Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila-Uma Revisão da Literatura.pdf
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Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e OsteotomiaTotal de Maxila: Uma Revisão da Literatura
RESUMO ABSTRACT
DESCRITORESReabilitação; Desordens dento-faciais; Cirurgia ortognática.
DESCRIPTORSRehabilitation; Dentofacial disorders; Orthognatic surgery.
Sagittal Osteotomy of the Mandibular Ramus and Total
Maxillary Osteotomy: A Literature Review
Jeová Clementino de ALMEIDA JÚNIOR*
Josuel Raimundo CAVALCANTE**
*Cirurgião-Dentista. Estagiário do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Antônio Targino Campina Grande/PB.
** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela PUC/RS. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia e Anestesiologia Odontológica
da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB). Cirurgião Buco-Maxilo-Facial dos Hospitais Antônio Targino e de Urgência e Emergência de Campina
Grande/PB.
O presente trabalho investiga a existência das maloclusões
dentárias e esqueléticas sob a luz da intervenção cirúrgica. A
busca da correção de toda assimetria facial, oriunda de um
conjunto de fatores internos e externos, tem acontecido de
maneira responsável e objetiva por parte dos cirurgiões buco-
maxilo-faciais, no intuito de reinserir o seu portador à sociedade
de maneira salutar e benéfica. O tratamento das desordens
dento-faciais que não estão mais no âmbito preventivo da
ciência ortodôntica tem tido grandes avanços, não somente no
sentido técnico, mas principalmente no sentido humano. Assim,
uma constante preocupação da medicina e da odontologia
reside em oferecer mais aos seus clientes do que simplesmente
a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes
estética satisfatória, melhorando sua qualidade de vida. É
sobre isto que trata este trabalho: estudar as condutas de
abordagem em cirurgia ortognática e as técnicas cirúrgicas
mais utilizadas. Dentre todas as técnicas existentes, é interesse
deste trabalho levantar dados com relação às osteotomias
sagital da mandíbula e total de maxila ou Le Fort I, mostrando o
porquê da sua escolha pelos cirurgiões buco-maxilo-faciais.
The present work investigates the existence of the dental and
skeletal malocclusion under the light of the surgical
intervention. The search of the correction of every facial
asymmetry, originating from of a group of internal and external
factors, it has been happening in a responsible way and it aims
at on the part of the buco-maxilo-facial surgeons, in the
intention of reinserting your bearer to the society in a salutary
and beneficial way. The treatment of the dentofacial disorders
that are not more in the preventive ambit of the orthodontic
science has been having great progresses, not only in the
technical sense, but mainly, in the human sense. Like this, a
constant concern of the medicine and of the dentistry resides in
offering to your customers more than simply the cure certain
illnesses: but to offer him satisfactory aesthetics, improving
your life quality. It is on this that treats this work: to study the
approach conducts in orthognatic surgery and the surgical
techniques more used. Among all the existent techniques, it is
interest of this work to lift data regarding the jawbone sagittal
osteotomy and total maxillary osteotomy or Le Fort I, showing
the reason of choice for the buco-maxilo-facial surgeons.
Artigo de Revisão
249Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Jo o Pessoa, v. 4, n. 3, p. 249-258, set./dez. 2004ã
INTRODUÇÃO
O ser humano tem buscado, ao longo da sua
existência, ser bem inserido na comunidade e nos
ambientes que o cercam. Os avanços da indústria
cosmética e da medicina estética lhe proporcionaram
maior aceitação, visto que sentir-se bem consigo mesmo
lhe remete aos bons relacionamentos que este
sentimento lhe faz conquistar.
Assim, uma constante preocupação da medicina
e da odontologia reside em oferecer mais aos seus
clientes do que simplesmente a cura de determinadas
enfermidades: mas oferecer-lhes estética satisfatória,
melhorando sua qualidade de vida. É preciso lembrar que
a estética satisfatória aqui colocada busca de forma
imperativa miscir beleza, que é um tópico
intrinsecamente subjetivo, com o funcionamento
harmônico das estruturas orgânicas relacionadas: o
organismo humano é uma máquina e deve funcionar em
perfeita harmonia, coordenando atividades e funções.
Em se tratando de harmonia facial, é preciso
definir Sistema Estomatognático (SE) que, segundo
Behsnilian (1974), é uma entidade perfeitamente
definida, integrada por um conjunto heterogêneo de
órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são
completamente interdependentes. É encarregado de
tarefas como a mastigação, a deglutição, auxiliando
mecanismos como a respiração e a fonação. A
importância do seu correto funcionamento depende de
estruturas musculares, de ligamentos, de articulações,
de propiocepção nervosa e dos órgãos dentais.
O fato é que há certos problemas que alteram o
correto funcionamento do SE, inclusive levando o seu
portador a desenvolver uma certa sociopatia,
abnegando-se do convívio social. Um destes problemas
é a maloclusão dentária que, inclusive, têm aumentado
na população (REISCHENBACH, 1970). De etiologia
multifatorial, como por exemplo, as anomalias de
desenvolvimento da maxila e da mandíbula, a
maloclusão se apresenta através de alterações dentárias
e/ou relação maxilomandibular irregular podendo
provocar até assimetria facial, afetando inclusive a
sociabil idade do seu portador (BELL, 1980;
REISCHENBACH, 1970).
Quanto à assimetria facial, a ciência, na sua luta
em beneficiar o homem, muitas vezes lança mão de
métodos e técnicas mais radicais, visto que há casos que
não podem ser solucionados e pacientes que não podem
ser reabilitados através de meios conservadores e
incruentos. Procedimentos cirúrgicos, muitas vezes, são
a conduta mais adequada. A cirurgia ortognática tem a
finalidade de tratar estas deformidades faciais, corrigindo
a função e a estética.
Buscou-se, através de uma revisão bibliográfica
em Cirurgia Ortognática, descrever as técnicas
osteotomia sagital do ramo (Obwegeser-Dal
Pont) e osteotomia total de maxila (Le Fort I) para
correções das deformidades dentofaciais, enfatizando
suas indicações, vantagens e desvantagens.
REVISÃO DE LITERATURA
Cirurgia Ortognática
A cirurgia ortognática (CO) é a manobra que
restabelece a estética e a função a determinados
indivíduos com deformidades dentomaxilofaciais,
justamente onde a ortodontia não pode mais fazê-lo
(TOLEDO FILHO et al, 1998). Assim, para tais indivíduos
cujos problemas ortodônticos são tão severos que a
ortodontia não oferece uma solução nem através da
modificação de crescimento e nem através da
camuflagem, o realinhamento cirúrgico dos maxilares ou
reposicionamento dos segmentos dento-alveolares é o
único tratamento possível (PROFFIT, 1991).
A modificação de crescimento é um tratamento
que permite, ortodonticamente, que o próprio
crescimento corrija o problema da maloclusão, mas só é
possível apenas em pacientes que ainda têm a crescer. A
camuflagem da discrepância esquelética dos maxilares
é adotada em casos não tão severos, requerendo
extração dentária e assim obtendo corretas relações dos
molares e incisivos, apesar do paciente continuar classe
II ou classe III. Todos os autores concordam que a
cirurgia ortognática pode ser a melhor conduta escolhida
quando os meios ortodônticos meios incruentos ou não-
cirúrgicos não são mais eficazes na obtenção de uma
harmonia funcional e estética para o portador da
deformidade esquelética.
No entanto, é de bom-senso afirmar que o
procedimento precisa ser planejado e minuciosamente
traçado para que os seus resultados sejam mais
positivos. Tucker (2000) cita que a vantagem em se
realizar a cirurgia em modelos bem antes da própria
intervenção cirúrgica em si reside em permitir ao
cirurgião movimentos precisos durante o procedimento.
Arnett et al. (2002) e Tucker (2000) reforçaram a
necessidade de se seguir um protocolo para cada
paciente, individualizando o tratamento. Dentre outros
exames, eles frisam a importância em se realizar uma
cirurgia de modelo para que os riscos dos acidentes no
trans-operatório ou mesmo a utilização de técnicas
inapropriadas venham a diminuir a efetividade da
intervenção.
Discrepâncias dentofaciais podem ter
profundas implicações psicológicas para o paciente e
freqüentemente interferem na qualidade de vida do
indivíduo. Os benefícios da intervenção ortognática
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250Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Jo o Pessoa, v. 4, n. 3, p. 249-258, set./dez. 2004ã
foram bem-documentados, incluindo três
principais aspectos: estéticas dental e facial melhoradas,
melhor funcionamento dentário e melhorias
psicossociais, traduzindo uma melhor qualidade de vida
(HUNT, 1997; CUNNINGHAM, 1995).
Lima Júnior (1999) relatou que cirurgia
ortognática move o complexo maxilo-mandibular para
uma posição mais balanceada, funcional e estável. Citou
ainda que o indivíduo submetido à CO pode adquirir
melhor relação dental, melhorar a dicção e a estética. As
anormalidades dentofaciais podem freqüentemente ser
tratadas por procedimentos isolados na mandíbula ou
maxila (terço médio da face), no entanto podem ocorrer
em ambos os ossos. Em tais casos, faz-se necessária
uma combinação de procedimentos cirúrgicos
(PETERSON et al., 2000).
Miranda et al. (1996) associaram, por exemplo,
rinoplastia e rinoseptoplastia às osteotomias de
mandíbula e maxila, visto que, algumas deformidades
maxilo-mandibulares apresentam associação com
alterações nasais, limitando, assim, o resultado estético
final do tratamento. Procedimentos como a rinoplastia e a
rinoseptoplastia visam a correção estética e funcional do
nariz, os quais, associados à intervenção ortognática,
podem proporcionar um resultado estético bem mais
favorável.
Além da associação entre cirurgia ortognática e
alterações da estrutura nasal, conforme o trabalho de
Miranda et al. (1996) há trabalhos publicados que a
utilizam como tratamento da síndrome da apnéia do
sono. Magro Filho et al. (2001) relataram que a apnéia
obstrutiva do sono é uma síndrome caracterizada pelo
colapso repetitivo das estruturas que formam o espaço
aéreo posterior, impedindo ou reduzindo a passagem do
ar durante o sono e, como conseqüência desta síndrome,
há uma queda na saturação de oxigênio do sangue,
advindo sinais e sintomas relacionados. Neste caso foi
utilizada a técnica sagital bilateral para avanço da
mandíbula, reposicionando o músculo genioglosso para
suspensão do osso hióide. O caso foi acompanhado por
um ano e comprovado o êxito do tratamento (MAGRO
FILHO et al., 2001).
Outro ponto que deve ser observado em se
tratando de Cirurgia Ortognática (CO) é seu o potencial
para tratamento de desordens temporomandibulares
(DTM). No entanto, isto é possível para casos em que a
causa for esquelética, uma vez que o reposicionamento
esquelético promove um estímulo à matriz funcional por
rearranjar a relação músculo-esqueletal e por estimular a
remodelação (CORTEZZI, 1996).
Técnicas/Procedimentos Cirúrgicos
1) Excesso Mandibular (Prognatismo) e Deficiência
Mandibular (Retrognatismo)
Osteotomia Sagital Bilateral do Ramo Mandibular
(Clivagem sagital bilateral do ramo CSBR)
Esta técnica foi descrita por Obwegeser e
Trauner, em junho de 1957, como mencionado
anteriormente, e modificada por Dal Pont (1961) e
outros. A partir daí, esta técnica ficou conhecida por
OBWEGESER-DAL PONT, sendo o método mais
popular de tratamento tanto de retrognatismo como de
prognatismo.
Marzola (2004) afirma que após o paciente estar
posicionado e sob anestesia geral, intubado
nasotraquealmente, é colocado um tampão de gaze
embebida em soro fisiológico na entrada da orofaringe
(para evitar a penetração de sangue). Feito isso,
aconselha-se infiltrar de 5 a 10ml de epinefrina ou
adrenalina 1:100,000 para promover uma isquemia,
aproximadamente 10 minutos antes da incisão. “Esta
infiltração é realizada junto à linha oblíqua externa, que é
a continuação da borda anterior do ramo e nas regiões
lateral e inferior do corpo mandibular, próximo aos
molares”.
O procedimento da CSBR consiste em, a partir
de uma incisão intra-bucal e em nível de fundo-de-sulco,
dividir o ramo e a parte posterior do corpo da mandíbula
de forma sagital (PETERSON et al., 2000). O fato de esta
osteotomia ser executada sagitalmente permite que haja
possibilidade tanto de avanço como de recuo
mandibular, indicada, portanto, para os dois casos.
Segundo Peterson et al. (2000), o efeito “telescópico” na
área da osteotomia faz com que a mandíbula possa ser
movida em várias direções e esta, com certeza, é a maior
vantagem desta técnica. Eles afirmam, ainda, que a
sobreposição óssea produzida nesta técnica não só
permite uma boa cicatrização como aumenta a
estabilidade pós-operatória.
A técnica da osteotomia sagital bilateral do ramo
foi modificada por Dal Pont (1961) no sentido de trazer a
osteotomia lateral para região retromolar, o que para
Obwegeser (1957) se dava na região de ramo
ascendente. Assim, faz-se uma incisão ao longo da linha
oblíqua externa, indo desde a metade do ramo até região
de primeiro molar inferior. Segue-se um descolamento
mucoperióstico na face interna do ramo até a apófise
coronóide, utilizando um afastador idealizado por
Obwegeser para proteger as estruturas anatômicas durante a osteotomia(GRAZIANI, 1986).
A osteotomia propriamente dita se dá,
inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do
ramo acima da língula da mandíbula, indo do bordo
anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se pela
região do ramo até a região de molares inferiores. Neste
ponto, segundo Sá Júnior (2001), inicia-se a osteotomia
ALMEIDA JÚNIOR e CAVALCANTE - Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila
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vertical na face externa do corpo, devendo
estender até a borda inferior da mandíbula, a qual deve oser realizada em 45 , uma vez que este bisel proporciona
melhor visualização do osso medular, evitando que o
corte possa lesar o feixe nervoso. Assim, estende-se
sagitalmente para baixo, paralelamente ao bordo
anterior, em direção à região do segundo molar na face
externa do corpo da mandíbula e terminando no bordo
inferior do osso, interessando apenas a cortical óssea
(GRAZIANI, 1986).
A osteotomia em si pode ser realizada a partir do
uso de brocas para unir os dois sulcos nas corticais
interna e externa. Assim, movimentos de cinzel podem
facilitar a separação dos segmentos, uma vez que a
técnica se dá por clivagem ou seja, o ato de “rachar” a
mandíbula em sentido sagital. Movimentos de alavanca
podem ser necessários, mas devem ser precisos, a fim
de evitar fraturas indesejadas. Há, para isso, os
instrumentais de Smith, que consistem em dois
instrumentos tipo alavanca (uma para cada lado) são
utilizados na parte mais inferior da osteotomia e um
instrumento articulado com três pontas ativas, que se
separam à medida que o cabo é apertado. São, pois,
específicos para clivar a mandíbula, podendo minimizar o
risco de fraturas indesejadas.
Conseguida a secção dos ramos, bilateralmente
falando, no caso de prognatismo a porção anterior da
mandíbula é levada para trás. No retrognatismo ou
segundo alguns autores micrognatismo esta porção
anterior da mandíbula é movida para frente, e as arcadas
dentárias colocadas na oclusão previamente
estabelecida através de cálculos e exames pré-
operatórios minuciosos.
É feita, então, a fixação e a sutura dos bordos da
ferida que, conforme Graziani (1986), não necessita de
drenos. A fixação ou osteossíntese, discutida a seguir, é
um tópico de extrema importância para manter um
contato permanente das superfícies seccionadas,
assegurando-lhes sua consolidação. A técnica da CSBR
é considerada biologicamente perfeita, afirmou Cortezzi
(1996) uma vez que permite superpor duas superfícies
medulares, induzindo cicatrização por primeira intenção.
Segundo esse autor, a técnica consiste em ''enfraquecer''
os pontos de resistência por osteotomias, promovendo
uma fratura por expansão da cortical.
A estabilidade da osteotomia se dá através de
fixação interna rígida, com bons resultados, não havendo
a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular e
executada em ambiente intra-bucal. Outra vantagem
desta técnica é que os segmentos dos ramos
ascendentes, incluindo os côndilos, as apófises
coronóides e as inserções musculares permanecem em
suas posições anatômicas normais, contribuindo para
um desempenho funcional do Sistema Estomatognático
No entanto, Graziani (1986) relatou que o
segmento anterior na nova posição, através da ação
muscular dos músculos abaixadores da mandíbula
pterigóideo lateral inferior, infra-hióideos, demais supra-
hióideos e ventre anterior do digástrico (GRAY, 1988)
poderá deslocar-se inferiormente, gerando uma
posterior mordida aberta. Relatou ainda que a técnica da
CSBR pode necessitar de alguns cuidados em especial.
Um deles é com respeito à hemorragia grave, podendo
exigir transfusões e/ou medidas de emergência. Outro
cuidado necessário, segundo ele, é com relação ao
edema que pode apresentar-se acentuado e à infecção,
por se tratar de uma intervenção intra-bucal.
Porém, tais preocupações descritas por
Graziani (1986) são cuidados que o cirurgião,
independente da técnica operatória, deve adotar
exaustivamente. Foi referida, neste trabalho, a
importância em se adotar um protocolo de emergência,
inclusive contando com as unidades de sangue
necessárias para uma necessidade eventual no trans-
operatório. Cuidados com a localização do feixe vásculo-
nervoso e na diérese segura dos tecidos moles, a fim de
garantir um suprimento sangüíneo adequado às
estruturas envolvidas, são necessários em quaisquer
cirurgias (ALMEIDA JÚNIOR, 2004).
Ainda assim, a incidência de distúrbios
neurosensoriais relacionados ao nervo alveolar inferior
(NAI), em se tratando da técnica de Obwegeser-Dal
Pont, variam desde uma diminuição temporária da
sensibilidade do lábio inferior, gengiva e mento do lado
operado até uma anestesia permanente destas regiões.
Toledo Filho et al. (1998) e Rajchel et al. (1986) fizeram
estudos morfométricos na mandíbula, buscando
determinar em quais regiões mandibulares há maior ou
menor probabilidade de lesão ao NAI. Esta pesquisa
pôde ser aplicada às mais diversas intervenções na área
incluindo a CSBR, com o intuito de prevenir acidentes no
trans-operatório e/ou complicações no pós, por lesão de
estruturas nobres na região. Concluem, tais autores, que
os cortes da osteotomia sagital deveriam ser realizados
entre o primeiro e o segundo molares, por tais razões: a)
a cortical da tábua bucal é mais espessa; b) a largura
total do corpo mandibular é maior e, c) a distância entre o
canal mandibular e a cortical da tábua bucal é maior
nesta localização, minimizando riscos de lesão ao NAI
(RAJCHEL et al., 1986).
Outro ponto de igual importância quando de
refere à CSBR é a necessidade de se retirar os terceiros
molares pelo menos seis meses antes da intervenção.
Sá Júnior (2001) e Araújo (1999) justificaram tal conduta
através de uma maior existência de osso na região e,
assim, melhor área de contato entre os segmentos
osteotomizados. Mencionam, ainda, que este cuidado
também diminui o risco de fraturas indesejáveis no trans-
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operatório e facilita a colocação da FIR (fixação
interna rígida) (SÁ JÚNIOR, 2001). Araújo (1999) citou
também a importância em confeccionar a placa de
acrílico para guiar a oclusão durante a intervenção
cirúrgica. Afirmou que a “goteira”, como também é
chamada a placa de acrílico, deve ser confeccionada
sobre modelos de estudo uma semana antes da cirurgia,
a fim de obter melhor precisão oclusal. A placa é fixada na
maxila e após as osteotomias é imobilizada também na
mandíbula.
2) Excesso Maxilar (Protrusão Maxilar) e Deficiência
Maxilar (Retrusão Maxilar)
Osteotomia Total de Maxila Le Fort I
A correção cirúrgica das anormalidades
dentofaciais tem tido uma grande avanço a partir dos
anos 70. A osteotomia total da maxila, também chamada
de Le Fort I, permite que todos os movimentos ou quase
todos, respeitando as limitações de cada caso possam
ser realizados, isto é, anomalias transversas, ântero-
posteriores e verticais da maxila. Suas indicações são
tanto para o recuo da maxila como para seu avanço, ou
mesmo para o aumento de sua dimensão vertical
(GRAZIANI, 1986).
Conforme descrito por Araújo (1999), o crédito da
primeira intervenção Le Fort I foi de Wassmund em 1935,
no qual ele descreveu uma osteotomia realizada em 1927
feita por meio dos pilares caninos e zigomáticos e a
secção parcial da parede lateral da cavidade e do septo
nasais. Bell et al. (1975) demonstraram que a osteotomia
total da maxila poderia ser realizada sem grandes
prejuízos ao suprimento sangüíneo da região, apenas
preservando um “pedículo” de tecido mole nas regiões de
palato e de maxila.
Esta técnica é executada de maneira em que se
trabalha com a maxila em um bloco só, através da
separação do septo nasal, das paredes mediais e laterais
do seio maxilar e do processo pterigóide, ou seja, a
maxila inteira pode ser movida por inteiro, numa direção
posterior. Em outros casos, o osso pode ser seccionado
em segmentos menores, permitindo o reposicionamento
ântero-posterior, nas direções superiores e inferiores,
além de permitir expansão na direção transversa
(GRAZIANI, 1986; SÁ JÚNIOR, 2001). A técnica cirúrgica
inicia-se através de uma incisão em fundo de vestíbulo
maxilar que deve se estender da região de primeiro molar
de um lado até o primeiro molar do outro lado. Segundo
Sá Júnior (2001), a incisão não deve ser estendida para
distal ou além do primeiro molar, com o intuito de não
prejudicar a vascularização da maxila. Após isso, todo o
mucoperiósteo que recobre as paredes anterior e lateral
da maxila e mucosa nasal é descolado através de um
descolador de periósteo. A mucosa da região posterior ao
subperiosteal.
A osteotomia da parede lateral deve se estender
da abertura piriforme até o pilar zigomático maxilar,
através de instrumento rotatório alguns autores também
sugerem a utilização da broca carbide 702 ou com serra
recíproca e da parede lateral posterior, com osteótomo
fino do tipo ''espátula''. A separação do septo nasal,
conforme descrito por Sá Júnior (2001), é feita através
de um osteótomo contendo guias; a junção da
tuberosidade da maxila com o processo pterigóide é
separada com osteótomo curvo. Assim, realiza-se a
fratura inferior ou down fracture posicionando a maxila
na posição planejada no pré-operatório.
As indicações para a osteotomia total de maxila
são vastas. Uma delas envolve pacientes portadores de
excesso vertical, onde apresentando exposição
excessiva dos incisivos superiores e da gengiva,
incompetência labial, nariz estreito, alongamento do
terço inferior da face e mordida aberta anterior. Nestes
casos, o indivíduo possui mordida aberta por haver o
contato prematuro dos dentes posteriores. A cirurgia
neste caso vai elevar a região posterior de maxila,
promovendo uma correta oclusão retirando o contato
prematuro posterior, e elevando também a região
anterior, evitando a exposição excessiva da gengiva e
dos dentes anteriores (PETERSON et al., 2000).
Outra indicação deste tratamento é em
pacientes portadores de excesso ântero-posterior de
maxila, fazendo com que possuam uma face de perfil
convexo, associado a protrusão de incisivos. O indivíduo
com excesso transversal, que é outra indicação desta
técnica, possui palato em ogiva, estreitamento do arco e
mordida cruzada posterior. Em suma, a osteotomia total
de maxila é a técnica mais utilizada por oferecer maiores
possibilidades de reabilitação estética e funcional para o
paciente portador de anomalia dentofacial.
Sá Júnior (2001) sugeriu que, na opção por FIR
através de miniplacas de titânio, estas devem ser
dobradas e adaptadas à região de canino e pilar
zigomático duas placas de cada lado. Outra opção,
segundo ele, é a colocação de placas nos pilares
caninos e fios de suspensão nos pilares zigomáticos
(maior estabilidade e mais econômica que quatro placas
de titânio).
Complicações da Osteotomia Le Fort I
Araújo (1999) relatou que várias complicações
com relação à osteotomia Le Fort I já foram descritas na
literatura. As mais prevalentes são hemorragias e
malposicionamento da maxila, mas a necrose
isquêmica, pseudoartroses da maxila, fraturas
indesejadas, danos ao Sistema Nervoso, fístulas oro e
nasoantrais, desvios de septo, sinusite maxilar,
incompetência velofaringiana, fístulas arterio-venosas,
ALMEIDA JÚNIOR e CAVALCANTE - Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila
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disfagia e danos aos sistemas nasolacrimal e
ocular são relatadas, embora com menor freqüência.
O malposicionamento maxilar ocorre mais
facilmente por ser um problema de ordem técnica,
afirmou Araújo (1999): “Um planejamento adequado,
com cirurgia de modelo correta e splints sem distorções
permitem que essa complicação possa ser minimizada”.
O sangramento em si pode variar de leve a intenso,
podendo levar ao choque hipovolêmico (LANIGAN; HEY;
WEST, 1991). No momento pré-operatório, é importante
que se tome algumas medidas preventivas com relação à
hemorragia. Assim, podemos citar a obtenção de
suprimento sangüíneo adequado para uma eventual
transfusão e a possibilidade de se realizar a cirurgia em
hipotensão induzida e controlada.
A escola alemã em cirurgia buco-maxilo-facial
procura não ligar ou cauterizar os vasos sangüíneos,
visando uma menor fibrose e reação tecidual. As perdas
sangüíneas podem ser diminuídas através da hipotensão
induzida e controlada, que proporciona uma melhor
visualização do campo operatório e das estruturas
anatômicas, diminuindo, com isso, o tempo de cirurgia
(GRANDO et al., 1990).
A hipotensão controlada, introduzida por
Enderby e Armostrong em 1960, teve grande impulso
com a introdução do Nitroprussiato de Sódio (NPS) por
Moraca em 1962 (GRANDO et al., 1990). Os métodos
desta “modalidade” anestésica geral baseiam-se na
posição do paciente e na vasodilatação, que causam
alterações da pré-carga e da pós-carga. O débito
cardíaco e a resistência vascular sistêmica são as
variáveis manipuladas sem alterações reais da volemia,
permitindo realizar a cirurgia em níveis de freqüência
cardíaca (FC) diminuídos, evitando maiores
sangramentos. No entanto, é preciso que o cirurgião
promova a correta ligadura vascular, a fim de evitar que
ao restabelecer a pressão e a freqüência cardíaca normal
o paciente não venha a apresentar sangramentos pós-
operatórios.
As fístulas artério-venosas possivelmente são
causadas pela ruptura de uma artéria junto a um plexo
venoso, com anastomose espontânea. O paciente pode
relatar zumbidos e sensações pulsáteis na face e nos
olhos. O seu tratamento consiste na embolização seletiva
dos vasos que alimentam a fístula. A necrose asséptica é
estabelecida devido a uma interrupção da vascularização
e pode ser devastadora para o paciente e para o
profissional, uma vez que é muito difícil alcançar uma
reabilitação.
Os desvios de septo são intercorrências
bastante desagradáveis no pós-operatório, uma vez que
podem causar problemas funcionais e estéticos. Os
desvios podem ser causados por remoção
insuficiente da crista septal da maxila e do septo
cartilaginoso no trans-operatório, ou ainda por
deslocamentos no pós-operatório durante a extubação,
colocação de cânulas e/ou aspiração da cavidade nasal
(ARAÚJO, 1999). Alguns desvios são passeis de
redução, no entanto, os que não o são podem necessitar
de uma septoplastia posterior.
Ainda conforme Araújo (1999), as complicações
oftálmicas, como descrito anteriormente no trabalho de
Newlands et al. (2003), podem ser relatadas: lesões dos
nervos abducente (VI par craniano) e oculomotor (III
par), cegueira (por lesão do II par craniano) e
xeroftalmia. A xeroftalmia, ou xerose corneana, é uma
afecção ocular caracterizada por desaparecimento da
secreção lacrimal. O globo ocular torna-se seco, áspero 1e sem brilho, com aspecto de pergaminho . Outro ponto,
segundo Araújo (1999), é a ocorrência da sinusite
maxilar, sendo uma das complicações mais raras desta
técnica. Se ocorrer, deve ser contida através de
t e r a p ê u t i c a m e d i c a m e n t o s a , u t i l i z a n d o
descongestionantes nasais, antihistamínicos e
antibióticos.
DISCUSSÃO
O paciente que se vê portador de alterações
dento-faciais possui um componente psicológico
negativo quanto à sua imagem, privando-lhe de
inúmeras coisas, inclusive até de convívios sociais. A
equipe cirúrgica, portanto, não só vai buscar
restabelecer as funções normais de fala, mastigação e
deglutição do paciente; mas também lhe restabelecer a
estética, reinserindo-o ao convívio saudável com outras
pessoas.
Toledo Filho et al. (1998) e Lima Júnior (1999) se
referiram à cirurgia ortognática como sendo um
tratamento positivo quando se busca restabelecer três
principais aspectos do indivíduo: estética facial,
harmonia dental e melhorias psicossociais. Este
procedimento leva o complexo maxilo-mandibular para
uma posição mais balanceada, funcional e estável,
melhorando profundamente a qualidade de vida do
paciente.
Peterson et al. (2000) mencionaram que se
podem realizar, no mesmo momento operatório,
procedimentos combinados entre si, trabalhando
também com outras regiões anatômicas da face.
Miranda et al. (1996) realizaram osteotomias de
maxila e mandíbula associadas com rinoplastias e
rinoseptoplastias, numa mesma intervenção cirúrgica.
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1 - Definição retirada do Dicionário Brasileiro de Medicina. CONFALONIERI, M. Editora Maltese.
Segundo eles, algumas deformidades dento-
faciais possuem relação com alterações nasais e podem,
se não corrigidas concomitantemente, limitar o resultado
estético final do procedimento.
Vários trabalhos publicados relatam a eficácia do
tratamento cirúrgico ortognático em casos em que a
ortodontia se torna, se adotada como terapêutica única,
ineficaz. Assim, trabalhos até com indicações bem
diferentes das usuais como na pesquisa de Magro Filho
et al. (2001) que utilizaram a cirurgia ortognática no
tratamento da síndrome da apnéia do sono. É importante
frisar, contudo, que a etiologia das alterações que
causam hipoventilação alveolar em geral como a apnéia
mencionada, por exemplo, que se dá durante o sono é
complexa e envolve vários fatores isolados ou em
conjunto, que determinam tais síndromes. Portanto, o
que deve ser esclarecido neste presente trabalho com
relação à pesquisa sobre a apnéia do sono de Magro
Filho et al. (2001), é que eles não afirmaram ser o
retrognatismo a etiologia desta síndrome se assim fosse,
todos os retrognatas eram portadores mas, já que o
paciente possuía tanto o retrognatismo como a apnéia do
sono, foi uma conduta coerente utilizar-se da cirurgia
ortognática para o tratamento do referido caso.
Intervenções na Mandíbula
Se for determinado que a deformidade está na
mandíbula, ou pelo seu excesso ou falta, a técnica
cirúrgica mais empregada é a de Obwegeser-Dal Pont.
Esta maior escolha por parte do profissional reside, antes
de tudo, na sua vasta indicação tanto para casos de
retrognatismo como para casos de prognatismo. Smith et
al. (1991) afirmaram que a osteotomia do corte sagital do
ramo é, provavelmente, o procedimento mais
freqüentemente usado na correção das deformidades do
esqueleto mandibular. Peterson et al. (2000) justificaram
afirmando que a sobreposição óssea produzida nesta
técnica não só permite uma boa cicatrização como
aumenta a estabilidade pós-operatória.
A CSBR ou clivagem sagital bilateral do ramo
mandibular é um procedimento que permite que as
estruturas anatômicas participantes, ativa ou
pass ivamente do s is tema estomatognát ico,
permaneçam em suas posições funcionais normais, ou
seja, sem qualquer modificação de localização e,
conseqüentemente, de atividade. Assim, estruturas
como os segmentos dos ramos ascendentes, os
côndilos, as apófises coronóides e as inserções
musculares permanecem na mesma posição anatômica
que apresentavam antes da intervenção cirúrgica. Outra
vantagem advinda com esta técnica é a possibilidade de
facultar entre o uso ou não do bloqueio maxilo-
mandibular (BMM), utilizando-se da fixação interna rígida
(FIR). A FIR, neste tipo de intervenção cirúrgica,
proporciona uma estabilidade satisfatória às
estruturas que foram osteotomizadas, cabendo ao
cirurgião a decisão da utilização ou não do bloqueio.
Convém lembrar que o BMM é de grande importância
por manter o complexo maxilo-mandibular imobilizado
por um período de tempo, permitindo uma satisfatória
consolidação óssea na neoposição (ALMEIDA JÚNIOR,
2004).
No entanto, Teerijoki-Oksa et al. (2003) e
Peterson et al. (2000) concordaram que, apesar de
várias vantagens em se utilizar esta técnica ortognática,
existe o risco significante de lesão ao NAI (nervo alveolar
inferior). Cortezzi (1996) sintetizou algumas vantagens e
desvantagens da técnica de Obwegeser, justificando o
seu emprego e a necessidade, obviamente, de
experiência por parte da equipe ao empregá-la. As
vantagens que ele enumera são: a) pode ser usada em
qualquer tipo de cirurgia ortognática; b) a única que pode
ser usada nos avanços mandibulares; c) possibilidade
de usar fixação interna rígida (FIR) ou fixação semi-
rígida; d) possibilidade de ser usada nas desordens
temporomandibulares (DTM). Uma das maiores
vantagens que ele assegura ter esta técnica é a
versat i l idade, podendo ser real izada como
procedimento isolado, fixada com FIR ou com
combinações com FIR e com fio de aço.
As desvantagens existentes segundo Cortezzi
(1996) são: a) dificuldade técnica, com acesso e
visibilidade difíceis, e, portanto, não é executada com
facilidade pelo cirurgião principiante; b) possibilidade de
maior lesão ao nervo alveolar inferior (NAI); c)
possibilidade maior de fratura de mandíbula; d)
sangramento considerável no trans-operatório; e)
edema bilateral significativo.
É fácil perceber, portanto, que a osteotomia
sagital precisa ser realizada por profissional experiente,
que conheça não só os passos do procedimento em si,
mas principalmente, o trajeto do NAI e das estruturas
adjacentes com precisão. O campo de visibilidade é
pouco uma vez que ocorre totalmente intra-bucal e o
risco que se clivar o ramo mandibular em locais
indesejados existe e é significativo se realizado por
equipe inexperiente.
Provavelmente, a modificação feita por Dal Pont
à técnica inicial de Obwegeser fora com o intuito de
buscar estruturas ósseas mais satisfatórias, prevenindo-
se contra “rachaduras” indesejadas durante o
procedimento de clivagem sagital, e aumentar a área de
contato entre os segmentos, a fim de promover uma
maior e mais rápida consolidação. O fato é que, segundo
autores que realizaram estudos morfométricos na
mandíbula, o melhor local de escolha para a osteotomia
sagital está na área entre o primeiro e o segundo molares
inferiores.
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O que também deve ser levado em consideração
pelo cirurgião e sua equipe de trabalho é a necessidade
em manter o paciente no ambiente hospitalar em terapia
intensiva (CTI's ou UTI's), devido à incidência de edema
bilateral originado pela osteotomia sagital na técnica de
Obwegeser. O paciente deve permanecer intubado
intubação naso-traqueal de preferência nas 24h
subseqüentes à intervenção (GRAZZIANI, 1986;
CAVALCANTE, 1997).
A fixação interna rígida (FIR), conforme
concordam Araújo et al. (2000) e Gutiérres, Cifuentes e
Rubio (1998) trazem maior segurança e conforto para o
profissional e para o paciente, no sentido de obter o
melhor resultado estético e funcional e, principalmente,
em mantê-los com o mínimo de perdas através de
recidivas. Como mencionado anteriormente, a FIR se
empregada corretamente pode até facultar ao cirurgião
a necessidade em adotar o BMM (bloqueio maxilo-
mandibular) em alguns casos, deixando de ser
imperativo o seu uso.
Intervenções na Maxila
A técnica ortognática mais em voga para
tratamento das deformidades maxilares é a osteotomia
total ou Le Fort I. Este procedimento, afirmou Sá júnior
(2001), consiste na separação da maxila dos ossos que
forma o esqueleto fixo da face, permitindo movimentos
ântero-posteriores, verticais e transversais. Graziani já
afirmava isso em 1986 e completava dizendo que suas
indicações são para avanço e recuo da maxila, como
também para o aumento da sua dimensão vertical.
Peterson et al. (2000), também traçaram algumas
indicações para a adoção da osteotomia total de maxila
como conduta de tratamento. Uma delas destina-se aos
pacientes portadores de excesso vertical; outra, para os
pacientes que apresentavam excesso ântero-posterior
de maxila; e outra para excesso transversal. Contudo, é
importante frisar que esta técnica não só é indicada para
excessos, mas também para falta destas dimensões.
Os resultados estéticos e funcionais finais com o
emprego da osteotomia total maxilar são bem
documentados na literatura, uma vez que muitos
movimentos maxilares são possíveis com a sua
aplicação. Bell et al. (1975) afirmaram que este
procedimento pode ser realizado sem riscos quanto à
falta de suprimento sangüíneo da região, uma vez que se
preserva um ''pedículo'' de tecido mole nas regiões de
palato e maxila, garantindo adequada irrigação. Sá
Júnior (2001) complementa sugerindo que a incisão
inicial em fundo de vestíbulo não deve ultrapassar a distal
do primeiro molar, com o intuito de não prejudicar a
vascularização da maxila.
Como toda técnica, a Le Fort I também possui
desvantagens. Apesar desta apresentar boa
estabilidade, indica-se não ultrapassar um
avanço de 6mm, uma vez que pode ser estabelecida
uma grande dificuldade para o paciente deglutir em um
pós-operatório imediato. Pra movimentos de reposição
superior, evita-se ultrapassar 8mm, pois ocorre grande
aumento do diâmetro lateral da face (CORTEZZI, 1996).
É necessário, ainda, que o profissional e sua equipe
estejam bem familiarizados com a seqüência da técnica
e com a anatomia da região, o que, certamente, dificulta
a sua aplicação por neoprofissionais da área.
Newlands et al. (2003) relataram que algumas
complicações pós-operatórias com o uso desta técnica
são documentadas, dentre elas, paralisia do sexto e
terceiro pares cranianos (abducente e oculomotor,
respectivamente), principalmente se ocorrerem
isoladamente. O que eles recomendam, portanto, é que
o cirurgião tenha um cuidado especial ao realizar a
osteotomia da disjunção pterigomaxilar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia ortognática acabou sendo uma das
grandes conquistas no tratamento das deformidades da
face em que se busca restaurar a função, primando pela
estética. Várias são as técnicas, como várias são as
deformidades. A face é e sempre fora uma garantia de
melhor relacionar-se. É claro, no entanto, que não só o
belo é garantia de sucesso, mas muito influencia na sua
jornada.
As deformidades dento-faciais não somente
interferem no organismo do ponto de vista físico, mas o
faz no ser humano como pessoa: organicamente,
psicologicamente e socialmente. É desta forma que
tratou este trabalho, sobretudo olhando o paciente
holisticamente, com o desejo de buscar conhecimentos
e de repassá-los aos profissionais que são, por muitas
vezes, a razão de mudanças na vida de muitos.
A técnica de Obwegeser implantou grandes
mudanças no âmbito da cirurgia ortognática,
proporcionando uma luz aos portadores de tais
deformidades. As melhorias e adaptações feitas dor Dal
Pont, Hunsuck, Epker e outros, tornaram-na mais
popular e, nos dias de hoje, é uma das técnicas mais
difundidas para tratamento de prognatismo e
retrognatismo mandibular. Contudo, ela possui
vantagens e desvantagens como qualquer
procedimento mais invasivo as possui. O risco de lesão
ao nervo alveolar inferior (NAI), a dificuldade de
visualização devido ao campo operatório restrito, a
necessidade de ser executada por profissional
experiente, sangramento mais volumoso e edema
bilateral não são obstáculos intransponíveis para sua
aplicação.
Por outro lado, vantagens como a praticidade
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de, com apenas esta técnica, tratar tanto casos
de prognatismo como de retrognatismo; a ausência de
incisões extra-bucais; a possibilidade de aplicação da
fixação interna rígida (FIR) e diminuir o tempo de bloqueio
maxilomandibular (BMM) ou até mesmo de não requerer
o seu uso; e outras, justificam-na como a técnica de
escolha por vários cirurgiões.
Paralelamente, a maxila também pode ser
protruída e retruída, entre movimentos ântero-
posteriores, verticais e transversais através da técnica da
osteotomia total de maxila ou Le Fort I. É, em muitos
casos, a técnica de escolha justamente por proporcionar
esta possibilidade de tratamento aos mais diferentes
casos de deformidades maxilares.
O que motiva de forma intrínseca a busca pelo
conhecimento em Ortognática é a possibilidade de
propor ao paciente um tratamento coeso, que lhe
presenteie com soluções. Desta forma, a Odontologia
cresce em conceitos, em diretrizes e, sobretudo, em
ética, na qual cirurgiões buco-maxilo-faciais são agentes
de melhorias radicais na qualidade de vida de um
indivíduo.
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Recebido para publicação: 19/07/2004Enviado para reformulação: 23/08/2004Aceito para publicação: 13/09/2004
Correspondência: Jeová Clementino de Almeida JúniorRua Francisco Maria de Oliveira, 113 - PalmeiraCampina Grande - PB CEP: 58100-000E-mail: [email protected]
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A P E S BFale Conosco: [email protected]
Associação de Apoio à Pesquisa em Saúde Bucal