Manejo de pacientes con quemaduras graves en la uci.

Manejo de pacientes con quemaduras graves en la uci.

Se estudian las fases ms importantes en el manejo, entre otras:

perodo de resucitacin y manejo de lquidos y electrolitos, manejo de la superficie quemada, bacteriostticos tpicos, uso de antibiticos, manejo de la superficie quemada, infeccin, quemadura de vas areas, aspectos nutricionales, tratamiento psicolgico,

Tratamiento inicial extrahospitalario

Evaluacin inicial

Vas areas y control de hemorragia.

Como en todos los traumatismos, lo prioritario es mantener permeables las vas areas y asegurar la ventilacin y la perfusin, ABC de los cuidados.

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La naturaleza del accidente y la observacin del escenario mismo

Uno de los objetivos fundamentales es prevenir lesiones en quienes rescatan a las vctimas y en quienes acuden como curiosos a ver el desastre.

Valoracin inmediata del lesionado.

se hace una segunda inspeccin rpida que debe incluir las carinas y la boca en busca de quemaduras y partculas de carbn que nos pueden indicar una posible lesin por inhalacin y es indicacin de administrar oxigeno inmediatamente

TRATAMIENTO EN EL LUGAR DONDE OCURRI

Enfriamiento de la quemadura

En general no se aplica a quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal.

Colocar venoclisis, iniciarlo con lactato de ringer, y empleando un sitio no quemado.

En caso de quemaduras qumicas

tratamiento prehospitalario es la irrigacin abundante con solucin salina normal, iniciada inmediatamente ocurra la lesin.

El tiempo durante el cual se lava es muy importante y debe ser de media hora para los cidos y una a dos horas para los lcalis.

La atencin prehospitalaria en las quemaduras elctricas incluye varios aspectos importantes:

Suprimir la fuente del contacto elctrico.

Vigilancia y correccin de posibles arritmias ventriculares y / o paros respiratorios.

Colocar linea intravenosa de seguridad.

Iniciacin inmediata de lquidos intravenosos

TRANSPORTE DEL PACIENTE

En pacientes politraumatizados, con hemorragias intrabdominales u otros problemas que pongan en peligro inmediato la vida del paciente, amerita el traslado hacia el centro de atencin para traumatismos ms cercano y no el traslado al centro especializado de quemaduras.

En casos de desastres con numerosos enfermos, la clave del manejo es una adecuada seleccin y envo. Los quemados se agrupan en el sitio del accidente y se clasifican de acuerdo a la gravedad. Se transportan primero los que tengan quemaduras mayores del 50%, seguidos de los que tienen entre 25 y 50% y, por ltimo, el grupo con quemaduras de menos del 25% de su superficie corporal.

EVALUACIN INICIAL

Historia clnica completa.

Se debe consignar especficamente:

1- Agente causal de la quemadura.

2- Lugar en donde ocurri la quemadura, especificando si fue recinto abierto o cerrado.

3- Fecha y hora en que ocurri el accidente.

4- Mecanismo del trauma trmico.

5- Medicacin general, medicamentos tpicos y lquidos administrados y eliminados desde el momento de la quemadura hasta su ingreso al servicio de urgencias.

6- Estado de conciencia.

Examen de la quemadura

La extensin puede evaluarse aplicando la regla de los nueves, que es aceptablemente eficaz para los adultos, pero no es exacta para los nios.

REGION AFECTADARECIEN NACIDO1 AO5 AOS10 AOS15 AOSCABEZAMUSLOPIERNA 19 5.5 5 17 6.5 5 15 8 5.5 11 8.5 6 9 9.5 6.5

Escala de Lund y Broxder para calcular el % de quemaduras en nios, segn la edad

Datos clnicos para valoracin aproximada de la profundidad de la quemaduraGradoCausaAspecto superficialColorDolorprimeroLlamarada. LuzultravioletaSeco, sinampollas, edemamnimo.Eritematoso.Intenso.segundoContacto conlquidos hirvientesllamas, qumicos,luz ultravioleta.Ampollas,superficie hmedaDel rojo cereza, arosado, hasta elblanco.Muy intensoterceroContacto conlquidos slidos,llama, qumico,electricidad.Seco, con escarade cuero, vasoscarbonizados bajola escara.Diversos: blanco,creo,nacarado, oscuro,caqui, caoba, negro,carbonizado.Poco doloroso oningn dolor. El pelo cae fcilmente

DE ACUERDO A LA IMPORTANCIA DE LA LESIN SE PUEDEN CLASIFICAR DE ACUERDO A LA AMERICAN BURN ASSOCIATION EN:

Quemaduras leves que pueden ser tratadas ambulatoriamente.

Quemaduras moderadas que pueden ser tratadas en hospitales generales.

Quemaduras graves que deben ser tratadas en centros especializados en quemaduras.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

MONITORIZACION DEL PACIENTE QUEMADO

Monitorizar no es slo observar, registrar o detectar con instrumentos sino que es observar crticamente, supervisar y ver clnicamente a un paciente.

Puede dividirse en tres niveles: mnima, moderada e invasiva. La mnima es la rutinaria de signos vitales y observacin que se hace a todos los pacientes y provee una informacin segura.

La monitorizacin moderada puede incluir electrocardiogramas contnuos, determinacin horaria de signos vitales y orina, estado neurolgico, sensorial, grados de aprensin, signos de compromiso respiratorio.

La monitorizacion invasiva se justifica cuando el tamao de la quemadura, las lesiones por inhalacin o las enfermedades asociadas o trauma concomitante, indiquen una alta posibilidad de peligro cardiovascular o pulmonar.

Generalmente se usan catteres en la arteria pulmonar para medir oximetra y gasto cardiaco, presiones, etc.

EVALUACIN DEL COMPROMISO DE LA VA AREA

El paciente generalmente tiene quemaduras en la cara, labios inflamados, lesiones en la mucosa oral y nasal, vibrisas quemadas. Presencia de esputo carbonceo, ronquera y estridor indican compromiso de la laringe. Disnea y roncus indican dao en vas areas inferiores.

Si se aprecian signos de obstruccin de vas areas que estn en progreso se recomienda la intubacin nasotraqueal.

Las lesiones de vas areas inferiores se complican generalmente con neumona y con edema pulmonar y clnicamente slo son evidentes hasta cuatro a siete das despes de la quemadura.

Se mantendr un aseo permanente de las vas areas con irrigacin y succin por broncoscopia, nebulizaciones y terapia respiratoria permanente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hay un grupo de pacientes que estn aparentemente normales por clnica y por examen endoscpico, pero tienen un comportamiento respiratorio inadecuado y pueden desarrollar una neumona o un sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

FALLA MULTISISTEMICA

La complicacin que sigue a la insuficiencia pulmonar progresiva y a la sepsis es a menudo la falla multiorgnica

Independientemente de la causa, se ha observado que varios sistemas fallan. Especficamente los sistemas pulmonar, cardiaco, renal, heptico, hematolgico, gastrointestinal y nervioso.

TRATAMIENTO GENERAL

1- Usar guantes estriles y tapabocas.

2- Retirar ropa quemada.

3- Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas.

4- Garantizar va area

5- Historia completa.

6- Catter intravenoso de buen calibre en piel sana

7- Colocar sonda de Foley

8- Colocar sonda nasogstrica.

9- Pesar al paciente.

10- Administrar analgsico intravenoso

12- En quemaduras qumicas

13- En quemaduras elctricas de alto voltaje

14- Colocar el paciente en sbanas estriles y abrigarlo.

15- Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo cada 30 minutos

Reemplazo de liquidos

Formula de Parkland

Primeras 24 horas

No se administran coloides

Segundas 24 horas

Formula de Brooke modificada

Primeras 24 horas: lactato de Ringer

Segundas 24 horas

Los coloides no son tiles durante los estados iniciales de resucitacin, no es ms eficaz que el cristaloide para restaurar la volemia, es ms caro, y como est aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al espacio intersticial que obliga a la movilizacin de agua y adems dificulta la reabsorcin del edema. En general, el uso de coloides despus de las primeras 24 horas reduce el total de lquidos requeridos y el edema. Hay una gran cantidad de investigaciones que pretenden establecer cundo y cunta cantidad de coloides se necesitan.

Otra manera de enfocar la resucitacin es usando soluciones hipertnicas pregonadas por Monafo y otros investigadores. Ellos demostraron que el ion sodio, ms que la cantidad de lquido fue el mayor determinante en la resucitacin efectiva y sugieren que volmenes de lquidos menores (aproximadamente 2/3) con igual cantidad de sodio son necesarios comparados con el lactato de Ringer.

Se administra una solucin que contenga: 250 mEq Na, 150 mEq lactato, 100 mEq Cl, a un ritmo para mantener la diuresis entre 0.5-1cc/Kg/hora.

Se permite ingesta libre de agua.

Las complicaciones ms reconocidas incluyen: la complejidad del manejo y la necesidad de una observacin ms cuidadosa, tanto clnica como de laboratorio, riesgos de hipernatremia, coma hiperosmolar, falla renal y alcalosis con desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin oxigeno-hemoglobina. Huang(1995) concluye que el uso de las soluciones hipertnicas en la resucitacin de pacientes quemados no reduce el total de lquidos requeridos y que adems incrementa la incidencia de falla renal y muerte.

INDICACIONES DE LA REHIDRATACION

Se intentar rehidratacin por va oral siempre que sea posible.

Se requiere reanimacin con lquidos intravenosos en las siguientes

circunstancias:

a- adultos con ms del 20% de superficie corporal quemada.

b- nios con ms del 10% de superficie corporal quemada.

c- quemaduras elctricas, de vas areas, edades extremas, pacientes con patologas previas pulmonares, cardiacas o renales.

La rehidratacin debe ser abordada individualmente para cada paciente.

El tipo de lquidos de administracin son variables y dependen de la respuesta individual de cada paciente quemado y de las circunstancias clnicas de cada uno de ellos.

Da 1

Da 2

Da 3

Da 4

CASOS ESPECIALES

La mayora de los casos de pacientes quemados que llegan a los hospitales, generalmente sin otra patologa, pueden ser manejados con mnimos cambios con la frmula de resucitacin recomendada. Sin embargo, en quemaduras muy grandes o en pacientes con enfermedades mdicas o quirrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de manejo.

a- Pacientes con quemaduras de ms del 80%

b- Pacientes con quemaduras elctricas

c- Los pacientes politraumatizados

d- Los pacientes con lesiones por inhalacin

e- Los pacientes con lesiones cardiacas o pulmonares preexistentes

f- Los nios pequeos

g- A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde

h- Los pacientes diabticos

i- En los pacientes con falla renal

QUEMADURAS SUPERFICIALES.

Tratamiento de las Quemaduras de primer grado.

Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial superficiales.

El tratamiento eficaz del edema local

Es de gran importancia para aumentar la supervivencia tisular e incluye medidas como elevar la zona corporal quemada, la contraccin o el masaje muscular, la compresin externa, mediante vendajes compresivos y limitar la formacin del edema utilizando apsitos tpicos que ejercen presin negativa. Se ha demostrado que la estimulacin elctrica galvnica pulsada de alto voltaje reduce el edema y mejora la recuperacin funcional del movimiento cuando se asocia a la fisioterapia tradicional.

QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL

Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras superficiales.

Cura oclusiva con un antimicrobiano tpico

Excisin precoz (24h-5da) quirrgica de la escara, que consiste en la extirpacin tangencial del tejido quemado.

Si se ha producido un Sndrome Compartimental por quemaduras profundas circulares que afecten al torax, al abdomen o a las extremidades, se deben realizar escarotomas o fasciotomas de urgencia en quirfano.

Con stas tcnicas quirrgicas se libera la compresin de los tejidos subyacentes, permitindoles recuperar su perfusin y evitando su necrosis

Cobertura de la solucin de continuidad en el mismo acto quirrgico con:

un autoinjerto

un aloinjerto

un xenoinjerto, o

un sustituto de piel artificial.

Los autoinjertos son injertos de piel de espesor total, parcial o bien, clulas epiteliales cultivadas, todos ellos del propio paciente. Se suelen utilizar los de espesor parcial porque la zona donante cura con mnima cicatrizacin y ms rpidamente.

El xito de los injertos cutneos depende de:

- la tcnica quirrgica y de los cuidados postoperatorios hay que vigilar frecuentemente su viabilidad y la aparicin de infeccin, la zona donde se han implantado puede ser movilizada al 4-5 da de evolucin y, si se localizan en las extremidades, hay que evitar la hipertensin venosa con un vendaje elstico.

Alternativas a los autoinjertos

1. Biolgicos, que a su vez pueden ser:

- Aloinjertos (procedentes de otro sujeto, pero de la misma especie) de piel de cadver, que incluyen epidermis y dermis Alloderm es un producto que contiene piel humana donante de la cual se ha eliminado la capa ms superficial.

(procedentes de un individuo de especie distinta), generalmente a expensas de piel de cerdo, pero en ste caso nicamente se trasplanta la dermis

XENOINJERTOS

Sintticos o sustitutos de piel (piel artificial)

Los sustitutos permanentes de piel tienen el objetivo de reemplazar todo el espesor cutneo y mejorar la calidad de la cicatrizacin despus de quemaduras graves. Estos productos se utilizan precozmente para mejorar la reparacin tisular o de forma tarda para eliminar las cicatrices. Su estructura es mucho ms compleja que la de los sustitutos transitorios de piel.

Existen dos modelos: - El primero est constituido por una estructura en una capa y permite reemplazar, bien la capa ms superficial de la piel (epidermis) o la dermis, pero no ambas.

- El segundo modelo est estructurado en dos capas, la ms externa puede ser sinttica (una lmina de silicona) o de queratinocitos. La capa interna forma nuevo tejido cutneo y promueve la reparacin tisular activamente. Adems, diferentes clulas o mediadores de la cicatrizacin pueden ser incorporados a sta matriz

Epicel

Guante de biobrane

Integra

Anestesia en el quemado

CONSIDERACIONES GENERALES

En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervencin quirrgica en elperodo agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas deocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda dela quemadura, hemos corregido dentro de lo posible, los trastornos electrolticos, elequilibrio cido-bsico y las coagulopatas.

MONITORIZACIN Y CATTERES IV

Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difcil mantenimiento sobre una superficie quemada, por lo que los colocamos en la espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.

La colocacin de catteres arteriales depender de las superficies quemadas y de las necesidades quirrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para anlisis y gases.

Consideramos imprescindible un abbocath de los nmeros 14 16 como va rpida para la infusin de sangre con bomba, ya que durante la intervencin hay momentos preocupantes de exanguinacin.

VA AREA

La va de eleccin en el paciente quemado es la orotraqueal. Si la cara y el cuelloestn quemados, la va nasal prcticamente est semiobstruida. Hay que hacerunestudio detenido de la va oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas devarios tamaos y guas semirgidas que nos faciliten la intubacin.

En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostoma, bien porque el pacientetiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubacin por lesinsea o mucosa de las vas respiratorias.

En pacientes con quemaduras del 80 90 % de superficie corporal, es precisorealizar una intervencin quirrgica cada 7 10 das, por lo que se precisamonitorizacin respiratoria continua.

MEDICACIN PREOPERATORIA

Debe ser individualizada para cada paciente. La morfina es uno de los narcticosms usado. La combinacin de una benzodiacepina como el Midazolam con unanalgsico como Meperidina o Fentanyl es una de las ms habituales.

INDUCCIN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Durante dcadas, la induccin la realizamos con pentotal sdico o Ketamina.

Actualmente, el frmaco preferido es el Propofol.

El mantenimiento de la anestesia lo efectuamos con gases: halotano, isofluorano,desfluorano con una mezcla de Protxido y Oxgeno al 50%.

RELAJACIN MUSCULAR

El quemado no precisa una relajacin profunda como el paciente torcico o abdominal, solo es preciso que no se mueva.

Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) estn contraindicados porque pueden provocar hiperpotasemia y paro cardaco.

Los relajantes no despolarizantes que usamos habitualmente son: Pancuronio (requiere dosis ms elevadas que los pacientes de otras patologas). Se cree debidoal aumento de receptores colinrgicos de la membrana en la proximidad de la zonaquemada. Atracurio, en induccin y bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dosde eleccin en el momento actual.

ANALGESIA Y REGULACION DE LA TEMPERATURA

El paciente quemado requiere dosis importantes de analgsicos. Se pueden dar endosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirrgico es la UCI no hayproblemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va desintubado no conviene que est muy analgesiado.

TRANSFUSION

Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluacin delas prdidas hemticas. En teora las prdidas sanguneas se evalan pesando lasgasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran prdidas del20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado yapresenta hematocritos por debajo de 30 y una prdida importante puede ser grave sino se repone convenientemente.

CUIDADOS POSTANESTESICOS

FARMACOS IDONEOS EN EL PACIENTE QUEMADO

QUEMADURAS ELECTRICAS

QUEMADURAS POR FRIO

CLASIFICACION

El sistema de clasificacion esta basado en hallazgos clinicos:

. Lesion de primer grado

. Lesion de segundo grado

. Lesion de tercer grado

. Lesion de cuarto grado

Lesin de primer grado: Caracterizada por una placa blanca oamarillenta rodeada por eritema y edema. Usualmente no hay necrosisde tejido, pero se presenta una causalgia que indica algn grado dedao nervioso.

Lesin de segundo grado. Presenta ampollas superficiales concontenido lquido claro y en ocasiones de aspecto lechoso. Hay casisiempre eritema y edema alrededor de las ampollas. La curacin esespontnea.

Lesin de tercer grado. Son ampollas profundas con contenido rojo oprpura. O reas de piel decolorada sin ampollas. Generalmente seproduce necrosis del tejido.

Lesin de cuarto grado. Se aprecia cianosis profunda de la herida sinpresencia de ampollas ni edema local. La gangrena se evidencia enpocas horas.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL PACIENTE QUEMADO

Los pacientes quemados muestran sntomas emocionales de variada intensidad durante todo su proceso de tratamiento: miedo, ansiedad, rabia depresin, son normales y esperados. Otros como regresin y reacciones psicticas tambin se presentan y es importante conocerlos para tratarlos adecuadamente.

Los pasos iniciales en el tratamiento del paciente quemado deben ser preventivos

- Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el tratamiento y el pronstico.

- Evitar discusiones y pronsticos al lado de la cama del paciente, amenos que est especficamente incluido en ellas.

- Permitirle al paciente tanto control como sea posible en su tratamiento.

- Dar adecuada analgesia.

- Usar pacientes quemados ya curados para efectos de soporte.

PAUTAS DE MANEJO

El manejo de la ansiedad debe incluir frecuentes oportunidades demanifestar miedos y temores con todo el personal que lo est tratando explicndole lo mejor posible su estado y no tratar de minimizar los problemas.

La prometazina y la hidroxicina se usan como ansiolticos y para potencializar el efecto de los analgsicos. Los ms potentes son drogas dela familia de las benzodiazepinas (diazepam, oxazepam, clordiazepxido)que se pueden prerscribir en dosis pequeas a moderadas tres o cuatro veces por da. sta es una medicacin sintomtica que debe estara compaada de psicoterapia. Se puede adicionar medicacin para dormir (flurazepam).

La psicosis en los pacientes quemados a menudo se presenta como dos sndromes:

un sndrome orgnico cerebral o delirium.

una psicosis sin causa orgnica conocida (psicosis del quemado).