Padecimiento Actual y Exploracion Fisica.
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZATACALA DRA. LETICIA BADILLO VELAZQUEZ DRA. CONSTANZA MIRALRIO MEDINA ALUMNO: FLORES ESPINIOZA ESAÙ PRACTICA CLINICA III TEMA PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR GRUPO 2310
Transcript of Padecimiento Actual y Exploracion Fisica.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZATACALA
DRA. LETICIA BADILLO VELAZQUEZ
DRA. CONSTANZA MIRALRIO MEDINA
ALUMNO: FLORES ESPINIOZA ESAÙ
PRACTICA CLINICA III
TEMA
PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
GRUPO
2310
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PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
PADECIMIENTO ACTUAL
Los pacientes con enfermedades del aparato cardiovascular pueden acudir con el
médico por uno o varios de los siguientes síntomas: dolor torácico, disnea, edema,
palpitaciones, cianosis, astenia, tos, expectoración, desmayo —lipotimia, síncopeo
ambos—, también se encuentran alteraciones en el sueño, cianosis, edema,
astenia e incluso cambios en la postura del paciente tratando de mitigar su
padecimiento.
DOLOR TORÁCICO
El dolor opresivo en la región esternal o en epigastrio,
irradiado al miembro superior izquierdo y acompañado
de disnea, angustia y diaforesis es la manifestación más
común de la cardiopatía isquémica.
El dolor torácico de origen cardiaco cambia de acuerdo
con la fisiopatología implicada, aunque se asocia con
frecuencia a dolor opresivo, quemante y sofocante, es
necesario diferenciar el tipo de dolor considerando la actividad que
el paciente realizaba en el momento de la presentación.
Es común la duda acerca de si el dolor es de tipo anginoso o isquémico. Si
mientras tiene el dolor permanece con sus manos en el pecho y con la tendencia a
quedarse quieto, muy probablemente el dolor es de tipo anginoso, es decir el
paciente empeora con el movimiento, y esto se explica porque muy probablemente
se encuentra oclusión del riego coronario que supera el 60% de la luz del vaso, sin
llegar a producir isquemia.
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El dolor de tipo isquémico se describe clásicamente como súbito, con duración
mayor a 30 min, en ocasiones obliga a suspender la actividad e intenso con
sensación de muerte inminente. El paciente no puede quedarse quieto y, al igual
que el de tipo anginoso, puede acompañarse de signos y síntomas vegetativos
simpáticos, tales como diaforesis, disnea, lipotimia, náuseas, vómito o síncope.
DISNEA CARDIACA
Ocurre principalmente en dos circunstancias: la
insuficiencia cardiaca izquierda y la isquemia
miocárdica. La insuficiencia cardiaca izquierda: la
la congestión vascular e intersticial pulmonar
aumenta la rigidez pulmonar y el esfuerzo
respiratorio y dificulta el intercambio gaseoso. En
la isquemia miocárdica: Insuficiencia ventricular
izquierda o sólo la sensación subjetva de dificultad
para la inspiración.
Puede aparecer también debido al grado de esfuerzo ya sea grande, mediano,
pequeño o mínimo, generalmente debido a que los sujetos pueden llevar una vida
sedentaria.
1. Disnea de esfuerzo
Aparece cuando el enfermo realiza un esfuerzo superior a las posibilidades de su
corazón y persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo.
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Si es intenso, empeora al caminar tan solo unos pasos, puede estar acompañado
de palpitaciones, dolores anginosos, tos, cansancio, mareos, trastornos visuales, y
a veces incluso de síncopes.
Es propia de la claudicación del corazón izquierdo con regurgitación pulmonar.
2.- Disnea de decúbito
Aparece en posición decúbito y se alivia al sentarse, o con las piernas colgando en
el borde de la cama.
La trepopnea es una forma especial, y generalmente es por un derrame pleural
contralateral, o una excesiva distopia postural del corazón, la cual da lugar a la
acodadura de los grandes vasos.
Es característica de insuficiencias izquierdas, con corazón derecho eficiente y las
hipodiastolias. Esta posición intensifica la estasis pulmonar.
3.- Disnea paroxística nocturna
Describe los episodios de la disnea y ortopnea repentinos que despiertan la
paciente del sueño, habitualmente 1 ó 2 horas después de acostarse.
Obligan al sujeto a sentarse, levantarse o abrir la ventana para tomar aire.
Pueden estar acompañadas de sibilancias y tos.
PALPITACIONES
Se conoce es con este nombre a la percepción de
los propios latidos cardiacos. Puede ocurrir cuando
aumenta la frecuencia cardiaca por modificaciones
fisiológicas normales, como el ejercicio físico y la
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ansiedad, en cuyo caso los que las tienen no se quejan de ellas, o pueden
ser una manifestación de enfermedad.
Las palpitaciones por enfermedad se acompañan de grados variables de
angustia, y pueden acompañarse de malestar precordial, disnea,
parestesias distales, debilidad, mareo, vértigo, confusión mental y síncope.
EDEMA
Es consecuencia del aumento del líquido intersticial procedente del
plasma sanguíneo. La enfermedad cardiaca derecha produce especialmente
edema, mientras que la enfermedad cardiaca izquierda produce disnea. El edema
puede ser progresivo y comprometer las extremidades, la cara y el abdomen,
clásicamente se dice que el edema de origen cardiaco es más evidente al final del
día —edema vespertino—, mientras que el edema de origen renal es matutino.
TOS Y EXPECTORACIÓN.
La tos es un síntoma frecuente de insuficiencia cardiaca izquierda, es un
mecanismo que permite mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los
que se aumentan las secreciones o la presión arterial pulmonar. La secreción de
estos pacientes es de tipo seroso y la presencia de albúmina y aire le dan un
aspecto espumoso que para el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca
izquierda grave puede acompañarse de expectoración con sangre —hemoptisis,
eliminación de por lo menos 2 mL de sangre en la expectoración, aunque con
frecuencia el volumen es mucho más grande—. Esta sangre es rosada y de
apariencia espumosa.
SÍNCOPE Y LIPOTIMIA
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—Desmayo—. Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia —síncope—, sin
embargo, la pérdida de la conciencia no
siempre es completa, a veces la pérdida
es parcial —lipotimia—. También puede
ser de origen psicógeno. La de origen
cardiaco es originada por crisis vaso
vagales, las cuales producen descenso
súbito de la presión arterial. El síncope de origen cardiaco conocido como
síndrome de Stokes-Adams se presenta con sensación de aturdimiento, vértigo y
oscurecimiento de la vista, todo ello a causa de una arritmia que puede llegar a
bloqueo.
INSOMNIO.
En los problemas cardiacos graves se presenta
insomnio acompañado de obnubilación, excitación o
ambas alternando con episodios de somnolencia y
postración.
CIANOSIS
Es la coloración azul de la piel y de las mucosas la causa del aumento de la
hemoglobina reducida. Con relación a la cianosis de origen cardiaco es importante
diferenciarla de la originada en anomalías pulmonares, la cianosis cardiaca o
periférica se evidencia especialmente en el lecho de las uñas,
en las manos y en zonas distales, mientras que la cianosis de
origen respiratorio es central, esto es, compromete
especialmente los labios, las mucosas, la piel de la cara, los
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lóbulos de las orejas. Cuando la patología cardiaca es muy avanzada, esta
diferencia difícilmente puede hacerse.
EXPLORACIÓN FISICA
ACTITUD
Blechman o “signo de la almohada”. El dorso lo tienen flexionado sobre
un escritorio o almohada, con dirección hacia adelante que es posible que
indique un derrame pericardico.
Ortopneica. El paciente está sentado con las piernas colgando, mas
apoyadas en la cama, tiene una respiración laboriosa debido a una disnea
grave, cardiopatía o neuropatía.
Cuclillas. El paciente se está con el tronco flexionado sobre los muslos, los
muslos flexionados sobre las pantorrillas, sentados sobre los talones. Indica
cardiopatía congénita cianógeno.
Genupectoral o “plegaria mahometana”. El paciente se encuentra de
rodillas, con el tronco flexionado sobre los muslos, cara apoyada sobre las
manos que puede indicar posible derrame pericardio, pancreatitis, etc.
Facies
Facies mitral.
Pacientes con estrechez mitral y se caracteriza por cianosis de la nariz, los
pómulos, el mentón y los labios, lo que contrasta con la palidez del resto de la cara
(máscara-mitral).
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Facies aórtica.
De la insuficiencia valvular aórtica, se caracteriza por
presentar palidez especialmente peribucal (cardíacos
blancos de Laségue) con pulsación visible en las arterias
temporales y carotideas y el movimiento rítmico de la
cabeza hacia delante y hacia atrás, acompasadamente con
cada latido cardíaco (signo de Musset).
Facies arterial.
Característica de la enfermedad de Takayasu-Martorrell por obliteración de los
troncos supraaórticos. La falta crónica de irrigación de la cara trae como
consecuencia la atrofia de los músculos faciales y la desaparición del tejido celular
subcutáneo, con lo cual el paciente exhibe una fisonomía cadavérica.
Facies venosa.
Síndrome de la vena cava superior por obstrucción de dicho tronco venoso; ocurre
con frecuencia en el cáncer broncopulmonar. El rostro es bultoso cianótico, con
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turgencia de las venas frontales y del cuello, gran número de telangiectasias en la
nariz y en los pómulos, edema facial, del cuello y de la parte superior del tronco
(edema en esclavina).
Facies de Ayerza.
Se presenta en los cardíacos negros de Ayerza, variedad de corazón pulmonar
crónico caracterizada por intensa cianosis, abotagamiento del rostro y poliglobulia,
esta última debida a una mayor producción de hematíes por la médula ósea en
respuesta al aumento de la eritropoyetina inducida por la hipoxia.
Facies dolorosa.
La expresión de sufrimiento del enfermo y el aumento de
los pliegues transversales de la frente y contracción de los
músculos de la cara, son bien característicos en esta
facies.
Examen de piel
Se examina los siguientes puntos:
• Color
• Si presenta cianosis
• Palidez
• Temperatura
.
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Los xantomas tendinosos: son duras como una piedra, masas levemente
amarillentas, se concentran en tendones exteriores son patógenos de
hipercolemia familiar.
Casi un 15 -20 % de los pacientes afectados tienen xantomas y estos suelen
aparecen en brazos, las plantas de los pies, rodillas codos y manos.
Los xantomas eruptivos: se presenta en
trastornos familiares del metabolismo de
lípidos, estos son elevaciones de las
concentraciones plasmáticas de
triglicéridos.
Las zonas más afectadas son: Nalgas, tórax,
abdomen, espalda, cara y brazos.
Examen visual de las uñas
Las hemorragias lineales subungueales se ven como pequeñas líneas de color
pardo-rojizo en el lecho ungueal.
Estas hemorragias siguen un trayecto desde el borde libre en la porción proximal y
suele asociarse a endocarditis infecciosa.
AREA PRECORDIAL
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA.
Líneas de referencia
• Líneas anteriores: medio esternal, medio clavicular,
• Líneas laterales: axilar anterior , medioaxilar.
• Líneas posteriores: línea vertebral media
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Puntos de referencia:
• Escotadura esternal
• Angulo esternal o de Louis
• Apéndice Xifoides
PROYECCIONES A LA SUPERFICIE
• La unión de los hemicardios es desviada a la izquierda
• La mayor parte de la superficie cardiaca anterior corresponde al ventrículo
derecho, situado detrás el esternón.
• La base es la unión entre corazón y grandes vasos, que se encuentra justo
debajo del ángulo esternal
• El vértice (VI) se extiende a la línea medio clavicular en el quinto espacio
intercostal.
FOCOS DE AUSCULTACIÓN
Foco aórtico: Localizado en el segundo espacio intercostal derecho,
exactamente al lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del
flujo sanguíneo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que
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sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos relacionados con la válvula aórtica
pueden oírse, aunque no es lo único que se oye, en este punto.
Foco pulmonar: Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón,
en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que
está situada ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite
se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar.
Foco tricuspídeo: Localizado en un área de aproximadamente 3-4 cm, a la
izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación
condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente está más
arriba y a la derecha del esternón. El foco tricuspídeo representa el tractus de
salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que
sigue al cierre de la válvula.
Foco mitral o apical: Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la
línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre
fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o
apical. La punta del ventrículo izquierdo también yace detrás de este foco, y puede
palparse una pulsación, cuando el ventrículo se contrae.:
Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas
costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y
derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar
el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer
espacio intercostal. Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que
enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el
extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre
la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo.
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Foco de Erb o segundo foco aórtico: En el tercer espacio intercostal izquierdo
se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el
quinto foco principal de auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica
y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a
este punto.
Área ectópica o mesocardio: Representa la línea de demarcación donde las
pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos
de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica
difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio
izquierdo, justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta
localización varía entre las personas.
Área epigástrica: Representa la misma región anatómica tanto para el examen
abdominal como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho
pueden detectarse en esta área.
INSPECCIÓN
Aéreas precordiales:
Se comienza con la observación del área precordial, que permite valorar las
características anatómicas del corazón a través de la pared anterior del tórax.
1.-Primero se debe examinar al paciente en posición sentada o
semisentada.
Y si no existen impedimentos físicos se debe seguir con las posiciones:
2.- Decúbito dorsal.
3.- Decúbito lateral.
Limitación del área precordial:
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Punto A. 2°espacio intercostal derecho, 1 cm del borde esternal.
Punto B. Unión esterno-costal del quinto cartílago.
Punto C. 5°espacio intercostal, entre línea mamaria y línea paraesternal.
Punto D. 2°espacio intercostal izquierdo, 2cm del borde esternal.
Choque de la punta:
Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la región
apexiana, por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante
el comienzo de la sístole cardiaca, por lo que también se denomina punto de
máximo impulso (PMI). Es generado por la contracción de las cavidades del
corazón, y dura solo una parte del período contráctil.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es más
fácilmente visible en los individuos delgados que en los gruesos, porque el
desarrollo exagerado del panículo adiposo o de los músculos pectorales dificulta
su observación, a tal grado, que puede faltar en tales condiciones. Se puede
observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas
dificultan su apreciación.
Intervienen:
1. La sístole auricular origina una pequeña elevación al completar bruscamente el
lleno de los ventrículos, la cual antecede a la elevación que producen estas
cavidades al contraerse.
2. La contracción ventricular aumenta considerablemente la consistencia del
órgano, lo que permite empujar la pared torácica.
3. El corazón rota alrededor de su eje longitudinal y, en virtud de ello, el ápex se
desplaza hacia delante y adentro, poniéndose en contacto con la pared precordial.
4. Al contraerse, el corazón cambia su forma, se hace más esférico, con lo que
aumenta su diámetro antero posterior.
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5. Ocurre, además, una disminución del tamaño del corazón, al vaciarse
bruscamente sus ventrículos durante el período expulsivo.
6. Se produce también un vacío en la vecindad del corazón, por la disminución de
su volumen, con cambio de forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad
torácica; este vacío tiende a ser compensado rápidamente gracias a la expansión
de las lengüetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del tórax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazón hacia delante, abajo y
a la izquierda, a causa de la eyección brusca de la sangre en las grandes arterias.
Pulso venoso yugular:
Es el movimiento ondulatorio periódico más bien lento, no saltón ni único como el
arterial, al ser una onda de volumen no se palpa sólo se ve, se produce sólo en las
venas contiguas a la aurícula derecha, por depender fundamentalmente de las
variaciones de sus presiones durante cada ciclo.
La exploración del pulso venoso, se efectúa rutinariamente con la inspección de la
superficie del cuello, al ser transmitido desde sus fuentes a las venas que transitan
dentro del mismo, particularmente la vena yugular interna derecha, debido a su
calibre algo menor que el de la cava y sobre todo por no existir válvulas que la
separe de la aurícula derecha.
1. El paciente en decúbito dorsal y con el tórax a 45º de la horizontal, para que
la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, con el
cuello en ligerísima flexión, apoyado para obtener la relajación de los
músculos.
2. Inspección general del cuello, particularmente de los canales carotideos,
trayecto del músculo esternocleidomastoideo y las fosas supraclaviculares y
esternales.
3. Observar con buena luz.
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4. Se debe relacionar con los ruidos cardíacos o con el pulso carotídeo de
lado opuesto usando la mano contralateral, para establecer una
comparación y decidir cuáles son las pulsaciones venosas y a relacionarlas
con las fases del ciclo cardíaco.
5. Observar que aumenta ligeramente con la inspiración al comprimir la vena
yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la inspiración, también las
respiraciones más profundas pueden amplificar el pulso y facilitar el análisis
del mismo.
6. En los obesos y personas con cuello musculoso y corto, puede faltar
totalmente a la vista las ondas de la vena yugular interna.
Constituido por tres cimas u ondas positivas: a, c, v; y dos valles o senos: x, y.
Onda a: Mayor presión intraauricular derecha, da lugar al primer ruido y
aumenta durante la inspiración.
Onda c: Producida por la entrada de la válvula tricúspide en la aurícula
derecha y el impacto de la arteria carótida sobre la vena yugular. Es poco
visible clínicamente
Onda v: Ocurre después del segundo ruido
Valle x: Es el más profundo, el segundo ruido coincide con la parte más
profunda de este valle.
Valle y: Corresponde al colapso diastólico ventricular.
Diferenciación con el pulso arterial visible del cuello:
En condiciones normales, el pulso arterial nunca es visible, pues su producción
requiere una contrapresión externa, ni aún en estados de hiperactividad cardíaca
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emocional o por esfuerzo físico con latidos visibles en el cuello y aún de pie, púes
estos son venosos y no arteriales.
En cambio la situación difiere en condiciones patológicas, debemos tener en
cuenta que el pulso venoso de regla es doble, o sea dos ondas sucesivas, en
cambio el arterial es simple, es decir una sola onda. Pero en ciertas patologías
esto no es suficiente, pues tanto el pulso venoso como el arterial, son simples y
hasta el primero puede ser palpable, como sucede en la fibrilación auricular o en
todo caso de taponamiento ventricular; entonces la diferenciación se basa en las
siguientes particularidades:
1. Todo pulso que se ve y no se palpa es de origen venoso y no siempre es
arterial.
2. Todo pulso que se desplaza hacia la cabeza y el tórax durante la espiración
e inspiración, respectivamente, es de origen venoso, en cambio el pulso
arterial sigue fijo por no tener los movimientos respiratorios tanta influencia
en las presiones sistólicas del ventrículo izquierdo.
3. Todo pulso del cuello que se desplaza hacia la cabeza durante la
comprensión manual del abdomen (presión suave sobre la zona hepática)
por un lapso no mayor de 30 segundos o elevación también momentánea
de los miembros inferiores, es de origen venoso.
4. Todo pulso del cuello que se desplaza hacia el tórax por la elevación de la
cabeza es de origen venoso.
PALPACIÓN
Técnica de exploración
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Con la persona en supino, palpe toda el área precordial con la palma de la
mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicará en
forma plana abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región
xifoidea y sus cercanías, y por último la base, a ambos lados del esternón,
colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del
esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar
determinados fenómenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensión, se
recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos.
La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es
más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Mientras palpa, usted
puede colocar el estetóscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo
con el ciclo cardiaco. La palpación debe realizarse en distintas posiciones: en
decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para
percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la
izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral.
Debe descartarse la existencia de dolor en la región precordial a la palpación con
la punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es
patológico. Se palpa la región precordial en busca de los elementos más
importantes que pueden ser obtenidos con la palpación:
Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento catario (frémito o thrill).
Ritmo de galope diastólico.
Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
La palpación de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en
términos de localización, amplitud, duración y dirección del impulso. Movimientos
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pulsátiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la
punta, sobre el foco mitral.
CHOQUE DE LA PUNTA
Variaciones fisiológicas
En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito
supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar
ningún latido palpable en decúbito dorsal. En cambio, en decúbito lateral
izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan los casos de
dextrocardia. Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el
hemitórax izquierdo, en decúbito lateral izquierdo ni en decúbito dorsal, precise
buscarlo en el hemitórax derecho, recurriendo incluso al decúbito lateral derecho.
Como el resto de los movimientos pulsátiles y de los otros elementos que
pueden obtenerse a la palpación son generalmente patológicos.
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Estremecimiento catario (frémito o thrill)
Concepto: Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la
sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesión regular de una serie de finas
vibraciones que provienen del corazón y de los vasos y que se trasmiten a la
pared torácica; algunas de estas vibraciones se trasmiten también a los vasos del
cuello. En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo
cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada,
puede percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la
que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica.
Choque de la punta:
1. Colocar al paciente en decúbito supino
2. Se colocan la yema del dedo medio en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea medio clavicular. Y se coloca la yema del dedo índice en el cuarto espacio intercostal y el dedo anular por el sexto espacio intercostal. Y se coloca la mano plana sobre el pecho
3. Colocar la mano plana y apreciar el choque
4. A la palpación se describe:
• La situación
• Frecuencia y ritmo
• Intensidad
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Mecanismo de producción
El mecanismo de producción es similar al que originan los soplos cardiacos.
Cuando la corriente sanguínea pasa de una porción estrecha a otra de mayor
amplitud, se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las paredes cardiacas
o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill
es, por tanto, la manifestación táctil de un soplo.
Técnica del examen y caracteres del thrill
Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la región precordial con
toda la mano. Como se explicó anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porción palmar correspondiente a las
articulaciones metacarpofalángicas, que si exploramos con la punta de los dedos.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole,
o abarcar los dos tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominación de: thrill
sistólico, diastólico o continuo (sistodiastólico). Su localización es variable; pueden
radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o,
excepcionalmente, en la región xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor
en decúbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan más
fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado,
pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones,
tratándose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral. Por lo
común, es mejor que la presión que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque,
otras veces, la sensación se obtiene con más facilidad al presionar con mayor
fuerza la región que se explora. Las alteraciones patológicas de la palpación del
latido de la punta, el semiodiagnóstico del thrill de acuerdo con su semiografía y el
resto de los elementos palpables, que siempre son anormales. La inspección y la
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palpación combinadas en la región epigástrica y en la región cervical se utilizan
cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales.
PALPACIÓN DE LA ARTERIA
CARÓTIDA
1. se inclina la cabeza del paciente al
lado que se va a explorar.
2. Se colocan las yemas de los dedos debajo del borde del cartílago tiroides
3. Colocar la yema de uno de los dedos entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo
a. se percibe la frecuencia y regularidad del pulso
b. velocidad de la elevación
c. intensidad máxima.
d. Velocidad de caída.
Para ello se emplea toda la mano o la porción palmar de las articulaciones metacarpo falángicas de la mano:
a. Área esternoclavicular
b. Segundo espacio intercostal derecho y borde esternal (área aótica)
c. Segundo espacio intercostal izquierdo y borde esternal ipsolateral (área pulmonar)
d. Borde esternal inferior izquierdo (área tricuspídea)
e. Área apical (deslizar las yemas de los dedos debajo del borde costal derecho cerca de la apéndice xifoides)
f. Observar el frémito vibratorio
Puede estar acompañando a un soplo y este puede ser patológico. La presencia de frotes pericárdicos.
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4. observar cualquier vibración palpable.
5. Se explora el lado opuesto.
En pacientes con hipersensibilidad del seno carotídeo (posibilidad de una
bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que
puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican
inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos que
viene del corazón (p.ej.: estenosis aórtica, estado hiperdinámico). Si se ubican
en la parte más alta, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden
deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclerótica que genera un flujo
turbulento.
PERCUSIÓN.
El área precordial es la porción de tórax
en donde se proyectan y son más cercanos el corazón y los grandes vasos.
Para evaluar ésta área, se toma principalmente en cuenta el hábito corporal del
paciente.
Por ejemplo, en los longuilíneos, asténicos ó ectomorfos el desplazamiento hacia
abajo del diafragma, y en consecuencia del corazón, implica cabios en el choque
apexiano.
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Coexiste la delgadez, resulta un aumento aparente de la actividad cardiaca
(latidos y ruidos cardiacos se hacen mas notorios en la palpación y la
auscultación). En contraste con los brevilineos, pícnico ó endomorfos.
Ó Por embarazo, durante el embarazo, la velocidad a la que debe trabajar se
modifica de manera importante. (+)
Dado que el cuerpo aumenta de tamaño, el corazón debe acomodarse al cambio e
incrementar el flujo de sangre en aproximadamente un 30 por ciento.
La percusión es un recurso de valor limitado, para definir los bordes cardiacos o
determinar su tamaño, ya que la estructura del tórax es relativamente rígida y de
alguna forma se adapta a la conformación cardiaca.
Además del tejido adiposo y el musculo que se encuentra en está zona.
El tamaño del ventrículo izquierdo se estima mejor por la posición del latido de la
punta. El ventrículo derecho tiende a agrandarse según su diámetro
anteroposterior y no el lateral.
Una radiografía del tórax es mucho más útil para definir los bordes cardiacos.
Técnica.
Si no cuenta con otros medios, puede estimar el tamaño del corazón por medio de
la percusión.
Comience golpeando a la altura de la línea axilar anterior y siga la línea
hacia los bordes del esternón.
El cambio de nota timpánica a mate indica el borde del corazón.
En el lado izquierdo, la perdida de resonancia esta normalmente cerca del punto
máximo impulso del latido de la punta.
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Mida este punto desde la línea medioesternal hasta cada especio
intercostal.
Cuando se percute el borde cardiaco derecho, no se percibe ningún cambio de
resonancia hasta que se encuentra el borde derecho del esternón.
La obesidad, el desarrollo muscular y algunos procesos patológicos (como
presencia de aire y líquido) pueden distorsionar fácilmente los hallazgos.
Dado que todos los ruidos cardiacos son de frecuencia baja, y poco audibles para
el oído humano, se debe ser estricto a la hora de conseguir un ambiente
silencioso.
AUSCULTACION
La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para
el examen del corazón, especialmente para el diagnostico de las
afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por sus
intermedio, antes de que hayan determinado modificaciones en la
forma y tamaño cardiacos o del electrocardiograma. Sirve también
para reconocer los estados de claudicación miocárdica y las
alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un método de
exploración difícil de reemplazar.
RUIDOS CARDÍACOS NORMALES
Se suceden con ritmo uniforme y constante:
1. Primer ruido. Es de tono bajo, timbre suave y larga duración (tum). Se genera
por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular, más
las vibraciones provocadas por la contracción muscular y la posible expansión de
las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en la región de la punta.
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2. Segundo ruido. Es breve y de tonalidad aguda (ta), coincide con la diástole
ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. Es más
intenso en la región de la base, sobre el foco pulmonar en los jóvenes, y sobre el
aórtico, en los adultos y ancianos. Su brevedad se explica, atendiendo a que la
vibración de las válvulas que determina el cierre sigmoideo desaparece
prontamente, debido a que la misma sangre a presión contenida en la aorta y la
pulmonar, al principio de la diástole, apaga las vibraciones de las válvulas
semilunares.
La fase áfona entre el primero y el segundo ruidos cardíacos es el pequeño
silencio, y la que media entre el segundo y el primero, un gran silencio.
Los dos ruidos señalan el principio y final e la sístole; el gran silencio (incluido el
tercer ruido) es la diástole. La sucesión de primer ruido pequeño, silencio,
segundo ruido, gran silencio, es el ciclo cardíaco (tum-ta-tum-ta; Se admite la
existencia de un tercer y cuarto ruido cardíacos, ambos de escaso relieve auditivo.
3. Tercer ruido. Es sordo y de tono bajo, y semeja al eco apagado del segundo.
Coincide con la fase de llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas
auriculoventriculares. Se percibe bien en decúbito lateral izquierdo a nivel de los
IV-V espacios intercostales y en espiración forzada. Acrece con las maniobras que
aumentan el retorno venoso e incrementan el relleno rápido ventricular (ejercicio,
compresión abdominal; hacer levantar las piernas y brazos al sujeto acostado. Se
encuentra presenté en un gran número de niños y adolescentes sanos y rara vez a
partir de los 30 años.
4. Cuarto ruido. Es originado por la contracción auricular y distensión telediastólica
ventricular consiguiente (tono atríal). Esta denominación es contradictoria, pues se
trata de un fenómeno que se manifiesta al inicio de la revolución cardíaca. Su
frecuencia, en los sujetos jóvenes y sanos, varía del 0-5 %. Se capta mejor en
la base del apéndice xifoides y III-IV espacios intercostales izquierdos.
Los ruidos normales del corazón pueden modificarse en sus cualidades
fundamentales (intensidad, tono y timbre); en su número y sucesión (frecuencia y
ritmo) y por la aparición de ruidos adventicios.
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Aparte de los ruidos normales, hay una serie de ruidos anormales que tener en
cuenta; éstos
son:
1. Ruido de molino. Sincrónico con la sístole cardíaca, se ausculta en casos de
hidroneumopericardio.
Bricheteau (1860) lo compara al de las paletas de un molino al golpear en el agua.
2. Ruido de chapoteo. Por la remoción de gases y también líquido contenidos en
un estómago que está dilatado o herniado a través del diafragma o de la flexura
esplénica.
3. Ruido metálico. En el neumotorax a presión del lado izquierdo. Durante la
sístole cardíaca.
4. Ruido crujiente-burbujeante. En el neumomediastino, en niños y adolescentes.
Es extracardíaco
y sistólico-díastólico.
INTENSIDAD Y TONO
Tanto la intensidad como el tono guardan relación con varias características:
1. Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazón y el
oído del observador.
La pared torácica delgada y vibrátil del niño o del adolescente o el pectus
excavatum y el pulmón elástico tienen consecuencias opuestas a la gruesa pared
del obeso y al amplio tórax del enfisema toso.
2. Velocidad con que se produce la tensión valvular.
La intensidad del primer ruido depende más de la velocidad con que se eleva la
tensión intraventricular (por una sístole enérgica), que de su grado; la del segundo
ruido, de la velocidad de cierre de las válvulas sigmoideas, a su vez en tre las
arterias pulmonar y aorta, por un lado, y las cavidades ventriculares en los
momentos iniciales de la diástole, por el otro (dp/dt, o primera derivada del
aumento de presión intraventricular dp/dt: cambios de presión/cambios de tiempo).
3. La mayor o menor distancia entre el origen dd\ y el fonendoscopio. Pues la
propagación atenúa y transforma los elementos sonoros.
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Los ruidos del corazón derecho, al ser más débiles que los del izquierdo, se
atenúan con mayor rapidez, pero la situación anatómica anterior del corazón
derecho en el tórax compensa, en parte, esta pérdida. Los movimientos
respiratorios, al aumentar o disminuir rítmicamente la distancia que separa el
corazón de la pared torácica anterior, disminuyen o aumentan también de manera
rítmica la intensidad de los ruidos o soplos fraguados en el corazón.
4. Estado anatómico del aparato valvular. Recordemos la acentuación clásica del
primer ruido en la estenosis mitral y del segundo en la esclerosis aórtica, ambos
procesos con válvulas engrosadas y densas.
. Interferencia de la contracción ventricular con la posición de las válvulas
auriculoventriculares. Esta interferencia depende, esencialmente, de la cronología
recíproca de las contracciones auricular y ventricular, es decir, de la duración del
espacio P-R. La onda sanguínea enviada por la aurícula al interior del ventrículo a
medio llenar, por la contracción de sus paredes, choca contra la pared y la sangre
contenida en su cavidad, determinando ondas sanguíneas de retroceso que
levantan las válvulas auriculoventriculares y aproximan entresí sus bordes libres,
cerrando parcialmente el orificio valvular. Si el ventrículo inicia su fase sistólica con
las válvulas en esta posición (espacio P-R acortado), se comprende que la presión
intraventricular se eleve mayormente y con más prontitud que cuando el ventrículo
comienza a contraerse mientras las válvulas se encuentran más alejadas entre sí
(espacio P-R alargado), circunscribiendo un orificio auriculoventricular más
amplio,por donde refluye parte de la sangre contenida en el ventrículo, hacia la
aurícula, lo cual es causa de que la presión intraventricular no se eleve
grandemente durante el período isométrico. independientemente de la fuerza de
contracción
ventricular.
6. Presencia del líquido en la cavidad pericárdica.
Que impide o dificulta la transmisión del sonido;esta debilitación alcanza ambos
ruidos, sobretodo el primero.
TIMBRE
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Se modifica si se perturba cualquiera de los elementos que intervienen en la
fisiogenia de los ruidos cardiovasculares; así, por ejemplo, el de la punta puede
hacerse más pastoso, velado al hipertrofiarse el ventrículo, debilitarse la sístole o
edematizarse la mitral y, en cambio, es más vibrante en las sístoles rápidas y
enérgicas o en la esclerosis de la válvula mitral, como en la estenosis.
Cuando las válvulas aórticas se esclerosan (sífilis, ateroma), el segundo ruido
adquiere un timbre especial comparado con el sonido que se obtiene al golpear
con el pulpejo de un dedo la otra mano aplicada plana contra el oído.
FRECUENCIA
La cifra normal varía entre límites muy amplios,desde 38-40 s/min (sístoles
minuto) en sujetos vagotónicos a 95-100 en distónicos vegetativos con
simpaticotonía; la óptima es de 60-
70 s/min:
1. Taquicardia (más de 90 s/min). Puede ser regular (sinusal, paroxismal) o
irregular (fibrilación auricular, extrasistolia irregular). Un aumento aparente de la
frecuencia cardíaca se observa
en:
a) Desdoblamiento del primer ruido cardíaco (tum-tum-ta). Se atribuye a
disincronismo de los componentes valvular, muscular y arterial del primer ruido. Se
ausculta en la región de la punta y con el enfermo en decúbito dorsal y algo
oblicuado hacia la izquierda y en apnea espiratoria.
Se encuentra en el 23 % de los niños y adolescentes y en el 15 % de los adultos
sanos. El desdoblamiento patológico se señala en el bloqueo de rama derecha
(retraso del componente tricuspídeo), extrasístoles ventriculares,
hipertensióngeneral. Debe evitarse la confusión con un ritmode galope.
b) Desdoblamiento del segundo ruido (tum-tata).
Su hallazgo es tan constante que su ausencia hacernos pensar (excluidas la mala
técnica de auscultación, enfisema, adiposidad, respiración superficial, equilibrio
tensional de ambos ventrículos [como en el complejo de Eisenmenger], estenosis
subaórtica) en un fallo izquierdo o coronario latentes. El motivo de este fenómeno
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reside en que, al aumentar durante la inspiración el retorno venoso al corazón
derecho, eleva la repleción ventricular derecha y esto produce un asincronismo
entre ventrículo derecho e izquierdo con prolongación de la sístole mecánica
derecha y subsiguiente retraso del componente pulmonar del segundo ruido.
En condiciones anormales, este desdoblamiento puede ser por retraso del cierre
de las válvulas pulmonares (se acentúa al final de la inspiración como una
exageración del fenómeno normal) o del componente aórtico que se sitúa al final
de la espiración (desdoblamiento paradójico o inverso) detrás del ruido pulmonar.
El desdoblamiento por el primer motivo (retraso de las válvulas pulmonares) se da
en el bloqueo de la rama derecha (por retardo de activación ventricular),
comunicación interauricular (sobrecarga ventricular derecha diastólica) y estenosis
mitral por prolongación de la sístole mecánica. En estos casos, el fenómeno
persiste auscultando al paciente sentado o en la posición de pie.
El desdoblamiento por retraso del componente aórtico (más acusado en la
espiración) se observa:
a) Por aumento de la resistencia al vaciado ventricular izquierdo (sobrecarga
sistólica). Como ela estenosis aórtica e hipertensión arterial generalizada.
b) Por sobrecarga diastólica ventricular izquierda
Como en algunos casos de conducto arterioso y pericarditis constrictivas; en éstas
la sobrecarga diastólica se presenta sólo en la espiración, originando el retraso del
componente aórtico del segundo ruido, sin que el pulmonar varíe de posición.
c) Por retardo de la activación del ventrículo izquierdo.
Como en el bloqueo de rama completo yen el síndrome de Wolff-Parkinson-White,
tipc
B. En el conducto permeable y la estenosis aórtica, el soplo y el apagamiento del
segundo ruido, respectivamente, impiden a menudo la percepción del
desdoblamiento, fácil de apreciar en los restantes casos.
2. Bradicardia (menos de 60 s/min, sin rebasar un mínimo de 35 s/min). Puede ser
accesional o permanente. El pulso suele latir con igual frecuencia; cuando esto no
ocurre hablamos de «bradisfigmia sin bradicardia», como en los ritmos y
extrasístoles bloqueados.
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RITMO
Ritmo cardiaco es el período armónico de latidos cardiacos formado por los
sonidos de Korotkoff. El corazón late durante la sístole (contracción del corazón
para impulsar sangre).
Ese es el primer ruido de Korotkov, y el segundo es durante la diástole (relajación
del corazón que permite que se llene de sangre para la sístole). Si estos ruidos no
son armónicos (es decir, si no se dan con periodicidad), entonces no hay ritmo
cardiaco. A esta pérdida del ritmo se le llama arritmia.
PARA LA FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO:
Recién nacidos: de 100 a 160 latidos por minuto
Niños de 1 a 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto
Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por
minuto
Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto
La formula con la cual se saca la frecuencia cardiaca Maxima es: para hombres
FreC= 220 - edad; Para mujeres FreC= 226 - edad
Pruebas usadas cuando se escuchan anomalías.
Maniobra de Valsalva.
Es un maniobra descrita a finales del siglo XIX, en la cual se pueden describir dos
fases, en la primera se pide al paciente que haga una inspiración profunda, la
segunda fase consiste en pedir al paciente que puje o que intente botar el aire
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contra la glotis cerrada, esta segunda fase disminuye la audibilidad de todos los
ruidos pero es de mucha utilidad para diferenciar los ruidos provenientes del
corazón derecho de los del izquierdo.
Ejercicios Isométricos
Consisten en someter un músculo a tensión sin que haya movimiento, como al
empujar una pared o apretar una mano contra la otra. Son ejercicios muy
utilizados en rehabilitación, ya que fortalecen el músculo sin forzar las
articulaciones, pero también pueden utilizarse de manera general para fortalecer y
acondicionar. Los ejercicios isométricos pueden elevar la presión sanguínea, y
aunque el nivel vuelve a ser normal después de un poco de descanso, puede ser
peligroso para personas hipertensas o con algún tipo de enfermedad
cardiovascular.
Es importante respirar continuamente durante los ejercicios para evitar que se
acumulen aún más los aumentos en la presión sanguínea.
Auscultación de soplos.
El fenómeno auscultatorio conocido como soplo es la percepción auditiva del flujo
sanguíneo turbulento, ya sea por aumento en la velocidad del flujo o por defectos
valvulares, vasculares o por cardiopatías en general. El sonido es similar al que
percibimos al soplar con los labios entreabiertos.
Fisiologicos.
Ausencia de alguna lesión anatomica del aparato valvular. Son considerados
como hallazgos normales y se presentan con mayor frecuenciaen niños y
adolescentes. Son soplos de poca intensidad por lo general grado I o II
en la clasificación de Levine y Harvey.
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Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y
corresponden por lo general a soplos funcionales.
Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I
en corazones sanos.
Orgánicos.
Están en relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular. La
causa más frecuente es la estenosis (estrechamiento) o insuficiencia
(incompetencia para cerrar) de las válvulas cardiacas, las comunicaciones entre
las cavidades del corazón, algunas comunicaciones anormales entre los vasos
sanguíneos, en este grupo deben resaltarse los problemas congénitos (al
nacimiento) que se deben a malformaciones valvulares, y los causados por daño a
las válvulas cardíacas en pacientes que durante la infancia presentaron cuadros
repetitivos de faringoamigdalitis que pueden provocar fiebre reumática.
Caracteristicas de los soplos
Localización.
Un soplo se localiza en el área donde se ausculta mejor; la localización de un
soplo en relación con las áreas no implica el origen del fenómeno, un soplo
auscultado en el foco aórtico no quiere decir que sea de origen aórtico, en ese
caso la dirección en la que se irradia el soplo ayuda al evaluador a definir el
origen.
Irradiación.
Depende esencialmente de la intensidad, esto quiere decir que, mientras mayor
intensidad, mayor será el área de auscultación del soplo, puede entonces
irradiarse al cuello o a todo el tórax, sin embargo es necesario que se trate de
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delimitar el área de irradiación orientándose con la anamnesis y la posición en la
cual se encuentra el paciente al momento de la auscultación.
Los soplos se irradian en la dirección de la corriente sanguínea, por tanto se debe
consignar si dicha irradiación es a la axila, espalda, horquilla supraesternal,
hemitórax derecho o, como en el caso de la estenosis aórtica,
hacia el codo.
Los soplos se clasifican en seis grados según su intensidad,
de acuerdo con Levine y Harvey:
— Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y
corresponden por lo general a soplos funcionales.
— Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I en
corazones sanos.
— Grado III: soplos fácilmente audibles, más intensos que los de grado II, sin thrill.
Indican siempre lesión orgánica.
— Grado IV: soplo intenso, con thrill.
— Grado V: soplo muy intenso.
— Grado VI: soplo de gran intensidad que le permite al examinador detectarlo a
distancia sin tener que aplicar el estetoscopio.
Tiempo del ciclo cardiaco en que se auscultan y duración en el mismo ciclo.
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Los soplos se pueden clasificar de acuerdo con su situación en el ciclo cardíaco.
Los soplos ubicados entre el primero y segundo ruido cardíaco son los
denominados soplos sistólicos. Si ocupan toda la sístole se denominan
holosistólicos, si se ubican al principio son protosistólicos, y si se localizan en la
mitad de ella mesositólicos. Por último, los soplos al final de la sístole son los
llamados telesistólicos.
Si el soplo se ubica entre el segundo y primer ruido cardíaco, se denomina
diastólico. Y al igual que la clasificación anterior para los soplos sistólicos, se
diferencian en holo, proto, meso o telediastólicos, de acuerdo con su ubicación en
la fase de llenado ventricular.
Bibliografía
Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. Semiología Medica. Fisiopatología,
Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el Paciente. Editorial
Panamericana.
Henry M. Seidel, Jane W. Ball. Manual de Mosby Exploración física. Quinta
edición.
Antonio Surós Batlló, Juan Surós Batlló. Semiología Medica y Técnica
Exploratoria. Octava edición.
Uribe Misaeel. Tratado de Medicina Interna. Segunda edición. Tomo I. Editorial
Panamericana.
http://www.masfuertequeelhierro.com/blog/2012/05/los-ejercicios-isometricos/
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