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Paediatrie Malaria 2019
Bernhard Beck [email protected] 1
B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniversitätsSpital Zürich
Medical Adviser EBPI, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
Malaria
Bernhard R. BeckPädiater Olten 2019
V 19-04-04
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Impact of RDT (rapid diagnostic tests)
Use of RDT increased in most WHO regions since 2010
10Kahama‐Maro et al, Malaria Jour 2011
Increasing Histidine-rich protein 2 deletions (HRP2) -> false negative test results
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Fieber?
• Fiebergefühl kein Grund für eine Notfallabklärung!
• Patient(in) soll Fieber messen• Ohne Fieber ist i. d. Regel die
Bedrohungslage wesentlich geringer(CAVE immunologisch veränderte Patienten)
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Fieber
Prinzip: Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Malaria
Ziel: Malaria-Ausschluss innert der ersten 24 Stunden Fieber.
«Malaria tertiana»
Inokulation P.v.
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Fieber nach Reisen
• Welche Krankheiten sind häufig ?
• Welche Krankheiten darf ich nicht verpassen ?– Gefährlich für Patienten– Gefährlich für Umgebung
Alarmsymptom
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InformationsquellenQuelle Informationen
www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)
www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)www.ecdc.eu Europäische Gesundheitsbehördewww.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der
ganzen Welt (auch Pflanzen und Tiere)www.healthmap.org Karten mit Ausbrüchenwww.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheitenwww.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der
Travel-Kliniken der Welt)www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert)www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei
Reisendenwww.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo
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Einfluss der Impfungen
• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impf-verhütbar
Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395
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Und der Patient
• Auf Anfrage hin:– Wurde von Mücken gestochen– Keine «Malaria-Prophylaxe»– Hat «alle» Impfungen gemacht– Getränke mit Eiswürfeln– War «ayurvedisch» unterwegs– Keine besonderen Kontakte
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• WBB– Differenzial Blutbild
• Hb, Tc• Malaria / Dengue• Urinstatus
• Transaminasen• CRP• And. RDT
• Dengue• Chikungunya
• D-Dimere• Blutkultur• Stuhlkultur/PCR
• Serologie(Serumprobe aufbewahren)
Laboruntersuchungen
RDT: Rapid Detection Test B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Malariadiagnose Praxis
• Indirekte Parameter– Fieber– Thrombopenie– Splenomegalie
• EDTA-Blut ans Laboroder Patient zum Spezialisten/Notfall
IMMER NOTFALLMÄSSIG Resultat noch gleichentags
Malariaabklärung
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Diagnose der Malariainfektionen
• Mikroskopie = Standardmethode für individuelle Diagnostik; der ‚dicke Tropfen‘ ist 20 mal sensitiver als der dünne Ausstrich
• Antigentests (so genannte Schnelltests: HRP-2, pLDH) mittels Immunochromatographie (ICT, Paramax)
• PCR (Resistenzmuster, Mischinfektionen)• QBC (Capillary tube containing acridine orange)
• Post mortem: Gehirngefässe
Antikörperuntersuchung (Serologie) selten angezeigtB. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Schnelltest: einfach??
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Paramax-Test
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Malaria-ArtenP.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi
Malaria Falciparum-Malaria (früher M.tropica)
Vivax-Malaria Früher M.tertiana)
Ovale-Malari(Früher M.Tertiana)
Malariae-Malaria(Früher M.quartana)
Knowlesi-Malaria
Vorkommen Weltweit, tropisch
Weltweit, auch subtropisch
Afrika / Pazifik (Selten)
Weltweit (selten) Borneo (sehrselten)
Erytrocytenbefall Alle Alterstufen Junge Ec Junge Ec Reife Ec Alle Formen (?)
Inkubationszeit 12 d (8-21) 14 d (10 –30 +)
15 d (10-20 +)
18 d (15-25) 6-15d
Zyklusdauer 36-48 h 48 h 48 h 72 h 24 h
Parasitendichte Hoch (-50%) <2 % < 2% <1‰ Hoch (-30%)
Erkrankungsgrad schwer (†) subjektiv schwer
mittel-leicht
leicht schwer (†)
Relaps nein möglich möglich nein nein
modifiziert by BB 2012 nach www.uptodate.com
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Parasitennachweis direkt
• Mikroskopische Untersuchung– Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) Malaria ja/nein Sehr sensitiv
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Malaria Untersuchungen
Dicker Tropfen
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Der ideale „Dicke Tropfen“
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Wofür würden Sie sich entscheiden ?
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P. falciparum
DickerTropfen
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Parasitennachweis direkt
• Mikroskopische Untersuchung– Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) Malaria ja/nein Sehr sensitiv
– Ausstrich (nur mit richtiger Färbung aussagekräftig) Artbestimmung Quantifizierung der Infektion
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P. falciparum
Doppel-Kerne
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P. falciparum
Maurer
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P. falciparum
DickerTropfen
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P. vivax
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Keine Malaria
Artefakt
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Empfindlichkeit abhängig von Parasitämie
Empfindlichkeitslimite für Mikroskopie (DT):5-10 Parasiten /µl
Empfindlichkeitslimite für guten Schnelltest:60-70 Parasiten / µl
PCR (Real time)0.1 – 1 / µl
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Prozedere bei Malariatherapie
• Tag 1: Beginn Akutbehandlung (Artemether/Lumefantrin, Proguanil/Atovaquon, Mefloquin)
• Tag 2: Feedback/(klinische) Kontrolle• Tag 3: Laborkontrolle (Parasiten?) Entscheid über weitere Therapie
• Tag 7: Laborkontrolle (Transaminasen?)• Tag 28: Laborkontrolle (Parasiten, Hb?)
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Schwere MalariaWichtiges in Kürze
• Lungenödem: – Keine Flüssigkeitsüberlastung– Klinische Kontrollen
• Hypoglykämie– Bei Verschlechterung BZ bestimmen– Regelmässige Bestimmung BZ
• Zerebralen Zustand beobachten• Kreislauf kontrollieren• Nierenfunktion kontrollieren• Lactatbestimmung als Indikator
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Gründe für verpasste Diagnose
• Ungenügende Reiseanamnese– Kurzaufenthalte (Zwischenlandungen)– Nichtbeachten der Inkubationszeit Minimal 6 Tage Maximal mehrere Jahre
o Bis mehrere Monate (P. falciparum)o Bis mehrere Jahre (P.vivax)
– «Keine Stiche erinnerlich»
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Gründe für verpasste Diagnose
• Malariasymptome fehlgedeutet– Husten und Tachypnoe: Pneumonie– Erbrechen, Bauchschmerz: abdominaler Infekt– Durchfall: Dysenterie– Kopfschmerz: Meningitis, Sinusitis– Ikterus: Hepatitis
• Malaria zusätzlich zu anderem Infekt
Bei Fieber immer Malaria ausschliessen
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Danke für Ihre Geduld
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