Criterios modificados de

Glasgow (Corfield et al., 1985)

Leucocitosis > 15,000

Glucemia > 180 mg/dlLDH > 600 UI/LAST > 200 U/LCalcio < 8mg/dlBUN > 45 mg/dl

PO2 arterial < 60 mmHgAlbumina srica < 3.2 gr/dl

Leucocitosis > 15,000

Glucemia > 180 mg/dlLDH > 600 UI/LAST > 200 U/LCalcio < 8mg/dlBUN > 45 mg/dl

PO2 arterial < 60 mmHgAlbumina srica < 3.2 gr/dl


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Criterios del Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y de la Nutricin

Criterios del Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y de la Nutricin

Alteraciones

HemodinmicasHemodinmicas TaquicardiaTaquicardia >> 100100HipotensinHipotensin sistlicasistlica

>1616 000000BandasBandas >> 1010%%

AbdominalesAbdominales PresenciaPresencia dede ascitisascitis

MetablicasMetablicas GlucemiaGlucemia >> 200200 mg/dlmg/dlCalcioCalcio BUN> 55mg/dlmg/dl

Alteraciones

HemodinmicasHemodinmicas TaquicardiaTaquicardia >> 100100HipotensinHipotensin sistlicasistlica

>1616 000000BandasBandas >> 1010%%

AbdominalesAbdominales PresenciaPresencia dede ascitisascitis

MetablicasMetablicas GlucemiaGlucemia >> 200200 mg/dlmg/dlCalcioCalcio BUN> 55mg/dlmg/dl


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Criterios nicos deCriterios nicos de

Gravedad:Gravedad: SgSg ClinicosClinicos dede CullenCullen o Grey Turnero Grey Turner Po2 < 60 torrPo2 < 60 torr

MacroglobuliaMacroglobulia < 1.5< 1.5 PCR > 300 al 2do da o > 120 al 8vo daPCR > 300 al 2do da o > 120 al 8vo da Derrame pleuralDerrame pleural

ElastasaElastasa polomorfonuclearpolomorfonuclear > 120> 120 IMC > 30IMC > 30

Topazian M, Gorelick F.: Yamada T, ed. TextbookofGastroenterology, 1999


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Clasificacin TACClasificacin TAC BalthazarBalthazar


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Cundo enviar una TAC?Cundo enviar una TAC?

Indicadores pronstico de severidad

Deterioro hemodinmico

Signos de Cullen o Grey Turner

Paciente clincamente con

enfermedad severa

Indicadores pronstico de severidad

Deterioro hemodinmico

Signos de Cullen o Grey Turner

Paciente clincamente con

enfermedad severa


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Otros Indicadores para evaluar

severidad

Otros Indicadores para evaluar

severidad

Protena C reactiva > 120 mg/dl

DHL > 270 UI/L

Subunidad cataltica de Fosfolipasa A2

IL-6

Elastasa neutrfilo-polimorfonucleares

Hto > 44% al momento del diagnostico

Protena C reactiva > 120 mg/dl

DHL > 270 UI/L

Subunidad cataltica de Fosfolipasa A2

IL-6

Elastasa neutrfilo-polimorfonucleares

Hto > 44% al momento del diagnostico

GastroenterolClin North Am. 1999:28GastroenterolClin North Am. 1999:28


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TRATAMIENTOTRATAMIENTO


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TratamientoTratamiento

NPONPO Hasta normalizarse enzimasHasta normalizarse enzimas pancreaticaspancreaticas

Alrededor de 5Alrededor de 5 diasdias SNG:SNG:

Solo enSolo en IleoIleo o alivio de vmitoso alivio de vmitos

LiquidosLiquidos IV:IV: SSN oSSN o HartmannHartmann Mantener diuresis 0.5Mantener diuresis 0.5--1 ml/kg/min1 ml/kg/min ConsiderarConsiderar patologiaspatologias coexistentescoexistentes


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TratamientoTratamiento

AINEsAINEs DipironaDipirona 2g IV c/6 h2g IV c/6 h KetorolacoKetorolaco 30 mg IV c/6 h30 mg IV c/6 h

NarcoticosNarcoticos TramadolTramadol 100 mg IV c/6100 mg IV c/6--8 h8 h

MeperidinaMeperidina 50 mg IV o SC c/6h50 mg IV o SC c/6h NO hay evidenciaNO hay evidencia clinicaclinica de que Morfinade que Morfina

sea perjudicialsea perjudicial

Carballo F. Pancreatitis Aguda. Medicine 2004

ANALGESIA


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NPO durante 5NPO durante 5 diasdias no suele serno suele serrelevante.relevante.

NPO vsNPO vs NutricNutric Parenteral Temprana*Parenteral Temprana* NoNo mejoriamejoria en resultadosen resultados clinicosclinicos MayorincidenciaMayorincidencia de complicacionesde complicaciones

NutricionNutricion enteralenteral vs NPTvs NPT Mejor respuesta en fase temprana conMejor respuesta en fase temprana con

enteralenteral

NUTRICION

Morelli, Somogyi. Pancreatitis and its complications . 2005


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AntiacidosAntiacidos:: No han sido superiores a laNo han sido superiores a la restriccionrestriccion de la ingesta oralde la ingesta oral

SOMATOSTATINA/ OCTREOTIDOSOMATOSTATINA/ OCTREOTIDO Estudios no han demostrado que reduzcanEstudios no han demostrado que reduzcan

significativamente las complicaciones o mortalidad.significativamente las complicaciones o mortalidad.

GABEXATOGABEXATO No mejoro mortalidadNo mejoro mortalidad Redujo necesidad de CirugaRedujo necesidad de Ciruga Costo/Beneficio?Costo/Beneficio?

FARMACOLOGICO

Morelli, Somogyi. Pancreatitis and its complications . 2005


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NoNo estanestan indicados en PA leve.indicados en PA leve. Indicados enIndicados en InfeccionInfeccion DocumentadaDocumentada

ColangitisColangitis Necrosis InfectadaNecrosis Infectada PseudoquistePseudoquiste InfectadoInfectado

Uso en Necrosis sin evidencia deUso en Necrosis sin evidencia deInfeccionInfeccion ControversialControversial

ANTIBITICOS


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Diagnstico de Infeccin PancreticaDiagnstico de Infeccin Pancretica

Clnico

Incremento en GB y/o fiebre

Falla orgnica sin resolver

Diagnstico

Burbujas de gas en TAC

Aspiracin percutnea guiada

Clnico

Incremento en GB y/o fiebre

Falla orgnica sin resolver

Diagnstico

Burbujas de gas en TAC

Aspiracin percutnea guiada

Banks PA , AGA 2000Banks PA , AGA 2000

Aparece entre 2da -4ta semana


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Seleccin de pacientes que requieren

Antibiticos

Seleccin de pacientes que requieren

Antibiticos

PresenciaPresencia de necrosis: 15de necrosis: 15--50%50%

ProtenaProtena CC reactivareactiva:: > 120 mg/dl> 120 mg/dl ColeccinColeccin lquidalquida peripancreticaperipancretica

APACHEAPACHEuu

66 RansonRanson > 3> 3 DisfuncinDisfuncin orgnicaorgnica

JClin Gastroenterol 2000:31.JClin Gastroenterol 2000:31.


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ImipenemImipenem: 500: 500 mgmg e.v.e.v. c/6 hc/6 h CefuroximeCefuroxime 4.5 g IV4.5 g IV enen 24 h24 h

CiprofloxacinoCiprofloxacino 400400 mgmg IV c/ 12 hIV c/ 12 h++

MetronidazolMetronidazol 500500 mgmg IV c/ 8 hIV c/ 8 h OfloxacinaOfloxacina++MetronidazolMetronidazol CeftazidimaCeftazidima++AmikacinaAmikacina++MetronidazolMetronidazol

MONOTERAPIA

COMBINACIONES


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Indicaciones de Ciruga:Indicaciones de Ciruga: Necrosis infectadaNecrosis infectada Absceso pancreticoAbsceso pancretico AbdomenAgudo persistenteAbdomenAgudo persistente Complicaciones locales persistentes que van enComplicaciones locales persistentes que van en

aumento:aumento:

HemorragiaHemorragia intrabdominalintrabdominal IleoIleo persistentepersistente Perforacin intestinalPerforacin intestinal

Trombosis vena portaTrombosis vena porta Necrosis estril que produce SRIS x + 72 hrs conNecrosis estril que produce SRIS x + 72 hrs con

txtx mdmd..

Protocolo de Manejo Pancreatitis Biliar HEDRCG. 2009


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CPRE:CPRE:

Est indicada su realizacin en las primerasEst indicada su realizacin en las primeras72h de comienzo del dolor en los siguientes72h de comienzo del dolor en los siguientes

casos:casos: PA severa de etiologa biliarPA severa de etiologa biliar ColangitisColangitis

IctericiaIctericia Dilatacin significativa del coldoco.Dilatacin significativa del coldoco.


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Complicaciones Locales:Complicaciones Locales:

PseudoquistePseudoquiste NecrosisNecrosis

AbcesoAbceso FistulaFistulaAscitisAscitis

DerrameDerrame pleuropericardicopleuropericardico TrombosisTrombosis esplenicaesplenica HemorragiaHemorragia intrabdominalintrabdominal


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ComplicacionesComplicacionesSistmicasSistmicas

HiperglicemiaHiperglicemia,, HipercalcemiaHipercalcemiaAcidosisAcidosis MetabolicaMetabolica

Alteraciones de laAlteraciones de la coagulacioncoagulacion Insuficiencia renal,Insuficiencia renal, HepatocelularHepatocelular DistresDistres respiratorio del adultorespiratorio del adulto EncefalopatiaEncefalopatia FalloFallo cardiorespiratoriocardiorespiratorio RetinopatiaRetinopatia FracasoFracaso multiorganicomultiorganico


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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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