FACULTAD  DE  CIENCIAS  MEDICAS  Y  BIOLOGICAS  DR  IGNACIO  Incidental  Findings  on  Brain  MRI  in  the  General  Population  

I  

   

           

           

Verano   ‘13  

Incidental  Findings  on  Brain  MRI  in  the  General  Population  

UNIVERSIDAD  MICHOACANA  DE  SAN  NICOLAS  DE  HIDALGO  

ISAIAS  PEREZ  NEGRETE    Facultad  de  Ciencias  Médicas  y  Biológicas  Dr  Ignacio  Chávez  

 II  

 ARTICULO  DE  INTERES  MEDICO    Incidental  Findings  on  Brain  MRI  in  the  General  

Population    

Isaias  Pérez  Negrete*  UMSNH    Summary  In  the  last  decades,  the  broad  use  of  Brain  Magnetic  Resonance  Imaging  (MRI)  has  brought   a   huge   amount   of   new  knowledge   regarding   to  many  medical   branches,  perhaps   one   of   the   most   favored,   that   related   with   neurosciences,   both   in   the  research  fields  as  well  as  in  the  clinical  practice.  Despite  the  fact  that  this  study  is  not  as  routinely  asked  as  a  brain  CT  because  of    economic  reasons,  it  is  still  one  of  the  most  powerful  diagnostic  tools  in  which  a  clinician  would  rely  on.    Thus,  there  have   been   reported   a   certain   amount   of   brain   MRI   findings   that   were   not  suspected   prior   to   the   study   and   might   confuse   the   physician   about   its   clinical  significance.   This   report   is   intended   to   deal   with   such   incidental   findings,   to  aknowledge  its  prevalence  in  the  general  population  and  to  recognize  what  to  do  in  such  cases.    Key  Words:  MRI,  prevalence  of  incidental  findings      Antecedentes  En  las  últimas  décadas,  el  amplio  uso  de  la  Resonancia  Magnética  Nuclear  (RMN)  ha   traído   una   impresionante   cantidad   de   nuevos   conocimientos   referentes   a  muchas  ramas  médicas,   tal  vez  una  de   las  más   favorecidas,  aquellas  relacionadas  con   las   neurociencias,   tanto   en   el   campo  de   la   investigación   como  en   la   práctica  clínica.  A  pesar  del  hecho  de  que  este  estudio  no  sea  tan  rutinariamente  solicitado  como   lo   es   la   Tomografía   Computarizada   del   cerebro,   debido   principalmente   a  razones   económicas,   sigue   siendo   una   las   herramientas   diagnósticas   más  poderosas   en   la   cual   pueda   confiar   un   médico.   Así,   han   sido   reportados   una  considerable   cantidad   de   hallazgos   de   RMN   del   cerebro,   que   no   fueron  sospechadas   a   priori   al   solicitar   un   estudio,   y   los   cuales   pueden   confundir   al  médico   solicitante   sobre   su   importancia   clínica.   Este   reporte   tiene   por   interés  tratar   tales   hallazgos   incidentales,   reconocer   su   prevalencia   en   la   población  general  y  saber  qué  hacer  en  esos  casos.    Palabras  clave:  RMN,  prevalencia  de  hallazgos  incidentales    Introducción  Un  breve  repaso  de  la  naturaleza  de  la  Resonancia  Magnética  Nuclear.  La   resonancia   magnética   es   una   compleja   interacción   entre   los   protones   de  hidrógeno   existentes   en   los   tejidos   biológicos,   un   campo   magnético   estático   (el  magneto)   y   la   energía   en   forma   de   ondas   de   radiofrecuencia   (Rf)   metidas     por  bobinas  colocadas  en  las  cercanías  de  el  área  corporal  de  interés.      *Alumno  de  la  Facultad  de  Ciencias  Médicas  y  Biológicas  Dr  Ignacio  Chávez.  UMSNH  

  III  

La   localización   espacial   es   lograda   por   gradientes   magnéticos   que   rodean   al  magneto   principal,   el   cual   a   su   vez   emite   pequeños   cambios   en   el   campo  magnético,  a  través  del  volumen  de  la  imagen.  El  estado  de  energía  de  los  protones  de   hidrógeno   es   transitoriamente   excitado   por   la   radiofrecuencia,   la   cual   es  administrada  a  una   frecuencia  específica  por  el   campo  de   fuerza  del  magneto.  El  subsecuente  retorno  al  estado  de  equilibrio  de  energía  (relajación)  de  los  protones  resulta   en  una   liberación  de  energía  de   los  pulsos  de   radiofrecuencia   (el   eco),   la  cual  es  detectada  por  las  bobinas  que  entregaron  los  pulsos  de  radiofrecuencia.  El  eco   es   transformado  por   una   ecuación  matemática   llamada   análisis   de   Fourier   a  una  información  que  es  usada  para  formar  una  imagen  de  resonancia  magnética.      

   La  Resonancia  magnética  consiste  así,  en  un  mapa  de  distribución  de  protones  de  hidrógeno  con  intensidades  de  señal,  dadas  tanto  por  la  densidad  de  los  protones  de  hidrógeno,  como  por  las  diferencias  del  tiempo  de  relajación  de  los  protones  de  hidrógeno   en   las   diferentes   moléculas.   La   tasa   de   retorno   al   equilibrio   de   los  protones   alterados   se   llama   tasa   de   relajación.   La   tasa   de   relajación   varía   entre  tejidos  normales  y  patológicos.  La  tasa  de  relajación  de  un  protón  de  hidrógeno  en  un  tejido  es  influenciada  por  interacciones  locales  con  las  moléculas  que  la  rodean  y  sus  vecinos  atómicos.  Dos  tasas  de  relajación,  T1  y  T2,  influyen  en  la  intensidad  de   señal   de   la   imagen.   La   tasa   de   relajación  de  T1   es   el   tiempo   en  milisegundos  para  que  el  63%  de  los  protones  de  hidrógeno  regresen  a  su  estado  de  equilibrio,  mientras   que   la   tasa   de   relajación   de   T2   es   el   tiempo   para   que   el   63%   de   los  protones   se   vuelvan   desfasados,   debido   a   interacciones   entre   los   protones  cercanos.   La   intensidad   de   señal   entre   varios   tejidos   y   contrastes   de   imágenes  pueden   ser   modulados   por   alterar   los   parámetros   de   adquisición   tales   como   el  intervalo   entre   los   pulsos   de   radiofrecuencia   y   el   tiempo   entre   el   pulso   de  radiofrecuencia  y   la  recepción  de   la  señal.  Las   llamadas   imágenes  ponderadas  en  T1  son  producidas  al  mantener  el  tiempo  de  radiofrecuencia  y  las  ponderadas  en  T2   son   producidas   por   un   mayor   tiempo   de   emisión   de   radiofrecuencia   y   de  recepción   de   señal.   La   grasa   y   las   hemorragias   subagudas   tienen   tasas   de  relajación  de  T1  cortas  y  una  alta  intensidad  de  señal  en  imágenes  ponderadas  en  T1.  Las  estructuras  que  estén  mayormente  compuestas  por  agua  tales  como  el  LCR  y  el  edema,  tienen  tasas  de  relajación  de  T1  y  T2   largas  y  una  baja   intensidad  de  señal  en  imágenes  ponderadas  en  T1  y  una  alta  intensidad  de  señal  en  T2.        

 IV  

La  sustancia  gris  contiene  de  10-­‐15%  más  agua  que  la  sustancia  blanca,  la  cual  da  mucha  cuenta  de  mucho  de  su  contraste  en  una  RMN.  Las  imágenes  ponderadas  en  T2   son   más   sensibles   que   las   T1   para   edema,   infartos   desmielinizantes   y  hemorragia   crónica,   mientras   que   las   ponderadas   en   T1   es   ligeramente   mas  sensible  para  hemorragia  subaguda  y  estructuras  que  contengan  grasa.    Existen   muchas   secuencias   diferentes   de   pulsos   de   RM,   y   cada   una   puede   ser  obtenida  por  diversos  planos,  tal  como  se  ilustra  en  la  tabla  347-­‐5.    La  selección  de  un  adecuado  protocolo  que   responda  de  manera   satisfactoria   a  una   interrogante  clínica  dependerá  de  una  historia  clínica  precisa  y  la  indicación  para  la  realización  del   estudio.   Una   secuencia   de   inversión   de   recuperación   de   fluido   atenuado  (FLAIR)   es   útil   al   producir   imágenes   en  T2,   la   intensidad   de   señal   normalmente  alta  para  el  LCR  está  suprimida.  Las  secuencias  FLAIR  son  más  sensitivas  que   las  imágenes   de   eco   espin   para   la   detección   de   lesiones   dentro   o   alrededor   de  estructuras  que  contengan  LCR.  La  imagenología  por  eco  gradiente  es  más  sensible  a   la  susceptibilidad  magnética,  como  se  ve  con   la  sangre,  el  calcio  y  el  aire  y  esta  indicada   en   pacientes   con   lesión   cerebral   traumática.   Cada   plano   obtenido  requiere   una   separación   de   secuencia   de   1   a   10   minutos.   La   imagenología  volumétrica   tridimensional   también   es   posible   con   la   RMN,   resultando   en   un  volumen   de   datos   que   puede   ser   reformateado   en   cualquier   orientación   en   una  estación  de  trabajo  para  resaltar  ciertos  detalles  patológicos.    

Metodología  La   presente   revisión   se   basa   ampliamente   en   una   gran   serie   de   reportes  holandeses,   los   cuales   fueron   desarrollados   en   2000   individuos   (con   edades  promedio   de   63.3   años,   rango   de   45.7   a   96.7)   en   una   población   perteneciente   a  Rotterdam,  Holanda.    En  ellos  se  practicó  una  RMN  estructural  del  cerebro  de  alta  resolución     de   acuerdo   a   un   protocolo   estandarizado.   Dos   revisores   entrenados  registraron   todas   las   anormalidades   cerebrales,   incluyendo   infartos   cerebrales  asintomáticos.  Dos  radioneurólogos  experimentados  revisaron  todos  los  hallazgos  incidentales   encontrados.   Todos   los   diagnósticos   fueron   presuncionales   por  imagenología  puesto  que  en  ningún  caso  existió  confirmación  histopatológica.    El  protocolo   fue   idéntico   para   todos   los   participantes   e   incluyó   una   secuencia  tridimensional,   una   secuencia   ponderada   en   T1,   una   secuencia   FLAIR,   y   una  secuencia  ponderada  en  T2  con  eco  gradiente  (GRE).  El  espesor  de   los  cortes   fue  de   1.6   mm   para   las   imágenes   ponderadas   en   T1,   las   tridimensionales     y     las  ponderadas  en  T2  con  GRE  y  de  2.5  mm  en  las  secuencia  FLAIR.  Todas  los  cortes  fueron  contiguos  y  no  se  administró  medio  de  contraste.      

  V  

Resultados  El   promedio   de   edad   de   la   población   control   fue   de   63.3   años   (rango   de   45.7   a  96.7),   y   1049   de   los   sujetos   (52.4%)   eran   mujeres.   La   tabla   1   muestra   la  prevalencia  de  cada  hallazgo  incidental  que  fue  registrado.  Los  infartos  cerebrales  asintomáticos  estuvieron  presentes  en  145  personas  (7.2%).  Entre  otros  hallazgos  distintos   a   infartos   cerebrales,   los   aneurismas   (1.8%)   fueron   los   que   seguían   en  frecuencia.  Todos   los  aneurismas,  a  excepción  de  2  de  ellos,     se   localizaron  en   la  circulación  anterior,  y  todos  excepto  tres  eran  menores  de  7  mm  de  diámetro  (el  más   pequeño   fue   de   2mm).   Cuatro   aneurismas   tenían   una   localización  intracavernosa.   Los   tumores   benignos   también   resultaron   frecuentes   (1.6%),  siendo  los  meningiomas  los  más  encontrados  (0.9%).  Los  meningiomas  tenían  un  rango  de  entre  5  a  60  mm  de  diámetro,  y  su  prevalencia  fue  de  1.1%  en  mujeres  y  0.7%   en   hombres.   El   macroadenoma   pituitario   se   encontró   en   seis   personas  (0.3%).  El  schwannoma  vestibular   tuvo  una  prevalencia  de  0.2%.  Se  encontró  un  solo   caso   probable   de   tumor   maligno   (un   glioma   de   bajo   grado   que   no   fue  confirmado   por   histopatología)   y   un   caso   de  metástasis   cerebrales  múltiples   en  una   persona   que   en   retrospectiva   comentó   tener   antecedente   de   haber   sido  tratado  por  cáncer  pulmonar.      

El   hallazgo   que   fue   médicamente   más  urgente   fue   un   hematoma   subdural  crónico   en   una   persona   por   lo   demás  asintomática,   que   en   retrospectiva  contaba  con  el  antecedente  de  un  TCE  leve  4   semanas   antes   de   hacerse   la   RMN  cerebral.   Con   excepción   de   dos   personas,  ninguno   de   los   sujetos   manifestó   ningún  síntoma   sugestivo   de   patología   neuronal  orgánica.  Uno  de  ellos,   el  que  presentó  el  schwannoma   vestibular,   refirió  antecedentes   de   pérdida   auditiva   que  había   sido   investigada   3   años   antes   por  TAC   la   cual   no   reveló   ninguna  anormalidad.   La   otra   persona,   que   tenía  

un   lipoma   intravestibular   del   lado   derecho,   había   tenido   una   pérdida   auditiva  ipsilateral   de   larga   evolución   que   nunca   había   sido   evaluada.   Ninguno   de   los  hallazgos   incidentales   de   los   pacientes   fue   histopatológicamente   o  quirúrgicamente  confirmado,  a  excepción  de  2  personas  en  las  que  estaba  indicado  el  tratamiento  quirúrgico:  la  que  tenía  un  hematoma  subdural  crónico  y  la  otra  que  tenía  un  aneurisma  de  12  mm  de  la  arteria  cerebral  media.    La  tabla  2  da  listado  del  total  de  los  hallazgos  incidentales  encontrados  en  RMN  en  todos   los   sujetos   del   estudio.   Como   uno   puede   fácilmente   observar,   las   lesiones  más   comúnmente   encontradas   son   vasculares   (representadas   mayoritariamente  por   infartos   cerebrales   asintomáticos)   y   tumores   (mayoritariamente  representados  por  hallazgos  benignos)      Otros   hallazgos   que   podríamos   resaltar   son   enfermedades   serias   tales   como  tumores   cerebrales   malignos   primarios   (lo   más   probable   un   glioblastoma)  

 VI  

aneurismas,   metástasis   a   distancia,   estenosis   de   grandes   vasos   y   angiomas  cavernosos.   Sin   embargo   su   prevalencia   es   demasiado   baja,   incluso   entre   la  población  con  factores  de  riesgo,  como  para  considerar  a  la  RMN  como  un  método  de   cribado   útil   desde   el   punto   de   vista   costo-­‐beneficio,   y   esta   clase   de   hallazgos  deben  de  ser  considerado  como  verdaderamente  fortuitos.      Hay  que  recordarse  que  ninguno    de  estos  hallazgos  fue  sometido  a  ningún  estudio  histopatológico   y   que   el   diagnóstico   realizado   fue   de   presunción   en   base   a   la  descripción  típica  de  la  imagen  sugestiva  de  la  enfermedad  en  cuestión.    La   tabla  2   representa  una  distribución  numérica  de   los  hallazgos   incidentales  de  acorde   a   la     edad.   La   conclusión   que   se   puede   extraer   de   dicha   estadística  demuestra   que   los   infartos   cerebrales   asintomáticos   tienden   a   ser   directamente  proporcionales  a  la  edad,  en  función  del  volumen  de  lesiones  de  sustancia  blanca,  el  cual  también  aumenta.  Sin  embargo  no  es  posible  encontrar  el  mismo  patrón  en  otro   tipo   de   lesiones   ,   tales   como   los   meningiomas   y   aneurismas   los   cuales   no  aumentan  de  manera  significa  a  medida  que  el  individuo  envejece.    

   Discusión    En  una  población  general  de  individuos  entre  las  edades  de  45  a  97  años  el  estudio  encontró   una   alta   prevalencia   de   anormalidades   cerebrales   incidentales   que   son  clínicamente  relevantes,  incluyendo  cambios  vasculares  patológicos  subclínicos.      La   prevalencia   de   infartos   cerebrales   asintomáticos   y   aumentaron   con   la   edad,  mientras   que   otro   tipo   de   lesiones   como   los   meningiomas   o   los   aneurismas   no  mostraron   un   cambio   estadísticamente   significativo   en   función   a   dicha   variable.    Una  de  los  puntos  más  sólidos  de  este  estudio  es  la  gran  muestra  representativa  de  sujetos  de  estudio  mayores  de  45  años  de  edad.  El  protocolo  de  interpretación  de  la  RMN  cerebral   fue  uniforme  en  todos  los  sujetos  y   los  examinadores  de  imagen  no  estaban  al  tanto  del  historial  clínico  de  ningún  paciente,  haciendo  que  cualquier    sesgo    de  este  tipo  sea  improbable.  Se  usaron  secuencias  de  resolución  de  RMN  de  alta   tecnología   representando   a   las   técnicas   de   mapeo   neurológico   que   están  usándose  de  manera  de  manera  rutinaria  en  la  investigación  cerebral.      Una   limitación   potencial   de   este   estudio   holandés   radica   en   la   aparente     alta  homogeneidad   étnica   de   la   población   estudiada,   la   cual   consistió   en   sujetos  holandeses,  caucásicos  y  de  clase  media.  Por  ello  los  resultados  obtenidos  por  este  estudio   pueden   no   ser   fácilmente   extrapolables   a   otros   grupos   étnicos   o  socioeconómicos,  tales  como  la  población  mexicana  ,  la  cual  tiene  una  importante  

  VII  

mezcla   étnica,   incluyendo   a   gente   latina   con   herencia   europea,   individuos  indígenas  sin  ninguna  relación   filogenética  y  pequeños  porcentajes  de   individuos  con  herencia  afroamericana  y  asiática.  Otro  punto  de  vista  negativo  consiste  en  que  en  nuestro  medio  la  RMN  cerebral  no  es  tan  desarrollada  como  otros  métodos  de  imagen  de  sistema  nervioso  central,  fundamentalmente  por  su  alto  costo  y  su  poca  disponibilidad  en  hospitales.      Conclusiones  Los  hallazgos  incidentales  en  la  RMN  cerebral  son  hechos  comunes  en  la  práctica  clínica.   Aunque   su   prevalencia   no   es   especialmente   alta,   sí   vale   la   pena   conocer  cuáles  son   los  más  comunes  y  saber  dirigir  un  adecuado  abordaje  diagnóstico.  El  presente  artículo  tiene  como  fin  hacer  que  el  entendimiento  de  los  incidentalomas  cerebrales  pueden  ser  entendidos  por  todos  y  que  no  son  del  dominio  absoluto  del  especialista   neurólogo,   neurocirujano,   neurorradiólogo   o   imagenólogo,   sino   que  son  condiciones  médicas  que  también  pueden  repercutir  en  la  consulta  diaria  del  médico  general  y  de  otras  áreas  médicas.      A  raíz  del  siguiente   trabajo  se  encuentra  que   los  cambios  patológicos  subclínicos  son   comunes   en   la  población  general,   dentro  de   ellos   los  más   frecuentes   son   los  infartos   cerebrales   asintomáticos,   seguidos   de   aneurismas   cerebrales   y   tumores  benignos  primarios.      Sin  embargo  el  uso  de  la  RMN  cerebral  como  tamizaje  en  la  población  general  para  encontrar   dichas   anormalidades   dista   mucho   de   viable,   puesto   que   la   relación  costo   beneficio   es   abrumadora   y   no   se   justificaría.   No   obstante,   vale   la   pena  recordar   esta   clase  de  manifestaciones   incidentales   cuando   se   realiza  un  estudio  de  resonancia  cerebral  en  un  paciente  por  una  causa  justificable.      

   

 VIII  

Referencias/References    1.   Meike  W.   Vernooij,   M.D.,   M.   Arfan   Ikram,   M.D,   et   al.   Incidental   Findings   on   Brain   MRI   in   the  General  Population.  N  Engl  J  Med  2007;357:1821-­‐8.    2.   Illes   J,   Kirschen   MP,   Edwards   E,   et   al.   Ethics:   incidental   findings   in   brain   Imaging   research.  Science  2006;311:783-­‐4.    3.   Illes   J,   Desmond   JE,   Huang   LF,   Raffin   TA,   Atlas   SW.   Ethical   and   practical   considerations   in  managing   incidental   findings   in   functional  magnetic  resonance   imaging.  Brain  Cogn  2002;50:358-­‐65.    4.  Onizuka  M,   Suyama  K,   Shibayama  A,  Hiura  T,  Horie  N,  Miyazaki  H.  Asymptomatic  brain   tumor  detected  at  brain  checkup.  Neurol  Med  Chir  (Tokyo)  2001;41:  431-­‐4.    5.  Tsushima  Y,  Taketomi-­‐Takahashi  A,  Endo  K.  Prevalence  of  abnormal  findings  on  brain  magnetic  resonance  (MR)  examinations  in  adult  participants  of  brain  docking.  BMC  Neurol  2005;5:18.    6.   Harrison’s   Principles   of   Internal   Medicine.   16th   ed.   Neuroimaging   in   neurologic   diseases.   Pp  2350-­‐2357    7.   http://emedicine.medscape.com/article/1155506-­‐overview   Magnetic   Resonance   Imaging   in  Acute  Stroke.