(Outside Australia) TDR...BÖLÜM A – Fiziksel efor veya dayanıklılığı etkileyen,...

1 of 53

Day/Gün Month/Ay Year/Yıl

/ /

AUS109TR.1402

Treating doctor’s report (Outside Australia)Tedaviyi gerçekleştiren doktorun raporu

(Avustralya dışında)

Customer Centrelink Reference NumberCentrelink Müşteri Numarası

AddressAdresi

Date of birthDoğum Tarihi

CountryÜlke

NameAdı

Patient’s detailsHasta bilgileri

TDR

Instructions for the patient / Hastalar için Talimatlar

This report will be used to assist in determining if you are medically eligible for an Australian DisabilitySupport Pension.Bu rapor, sizin Avustralya Engellilik Destek Maaşı için tıbbi bakımdan uygun olup olmadığınızı saptamakamacıyla kullanılacaktır.

You should take this report to your treating doctor. Please let your doctor know at the time of making theappointment that you require this report to be completed to assess your eligibility for an AustralianDisability Support Pension. You are responsible for any costs in obtaining this report.You will need to get the completed form from your doctor and return it to International Services in Australiaunless your doctor returns it for you.Bu raporu sizi tedavi eden doktora götürmeniz gerekmektedir. Lütfen doktorunuzdan randevu alırken,doktorunuzu, Avustralya Engellilik Destek Maaşı için uygun olup olmadığınızın değerlendirilmesi için bu raporundoldurulması gerektiği konusunda bilgilendirin. Bu raporu almak için yapacağınız tüm masraflardan siz sorumluolacaksınız.Bu formun doktorunuz tarafından doldurulmasını sağlamanız ve doktorunuzun sizin adınıza yollamamasıdurumunda formu Avustralya Uluslararası Hizmetler bölümüne göndermeniz gerekmektedir.

What you should doYapmanız gerekenler

ContinuedDevamı

CLK0AUS109TR 1402

2 of 53


/ /

AUS109TR.1402

DateTarihPatients signature

Hastanın imzası

Privacy and your personalinformationGizlilik ve kişisel bilgileriniz

Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by theAustralian Government Department of Human Services for the assessment and administration of paymentsand services. This information is required to process your application or claim.Your information may be used by the department or given to other parties for the purpose of research,investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manageyour personal information, including our privacy policy at www.humanservices.gov.au/privacy or by requestinga copy from the department.Kişisel bilgileriniz, 1988 Gizlilik Kanunu (Privacy Act 1988) da dahil olmak üzere kanunlar tarafındankorunmaktadır. Bilgileriniz; Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services tarafından ödemelerinve hizmetlerin değerlendirilmesi ve yönetimi amacıyla toplanmaktadır. Bu bilgiler başvurunuzun veya talebinizinişleme konması için gereklidir.Bilgileriniz bakanlık tarafından kullanılabilir veya araştırma ve soruşturma amacıyla ya da sizin rızanızalınarak veya kanun tarafından talep edildiğinde ya da zorunlu tutulduğunda üçüncü şahıslara verilebilir.Department of Human Services’in bilgilerinizi nasıl kullandığına ve gizlilik politikasına dair daha fazlabilgiyiwww.humanservices.gov.au/privacy web sitemizi ziyaret ederek veya bir kopyasını bakanlıktanisteyerek elde edebilirsiniz.

Authority to release informationBilgilerin açıklanması yetkisi

• I authorise the Australian Government Department of Human Services and/or the medical assessor toobtain any medical information necessary to decide my qualification for pension – from my doctor(s),other health professionals and public or private health facilities I have visited.

• I authorise the Australian Government Department of Human Services and/or the medical assessor toobtain any information necessary to decide my qualification for pension from any public or privateeducation facilities I have attended or am currently attending.

• I consent to the release by the Australian Government Department of Human Services of relevantinformation in this report to service providers to whom I may be referred by the Australian GovernmentDepartment of Human Services.

• I consent to any decision of the Australian Government Department of Human Services to refer me forany further required assessment, upon the recommendation of the medical assessor.

• Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services’in ve/veya tıbbi danışmanının, emeklilikaylığına uygun olup olmadığıma karar vermek için; kendi doktorlarımdan, diğer sağlık uzmanlarından veziyaret etmiş olduğum kamu ya da özel sektör sağlık tesislerinden gereken her türlü tıbbi bilgileri toplamasınaizin veriyorum.

• Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services’in ve/veya tıbbi danışmanın emeklilik aylığınauygun olup olmadığıma karar vermek için; daha önce eğitim aldığım veya şu anda eğitim almakta olduğumtüm resmi veya özel sektör eğitim tesislerinden gereken her türlü tıbbi bilgileri toplamasına izin veriyorum.

• Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services’in bu rapordaki bilgileri, AvustralyaHükümeti’ne bağlı Department of Human Services tarafından yönlendirilebileceğim hizmet sağlayıcılaravermesine izin veriyorum.

• Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services’in, tıbbi tetkik uzmanının tavsiyeleridoğrultusunda şahsımı ek değerlendirmelere tabi tutulmasına izin veriyorum.

3 of 53AUS109TR.1402

Instructions for the doctor / Doktor için Talimatlar

About this report This report will be used to assist in determining if your patient is medically eligible for an Australian DisabilitySupport Pension.

Payment for your reportWe have asked your patient to let you know at the time of making their appointment that they require you tocomplete this form. This is to ensure you have sufficient time for the examination. Your patient has been informedthat they are responsible for any costs in obtaining this report.

Completing this reportIn this report you will be asked to provide clinical details of the patient’s medical conditions. Please complete allthe required parts of the form.Your patient’s impairment is to be assessed when they are using or wearing any aids, equipment or assistivetechnology that they have and usually use (e.g. hearing aids, spectacles, contact lenses or prostheses).

Returning the report to usPlease return this report and any attachments as soon as possible directly to us, or if you prefer, you can givethe report and any attachments to your patient to return to us.

About the information thatyou give us

Confidentiality of InformationThe personal information that is provided to you for the purpose of this report must be kept confidential undersection 202 of the Social Security (Administration) Act 1999. It cannot be disclosed to anyone else unlessauthorised by law.There are penalties for offences against section 202 of the Social Security (Administration) Act 1999.

Release of informationThe Freedom of Information Act 1982 allows for the disclosure of medical or psychiatric information directly to theindividual concerned. If there is any information which, if released to your patient, may harm his or her physicalor mental well-being, Human Services in Australia can contact you. Please indicate at PART i if you wish HumanServices to contact you. Similarly please specify any other special circumstances which should be taken intoaccount.

Privacy and your personal informationYour personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the AustralianGovernment Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services.Your information may be used by the department or given to other parties for the purpose of research, investigationor where you have agreed or it is required or authorised by law.You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage yourpersonal information, including our privacy policy at www.humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy fromthe department.

Doktor için Talimatlar

Bu rapor hakkında Bu rapor, hastanızın Avustralya Engellilik Destek Maaşı için tıbbi bakımdan uygun olup olmadığını saptamak amacıylakullanılacaktır.

Raporunuz için ödemeHastanızdan, randevusunu alırken sizden bu formu doldurmanızı isteyeceğini size bildirmesini söylemiştik. Buhatırlatmanın amacı muayenenizde yeterli zamana sahip olmanızı sağlamaktır. Hastanıza bu raporu alması için oluşacaktüm masraflardan kendisinin sorumlu olacağını bildirdik.

Bu raporun doldurulmasıBu raporda, sizden hastanın tıbbi durumuna ilişkin klinik bilgileri belirtmeniz istenecektir. Lütfen formun doldurulmasıistenen tüm bölümlerini doldurun.Hastanızın özrü, sahip oldukları ve genellikle kullandıkları herhangi bir yardım, ekipman veya yardımcı teknoloji (örneğin:işitme cihazı, gözlük, kontak lensler veya protezler gibi) takarken veya kullanırken değerlendirilecektir.

Raporun bize yollanmasıLütfen bu raporu ve tüm ekli belgelerini, mümkün olduğunca kısa sürede doğrudan bize ulaştırın veya eğer istersenizraporu ve tüm ekli belgelerini bize iletmesi için hastanıza da verebilirsiniz.

4 of 53AUS109TR.1402

Instructions for the doctor / Doktor için Talimatlar

Bize vermiş olduğunuz bilgilerhakkında

Bilgilerin GizliliğiBu raporla size verilen kişisel bilgiler, 1999 Sosyal Güvenlik (İdare) Kanunu 202. maddesi kapsamında gizli bilgi olarakmuhafaza edilecektir. Kanunlar tarafından izin verilmediği sürece başka hiç kimseye ifşa edilemez.1999 Sosyal Güvenlik (İdare) Yasası, 202. maddesi kapsamındaki suçlar için yaptırımlar mevcuttur.

Bilgi verme1982 Bilgi Edinme Yasası tıbbi ve psikiyatrik bilgilerin ilgili kişiyle doğrudan paylaşılmasına izin vermektedir. İfşaettiğinizde hastanızın fiziksel veya ruhsal sağlığına zarar verebilecek bir bilginin olması durumunda, Avustralya İnsanHizmetleri (Human Services) sizinle iletişim kurabilir. İnsan Hizmetlerinin (Human Services) sizinle iletişim kurmasınıistiyorsanız lütfen BÖLÜM i'de belirtin. Benzer şekilde yine dikkate alınması gereken başka özel durumları da belirtiniz.

Gizlilik ve kişisel bilgilerinizKişisel bilgileriniz, 1988 Gizlilik Kanunu (Privacy Act 1988) da dahil olmak üzere kanunlar tarafından korunmaktadır.Bilgileriniz; Avustralya Hükümeti’ne bağlı Department of Human Services tarafından ödemelerin ve hizmetlerindeğerlendirilmesi ve yönetimi amacıyla toplanmaktadır.Bilgileriniz bakanlık tarafından kullanılabilir veya araştırma ve soruşturma amacıyla ya da sizin rızanız alınarakveya kanun tarafından talep edildiğinde ya da zorunlu tutulduğunda üçüncü şahıslara verilebilir.Department of Human Services’in bilgilerinizi nasıl kullandığına ve gizlilik politikasına dair daha fazlabilgiyiwww.humanservices.gov.au/privacy web sitemizi ziyaret ederek veya bir kopyasını bakanlıktanisteyerek elde edebilirsiniz.

5 of 53AUS109TR.1402

What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases codeand/or staging as relevant).Tanı nedir?Spesifik detaylardan bahsedin(örneğin Uluslararası HastalıklarSınıflandırma kodu ve/veyaevreleme gibi ilgili verileri debelirtin).

2

PART A – Cardiovascular, respiratory and other conditions impacting physical exertion or staminaBÖLÜM A – Fiziksel efor veya dayanıklılığı etkileyen, kardiyovasküler, solunum ve diğer sağlık durumları

Instructions for the doctorIf the patient has more than one condition of this type, provide details here for the condition that causes the greatest impact on ability to function.Details of other conditions can be provided at PART F.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Doktor için TalimatlarŞayet hastanın birden fazla bu türden bir sağlık durumu mevcut ise, bu durumda işlevsel yeterlilikler üzerinde en fazla etkiye neden olan rahatsızlığındetaylarını belirtin. Diğer sağlık durumlarına ilişkin detaylar BÖLÜM F'de belirtilebilir.Lütfen aşağıdaki soruları, klinik değerlendirme, test ve tetkik sonuçları ve de güncel bilimsel bilgilere dayanarak cevaplayın.Tek başına, hastanın kendisi tarafından beyan edilen semptomlar yeterli değildir.

Does the patient have acardiovascular, respiratory orother condition impactingphysical exertion or stamina?Hastanın fiziksel efor veyadayanıklılığı etkileyen,kardiyovasküler, solunum ve diğersağlık durumları var mı?

1

Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. lung function tests, blood tests, exercise tolerance tests, ECG – reports only),

if available.Ekle: • genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor, ve

• varsa, ilgili test ve inceleme sonuçlarının kopyaları (örneğin akciğer fonksiyon testleri, kan testleri, egzersiz tolerans testi, EKG testigibi – sadece raporlar).

Diagnosis / Tanı

PART A should be completed for conditions impacting physical exertion or stamina including but not limited to: cardiac failure,cardiomyopathy, ischaemic heart disease, chronic obstructive airways/pulmonary disease, asbestosis, mesothelioma, lung cancer, chronic painwhich impacts physical exertion or stamina, end stage organ failure, widespread/metastatic cancer and chronic fatigue syndrome.BÖLÜM A Bu, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla fiziksel çaba veya dayanıklılığı etkileyen durumlar için doldurulacaktır:kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, iskemik kalp hastalığı, kronik obstrüktif hava yolları/akciğer hastalığı, asbest, mezotelyoma, akciğer kanseri, fizikselçaba veya dayanıklılığı etkileyen kronik ağrı, son evredeki organ yetmezliği, yayılmış/metastatik kanser ve kronik yorgunluk sendromu.

NoHayır

YesEvet

Give details belowAşağıda ayrıntılı bilgi veriniz

Go to PART BBÖLÜM B'ye git

6 of 53


/ /


/ /

AUS109TR.1402

Who confirmed the diagnosis?Tanıyı kim onayladı?

ConfirmedOnaylandı

The diagnosis is:Tanı durumu:

3

NameAdı

QualificationsYeterlilikleri

Are further investigations/assessments planned to confirm the diagnosis?Tanıyı doğrulamak herhangi bir ek araştırma/değerlendirme planlandı mı?

PresumptiveVarsayım

What is the prognosis of thiscondition?Give a timeframe, if applicable.İlgili sağlık durumuna ilişkinprognoz nedir?Mevcut ise, bir zaman çerçevesiverin.

6

What was the date of diagnosis?Tanı tarihi neydi?

4

What was the date of onsetof symptoms (if known)?Semptomların başlangıç tarihineydi (biliniyorsa)?

5

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Şu anda ilgili sağlık durumunailişkin hangi tedaviuygulanmaktadır (Örneğin:hastaneye yatma, ameliyat, ilaç,fizik tedavi, rehabilitasyon, ağrıyönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi, tedavininveya rehabilitasyonun sıklığı vedevam süresi; ilaç türleri vedozları gibi).

7

Treatment / Tedavi

NoHayır

YesEvet

7 of 53AUS109TR.1402

How effective is current treatment?Describe response to treatmentand degree of control of symptoms.Mevcut tedavi ne kadar etkilidir?Tedaviye yanıt verme vesemptomların kontrol altınaalınması derecesini belirtin.

8

Does the patient wear or use anyaids, equipment or assistivetechnology for this condition?Hasta sağlık durumuna ilişkinherhangi bir yardım, ekipman veyayardımcı teknoloji giyiyor veyakullanıyor mu?

11

What treatment has beenundertaken in the past(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Geçmişte hangi tedavi uygulandı(Örneğin: hastaneye yatma,ameliyat, ilaç, fizik tedavi,rehabilitasyon, ağrı yönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi, tedavininveya rehabilitasyonun sıklığı vedevam süresi; ilaç türleri vedozları gibi).

10

Describe any adverse effects oftreatment, including severity.Tedavinin tüm yan etkilerini şiddetiile belirtin.

9

NoHayır

YesEvet


Go to next questionSonraki soruya geç

8 of 53AUS109TR.1402

Is any future treatment plannedfor this condition?Bu sağlık durumuyla ilgili olarakgelecekte herhangi bir tedaviplanlanıyor mu?

12

What is the expected benefitof future treatment?Detail improvement in symptomsand functional capacity.Gelecekteki tedavinin beklenenfaydası nedir?Semptomlarda ve işlevselkapasitedeki iyileşmeler hakkındadetaylı bilgi verin.

13

Indicate compliance withrecommended treatment:Önerilen tedaviye uyma durumunubelirtin:

14 Very compliantÇok uyumlu

Usually compliantGenellikle uyumlu

Rarely compliantNadiren uyumlu

UncertainBelirsiz

Detail any issues related to accessing or undertaking suitable treatment that affect compliance levels.Uyum seviyelerini etkileyen uygun tedaviye erişim ve uygulamaya ilişkin konular hakkında detaylı bilgi verin.

NoHayır

YesEvet


Current symptoms / Mevcut semptomlar

What symptoms currently persistdespite treatment, aids,equipment or assistive technology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen hangisemptomlar halen daha devametmektedir?Ayrıntılı bilgi verin ve semptomlarınşiddeti, sıklığı ve sürelerine deyer verin.

15

Go to 1414’e git

9 of 53AUS109TR.1402

Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen,ilgili sağlık durumunun hastanınyeteneklerini nasıl etkilediğinedair ayrıntılı bilgiler:

16

Functional impact / İşlevsel etki

A Can the patient complete physically active tasks around their home andcommunity without difficulty?Hasta ev ve toplum içinde fiziksel olarak aktif görevleri zorlanmadan yerinegetirebiliyor mu?

B Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) to localfacilities?Hasta yerel tesislere yürüyebiliyor mu (veya tekerlekli sandalyede bağımsız olarakhareket edebiliyor mu)?

C Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) to localfacilities without stopping to rest?Hasta yerel tesislere dinlenmek için durmadan yürüyebiliyor mu (veya tekerleklisandalyede bağımsız olarak hareket edebiliyor mu)?

D Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) froma carpark into a shopping centre or building without assistance?Hasta araç parkından bir alışveriş merkezine veya süpermarkete yardım almadanyürüyebiliyor mu (veya tekerlekli sandalyede bağımsız olarak hareket edebiliyor mu)?

E Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) around ashopping centre without assistance?Hasta bir alışveriş merkezini yardım almadan dolaşabiliyor mu (veya tekerleklisandalyede bağımsız olarak hareket edebiliyor mu)?

F Can the patient climb a flight of stairs or mobilise in a wheelchair up a long,sloping ramp?Hasta, merdiven çıkabiliyor mu veya tekerlekli sandalyede uzun ve eğimli birrampada yukarı doğru gidebiliyor mu?

G Can the patient use public transport without assistance?Hasta, herhangi bir yardım almadan toplu taşımayı kullanabiliyor mu?

H Is the patient physically capable of performing light household activities(e.g. folding and putting away laundry)?Hasta fiziksel olarak hafif ev işlerini yapabilme becerisine sahip mi?(örneğin; çamaşırların katlanması ve kaldırılması gibi.)

I Can the patient perform day to day household activities without difficulty(e.g. changing sheets on a bed or sweeping paths)?Hasta günlük ev işlerini zorlanmadan gerçekleştirebiliyor mu (örneğin; yatakçarşaflarını değiştirmek veya yolları süpürmek gibi.)?

J Can the patient move around inside the home without assistance?Hasta, herhangi bir yardım almadan ev içerisinde hareket edebiliyor mu?

K Does the patient require oxygen treatment during the day or to move around?Hasta gün boyunca oksijen tedavisi veya hareket etme ihtiyacı duyuyor mu?

L Describe any other impacts.Diğer tüm etkileri de belirtin.

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

10 of 53AUS109TR.1402

Does this condition impactability to attend and effectivelyparticipate in work, educationor training activities?Bu sağlık durumunun iş, eğitim veöğretim faaliyetlerine katılım vebunları etkin bir şekildegerçekleştirebilme becerisine biretkisi var mı?

17

The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Bu sağlık durumunun hastanınişlevsel yetenekleri üzerindekietkisinin devam etmesi beklenensüre:

18 Less than 3 months3 aydan az

3-24 months3-24 ay arasında

More than 24 months24 aydan fazla

Within the next 2 years the impactof this condition on the patient’sability to function is expected to:Önümüzdeki 2 yıl boyunca, busağlık durumunun hastanın işlevselyetenekleri üzerindeki etkisineolması beklenen durum:

19

Is this condition episodic orfluctuating?Sağlık durumu epizodik veyaistikrarsız mı?

20

ResolveÇözülmesi

Significantly improveÖnemli ölçüde iyileşmesi

Slightly improveBiraz iyileşmesi

Fluctuateİstikrarsızlaşması

Remain unchangedDeğişmeden kalması

DeteriorateKötüleşmesi

UncertainBelirsiz

Detail the functional capacity to be achieved within the next 24 months.Gelecek 24 ay içerisinde erişilecek işlevsel kapasite hakkında ayrıntılıbilgi verin.

NoHayır

YesEvet


NoHayır

YesEvet

Describe the frequency, duration and severity of episodes, or describe how this condition fluctuates.Include a comment on work capacity during and in between episodes or fluctuating symptoms.Epizotların sıklığını, süresini ve şiddetini açıklayın veya bu durumun nasıl istikrarsız olduğunuaçıklayın. Epizotlar veya istikrarsız semptomlar sırasında veya arasındaki çalışma kapasitesinihakkında açıklama ekleyin.



11 of 53AUS109TR.1402

Other information / Diğer bilgiler

History of this condition.Provide details of underlyingcauses and contributing factors.İlgili sağlık durumunun geçmişi.Altında yatan nedenler ve faktörlerhakkında detaylı bilgi verin.

21

Provide any additional commentsabout this condition.Sağlık durumuna ilişkin tüm ilaveaçıklamaları ekleyiniz.

22

12 of 53AUS109TR.1402

What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases codeand/or staging as relevant).Tanı nedir?Spesifik detaylardan bahsedin(örneğin Uluslararası HastalıklarSınıflandırma kodu ve/veyaevreleme gibi ilgili verileride belirtin).

24


Does the patient have a conditionimpacting spinal function?Hastanın spinal fonksiyonlarınıetkileyen bir sağlık durumu var mı?

23

Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only) along with reports from

physiotherapists or other rehabilitation practitioners confirming loss of range of movement in the spine or other effects of thespinal disease or injury, if available.

Ekle: • genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor, ve• mevcutsa, ilgili test ve inceleme sonuçlarının kopyaları, (örneğin; fizyoterapistlerden veya diğer rehabilitasyon doktorlarından, beldeki

hareket kaybına yol açan veya diğer spinal rahatsızlık veya incinmelerin hareket kabiliyetinde kayba yol açtığını doğrulayan raporlarlabirlikte röntgen veya diğer görüntüler – sadece raporlar).

Diagnosis / Tanı

PART B should be completed for conditions impacting spinal function including but not limited to: spinal cord injury, spinal stenosis, cervicalspondylosis, lumbar radiculopathy, herniated or ruptured disc, spinal cord tumours, and arthritis or osteoporosis involving the spine.BÖLÜM B, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla spinal işlevi etkileyen durumlar için doldurulacaktır: omurilikincinmeleri,spinal stenoz, servikal spondiloz, lomber radikülopati, bel fıtığı veya disk kayması, omurilik tümörleri ve artrit veya omurgayı etkileyen osteoporoz.

NoHayır

YesEvet


Go to PART CPART C'ye git

PART B – Conditions impacting spinal functionBÖLÜM B – Spinal fonksiyonu etkileyen sağlık durumları

13 of 53


/ /


/ /

AUS109TR.1402

25


28

26

27


29

Treatment / Tedavi





ConfirmedOnaylandı

NameAdı




NoHayır

YesEvet

14 of 53AUS109TR.1402


30


33


32

Describe any adverse effects oftreatment, including severity.Tedavinin tüm ters etkilerini şiddetiile belirtin.

31

NoHayır

YesEvet



15 of 53AUS109TR.1402


34


35

36

NoHayır

YesEvet




37

Go to 3636'ya git


Very compliantÇok uyumlu



UncertainBelirsiz


16 of 53AUS109TR.1402

Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Note: Answers should reflectlimitations from the spinalcondition only. Answers shouldNOT reflect limitations fromany other condition (e.g. anupper or lower limb condition).Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen,ilgili sağlık durumunun hastanınyeteneklerini nasıl etkilediğinedair ayrıntılı bilgiler:Not: Yanıtlar, sadece spinaldurumlardan kaynaklanansınırlamaları yansıtmalıdır.Yanıtlar başka sağlıkdurumlarından kaynaklanansınırlamaları YANSITMAMALIDIR(örneğin: üst veya altekstremiteden kaynaklanansağlık durumları).

38


A Is there any restriction of forward flexion of the thoracolumbar spine?Torakolomber omurganın öne fleksiyonunda herhangi bir kısıtlama var mı?

B Can the patient bend to knee level and straighten up againwithout difficulty?Hasta zorlanmadan diz seviyesine kadar eğilebiliyor ve tekrarkalkabiliyor mu?

C Can the patient bend forward to pick up a light object at knee height?Hasta, diz hizası yüksekliğindeki hafif bir nesneyi kaldırmak için öne doğrueğilebiliyor mu?

D Can the patient bend forward to pick up a light object from adesk or table?Hasta, bir masa veya tezgahtan hafif bir nesneyi kaldırmak için öne doğrueğilebiliyor mu?

E Is there any restriction of thoracolumbar spine rotation?Torakolomber omurga dönüşü için herhangi bir kısıtlama var mı?

F Is there any restriction of cervical spine rotation or extension?Servikal omurga dönüşü veya uzanması için herhangi bir kısıtlama var mı?

G Can the patient perform any overhead activities?Hasta kafa seviyesi üzerindeki faaliyetleri gerçekleştirebiliyor mu?

H Can the patient perform overhead activities without difficulty?Hasta kafa seviyesi üzerindeki faaliyetleri zorlanmadan gerçekleştirebiliyor mu?

I Does the patient have some difficulty with overhead activities?Hasta kafa seviyesi üzerindeki faaliyetlerde zorluk çekiyor mu?

J Can the patient sustain overhead activities?Hasta kafa seviyesi üzerindeki faaliyetleri sürdürebiliyor mu?

K Is there restriction of some or all cervical spine movements?Servikal hareketlerden bazılarında veya tümünde herhangi bir kısıtlamavar mı?

L Does the patient have some difficulty with cervical spine movements?Hasta servikal omurga hareketlerinde bazı zorluklar yaşıyor mu?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to BB’e git

Go to KK’e git

Go to GG’e git

Go to PP’e git

Go to LL’e git

NoHayır

YesEvet

M Does the patient have difficulty with cervical spine movementsin all directions?Hasta her yöne gerçekleştirdiği servikal omurga hareketlerinde zorluklaryaşıyor mu?

N Is there complete loss of cervical spine rotation?Servikal omurga dönüşünde tam kayıp söz konusu mu?

O Is there complete loss of cervical spine forward flexion?Servikal omurga öne fleksiyonunda tam kayıp söz konusu mu?

P Is the patient able to remain seated for more than 30 minutes?Hasta 30 dakikadan fazla süreyle oturur vaziyette kalabiliyor mu?

Q Is the patient able to remain seated for more than 10 minutes?Hasta 10 dakikadan fazla süreyle oturur vaziyette kalabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to QQ’e git

Go to RR’e git

NoHayır

YesEvet

R Is the patient able to get up out of a chair without assistance?Hasta, yardım alamadan bir sandalyeden kalkabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

S Does the patient have sufficient spinal movement to complete basicactivities of daily living (e.g. dressing, bathing, showering or lighthousework)?Kişi günlük yaşamdaki temel faaliyetleri gerçekleştirmek için yeterli spinalharekete sahip mi (örneğin; giyinme, banyo yapma, duş alma veya hafif evişleri gibi.)?

NoHayır

YesEvet

Go to EE’e git

17 of 53AUS109TR.1402

T Is the patient completely unable to perform activities involvingspinal function?Hasta, spinal işlevle alakalı faaliyetleri yapmaktan tamamen aciz mi?

NoHayır

YesEvet


39

40

41

NoHayır

YesEvet


ContinuedDevamı

U Describe any other impacts.Diğer tüm etkileri de belirtin.


Within the next 2 years the impactof this condition on the patient’sability to function is expected to:Önümüzdeki 2 yıl boyunca,bu sağlık durumunun hastanınişlevsel yetenekleri üzerindekietkisine olması beklenen durum:

The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Bu sağlık durumunun hastanınişlevsel yetenekleri üzerindekietkisinin devam etmesibeklenen süre:

Less than 3 months3 aydan az



ResolveÇözülmesi






UncertainBelirsiz


18 of 53AUS109TR.1402



43


44


42 NoHayır

YesEvet



19 of 53AUS109TR.1402


46


Does the patient have a conditionimpacting upper limb function?Hastanın üst ekstremitefonksiyonlarını etkileyen bir sağlıkdurumu var mı?

45

Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only), along with results of physical tests

or assessments of function, if available.Ekle: • genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor, ve

• mevcutsa, ilgili test ve inceleme sonuçlarının kopyaları, örneğin işlevin fiziksel testleri veya değerlendirmeleriyle birlikte röntgen veyadiğer görüntüleri (sadece raporlar).

Diagnosis / Tanı

PART C should be completed for conditions impacting upper limb function including but not limited to: arthritis, paralysis or loss of strengthor sensation resulting from stroke or other brain or nerve injury, cerebral palsy or other condition affecting upper limb coordination, inflammationor injury of the muscles or tendons, amputation and absence of whole or part of the upper limb.BÖLÜM C aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla üst ekstremite işlevini etkileyen durumlar için doldurulacaktır: inme veyadiğer beyin ya da sinir hasarından kaynaklanan artrit, felç, güç veya his kaybı, serebral palsi veya üst ekstremite koordinasyonu etkileyen diğer durumlar,kas veya tendonların enflamasyonu veyaincinmesi, üst ekstremitenin tamamının veya bir kısmının amputasyonu ve yokluğu.

NoHayır

YesEvet


Go to PART DPART D’ye git

PART C – Conditions impacting upper limb functionBÖLÜM C – Üst ekstremite fonksiyonunu etkileyen sağlık durumları

20 of 53


/ /


/ /

AUS109TR.1402

47


50

48

49


51

Treatment / Tedavi





ConfirmedOnaylandı

NameAdı




NoHayır

YesEvet

21 of 53AUS109TR.1402


52


55

What treatment has beenundertaken in the past(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Geçmişte hangi tedavi uygulandı(Örneğin: hastaneye yatma,ameliyat, ilaç, fizik tedavi,rehabilitasyon, ağrı yönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi, tedavininveya rehabilitasyonun sıklığıve devam süresi; ilaç türleri vedozları gibi).

54


53

NoHayır

YesEvet



22 of 53AUS109TR.1402


56


57

58

NoHayır

YesEvet



What symptoms currently persistdespite treatment, aids, equipmentor assistive technology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen hangisemptomlar halen daha devametmektedir?Ayrıntılı bilgi verin ve semptomlarınşiddeti, sıklığı ve sürelerine deyer verin.

59

Which limb is affected?Hangi uzuv etkilenmiştir?

60

Is the patient left or right dominant?Hasta sol elini mi sağ elini mikullanıyor?

61

LeftSol

RightSağ

Go to 5858’e git


LeftSol

RightSağ




UncertainBelirsiz


23 of 53AUS109TR.1402


62


A Can the patient pick up, handle, manipulate and use most objectsencountered on a daily basis without difficulty?Hasta, günlük hayatında karşılaştığı nesneleri zorlanmadan kaldırabiliyor,tutabiliyor, hareket ettirebiliyor ve kullanabiliyor mu?

B Can the patient pick up heavier objects without difficulty(e.g. a 2 litre carton of liquid or a full shopping bag)?Hasta ağır nesneleri zorlanmadan kaldırabiliyor mu(örneğin; sıvı dolu 2 litrelik karton kutu veya tam dolu bir alışveriş çantası)?

C Can the patient handle very small objects without difficulty (e.g. coins)?Hasta küçük nesneleri zorlanmadan tutabiliyor mu (örneğin bozuk paralar)?

D Can the patient do up buttons without difficulty?Hasta düğmelerini zorlanmadan ilikleyebiliyor mu?

E Can the patient reach up or out to pick up objects without difficulty?Hasta nesneleri almak için zorlanmadan eğilebiliyor veya uzanabiliyor mu?

F Can the patient pick up a 1 litre carton of liquid without difficulty?Hasta 1 litrelik karton içecek kutusunu zorlanmadan alabiliyor mu?

G Can the patient pick up light objects using 2 hands togetherwithout difficulty?Hasta iki elini birlikte kullanarak hafif nesneleri zorlanmadan alabiliyor mu?

H Can the patient hold and use a pen or pencil without difficulty?Hasta bir tükenmez veya kurşun kalemi zorlanmadan tutabiliyorve kullanabiliyor mu?

I The degree of difficulty to hold and use a pen orpencil is (tick one):Bir tükenmez veya kurşun kalemin tutulması vekullanılmasındaki zorluk derecesi (birini işaretleyin):

J Can the patient use a standard keyboard without difficulty?Hasta standart bir klavyeyi zorlanmadan kullanabiliyor mu?

K Can the patient use a computer keyboard with appropriate adaptationswithout difficulty?Hasta uygun adaptasyonlara sahip bir bilgisayar klavyesini zorlanmadankullanabiliyor mu?

L Can the patient unscrew a lid on a soft-drink bottle without difficulty?Hasta, hafif bir içecek şişesinin kapağını zorlanmadan çevirerek açabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to II’e git

Go to JJ’e git

Go to PP’e git

Go to LL’e git

NoHayır

YesEvet

M Does the patient have an amputation rendering a hand or armnon-functional?Hastanın, bir eli veya kolunu işlevsiz hale getiren herhangi bir amputasyonuvar mı?

N Does the patient have limited movement or coordination in eithertheir hands or arms severely limiting activities (Note: Both hands orboth arms)?Hastanın ellerinde veya kollarında ciddi şekilde hareketlerini sınırlayan, kısıtlıhareket veya koordinasyon var mı (Not: Her iki el veya her iki kol)?

O Does the patient use or wear any prosthesis or assistive device?Hasta herhangi bir protez veya yardımcı araç kullanıyor veya taşıyor mu?

P Is there any difficulty handling, moving or carrying most objects?Nesnelerin çoğunu tutma, hareket ettirme veya taşımada herhangi bir zorlukvar mı?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to RR’e git

Go to PP’e git

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to RR’e git

Go to QQ’e git

MildHafif

ModerateOrta

SevereŞiddetli

24 of 53AUS109TR.1402

R Can the patient turn the pages of a book without difficulty andwithout assistance?Hasta bir kitabın sayfalarını zorlanmadan ve yardım olmadan çevirebiliyor mu?

T Does the patient have no capacity to use either their hands or arms(Note: Both hands or both arms)?Hastanın ellerini veya kollarını kullanma kapasitesi yok mu?(Not: Her iki el veya her iki kol)?

NoHayır

YesEvet

Q The degree of difficulty handling, moving orcarrying most objects is (tick one):Nesnelerin çoğunu tutma, hareket ettirme veyataşımadaki zorluk derecesi (Birini seçin):


63

64

NoHayır

YesEvet


ContinuedDevamı

U Describe any other impacts.Diğer tüm etkileri de belirtin.

NoHayır

YesEvet

Go to SS’e git

Go to TT’e git

S The degree of difficulty turning the pages of abook without assistance is (tick one):Bir kitabın sayfalarını yardım olmadan çevirirkenkarşılaşılan zorluk derecesi (birini seçin):

MildHafif

ModerateOrta

SevereŞiddetli


MildHafif

ModerateOrta

SevereŞiddetli





25 of 53AUS109TR.1402

65


66 NoHayır

YesEvet




67


68



ResolveÇözülmesi






UncertainBelirsiz


26 of 53AUS109TR.1402


70

Instructions for the doctorIf the patient has more than one condition of this type, provide details here for the condition that causes the greatest impact on ability to function.Details of other conditions can be provided at PART F.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Doktor için TalimatlarŞayet hastanın birden fazla bu türden bir sağlık durumu mevcut ise, bu durumda işlevsel yeterlilikler üzerinde en fazla etkiye neden olan detayları belirtin.Diğer sağlık durumlarına ilişkin detaylar BÖLÜM F'de belirtilebilir.Lütfen aşağıdaki soruları, klinik değerlendirme, test ve tetkik sonuçları ve de güncel bilimsel bilgilere dayanarak cevaplayın.Tek başına, hastanın kendisi tarafından beyan edilen semptomlar yeterli değildir.

Does the patient have a conditionimpacting lower limb function?Hastanın alt ekstremitefonksiyonlarını etkileyen bir sağlıkdurumu var mı?

69

Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only), along with results of physical tests

or assessments of function, if available.Ekle: • genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor, ve

• mevcutsa, ilgili test ve inceleme sonuçlarının kopyaları, örneğin işlevin fiziksel testleri veya değerlendirmeleriyle birlikte röntgen veyadiğer görüntüleri (sadece raporlar).

Diagnosis / Tanı

PART D should be completed for conditions impacting lower limb function including but not limited to: arthritis, paralysis or loss of strengthor sensation resulting from stroke or other brain or nerve injury, cerebral palsy or other condition affecting lower limb coordination, inflammationor injury of the muscles or tendons, amputation and absence of whole or part of the lower limb.BÖLÜM D aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla alt ekstremite işlevini etkileyen durumlar için doldurulacaktır: inme veyadiğer beyin ya da sinir hasarından kaynaklanan artrit, felç, güç veya his kaybı, serebral palsi veya alt ekstremite koordinasyonu etkileyen diğer durumlar,kas veya tendonların enflamasyonu veyaincinmesi, alt ekstremitenin tamamının veya bir kısmının amputasyonu ve yokluğu.

NoHayır

YesEvet


Go to PART EPART E'ye git

PART D – Conditions impacting lower limb functionBÖLÜM D – Alt ekstremite fonksiyonunu etkileyen sağlık durumları

27 of 53


/ /


/ /

AUS109TR.1402

71

What is the prognosis of thiscondition?Give a timeframe, if applicable.İlgili sağlık durumuna ilişkinprognoz nedir?Mevcut ise, bir zamançerçevesi verin.

74

72

73

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Şu anda ilgili sağlık durumunailişkin hangi tedaviuygulanmaktadır (Örneğin:hastaneye yatma, ameliyat, ilaç,fizik tedavi, rehabilitasyon, ağrıyönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi, tedavininveya rehabilitasyonun sıklığı vedevam süresi; ilaç türleri vedozları gibi).

75

Treatment / Tedavi





ConfirmedOnaylandı

NameAdı




NoHayır

YesEvet

28 of 53AUS109TR.1402


76


79


78


77

NoHayır

YesEvet



29 of 53AUS109TR.1402


80


81

82

NoHayır

YesEvet




83

Go to 8282’ye git





UncertainBelirsiz


30 of 53AUS109TR.1402


84


A Does the patient have difficulty walking?Hastanın yürüme güçlüğü var mı?

B Can the patient walk to local facilities without difficulty?Hasta yerel tesislere zorlanmadan yürüyebiliyor mu?

C Can the patient walk without difficulty around a shopping mall or supermarketwithout a rest?Hasta bir alışveriş merkezinde veya süpermarkette zorlanmadan ve dinlenmedenyürüyebiliyor mu?

D How far can the patient walk outside their home?Hasta kendi evinden ne kadar uzağa yürüyebiliyor?

E Does the patient need to drive or use other transport to get to local shopsand facilities?Hastanın, yerel mağazalar ve tesislere ulaşmak için araç sürmesi veya diğerulaşım araçlarını kullanması gerekiyor mu?

F Does the patient need assistance to walk around a shopping centre orsupermarket?Hastanın, bir alışveriş merkezi veya süpermarkette dolaşmak için yardıma ihtiyaçduyuyor mu?

G Does the patient need assistance to walk from a car park into a shoppingcentre or supermarket?Hasta, araç parkından bir alışveriş merkezine veya süpermarkete yürümek içinyardıma ihtiyaç duyuyor mu?

H Is the patient unable to mobilise independently?Hasta bağımsız olarak hareket edemiyor mu?

I Does the patient use a lower limb prosthesis or a walking stick?Hasta herhangi bir alt ekstremite protezi veya bir baston kullanıyor mu?

J Can the patient mobilise effectively using the prosthesis or walking stick?Hasta protez veya baston kullanarak etkin bir şekilde hareket edilebiliyor mu?

K Does the patient use a wheelchair?Hasta tekerlekli sandalye kullanıyor mu?

L Can the patient use the wheelchair independently?Hasta tekerlekli sandalyeyi bağımsız olarak kullanabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to KK’ye git

Go to JJ’ye git

Go to NN’ye git

Go to LL’ye git

NoHayır

YesEvet

M Can the patient transfer to and from the wheelchair without assistance?Hasta tekerlekli sandalyeye yardım almadan oturabiliyor veya kalkabiliyor mu?

N Does the patient use walking aids (e.g. quad stick, crutches or walkingframe)?Hasta herhangi bir yürüme yardımcısı kullanıyor mu (örneğin dörtlü baston, koltukdeğneği veya yürüme desteği)?

O Does the patient move around independently using walking aids?Hasta yürüme yardımcıları kullanarak etrafta bağımsız olarak hareketedebiliyor mu?

P Does the patient require assistance to move around using walking aids,(i.e. need assistance from another person to walk on some surfaces)?Hasta, (örneğin bazı yüzeylerde yürümek için başka birinin yardımı gibi)hareket etmek için yürüme desteği yardımına ihtiyaç duyuyor mu?

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to II’e git

Go to BB’ye git

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Go to QQ’ye git

Go to OO’ye git

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

Q Can the patient stand unaided for at least 10 minutes?Hasta en az 10 dakika boyunca yardımsız ayakta durabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

Go to RR’ye git

Go to SS’ye git

31 of 53AUS109TR.1402

R Can the patient stand unaided for 5-10 minutes?Hasta 5-10 dakika boyunca yardımsız ayakta durabiliyor mu?

T Can the patient use stairs without difficulty?Hasta merdivenleri zorlanmadan kullanabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet


85

86

NoHayır

YesEvet


ContinuedDevamı

Z Describe any other impacts.Diğer tüm etkileri de belirtin.

NoHayır

YesEvet

Go to UU’ye git

Go to WW’ye git

S Can the patient stand up from a sitting position without assistance?Hasta hiçbir yardım almadan oturur pozisyondan ayağa kalkabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

U Does the patient have some difficulty climbing stairs?Hasta merdivenleri çıkmakta biraz zorluk çekiyor mu?

NoHayır

YesEvet

V Is the patient unable to use stairs or steps without assistance?Hasta hiçbir yardım olmadan merdivenleri veya basamakları kullanamıyor mu?

NoHayır

YesEvet

W Can the patient kneel or squat and rise back up to a standing positionwithout difficulty?Hasta, diz çökebiliyor veya çömelebiliyor ve daha sonra zorlanmadan tekrarayakta durur pozisyona geçebiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

X Can the patient use a motor vehicle?Hasta motorlu araç kullanabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet

Y Can the patient use public transport without assistance?Hasta, herhangi bir yardım almadan toplu taşımayı kullanabiliyor mu?

NoHayır

YesEvet






32 of 53AUS109TR.1402

87


88 NoHayır

YesEvet




89


90



ResolveÇözülmesi






UncertainBelirsiz


33 of 53AUS109TR.1402

Instructions for the doctorIf the patient has more than one condition of this type, provide details here for the condition that causes the greatest impact on ability to function.Details of other conditions can be provided at PART F.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Doktor için TalimatlarŞayet hastanın birden fazla bu türden bir sağlık durumu mevcut ise, bu durumda işlevsel yeterlilikler üzerinde en fazla etkiye neden olan detayları belirtin.Diğer sağlık durumlarına ilişkin detaylar BÖLÜM F'de belirtilebilir.Lütfen aşağıdaki soruları, klinik değerlendirme, test ve tetkik sonuçları ve de güncel bilimsel bilgilere dayanarak cevaplayın.Tek başına, hastanın kendisi tarafından beyan edilen semptomlar yeterli değildir.

Does the patient have a psychiatricor psychological condition?Hastanın psikiyatrik veya psikolojikbir sağlık durumu mevcut mu?

91

PART E should be completed for mental health conditions including but not limited to: chronic depressive/anxiety disorders, schizophrenia,bipolar affective disorder, eating disorders, somatoform disorders, pathological personality disorders, post traumatic stress disorder, attention deficithyperactivity disorder manifesting with predominantly behavioural problems, and behavioural problems related to acquired brain injury/frontal lobesyndrome.BÖLÜM E Bu, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla akıl sağlığı durumları için doldurulacaktır: kronik depresyon/anksiyetebozuklukları, şizofreni, bipolar affektif bozukluk, yeme bozuklukları, somatoform bozuklukları, patolojik kişilik bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu,ağırlıklı olarak davranış sorunları ile tezahür eden dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve yaşanan beyin hasarı/ön lob sendromuna bağlı olarak yaşanandavranış sorunları.

NoHayır

YesEvet


What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases code orthe Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders code).Tanı nedir?Spesifik detaylardan bahsedin(örneğin Uluslararası HastalıklarSınıflandırma kodu veya Tanısal veİstatistiksel Mental Bozukluklarkodu El Kitabı gibi).

92

Diagnosis / Tanı

Go to PART FPART F’ye git

Attach a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you).Genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor ekleyin.

PART E – Psychiatric and psychological conditionsBÖLÜM E – Psikiyatrik ve psikolojik durumlar

34 of 53

( )CountryÜlke ( )Area code

Bölge kodu


/ /


/ /


/ /


/ /

AUS109TR.1402

Attach a report from this treating psychiatrist. This report MUST be attached.Tedaviyi gerçekleştiren psikiyatristen bir rapor ekleyin. Bu raporun eklenmesiGEREKMEKTEDİR.

NameAdı

Has the diagnosis of thiscondition been made by aconsultant psychiatrist?İlgili durumun tanısı bir danışmanpsikiyatrist tarafından mıyapılmıştır?

94


93

NoHayır

YesEvet


NoHayır

YesEvet

Provide details of the treating psychiatristTedaviyi gerçekleştiren psikiyatristin bilgileri.

AddressAdresi

Phone numberTelefon numarası

CountryÜlke

Date(s) the patient hasconsulted the psychiatrist.If more than 4, include dateof first consultation and dateof most recent consultation.Hastanın psikiyatriste danıştığıtarih(ler).Dörtten fazla ise, ilkkonsültasyon tarihini ve en sonkonsültasyon tarihini ekleyin.



Go to 9797’ye git



ConfirmedOnaylandı



35 of 53


Bölge kodu


/ /


/ /


/ /


/ /

AUS109TR.1402

Has the diagnosis been made bythe patient’s treating doctor?Tanı hastayı tedavi eden doktortarafından mı koyuldu?

95 NoHayır

YesEvet

Provide details of the treating doctorTedaviyi gerçekleştiren doktorun bilgileri

NameAdı

AddressAdresi


CountryÜlke

Attach a report from this treating doctor. This report MUST be attached.Tedaviyi gerçekleştiren ilgili doktordan bir rapor ekleyin. Bu raporun eklenmesiGEREKMEKTEDİR.

Date(s) the patient hasconsulted this medicalpractitioner.If more than 4, include dateof first consultation and dateof most recent consultation.Hastanın bu pratisyen hekimedanıştığı tarih(ler).Dörtten fazla ise,ilk konsültasyon tarihinive en son konsültasyontarihini ekleyin.




36 of 53


Bölge kodu


/ /


/ /


/ /


/ /


/ /


/ /

AUS109TR.1402

Has the diagnosis been confirmedby a clinical psychologist(i.e. a psychologist withspecialised qualifications whichlegally entitle them to diagnoseand treat psychiatric andpsychological conditions in theircountry/countries of practice)?Tanı, bir klinik psikolog tarafındandoğrulandı mı (örneğin: çalıştığıülkede/ülkelerde psikiyatrik vepsikolojik durumların tanı vetedavisini gerçekleştirmek için yasalolarak uzmanlık niteliklerine sahipbir psikolog?)

96 NoHayır

YesEvet

Provide details of the clinical psychologistİlgili klinik psikoloğun bilgileri

NameAdı

AddressAdresi


CountryÜlke

Attach a report from this clinical psychologist. This report MUST be attached.İlgili klinik psikologdan bir rapor ekleyin. Bu raporun eklenmesi GEREKMEKTEDİR.

Date(s) the patient hasconsulted this clinicalpsychologist.If more than 4, include date offirst consultation and date ofmost recent consultation.Hastanın bu klinik psikoloğadanıştığı tarih(ler).Dörtten fazla ise, ilkkonsültasyon tarihini ve en sonkonsültasyon tarihini ekleyin.


99

97

98






37 of 53AUS109TR.1402

How effective is currenttreatment?Describe response to treatmentand degree of control of symptoms.Mevcut tedavi ne kadar etkilidir?Tedaviye yanıt verme vesemptomların kontrol altınaalınması derecesini belirtin.

101

What treatment has beenundertaken in the past(e.g. medication, counselling,cognitive behavioural therapy,rehabilitation)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose ofmedications).Geçmişte hangi tedavi uygulandı(Örneğin: ilaç, danışma, bilişseldavranış terapisi, rehabilitasyongibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi,tedavinin veya rehabilitasyonunsıklığı ve devam süresi; ilaç türlerive dozları gibi).

103


102

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, medication,counselling, cognitive behaviouraltherapy, rehabilitation)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Şu anda ilgili sağlık durumunailişkin hangi tedaviuygulanmaktadır (Örneğin:hastaneye yatma, ilaç, danışma,bilişsel davranış terapisi,rehabilitasyon gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi,tedavinin veya rehabilitasyonunsıklığı ve devam süresi; ilaç türlerive dozları gibi).

100

Treatment / Tedavi

38 of 53


/ /


/ /


/ /

AUS109TR.1402

Has the patient been hospitalisedfor this condition?Hasta bu sağlık durumuyla ilgiliolarak hastaneye yatırıldı mı?

104

Condition (diagnosis)Durum (tanı)

1

Date of admissionHasta yatış tarihi

DurationSüre

ReasonNeden

Name of institutionKurum Adı

NoHayır

YesEvet

Give details below, beginning with the most recentEn güncel olandan başlayarak, aşağıda ayrıntılı bilgiler verin

If the patient has been hospitalised more than 3 times, attach a separate sheet with details.Şayet hasta 3 kereden fazla hastaneye yatırıldıysa ayrıntıları içeren ayrı bir sayfa ekleyin.


105

What is the expected benefitof future treatment?Detail improvement in symptomsand functional capacity.Gelecekteki tedavinin beklenenfaydası nedir? Semptomlarda ve işlevselkapasitedeki iyileşmeler hakkındadetaylı bilgi verin.

106

NoHayır

YesEvet



Go to 107107’ye git


2


DurationSüre

ReasonNeden



3


DurationSüre

ReasonNeden


39 of 53AUS109TR.1402


What symptoms currently persistdespite treatment?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.Tedaviye rağmen şu anda hangisemptomlar devam etmektedir?Ayrıntılı bilgi verin ve semptomlarınşiddeti, sıklığı ve sürelerine deyer verin.

108

Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment:Tedaviye rağmen, ilgili sağlıkdurumunun hastanınyeteneklerini nasıl etkilediğinedair ayrıntılı bilgiler:

109


A Does the patient have difficulty with self care and independent living?Hasta kişisel bakım ve bağımsız yaşamakta herhangi bir zorluk yaşıyor mu?

B Does the patient have difficulty with social/recreational activities and travel?Hasta sosyal/eğlence etkinlikleri ve seyahat etme konusunda, herhangi bir zorluk yaşıyor mu?

107

NoHayır

YesEvet

Provide details and examples belowAşağıda detaylar ve örnekler sunun

NoHayır

YesEvet


Go to BB’ye git

Go to CC’ye git

Indicate compliance withrecommended treatment:Önerilen tedaviye uymadurumunu belirtin:




UncertainBelirsiz


40 of 53AUS109TR.1402

F Describe any other impacts.Diğer tüm etkileri de belirtin.

Does this condition impact abilityto attend and effectivelyparticipate in work, educationor training activities?Bu sağlık durumunun iş, eğitim veöğretim faaliyetlerine katılım vebunları etkin bir şekildegerçekleştirebilme becerisine biretkisi var mı?

110

C Does the patient have difficulty with interpersonal relationships?Hasta kişiler arası ilişkilerde zorluk çekiyor mu?

NoHayır

YesEvet


D Does the patient have difficulty with concentration and task completion?Hasta konsantrasyon ve görevin tamamlanmasında herhangi bir zorluk yaşıyor mu?

NoHayır

YesEvet


E Does the patient have difficulty with behaviour, planning and decision-making?Hasta, davranış, planlama ve karar verme konusunda, herhangi bir zorluk yaşıyor mu?

NoHayır

YesEvet


ContinuedDevamı

NoHayır

YesEvet



Go to DD’ye git

Go to EE’ye git

Go to FF’ye git

41 of 53AUS109TR.1402

111

112


113 NoHayır

YesEvet




114


115


Within the next 2 years the impactof this condition on the patient’sability to function is expected to:Önümüzdeki 2 yıl boyunca, busağlık durumunun hastanın işlevselyetenekleri üzerindeki etkisineolması beklenen durum:





ResolveÇözülmesi






UncertainBelirsiz


42 of 53AUS109TR.1402

Instructions for the doctorDetail only one condition at a time – avoid grouping medical conditions. If there is more than one other condition, photocopy pages 41–47 foreach additional condition, answer the questions and attach the completed pages to this form.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Doktor için TalimatlarBir seferde sadece bir sağlık durumu hakkında bilgi verin – sağlık durumlarını gruplamaktan kaçının. Birden fazla başka sağlık durumlarının olmasıhalinde, her bir sağlık durumu için 41-47. sayfaların fotokopisini çıkartın, soruları yanıtlayın ve doldurduğunuz sayfaları bu forma ekleyin.Lütfen aşağıdaki soruları, klinik değerlendirme, test ve tetkik sonuçları ve de güncel bilimsel bilgilere dayanarak cevaplayın.Tek başına, hastanın kendisi tarafından beyan edilen semptomlar yeterli değildir.

Does the patient have any other medical conditions including intellectual impairment which have aSIGNIFICANT impact on their ability to function (e.g. endurance, movement, cognitive function,communication, behaviour, ability for self care, need for support in activities of daily living)?Hastanın, fonksiyonlarını yerine getirme yeteneğini (örneğin; dayanıklılık, hareket, bilişsel fonksiyon, iletişim,davranış, kendine bakabilme yeteneği, günlük yaşamsal aktivitelerinde destek ihtiyacı gibi) ÖNEMLİ ÖLÇÜDEetkileyen, zihinsel bozukluk da dahil olmak üzere herhangi bir başka sağlık durumu var mı?

116 NoHayı

rYesEvet

Give details belowAşağıda ayrıntılı bilgiveriniz


117

Diagnosis / Tanı

Attach: • if this condition impacts vision a report from an Ophthalmologist. This report MUST be attached,• if this condition impacts hearing or other ear functions a report from an Audiologist or Ear, Nose and Throat specialis.

This report MUST be attached,• a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• results of relevant test and investigation results (reports only), if available.

Ekle: • Bu sağlık durumunun görmeyi etkilemesi durumunda bir Göz Uzmanından rapor. Bu raporun eklenmesi GEREKMEKTEDİR.• Bu sağlık durumunun duymayı veya diğer kulan fonksiyonlarını etkilemesi durumunda, bir Odyolog veya Kulak, Burun, Boğaz

uzmanlarından rapor. Bu raporun eklenmesi GEREKMEKTEDİR.• genellikle bu sağlık durumunu tedavi eden doktor veya uzman doktordan (şayet siz değilseniz) alınmış bir rapor, ve• Mevcutsa, ilgili test ve inceleme sonuçları (sadece raporlar).

Go to PART GPART G’ye git

PART F – Other medical conditionsBÖLÜM F – Diğer sağlık durumları

43 of 53


/ /


/ /

AUS109TR.1402

118


121

119

120

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, counselling, physicaltherapy, rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Şu anda ilgili sağlık durumunailişkin hangi tedaviuygulanmaktadır(Örneğin: hastaneye yatma,ameliyat, ilaç, danışma, fiziktedavi, rehabilitasyon, ağrıyönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi,tedavinin veya rehabilitasyonunsıklığı ve devam süresi; ilaç türlerive dozları gibi).

122

Treatment / Tedavi





ConfirmedOnaylandı

NameAdı




NoHayır

YesEvet

44 of 53AUS109TR.1402

How effective is currenttreatment?Describe response to treatmentand degree of control ofsymptoms.Mevcut tedavi ne kadar etkilidir?Tedaviye yanıt verme vesemptomların kontrol altınaalınması derecesini belirtin.

123


126

What treatment has beenundertaken in the past(e.g. hospitalisation, surgery,medication, counselling, physicaltherapy, rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).Geçmişte hangi tedavi uygulandı(Örneğin: hastaneye yatma,ameliyat, ilaç, danışma, fiziktedavi, rehabilitasyon, ağrıyönetimi gibi)?Spesifik detaylardan bahsedin.(Örneğin: başlangıç tarihi,tedavinin veya rehabilitasyonunsıklığı ve devam süresi; ilaç türlerive dozları gibi).

125


124

NoHayır

YesEvet



45 of 53AUS109TR.1402


127


128

129

NoHayır

YesEvet



What symptoms currently persistdespite treatment, aids,equipment or assistivetechnology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen hangisemptomlar halen daha devametmektedir?Ayrıntılı bilgi verin ve semptomlarınşiddeti, sıklığı ve sürelerine deyer verin.

130

Go to 129129’e git

Indicate compliance withrecommended treatment:Önerilen tedaviye uymadurumunu belirtin:




UncertainBelirsiz


46 of 53AUS109TR.1402

Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology.Describe in detail the impact on:Tedavi, yardımlar, ekipman veyayardımcı teknolojiye rağmen,ilgili sağlık durumunun hastanınyeteneklerini nasıl etkilediğinedair ayrıntılı bilgiler.Aşağıdakiler üzerindeki etkisinidetaylı şekilde açıklayın:

131


A Endurance.Dayanıklılık.

G Digestive, reproductive and continence functions.Sindirim, üreme ve idrar tutabilme işlevleri.

B Movement/dexterity (e.g. walking, bending, sitting, standing, lifting/carrying/manipulating objects).Hareket/beceriklilik (örneğin; yürüme, eğilme, oturma, ayakta durma, nesneleri kaldırma,taşıma/hareket ettirme).

C Neurological/cognitive function (e.g. concentrating, decision making, memory, problem solving).Nörolojik/bilişsel fonksiyon (örneğin; konsantre olma, karar verme, hafıza, problem çözme).

D Functions of consciousness (involuntary loss of consciousness or altered consciousnesse.g. seizures, migraines).Bilinç fonksiyonları (istem dışı bilinç kaybı veya bilinç durumu değişikliği örneğin; nöbet, migren)

E Behaviour, planning, interpersonal relationships.Davranış, planlama, kişilerarası ilişkiler.

F Sensory and communication functions (e.g. seeing, hearing, speaking).Duyusal ve iletişim fonksiyonları (örneğin; görme, işitme, konuşma).

H Need for care (e.g. support in daily living, supported accommodation or nursing home/hospital care).Bakım gerekli (örneğin; günlük yaşantıda destek, destekli barınma veya bakım evi/hastane bakımı).

I Shopping and performing household tasks.Alışveriş ve ev işlerinin yapılması.

47 of 53AUS109TR.1402


132 NoHayır

YesEvet


ContinuedDevamı

K Other impacts as applicable.Varsa, diğer etkiler.

J Driving and use of public transport.Araç kullanma ve toplu taşıma kullanımı.

134



133 The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Bu sağlık durumunun hastanınişlevsel yetenekleri üzerindekietkisinin devam etmesibeklenen süre:




ResolveÇözülmesi






UncertainBelirsiz


48 of 53AUS109TR.1402


135 NoHayır

YesEvet

Describe the frequency, duration and severity of episodes (including episodes in loss of oraltered consciousness), or describe how this condition fluctuates. Include a comment on workcapacity during and in between episodes or fluctuating symptoms.Epizotların sıklığını, süresini ve şiddetini açıklayın (bilinç kaybı veya değişkenliği de dahil olmaküzere) veya bu durumun nasıl istikrarsız olduğunu açıklayın. Epizotlar veya istikrarsız semptomlarsırasında veya arasındaki çalışma kapasitesini hakkında açıklama ekleyin.



136


137


49 of 53AUS109TR.1402

Patient’s detailsHasta bilgileri

139 HeightBoy

WeightAğırlık

Blood pressureKan basıncı

PART G – Additional informationBÖLÜM G – Ek Bilgiler

Does the patient have any other medical conditions which are generallywell managed and cause minimal or limited impact on ability to function?Hastanın, genellikle iyi yönetilebilen ve fonksiyonlarını yerine getirmesindeçok az veya sınırlı derecede etkiye neden olan başka sağlık durumları var mı?

138


TreatmentTedavi

Significantimprovement expected?Belirgin bir düzelmebekleniyor mu?

Impact on ability to functionFonksiyonları yerine getirme becerisiüzerindeki etkisi

1

2

3

4

If there are more than 4 medical conditions which do NOT have a significant impact on ability to function, attach a separate sheet with details.Fonksiyonları yerine getirme becerisi üzerinde önemli bir etkiye sahip OLMAYAN dörtten fazla sağlık durumunun olması halinde, ayrıntılarını ayrıbir sayfada ekleyin.

Does the patient have a medicalcondition that may significantlyreduce their life expectancy?Hastanın yaşam beklentisini önemliölçüde azaltan herhangi bir sağlıkdurumu var mı?

140

Is the average life expectancy of apatient with this condition shorterthan 24 months?Bu türden bir sağlık durumu olanhastanın ortalama yaşambeklentisi 24 aydan az mı?

141

NoHayır

YesEvet

Diagnosis of conditionDurumun tanısı

NoHayır

YesEvet

Go to 142142’e git

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet

NoHayır

YesEvet



50 of 53AUS109TR.1402

Indicate your assessment of thepatient’s capacity to do any workWITHOUT ANY INTERVENTIONprograms:i.e. WITHOUT programs that aredesigned to assist people backinto the workforce (e.g. on the jobtraining, vocational rehabilitation).BİR MÜDAHALE PROGRAMIOLMAKSIZIN, hastanın herhangibir işi gerçekleştirebilmekapasitesi hakkındakideğerlendirmelerinizi belirtin:yani, insanları tekrar iş gücüekibine geri kazandırma amaçlıoluşturulan programlar OLMADAN(örneğin: iş eğitimi, meslekirehabilitasyon gibi).

142

Instructions for the doctorPART H is to provide a holistic summary of the patient’s current and potential capacity for work.• Only those medical conditions with impact on functional capacity expected to persist for more than 2 years should be considered in assessing

the patient’s work capacity.• Rate how the patient’s work capacity is affected by their medical conditions now and over the next 2 years. This means any work the patient is

capable of performing regardless of the availability of that work and without regard to the patient’s age, educational level and current work skills.• Tick one option for each column in the work capacity tables.• Respond even if the patient has not worked for some time.Doktor için TalimatlarBÖLÜM H, hastanın mevcut ve potansiyel çalışma kapasitesinin bütünsel bir özetini sunmaktadır.• Hastanın çalışma kapasitesi değerlendirirken, sadece işlevsel kapasiteye etkisi olan ve 2 yıldan fazla sürmesi beklenen sağlık durumları dikkate

alınmalıdır.• Hastanın çalışma kapasitesinin sağlık durumu yüzünden şu anda nasıl etkilendiğini ve gelecekte nasıl etkileneceğini değerlendirin. Bu, ilgili işin olup

olmadığına, hastanın yaşına, eğitim seviyesine ve mevcut çalışma becerilerine bakmaksızın hastanın gerçekleştirebileceği her türlü çalışma anlamınagelmektedir.

• Çalışma kapasitesi tablolarından her bir sütun için bir seçenek işaretleyin.• Hasta belirli bir süre çalışmamış olsa dahi yanıtlayın.

PART H – Capacity for work or trainingBÖLÜM H – Çalışma veya eğitim kapasitesi

CurrentŞu anda

Within 6 months6 ay içerisinde

6–24 months6-24 ay arasında

More than24 months

24 aydan fazla

Work capacity / Çalışma kapasitesi

0–7 hrs per weekHaftada 0-7 saat



30+ hrs per weekHastada 30 saatten fazla

Type of work / İş türüSuggested suitable workÖnerilen uygun işler

Provide reasons for workcapacity and type of workrecommendationsÇalışma kapasitesi için nedenlerve iş türü tavsiyeleri belirtin

51 of 53AUS109TR.1402

Indicate your assessment of thepatient’s interest in pursuingassistance to return to work:Hastanın işe dönmekte destekalmaya yönelik ilgisinideğerlendirin:

145 Nilİsteksiz

MinimalEn az

ModerateOrta


What type(s) of assistance wouldbest assist the patient to returnto work?Ne çeşit(veya çeşitlerde) desteksağlanması hastanın işine geridönmesine en iyi yardımı sağlar?

No assistance requiredHerhangi bir desteğe gerek yok

Educational training (e.g. Year 12)Eğitimle ilgili etkinlikler (örneğin 12. sınıf)

Vocational/work training and rehabilitationMesleki/iş eğitimi ve rehabilitasyon

On-the-job trainingİş başında eğitim

Voluntary workGönüllü çalışma


144

Drug and alcohol assistanceUyuşturucu ve alkol yardımı

OtherDiğer

SubstantialOldukça fazla

Indicate your assessment of thepatient’s capacity to do any workWITH INTERVENTION programs:i.e.WITH programs that arespecifically designed for peoplewith physical, intellectual orpsychiatric impairments(e.g. vocational rehabilitation,disability employment services)AND those that are not(e.g. vocational or pre-vocationaltraining, on the job training andeducational programs).BİR MÜDAHALE PROGRAMI İLE,hastanın herhangi bir işigerçekleştirebilme kapasitesihakkındaki değerlendirmelerinizibelirtin:yani, fiziksel, zihinsel veyapsikolojik bozuklukları olan(örneğin; mesleki rehabilitasyon,engellilik istihdam hizmetleri gibi)VE olmayan (örneğin; mesleki veyameslek öncesi eğitim, iş eğitimi veeğitim programları gibi) insanlariçin özel olarak oluşturulanprogramlar.

143


Go to 146146’ya git

Type of work / İşin türüSuggested suitable workÖnerilen uygun işler

Provide reasons for workcapacity and type of workrecommendationsÇalışma kapasitesi için nedenlerve iş türü tavsiyeleri belirtin

CurrentŞu anda

Within 6 months6 ay içerisinde

6–24 months6-24 ay arasında

More than24 months

24 aydan fazla

Work capacity / Çalışma kapasitesi




30+ hrs per weekHastada 30 saatten fazla

52 of 53


Bölge kodu


/ /


/ /


/ /

AUS109TR.1402

PART i – CertificationBÖLÜM i – Onay

my patient sinceşu zamandan beri benim hastam

a patient at this practice sincebu muayenehanede şu zamandan beri bir hasta

toe kadar

Would you like someone fromHuman Services, or a medicalassessor authorised by theAustralian Government tocontact you about this report(e.g. if there is any informationwhich, if released to the patient,might be prejudicial to theirphysical or mental health)?Bu raporla ilgili olarak İnsanHizmetleri (Human Services)biriminden birisinin veyaAvustralya Hükumeti tarafındanyetkilendirilmiş bir tıbbi tetkikuzmanının sizinle iletişimkurmasını ister misiniz?(örneğin; hastaya ifşa edilmesidurumunda, hastanın fiziksel veruhsal sağlığına zarar verebilecekbir bilgi olması durumunda)?

DayGün

Timesaat

Would you like an interpreter when speaking with us?Bizimle konuşurken tercüman ister misiniz?

This patient has been...Bu hasta daha önceden...

146

147 NoHayır

YesEvet

The following days and local times suit me:Aşağıdaki günler ve yerel saatler benim için uygundur:


:

Details of doctor completing this report:Bu raporu dolduran doktora ilişkin bilgiler:

Name of doctorDoktorun Adı


DateTarih

Doctor’s details and declarationPlease make sure you have readthe Privacy and your personalinformation on page 3 of thisform.Please print in BLOCK LETTERSor use stamp.Doktora ilişkin bilgiler ve beyanlarLütfen bu formda sayfa 3’de yeralan kişisel bilgilerinizi ve GizlilikPolitikasını okuduğunuzdanemin olun.Lütfen BÜYÜK HARFLE yazın veyadamga kullanın.

148

Signatureİmza

Stamp (if applicable)Mühür (Varsa)

AddressAdresi


CountryÜlke

NoHayır

YesEvet

Preferred languageTercih edilen dil


HrsSaatleri : Hrs

Saatleri

toe kadar: Hrs

Saatleri : HrsSaatleri

53 of 53AUS109TR.1402

Returning this reportBu raporun gönderimi

149 Please post this completed report and any attachments directly to International Services, or if you prefer,you may give this completed report and any attachments to your patient to return to International Services.Thank you for your assistance.Lütfen bu doldurulmuş raporu ve tüm ekli belgelerini, doğrudan Uluslararası Hizmetler birimine ulaştırın veyaeğer isterseniz raporu ve tüm ekli belgelerini Uluslararası Hizmetler birimine iletmesi için hastanıza daverebilirsiniz.Yardımcı olduğunuz için teşekkür ederiz.

Department of Human ServicesInternational ServicesReply Paid 7809CANBERRA BC ACT 2610AUSTRALIA

Return addressGönderi adresi

BİLGİ TALEPLERİ Bir sorunuz olduğu takdirde, lütfen(Avustralya dışından) (+61 3) 6222 3455 numaralı telefonu veya(Avustralya içinden) 131 673 numaralı telefonu arayıniz.Not:Telefonla aramalar ücrete tabidir – cep telefonlarından yapılanaramalara daha yüksek ücretler uygulanabilir.

ENQUIRIES If you have any questions please call(+61 3) 6222 3455 (outside Australia)131 673 (inside Australia)Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be chargedat a higher rate.

(Outside Australia) TDR...BÖLÜM A – Fiziksel efor veya dayanıklılığı etkileyen,...

Documents

Transcript of (Outside Australia) TDR...BÖLÜM A – Fiziksel efor veya dayanıklılığı etkileyen,...