p. 530-559
Transcript of p. 530-559
530
BOLI INFECȚIOASE, DERMATOLOGIE
PARTICULARITĂŢILE CLINICE, EVOLUTIVE ŞI DE TRATAMENT ÎN
INFECŢIA CITOMEGALICĂ
Victor Pântea¹, ValentinCebotarescu¹, Lilia Cojuhari¹, Veronica Balaur2
¹Catedra Boli infecţioase FECMF, USMF ”Nicolae Testemiţanu” 2IMSP SCBI „Toma Ciorba”
Summary
Evolutive, clinical features and treatment in cytomegalic infection The study includes investigations of 25 cases of cytomegalovirus infection, hospitalized
CHID "T.Ciorba " in 2007-2011. The diagnosis was based on clinical, anamnestic data and
tests for detecting anti-CMV IgM and IgG. Clinical symptoms were mononucleosis
syndrome and liver damage. The disease evolution was favorable, even without antiviral
treatment.
Rezumat
Studiul se referă la 25 cazuri de infecţie cu Citomegalovirus la adulţi, spitalizaţi în IMSP
SCBI “T. Ciorba” în perioada 2007-2011.
Diagnosticul a fost confirmat prin datele clinico-anamnestice şi testele de laborator cu
depistarea anticorpilor specifici anti-CMV IgM şi IgG. Tabloul clinic la majoritatea pacienţilor a
constat din prezenţa sindromului mononucleozic şi simptome de afectare hepatică. Evoluţia
maladiei a fost favorabilă chiar fără administrarea de remedii antivirale
Actualitatea
Virusul citomegalic este un reprezentant al virusurilor herpetice
(Humanum Herpes virus — 5), determinând patologii ce se caracterizează printr-un
polimorfizm clinic şi evoluţie variabilă. Actualitatea infecţiei cu virusul citomegalic este
condiţionată de gradul înalt de răspândire, de importanţa majoră a lui în determinarea
malformaţilor congenitale şi generalizarea acestei infecţii in stările de imunodepresie. Infecţia cu
citomegalovirus este răspândită pe întregul glob. Către vârsta de 40 ani aproximativ 80%, în
unele regiuni până la 95% din populaţie prezintă anticorpi către acest virus, cifre similare fiind
înregistrate şi în Republica Moldova.. Infecţia cu CMV afectează preponderent populaţia de
vârstă reproductivă favorizând transmiterea perinatală a virusului şi apariţia formelor congenitale
a acesteia. La nou –nascuţi infecţia CMV se poate realiza transplacentar, constituind o maladie
congenitala (0,3 – 2%) din nou – născuţi. Formele dobândite se realizează în special prin contact
direct şi cale sexuală. Conform clasificării internaţionale a bolilor deosebim: infecţia
Citomegalovirală congenitală şi forma dobândită, care pot evolua cu afectare pulmonară,
afectare hepatică, pancreatică, cu sindrom mononucleozic, corioretinită, trombocitopenie, etc. În
evoluţia maladiei la persoanele adulte imunocompetente predomină formele latente, inaparente,
subclinice, uşoare. Forme clinic evidente se întâlnesc frecvent la persoanele tinere cu infectare
prin contact sexual.
Prognosticul este rezervat in forma congenitală generalizată a infecţiei.
Materiale si metode Studiul se referă la un lot din 25 pacienti, spitalizati in IMSP SCBI ,,T. Ciorba” in perioada
2007 – 2011. Vârsta pacienţilor variază de la 18 ani până la 57 ani, vârsta medie fiind de 35 ani.
531
Majoritatea pacienţilor au fost de vârstă tânără. Majoritatea pacienţilor 21 (84%), au provenit din
mediu urban.
Numărul pacientilor de sex femenin uşor a predominat (53,57%) asupra celor de sex
masculin (46,4%).
Rezultate si discutii
Tabloul clinic al infectiei cu CMV la pacientii spitalizati:
La 15 pacienti (60%) debutul a fost acut, iar la ceilalti maladia a debutat insidios.
Manifestarile clinice au fost nespecifice, de intensitate mica, ceia ce explica adresarea relativ
tardiva a pacientilor. Astfel, 12 pacienti (48%) s-au adresat in primele 30 zile de la aparitia
simptomelor, 6 pacienti (24%) s-au adresat peste 1 – 6 luni, iar 10 pacienti s-au adresat mai
tarziu de 6 luni de la debutul bolii.
Simptomatologia clinica a constat in prezenta febrei la 8 (32%) pacienti, cu o durata
medie de 14 zile (min.-1zi, max. 30 zile), dintre care la 3 pacienti temperatura a fost mai mare de
38°C. Tabloul clinic a fost completat de frisoane la 2 pacienti (8%), astenie – la 24
pacienţi(96%), cefalee – la 9 (36%) pacienţi, vertij – la 5 (20%), mialgii – la 4 (16%), transpiratii
la 2 (8%) pacienţi.
La 18 pacienti (72%) a fost prezenta limfadenopatia, dintre care la 6 pacienti (24%) a fost
prezenta limfadenopatia generalizata.
La toti pacientii a fost constatata hepatomegalie, dimensiunile ficatului fiind in limitele 2
– 4 cm. sub rebordul costal drept la 50% din pacienti. La 16 (64%) pacienti hepatomegalia a fost
insotita de splenomegalie. La 17 (68%) pacienti au fost prezente dureri in hipocondrul drept.
Sindromul dispeptc a fost prezent destul de frecvent sub formă de greţuri la 16 (64%) pacienţi,
voma – la 6 (24%) pacienţi, iar la 3 (12%) au fost si dereglari de tranzit intestinal. La 2 pacienti
au fost diagnosticate leziuni oculare.
Tabelul 1
Frcvenţa semnelor clinice la pacienţii cu infecţie citomegalovirală
Simptome şi sindroame Nr. pacienţi % pacienţi
Febra 8 32
astenie 24 96
cefalee 9 36
vertij 5 20
mialgii 4 16
limfadenopatia 18 72
hepatomegalia 25 100
splenomegalie 16 64
dureri în hipocondrul drept 17 68
greţuri 16 64
vome 6 24
Dintre patologiile concomitente la 15 (60%) pacienţi a fost prezentă gastroduodenita
cronică, la 38% - pancreatita cronică, iar 5 pacienţi (20%) sufereau de diabet zaharat tip 2. La 2
pacienţi a fost diagnosticată mononucleoza infecţioasă, confirmată prin teste specifice.
La toţi pacienţii au fost efectuate investigaţii clinico – biologice: Examenul hematologic
a relevat anemie şi trombocitopenie la 3 pacienţi (10,7%), la 5 pacienţi a fost constatata
leucopenia, iar la 3 pacienţi – leucocitoza. La 19 pacienti (76%) a fost prezentă o deviere la
stânga a formulei leucocitare, iar la 12 (48%) pacienti – limfocitoza, la 38% cazuri VSH a fost
accelerată.
532
Modificările biochimice cele mai frecvente au fost la probele hepatice, şi in special AlAT
crescut a fost semnalat la 15 (60%) pacienţi, la 10 pacienţi au fost crescute şi valorile AsAT. La
13 (52%) pacienţi a fost semnalată şi o creştere a probei cu timol.
Diagnosticul de infecţie cu CMV a fost confirmat prin examenul serologic folosind testul
ELISA, cu o sensibilitate si specificitate aproape absolută cu depistarea anticorpilor specifici anti
CMV. Astfel, la 22 (88%) pacienţi au fost depistaţi anti CMV IgM si IgG, la un pacient a fost
depistat doar anti CMV IgM, iar la 2 pacienti diagnostiul a fost confirmat prin prezenta a ADN
CMV prin PCR.
Dintre cei 25 pacienţi incluşi in studiu tratament antiviral au primit doar 7 persoane
(28%). Au fost folosite preparatele: citotect (imunoglobulină specifică citomegalovirală) 8 mln. 2
ori pe saptamana timp de o saptamana; Din cauza lipsei preparatului de elecţie Ganciclovir,
tratamentul etiotrop s-a efectuat cu acyclovir după diferite scheme: in doza de 500mg. intravenos
x 2ori/zi – 10 zile; 200mg./6 ori pe zi per oral imp de 8 zile; virulex 500mg. intravenos x
2ori/zi – 9 zile şi 250mg./3 ori pe zi intravenos – 5 zile; valtrex 500mg./ 2 ori pe zi intravenos.
In rest tratamentul a inclus remedii simptomatice, hepatoprotectoare, etc.
Evoluţia maladiei a fost favorabilă la toţi pacienţii cu ameliorare şi externare la domiciliu
in stare satisfăcătoare.
Concluzii
- Majoritatea pacienţilor au fost de vârstă tânără, vârsta medie fiind de 35 ani;
- Simptomatologia clinică a fost nespecifică cu prezenţa sindromului mononucleozic la
18 (72%) pacienţi;
- Hepatomegalia a fost semnalată la toţi pacienţii cu modificarea probelor biochimice la
60% pacienţi;
- Diagnosticul a fost confirmat prin teste specifice cu depistarea anti-CMV IgM şi IgG;
- Evoluţia maladiei a fost favorabilă cu ameliorare clinică în rezultatul tratamentului
simptomatic şi patogenic şi doar 28% necesitând tratament antiviral.
Bibliografie
1. Drago F, Aragone MG, Lugani C, Rebora A. Cytomegalovirus infection in normal and
immunocompromised humans. A review. Dermatology. 2000;200:189–95.
2. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.
3. Rahav G, Gabbay R, Ornoy A, et al. Primary versus nonprimary cytomegalovirus infection
during pregnancy, Israel. Emerg Infect Dis. 2007;13(11):1791-3.
4. Rosenthal LS, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF, Schmid SD, Stagno S, Cannon
MJ.Cytomegalovirus shedding and delayed sensorineural hearing loss: results from
longitudinal follow-up of children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J.
2009;28:515-20.
5. Rusu G, Galețchi A, Popovici P, et al. Boli infecțioase la copii. Chișinău, 2012, p125-130.
6. Staras SAS, Flanders WD, Dollard SC, Pass RF, McGowan Jr JE, Cannon
MJ. Cytomegalovirus seroprevalence and childhood sources of infection: A population-based
study among pre-adolescents in the United States. J Clin Virol. 2008;43: 266-71.
7. Chiotan M. Boli infecţioase. Bucureşti, 2002, p. 560-568.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детейю. Москва. 2011, p. 225-
232.
9. Rebedea Ileana. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000, p.119-121.
533
BOALA LYME – PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE
ŞI DE TRATAMENT
Victor Pântea1, Lilia Cojuhari
1, Valentin Cebotarescu
1, Veronica Balaur
2, Natalia Culiuc
2
1 - Catedra Boli infecţioase FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2 - IMSP SCBI „Toma Ciorbă”
Summary
Lyme disease – clinico-evolutive and treatment features
Lyme disease is an infectious disease, caused by Borrelia burgdoferi, transmitted to
humans from Ixodes ticks. The study includes a group of 59 patients, admitted to Clinical
Hospital of Infectious Diseases "Toma Ciorbă" in the period 2006-2011 with confirmed
diagnosis of Lyme disease. The most characteristic clinical symptom was early migratory
erythema, the most common location on the legs - 59.9%.
Rezumat
Boala Lyme este o boală infecţioasă, determinată de Borrelia burgdoferi, transmisă la om
de la căpuşele Ixodes. Studiul se referă la un lot de 59 bolnavi, internaţi în Spitalul Clinic de Boli
Infecţioase „Toma Ciorbă” în perioada 2006-2011 cu diagnosticul confirmat de Boala Lyme. Cel
mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator, cu localizarea cea mai
frecventă pe membrele inferioare – 59,9%.
Actualitatea
Boala Lyme este o boală infecţioasă cu caracter sistemic zooantroponoză, determinată de
Borrelia burgdoferi (B.b.), spirochetă, transmisă la om de la căpuşele Ixodes, caracterizată clinic
la început prin manifestări cutanate, urmate apoi de manifestări neurologice, cardiace şi
articulare (artrite) cu o evoluţie de lungă durată: săptămâni, luni şi ani de zile.
Transmiterea la om se face prin căpuşele Ixodes infectate, considerată singura verigă
intermediară, şi anume de căpuşele (aflate în diferite stadii de viaţă – nimfă, larvă sau forma
adultă). În Europa este implicată specia Ixodes ricinus. În Boala Lyme se formează răspuns imun
mediat celular şi răspuns imun umoral cu formare de anticorpi IgM şi IgG. Anti-IgM apar
precoce, fiind anticorpii specifici faţă de antigenul flagelar, ajungând la titruri foarte crescute la
3-6 săptămâni de la debutul maladiei. Anti-IgG apar tardiv (la 4-6 săptămâni) de la debut. Titrul
lor creşte constant în timp, putând persista ani. După remisia manifestărilor clinice, titrul anti-
IgG scade lent. Reinfecţia este posibilă.
Mecanisme patogenice:
- B.burgdorferi are capacitatea de aderenţă la nivelul celulelor endoteliale, determinând leziuni
vasculare. Ca urmare, apar zone întinse de vasculită (cu obstruarea vaselor mici) şi
perivasculită, cu localizări cardiace, sinoviale, tegumentare şi cerebrale.
- B. burgdorferi induce producerea de citokine imunoreglatoare (TFN-α şi IL-1β), prin care
potenţiază intensitatea inflamaţiei.
- este posibilă implicarea unor mecanisme imune (au fost identificate complexe imune
circulante şi a crioglobulinelor paralel cu anticorpi de tip IgM.
- artrita cronică Lyme, refractară la tratamentul antibacterian, survine numai la persoane care
prezintă complex major de histocompatibilitate clasa II (HLA-DR4); prezenţa lor poate fi
responsabilă fie de producerea unui răspuns imun ineficient, fie de inducerea unui mecanism
autoimun stimulat de instalarea infecţiei.
Obiectivele
Studierea particularităţilor clinice, evolutive şi de tratament în Boala Lyme.
534
Material şi metode
În studiu s-au aflat 59 bolnavi, internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecţioase
„Toma Ciorbă” în perioada 2006-2011 cu diagnosticul confirmat de Boala Lyme prin date
clinice, epidemiologice şi de laborator: anti-Borrelia IgM şi IgG.
Rezultate şi discuţii
Studiul realizat pe un număr de 59 pacienţi, dintre care 42 (71,2%) femei şi 17(28,8%)
bărbaţi, media statistică alcătuind 44,16±2,15 ani.
Toţi 59 bolnavi cu bola lyme erau adulţi, repartizarea lor în funcţie de vîrstă este
prezentată în figura 1.
25,40%
13,60%
15,30%
32,10%
13,60% 18-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
> 61 ani
Figura 1. Repartizarea pacienţilor cu Boala Lyme în dependenţă de vîrstă
Din figura 1, reiese că cea mai afectată vîrstă a fost de la 51-60 ani (32,1%) şi de la 18-30
ani (25,4%).
Majoritatea pacienţilor 56(94,9%) constatau muşcătura căpuşei, care s-a produs cel mai
frecvent în lunile aprilie – iulie (aprilie – 21%, iunie – 35,7%). La momentul internării starea
generală de gravitate medie a fost apreciată la 54 (91,5%), gravă 3(5,1%) şi uşaoră la 2(3,4%).
Primele manifestări clinice au apărut în medie la 12,07±1,31 zile. Manifestările clinice ale Bolii
Lyme sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1
Frecvenţa semnelor clinice la bolnavii cu Boala Lyme
Semne clinice n %
Astenie fizică 53 89,8%
Febră: 37,1-380C
38,1-39,00C
>39,10C
22
5
1
37,3
8,4
1,7
Frisoane 8 13,6
Cefalee 24 49,2
Inapetenţă 11 18,6
Afect primar 51 86,4
Edem local 25 42,4
Artralgii 30 50,8
Hiperemie 45 76,3
Mărirea ganglionilor limfatici
regionali
20 33,9
Erupţii 3 5,1
535
Cel mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator, încadrat în
stadiul I de boală. Simtomele locale au avut aspectul unei papule, cu dezvoltarea ulterioară a
unui eritem de formă inelară cu extinderea ulterioară periferic. Dimensiunile afectului primar au
variat între 1 şi 20 cm, cu senzaţii de arsură, prurit şi durere.
Din figura 2 se observă, că localizarea cea mai frecventă a afectului primar a fost la
nivelul membrelor inferioare – 59,9%, apoi pe trunchi – 28,9%.
28,80%
6,80%
8,50%
59,90%
trunchi
membre superioare
membre inferioare
nu cunosc
Figura 2. Localizarea afectului primar la pacienţii cu Boala Lyme
Tratamentul a constatat din administrarea remediilor antibacteriene la toţi pacienţii, cel
mai frecvent – 47,5% fiind administrată doxiciclina şi la 32,2% cefalosporine. Tartamentul a mai
inclus remedii antiinflamatoare nesteroidiene, desensibilizante, antipiretice. Evoluţia maladiei a
fost favorabilă la toţi pacienţii cu ameliorarea simptomatologiei clinice şi a datelor de laborator.
Concluzii
1. Majoritatea pacienţilor (94,9%) au menţionat muşcătura de căpuşă preponderent în lunile
aprilie-iulie.
2. Cel mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator.
3. Cea mai frecventă localizare a afectului primar a fost pe membrele inferioare – 59,9%.
Bibliografie
1. Schneider BS, Schriefer ME, Dietrich G, Dolan MC, Morshed MG, Zeidner NS. Borrelia
bissettii isolates induce pathology in a murine model of disease. Vector Borne Zoonotic
Dis. 2008 Oct;8(5):623-33.
2. Rusu Galina, Galeţchi Axenia, Popovici Parascovia, ş.a. Boli infecţioase la copii,
Chişinău, 2012, p.240-245.
3. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet., 2012 Feb
4;379(9814):461-73.
4. B.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2011,
стр.358-361.
536
INIŢIEREA ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL LA
PACIENŢII CU INFECŢIA HIV/SIDA (revista literaturii)
Ina Bîstriţchi
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Initiation and monitoring to antiretroviral treatment
in HIV/AIDS infected patients
HIV/AIDS is a chronic infectious disease for life, without the known cure, and so people
living with this infection should be monitoring medically for the rest of their lives. The key
component of treatment and care of people with HIV/AIDS is providing antiretroviral treatment.
Antiretroviral therapies increase the duration and quality of life of people with HIV/AIDS and
reduce onward transmission of the virus.
Rezumat
HIV/SIDA reprezintă o maladie infecţioasă cronică pe viaţă, fără vindecare cunoscută, şi
astfel, persoanele care trăiesc cu această infecţie trebuie să fie monitorizate medical pentru restul
vieţii sale. Componenta cheie a tratamentului şi îngrijirilor persoanelor cu infecţia HIV/SIDA
este acordarea tratamentului antiretroviral. Tratamentul antiretroviral sporeşte durata şi calitatea
vieţii persoanelor cu infecţia HIV/SIDA şi reduce transmiterea mai departe a virusului.
Terapia antiretrovirală (TARV) este unul din cele mai mari succese şi realizări în istoria
medicinii şi reprezintă veriga principală a tratamentului bolnavilor cu infecţia HIV. Actual sunt
obţinute şi aprobate medicamente noi, care oferă mecanisme noi de acţiune, inclusiv asupra
virusurilor multidrogrezistente, simple şi confortabile din punctul de vedere al dozării şi
talerabilităţii [15,23].
Primele realizări referitor la preparatele antiretrovirale au fost obţinute între anii 1987 –
1990. Primul preparat antiretroviral utilizat pe larg a fost zidovudina: în 1985 – doar în studii
clinice, iar din martie 1987 – începe utilizarea în practică. Acest preparat crea mari speranţe, cu
toate că în rezultatul utilizării lui, iniţial, nu au fost obţinute mari rezultate. Situaţie similară a
fost şi cu alţi inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT) – didanozin, zalcitabin şi
stavudin, care au apărut între anii 1991 – 1994 [12,23].
În curând, în septembrie 1995, atenţia societăţi medicale a fost atrasă de studiul european-
australian DELTA (Delta, 1995) şi studiul american ACTG 175 (Hammer, 1996). Acestea au
demonstrat că tratamentul combinat cu 2 preparate INRT este mult mai eficace decât
monoterapia, astfel frecvenţa trecerii în SIDA sau decesul s-a dovedit a fi mult mai joasă.
Ambele studii au demonstrat că pentru obţinerea unui rezultat bun este obligatoriu indicarea
concomitentă a 2 preparate şi nicidecum alternarea lor. În acelaşi timp, paralel s-au efectuat
studii pentru o clasă nouă de preparate – inhibitorii de protează (IP), obţinute în laboratoare
ştiinţifice în baza structurii moleculare a virusului HIV şi proteazei sale [23].
În februarie 1996 la Conferinţa a III-a în infecţiile retrovirale şi oportuniste în
Washington, Bill Cameron a prezentat primele rezultate ale cercetării preparatului ABT-247 –
suplimentarea terapiei cu soluţie orală de ritonavir a scăzut mortalitatea în rândul bolnavilor de
SIDA de la 38% până la 22% (Cameron, 1998). Din acest moment terapia combinată a fost
numită – terapia antiretrovirală înalt activă (HAART) [12,23].
Astfel din 1990 până în 1994, doar timp de 4 ani, morbiditatea prin SIDA în Europa s-a
micşorat mai mult de 10 ori – de la 30,7% la 2,5%. Dar cel mai considerabil a scăzut
morbiditatea prin infecţia citomegalovirală şi infecţia provocată de Mycobacterium avium-
intracellulare [12,23].
În sfârşit, la Conferinţa internaţională în SIDA la Barcelona, toţi specialiştii au fost de
acord cu faptul că eliberarea organismului de virusul HIV nu este posibilă şi virusul HIV rămâne
537
în stare latentă în celule, chiar şi după o acţiune inhibitorii îndelungată asupra lui cu preparate
antiretrovirale [12,23].
Deja în 2000 lozinca „Lovim HIV mai devreme şi mai puternic” a fost înlocuită cu
„Lovim cât mai puternic, dar la momentul potrivit“ (Harrington and Carpenter, 2000). A apărut
întrebarea principală – Când începem TARV? [12].
Tratamentul antiretroviral s-a îmbunătăţit considerabil de la apariţia terapiei combinate
înalt active (HAART) în 1996. Pe parcursul anilor apar noi preparate, se determină eficacitatea
lor, inofensivitatea şi comoditatea în utilizare, de aceea permanent au loc modificări în
recomandările iniţierii TARV şi alegerea schemelor optimale pentru pacienţii naivi (pacienţii
care iniţiază primar TARV).
Utilizarea schemelor contemporane de TARV permite în majoritatea cazurilor scăderea
încărcăturii virale (nivelului ARN HIV) sub nivelul detectabil de test-sisteme (sub 40-50
copii/ml) şi creşterea considerabilă a limfocitelor CD4 (peste 100-150 celule/µl peste 1 an de
tratament) [1].
Numărul limfocitelor CD4 reprezintă un indicator de laborator major care reflectă
activitatea sistemului imun al pacienţilor cu infecţia HIV/SIDA şi reprezintă criteriul de bază în
deciderea momentului iniţierii TARV şi profilaxiei infecţiilor oportuniste, concomitent fiind şi
un indice stabil de progresie a maladiei şi, ulterior, de supravieţuire a pacientului [1,4].
Obiectivele primare ale TARV sunt cele clinice (reducerea morbidităţii şi mortalităţii
HIV asociate), virusologice (menţinerea supresiei virale - preferabil < 50 copii/ml, la 6 luni de la
iniţierea TARV, pe o perioadă maximală şi durabil, pentru preîntâmpinarea progresării infecţiei
HIV şi preîntâmpinării dezvoltării rezistenţei medicamentoase a virusului HIV), imunologice
(menţinerea numărului CD4 cât mai mare pentru restabilirea funcţiilor sistemului imun şi,
respectiv, prevenirea debutului infecţiilor oportuniste), terapeutice (alegerea schemelor
terapeutice cît mai eficiente, scăderea riscului efectelor adverse şi toxice ale preparatelor,
uşurarea şi simplificarea regimului de administrare a preparatelor) şi epidemiologice (reducerea
transmiterii infecţiei altor persoane) [3,6,11,15,19].
Pacienţii cu infecţia HIV/SIDA cu nivelul limfocitelor CD4<200 celule/µl au un risc
sporit de infecţii oportuniste, morbidităţi non-SIDA şi deces. Studiile randomizate controlate
asupra pacienţilor cu CD4<200 celule/µl şi/sau cu istoric de maladii SIDA definitorii oferă
dovezi convingătoare că TARV îmbunătăţeşte supravieţuirea şi întârzie progresarea bolii la
aceşti pacienţi [18]. Alte studii anterioare, efectuate asupra pacienţilor care au iniţiat TARV cu
numărul CD4›200 celule/µl, comparativ cu cei care au iniţiat TARV tardiv (CD4<200 celule/µl)
au furnizat, de asemenea, un suport puternic în favoarea aceloraşi constatări [2,16].
Totodată, studiile clinice demonstrează că menţinerea supresiei virale şi a numărului CD4
cît mai aproape de nivelul normal, mai ales în rezultatul TARV, întârzie sau previne unele
complicaţii non-SIDA definitorii, cum ar fi, bolile renale HIV asociate. Supresia virală şi
recuperarea imună poate, de asemenea, întârzia sau împiedica alte tulburări ca maladiile
hepatice, cardiovasculare şi cele maligne [15].
Luînd în consideraţie faptul că virusul HIV se ataşează de limfocitele CD4, pătrunde în
interior şi se replică intens în acestea, ca rezultat limfocitele CD4 se distrug. De regulă, cînd
pacientul începe TARV, numărul limfocitelor CD4 începe să crească ca reflectare a îmbunătăţirii
capacităţii sistemului imun de a lupta cu infecţia. TARV de succes va creşte numărul CD4 şi îl
va menţine la un nivel crescut pe toată perioada acţiunii preparatelor antiretrovirale. O scădere a
numărului limfocitelor CD4, pe fonul TARV, poate reprezenta eşecul TARV.
Astfel, apare întrebarea „Când începem TARV?”. Momentul oportun pentru iniţierea
TARV mai este încă discutat. TARV nu este necesar de iniţiat imediat cum s-a infectat persoana
cu virusul HIV. Multe păreri pledează pentru faptul că tratamentul specific trebuie iniţiat încă la
etapa cînd pacientul este asimptomatic. O analiză a mai multor studii de cohortă şi ghiduri indică
o viziune răspândită pe larg cum că numărul limfocitelor CD4 este cel mai bun marcher, iar
încărcătura virală – al doilea marcher pentru luarea acestei decizii [6]. Anterior iniţierii TARV,
urmează să fie oferit sprijinul necesar pentru asigurarea aderenţei la tratament.
538
Există diferite recomandări pentru iniţierea TARV la bolnavii cu infecţia HIV/SIDA şi
fiecare ţară are ghidurile sale de tratament şi îngrijiri pentru această categorie de pacienţi,
elaborate în baza ghidurilor SUA (DHHS), OMS (destinate mediilor cu resurse limitate, cum ar
fi Republica Moldova), Europene (EACS) şi altele, dar toate recomandă iniţierea tratamentului
în următoarele cazuri: prezenţa simptomelor clinice ale maladiilor secundare, care atestă
prezenţa imunodeficitului; scăderea numărului limfocitelor CD4 în sânge; prezenţa replicării
active a virusului HIV, determinată prin nivelul ARN HIV în plasma sanguină.
În Republica Moldova la finele anului 2009 a fost aprobat „Ghidul Naţional de tratament
şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA”, elaborat în baza ghidului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
[6].
Ghidul OMS (2009) pentru adulţi şi adolescenţi, recomandă, că în condiţiile resurselor
limitate ale unor ţări, decizia iniţierii TARV nu va fi influenţată de valoarea încărcăturii virale
(ÎV) – ARN-HIV, dar se va baza pe criteriile clinice şi imunologice (numărul CD4 - iniţierea
TARV tuturor pacienţilor cu infecţia HIV, inclusiv gravidelor, indiferent de manifestările clinice,
la CD4 ≤ 350 celule/µl). În unele situaţii, chiar şi numărul CD4 nu va fi posibil de obţinut, atunci
la baza iniţierii TARV vor sta criteriile clinice [22].
Pentru stadiile I şi II ale infecţiei HIV (OMS), TARV trebuie iniţiat numai dacă
CD4<350 celule/µl. Pentru stadiul II, în absenţa numărului CD4, numărul total de limfocite
poate fi utilizat drept marcher secundar al statutului imun, şi anume, dacă numărul total al
limfocitelor este sub 1200 celule/µl, atunci se va iniţia TARV. OMS recomandă ca toţi pacienţii
în stadiile III şi IV trebuie trataţi indiferent de numărul CD4 [22].
Ghidul SUA (DHHS) recomandă ca TARV să se iniţieze la pacienţii cu prezenţa în
anamneza pacientului măcar a unei maladii SIDA indicatoare sau cu numărul CD4<350
celule/µl. De asemenea, mai recomandă TARV pentru următoarele grupe de persoane HIV
infectate, indiferent de valoarea limfocitelor CD4 – gravide, persoanele cu nefropatie HIV
asociată, persoanele cu hepatită virală B cronică, care necesită tratamentul hepatitei. Acest ghid
mai sugerează că timpul optim de iniţiere TARV la pacienţii asimptomatici cu CD4 › 350
celule/µl nu este încă bine stabilit, dar recomandă ca această decizie (a iniţia sau nu TARV) să
fie luată în dependenţă de beneficiile şi riscurile terapiei, comorbidităţile prezente la aceşti
pacienţi, înţelegerea şi pregătirea pacientului pentru o aderenţă pe termen lung la TARV [15].
Unele studii au demonstrat beneficiile imunologice la iniţierea TARV înainte ca numărul
CD4 să scadă sub 350 celule/µl. În Europa şi SUA, pacienţii care au iniţiat TARV la CD4 › 350
celule/µl, au obţinut un număr al limfocitelor CD4 în limitele valorilor normale ( Europa › 800
celule/µl, SUA › 500 celule/µl) după mulţi ani de TARV, în comparaţie cu cei care au iniţiat
TARV la CD4 < 350 celule/µl [8,13,14].
Cînd numărul CD4 › 350 celule/µl, ÎV nu este asociată cu riscul dezvoltării decesului de
SIDA, dar totuşi, ÎV înaltă duce la o progresare mai rapidă spre SIDA decît ÎV joasă. Unii
experţi iau în consideraţie ÎV înaltă (› 100000 copii/ml, cel puţin două măsurări) sau scăderea
rapidă a nivelului limfocitelor CD4 (mai mult de 50 – 100 celule/µl în an), drept criterii pentru
iniţierea TARV [11].
Alt ghid, IAS-USA (2008) recomandă în stadiul HIV simptomatic iniţierea TARV este o
indicaţie absolută, în stadiul HIV asimptomatic cînd CD4 < 350 celule/µl iniţierea TARV, de
asemenea, este o indicaţie absolută, iar cînd CD4 › 350 celule/µl decizia în favoarea iniţierii
TARV va fi luată pentru fiecare pacient individual. Drept condiţii suplimentare pentru iniţierea
TARV vor fi – ÎV › 100000 copii/ml, viteza scăderii numărului CD4 › 100 celule/µl/an, riscul
crescut al bolilor cardiovasculare, hepatitele cronice virale B sau C şi nefropatia HIV asociată
[10].
Standardele Clinice ale Asociaţiei Britanice în lupta cu HIV (2008) recomandă iniţierea
TARV în următoarele condiţii – pentru infecţia HIV primară, decizia se ia în dependenţă de
semnele clinice, prezenţa dereglărilor neurologice, CD4 < 200 celule/µl sau prezenţa
comorbidităţilor SIDA indicatoare, iar pentru infecţia HIV manifestă – cînd CD4 < 200
celule/µl, TARV se începe imediat; cînd CD4 este între 201-350 celule/µl, TARV se începe dacă
539
pacientul este bine pregătit pentru aceasta; cînd CD4 › 350 celule/µl şi sunt prezente maladiile
sau stările caracteristice infecţiei HIV, sau hepatita virală B cronică, care necesită tratament, sau
în unele cazuri hepatita virală C cronică, sau cota parte a limfocitelor CD4 este sub 14% sau
pacientul suferă de boli cardiovasculare sau are un risc sporit de complicaţii cardiovasculare,
atunci este indicată iniţierea TARV, suplimentar TARV este indicat obligatoriu persoanelor cu
infecţia HIV în stadiul SIDA (excepţie sunt bolnavii cu tuberculoză cu CD4 › 350 celule/µl) [7].
Specialiştii europeni în ghidul EACS (2011), conform clasificaţiei CDC indicaţiile pentru
TARV sunt următoarele: în stadiul infecţiei HIV - B şi C – pacienţii simptomatici sunt trataţi la
orice valoare a limfocitelor CD4 sau ARN HIV, iar dacă sunt prezente infecţiile oportuniste
(SIDA), TARV se iniţiază cît mai rapid posibil; în stadiul A – pacienţii asimptomatici sunt
trataţi în felul următor: I categorie: cînd CD4 < 200 celule/µl – TARV se administrează imediat,
fără întîrziere; II categorie: cînd CD4 între 201-350 celule/µl – TARV este recomandat; III
categorie: cînd CD4 între 350-500 celule/µl – TARV se recomandă dacă este coinfecţie cu
hepatitele virale cronice B sau C (din cauza progresării maladiei cronice a ficatului), care
necesită tratament, nefropatie HIV asociată sau o altă insuficienţă organică specifică; se propune
TARV dacă ÎV › 10⁵ copii/ml şi/sau scăderea CD4 › 50-100 celule/µl/an sau vîrsta mai mare de
50 ani, sau graviditate, risc crescut de boli cardiovasculare, maladii maligne; IV categorie: cînd
CD4 › 500 celule/µl – tratamentul se amînă, indiferent de valoarea ÎV şi necesită o monitorizare
minuţioasă dacă ÎV › 10⁵ copii/ml; TARV se mai propune şi dacă este ≥ 1 comorbidităţi
enumerate mai la a II categorie; V categorie: indiferent de numărul CD4 şi ÎV în sânge, TARV
se propune pe considerente individuale, mai ales dacă pacientul este pregătit şi solicită iniţierea
TARV [9].
Analizînd toate recomandările existente şi bazîndu-ne pe ghidurile regionale şi naţionale
putem iniţia TARV pacienţilor cu infecţia HIV/SIDA, dar decizia vis-a-vis de iniţierea TARV
trebuie să se bazeze pe două rezultate diferite ale numărului de limfocite CD4, în mod ideal la o
distanţă de cel puţin 7 zile, din cauza variaţiilor caracteristice numărului de limfocite CD4,
precum şi pentru a exclude erorile de laborator şi alte variaţii (de exemplu, maladiile
concomitente). În cazul unor maladii concomitente acute, testul CD4 urmează a fi repetat doar
după reconvalescenţa de acea maladie. Totuşi, terapia nu trebuie să fie amânată în cazul în care
pacientul se simte rău, sau dacă al doilea test CD4 nu poate fi uşor efectuat. Dacă nu există testul
CD4, decizia de iniţiere a TARV poate totuşi fi luată doar în baza criteriilor clinice – în stadiul 3
sau 4 al maladiei [6].
Numărul iniţial de limfocite CD4 la debutul TARV (în mod ideal, determinat atunci când
pacientul nu suferă de o infecţie oportunistă activă majoră) reprezintă un factor crucial în
determinarea pronosticului, răspunsului la TARV şi pentru monitorizarea răspunsului
imunologic ulterior la TARV [6,11].
Absolut toate recomandările menţionează că pacientul trebuie să fie pregătit pentru
iniţierea TARV, să înţeleagă scopurile lui şi sa fie aderent la terapie, adică să administreze
preparatele indicate în dozele indicate, cu anumite intervale, inclusiv cu respectarea regimului
alimentar şi interacţiunea cu alte preparate medicamentoase. Tratamentul se iniţiază numai după
ce pacientul semnează acordul informat sau fişa de acceptare a TARV.
Cel mai greu în practică este stabilirea momentului iniţierii TARV pacienţilor ci infecţia
HIV acută. La moment nu există o părere unică a specialiştilor despre necesitatea şi necesitatea
iniţierii TARV în perioada acută a infecţiei HIV.
În corespundere cu recomandările specialiştilor din SUA, indicaţiile pentru iniţierea
TARV bolnavilor cu infecţia HIV acută nu se deosebeşte principial de indicaţiile pentru pacienţii
cu infecţie cronică. Suplimentar, în recomandările din SUA este specificat că la momentul actual
nu este demonstrată prioritatea iniţierii TARV în perioada acută a infecţiei HIV [10,15]. În
recomandările Federaţiei Ruse tratamentul bolnavilor în perioada acută a infecţiei HIV este
indicat, dacă nivelul limfocitelor CD4 e scăzut sub 200 celule/ µl (stadiul 2A, 2B) sau este
stabilit stadiul 2C (infecţia HIV acută cu maladii secundare) şi limfocitele CD4 sunt sub 350
540
celule/ µl [18,21]. Durata TARV la bolnavii cu infecţia HIV acută, de regulă, este de la 6 până la
12 luni.
Deoarece în ţările Europei de Vest şi Americii de Nord la 10-20% de bolnavi naivi (care
nu au primit niciodată TARV) cu infecţia HIV, se detectează tulpini HIV rezistente cel puţin la
unul din preparatele TARV, în majoritatea recomandărilor internaţionale (europene, SUA, IAS-
USA) este menţionată necesitatea efectuării testului la rezistenţă HIV, înainte de indicarea
TARV [9,10,15]. OMS nu recomandă testarea individuală a rezistenţei medicamentoase anterior
iniţierii TARV în condiţiile în care sectorul public prestează doar scheme TARV de prima linie,
deoarece indiferent de rezultate, TARV nu va fi influenţat [22].
Ghidurile curente recomandă că pacienţii să fie monitorizaţi cu regularitate de către
medicii clinicieni calificaţi. La mod ideal, toţi trebuie să deţină acces atât la testele imunologice,
cât şi la cele virusologice. În ţările cu resurse limitate, o abordare unanimă pentru monitorizarea
eficacităţii TARV nu există, ea variază de la centru la centru, în dependenţă de politicile locale şi
naţionale şi ele pot fi diferite decît cele din ghidurile SUA şi/sau OMS. TARV de succes poate fi
definit prin criterii clinice, imunologice sau virusologice.
Conform „Ghidul Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA” în Republica
Moldova sunt aprobate următoarele criterii ale TARV de succes (Tab.1).
Tab.1
Criteriile tratamentului antiretroviral de succes
Virusologice imunologice clinice
Markerul Încărcătura Virală (ÎV) Numărul de
limfocite CD4
Stadiul clinic
Termenul 24
săptămâni
48
săptămâni
24-48 săptămâni La 12 săptămâni de la
iniţierea TARV
pacientul trebuie să fie
asimptomatic sau să
prezinte doar unele
simptome
Valorile <400
copii/ml
<50 copii/ml Creşterea în
comparaţie cu
valorile iniţiale cu
cel puţin 50-100
celule/mm³
Stadiul 1 sau 2
Eşecul schemei TARV de prima linie poate fi definit şi identificat în trei moduri diferite:
clinic, imunologic şi virusologic, care reflectă diferite aspecte ale eşecului. Astfel, s-a constatat
dificil de determinat care este cel mai bun indicator când de trecut la o altă schemă sau care nivel
sau valoare urmează a fi utilizată, în lipsa unor date clinice finale sigure cu privire la
durabilitatea ulterioară a reacţiei la medicaţia de linia a doua. Există diverse opinii vis-a-vis de
schimbarea de către pacient a schemei “ce eşuează”, indiferent de criteriile utilizate, cu o schemă
TARV de linia a doua, şi când urmează să fie făcută această substituţie. Nu există un consens
clar la nivel global asupra definirii eşecului terapeutic. În prezent, sunt utilizate diferite valori
biologice finale pentru a reprezenta eşecul virusologic, imunologic şi clinic în diverse medii
[6,11].
Încărcătura virală (ÎV) este cel mai precoce şi informativ indicator al succesului sau
eşecului tratamentului, urmată de numărul de limfocite CD4 aproximativ cu o lună mai târziu. În
cazuri rare, are loc o reacţie paradoxală de eşec al răspunsului virusologic şi imunologic; de
aceea, ÎV trebuie să fie examinată în combinaţie cu numărul de limfocite CD4 [6].
Dinamica ÎV pe fonul TARV, permite determinarea pronosticului în vederea cantităţii
minimale a nivelului ARN-HIV în plasmă, care va fi atinsă la pacient şi respectiv, va determina
541
durata răspunsului virusologic. Ultimele studii în acest domeniu au demonstrat că scăderea ÎV
depinde de clasa de bază de preparate antiretrovirale prezente în schema de tratament şi succesul
se explică prin aceea, care etapă a ciclului vital al virusului este blocată de acest preparat [11,19].
Pentru obţinerea răspunsului virusologic optimal şi durabil la pacienţii naivi sub acţiunea
TARV, indicii ÎV trebuie să se modifice în următorul mod: scăderea ÎV cu 0,7-1,0 log10
copii/ml peste 1 săptămînă de la iniţierea TARV; ulterior scăderea ÎV cu 1,5-2,0 log10 copii/ml
pînă la <5000copii/ml peste 4 săptămîni de TARV; mai apoi scăderea ÎV pînă la <500 copii/ml
peste 8-16 săptămîni şi pînă la <50 copii/ml peste 16-24 săptămîni de TARV. Dacă aceşti indici
nu s-au obţinut, atunci putem vorbi despre acţiunea antiretrovirală insuficientă a preparatelor
administrate, despre nerespectarea regimului medicamentos de către pacient, rezistenţa virusului
sau o concentraţie neadecvată de preparate în sînge, condiţionată de interacţiunile
medicamentoase şi biodisponibilitatea redusă. Orice salt, însă, trebuie să fie controlat timp de
patru săptămâni [19].
Eşecul de a diminua încărcătura virală sub 500 copii/ml către săptămâna 24 a
tratamentului, sau sub 50 copii/ml către săptămâna 48, simbolizează eşecul virusologic. Atunci
când încărcătura virală a scăzut deja până la niveluri nedetectabile, dar două măsurări a CD4
indică >400-1.000 copii/ml peste 4 – 8 săptămâni, înseamnă că există un risc de eşec virusologic.
Cartierul General al OMS constată că n-a fost definită valoarea optimală a încărcăturii virale la
care TARV urmează să fie schimbat. Totuşi, valorile ce depăşesc 10.000 copii/ml au fost
asociate cu progresarea clinică ulterioară a maladiei şi o descreştere apreciabilă a numărului de
limfocite CD4. În mediile cu resurse limitate, OMS la nivel global a optat provizoriu pentru
valoarea de 10.000 copii/ml, ca recomandare interimară pentru trecerea la TARV de linia a doua,
dacă ÎV este utilizat ca criteriu [11,19].
Criterii generale în vederea neeficacităţii imunologice a TARV nu au fost stabilite.
Numărul de limfocite CD4 de sine-stătător poate servi drept indice al eşecului sau succesului
tratamentului. La pacienţii cu nivelul iniţial (înainte de iniţierea TARV) al CD4 < 350 celule/µl
se aşteaptă o creştere a numărului limfocitelor CD4 aproximativ cu 100 celule/µl în primul an de
TARV şi cu aproximativ 50 celule/µl în al II şi III an; mediana creşterii CD4 peste 5 ani de
TARV reprezintă 250-300 celule/µl [1,5]. Pacienţii care au iniţiat TARV la CD4 < 200 celule/µl
se atestă un răspuns imunologic mai puţin exprimat. În unele studii a fost înregistrată stoparea
creşterii numărului CD4 după ce nivelul CD4 a atins 350-500 celule/µl peste 4-6 ani, ceea ce
demonstrează o activitate limitată a sistemului imun în vederea restabilirii lui în cazul iniţierii
tardive a terapiei antiretrovirale [2]. Alte studii de cohortă masive au atestat creşterea indicilor
medii a numărului CD4 pînă la nivele de peste 600 celule/µl, chiar la iniţieri tardive a TARV
[5,19].
Indicii stabil scăzuţi ai CD4 sunt în strînsă corelaţie cu riscul crescut de dezvoltare SIDA
şi dezvoltare a complicaţiilor neasociate cu SIDA. Creşterea nivelului limfocitelor CD4, de
regulă, poartă un caracter bifazic: mai întîi se atestă o creştere 50-120 celule/µl în primele 3 luni
de TARV, apoi cu 2-7 celule/µl pe lună. Odată cu creşterea CD4 are loc regresia maladiilor
secundare (dacă au existat). Lipsa creşterii CD4 mai mult de 50 celule/µl timp de 1 an
(comparativ cu nivelul iniţial) sau scăderea nivelului limfocitelor CD4 mai mult de 50% de
nivelul de maxim, atins în timpul tratamentului, este calificat ca eşec imunologic al TARV. Dacă
numărul de limfocite CD4 nu creşte timp de şase luni, urmează să fie reevaluată şi asigurată
aderenţa la tratament [6,17].
În vederea eşecului clinic pledează dezvoltarea unui nou episod de infecţie oportunistă
sau acutizarea unei infecţii oportuniste latente peste 3 luni de la iniţierea TARV. Astfel, de
regulă, prezentarea unui stadiu nou sau recidivarea stadiului 3 sau 4 (infecţii oportuniste sau alte
maladii aferente HIV) după iniţierea TARV este un indicator al eşecului clinic.
În pofida persistenţei nivelului scăzut, dar detectabil, al viremiei (ÎV suprimată sub
nivelul normal stabilit), numărul limfocitelor CD4 poate rămâne stabil sau chiar să se majoreze
la unii pacienţi cărora li se administrează TARV, aceasta reprezintă răspuns virusologic şi
imunologic disociate. Într-un studiu mare între cohorte chiar şi în cazul acelor pacienţi, la care s-
542
a înregistrat un eşec virusologic la 3 clase şi la care s-a continuat administrarea TARVIA,
viremia sub 10.000 copii/ml sau o suprimare cu cel puţin 1,5 log copii/ml mai puţin decât
valoarea înainte de terapie, n-a fost asociată cu o diminuare a numărului de limfocite CD4 [19].
Este important de menţionat că numărul limfocitelor CD4 şi nivelul ARN HIV nu se
consideră veridice, dacă au fost obţinute în perioada de până la 4 luni după suportarea maladiilor
infecţioase sau vaccinare. În astfel de cazuri, este necesar de repetat aceste investigaţii cu
interval de nu mai puţin de 4 săptămâni. În cazul obţinerii rezultatelor, ce atestă neeficacitatea
TARV, pentru confirmarea veridicităţii acestora este necesar de repetat cu interval de nu mai
puţin de 4 săptămâni [6,17,19].
Luînd în consideraţie cele relatate mai sus, putem stabili un şir de factori care favorizează
eşecul TARV: nivelul înalt al ARN HIV până la iniţierea tratamentului; nivelul scăzut al CD4
până la iniţierea tratamentului; prezenţa maladiilor secundare grave până la iniţierea
tratamentului; prezenţa rezistenţei iniţiale a virusului HIV faţă preparatele administrate; terapia
anterioară neadecvată (administrarea schemelor neoptimale sau învechite de tratament,
întreruperi în administrarea preparatelor, administrarea neregulată a medicamentelor); încălcarea
de către pacienţi a regimului administrării medicamentelor din cauza aderenţei insuficiente la
tratament (nedisciplinarea, neatenţia, nerespectarea regimului alimentar) sau dezvoltarea
reacţiilor adverse; terapia prescrisă incorect (regim incorect de administrare a preparatelor,
informarea incorectă sau insuficientă a pacientului despre necesitatea respectării regimului
administrării medicamentelor, medicamentele concomitente administrate, care scad efectivitatea
anumitor componente TARV).
În concluzie, putem conchide, că TARV este unica metodă de tratament, care în mod
evident şi constant influenţează evoluţia bolii. În favoarea acestei afirmaţii pledează rezultatele
studiilor repetate, care au demonstrat că în rezultatul reducerii replicării virusului, imediat începe
creşterea numărului limfocitelor CD4, iar stoparea administrării TARV duce la creşterea
imediată a ÎV şi reducerea rapidă a numărului CD4 în mediu cu 30-80 celule/µl/lună, în primele
2 luni [19].
Studiile şi cercetările continuă în domeniul TARV. Mutaţiile virale noi şi rezistenţa
medicamentoasă au loc cu regularitate, la fel ca şi noile înţelegeri ale interacţiunilor dintre
medicamente şi virus.
Bibliografie
1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of
persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49(5):651-681.
2. Baker JV, Peng G, Rapkin J, et al. CD4+ count and risk of non-AIDS diseases following
initial treatment for HIV infection. AIDS. 2008;22(7):841-848.
3. Benea O., Streinu-Cercel A., Ghid terapeutic în infecţia HIV/SIDA adolescenţi şi adulţi ,
Bucureşti 2006, - 212 p.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention and
treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:
recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.
2009;58(RR-4):1-207.
5. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al. Major clinical outcomes in antiretroviral
therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the
SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8):1133-1144.
6. Ghid Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV şi SIDA/ Ministerul Sănătăţii al
Republicii Moldova. Chişinău, 2010. – 454 p.
7. Gizzard BG. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected
adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008; 9:563-608.
543
8. Gras L, Kesselring AM, Griffin JT, et al. CD4 cell counts of 800 cells/mm3 or greater
after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting
with 350 cells/mm3 or greater. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2007;45:183-192.
9. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe
(Version 6 – October 2011) / European AIDS Clinical Society
(http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/ESCSGuidelines-
v6.0-English.pdf , accesat la 30 mai 2012).
10. Hammer SM, Eron JJ, Jr., Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection:
2008 recommendation of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008;
300:555-570.
11. HIV Curriculum for the Health Professional by the Baylor College of Medicine
International Pediatric AIDS Initiative. Baylor College of Medicine, 2010. – 376p.
12. Hoffmann C., Rckstroh J.K. HIV 2010. (http://www.hivbook.com, accesat 10 septembrie
2011).
13. Moh R, Daniel C, Messou E, et al. Incidence and determinants of mortality and morbidity
following early antiretroviral therapy initiation in HIV-infected adults in West Africa.
AIDS 2007;21:2483-2491.
14. Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active
antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression. Clin. Infect. Dis.
2007;44:441-446. 15. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human
Services. January 10, 2011; 1–166.
16. Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in
AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies.
Lancet. 2009;373(9672):1352-1363.
17. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 18th edition. Antimicrobial Therapy, Inc 2010,
- 203 p.
18. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS
progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter
randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5):e5575.
19. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции/
Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса. 2009 – 2010. – Москва: Р.
Валент, 2010. 490 с.
20. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации/ Под ред. В.В. Покровского.
2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.
21. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие
для иностранных студентов, обучающихся по медицинским специальностям
высшего профессионального образования. – Москва: Р. Валент. 2010. 260 с.
22. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского
региона ВОЗ/ Под ред. Ерамовой И., Матича С., Мюнз М. ВОЗ, Копенгаген, 2009.
553 с.
23. Хоффман К и Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции 2009. – Москва: Р. Валент,
2010. 648 с. и (http://www.hivbook.com, accesat 10 septembrie 2011).
544
MENINGITELE SEROASE. PARTICULARITĂŢI CLINICE ŞI DE DIAGNOSTIC
Stela Cojocaru, Elena Condrea, Valentina Potîng-Raşcov, Raisa Popovici,
Liliana Hodorogea, Tatiana Musteaţă
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF
„Nicolae Testemiţanu”, SCBI „T.Ciorbă”
Summary
Serous meningitis. clinical and diagnostic particularities
A highest incidence of aseptic meningitis was diagnosed in 2008, during the cold season,
in the 15-25 years old persons. Meningitis remained undiagnosed during pre-hospital stage in the
majority of cases. Aseptic meningitis evolved usually in moderate severity form. The severity of
the disease directly correlated with patients’ age, and didn’t correlate with CSF cytosis. The
etiology of the aseptic meningitis remained undiagnosed.
Rezumat
Meningitele seroase. particularităţi clinice şi de diagnostic
Cea mai înaltă incidenţă a cazurilor de meningită seroasă s-a înregistrat în anul 2008, în
perioada rece a anului, în rândul persoanelor cu vârsta 15-25 ani. La etapa prespitalicească
diagnosticul de meningită a rămas subdiagnosticat în majoritatea cazurilor. Meningita aseptica a
avut preponderent o evoluţie semigravă. Severitatea bolii a corelat direct cu vârsta pacienţilor,
dar nu a corelat cu citoza din LCR. Etiologia meningitelor aseptice a rămas neidentificată.
Actualitatea
Numeroase afecţiuni pot fi însoţite de o reacţie inflamatorie a meningelui. Totuşi,
meningitele cele mai frecvente sunt infecţioase. În etiologia meningitei acute se cunoaşte a fi
implicate atât bacteriile, cât şi viruşii, paraziţii şi fungii. Factorii de risc pentru meningita includ:
sistemul imunitar slăbit, expunerea în jurul unei persoane infectate. Meningitele cu lichid clar
constituie mai mult din jumătate din cazuri de meningită acută.
Scopul şi obiectivele
Studierea factorilor epidemiologici, clinico-evolutivi şi de diagnostic ale meningitelor
seroase de etiologie neidentificată din R.Moldova.
Materiale şi metode
Au fost investigaţi 73 pacienţi cu meningită seroasă internaţi în Clinica de Boli
Infecţioase „T.Ciorbă” în perioada anilor 2005 – 2011. În studiu au fost incluse doar cazurile de
meningită acută seroasă de etiologie neidentificată. În mod intenţionat au fost excluse cazurile de
meningită cauzate de HSV, virusul urlian, etc.
Rezultate şi discuţii
Din numărul total de pacienţi cu meningită seroasă acută – majoritatea 41% au fost
internaţi în anul 2008, an în care în R.Moldova, de asemenea, s-a înregistrat şi o morbiditate
crescută de infecţie enterovirală. Astfel, în anul 2005 s-au înregistrat 12 (16,43%) cazuri; în anul
2006 – 11 (15,06%); 2007 – 4 (5,49%); 2008 – 30 (41,09%); 2009 – 4 (5,49%); 2010 – 7
(9,58%) 2011 – 5 (6,84%).
545
Figura 1. Repartizarea cazurilor de meningită seroasă funcţie de sezonalitate
Majoritatea cazurilor de îmbolnăvire au fost înregistrate pe parcursul iernii – 28 (38%)
cazuri, în perioada de toamnă semnalându-se cel mai mic număr de cazuri de meningită seroasă
– 13 (18%), lunilor de vară şi primăvară revenindu-le un număr egal de îmbolnăviri – câte 16
(22%) cazuri (Figura 1). Acest fapt nu corespunde în totalitate datelor statistice, care denotă că
cel mai mare grad de îmbolnăvire prin infecţie enterovirală revine lunilor anotimpurilor vara-
toamna.
Din totalul pacienţilor cu diagnosticul de meningită seroasă internaţi în SCBI „T.Ciorbă”
pe parcursul anilor luaţi în studiu – nu au fost semnalate cazuri de îmbolnăviri la copiii mai mici
de 11 ani şi la persoanele cu vârsta mai mare de 60 ani. Au fost reprezentate următoarele grupuri
de vârstă: 11-15 ani – 3 persoane; 15-20 ani – 32 persoane; 20-25 ani – 15 persoane; 25-30 ani –
7 persoane; 30-35 ani – 8 peroane; 35-40 ani – 1 persoană; 40-45 ani – 1 persoană; 45-50 ani – 2
persoane; 50-55 ani – 1 persoană; 55-60 ani – 2 persoane; > 60 ani – nici o persoană. Astfel,
ponderea cea mai mare de îmbolnăviri s-a remarcat în grupul de vârstă 15-25 ani – 47 (64%)
cazuri. Pacienţii au fost repartizaţi şi conform clasificării din psihologia medicala a vârstelor. Cel
mai mare număr de îmbolnăviri semnalându-se în stadiul VI - tinereţii adultului - 36 (49.31%)
cazuri şi în stadiul V - pubertăţii şi adolescenţei - 29 (39.72%) cazuri. Persoanele din aceste
grupuri de vârstă au o viaţă socială activă, cu multiple contacte interumane, fapt ce poate
favoriza răspândirea şi persistenţa infecţiei în rândul lor. În stadiul VII (adultului 34 – 44 ani) şi
VIII (matur > 45 ani) - s-au înregistrat respectiv 3 (4%) cazuri şi respectiv 4 (5%) cazuri.
Ponderea pacienţilor de sex masculin a fost mai mare comparativ cu cel de sex feminin,
respectiv 44 şi 29 cazuri, fapt confirmat şi de datele din literatură, vârsta medie a persoanelor de
sex masculin fiind de 23 ani, iar cea de sex feminin - de 27 ani. De asemenea s-a remarcat faptul
că în special în stadiul VI, cel al adultului (20-34 ani), ponderea cazurilor la pacienţii de sex
masculin a fost de 2 ori mai mare comparativ cu cele de sex feminin, respectiv 24 şi 12 cazuri
(Figura 2).
546
Figura 2. Repartizarea pacienţilor funcţie de sex şi vârstă
Majoritatea pacienţilor au fost socializaţi în diferite instituţii de învăţământ sau servicii:
instituţii de învăţământ superior - 12 (16.43%) pacienţi;
instituţii de învăţământ mediu – 7 (9.58%);
instituţii de învăţământ mediu special – 6 (8.21%);
la diferite servicii -22 (30.16%);
nu au fost încadrate oficial în câmpul constant de muncă - 26 (35.61%) pacienţi, dar după
stilul de viaţă, în majoritatea sa, au fost persoane active cu multiple contacte interumane.
La trimitere diagnosticul de meningită a fost stabilit doar la 31 (42.46%) pacienţi, pe când
la internare meningita sau infecţie enterovirală şi meningită a fost diagnosticată la 60 (82.18%)
pacienţi (Figura 3). Acest fapt denotă un grad scăzut de suspiciune privitor la posibilitatea
apariţiei cazurilor de meningită, în special la etapa prespitalicească.
Figura 3. Repartizarea pacienţilor în dependenţă de diagnosticul de trimitere
547
Prezintă interes faptul că diagnosticul de meningită la trimitere a fost corect stabilit la
62.5% (10 din 16) din persoane neasigurate şi doar la 36.84% (21 din 57) din cele asigurate.
Corectitudinea stabilirii diagnosticului la îndrumare de către serviciul de asistenţă medicală de
urgenţă a fost de 40.48%, de către medicul de familie – de 28.57%.
Majoritatea pacienţilor au fost internaţi în ziua 2-a sau a 3-a de boală, respectiv 22 (30%)
şi 24 (33%) cazuri, în prima zi de boală fiind internaţi doar 11 (15.06%) pacienţi. Tardiv, după a
3-a zi de boală au fost internaţi 16 (27%) pacienţi.
Evoluţia bolii a fost de o gravitate medie la 67 (92%) pacienţi şi de o gravitate gravă la 6
(8%) pacienţi, vârsta pacienţilor la momentul îmbolnăvirii influenţând evoluţia bolii. În cazurile
de meningită cu evoluţie semigravă - vârsta medie a fost de 24 ani, iar în cazurile de meningită
gravă – de 47 ani. Bolnavii care au avut forme clinice de gravitate medie s-au tratat 8.8 zile pat,
iar cei cu forme clinice grave s-au tratat 15.4 zile pat.
La toţi pacienţii boala a debutat acut cu febră, fatigabilitate, greţuri, vomă şi cefalee. Aşa
semne clinice precum somnolenţa s-a depistat la 26,02% pacienţi, mialgii – 72,6%, artralgii -
54,79%, dureri retroorbitale - 79,45% din cazuri. Rigiditatea occipitală s-a remarcat în – 53
(73%) cazuri (din care la 12 pacienţi a fost doar slab pozitivă), semnul Kerning – 46 (64%)
cazuri (din care la 6 pacienţi – slab pozitivă), semnul Brudzinki – 40 (55%) cazuri (din care la 4
pacienţi – slab pozitivă). În cazurile cu evoluţie severă durata pozitivităţii semnelor meningiene a
fost de 10-12 zile, iar în cele cu evoluţie semigravă – de 7-9 zile.
Durata maximă a febrei la valorile 38 - 39 a fost de 6 zile (în mediu – 4 zile),
durata maximă a febrei la valorile 39 - 40 a fost 12 zile (în mediu – 8 zile).
La investigarea lichidul cefalorahidian s-a semnalat că nivelul leucocitorahiei nu a corelat
cu severitatea bolii, în mediu fiind de 512 celule/mL (min -30 celule/mL, max -1662 celule/mL).
Ponderea cea mai mică de limfocite în LCR a fost de 60%, maximă – 100% (în mediu 80%).
Nivelul leucocitorahiei nu a corelat cu nivelul proteinorahiei, ultima fiind crescută în toate
cazurile, media fiind de 1.65g/l (limitele 0.63-3.08 g/l). Glicorahia a fost în limitele normei în
97% cazuri iar clorurorahia în 89% cazuri. Investigaţiile bacteriologice ale LCR au fost negative
în toate cazurile, pe când cele serologice sau de biologie moleculară nu au fost făcute.
Concluzii
1. Incidenţa maximă a cazurilor de meningită seroasă a coincis cu perioada de epidemie de
infecţie enterovirală în Republica Moldova.
2. Majoritatea cazurilor de meningită seroasă sa observat în lunile de iarnă.
3. Ponderea cea mai mare de îmbolnăvire s-a la persoanele din stadiul de vârstă V -
pubertăţii şi adolescenţei şi VI - tinereţii adultului.
4. Cazurile de meningită au rămas subdiagnosticate în majoritatea sa la etapa
prespitalicească.
5. Vârsta medie a pacienţilor cu evoluţie gravă a fost mai mare comparativ cu cea a
pacienţilor cu o evoluţie de gravitate medie.
6. Nu toate semnele meningiene au fost pozitive la pacienţii cu meningită seroasă.
7. Nivelul leucocitorahiei nu a corelat cu severitatea bolii sau cu nivelul proteinorahiei.
8. În R.Moldova actualmente nu se face determinarea etiologică a cazurilor de meningită
seroasă.
Bibliografie
1. CDC. Outbreaks of aseptic meningitis associated with Echoviruses 9 and 30 and preliminary
surveillance reports on enterovirus activity--United States, 2003. MMWR Weekly.
2003;52:761-764.
2. I. Steinera, H. Budkac, A. Chaudhurid, M. Koskiniemie, K. Sainiof, O. Saloneng; Viral
meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management;
European Journal of Neurology 2010, 17: 999–1009.
548
3. Khetsuriani N, Lamonte-Fowlkes A, Oberst S, et al. Enterovirus surveillance--United States,
1970-2005. MMWR Surveill Summ. 2006;55:1-20.
4. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial
meningitis. Pediatrics. 2000;105:316-319.
5. Protocol Clinic Naţional. Infecţia Enterovirală la copil. Chişinău 2008/ Ministerul Sănătăţii al
Republicii Moldova.
6. Shalabi M, Whitley RJ. Recurrent benign lymphocytic meningitis. clinical infectious diseases.
Clin Infect Dis. 2006;43:1194-1197.
PSORIAZISUL: IMPACTUL MALADIEI ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII
Vladislav Gogu, Anastasia Streţcul
Catedra Dermatovenerologie USMF ”N. Testemiţanu”
Summary
Psoriasis: disease impact on quality of life
Psoriasis is a chronic dermatosis, affecting a lot the quality of patient’s life. Due to the
long-term life of disease, it has a negative effect not only on physical condition but also on
social, psychological and economical life. This article describes the quality of life of 50 patients
group suffering from psoriasis. To ensure that the quality of life of patients is influenced by the
clinical form of psoriasis and the degree of desease involvment, found that sex, age, place of
residence and social status have an impact on quality of life of patients affected by psoriasis.
Rezumat
Psoriazisul este o dermatoză cronică, care afectează mult calitatea vieţii bolnavului.
Datorită naturii de lungă durată a maladiei, ea are efect negativ nu numai asupra aspectului fizic,
dar şi asupra aspectelor sociale, psihologice şi economice în viaţa pacientului. În acest articol
sunt elucidate aspectele calităţii vieţii la un lot din 50 de pacienţi bolnavi de psoriazis. Pe lângă
faptul că calitatea vieţii bolnavilor este influenţată de forma clinică de psoriazis şi de gradul de
avansare a bolii, s-a constatat că sexul, vârsta, locul de trai şi statul social la fel au un impact
asupra calităţii vieţii a bolnavilor de psoriazis.
Actualitatea
În lumea modernă unde aspectul exterior contează foarte mult, pielea este acel organ care
exprimă frumuseţea exterioară a omului, cu influenţă asupra relaţiilor interpersonale,
autoaprecierii, formării identităţii şi personalităţii individului [1,3]. Psoriazisul fiind o dermatoză
cronică cu afectarea primordială a pielii, cu siguranţă are un impact negativ asupra calităţii vieţii
bolnavilor, prin apariţia manifestărilor clinice stînjinitoare ca: eritemul, pruritul, durerea şi
descuamarea [7]. Acest impact, pe lângă manifestările clinice cutanate şi extracutanate, care pot
duce chiar la invaliditate, este adesea asociat de dereglări psiho-emoţionale şi izolare socială [6].
Astfel, bolnavii de psoriazis evită discuţiile despre pielea lor, acoperă zonele afectate, îşi creează
o proastă imagine de sine, anticipează respingerea, au sentimentul de vinovăţie şi ruşine, suferă
de o sensibilitate exagerată la atitudinea celorlalţi, evită contactul cu oamenii [2]. Ca consecinţă
apare o auto-izolare de lumea înconjurătoare, ceea ce determină apariţia unui stres cronic şi din
acest moment se instalează un cerc vicios: psoriazis – stres – agravarea psoriazisului [2].
Obiectivele
Evaluarea impactului psoriazisului asupra calităţii vieţii bolnavilor în dependenţă de sex,
vârstă, locul de trai, statutul social.
Interdependenţă dintre gradul de severitate a psoriazisului şi afectarea calităţii vieţii
individului bolnav.
549
Materiale şi metode Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de 50 pacienţii (28 femei şi 22 bărbaţi) cu
diferite forme de psoriazis, cu vârsta între 18 şi 80 ani, trataţi staţionar în IMSP DDVR în
perioada decembrie 2011 - ianuarie 2012. Evaluarea calităţii vieţii bolnavilor a fost bazată pe
analiza datelor anamnestice, epidemiologice şi chestionarea de autoevaluare a pacienţilor cu
estimarea indicilor PDI (Psoriasis Disability Index) şi DLQI (Dermatology Life Quality Index)
[4,5]. Gradul de severitate al leziunilor cutanate psoriazice a fost evaluat prin estimarea indicelui
PASI (Psoriasis Area and Severity Index). La pacienţii cu modificări articulare s-a efectuat
aprecierea gradului de afectare articulară după Steinbrocker.
Rezultate şi discuţii
Este cunoscut faptul că psoriazisul afectează ambele sexe aproximativ egal, însă impactul
maladiei asupra calităţii vieţii s-a dovedit a fi diferit. Astfel, calitatea vieţii la femei este mult
mai afectată în comparaţie cu cea la bărbaţi. Analizând chestionarele cu indicii DLQI şi PDI am
observat că la sexul feminin punctajul maximal a fost acumulat la întrebările din următoarele
domenii: activităţile de relaxare şi relaţiile personale; pe când la bărbaţi indicii maximi au fost
constatate la întrebările din domeniul activităţilor de relaxare, activităţilor zilnice şi muncii. De
asemenea s-a observat că genul feminin a avut punctaj mare la întrebările ce ţin de sentimentul
de jenă şi ruşine. Aceasta se poate explica prin faptul că pentru sexul feminin aspectul exterior
contează foarte mult şi prezenţa erupţiilor cutanate conduce la scăderea autoaprecierii şi stimei
de sine cu apariţia dificultăţilor în comunicare şi interrelaţii personale.
S-a observat, că calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis este dependentă de vârstă. Astfel,
calitatea vieţii este mai mult afectată în limitele vârstnice de la 18 până la 46 ani, cu o creştere
progresivă a valorilor indicelui DLQI şi PDI în raport cu vârsta. Cel mai înalt indice s-a observat
la grupa a doua de vârstă (31-45 ani), unde predomină gradele de afectare 4 şi 5. În această grupă
de vârstă impactul major a psoriazisului în mare măsură se răsfrânge asupra relaţiilor familiale şi
a carierii. Indicele minim de afectare a calităţii vieţii a fost constatat la pacienţii cu vârsta
cuprinsă în limitele de 46 şi 80 de ani. Apariţia altor priorităţi în viaţă decât aspectul exterior sau
relaţiile sociale face ca pacienţii din această grupă de vârstă să-şi găsească alte motive ca să se
bucure de viaţă. Plus la aceasta, pacientul deja se obişnuieşte cu simptoamele psoriazisului şi nu
mai este atât de afectat de critica mediului social. Necătând la faptul că per ansamblu în această
grupă vârstnică este înregistrat un indiciu minimal de afectare a calităţii vieţii, la unii pacienţi
indicii PDI şi DLQI au fost inalte sau foarte înalte. Acest lucru s-a înregistrat in special la cei cu
afectare articulară, care ţinând cont de limitarea funcţională au frica de a nu se putea autoîngrigi
şi respectiv la care anxietatea este pronunţată.
În urma analizei chestionarelor s-a constatat că calitatea vieţii pacienţilor cu psoriazis
depinde de statutul familial (căsătorit, divorţat, necăsătorit) şi este mai afectată la cei divorţaţi şi
necăsătoriţi. Aceşti bolnavi sunt mai mult axaţi pe aspectul lor exterior decât cei căsătoriţi, duc
lipsa susţinerii morale din partea familiei, la ei este mai accentuat sentimentul de singurătate.
Unii bolnavi cu statutul social „necăsătorit” au frica de a rămâne singuri din cauza esteticului lor,
alţii se tem de a forma familii pentru a exclude transmiterea acestei maladii pe cale genetică
urmaşilor săi, şi ca rezultat singuri evită contactul cu persoanele de sex opus. La cei divorţaţi pe
lângă suferinţa cauzată de aspectul fizic exterior şi de durerea ce apare pe urma artritei
psoriazice, se asociază şi suferinţa psihică, ce apare în urma divorţului, sentimentului de
neînţelegere, de trădare din partea soţului / soţiei. Pacienţii căsătoriţi de asemenea au un grad
destul de înalt de dizabilitate şi afectare a calităţii vieţii, dar totuşi el este mai mic comparativ cu
cei necăsătoriţi şi divorţaţi. Astfel, la pacienţii căsătoriţi graţie susţinerii din partea familiei, este
mai mare gradul de stimă de sine şi autoapreciere. Analizând răspunsurile chestionarelor clinice
s-a observat că: cei căsătoriţi au avut punctaj mare la întrebările din domeniul postului de muncă
(”În ultima săptămână pielea dv. v-a împiedicat la serviciu sau studii ?”). Persoanele necăsătorite
şi divorţate au avut punctaj mare la întrebări din următoarele domenii: pe primul loc ”relaţii
personale” (”În ultima săptămână, cât de mult v-a creat dificultăţi sexuale pielea dv.?”), pe locul
550
doi ”odihna, activităţi de relaxare”. Atât cei căsătoriţi cât şi cei necăsătoriţi, divorţaţi au prezentat
punctaj mare la întrebările ce ţin de domeniul ”simptoamele şi sentimentele”, ”activităţi de zi cu
zi”.
Un alt factor care influenţează calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis sa dovedit a fi locul
de trai a pacienţilor. S-a observat că pacienţii din mediul urban au indiciile PDI şi DLGI mai
joase comparativ cu pacienţii din mediul rural, respectiv la cei din urmă calitatea vieţii
influenţată de psoriazis fiind mai mică. O explicaţie posibilă poate fi că pe pacienţii din mediul
rural pe lângă aspectul exterior îi deranjează mult şi incapacitatea funcţională. în special la cei cu
psoriazis artropatic. Din chestionarele cu scorurile DLQI şi PDI s-a observat că la populaţia ce
locuieşte în spaţiile rurale punctajul maxim este la următoarele compartimente: semnele si
simptoamele (spre exemplu: „cît de jenant sau conştient de boala aţi fost în ultima săptămâni
datorita pielii Dumneavoastră ?”), din domeniul activităţile zilnice („În ultima săptămână cât de
mult săptămâni cât de multe dificultăţi v-a provocat psoriazisul Dv. la frizer?” etc.), din
domeniul relaţiilor personale („V-a creat psoriazisul Dv. probleme cu partenerul Dv sau oricare
din prietenii apropiaţi sau rude in ultimele 4 săptămâni?”), altă întrebare la care răspunsul a avut
punctaj maxim a fost din domeniul muncii: “a fost afectată cariera Dv de către psoriazis”. Iar la
cei ce locuiesc în sate predomină răspunsurile maxime la acelea întrebări la care populaţia din
oraşe a avut punctaj minim: din domeniul activităţilor zilnice („În ultimele 4 săptămâni cât de
mult a interferat psoriazisul Dv activitatea din jurul casei sau din gradină?” “Cât de mult v-a
oprit psoriazisul Dv. să vă desfăşuraţi activităţile zilnice normale în ultimele 4 săptămâni?” „În
ultima săptămână cât de mult a interferat boala Dv. cu mersul la cumpărături sau îngrijirea casei
şi a grădinii”), din domeniul activităţilor de relaxare (“În ultimele 4 săptămâni psoriazisul Dv. v-
a determinat să fumaţi sau să consumaţi alcool mai mult ca de obicei”).
Gradul de afectare a calităţii vieţii depinde mult şi de nivelul studiilor. În urma analizei
chestionarelor s-a dovedit că calitatea vieţii şi gradul de dizabilitate este mai înalt la cei cu studii
superioare. Astfel, la pacienţii cu studii superioare punctajul maxim se atestă la următoarele
compartimente ”studii şi lucru” (”În ultima săptămână pielea Dv. v-a împiedicat la serviciu sau
studii?” ”Cât de mult timp v-a făcut psoriazisul Dv. să pierdeţi de la servici zile de lucru în
ultimele 4 săptămâni?” ”A fost afectată cariera Dv. de către psoriazis (refuzarea unei promovări,
pierderea serviciului, cerere pentru schimbarea serviciului)?” Aşa dar, persoanele care au studii
superioare au o labilitate psiho-emoţională mai mare, sunt mai axaţi pe carieră, pentru ei
contează critica lumii înconjurătoare, la ei suferă autocritica din cauza respingerii unei profesii
unde contează exteriorul (cîntăreţ/ cîntăreaţă, actori, politicieni etc.), sau din cauza unui eventual
refuz de promovare.
În studiul nostru din 50 de pacienţi 9 (18%) au avut gradul de severitate şi de extindere a
psoriazisului (PASI) I, 31 (62 %) de pacienţi au avut gradul PASI II, 10 (20% ) şi pacienţi au
avut gradul PASI III. Din chestionarele clinice ale scorurilor DLQI şi PDI s-a observat că
pacienţii cu gradul III au avut punctaj maxim la următoarele întrebări: ”În ultima săptămână câte
mâncărimi, durere, înţepături sau răni aţi avut?” ”În ultima săptămână cât de jenat sau conştient
de boală aţi fost datorită pielii Dv.?” ”În ultima săptămână cât de mult a influenţat boala Dv.
hainele cu care v-aţi îmbrăcat?” ”V-a creat psoriazisul Dv. probleme cu partenerul Dv. sau cu
oarecare din prietenii apropiaţi sau rude în ultimele 4 săptămâni?”, ”În ultimele 4 săptămâni cât
de mult v-a împiedicat psoriazisul Dv. să ieşiţi în societate sau alte activităţi?”, ”Nu aţi putut să
utilizaţi, aţi fost criticat sau oprit să folosiţi băile publice sau aţi schimbat facilităţile în ultimele 4
săptămâni?” Pacienţii cu gradul II şi III PASI sunt mai stresaţi din cauza aspectului lor exterior şi
ca consecinţă starea lor se agravează şi mai tare. Ei sunt nevoiţi să-şi petreacă mai mult timp
pentru tratament şi cel mai des ei se tratează staţionar, astfel lipsesc mult de acasă şi de la lucru.
Unii pacienţi din cauza esteticului său se autoizolează, refuză să iasă în societate. Aceşti factori
determină ca pacientul să-şi schimbe radical activităţile de zi cu zi. Uneori din cauza acestor
factori apar conflicte în familie, cu rude, la lucru. La pacienţii cu gradul I PASI se atestă un
impact moderat asupra calităţii vieţii (PDI) şi impact nesemnificativ asupra calităţii vieţii
(DLQI); explicaţia fiind una logică, că cu cât leziunile cutanate au o suprafaţă mai mică şi o
551
localizare pe zone mai puţin vizibile, cu atât repercusiunile negative asupra calităţii vieţii la
aceşti bolnavi sunt mai mici.
Una din cele mai semnificative dizabilităţi în psoriazis este indusă de afectarea
articulaţiilor. Pacienţii cu artrită psoriazică prezintă durere în articulaţii, însoţite de tumefiere,
înroşite şi dereglare funcţională. Dacă boala nu este controlată terapeutic, se poate ajunge chiar şi
la impotenţa funcţională prin distrugerea atât a articulaţiei cât şi a regiunii osoase subiacente.
Evident că aceste modificări patologice pot influenţa consistent calitatea vieţii bolnavilor de
psoriazis. Din lotul de 50 de pacienţi 35 (70%) de pacienţi au avut diferit grad de afectare
articulară. S-a constatat că din 35 de pacienţi ce suferă de artrita psoriazică, gradul I de afectare
articulară a fost înregistrat la 10 (28,6%), gradul II la 16 (45,7%) şi gradul III la 9 (25,7%)
pacienţi. Din chestionarele DLQI şi PDI s-a observat că la pacienţii ce suferă de artrită psoriazică
indicele de dizabilitate şi de afectare a calităţii vieţii este cu mult mai mare decât la ceilalţi şi este
în raport direct cu gradul de afectare articulară. Aceasta se explica prin faptul că pe lângă
suferinţa din cauza aspectului fizic la pacienţii cu artrita psoriazică se adaugă şi durerile, se
afectează mersul, dormitul. Bolnavii suferă din cauza posibilităţilor scăzute de a efectua un
lucru, de a practica sport sau alte activităţi care necesită munca fizică. La aceşti pacienţi se
micşorează stima de sine din cauza sentimentului de neputinţă, fricii de a deveni independent de
cineva. Din chestionarele clinice DLQI şi PDI se observă că la pacienţii cu artrită psoriazică
predomină punctajul maxim la următoarele întrebări: ” În ultima săptămână cât de mult a
interferat boala Dv. cu mersul la cumpărături sau îngrijirea casei şi a grădinii?”, ”În ultima
săptămână cât de mult v-a împiedicat psoriazisul Dv. să practicaţi un sport?„ , ”Cât de mult timp
a influenţat psoriazisul Dv. să faceţi anumite activităţi la serviciu în ultimele 4 săptămâni? ”.
Concluzii
1. Psoriazisul datorită manifestărilor sale clinice are influenţă directă asupra calităţii vieţii
bolnavului, prin afectarea aspectului fizic, social şi psiho-emoţional.
2. Nivelul de afectare a calităţii vieţii bolnavilor de psoriazis este în raport direct cu aria
suprafeţei cutanate afectate, stadiul procesului cutanat şi gradul de afectare articulară.
3. Calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis depinde de sex, vârstă, locul de trai şi statutul social.
Astfel cel mai înalt grad de afectare a calităţii vieţii indus de psoriazis îl au femeile, bolnavii
de vârstă medie (31-45 ani), persoanele divorţate, locuitorii mediului rural şi pacienţii cu
studii superioare.
Bibliografie
1.Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and
exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol. 1994: p199
2.Espozito M., Saraceno R., Giunta A., Maccarone M., Chimenti S. An italian study on psoriasis
and depression, Dermatology 2006; 212: 123-127.
3.Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE: Psychologic factors in psoriasis: consequences,
mechanisms, and interventions. Dermatol Clin 2005, 23: 681-694 14.
4.Lewis VJ, Finlay AY. Ten years experiense of the Dermatology Life Quality Index (DLQI), J
Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2):169-180.
5.Lewis VJ, Finlay AY. Two decades experience of the Psoriasis Disability Index. Dermatology.
2005;210(4):261-8.5.
6.Ramsay B, O´Reagan M. A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J
Dermatol 1988;118:195-201.
7.Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Flesher AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis cuases as much
disability as other major medical diseases. J Am Acad. Dermatol. 1999 Sep; 41
552
MANIFESTĂRILE CUTANATE ÎN DIABETUL ZAHARAT,ASPECTE DIAGNOSTICE
ŞI DE CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
Vasile Ţâbârnă, Mihail Andronic
Catedra Dermatovenerologie USMF “Nicolae Testimiţanu”
Summary
Cutaneous manifestations in diabetes mellitus, aspects of diagnosis and treatment
The article presents the retrospective analysis of 182 pacients with clinical diagnosis of
cutaneous manifestations in diabetes mellitus (CMDM), being hospitalized in the year 2010-
2011 from the IMSP Republican Dispensary Dermatovenerology. This study was based on two
classifications: clinical classification of CMDM and classification by the frequency of
associations skin lesions in diabetes mellitus. Results of the first four objectives have been
deducted from practical study, but from the review literature the last one.
Rezumat În articol este prezentată analiza retrospectivă a 182 pacienţi cu diagnosticul clinic de
manifestări cutanate în diabetul zaharat (MCDZ), fiind internaţi în perioada anului 2010-2011 în
IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Studiul dat s-a bazat pe 2 clasificări:
clasificarea clinică ale MCDZ şi clasificarea după frecvenţa asocierii leziunilor cutanate în
diabetul zaharat. Rezultatele primelor patru obiective au fost deduse din studiul practic, iar
ultimul obiectiv din analiza literaturii de specialitate.
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) este cea mai frecventă maladie endocrină, se estimează că în anul
2025 va afecta 5,4% [6] din populaţia globală. DZ nu lasă ţesut sau organ neafectat, iar
manifestările cutanate se dezvoltă în paralel cu perturbările organelor interne. MCDZ se
întîlnesc în 20%-30% cazuri [1]. Deseori ele, constituie primul simptom al DZ ,avînd astfel un
rol deosebit în depistarea acestei boli. Din acestea, cele mai frecvent întîlnite sunt infecţiile
cutanate, cu o prevalenţă de la 20% pînă la 50% [2,5].Pacienţii cu DZ tipul 2 mai frecvent
dezvoltă infecţii cutanate, în timp ce cei cu tipul 1 dezvoltă leziuni autoimmune.
Se ştie că organul cutanat participă la metabolizarea glucidelor. În ţesutul pielii poate fi
stocată o cantitate de 7,5%-11,5% [4] din glucidele sanguine, metabolizarea locală a acestor
substanţe este dată de fermenţii glicolitici stocaţi la acest nivel. În pielea sănătoasă, cantitatea de
glucoză nu depăşeşte în medie 56 mg% [3], la diabetici ea poate atinge valori de circa 3 ori mai
mare [3], existînd în aceste împrejurări un oarecare paralelism între titrul sanguin al glucozei şi
cel conţinut în piele.
Pacienţii dezvoltă complicaţii ale pielii după un termen îndelungat al DZ ca urmare a
dereglării microcirculaţiei şi a modificării structurii colagenice ale pielii. Cu cît “vîrsta” DZ e
mai mare, cu atît manifestările cutanate sunt mai extinse. Totuşi leziunile se pot dezvolta şi în
scurt timp, deoarece insulina precum şi antidiabeticele orale pot deasemenea avea reacţii adverse
cutanate.
Materiale şi metode
Lotul de studiu a cuprins 182 pacienţi diagnosticaţi cu MCDZ dintre care 103 femei şi 79
bărbaţi, cu vîrsta cuprinsă între 20-81 ani, fiind internaţi în perioada anului 2010-2011 în secţiile
Dermatologie Femei, Bărbaţi din IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Fişele au
fost examinate după o anchetă care a cuprins: genul, vîrsta, mediul de trai, tipul de DZ, tipul de
leziune cutanată, asociaţii morbide, glicemia, glucozuria, proteinuria, bacteriologia, examenul
histopatologic, respectînd criteriile de includere şi excludere. Datele au fost prelucrate statistic şi
comparate cu cele din literatura medicală.
553
Pentru prelucrarea statistică a datelor obţinute au fost utilizate Microsoft Office Excel.Ca
metode de cercetare au fost utilizate analiza retrospectivă, metoda grafică, calcularea valorii
medii, deviaţiei standard, a indicelor intensivi, a coeficientului de corelaţie.
Rezultate
Din lotul de studiu, 103 a revenit genului feminin (56,6%±13,49) şi 79 genului masculin
(43,4%±3,67). Cu grupa de vîrstă predominantă-51-65 ani (140 pacienţi), cu precădere din
mediul rural 114 (62,63%), din mediul urban 68 (37,36%). 8 pacienţi (4,40%±1,52) au fost cu
DZ tipul 1 şi 174 pacienţi (95,60%±1,52) cu DZ tipul 2. Grupa „infecţii cutanate” a avut
incidenţa cea mai înaltă-62 pacienţi (60,19%), urmată de grupa „leziuni produse prin dereglări
neurologice” -13 pacienţi (12,62%). Au fost înregistrate următoarele nosologii:
3 (cazuri de)-dermopatie diabetică; 11-complex acral ischemic; 1-necrobioza lipoidică; 2-
dermatita purpurică; 12-prurit cutanat; 55-micoze; 11-bacteriene; 1-xantom; 3-xantelasme; 6-
granulom inelar; 1-vitiligo. Cu diagnosticul de dermopatie, 2 pacienţi (66,6%) au fost cu un
proces diseminat, iar 1 (33,3%) cu un proces localizat. Cu diagnosticul de comlex acral ischemic,
7 bolnavi-ulcere cronice arteriale ( 63,6%), 4 bolnavi-microulceraţii distale (36,4%). 93 pacienţi
(51,1%) au acuzat prurit cutanat, dintre care 82 (88,2%) prurit generalizat şi 11(11,8%) prurit
regional cu predilecţie vulvar, din ei 31(33,3%) au acuzat prurit sever şi 62 (66,7%) prurit
moderat. Din infecţiile cutanate, agentul cauzal fungic s-a depistat la 55 pacienţi (83,3%) şi
agentul bacterian la 11 pacienţi (16,7%). Din pacienţii cu infecţia micotică 33 (60%) din ei au
fost diagnosticaţi cu dermatomicoze, 17 (31%) cu candidomicoze, 5 (9%) cu keratomicoze.Cu
infecţie bacteriană, 8 (72,7%) diagnosticaţi cu stafilococii şi 3 (27,3%) cu streptococii.Ponderea
cea mai mare a infecţiilor cutanate -22 pacienţi (40%) este asociată cu nivelul glicemic-7,9-11,0
mmol/l, la fel o pondere mare de 19 pacienţi (34,5%) cu nivelul glicemic 12,0-14,0 mmol/l, 9
pacienţi (16,3%) cu nivelul glicemic >14,0 mmol/l şi 5 pacienţi (10,2%) cu 5,6-7,8 mmol/l.
MCDZ au o rată mai înaltă de afectectare a sistemului cardiovascular decît a celor mai rar
întîlnite în DZ, 45,23% >29,6%, cofirmată prin coeficientul de corelaţie (0,84).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3,3-5,5 mmol/l
7,9-11 mmol/l
>14,0 mmol/l
2819
75
3
15
59
11
Prurit cutanat moderat
Prurit cutanat sever
Fig.1. Ponderea corelativă dintre severitatea pruritului cutanat şi nivelul glicemic
0 5 10 15 20 25 30 35 40
3,3-5,5 mmol/l-0 pacienți
5,6-7,8 mmol/l-5 pacienți
7,9-11 mmol/l-22 pacienți
12,0-14,0 mmol/l-19 pacienți
>14,0 mmol/l-9 pacienți
0 %
10,2%
40%
34,5%
16,3%
Fig.2. Ponderea corelativă dintre infecţiile cutanate şi profilul glicemic
554
29,60%
54,77%
70,40%
45,23%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
Manifestări cutanate
întîlnite mai rar în
DZ
Manifestări cutanate
întîlnite mai frecvent
în DZ
Cu afectarea SCV
Fără afectarea SCV
Fig.3. Coeficientul de corelaţie dintre MCDZ şi afecţiunile sistemului cardiovascular
Concluzii
1. În urma efectuarii studiului s-a constatat, că MCDZ sunt mai frecvent întîlnite la genul
feminin, la grupa de vîrstă 51-65 ani, în mediul rural şi cu tipul 2 de diabet zaharat.
2. Cea mai frecventă grupă de MCDZ din studiul efectuat, sunt Infecţiile cutanate, urmată de
Leziuni produse prin dereglări neurologice, cea mai mică incidenţă sunt a Leziunilor produse
prin dereglări metabolice, pe cînd manifestările cutanate din Asociaţii morbide ocazionale şi
a Leziunilor produse prin dereglări vasculare au aceiaşi pondere. Complicaţiile cutanate ale
tratamentului antidiabetic în studiu nu au fost depistate.
3. Din diagnosticul clinic de dermopatie diabetică a predominat cel cu procesul diseminat. Din
comlexul acral ischemic ponderea mai mare a fost la ulcerele cronice arteriale. Prurirul de tip
generalizat şi de tip sever a fost înîlnit mai des. Din infecţiile cutanate agentul cauzal fungic
s-a depistat la majoritatea bolnavilor, cu predominarea dermatomicozelor, iar din infecţia
bacteriană a stafilocociilor.
4. S-a stabilit, că infecţiile cutanate sunt asociate cu un nivel glicemic înalt, la fel şi pruritul
cutanat sever spre deosebire de pruritul moderat. Coeficientul de corelaţie a demonstrat că
MCDZ au o rata mai înaltă de afectectare a sistemului cardiovascular decît alte leziuni
cutanate mai rar întîlnite în DZ.
5. Rata succesului terapeutic ale MCDZ este direct proporţională cu scăderea glicemiei şi
menţinerea valorilor ei normale prin urmarea tratamentului antidiabetic, cît şi aplicarea
corectă a tratamentului patologei cutanate în cauză.
Bibliografie
[1] Bucur Gh,Opriş D.A.Boli Dermatovenerice.Enciclopedie.Ediţia a II-a.//Manifestările
cutanate în diabetul zaharat.\
[2] Meurer M., Stumvoll M., Szeimies R.M. Hautveranderungen bei. Diabetes Mellitus.//
Hautartz 2004,55:428–435.
[3] Nicolau Şt. G., Bădănoiu Al.Procesele cutanate în diabetul zaharat.//Fiziologia principalelor
procese cutanate morbide.Bucureşti, 1967, p. 303 – 305, 367 – 373
[4] Patraşcu V.,Popescu M.Manifestari dermatologice.//Manifestări viscerale în patologia
endocrină, 2005, capitolul XI, pag. 202-224
[5] Sibbald R.G., Schachter R.K. The skin and diabetes mellitus.// Int J Dermatol 1984, 23:567–
584.
[6] www.ms.md.//Protocolul clinic naţional în diabetul zaharat 2008.
555
ASPECTELE ETIO-PATOGENETICE, CLINICE ŞI
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICE ÎN IHTIOZĂ
Irina Cîvîrjic
(Conducător ştiinţific, Dr. în medicină, conf. univ., Grigore Morcov)
Summary
Etiopathogenetic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects in ichthyosis
Each year, more than 16 000 children affected by a form of ichthyosis are born in the
world. [8]
This pathology can affect people of any age, nationality gender or racial type. The most
commonly encountered forms of this disease are ichthyosis vulgaris the incidence being reported
as 1 case per 250 population and the X-linked ichthyosis with a frequency of 1 per 6 000
population. [1, 9]
The ichthyosis is a rare but a difficult disease. According to the study on 45 pacients from
the Public Medical-Sanitary Institution Republican Dermatovenerologic Dispensary (RDVD)
during the years 2009-2011, the most common type encountered in Moldova is ichthyosis
vulgaris (64%) and the most frequently detected age period of impairment is from 11 to 20 years
(42%). An important factor for exacerbations symptoms was revealed as the climate factor, the
addressability percent increasing in spring (35%) and in winter (26.6%). This pathological
condition gives an ugly aspect of the skin, and once damaged facial skin, the psychological
consequences are imposing.
Rezumat
În fiecare an în lume se nasc peste 16 000 de copii afectaţi de o careva formă de ihtioză.
[8] Această patologie poate afecta persoane de orice vîrstă, naţionalitate, sex sau statut social.
Cele mai frecvent întîlnite forme de ihtioză sunt ihtioza vulgară cu o incidenţă raportată în lume
de 1 caz la 250 persoane şi forma X-linkată cu o frecvenţă de 1 caz la 6 000 de populaţie. [1, 9]
Studiind aspectele ihtiozei în Republica Moldova pe un lot de 45 pacienţi internaţi în
Dispensarul Dermatovenerologic Republican (DDVR) in perioada 2009-2011, s-a observat o
pondere a ihtiozei vulgare estimate la 64%, perioada de vîrstă cel mai frecvent întîlnită în
acutizări fiind între 11 şi 20 ani (42%). Un factor important ce determină apariţia exacerbărilor
bolii este factorul climateric, din care cauză, în acest studiu procentul adresabilităţii creşte în
sezonul de primăvară (35%) şi iarna (26.6%). Pe lîngă aceste momente, aspectul estetic al acestei
boli este unul decisiv, deoarece impactul psihologic al afectării pielii în ihtioză este masiv, în
special în urma implicării în proces al pielii feţei.
Actualitatea Ihtioza reprezintă un grup de dermatoze congenitale sau dobîndite caracterizate prin
dezvoltarea la nivelul pielii a unor scuame uscate, suprapuse, ce amintesc solzii de peşte,
asociate sau nu cu o atrofie cutanată.[1]
Astfel această patologie reduce atît calitativ cît şi
cantitativ formarea şi eliminarea secretului glandelor sudoripare şi sebacee.
Persoanele cu ihtioză sunt mai sensibili la schimbările de temperatură decît restul
populaţiei, atît la căldură cît şi la frig, însă mai periculoase pentru ei sunt supraîncălzirile.[7]
Vremea caldă, exerciţiile fizice extenuante care induc organismul la o reacţie fiziologică de
răcire – transpiraţia, reprezintă o problemă pentru bolnavii cu ihtioză, care au dereglări marcate
de formare şi eliminare a transpiraţiei, insuficientă pentru a micşora temperatura corpului pînă la
normal. Din acest motiv bolnavii cu ihtioză sunt limitaţi în activităţi fizice mai mari, în
plimbările pe timp călduros şi cu umiditatea înaltă.
Conform dărilor de seamă ale DDVR, în Republica Moldova pe anul 2011 stau la
evidenţă 176 persoane cu diferite forme de ihtioză, morbiditatea generală a bolii constituind
1:20 000.
556
Scopul Evaluarea aspectelor patogenetice, clinice şi diagnostico-terapeutice a diverselor tipuri de
ihtioză în vederea abordării complexe în plan de diagnostic şi de tratament al acestei afecţiuni.
Materiale şi metode
Această lucrare a implicat studierea reviului literaturii în problema ihitozei (ghiduri,
articole, baze de date electronice – OMIM, Medscape, PubMed, MedLine, DermQuest,
Galderma), analiza retrospectivă, metoda statistică, metoda comparativă cît şi metoda grafică.
În studiul dat, retrospectiv, monocentric, descriptiv au fost analizate 60 de fişe medicale,
dintre care pentru anul 2009 – 17 fişe, anul 2010 – 25 fişe, anul 2011 – 18 fişe. Astfel, din aceste
60 fişe, incluzînd atît cazuri noi cît şi internări repetate, a fost obţinut un lot de 45 pacienţi cu
diverse forme de ihtioză spitalizaţi în Clinica de Dermatovenerologie al Instituţiei Medico-
Sanitare Publice Dispensarul Dermato-venerologic Republican (DDVR) din perioada anilor
2009-2011.
Rezultate Primul aspect abordat din acest lot de pacienţi este apartenenţa sexuală (masculin,
feminin). În aşa fel s-a obţinut: 24 pacienţi sunt de sex masculin şi 21 – de sex feminin, cu
indicile bărbaţi – femei de 1,14:1.
De asemenea, s-a mai cercetat în studiu care tip de ihtioză prevalează şi în ce proporţie.
Astfel, ihtioza vulgară s-a determinat în 64% cazuri, eritrodermia ihtioziformă congenitală
nebuloasă (NBCIE) Broq – 18%, ihtioza congenitală – 7%, eritrodermia ihtioziformă buloasă –
4%, ihtioza X-linkată – 5% şi ihtioza lamelară – 2%. Numerele absolute reflectă că de ihtioză
vulgară suferă 29 persoane, NBCIE – 8 persoane, ihtioza congenitală – 3 persoane, eritrodermia
ihtioziformă buloasă şi ihtioza X-linkată – cîte 2 persoane, iar ihtioză lamelară - 1 persoană.
Pentru a determina care grupe de vîrstă au necesitate mai mare de îngrijiri medicale, au fost repartizaţi pacienţii după vîrstă, din momentul internării lor în staţionar. S-au obţinut următoarele rezultate: 0-1 an - 2%, 2-5 ani - 9%, 6-10 ani - 33%, 11-20 ani - 42%, 21-30 ani - 2%, 31-50 ani - 7% şi peste 50 ani – 5%.
Studiind fişele medicale ale celor 45 pacienţi incluşi în studiu s-a cercetat un alt criteriu,
cel al anului naşterii fiecărui pacient, care ar avea o valoare relativă în suspectarea prezenţei unor
factori predispozanţi naturali, de mediu sau a celor medicali. Astfel, repartizarea pacienţilor în
dependenţă de anul naşterii marchează că începînd cu anul 1950 şi pînă în anul 2011, au fost
stabilite 6 perioade a cîte 10 ani. În aşa mod, în perioada 1950-1960 au fost înregistraţi 3
pacienţi, adică 6.6%; în perioada 1961-1970, 1971-1980 doar cîte 1 pacient sau cîte 2.2% pentru
fiecare perioadă; pentru anii 1981-1990 sunt 2 pacienţi sau 4.4%; în perioada 1991-2000
înregistrîndu-se 21 persoane – 46.6% şi pentru anii 2001-2011 au fost descrise 17 persoane
născute cu ihtioză din cei 45 pacienţi din studiu sau în procente 37.7%.
Considerînd factorul climateric ca un factor declanşator important al acutizărilor în
ihtioză, s-a studiat la acest lotul de studiu adresabilitatea în dependenţă de luna anului sau
anotimp. Cercetînd acele 60 fişe s-au obţinut următoarele rezultate: pentru lunile de iarnă :
decembrie – 2 ori, ianuarie – 5 ori, februarie – 9 ori; lunile de primăvară : martie – 9 ori, aprilie –
ori, mai – 8 ori, lunile de vară : iunie – 7 ori, iulie – 2 ori, august – 2 ori, lunile de toamnă :
septembrie – 2 ori, octombrie – 8 ori, noiembrie – 2 ori. La sumarea numerelor de cazuri divizate
pe anotimp, din 60 de fişe studiate, a fost determinată adresabilitatea: iarna – de 16 ori (26,6%);
primăvara – de 21 ori (35%); vara – de 11 ori (18,3%) şi toamna – de 12 ori (20%).
Pentru a observa dacă există o prevalare a ihtiozei în unele regiuni ale Republicii
Moldova, fiind posibilă implicarea factorului teritorial sau/şi a celui familial-educativ, s-a
determinat morbiditatea regională la cei 45 pacienţi pe raioanele republicii. Repartizarea
cazurilor în acest mod este relativ uniformă, cîte 1 caz înregistrîndu-se în Cahul, Comrat,
Criuleni, Făleşti, Hînceşti, Nisporeni, Ocniţa, Rîşcani, Sîngerei, Şoldăneşti, Soroca, Taraclia,
Teleneşti; cîte 2 cazuri în Anenii-Noi, Ceadîr-Lunga, Cimişlia, Ialoveni, Rezina, Ungheni; cîte 3
557
cazuri în Cantemir şi Străşeni; 4 cazuri în Leova şi cîte 5 cazuri în capitală - Chişinău şi în
municipiul Chişinău.
Mulţi dintre pacienţii bolnavi de unele tipuri grave de ihtioză pot prezenta diverse grade
de invaliditate, în urma leziunilor corporale severe şi incapacităţii de muncă stabilite. Astfel 8
pacienţi din 45 (17,7%) prezintă grade de invaliditate: gradul I – 2 persoane, gradul II – 5
persoane, gradul III – 1 persoană.
În cadrul studiu retrospectiv evaluat în această lucrare nu s-a determinat o pondere
asupra ihtiozei a unui sex, evidenţiindu-se un raport bărbaţi-femei de 1,14:1. Predominarea unui
gen asupra altuia este evidenţiat în literatură şi în studiu doar în cadrul ihtiozei X-linkate unde
sunt afectaţi doar subiecţii de sex masculin în 100%. [3, 4]
De asemenea, s-a observat că ihtioza vulgară este cea mai frecvent întîlnită formă de
ihtioză (64%), ceea ce se confirmă şi în alte studii, incidenţa ihtiozei vulgare în acestea şi în
populaţia generală estimîndu-se la 1 caz la 250 persoane. [1, 2, 5]
A doilea tip de ihtioză, după
numărul de cazuri întîlnit în studiul dat este eritrodermia ihtiozifirmă nebuloasă Broq (NBCIE)
cu 18% din cazuri, pe cînd în literatură locul 2 după incidenţa în ihtioză îl ocupă ihtioza X-
linkată [3, 4, 9]
care în cazul nostru deţine doar 5% din cazuri. Dat fiind faptul că lotul este
nesemnificativ pentru confirmarea sau infirmarea unor ipoteze, se recomandă cercetarea
ulterioară pe un lot mai mare de pacienţi.
Un alt aspect important este vîrsta pacienţilor care se adresează la dermatolog pentru
tratamentul exacerbărilor cutanate. Ulterior, numărul cel mai mare de pacienţi din lotul total de
45 persoane include vîrsta 11-20 ani – 42% şi 6-10 ani – 33%. Acest fapt ar explica posibila
involuţie a leziunilor cutanate ihtiozice sau scăderea frecvenţei exacerbărilor bolii odată cu
înaintarea în vîrstă.
Distribuţia cazurilor în dependenţă de anul naşterii a evidenţiat o creştere vizibilă a
cazurilor de ihtioză congenitală în anul 1998 (5 cazuri) şi 2003 (8 cazuri) restul cazurilor
distribuindu-se uniform cîte 1-2 persoane. Putem să menţionăm că 84.3% din cei 45 pacienţi sunt
născuţi în perioada 1991-2011. Această creştere poate fi datorată nu atît prezenţei unor factori
favorizanţi naturali sau artificiali de destabilizare a aparatului genetic cu apariţia schimbărilor
mutagene specifice, ci mai mult poate fi explicată prin implimentarea unei strategii noi de
diagnostic în medicină şi de îngregistrare a pacienţilor în cadrul bazelor de date electronice.
Aceste schimbări esenţiale introduse în perioada 1998-2003 în special prin intermediul CNAM
au permis creşterea procentului de diagnosticare, ceea ce s-a şi reflectat în rezultatele obţinute.
Pentru studierea morbidităţii regionale pe raionele Republicii Moldova este necesar de a
implica în studiu toţi pacienţii ce stau la evidenţă cu una din formele de ihtioză congenitală. Însă,
un rezultat preventiv poate fi prezentat după studierea lotului de 45 pacienţi, care demonstrează o
prevalare a cazurilor de ihtioză în cadrul municipiul Chişinău. Dacă ar fi să calculăm conform
regiunii numărul de pacienţi înregistraţi în DDVR din lotul dat, atunci se observă că numărul
maxim, 26 persoane, este pentru regiunea Centru a Republicii, zona Sudică cu 13 persoane, cea
Nordică cu 6 persoane.
Un aspect considerat important în evoluţia ihtiozelor congenitale este impactul factorilor
climaterici, sezonieri, cu determinarea perioadelor de exacerbare a leziunilor cutanate ihtiozice.
Astfel, din totalul de 60 fişe s-a observat o creştere a numărului de adresări-internări în DDVR în
lunile februarie-martie (30%) cu procentul pentru sezonul de primăvară de 35% - 21 adresări şi
iarnă (26,6%) cu 16 cazuri.(Fig. 1.) Ponderea crescută a internărilor în lunile de iarnă se explică
prin prevalarea în acest lot a formelor de ihtioză vulgară leziunile cutanate ale căreia se
accentuează la clima uscată, rece, de iarnă. Pe cînd exacerbările în lunile de primăvară sunt
caracteristice celorlalte tipuri de ihtioză, în special pentru NBCIE.
558
Fig. 1. Adresabilitatea conform sezonului, numere absolute şi procente
(DDVR,a.2009-2011)
Concluzii Ihtioza este o boală rar întîlnită în populaţia generală, dar cu repercusiuni importante atît
asupra aspectului fizic cît şi asupra celui psihologic. Cel mai frecvent tip întîlnit de ihtioză
conform studiului dat se consideră ihtioza vulgară (64%), iar perioada de vîrstă mai frecvent
afectată fiind între 11 şi 20 ani (42%). Un factor important al exacerbărilor patologiei date a fost
determinat factorul climateric cu un impact maxim în lunile de primăvară (35%) şi cele de iarnă
(26.6%). Studierea aspectului regional se determină o prevalare în studiu a cazurilor de ihtioză în
regiunea Centru – 26 cazuri (57.7%), ponderea cea mai mare fiind înregistrată în municipiul
Chişinău. Pe lîngă aceste momente, aspectul estetic al acestei boli este unul decisiv, deoarece
impactul psihologic al afectării pielii în ihtioză este masiv, în special în urma implicării în proces
al pielii feţei. [6]
Conform dărilor de seamă ale DDVR, în Republica Moldova pe anul 2011 stau la
evidenţă 176 persoane cu diferite forme de ihtioză, morbiditatea generală a bolii constituind
1:20 000.
Pentru studierea aprofundată a tuturor acestor aspecte ale ihtiozei din Republica Moldova
este necesar de a implica în studiu toţi pacienţii ce stau la evidenţă cu oricare din formele de
ihtioză congenitală. În acest fel vor putea fi obţinute date mai exacte şi va fi posibil de
determinat prin metoda statistică datele incidenţei şi prevalenţei ihtiozei congenitale în rîndul
populaţiei republicii.
Bibliografie
1. Bucur Gh., Opriş D.A. Enciclopedia Boli dermatovenerologice. // Ed. Medicală Naţională
2002, p. 388-393.
2. Bodemer C. Inherited Ichthyosis: New Advances, New Objectives // Dermquest.com, Expert
Opinions, Clinical Updates, December 2007.
3. Chiavérini C. Ichtyoses génétiques // Annales de Dérmatologie et de Vénérologie, Déc.
2009, Vol.136, N12, p. 923-934.
559
4. Ingordo V., D'Andria G., Gentile C., Decuzzi M., et.al. Frequency of X-linked ichthyosis in
coastal southern Italy: a study on a representative sample of a young male population //
Dermatology. 2003, N207 (2), p. 148-150.
5. Hoffjan S., Stemmler S. On the Role of the Epidermal Differentiation Complex in
Ichthyosis Vulgaris, Atopic Dermatitis and Psoriasis // The British Journal of
Dermatology, 2007, N157 (3), p. 441-449.
6. Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in skin disorders // J Clin Invest 2006,
N116, p. 1150-1158.
7. Суворова К.Н., Антоньев А.А. Наследственные дерматозы. // изд. Медицина, Москва
1977, p. 60-85.
8. http://www.firstskinfoundation.org/
9. http://www.ichthyosis.com/Show_n_Tell.htm#Incidence_Rates