Adherencia al tratamiento de osteoporosis en pacientesposmenopusicas en un hospital de referencia, Per 2013Osteoporosis medication adherence in postmenopausal women in a referral hospital, Peru 2013Paul Jess Tejada-Llacsa1,2, Judith Cahuana-Aparco1,2, Joel Chalco Huaman1,3, Catharine De Freitas Vidal1,3, Jhon Eduardo Cabello Leon 42 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima, Per.Asociacin para el Desarrollo de la Investigacin Estudiantil en Ciencias de la Salud (ADIECS), Lima, Per. 3Sociedad Cientfica de San Fernando (SCSF), Lima, Per. 4Servicio de Reumatologa del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Callao, Per.1ResumenIntroduccin: A pesar de la eficacia del tratamiento para la osteoporosis, alrededor de 50% de las pacientes tienden a descontinuarlo.Objetivos: Evaluar la frecuencia de la baja adherencia al tratamiento de la osteoporosis y sus caractersticas asociadas. Diseo:Estudio descriptivo, transversal y observacional. Lugar: Servicio de Reumatologa, Hospital Nacional Alberto Sabogal, Callao, Per.Participantes: Pacientes posmenopusicas con diagnstico de osteoporosis. Intervenciones: En febrero y marzo 2013 se aplic uncuestionario de 32 preguntas a mujeres posmenopusicas con diagnstico de osteoporosis. Se us la prueba de Morisky-Green (MG)para medir la adherencia al tratamiento. Principales medidas de resultados: Porcentaje y caractersticas asociadas a la no adherencia.Resultados: Se encuest a 81 pacientes; la edad media fue 67,1 aos ( 8,2); el porcentaje de no adherencia al tratamiento fue80,2%. Las caractersticas asociadas fueron nmero de medicamentos adicionales, numero de comorbilidades, diabetes y la falta debsqueda de informacin sobre la enfermedad. Conclusiones: Existe un elevado porcentaje de no adherencia a la osteoporosis, porlo que sugerimos realizar futuros estudios para caracterizar este problema en nuestro contexto.Palabras clave: Osteoporosis, adhesin, tratamiento.AbstractBackground: About 50% of osteoporotic patients tend to discontinue treatment even though its effectiveness in lowering fracture risk hasbeen largely proven. Objective: To assess non-adherence to osteoporosis treatment and its associated factors. Design: Cross-sectionalstudy. Participants: Osteoporotic postmenopausal women. Setting: Rheumatology service, Alberto Sabogal Hospital, EsSalud, Callao,Peru. Interventions: Osteoporotic postmenopausal women were invited to complete a questionnaire. Morisky-Green (MG) test was usedto measure adherence. Main outcome measures: Percentage and associated characteristics to non-adherence. Results: Eighty-onewomen participated in the questionnaire, the mean age was 67.1 years ( 8.2), and the percentage of non-adherence to treatmentwas 80.2%. Number of comorbidities, number of additional drugs, diabetes mellitus and lack of interest in search of information on thedisease were associated to non-adherence. Interpretation: Percentage of non-adherence was high, in contrast to other studies. Futurestudies to characterize this problem in our context are needed.Keywords: Osteoporosis, medication adherence, treatment.An Fac med. 2015;76(1):43-6 / doi:10.15381/anales.v76i1.11074INTRODUCCINLa osteoporosis es una enfermedad sis-tmica del esqueleto seo caracteriza-da por una prdida de masa sea y undeterioro de la microarquitectura, quepredispone a las fracturas por fragili-dad (1). Debido a que es asintomtica,el paciente no percibe su enfermedad yresta importancia a su tratamiento (2). Actualmente, la osteoporosis afec-ta aproximadamente 200 millones demujeres en todo el mundo, cifra que seve en aumento. Es as que para el ao2020, en EE UU habr aproximada-mente 14 millones de adultos mayorescon el diagnstico de osteoporosis (3). Las fracturas por fragilidad debida aosteoporosis disminuyen la calidad devida, aumentan los costos en el trata-miento y la mortalidad. Se estim que,en la poblacin hispana, en 2025 seduplicar la incidencia de fracturas ylos costos asociados (4). En el Per, lamortalidad despus del primer ao deuna fractura ha sido encontrada en16,5% (5). El tratamiento para la osteoporosisha demostrado ser efectivo en la dis-minucin de la tasa de fracturas; noobstante, es necesario seguir un trata-miento prolongado (6) . Se ha observadoque un promedio de 50% de los pacien-tes tiende a descontinuar el tratamien-to (7). Se describe que los factores asocia-dos a la pobre adherencia son: 1) Elmedicamento: va de administracin,frecuencia de dosis tomada, efectosadversos; 2) El paciente: conocimientode las consecuencias de la enfermedad,43An Fac med. 2015;76(1):43-6creencias, comorbilidades; 3) Otrosfactores: mala relacin mdico pacien-te, la especialidad del mdico y el so-porte social (8,9). En el Per, hasta donde se tiene co-nocimiento, no existen estudios queaborden este problema. Nuestro obje-tivo fue determinar la frecuencia de labaja adherencia al tratamiento para laosteoporosis y sus caractersticas aso-ciadas, en las pacientes posmenopasi-cas atendidas en un consultorio exter-no de Reumatologa.baja adherencia al tratamiento. Parael anlisis se consider como adherentesi responda bien las 4 preguntas y noadherente si tuvo alguna respuesta in-correcta (2). Evaluamos variables sociodemogr-ficas, como edad, nivel de educacin ysi viva sola. Adems, ao de diagnsti-co de la osteoporosis, si tuvo fracturas yla localizacin de estas, comorbilidades,el nmero de pastillas adicionales quetoma la paciente adems de su medi-cacin para la osteoporosis, el nivel deconocimientos que tiene en relacina la osteoporosis, la actitud hacia laosteoporosis y preguntas acerca de laatencin en consulta. El conocimiento acerca de la osteo-porosis fue evaluado mediante la pruebade Batalla (11), que mide el conocimien-to en base a 3 preguntas, obteniendolos siguientes resultados:a. Aceptable: afirma que la osteoporo- sis es una enfermedad crnica, pero puede prevenirse con medicacin y/o cambios en el estilo de vida. Adems, conoce al menos una com- plicacin de la enfermedad.b. Inaceptable: el paciente no conoce al menos una complicacin de la os- teoporosis.c. Medianamente aceptable o modera- do: cualquier respuesta intermedia. La actitud frente a la enfermedad semidi en respuesta en escala de Likert(muy de acuerdo, de acuerdo, indife-rente, desacuerdo, muy en desacuer-do), en relacin a: 1) Me preocupatener osteoporosis. 2) La medicacinpara la osteoporosis es buena para m.3) La medicacin para la osteoporosisme mantiene activo. Adems, se reali-z una pregunta con respuesta S/No:Ha buscado en otras fuentes de infor-macin (internet, peridico, revistas olibros) acerca de la osteoporosis? Las preguntas acerca de la atencinen la consulta fueron: Su doctor le ex-plic acerca de su enfermedad? Sienteque fue demasiado rpido el tiempo enque le explic? Considerando el principio bioticode autonoma, se utiliz un consenti-miento informado antes de aplicar laencuesta a cada paciente; despus, sele explic acerca de su enfermedad. Lasencuestas fueron archivadas de formaannima respetando la confidencia-lidad de la informacin. Se realiz eltrabajo contando con la aprobacin delcomit de tica del Hospital NacionalAlberto Sabogal Sologuren (HNASS). El anlisis estadstico consisti enuna primera etapa de anlisis descrip-tivo, por el cual se obtuvo medidas deresumen y distribuciones de frecuencia,con un intervalo de confianza de 95%.En la segunda etapa se hizo el anlisisbivariado, que consisti en la determi-nacin de la asociacin con los resulta-dos obtenidos por la prueba de Moris-ky-Green. Se calcul como medida defuerza de asociacin el odds ratio (OR)con intervalos de confianza de 95% (IC95%), con un nivel de significacin de0,05. El anlisis de los datos se realizcon el programa Stata versin 12.MTODOSDiseo descriptivo, transversal y ob-servacional. La poblacin de estudiocomprendi a las pacientes posmeno-pasicas con diagnstico de osteopo-rosis atendidas entre el 4 de febrero yel 30 de marzo del 2013 en el serviciode Reumatologa del Hospital NacionalAlberto Sabogal Sologuren, EsSalud,Callao, Per. No hubo muestreo, se tra-baj con la poblacin comprendida endicho periodo de manera consecutiva,segn el horario de consulta. Incluimos a las pacientes mayores de45 aos, diagnosticadas de osteoporosispor densitometra mineral sea (DMO)y que eran tratadas con calcio (500 mgdos veces al da), vitamina D (ergocal-ciferol 600 000 UI mensual) y alendro-nato (70 mg semanal). Se excluy a laspacientes que vivan en casa de retiroo que estuvieran participando en algnensayo clnico Nuestra principal variable fue la ad-herencia al tratamiento. Consideramosa la adherencia como la aproximacinque tiene la conducta del pacienteen relacin a su medicacin prescri-ta (alendronato + calcio + vitaminaD) (10). Para medirla usamos la pruebade Morisky-Green, que consiste en cua-tro preguntas y califica a la adherenciaen relacin al nmero de respuestascorrectas: 4 respuestas correctas, buencumplidor con alta adherencia al tra-tamiento; 2 o 3 respuestas correctas,cumplidor medio con adherencia me-dia; 1 o ninguna respuesta correcta,44RESULTADOSSe consider un total de 113 pacientes,de las cuales 15 no aceptaron la entre-vista y 17 encuestas fueron mal llenadas,quedando 81 pacientes mujeres posme-nopusicas en el estudio. La media de laedad fue 67,1 8,2 aos. La media deltiempo de diagnstico de osteoporosisfue 6,5 5 aos. La comorbilidad msfrecuente fue la hipertensin arterial,en 44,4%. Las variables demogrficas,clnicas y las comorbilidades se especifi-can en la tabla 1. Mediante la prueba de Morisky-Green se encontr 19,8% de pacientescon buena adherencia y 80,2% sin bue-na adherencia (adherencia baja 18,5%y adherencia media 61,7%). En relacin al conocimiento de laenfermedad, segn la prueba de Bata-lla 65,4% de las pacientes mostr unnivel de conocimiento inaceptable; porotro lado, los niveles de conocimientomedianamente aceptable y aceptablerepresentaron 17,3% para ambos casos.ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS EN PACIENTES POSMENOPUSICAS EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA, PER 2013 Paul Jess Tejada-Llacsa y col.Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada de mujeres posmenopusicascon tratamiento para la osteoporosis.CaractersticasCaractersticas sociodemogrficas Edad (aos) Nivel de educacinNingunoPrimariaSecundariaSuperior Vive solo (s)Caractersticas clnicas densitomtricas Aos desde el diagnstico (xDE) Pacientes con por lo menos una fractura Tiempo desde la ltima fractura (aos) Pacientes con por lo menos una fractura de acuerdo a localizacinAntebrazoCodoCaderaOtrosComorbilidades asociadas Hipertensin Dislipidemia Artritis reumatoide Diabetes Enfermedad del corazn Accidente cerebro vascular Otros44,427,213,617,312,36,227,230,85,130,833,36,5 549,43,8 4,57,442,030,919,822,267,1 8,2Valor/Porcentaje Adems, se realiz preguntas acercade las creencias en relacin a la osteo-porosis; 25,9% crea que la osteoporosisera un cncer del hueso y 64,2% afirmque esta enfermedad causaba demasia-do dolor. Los resultados de la asociacin entrelos factores estudiados y la no adheren-cia segn la prueba de Morisky-Greenson descritos en la tabla 2.DISCUSINEl porcentaje de pacientes con falta deadherencia en nuestro estudio (80,2%)es mayor en comparacin con estudiosrealizados en Espaa, donde al aplicarel mismo instrumento para la adheren-cia al tratamiento de calcio, vitaminaD y bisfosfonatos, se encontr una bajaadherencia entre 44 y 68% (2,12). Hallamos asociacin entre la bajaadherencia tanto con el nmero decomorbilidades y el nmero de frma-cos adicionales que tomaba el paciente(dos o ms frmacos); estos dos facto-res pueden haber aumentado debido algrupo etario en el que se desarrolla estaenfermedad, as como a la presencia deenfermedades como diabetes e hiper-tensin, las cuales tiene un alto porcen-taje de no adherencia (13). Contraria-mente a nuestros hallazgos en relacinal nmero de frmacos adicionales, enalgunos estudios no se encuentra aso-ciacin; inclusive, los que tienen unamayor cantidad de frmacos adiciona-les tienen una mejor adherencia (14).No se observ asociacin entre conoci-mientos y la adherencia al tratamiento. Dentro del tem de nmero de me-dicamentos adicionales, se observ que21% tomaba solo 1 pastilla adicional y79% ms de dos pastillas (58% de 2 a5 pastillas y 21% ms de 6 pastillas alda). En relacin a la actitud frente a laenfermedad, 82,7% refiri estar pre-ocupada por su enfermedad, 71,6%crea que el medicamento le haca bieny 64,2% senta que la mantena activa.Adems, 64,2% refiri haber buscadoinformacin sobre la osteoporosis enotras fuentes (revistas, internet, libroso peridicos). En cuanto al momento de la con-sulta, 61,7% sinti que la consulta fuedemasiado rpida, y en solo 44,4% sudoctor le explic su enfermedad. No seencontr asociacin de estos factorescon la baja adherencia.Tabla 2. Factores asociados a la baja adherencia al tratamiento segn la prueba de MoriskyGreen.VariableDiabetesBsqueda de informacin (enperidicos, libros, internet) sobrela enfermedadNmero de medicamentosadicionalesNmero de comorbilidadesCategoraS / NoOR1,34,06,25,4IC (95%)1,1 a 1,51,3 a 12,71,3 a 14,11,3 a 22Valor P0.040,010,010,01No / SMs de uno / solo 1Ms de uno / ninguna45An Fac med. 2015;76(1):43-6 En relacin al conocimiento de laenfermedad, se hall un porcentaje deconocimiento inaceptable de 65,4%,similar al de otras publicaciones dondevara entre 50 y 70% de conocimientoinaceptable (11). En nuestro estudio, aligual que otros, se ha visto que el gra-do de conocimiento no estuvo asociadocon la baja adherencia (11,14,15). Encontramos un alto porcentaje depacientes que refiri preocuparse por suenfermedad y que perciba que la medi-cacin le haca bien. Sin embargo, nohubo asociacin de estos factores conuna buena adherencia, a diferencia delo que se publicado en la literatura (16).No obstante, hubo asociacin entre lasque no buscaban informacin acercade la osteoporosis y la baja adherencia,lo cual es comparable con otros estu-dios (9). Sin embargo, en nuestra pobla-cin 49,4% de las pacientes tuvo comogrado de educacin hasta nivel prima-ria, lo que puede influir en los resulta-dos (9,17). La alta percepcin de una atencinrpida y sin recibir una explicacinacerca de su enfermedad no result aso-ciarse a una baja adherencia. Adems,hubo un alto porcentaje de pacientesque estaban seguras que la osteoporo-sis causaba dolor y que es un tipo decncer del hueso. Si bien es cierto noencontramos asociacin estadstica deestos factores y una baja adherencia,est descrito que una relacin mdicopaciente en el cual exista una buenaempata, haya una explicacin acercade la enfermedad y se aborde el signi-ficado del valor de la densidad de masasea, lo que resulta beneficioso para unamejor adherencia al tratamiento (16). Dentro de las limitaciones de nues-tro estudio tenemos que considerar elbajo nmero de participantes. Por otrolado, es importante considerar que me-dir la adherencia a algn tratamientoconstituye un reto. Es as que existenvarias formas de medir la adherencia.En este estudio se utiliz la prueba deMorisky-Green, que tiene la ventajade ser fcilmente aplicable en la cl-nica (2). Sin embargo, sobreestima labaja adherencia. A pesar de estas difi-cultades, este mtodo resulta til paradarnos una idea de la magnitud delproblema (15,18). Adems, es necesarioacotar que la adherencia al tratamientovara de acuerdo al medicamento y lafrecuencia de administracin. En nues-tro estudio todas las pacientes usaronalendronato semanalmente, el cual seha visto tiene una mejor adherencia de62,5% (18). Se concluye que existe un alto por-centaje de pacientes que no son adhe-rentes al tratamiento de la osteoporosis,por lo que se sugiere realizar futuros es-tudios para caracterizar este problemaen nuestro contexto.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Guideline Committee DVO. DVO Guideline 2009 for Prevention, Diagnosis and Therapy of Osteoporosis in Adults. Osteologie. 2011;20:5574.2. Ros I, Guaabens N, Codina C, Peris P, Roca M, Monegal A, et al. Anlisis preliminar de la adheren- cia al tratamiento de la osteoporosis. Comparacin de distintos mtodos de evaluacin. Reemo. 2002;11(3):926.3. Lane NE. Epidemiology, etiology, and diag- nosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:S311.4. 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