Osteoporosis aps-congreso 2008-unsa leo mamani

I Congreso Internacional de Medicina FamiliarI Congreso Internacional de Medicina FamiliarIV Curso Nacional de Medicina FamiliarIV Curso Nacional de Medicina FamiliarI Jornada de Docentes de Medicina Familiar y ComunitariaI Jornada de Docentes de Medicina Familiar y ComunitariaI Jornada de Residentes de Medina FamiliarI Jornada de Residentes de Medina FamiliarI Jornada de Investigación CientíficaI Jornada de Investigación Científica

PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN

ÓÓATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

Leo Mamani PeñarandaLeo Mamani PeñarandaProfesor de Medicina FamiliarProfesor de Medicina FamiliarUniversidad Nacional de San AgustínUniversidad Nacional de San Agustín ArequipaArequipaUniversidad Nacional de San Agustín Universidad Nacional de San Agustín –– Arequipa Arequipa

CONTENIDOCONTENIDO

¿Por qué implicar al Médico Familiar en el tratamiento de la Osteoporosis?tratamiento de la Osteoporosis?

ElEl MédicoMédico FamiliarFamiliar gozagoza dede ciertasciertas particularidadesparticularidades queque leleElEl MédicoMédico FamiliarFamiliar gozagoza dede ciertasciertas particularidadesparticularidades queque lelepermitenpermiten unauna mejormejor::

EstaEsta adecuadaadecuada aproximaciónaproximación aa lala poblaciónpoblación eses fundamentalfundamentalpp ppparapara implementarimplementar ……

……actividadesactividades dede prevención,prevención,controlcontrol yy tratamiento,tratamiento, enen elelb d jb d j dd blbl ddabordajeabordaje dede problemasproblemas dedesalud,salud, tienentienen laslas siguientessiguientescaracterísticascaracterísticas::

SonSon prevalentesprevalentes enen lala poblaciónpoblación..

SonSon silentes,silentes, eses decirdecir sussus síntomassíntomas sonson tardíostardíos..

SonSon crónicoscrónicos yy concon trasfondotrasfondo funcionalfuncional..

DemandanDemandan cambioscambios dede comportamientocomportamiento enen lala soluciónsolución..

Prevalencia de Osteoporosis en el MundoPrevalencia de Osteoporosis en el Mundo

Fuente: OMSFuente: OMSNO

SI

Prevalencia de Osteoporosis en el PerúPrevalencia de Osteoporosis en el Perú

FUENTE: FUENTE: Rev. Rev. PerúPerú ReumaReuma. Vol. . Vol. 9 9 NN°° 1 20031 2003

Porcentaje de osteoporosis, osteopenia y “Score T” normal Porcentaje de osteoporosis, osteopenia y “Score T” normal en mujeres de la costa sierra y selvaen mujeres de la costa sierra y selvaen mujeres de la costa, sierra y selvaen mujeres de la costa, sierra y selva

FUENTE: FUENTE: Rev. Rev. PerúPerú ReumaReuma. Vol. . Vol. 9 9 NN°° 1 20031 2003

EnEn lala OsteoporosisOsteoporosis:: lala pérdidapérdida dedehh dd d l td l thuesohueso sese produceproduce gradualmentegradualmenteaa lolo largolargo dede variosvarios añosaños yy nonopresentapresenta ningúnningún síntomasíntoma..Generalmente,Generalmente, elel primerprimer signosigno dedeosteoporosisosteoporosis eses unauna fracturafractura..PorPor taltal motivomotivo sese lala denominadenomina lalaPorPor taltal motivo,motivo, sese lala denominadenomina lala

LaLa OsteoporosisOsteoporosis:: EsEs unauna yaya queque loslos síntomassíntomas

IOFIOF (International Osteoporosis Foundation)

LaLa OsteoporosisOsteoporosis:: EsEs unauna ,, yaya queque loslos síntomassíntomassolosolo sese derivanderivan dede susu principalprincipal complicación,complicación, lala fracturafracturaosteoporoticaosteoporotica..

SEMERGENSEMERGEN

LaLa osteoporosisosteoporosis eses lala masmas comúncomún dede laslas enfermedadesenfermedades dede loslosLaLa osteoporosisosteoporosis eses lala masmas comúncomún dede laslas enfermedadesenfermedades dede losloshuesoshuesos enen humanos,humanos, caracterizadacaracterizada porpor tenertener

cuandocuando sese presentanpresentancomplicacionescomplicaciones..complicacionescomplicaciones..

NOFNOF ((NationalNational OsteoposisOsteoposis FoundationFoundation))

LasLas medidasmedidas nono farmacológicasfarmacológicas paraparaqueque

debendeben serser recomendadosrecomendados aa todatoda lala poblaciónpoblación dede ambosambos sexossexos yy aadebendeben serser recomendadosrecomendados aa todatoda lala poblaciónpoblación dede ambosambos sexossexos yy aalolo largolargo dede todatoda lala vidavida..

SEMERGENSEMERGEN

¿Por qué implicar al Médico Familiar en el tratamiento de la Osteoporosis?

PorquePorque elel MédicoMédico FamiliarFamiliar eses claveclave

tratamiento de la Osteoporosis?

PorquePorque elel MédicoMédico FamiliarFamiliar eses claveclaveparapara::

•• IdentificarIdentificar factoresfactores dede riesgoriesgoclínicoclínico (FRC)(FRC) enen pacientespacientes conconmayormayor riesgoriesgo dede fracturafractura..

•• VigilarVigilar lala adherenciaadherencia terapéuticaterapéutica•• VigilarVigilar lala adherenciaadherencia terapéuticaterapéutica..

•• ReforzarReforzar laslas medidasmedidas nonofarmacológicas,farmacológicas, comocomo::farmacológicas,farmacológicas, comocomo::

–– LaLa modificaciónmodificación dede loslos estilosestilosdede vidavida yy

–– LaLa prevenciónprevención dede caídascaídas..

¿Que es la osteoporosis?¿Que es la osteoporosis?

“Es“Es unauna enfermedadenfermedad sistémicasistémica caracterizadacaracterizada porpor unaunadisminucióndisminución dede lala masamasa óseaósea yy unun deteriorodeterioro dede lala micromicro‐‐disminucióndisminución dede lala masamasa óseaósea yy unun deteriorodeterioro dede lala micromicro‐‐arquitecturaarquitectura deldel tejidotejido óseo,óseo, queque produceproduce unun incrementoincremento dede lalafragilidadfragilidad deldel mismomismo concon elel consecuenteconsecuente aumentoaumento deldel riesgoriesgo dedef t ”f t ”fracturas”fracturas”..

OMS OMS 19931993


“Trastorno“Trastorno esqueléticoesquelético caracterizadocaracterizado porpor unauna disminucióndisminución dede lalaresistenciaresistencia óseaósea queque hacehace queque unauna personapersona seasea másmás propensapropensa aaresistenciaresistencia óseaósea queque hacehace queque unauna personapersona seasea másmás propensapropensa aasufrirsufrir fracturas”fracturas”

NormalNormal OsteoporosisOsteoporosis

Consensus Development Conference. JAMA 2001;285:785‐795

NormalNormal OsteoporosisOsteoporosis


LaLa osteoporosisosteoporosis eses unauna enfermedadenfermedad ocasionadaocasionada porpor alteraciónalteracióndeldel remodeladoremodelado óseoóseodeldel remodeladoremodelado óseoóseo..

Remodelado óseo


“Es“Es unauna enfermedadenfermedad esqueléticaesquelética“Es“Es unauna enfermedadenfermedad esqueléticaesqueléticacaracterizadacaracterizada porpor unauna resistenciaresistenciaóseaósea disminuidadisminuida queque predisponepredispone

Norm

alNorm

al

alal individuoindividuo aa unun mayormayor riesgoriesgo dedefracturas”fracturas”..

NIHNIH 20012001NIH NIH 20012001

Ost

Ostteoporosisteoporosis


Componentes de la resistencia óseaComponentes de la resistencia ósea

CANTIDAD ÓSEACANTIDAD ÓSEA CALIDAD ÓSEACALIDAD ÓSEA

Masa Macro‐arquitecturaDensidad ósea

• Pico de masa ósea• Cantidad de perdida ósea

q• Geometría ósea

Micro‐arquitectura• Conectividad trabecularp

Tamaño Remodelado óseo• Resorción• Formación

Propiedades Materiales• Mineralización• Microlesiones (microfracturas)• Puentes de colágeno

Fuente: NHI Fuente: NHI ConsensusConsensus conferenceconference 20012001


La OMS en La OMS en 19941994, estableció una definición , estableció una definición operativaoperativa basada en la basada en la determinación de la DMO. determinación de la DMO.

CATEGORÍACATEGORÍA DENSITROMETRÍA DENSITROMETRÍA TT‐‐ SOCRE*SOCRE*

NormalNormal DMO > ‐1 DE > de ‐1

OsteopeniaOsteopenia DMO < ‐1 DE y > ‐2,5 DE entre ‐1 y ‐2,5pp y y

Osteoporosis Osteoporosis DMO ≤ ‐2,5 DE inferior a ‐2,5

OsteoporosisOsteoporosis inferior a 2 5 y una o más

*Es*Es elel númeronúmero dede desviacionesdesviaciones estándarestándar (DE)(DE) queque lala DMODMO dede unauna

Osteoporosis Osteoporosis establecida establecida

DMO ≤ ‐2,5 DE inferior a ‐2,5 y una o más fracturas por fragilidad

EsEs elel númeronúmero dede desviacionesdesviaciones estándarestándar (DE)(DE) queque lala DMODMO dede unaunadeterminadadeterminada mujermujer sese desvíadesvía dede lala mediamedia dede laslas mujeresmujeres jóvenesjóvenes adultasadultas dedesusu mismamisma razaraza..


LaLa definicióndefinición operativaoperativa dede osteoporosisosteoporosispp pphaha derivadoderivado enen unauna confusiónconfusiónterminológicaterminológica entreentre::

•OSTEOPOROSIS “DENSITOMÉTRICA”(DMO ≤ ‐2,5 DE, clasificada como OP( , , fsegún el criterio de la OMS), que es unfactor de riesgo de futuras fracturas.

•OSTEOPOROSIS COMO ENFERMEDADCLÍNICA, que es el proceso que

di l i ió d f tpredispone a la aparición de fracturas.

LosLos MédicosMédicos dede AtenciónAtenciónLosLos MédicosMédicos dede AtenciónAtenciónPrimariaPrimaria debendeben abordarabordar elelproblemaproblema dede lala osteoporosis,osteoporosis,d dd d ll PREVENCIÓNPREVENCIÓN lldesdedesde lala PREVENCIÓNPREVENCIÓN enen laslasdiferentesdiferentes etapasetapas deldel ciclociclo vitalvitalindividualindividual‐‐CVICVI dede laslas personaspersonas..

•• Prevención primariaPrevención primaria

•• Prevención secundariaPrevención secundaria

•• Prevención terciariaPrevención terciaria•• Prevención terciariaPrevención terciaria

Prevención Primaria en etapas tempranas del CVIPrevención Primaria en etapas tempranas del CVI

Dirigida a estimular los factores que determinan un Dirigida a estimular los factores que determinan un desarrollo normal del hueso,desarrollo normal del hueso,

para conseguir el mayor pico de masa ósea posible, para conseguir el mayor pico de masa ósea posible,

iniciando medidasiniciando medidas desde la niñez hasta losdesde la niñez hasta los 2525 aa 3535 añosaños enen

p g y p p ,p g y p p ,

iniciando medidas iniciando medidas desde la niñez hasta los desde la niñez hasta los 25 25 a a 35 35 añosaños, en , en que se alcanza el pico máximo de masa ósea.que se alcanza el pico máximo de masa ósea.

Cambios en la masa ósea durante la vidaCambios en la masa ósea durante la vida

Prevención Prevención Primaria en Primaria en

etapas tardíasetapas tardíasetapas tardías etapas tardías del CVI del CVI

Dirigida a evitar Dirigida a evitar factores que factores que

aceleren la pérdida aceleren la pérdida fisiológica de masa fisiológica de masa gg

ósea. ósea.

Prevención Prevención SecundariaSecundaria

Diagnosticar y tratar laDiagnosticar y tratar laDiagnosticar y tratar la Diagnosticar y tratar la osteoporosis establecidaosteoporosis establecida, , que permita implementar que permita implementar

el tratamientoel tratamientoel tratamiento el tratamiento farmacológico y no farmacológico y no

farmacológico que evite la farmacológico que evite la fractura patológicafractura patológicafractura patológica.fractura patológica.

Prevención Terciaria

Dirigida a evitar fracturas en Dirigida a evitar fracturas en individuos con importanteindividuos con importanteindividuos con importante individuos con importante disminución de masa ósea, disminución de masa ósea, previniendo las caídas.previniendo las caídas.

¿Como diagnostico la osteoporosis?¿Como diagnostico la osteoporosis?

Formas Clínicas de Presentación de la Fractura Vertebral Formas Clínicas de Presentación de la Fractura Vertebral

La FV puede presentarse:

a) Con un a niveldorsolumbar en el momentoque se produce.

b) Como unpersistente de baja intensidad.

) I d lc) Indolora y reconocerse poruna .

d) Por el en unad) Por el en unaradiografía solicitada.


Identificando factores de

riesgoriesgo

Factores de riesgo de osteoporosis Factores de riesgo de osteoporosis (NOF:(NOF: NationalNational OsteporosisOsteporosis FoundationFoundation 20032003))(NOF: (NOF: NationalNational OsteporosisOsteporosis FoundationFoundation, , 20032003))

Bajo pesoBajo peso

Hábito de fumarHábito de fumar

Edad avanzadaEdad avanzada

Sexo femeninoSexo femenino

AlcoholismoAlcoholismo

Baja ingesta de calcioBaja ingesta de calcio

Raza blancaRaza blanca

Antecedente de fractura Antecedente de fractura i d d d lti d d d ltPoca actividad físicaPoca actividad física

Deficiencia Deficiencia estrogénicaestrogénica::

previa en edad adultaprevia en edad adulta

Historia de fractura en Historia de fractura en familiares de primer gradofamiliares de primer grado

‐‐Menopausia precozMenopausia precoz

‐‐ OvariectomíaOvariectomía bilateralbilateral

‐‐ Amenorrea prolongadaAmenorrea prolongada

familiares de primer gradofamiliares de primer grado

Mala salud/fragilidadMala salud/fragilidad

Amenorrea prolongadaAmenorrea prolongada

Caídas recurrentesCaídas recurrentes


Factores de riesgo de Factores de riesgo de baja masa ósea baja masa ósea (Osteopenia y(Osteopenia y(Osteopenia y (Osteopenia y osteorporosisosteorporosis).).

Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V, editores.Osteoporosis: Manejo en AtenciónPrimaria. Documento semFYC; 2008


Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V, editores. Osteoporosis: Manejo en Atención Primaria. Documento semFYC; 2008

Escalas de factores de riesgo clínicoEscalas de factores de riesgo clínico

Con un punto Con un punto •• SimpleSimple CalculatedCalculated OsteoporosisOsteoporosis RiskRisk EstimationEstimationde cortede corte (SCORE)(SCORE)

•• OsteoporosisOsteoporosis RiskRisk AssessmentAssessment InstrumentInstrument(ORAI)(ORAI)

•• StudyStudy ofof osteoporoticosteoporotic FractureFracture (SOFSURF)(SOFSURF)

•• AgeAge,, BodyBody,, SizeSize,, andand NoNo EstrogenEstrogen (ABONE)(ABONE)

Con dos puntos Con dos puntos •• OsteoporosisOsteoporosis SelfSelf‐‐AssessmentAssessment ToolTool (OST)(OST)ppde cortede corte

pp

•• OsteoporosisOsteoporosis IndexIndex ofof RiskRisk (OSIRIS)(OSIRIS)

SuSu aplicaciónaplicación prácticapráctica eses lala preselecciónpreselección dede pacientespacientes EnEn generalgeneral tienetiene unauna muymuySuSu aplicaciónaplicación prácticapráctica eses lala preselecciónpreselección dede pacientespacientes.. EnEn generalgeneral tienetiene unauna muymuybuenabuena sensibilidad,sensibilidad, (+(+ 9090%%)) peropero unauna bajabaja especificidadespecificidad ((3030%%)).. AñadirAñadir másmásvariablesvariables nono mejoramejora lala sensibilidadsensibilidad nini especificidadespecificidad deldel testtest..


Factores de Riesgo de FracturaFactores de Riesgo de Fractura

Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V, editores. Osteoporosis: Manejo en AtenciónPrimaria. Documento semFYC; 2008

Escalas de factores de riesgo clínicoEscalas de factores de riesgo clínico

FractureFracture IndexIndex Incluye factores como: la edad, antecedente deFracture Fracture IndexIndex(FI) (Índice de (FI) (Índice de Fractura).Fractura).

Incluye factores como: la edad, antecedente defractura de cadera en la madre, peso, hábitotabáquico y también otros factores como estadocognitivo o capacidad físicacognitivo o capacidad física.

Melton Melton OsteoporoticOsteoporotic

IncluyenIncluyen:: mediciónmedición dede masamasa óseaósea porpor ultrasonidosultrasonidos(BUA),(BUA), comunicadocomunicado dede caídas,caídas, equilíbrio,equilíbrio, fracturafracturapp

Fracture (MOF).Fracture (MOF).( ),( ), ,, q ,q , ffprevia,previa, antecedentesantecedentes patológicos,patológicos, agudezaagudeza visual,visual,problemasproblemas enen loslos pies,pies, tamañostamaños corporal,corporal, estilosestilos dedevidavida yy deteriorodeterioro cognitivocognitivovidavida yy deteriorodeterioro cognitivocognitivo..

Índice de Índice de DukeDuke‐‐IowaIowa


Factores de Riesgo de Caída

Modificado de: Wolf AD, Modificado de: Wolf AD, AkessonAkesson A. BMJ A. BMJ 200340 200340


El El examen examen físicofísico

EvidEvid actual actual practpract ambulambul 20052005;;88::3939‐‐4040..


PRUEBASPRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS DEDE IMAGENIMAGEN:: EntreEntre laslas pruebaspruebas

• Radiología.

complementariascomplementarias dede imagenimagen podemospodemos distinguirdistinguir::

•• TécnicasTécnicas parapara evaluarevaluar lala masamasa óseaósea::

––DensitometríaDensitometría centralcentral yy periféricaperiféricayy pp

–– UltrasonidosUltrasonidos cuantitativoscuantitativos..

• Otras técnicas de imagen: TC RM• Otras técnicas de imagen: TC, RM,microtomografía computarizada.

• Gammagrafía ósea• Gammagrafía ósea.


Radiología simple


Densitrometria ósea central


Densitrometria ósea periféricaDensitrometria ósea periférica


Ultrasonografía cuantitativa (QUS)Ultrasonografía cuantitativa (QUS)


PRUEBASPRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS DEDE LABORATORIOLABORATORIOPRUEBASPRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS DEDE LABORATORIOLABORATORIO

• Prueba analítica.

••MarcadoresMarcadores dede remodeladoremodelado óseoóseo


La variabilidad geográfica en el riesgo de fractura.La variabilidad geográfica en el riesgo de fractura.

LaLa edadedad dede lala pacientepaciente yaya queque lala incidenciaincidencia dede fracturafractura dede caderacaderaLaLa edadedad dede lala paciente,paciente, yaya queque lala incidenciaincidencia dede fracturafractura dede caderacaderaaumentaaumenta marcadamentemarcadamente aa partirpartir dede loslos 7575 aa 7979 añosaños..

A t d tA t d t f ilif ili dd f tf t•• AntecedenteAntecedente familiarfamiliar dede fracturafractura..

•• AntecedenteAntecedente personalpersonal dede fracturafractura periféricaperiférica despuésdespués dedeloslos 5050 añosaños oo dede fracturafractura vertebralvertebral previaprevia..

Los FRC, Los FRC, principalprincipal‐‐

•• ÍndiceÍndice dede masamasa corporalcorporal menormenor aa 1919kg/mkg/m22..

•• SecundariamenteSecundariamente elel consumoconsumo dede tabacotabaco y/oy/o alcoholalcohol..

mente: mente:

LaLa densidaddensidad mineralmineral ósea,ósea, queque intervieneinterviene comocomo unun factorfactorcomplementariocomplementario yaya queque dada informacióninformación sobresobre elel riesgoriesgo dede fracturafractura..


Variabilidad geográfica en la probabilidad de fracturasVariabilidad geográfica en la probabilidad de fracturas

KanisKanis y col. International y col. International variationsvariations in hip fracture in hip fracture probabilitiesprobabilities: : implicationsimplications forforriskrisk assessmentassessment. . J J BoneBone MinerMiner Res. Res. 20022002; ; 1717::12371237‐‐4444..


Variabilidad geográficaVariabilidad geográfica

KanisKanis y col. International y col. International variationsvariations in hip fracture in hip fracture probabilitiesprobabilities: : implicationsimplications forfor riskrisk assessmentassessment. . J J BoneBone MinerMiner Res. Res. 20022002; ; 1717::12371237‐‐4444..


Edad del PacienteEdad del Paciente

Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.


Peso de cada variable Peso de cada variable predictorapredictorapp

Índice de Masa corporal menor a 19 Kg/m2 1

Personal de fractura después de1

Antecedentelos 50 años*

1

De fractura de cadera en madre,d h

1padre o hermana

Fractura vertebral morfométrica (condisminución de 20% de la altura vertebral) **

2)


Tablas de riesgo clínico Tablas de riesgo clínico

Recomendaciones para la valoración ytratamiento de la osteoporosis primaria enmujeres de la Comunidad de Madrid,Consejería de Sanidad; 2007.


Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo.de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo.

¿Cómo tratar la osteoporosis?¿Cómo tratar la osteoporosis?

El tratamiento El tratamiento i l d li l d l

Experiencia Experiencia clínicaclínica

integral del integral del paciente implica:paciente implica:

clínicaclínica

Preferencias Preferencias d l i td l i t

Mejor Mejor prueba prueba

del pacientedel pacientepp

disponibledisponible

Contexto socioContexto socio‐‐cultual y económicocultual y económico


Tratamiento farmacológico


Tratamiento farmacológico

Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V, editores. Osteoporosis: Manejo en Atención Primaria.Documento semFYC; 2008


Tratamiento no farmacológico

–– Ejercicio físicoEjercicio físico

–– DietéticoDietético

OtOt–– Otros Otros


Tratamiento no farmacológico

Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V, editores. Osteoporosis: Manejo en Atención Primaria.Documento semFYC; 2008


Intervenciones no farmacológicas

• Prevención de caídas

“A un niño le lleva un año “A un niño le lleva un año adquirir el movimiento adquirir el movimiento

independiente, y diez años independiente, y diez años p yp yadquirir movilidad adquirir movilidad

independiente. Una persona independiente. Una persona mayor puede perder ambas mayor puede perder ambas y p py p p

en un solo día”en un solo día”

Bernard Bernard IsaacsIsaacs, “, “TheThe ChallengeChallenge of of GeriatricGeriatric Medicine”, Medicine”, 19921992

GRACIASGRACIAS

Osteoporosis aps-congreso 2008-unsa leo mamani

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