PADIS Guideline - nydahl.de · 2019. 11. 14. · 14.11.19 1 Pflegewissenschaft PADIS Guideline...

14.11.19

1

Pflegewissenschaft

PADISGuidelineMichaelDewes,

CarstenHermes,

PeterNydahl

Konflikt:ForschungspreisDelir-

ManagementDIVI&Philips

Pflegewissenschaft

PADISGuidelineClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementof

Pain,Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsintheICU

www.sccm.org/ICULiberation/Guidelines

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Pflegewissenschaft

DeutscheZusammenfassung

DewesM,NydahlP,HermesC.LeitliniePADIS-Teil1.PflegenIntensiv2019:16(1)5-11

NydahlP,HermesC.,DewesM.LeitliniePADIS-Teil2.PflegenIntensiv2019:16(1)12-15

HermesC,DewesM,NydahlP.LeitliniePADIS-Teil3.PflegenIntensiv2019:16(1)16-20

Leitlinie im Kontext

Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH

PADIS 2018

DAS 2015 Frühmobilisierung 2016

Lungenversagen 2017

Prolongiertes Weaning 2014 ... andere

Rehab 2017 Mobility 2015

Liberation 2017 Delirium 2017

•  Im Auftrag der Society of Critical Care Medicine •  40 Personen, davon 4 Patientenvertreter •  20% (n=8) gaben an, Zuwendungen von der Industrie erhalten zu

haben (meist Orion Pharma) •  Deutsche Übersetzung in Kooperation mit SCCM durch Hermes &

Dewes, Review Nydahl

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Empfehlungen

Pflegewissenschaft

Schmerz Agitation Delir Immobilität Schlaf Stärke - keine Angaben, 1 muss man machen, 2 sollte man machen, 3 kann man abhängig vom Patienten machen Evidenz: - keine Angaben, 1 sehr gut, 2 gut, 3 moderat, 4 gering, 5 sehr gering, 6 Expertenmeinung

Schmerz

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Die Schmerztherapie bei erwachsenen Intensivpatienten sollte von routinemäßiger Schmerzbeurteilung geleitet werden und die Schmerzen sollten behandelt werden, bevor ein Sedativum in Betracht gezogen wird (Analgesia-first)

- -

Wir schlagen einen beurteilungsgestützten, protokoll-basierten, schrittweisen Ansatz der Schmerz- und Sedierungstherapie bei schwerkranken Erwachsenen vor

3 3

Stärke - keine Angaben, 1 muss man machen, 2 sollte man machen, 3 kann man abhängig vom Patienten machen Evidenz: - keine Angaben, 1 sehr gut, 2 gut, 3 moderat, 4 gering, 5 sehr gering, 6 Expertenmeinung

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Schmerz

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Acetaminophen [Paracetamol] als Ergänzung zu einem Opioid kann erwogen werden 3 5

Nefopam [Ajan, Silentan] als Ergänzung zu einem Opioid kann erwogen werden (in D. nicht mehr erhältlich) 3 5

Ketamin in geringer Dosis (1-2 µg/kg/h) ergänzend zur Opioidtherapie, um die Opioideinnahme bei erwachsenen Intensivpatienten im Anschluss an einen chirurgischen Eingriff zu reduzieren

3 4


Schmerz

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Bei neuropathischer Schmerzen können Gabapentin, Carbamazepin oder Pregabalin mit Opioiden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen erwogen werden

1 3

Bei neuropathischer Schmerzen können Gabapentin, Carbamazepin oder Pregabalin mit Opioiden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach kardiochirurgischen Operationen erwogen werden

3 4

Keine Empfehlung für Lidocain i.v. routinemäßig zur Schmerzbehandlung 3 4


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Schmerz

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Empfehlung Stärke

Evidenz

Keine Empfehlung für COX-1-NSAR (zB Diclofenac) routinemäßig zur Schmerzbehandlung empfohlen 3 4

Wir schlagen die Gabe eines Opioids mit der niedrigsten wirksamen Dosis zur Behandlung verfahrensbedingter Schmerzen bei schwerkranken Erwachsenen vor.

3 3

Keine Empfehlung für die Anwendung lokaler Analgesie oder der Verabreichung von Lachgas zur Schmerzbehandlung während der Entfernung eines Thoraxkatheters ab

3 4


Schmerz

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Keine Empfehlung für die Verabreichung inhalierter volatiler Anästhetika zur Behandlung verfahrensbedingter Schmerzen 1 5

NSAID (ASS; Ibuprofen, Diclofenac) iv, oral, rectal als Alternative zu Opioiden bei der Schmerzbehandlung während diskreter und sporadischer Eingriffe

3 5

Keine Empfehlung für NSAID Gel 3 4 Keine Empfehlung für Virtuelle Realität oder Hypnose 3 5


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Schmerz

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Massage zur Schmerztherapie 3 4

Musiktherapie zur Linderung nicht verfahrensbedingter wie verfahrensbedingter Schmerzen 3 4

Kältetherapie zur Behandlung verfahrensbedingter Schmerzen 3 4 Entspannungstechniken zur Behandlung verfahrensbedingter Schmerzen 3 5


(Noch)KeineAussagenzuPCA-Pumpen,oderANACONDA

Agitation/Sedierung

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Wir schlagen die leichte Sedierung (anstelle von tiefer Sedierung) schwerkranker, maschinell beatmeter Erwachsener vor. 3 4

Propofol anstatt eines Benzodiazepins zur Sedierung maschinell beatmeter Erwachsener nach einer Herzoperation 3 4

Propofol oder Dexmedetomidin anstelle von Benzodiazepinen zur Sedierung schwerkranker, maschinell beatmeter Erwachsener 3 4


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Agitation/Sedierung: mechanische Fixierungen?

Pflegewissenschaft


Keine Empfehlung für oder gegen Fixierungen. Gründe für Fixierungen: Unruhe, Prävention von Selbst-Extubation oder unerwünschte Entfernungen, Stürzen; Personalmangel usw Risikofaktoren: höheres Alter, Bewusstseinsstörungen, Delir, Benzodiazepine, längere Verweildauer Paradoxe Wirkung: Fixierungen sind mit höheren Raten von unerwünschten Ereignissen assoziiert (Extubationen u.a.) Weniger Fixierung: Frühmobilisierung, frühe Delirbehandlung, bekannter Alkoholismus Abwägen: Schutz vs Ethik vs Rahmenbedingungen

Delir

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Schwerkranke Erwachsene sollten regelmäßig mit einem geeigneten Hilfsmittel hinsichtlich eines Deliriums beurteilt werden - -

Keine Delir-Prophylaxe bei allen Patienten mit Haloperidol, einem atypischen Antipsychotikum, Dexmedetomidin, einem Statin oder Ketamin

3 4-5

Keine Empfehlung bei subsyndromalen Delirium für Haloperidol oder ein atypisches Antipsychotikum (zB Olanzapin, Risperidon) 3 4-5

Keine routinemäßigen Gabe von Haloperidol, eines atypischen Antipsychotikums oder eines Statins zur Delir-Behandlung 3 4


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Delir

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Dexmedetomidin zur Behandlung eines Deliriums bei maschinell beatmeten Erwachsenen vor, bei denen Agitiertheit eine Beatmungsentwöhnung/Extubation verhindert

3 4

Keine Helllichttherapie zur Reduzierung eines Deliriums 3 3

Nicht-pharmakologische Multikomponenten-Maßnahmen zur Reduzierung veränderlicher Risikofaktoren des Deliriums: Verbesserung der Kognition und der Optimierung von Schlaf, Mobilität, Hör- und Sehvermögen

3 4


Immobilität

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Wir schlagen die Durchführung von Rehabilitation oder Mobilisierung bei schwerkranken Erwachsenen vor Die Umsetzung dieser Empfehlung wird beeinflusst durch Machbarkeitsfragen, insbesondere bezüglich der unterschiedlichen Verfügbarkeit von geeignetem Personal und Ressourcen zur Durchführung von Rehabilitations-/ Mobilisierungsmaßnahmen auf Intensivstationen

3 4


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Frühmobilisierung zeigt keinen Einfluss auf Mortalität (RR 0,93, p=0,55)

Pflegewissenschaft


13RCTs,1421patients

Frühmobilisierung zeigt Einfluss auf Muskelkraft zum Zeitpunkt der Entlassung (ø-Unterschied: 6,24 MRC (0-48), p=0,007)

Pflegewissenschaft


6RCTs,304Patients

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Frühmobilisierung zeigt keinen Einfluss auf Lebensqualität (SF-36)

Pflegewissenschaft


4RCTs,303patients

Frühmobilisierung zeigt Einfluss auf die Beatmungsdauer (øUnterschied: -1,3 Tage 95%CI: -2,44 - -0,19, p=0,02)

Pflegewissenschaft


11RCTs,1128patients

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Ursachen für Schlafstörungen

Pflegewissenschaft


Schlaf

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Keine routinemäßige Anwendung von physiologischem Schlaf-Monitoring (Aktigraphie, BIS, EEG und Polysomnographie) 3 4

Wir schlagen eine assistierte Beatmung (im Vergleich zu starren, ggf. de-synchronisierten Beatmung) zur Nachtzeit vor, um den Schlaf schwerkranker Erwachsener zu verbessern

3 4

Keine Empfehlung zur adaptiven (closed loop, automatic adjusted pressure support, poportional assist ventilation etc) Beatmung im Vergleich zu starren, ggf. de-synchronisierten Beatmung zur Schlafverbesserung

3 4


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Schlaf

Pflegewissenschaft

Empfehlung Stärke

Evidenz

Bei Schlafapnoe-Patienten können NIV-Geräte oder Intensiv-Ventilatoren verwendet werden 3 4

Licht- und Lärmreduktion 3 4

Maßnahmenbündel & Protokolle zur Schlafförderung 3 5

Keine Empfehlung für Aromatherapie, Akupressur, Musik zur Nacht, um Schlaf zu verbessern 3 4-5

Keine Empfehlung für Melatonin zur Nacht - 5

Keine Empfehlung für Dexmedetomidin zur Nacht - 4

Keine Empfehlung für Propofol zur Nacht 3 4 Stärke - keine Angaben, 1 muss man machen, 2 sollte man machen, 3 kann man abhängig vom Patienten machen Evidenz: - keine Angaben, 1 sehr gut, 2 gut, 3 moderat, 4 gering, 5 sehr gering, 6 Expertenmeinung

PADIS 2018

Pflegewissenschaft

•  Beeinflussung der Überarbeitung der DAS Leitlinie (2020) •  Konflikte müssen berücksichtigt werden

Sedierung: so wenig wie nötig Analgesie: weniger Opiate Delir: nicht mehr Haldol für alle, pharmakologische Interventionen verhindern /verkürzen kein Delir, lindern aber Symptomatik. Symptom-orientierte Med. Beste Option: Re-orientierende Pflege Mobilität: ja, aber wann, was, wie viel unklar Schlaf: multifaktoriell, Medikamente ungeeignet, schlaffördernde Pflege

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PADIS 2018

Pflegewissenschaft

8h Scoring •  Bewusstsein (RASS) •  Schmerz (VAS, NRS, BPS etc) •  Delir (CAM-ICU, ICDSC) •  Mobilität (physisches Assessment? PFIT, CPaX, ICU Mobility Scale) •  Schlaf (Campbell Sleep Questionnaire, VAS (0-10, <6)) •  Angst & Stress (Assessment? „Fühlen Sie sich gestresst?“)

FragenanMichaelDewes:

[email protected]

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