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Rev Adm Sanit 2004;2(1):103-23

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originalesLa experiencia en contabilidad de costes y en benchmarking del Sistema Nacional de Salud español. Balance de una década

Beatriz García CornejoDepartamento de Administración de Empresas y Contabilidad.

Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. Universidad de Oviedo. Asturias

ResumenEl objetivo de este trabajo es analizar la experiencia del Servicio Nacional de Salud español en su

aplicación de la contabilidad de costes a los hospitales y el empleo de la información suministrada poreste sistema contable en el proceso de benchmarking hasta el año 2002, momento en el que se ter-minan de transferir las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas. Para ello se ha estu-diado tanto la evolución y grado de implantación de los sistemas de costes empleados en la práctica,como la información económica utilizada por el INSALUD en el benchmarking.Aunque se ha avanza-do en el proceso de homogenización en el cálculo de costes entre distintos centros, requisito básico parala elaboración de indicadores comparables, las transferencias sanitarias supondrán, probablemente, elempleo de un modelo diferente para cada Comunidad (tal como ha venido sucediendo en las Comu-nidades que ya gestionaban su sanidad), lo que hará más difícil la comparación; considerando ademásque la transparencia informativa queda en manos de los distintos Servicios Regionales de Salud. Sin em-bargo, la experiencia extranjera muestra que la comparación a través de ratios o indicadores agrupa-dos por áreas (entre ellas la económica) que permitan una visión integral de cada hospital, está expe-rimentando un gran desarrollo.

Palabras clave: Costes hospitalarios. Presupuesto hospitalario. Benchmarking en el sector sani-tario.

SummaryThe objective of this work is to analyse the experience of the Spanish National Health Service

when applying Cost Accounting to hospitals and the use of the information provided by this ac-counting system in the benchmarking process up to the year 2002, the moment when the responsi-bilities for health issues were transferred to the Autonomous Regions. Consequently, both the devel-opment and degree of implementation of the cost systems used have been studied, as well as theeconomic information used by the INSALUD for benchmarking purposes. Although advances havebeen made in the homogenisation of cost calculations between different centres, a basic requirementin order to prepare indicators that can be compared, the transfer of health responsibilities will prob-ably imply the use of different models in each Autonomous Region (as has happened in the Regions

Evolución del sistema de financiación hospitalaria

Aunque la información suministradapor la contabilidad analítica tiene distin-tos objetivos, dentro del sector sanitariodestaca su utilidad a la hora de estable-cer mecanismos de pago o elaborar elpresupuesto de los centros sanitarios, ta-rea común para todas las ComunidadesAutónomas (CC.AA.) al tener las com-petencias transferidas en materia de sa-nidad.

El trabajo que llevarán a cabo a partirde ahora los distintos Servicios Regiona-les de Salud lo realizó el INSALUD ges-tión directa (INSALUD GD) hasta el año2002, cuando gestionaba los recursos delas CC.AA.sin competencias transferidas.Para ello, el Ministerio de Sanidad y Con-sumo ya optó en el presupuesto de1992 y posteriormente,con los contratosprograma con el INSALUD, por la presu-puestación global prospectiva vinculada aobjetivos de actividad como método definanciación de los hospitales, intentandoasí superar los problemas asociados al sis-

tema de presupuestación tradicional, re-trospectivo e incrementalista.

Para implementar este sistema fue ne-cesario definir el producto hospitalarioy calcular su coste para fijar las tarifas co-rrespondientes. En el caso de INSALUDGD la actividad se estableció tomandocomo referencia la unidad ponderada deasistencia (UPA),equivalente a una estan-cia médica y que venía a sustituir a laUBA (unidad básica asistencial(1)). El res-to de actividades se agrupan ponderandosu consumo de recursos respecto a laque se considera como unidad. Ademásse tienen en cuenta, en la medida de loposible, aquellas actividades o procesoshospitalarios que, por su singularidad opor razones estratégicas, no se deberíanponderar con relación al resto de la ac-tividad hospitalaria, sino que se deben ta-rifar de manera diferenciada y comúnpara todos los hospitales; son las deno-minadas actividades extraídas1. La agru-

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García Cornejo B. La experiencia en contabilidad de costes y en benchmarking del Sistema Nacional de Salud español

that already manage their own Health Service), which will make comparisons even more difficult.We must also consider that the transparency of the information is in the hands of the different Re-gional Services. However, foreign experiences show that comparisons based on ratios or indicatorsgrouped by areas (including the economic area) that allow a global view of each hospital, have de-veloped considerably.

Key words: Hospital costs. Hospital budget. Benchmarking healthcare.

(1)La UBA se utilizaba desde hacía años para fijar ta-rifas de conciertos y posteriormente fue reformada yempleada por el Instituto Catalán de la Salud en la con-certación hospitalaria.

pación pretende que se recojan las dis-tintas actividades hospitalarias con dife-rencias relevantes en sus costes.

La valoración tanto de la UPA comode los procedimientos extraídos se ob-tuvo a partir de un estudio de costes en5 hospitales del INSALUD GD2. Poste-riormente se estableció un coste presu-puestado (o tarifa) por UPA diferenciadopara 5 categorías distintas de hospitalesestablecidas a partir de criterios talescomo tamaño y complejidad del centroo tamaño de su plantilla, de forma que,finalmente, se determinaron 5 tarifas dis-tintas. Esta unidad de medida es básica-mente la misma, aunque con ciertas par-ticularidades en las distintas CC.AA.transferidas y el INSALUD GD.

De lo anterior se deduce que un sis-tema de costes por proceso, o al menospor UPAS, proporciona cierta capacidadpara “cerrar” el presupuesto público, alpermitir definir los objetivos del hospitalconsiderando de alguna forma la activi-dad y también, de forma muy sencilla, lacasuística.

A pesar de que la UPA matiza y des-agrega las categorías de la UBA, el valorde ambas medidas, al tratarse de estan-cias, aumenta cuando se incrementa elconsumo de recursos, aunque sea sin au-mentar la actividad, por ejemplo, alargan-do la estancia media innecesariamente o

ingresando procesos banales o pacientesambulatorios. Además, la UPA tampocomide adecuadamente la actividad ambu-latoria.

Con estos antecedentes en el año1998 se produce un cambio en el INSA-LUD con los denominados contratos degestión(2), nueva herramienta por la quese financia a los hospitales en función dela complejidad de los procesos atendi-dos en el área de hospitalización, asícomo en función de los distintos produc-tos del hospital en las demás áreas deproducción.

Esta mejora en el sistema de financia-ción supone el abandono de la UPA, quees sustituida por la unidad de compleji-dad hospitalaria (UCH).Ya no se trata deuna estancia, sino de un proceso tenien-do en cuenta la complejidad. Para obte-ner las UCH se aplicaron los pesos GRD(grupos relacionados con el diagnósti-co(3)) a las altas hospitalarias, obteniendo

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(2)En el Contrato de Gestión se fija la cartera de ser-vicios, la actividad asistencial, calidad y financiación delhospital. Además se determinan topes de actividad apartir de los cuales se aplica tarificación reducida con elfin de desincentivar incrementos de actividad en áreasque no lo precisan.

(3)Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD)son una clasificación de los episodios de hospitalizaciónen clases isoconsumo de recursos basada en atributosclínicos (diagnóstico principal, gravedad, realización ono de un procedimiento quirúrgico, comorbilidad y es-tado al alta) y en la edad y sexo del paciente.De esta for-ma se obtienen 809 GRD (el número de GRD ha creci-

un peso medio para cada hospital querefleja su grado de complejidad. Multi-plicando las altas del centro por dichoíndice se obtiene la producción del cen-tro expresada en UCH. El coste (o tari-fa) de esta nueva medida se calcula en elmarco del proyecto Geclif, al cual sehará referencia más adelante (la ta-bla 1 recoge una síntesis de lo expuestohasta aquí y de otras cuestiones que severán con más detalle en los siguientesapartados).

En realidad, los contratos progra-ma/de gestión, entre otras limitaciones,constituyen una ficción legal que ocultauna dirección por objetivos (ficción legalporque ni se puede rescindir ni reclamararbitral o judicialmente su cumplimiento)y además conservan algo de su carácter

retrospectivo3 al existir las denominadas“subvenciones a la explotación(4)”.

A pesar de ello, lo que sí es cierto esque han contribuido a potenciar y mejo-rar los sistemas de información, vinculan-do costes con actividad y obteniendomedidas de eficiencia de los centros.Pre-cisamente el desarrollo de los sistemasde información y, en concreto, de la con-tabilidad analítica se estudia en el siguien-te apartado.

La experiencia en contabilidad de costes del sistema sanitarioespañol

Los intentos de llevar la contabilidadanalítica a los hospitales españoles cons-tituyen experiencias aisladas hasta princi-pios de los años noventa, momento enel cual el Ministerio de Sanidad y Consu-mo, a través del proyecto Signo,da el pri-mer paso en la implantación y homoge-neización de la contabilidad analítica enlos hospitales del Sistema Nacional deSalud4.

Su objetivo era crear un modelo nor-malizado de imputación de costes porgrupos homogéneos de enfermos quepermitiese evaluar la eficacia y eficiencia

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do desde los 383 que se publicaron en la versiónGRD-1 hasta los 809 de la versión GRD-12), mutua-mente excluyentes, consistentes desde el punto de vistaclínico y con patrones similares de consumo de inputs(costes y duración de estancia similares). Para cadaGRD, los protocolos consignan su peso o coeficientede ponderación que mide la complejidad clínica de la pa-tología. En España, desde 1996 se lleva a cabo el cálculode los pesos para el sector sanitario español que apare-cen publicados para los años 1997,1998 y 1999 en la pá-gina Web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Deacuerdo con el sistema AP-GRD (v.14) los pacientes vis-tos en los hospitales de agudos del Sistema Nacional deSalud (SNS) se agrupan en 641 grupos, oscilando los pe-sos relativos de dichos GRD entre 0,03 (638.“Neonato,exitus primer día, no nacido en el centro”) y 18,45(“103.Trasplante cardíaco”). Es decir, el conjunto de pro-cesos más sencillo tiene un coste 600 veces menor queel más complejo. El coste medio del paciente “tipo” esde 2.530 euros.

(4)En la práctica se fija el presupuesto global con pa-rámetros históricos y luego se le resta la facturaciónpara obtener la subvención de la explotación.

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Hasta 1991 1992 1998 2002en adelante

UCH: unidad de complejidad hospitalaria; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.

Tabla 1. Evolución de la financiación hospitalaria en los hospitales INSALUD

Forma definanciación

Definición delproducto

Sistemas de costesModelos

de costes

Planteamientobásico

Control deresultados

Presupuestaciónretrospectiva

Experiencias aisladasde contabilidadanalítica endistintos centros

Coste por alta opor estancia

Contratos programapresupuestaciónprospectiva

Unidad ponderada de asistencia

Proyecto Signo:protocolo decontabilidad analíticapara todos loshospitalespertenecientes alINSALUD

Cálculo de costes porcentros de coste(servicios)

Coste por alta o estancia

Costes por servicio

Contratos de gestión:presupuestación prospectiva

UCH (altas ajustadas porcomplejidad aplicando pesosGRD)

Proyecto Geclif: revitalizacióny mejora del Signo

Cálculo de coste por UCHutilizando aproximación topdown (costes por serviciosimputados a las altas delservicio ponderadas con lospesos GRD) o medianteasignación directa a paciente(costes por paciente agrupadosluego por GRD)

Coste por UCHCostes por servicio diferenciando

costes propios, repercutidosy estructurales

Publicación de costes por UCHpara cada centro y especialidaddiferenciando hospitalización y actividad ambulatoria

Publicación de costes unitarios deservicios intermedios de altocoste para cada centro

Publicación de costes por GRDPublicación de pesos GRD

Un modelo deContabilidadAnalítica paracada CC.AA.

de los servicios prestados al usuario.Aunque la primera versión del modelo(Signo I) se limitaba a la imputación decostes a los Servicios del hospital, suposterior perfeccionamiento desembo-caría en la imputación de costes por pa-ciente (Signo II).

Para ello se propone un modelo decostes completos y reales con un siste-ma de subreparto en cascada (se definede forma estricta el orden de imputacióny no se consideran las prestaciones recí-procas) en el que los centros de coste(denominados grupos funcionales homo-géneos [GFH], denominación que aún seconserva en la actualidad en el sector sa-nitario) se dividen en estructurales,intermedios y finales. Los primeros reali-zan funciones de dirección y administra-ción; los intermedios realizan una funciónlogística y asistencial, tienen un produc-to definido y medible y pueden facturar(serían, por ejemplo, los centros integra-dos en el bloque quirúrgico, laboratorioo en logística); y los centros finales sonlos que realizan la actividad principal, esdecir, los que llevan a cabo la actividadclínica y dan altas, es decir, todos los Ser-vicios de un hospital.

Al mismo tiempo que se va consoli-dando en los hospitales españoles la con-tabilidad analítica por Servicio a travésdel proyecto Signo, también lo hace la

codificación del conjunto mínimo básicode datos (CMBD(5)) así como otras me-joras en el sistema de información a tra-vés de sistemas de medición de la casu-ística hospitalaria (GRD) y de la calidadtécnica (por ejemplo, prevención de in-fecciones nosocomiales) y percibida (porejemplo, tiempos de demora).

Sin embargo, a pesar de una etapa ini-cial de éxito en su implantación el Sig-no cayó, por diversos motivos, en unafase de letargo. Algunas de las causasque pueden explicar el significativoabandono del modelo en la mayor partede los hospitales que lo emprendieronson las siguientes5: dificultad que repre-senta el cálculo de los costes de los Ser-vicios y productos intermedios; existen-cia de prestaciones recíprocas entre losdistintos Servicios (traspasos entre cen-tros de coste de un mismo nivel o pres-taciones de los centros de coste finalesa los intermedios) que añade una difi-cultad adicional a los procesos de cálcu-lo(6); la determinación del precio delproducto transferido se realiza dividien-

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(5)La información suministrada por el CMBD incluyedatos administrativos, demográficos, diagnósticos y deprocedimientos para cada paciente, lo que permite asig-nar cada proceso a un GRD.Realizada en el 100 % de loshospitales con un nivel de codificación del 91,27 %.

(6)Como ya se comentó, el modelo resuelve el pro-blema empleando el método de subreparto en cascada,estableciendo un orden de prelación que, por tanto, nopermite tener en cuenta prestaciones recíprocas.

do el coste real del centro entre su vo-lumen de producción, lo que supone latransferencia de las posibles ineficien-cias de los Servicios intermedios a losfinales, dificultando su localización y, portanto, su resolución. A todo lo anteriorcabe añadir el habitual rechazo que elpropio concepto de coste provoca enel personal sanitario, lo que no actúaen absoluto como estímulo para su co-laboración.

Por otra parte, el programa informá-tico Signo sólo permite obtener costespor Servicio, sin ningún cálculo de cos-tes por actividad, además de no diferen-ciar en cada Servicio los costes de hospi-talización (necesarios para el cálculo delcoste por proceso) de los correspon-dientes a la actividad ambulatoria, ni ob-tener indicadores clinicofinancieros quemidan la gestión asistencial en cada uni-dad del centro.

Con estos antecedentes en 1998 sur-ge el Proyecto denominado Gestión Clí-nico-Financiera o Geclif, cuyo objetivoes además de la normalización e integra-ción de la información clínico-financierahospitalaria, la adaptación de dicha in-formación al cálculo del coste por pro-ceso, de forma que puedan obtenersecostes por actividad asistencial (GRD,consultas externas, urgencias, explora-ción radiológica, etc.), e indicadores de

eficiencia para la comparación entrehospitales(7).

Aunque el nuevo modelo se basa en elSigno presenta algunos cambios en su es-tructura,destacando, sobre todo, la nece-saria separación de los costes de hospi-talización de los de consultas externas:en cada Servicio final debe crearse unGFH para hospitalización (H) y otro paraconsulta externa (CE).

Las principales características del mo-delo se recogen en un manual desarrolla-do por el INSALUD6. En él se mantienela clasificación de GFH en estructurales,intermedios y finales, añadiendo los in-termedios/finales (facturan a otros y danaltas: Medicina intensiva, urgencias, diáli-sis, unidad de hemodinámica) y las deno-minadas unidades de explotación analíti-ca (que agrupan costes de estructura yde zonas comunes).También se empleaun sistema de costes completos y el pro-ceso de reparto se describe revisandouno por uno los distintos costes por na-

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(7)Otros objetivos del proyecto consisten en la crea-ción de grupos de trabajo con las sociedades científicaspara el cálculo de unidades relativas de valor (URV), laimplantación de la facturación entre centros y el impul-so de la competencia regulada.Las líneas de actuación seconcretan en: cambios en la estructura de la contabilidadanalítica, selección de un nuevo programa informático,avance en la normalización de conceptos de coste, ho-mologación, explotación de indicadores y creación degrupos de trabajo con sociedades científicas para elcálculo de URV.

turaleza y estableciendo un criterio co-mún (aunque flexible) para las cuestionesque puedan plantearse(8) (un resumen deestos criterios se muestra en la tabla 2).A la hora de realizar el subreparto ya noes necesario establecer un orden previoen el proceso puesto que se emplea elmétodo recíproco, lo que resuelveel problema de prestación de serviciosentre centros finales o interconsultas(fig. 1).

Tras la fase de imputación todos losGFH recogen su coste completo, desglo-sado en costes propios (los procedentesdel reparto), repercutidos (los imputa-dos de un GFH a otro) y estructurales.

Mientras que en los GFH intermediosse utilizan las unidades relativas de valor(URV) como medida de la produccióndel centro(9), la actividad de hospitaliza-ción y los procesos de cirugía ambulato-ria también se miden considerando lacomplejidad, de forma que en lugar deutilizar las altas totales se empleanUCH(10). La producción ambulatoria (ur-gencias, tratamientos en hospital de día,hospitalización a domicilio etc.), cuando

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Tipo de Coste Criterio de asignación

Coste de personal Repartidos a los GFH según porcentaje de dedicación (o de horasreales si es posible medirlas) a las áreas de producción (H, CE).El coste de las guardias se asigna a urgencias y hospitalizaciónsegún porcentaje estimado en cada centro

Farmacia A los distintos GFH según consumo realMantenimientoMaterial sanitario y no sanitario

Costes indirectos: electricidad, agua, A los GFH según metros cuadrados de superficiecalefacción, limpieza

GFH de estructura Según coste de personal de cada GFH

GFH intermedios Según el desarrollo del sistema de información del hospital

GFH: grupos funcionales homogéneos; H: hospitalización; CE: consulta externa.

Tabla 2. Criterios de asignación de costes en el Geclif

(8)Como en el caso de costes de personal (producti-vidad variable, guardias, MIRES) o en el de costes poramortización.

(9)Las URV miden la complejidad de la producción yel consumo de recursos de cada producto asignándoleun peso o ponderación El INSALUD tiene varios catá-logos de productos homologados con URV: anatomíapatológica, farmacia, neurofisiología clínica, pruebas es-peciales y radiodiagnóstico.

(10)Las UCH se obtiene a partir del conjunto míni-mo básico de datos (CMBD) de las altas codificadas a lasque se aplica el programa de clasificación de pacientesGRD.

es de distinta complejidad también lleva autilizar URV(11).

Para calcular el coste por proceso(por GRD) se plantean dos alternativas,según el grado de desarrollo del sistemade información del hospital:

1. Calcular el coste por paciente (asig-nándole de forma directa todos los costesque sea posible) y obtener el coste me-dio de todos los pacientes que han sidodados de alta en un determinado GRD.

2. Calcular el coste por proceso enfunción de los pesos medios de cada

GRD (modeloTop-Down) a partir de la si-guiente fórmula:

Coste GRD(9) =

Para lo cual es necesario contar con elcoste del GFH de hospitalización del ser-vicio(10) y la casuística atendida por dichoservicio en los distintos GRD.

Para terminar este apartado cabe se-ñalar que las CC.AA. que han ido reci-biendo las transferencias sanitarias hasta2001 vienen utilizando de forma oficial yreglada distintos sistemas de costes ensus centros hospitalarios7. Aunque pre-sentan rasgos comunes al Geclif tambiénexisten diferencias entre ellos, lo que

Coste del GFH de hospitalización(10) × peso GRD(9)

��Altas(10) × peso medio del GFH

o servicio(10)

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Método escalonadoo en cascada

Método recíprocoo matricial

Estructurales Estructurales Intermedios Finales

Intermedios

Finales

E

E

I

F

I F

Figura 1. Método de subreparto de costes (asignación de costes a los centros finales).

(11)Por ejemplo, en el caso de consultas externas,una primera consulta tendría el valor o peso 1 y unaconsulta sucesiva el peso 0,6. Lógicamente, el avance enla codificación de la actividad ambulatoria y la definicióndel episodio de consultas permitirá obtener una unidadde complejidad que se ajuste más a la patología atendida.

obliga a realizar adaptaciones o armoni-zar dichos sistemas en el caso de que sequieran efectuar comparaciones de cos-tes entre CC.AA. o abordar proyectosde ámbito nacional, como el cálculo depesos GRD en el Sistema Nacional deSalud español8.

Homologación de hospitales:grado de implantación y desarrollode la contabilidad analítica

En el año 2000 el Geclif se había im-plantado en 51 de los 79 hospitales delINSALUD GD, y en 18 de ellos se calcu-laban costes por proceso mediante el sis-tema de asignación directa al paciente.Además, el 60 % de los hospitales habíancomenzado a calcular los costes de amor-tización según los criterios del Geclif9.

Para conocer el grado de desarrollode la contabilidad analítica en los distin-tos centros se emplea un sistema de eva-luación que pretende conocer, por unaparte, el desarrollo del sistema de infor-mación de cada hospital(12) y en qué me-dida la información suministrada por loshospitales es homogénea y por tantocomparable; y por otra, si dicha informa-

ción es empleada tanto para la toma dedecisiones por parte de directivos y res-ponsables como para la elaboración depresupuestos y del contrato de gestión.

Esto se concreta en la evaluación de5 áreas: normalización en la estructura(es decir, adaptación a la nueva estructu-ra propuesta por el modelo), normaliza-ción y niveles de homologación tanto enel reparto de costes como en los crite-rios de imputación, cuestiones sobre or-ganización y gestión y evaluación porparte de los servicios centrales acerca dela fiabilidad y rapidez con que los centrosremiten la información.

Todo lo anterior se recoge en uncuestionario que incluye las 5 áreas men-cionadas mediante 30 preguntas de do-ble o triple opción y una enumeración detodos los posibles criterios de imputa-ción para cada centro (o paciente, segúnel caso) según su grado de precisión.A cada uno de los ítems se le asigna unapuntuación de forma que al comparar lade cada centro con el máximo posible encada área se determina el grado de de-sarrollo del centro y su nivel de homo-logación (correspondiendo al valor 1 elmáximo nivel de homologación).

En la tabla 3 se muestran los únicosdatos publicados correspondientes alos años 1998 y 2000 para los hospitalesINSALUD.

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(12)Clasificación de costes (directos, indirectos y es-tructurales), cargo manual o automático, conciliación decostes con el gasto real y control de los criterios deasignación e imputación de costes.

Como se puede apreciar en la tabla enel transcurso de los años 1999 y 2000 seha avanzado en el desarrollo de los sis-temas de contabilidad analítica, de formaque en el 2000 no había ningún hospitalperteneciente al INSALUD no homolo-gado y la mayoría de ellos se situaban enel nivel 2 de homologación, aunque sólodos centros habían alcanzado el nivel 1.Parece que los hospitales del grupo 2han respondido algo mejor en el de-sarrollo de sus sistemas de informaciónque el resto, consiguiendo la mayoría deellos situarse en el nivel 2. La explicaciónpuede encontrarse en que se trata decentros que, aunque tienen un tamaño

suficiente para contar con una infraes-tructura administrativa adecuada, no sontan grandes como para que hayan apare-cido deseconomías gerenciales o dificul-tades de gestión(13).

Por otra parte, la tabla 4 recoge laspuntuaciones alcanzadas en cada uno delos aspectos evaluados.

Como se puede observar en la prác-tica totalidad de los casos se alcanza lapuntuación más alta con relación a la

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Nivel I Nivel 2 Nivel 3 No homolog.

1998 2000 1998 2000 1998 2000 1998 2000

Grupo 1 22 0,00 0,00 27,27 59,09 59,09 36,36 13,64 4,55

Grupo 2 28 3,57 3,57 50,00 71,43 39,28 25,00 7,14** 0,00

Grupo 3 9 0,00 0,00 33,33 55,56 44,44 44,44 22,22 0,00

Grupo 4 12 0,00 8,33 25,00 50,00 58,33 41,67 16,67 0,00

Grupo 5 8 0,00 0,00 37,50 75,00 62,50 25,00 0,00 0,00

Total INSALUD 79* 1,26 2,53 36,71 63,29 50,63 32,91 11,39 0,00

Fuente: elaboración propia a partir de INSALUD (1999) e INSALUD (2001).*En esta clasificación del INSALUD el grupo 1 está formado por los pequeños hospitales comarcales, con menos de 200 camas ymenos de 100 médicos; el grupo 2, el más numeroso, comprende los hospitales generales de Área; en el grupo 3 se incluyen hospitales,en general de mayor volumen que los anteriores, que cuentan con algunos Servicios de referencia; el grupo 4 está formado por loshospitales que prestan servicios de mayor complejidad, conocidos habitualmente como de “alta tecnología”. Finalmente, una misceláneade hospitales con características singulares forma el grupo 5 (generalmente centros monográficos: infantiles, maternales, geriátricos, etc.).**Hay un hospital de este grupo que en 1998 no tenía implantado el programa Geclif por lo que no puede evaluarse para asignarle aun nivel determinado; sin embargo, a efectos de este trabajo y por motivos de homogeneidad se le ha considerado como no homologado.

Tabla 3. Nivel de homologación de la contabilidad analítica por grupos de hospitales INSALUD (Años 1998y 2000). Porcentaje de hospitales en cada nivel

Grupo* N.º totalde hospitales

(13)Sin embargo, al analizar los hospitales que han im-plantado el coste por paciente se observa que éstoshan sido: el 27 % del total de hospitales del grupo 1, el21 % del total del grupo 2, el 11 % de los del grupo 3 yel 25 % de los hospitales tanto de los grupos 4 como 5.

adaptación a la estructura propuesta deGeclif (exceptuando los centros del gru-po 5,debido a sus peculiares característi-cas). No sucede lo mismo, sin embargo,con relación a los criterios de imputa-ción debido al esfuerzo que supone me-jorar su precisión.

Resulta interesante observar que casitodos los centros alcanzan el nivel máxi-mo de homologación en el área de or-ganización y gestión, lo que significa quebuena parte de los hospitales tienen de-finidos los informes que envían sistemá-ticamente a los distintos responsables;dichos informes se envían trimestral-mente a los servicios funcionales, discu-tiéndose en la negociación de objetivos,y que se elaboran presupuestos porGFH clinicoasistencial en función de losresultados obtenidos en la gestión analí-

tica incluyendo objetivos de coste y ac-tividad(14).

Indicadores económicos y benchmarking en el sistemasanitario español

Uno de los objetivos del Geclif consis-te en la elaboración de indicadores deeficiencia que permitan llevar a cabocomparaciones entre hospitales. La efi-ciencia alcanzada se observa a a travésde la comparación con otros hospitalesdel grupo,de forma que cada centro pue-da evaluar sus resultados y tomar las me-

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Grupo Estructura Criterio de imputación Organización/gestión

1998 2000 1998 2000 1998 2000

Grupo 1 99 100 55 58 90 93

Grupo 2 100 100 56 60 94 95

Grupo 3 100 100 49 55 89 93

Grupo 4 99 99 47 56 92 96

Grupo 5 100 89 49 45 95 94

Total INSALUD 99 100 53 58 92 95

Fuente: Elaboración propia a partir de INSALUD (1999) e INSALUD (2001).*Puntuación total dividida entre puntuación máxima posible y multiplicada por 100. Se han omitido los decimales.

Tabla 4. Puntuación media* por grupos según el área evaluada (punt. máx.: 100)

(14)Aunque el cuestionario recoge 15 preguntas so-bre aspectos de organización y gestión, el 25 % de loshospitales obtiene una puntuación de 100, por lo quetienen que haber respondido afirmativamente a estaspreguntas acerca de la utilidad de la información.

didas oportunas para mejorar tanto elcálculo como el control de costes10.

Publicación de indicadoreseconómicos

Los primeros datos comparativos ob-tenidos con el Geclif se publican en1999, mostrando el coste de producciónde la UCH y de las actividades realizadasen consultas externas para los distintosservicios, así como el coste de una ur-gencia para cada uno de los hospitalesdel INSALUD clasificados por grupos10.También se ofrece el coste global porUCH para cada centro. En todos los ca-sos se muestra la media del grupo, aun-que no aparece explícitamente calculadala desviación de cada centro respecto ala media, lo que facilitaría la lectura delinforme.

En el año 2001 se publican los datosde 2000 aunque con algunos cambios.Por una parte, se ofrecen los costes uni-tarios de servicios intermedios de altocoste para cada hospital indicando ladesviación respecto a la media de su gru-po. Por otra, no aparece de forma expre-sa el coste global por UCH para cadacentro, aunque la información de costespor servicio es más detallada y tambiénmás útil para hacer comparaciones; elcoste por UCH del hospital tiene la ven-

taja de ofrecer una medida más simple ycomprensiva de la posición de cada hos-pital respecto al resto.La estructura de lainformación se recoge de forma resumi-da en la tabla 5.

A partir de los datos del Geclif tam-bién se lleva a cabo el cálculo de costespor proceso (por GRD(15)), para cadagrupo y para el total del INSALUD. Sepublican costes medios y de nuevo se in-siste en la idea de que aquellos hospitalescon costes inferiores a dicha media cons-tituyen el conjunto de hospitales más efi-cientes. El resto de centros deben consi-derarlo como punto de referencia y nosentirse satisfechos por estar en la mediao próximos a ella11.

Benchmarking hospitalarioLa publicación de todos estos indica-

dores económicos tiene como transfon-do el desarrollo de un proceso de bench-marking hospitalario: la variabilidad decostes refleja ineficiencias no deseablesen los hospitales con costes más eleva-dos, así que cada centro debe conside-rar su posición respecto al resto de hos-pitales del mismo grupo discutiendo conellos las posibles razones de esas dife-

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(15)Se ofrecen datos de costes para todos los GRDordenados por frecuencia para el global del INSALUD,así como el coste de los 25 GRD más frecuentes paracada grupo de hospitales.

rencias. El objetivo final sería compartirinformación que permitiera identificar lasmejores prácticas (que constituirían lareferencia o estándar), y por tanto, redu-

cir las variaciones en costes y eficiencia.El problema es que no se indica cómodebería llevarse a cabo este proceso decolaboración entre gerentes y médicos

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Área Hospitalización* Consultas externas Urgencias Atención primaria**

Producto UCH 1.ª consulta Consulta Urgencia Coste medio poblaciónsucesiva atendida

Grupo 1 Grupo 1

Servicio 1 Hospital 1

Hospital 1 :

: Hospital n

Hospital n Grupo 2

Media S. 1

:

Servicio n

:

Grupo 5

:

Costes unitarios de servicios intermedios de alto coste

Servicio Anestesia y R. Esterilización Uds. Enfermería Laboratorios Quirófano Radiodiag.

Producto Intervención Intervención Estancia Determinación UCH (interv.) URV

Grupo 1

Hospital 1

:

Hospital n

Media

Grupo 2

:

*Para el área de hospitalización también se incluyen otros parámetros: altas, estancias, media estancia, peso medio, peso total, costetotal, coste por proceso y coste por estancia. De forma similar en consultas externas aparece el número de consultas primeras ysucesivas, el índice de sucesivas/primeras, así como el coste por proceso.**Hospitales con gerencia de Atención Primaria integrada.

Tabla 5. Estructura de la información publicada por INSALUD a partir del Geclif. Costes unitarios

Desviación%

por un lado, y entre profesionales de dis-tintos centros por otro.Actualmente,pa-rece que la principal alternativa consisteen acudir a empresas del sector privadoespecializadas en procesos de benchmar-king, al igual que está sucediendo, porejemplo, en el caso británico12, aunquetambién es cierto que ha habido una ini-ciativa por parte del INSALUD para lle-var a cabo la estandarización de las acti-vidades de 17 GRD y el cálculo de sucoste13.

Por otra parte, los indicadores pre-sentan una serie de limitaciones a la horade efectuar comparaciones de eficiencia,pudiendo destacarse las siguientes: exis-tencia de factores exógenos y endóge-nos que influyen sobre el consumo derecursos y no controlados por los indi-cadores (por ejemplo, mayor gravedadde los pacientes o localización del cen-tro); ausencia de un referente (o es-tándar) con el que comparar, ya que lamedia no tiene porqué suponer necesa-riamente eficiencia (además, un costemás elevado puede justificarse en térmi-nos de mayor calidad); peligro de incenti-var únicamente la homogeneidad entrehospitales con independencia de las con-secuencias que tenga sobre el output delhospital (el objetivo se convierte en es-tar a la norma, con una posible pérdidade eficiencia).

A todo lo anterior cabe añadir otralimitación en el caso de un indicadoreconómico como es el coste unitario: ladificultad de asegurar que los costes sehan calculado de forma comparable. Elpropio INSALUD9,10 reconoce limitacio-nes en la información recogida para laelaboración de los costes(16) y, a pesar dela existencia de un manual que pretendeestandarizar el proceso de asignación decostes, aún existe margen para la discre-cionalidad.

A pesar de lo anterior hay que reco-nocer el esfuerzo realizado para supe-rar algunas de estas limitaciones median-te la creación de grupos de hospitalescon características similares, el controlde la complejidad del centro a partir dela UCH o los avances en la estandariza-ción del proceso de cálculo de costes através de un modelo de costes comúnpara todos los hospitales. De hecho, losvalores medios pueden ser utilizadoscomo patrón para evaluar la actuaciónde unidades similares entre sí, y aunque

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(16)Como por ejemplo: diferencias en el nivel de de-sarrollo de la contabilidad analítica; falta de conciliaciónentre los datos de actividad asistencial registrados en lacontabilidad analítica y los recogidos por otros sistemascomo el CMBD, que son los datos oficiales del hospital;asignación incorrecta de los costes generados por losprocedimientos extraídos; deficiencias en la asignacióne imputación de costes a los GFH de docencia e inves-tigación;errores de concepto y asignación de la actividada los GFH, etc.

este patrón no tiene por qué ser el ide-almente deseable, aporta una primeraaproximación a la eficiencia e impulsa elcambio de comportamiento en los casosmás desviados. No hay que olvidar quelas tarifas del contrato de gestión quesuscriben los distintos centros se basanen costes del año anterior, y sin el cono-cimiento adecuado de los costes no sepuede saber si se está actuando de for-ma eficiente10.

Líneas de futuro en la comparación entre hospitalesUna cuestión que sí merece la pena

destacar es que los indicadores econó-micos, aunque importantes, no son losúnicos a efectos de valorar el rendimien-to global de un centro. Así lo han enten-dido otros países que han comenzado apublicar una batería de indicadores paracada hospital cubriendo otros aspectos,como la calidad o la satisfacción de lospacientes y tomando como referencia laestructura del cuadro de mando integralde Kaplan y Norton14-16. Aunque en Es-paña también existe información sobreestas cuestiones aparece de forma dis-persa en distintas publicaciones, con loque resulta difícil o imposible obteneruna visión de conjunto del rendimientode cada centro.

Ante esta situación ha sido la iniciativaprivada a través de empresas consultorasla que basándose en experiencias extran-jeras ha comenzado a avanzar en este te-rreno, elaborando un ranking únicamen-te con los centros participantes en elestudio. A partir de una metodologíasimple de evaluación objetiva, multidi-mensional y basada en datos disponiblesen la mayoría de hospitales se ofrece alsector sanitario un benchmark útil para lamejora de resultados, basado en indica-dores de calidad, funcionamiento y efi-ciencia(17).

Para cada centro participante clasifica-do en un grupo de hospitales compara-bles entre sí, se calculan 6 indicadores yse elabora una ordenación según su posi-ción en cada indicador, constituyendo los4 primeros de cada grupo el denomina-do Top 20. La lista de participantes esconfidencial, no así los que alcanzan elgrado de Top, cuyos nombres son publi-cados y reciben un galardón.

Los resultados obtenidos por el gru-po benchmark son publicados junto conlos del resto de hospitales, por lo que

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(17)La empresa que lo realiza (Iasist) elabora el ran-king basándose en una serie de variables que ya han sidocontrastadas y experimentadas en EE.UU. durante7 años en la elaboración de la publicación sanitaria“100 Top: Benchmark for success” y adaptando esos in-dicadores a la realidad y características del entorno hos-pitalario español. Disponible en:(http://www.iasist.com).

también aparece el porcentaje de mejo-ra posible. Cada centro recibe un infor-me en el que se le indica su posición conrespecto al resto de hospitales de sugrupo, siendo posible, a partir de esosresultados, detectar si existe potenciali-dad de mejora en los ámbitos evaluados(tabla 6).

Con independencia de que resulte ono oportuno elaborar un ranking dehospitales, lo que sí parece previsible es

que la comparación a través de ratios oindicadores, agrupados por áreas quepermitan una visión global de cada hospi-tal, de acuerdo con los principios del cua-dro de mando integral, experimente ungran desarrollo si se hace caso de algunasexperiencias extranjeras como la británi-ca. Para ello habrá que avanzar en la me-jora de la construcción de los indicado-res17 y contar con que sea la iniciativapública (a través del Ministerio de Sani-

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Resultados obtenidos Hospitales Hospitales Grandes Hospitales Grandes Hospitalespor los hospitales generales generales hospitales docentes hospitales privados

del Grupo Benchmark (2002) pequeños medianos generales docentes

Indicadores de calidadÍndice de mortalidad ajustado

por riesgo 0,82 0,75 0,83 0,86 0,77 0,89

Índice de complicaciones ajustado por riesgo 0,83 0,63 0,82 0,98 0,81 0,91

Indicadores funcionalesEstancia media ajustada por casuística

y severidad (días) 6,29 4,81 6,19 5,55 6,81 8,09

Tasa de sustitución en CMA (%) 55,27 60,62 56,69 61,59 57,17 51,06

Razón de ambulatorización 0,73 0,60 0,46 0,69 0,75 1,18

Indicador económicoCoste por unidad de producción

ajustada (1 ) 1.862 1.533 1.555 1.736 1.782 2.707

Calidad de datosN.º de diagnósticos por alta 3,72 3,32 3,56 3,82 3,71 4,20

% GRD inválidos 0,24 0,38 0,01 0,00 0,22 0,57

ComplejidadPeso medio 1,0291 0,9052 0,9542 1,0096 1,0220 1,2429

Fuente: Iasist (2003).GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.

Tabla 6. Indicadores del proceso de benchmarkingTop 20

dad y las distintas Consejerías de Salud)la que impulse el proyecto18.

Conclusiones

En España es difícil prever cuáles seránlas consecuencias del proceso de trans-ferencias sanitarias con relación a la in-formación ofrecida por las CC.AA. paracada hospital.

El proyecto Geclif, aunque constituyela continuación del Signo, presenta variasmejoras respecto a éste: supone un nue-vo impulso a la contabilidad analítica y aldesarrollo de los sistemas de informa-ción en los hospitales, profundiza en elcálculo de los costes por proceso alobligar a desglosar costes de hospitaliza-ción y consultas externas, no se quedaen el coste por Servicio, sino que calcu-la costes por proceso, lo que permite elestablecimiento de tarifas para elaborarpresupuestos, resuelve el problema delas prestaciones recíprocas entre cen-tros al emplear un método de subrepar-to matricial y no en cascada, constituyeun protocolo que pretende garantizar lahomogeneidad en los métodos de re-parto, el empleo de criterios de imputa-ción y el cálculo de costes como el deamortización.

Sin embargo, desde el punto de vistade su empleo en la gestión interna de los

centros sigue presentando varios proble-mas: al tratarse de un sistema de costescompletos no se considera de forma ex-plícita la separación entre costes fijos yvariables; al utilizar datos de costes y ac-tividad reales las ineficiencias de los cen-tros oferentes siguen traspasándose a losdemandantes y no es posible calcularcostes de subactividad; además,el cálculode costes por proceso que propone(top-down), a pesar de su sencillez, estásujeto a la precisión de los pesos asigna-dos a cada GRD, y la eficiencia o inefi-ciencia en el tratamiento de determina-dos pacientes condiciona los resultadosdel resto (un coste elevado derivado deltratamiento de un determinado tipo depaciente se distribuye entre todos losGRD del Servicio en función de sus pe-sos, por lo que el coste de todos losGRD estará sobrevalorado o será subes-timado).

Con las transferencias sanitarias esmuy probable que la información sobrecostes deje de ser homogénea en la me-dida que cada CC.AA. elabore su propiomodelo de contabilidad analítica tal ycomo han venido haciendo las CC.AA.con competencias ya transferidas.Tam-bién la información que se publique aeste respecto probablemente sea menosdetallada que la ofrecida hasta el mo-mento (la prueba está en la escasa infor-

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mación facilitada por las CC.AA. con lascompetencias ya transferidas hasta 2002,donde el caso del Servicio Andaluz deSalud [SAS] destaca como una excep-ción19).

En cuanto al proceso de benchmar-king entre hospitales no debe olvidarseque los modelos frontera(18) permitenanalizar la eficiencia de las organizacio-nes superando las limitaciones delbenchmarking basado en la comparaciónde ratios o indicadores. Aunque en Es-paña existe un número creciente de es-tudios y publicaciones de este tipo, cen-tradas en el análisis del nivel y de lascausas de la ineficiencia de las organiza-ciones sanitarias tanto de hospitalescomo de centros de Atención Primaria,en la mayoría de ellos existen problemasimportantes (definición del producto,especificación de los productos en tér-minos de calidad constante, diferenciaen los ranking obtenidos según la me-todología empleada, etc.) que limitan su

utilidad tanto para establecer ordena-ciones precisas de los centros según sueficiencia como para establecer la finan-ciación de los hospitales, ya que no per-miten calcular con precisión y fiabilidadla parte del gasto debida a ineficiencia yque, por tanto, debe ser descontada delpresupuesto20.

Por lo tanto, es previsible que la com-paración a través de ratios o indicadores(bien construidos) agrupados por áreasque permitan una visión integral de cadacentro, de acuerdo con los principios delcuadro de mando integral, experimenteun gran desarrollo si se hace caso de al-gunas experiencias extranjeras como labritánica.

Ahora bien, la posibilidad de compararel conjunto de hospitales del estado que-da en manos de los 17 servicios regiona-les de salud, con importantes incentivospara no colaborar en el suministro de in-formación (atesorar información,“ma-quillar datos”, etc.)21. Además, en el casode los indicadores económicos, se plan-tea una dificultad añadida, ya que su em-pleo exige que los costes se hayan calcu-lado de forma homogénea; sin embargo,el proceso de normalización en contabi-lidad analítica, en el que se había avanza-do de forma considerable a lo largo deestos años, se ha visto paralizado con lastransferencias.

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(18)Las medidas de eficiencia obtenidas a partir dela metodología frontera se basan en la definición deuna frontera de costes o de producción (a partir demétodos no necesariamente estadísticos) compuestapor las mediciones que son inmejorables de entre to-das aquellas de que se dispone. Posteriormente, unavez conocidos los valores de las empresas frontera,es factible cuantificar la distancia que separa una em-presa ineficiente de su frontera correspondiente. Setrata, por tanto, de medidas de eficiencia relativa, noabsoluta.

1. Sevilla Pérez F, Corella Monzón MI,Elola Somoza J. Presupuestación Glo-bal Prospectiva: Análisis, Actividad yGasto en Hospitales del Insalud. XIIIJornadas de Economía de la Salud.Asociación de Economía de la Salud.Madrid: Fundación Mapfre Medicina,1996; p. 107-22.

2. Bestard Perelló JJ, Sevilla Pérez F,Corella Monzón MI, Elola Somoza J.La Unidad Ponderada Asistencial(UPA): Nueva Herramienta para laPresupuestación Hospitalaria. GacetSanit 1993;7:263-73.

3. Cabasés Hita JM, Martín Martín JJ.Diseño y Evaluación de Estrategiasde Desregulación en el Sector Sani-tario Público en España. En: LópezCasasnovas I, Rodríguez PalenzuelaGD, editores. La Regulación de losServicios Sanitarios en España. Ma-drid: Civitas, 1997.

4. Ministerio de Sanidad y Consumo.Gestión Analítica: Hacia la Contabili-dad Analítica en los Hospitales. Ma-drid: Ministerio de Sanidad y Consu-mo,Secretaria General Técnica,1990.

5. Escolante Castro F, Bustelo Buela J,Colilla Peletero C.Contabilidad Ana-lítica: del Coste al Precio.Todo Hos-pital 1999; p. 167.

6. Instituto Nacional de la Salud. GE-CLIF. Gestión Clínico-Financiera yCoste por Proceso. Madrid: Ministe-rio de Sanidad y Consumo,Subdirec-ción General de Coordinación Ad-ministrativa, 2001.

7. Asociación Española de Administra-ción y Dirección de Empresas: LaContabilidad de Gestión en los Cen-tros Sanitarios. Documento n.º 14.Serie Principios de Contabilidad deGestión, 1999. Madrid: AECA.

8. Ministerio de Sanidad y Consumo.Análisis y Desarrollo de los GDR enel Sistema Nacional de Salud, 1998.Disponible en: www.msc.es.

9. Instituto Nacional de la Salud. Resul-tados de la Gestión Analítica en losHospitales del INSALUD. GECLIF2000.Madrid:Ministerio de Sanidad yConsumo, Subdirección General deAtención Especializada, 2001.

10. Instituto Nacional de la Salud. Resul-tados de la Gestión Analítica en losHospitales del INSALUD.Madrid:Mi-nisterio de Sanidad y Consumo, Sub-dirección General de Atención Espe-cializada, 1999.

11. Instituto Nacional de la Salud. Análi-sis de los Costes por Proceso en losHospitales del Insalud. Año 1998.

Rev Adm Sanit 2004;2(1):103-23

(122) 122


BIBLIOGRAFÍA

Madrid:Ministerio de Sanidad y Con-sumo, Subdirección General deAtención Especializada, 2000.

12. Northcott D, Llewellyn S.The ‘Lad-der of Succes’ in Healthcare: the UKNational Reference Costing Index.Management Accounting Research2003;14:51-66.

13. Instituto Nacional de la Salud. GuíasIntegradas Asistenciales. Metodolo-gía para la Estandarización de Activi-dades Basadas en la Calidad y en losSistemas de Clasificación de Pacien-tes GRD. Madrid: Ministerio de Sa-nidad y Consumo, SubdirecciónGeneral de Coordinación Adminis-trativa, 2001.

14. Kaplan RS, Norton DP. Cuadro deMando Integral (The Balanced Sco-recard). Barcelona: Gestión 2000,1997.

15. National Health Service. Performan-ce Ratings. 2003. Disponible en:www.doh.gov.uk.

16. Pink GH, McKilop I, Schraa EG, Prey-ra C, Montgomery C, Baker GR.Creating a balanced Scorecard for a

Hospital system. Journal of healthCare Finance 2001;27:1-20.

17. Peiró S. Los mejores hospitales. En-tre la necesidad de informacióncomparativa y la confusión. Rev Ca-lidad Asistencial 2001;16:119-30.

18. Maíz E. La difusión de resultados y lamejora continua de la asistencia sani-taria. Rev Calidad Asistencial 2001;16:86-9.

19. Servicio Andaluz de Salud. Costespor centros de responsabilidad enlos hospitales del SAS. Andalucía2000. Sevilla: Servicio Andaluz de sa-lud,Consejería de Salud, Junta de An-dalucía, 2002.

20. Puig-Junoy J, Dalmau Matarrodona E.¿Qué sabemos acerca de la eficienciade las organizaciones sanitarias enEspaña? Una revisión de la literaturaeconómica. Barcelona: XX Jornadasde Economía de la salud, 2000.

21. Cabasés Hita JM, Martín Martín JJ,López del Amo González MP. La efi-ciencia de las organizaciones hospi-talarias. Papeles de Economía Espa-ñola 2003;95:195-212.

Rev Adm Sanit 2004;2(1):103-23

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