Orientation sémiologique devant une éruption fébrile …...Eruption fébrile: généralités •...
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Orientation sOrientation séémiologique miologique devant une devant une ééruption ruption fféébrile de lbrile de l’’enfantenfant
Christine Christine LLééautautéé--LabrLabrèèzezeBORDEAUXBORDEAUX
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Eruption fEruption féébrile: gbrile: géénnééralitralitééss
•
Eruption fébrile, un des motifs les plus fréquents de demande de consultation en urgence
•
Les vaccins ont bouleversé
le paysage des exanthèmes
•
Beaucoup sont non-spécifiques, surtout les exanthèmes maculo-papuleux...
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Eruptions fEruptions féébriles: les questions briles: les questions àà
se poserse poser
•
Etat général+++•
Sémiologie de l
’exanthème: certains
signes ayant gardé
toute leur spécificité•
Signes d
’accompagnement:
–
Purpura–
Signes muqueux+++
–
Autres: toux, diarrhée...
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Eruptions fEruptions féébriles: les grands cadresbriles: les grands cadres•
Eruptions fébriles: parfois des urgences
vraies
–
(Cas particulier du PURPURA: purpura fulminans)–
Exanthème scarlatiniforme (ES)
–
Exanthème vésiculeux et/ou bulleux (EV)–
Exanthème maculopapuleux
(EMP)
•
Eruptions peu (ou pas) fébriles: rarement urgents...–
Exanthème papulo-vésiculeux: GC, APEC
–
Papulo-squameux: PRG–
Papulo-purpuriques: «
gants et chaussettes
», pseudo-
angiomatose éruptive.
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Eruptions fEruptions féébriles: briles: les urgences vraiesles urgences vraiesPURPURA FULMINANS
PATHOLOGIE TOXINIQUE (TSST1)PURPURA FULMINANS
PATHOLOGIE TOXINIQUE (TSST1)
PATHOLOGIE TOXINIQUE: ExfoliatinesMALADIE DE KAWASAKI
EXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: Varicelle compliquée et eczema
herpéticum
TOXIDERMIES GRAVES: Lyell, SJS, DRESSMaladie systémique et SAM: rare, signes cutanés pas au
premier plan
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PATHOLOGIE TOXINIQUE: TSST1
Eruptions fEruptions féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraies
Exanthème scarlatiniforme, érythème palmoplantaire, malaise, signes digestifs+++
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PATHOLOGIE TOXINIQUE: TSST1
Il y a une porte d’entrée+++
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PATHOLOGIE TOXINIQUE: TSST1
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PATHOLOGIE TOXINIQUE: Exfoliatines
Epidermolyse staphylococcique
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Porte d
’entrée. Tableau peu fébrile, conservation EG. Erythème diffus évoluant très rapidement vers une desquamation superficielle. Restitution ad integrum. Pas d
’atteinte muqueuse
PATHOLOGIE TOXINIQUE: PATHOLOGIE TOXINIQUE: ExfoliatinesExfoliatines
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PATHOLOGIE TOXINIQUE: Exfoliatines
Plan de clivage intra-épidermique Sérine protéase desmogleine 1
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesMALADIE DE KAWASAKI
•
Fièvre depuis plus de 5j•
4 sur 5 critères suivants:–
Modification des extrémités: érythème,œdème, puis desquamation
–
Eruption polymorphe (variant dans le temps, atteinte du siège)
–
Hyperémie conjonctivale bilatérale–
Modifications bucco-pharyngées (cheilite)
–
Adenopathies
cervicales•
MANQUE: AEG
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Modification des extrémités
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Eruption polymorphe(atteinte du siège)
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Maladie de Kawasaki
•
Autres signes évocateurs:–
Réactivation BCG
–
Troubles digestifs: diarrhée, voire ventre chirurgical (polysérite)
–
Torticolis fébrile–
Arthralgies (arthrite réactionnelle)
–
Syndrome méningé
à
PL normale
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Maladie de Kawasaki: critères biologiques
•
Syndrome inflammatoire: VS et CRP élevées
•
Hyperleucocytose à
PNN, mais leucopénie possible
•
Thrombocytose
(tardive: J 8-10)•
Hyponatrémie
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•
Toxidermies graves: EP majeur, SJS et Lyell
•
Varicelle compliquée•
Eczema
herpeticum
Eruptions fébriles vésiculeuses et/ou bulleuses
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesTOXIDERMIES GRAVES: Lyell, SJS + EPmajeur
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraies
•
Tableau «
bruyant
»•
Fièvre élevée
•
AEG•
Atteinte muqueuse
•
Etiologie:–
SJS/Lyell: M pneumoniae
et médicaments–
EPM ou «
ectodermose
pluriorificielle: Herpès et M pneumoniae
TOXIDERMIES GRAVES: Lyell, SJS + EPmajeur
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Exanthèmescarlatiniforme
ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesEXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: Varicelle compliquée
= Terrain d’expression des toxines
Impétigo bulleux
Exanthèmepérilésionnel
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•
Placard unique= érysipèle: Strepto
ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesEXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: Varicelle compliquée
Handiri-Gencel L. SFD Janvier 2004.
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences briles: les urgences vraiesvraies
•
Lésions multiples nécrotiques: Staphylo
EXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: Varicelle compliquée
Handiri-Gencel L. SFD Janvier 2004.Exanthème scarlatiniforme associé+++
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesEXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: Varicelle compliquée
•Existe t-il des facteurs favorisant la surinfection cutanée?
•Soins locaux inadaptés: talc?•Dermatite atopique?•AINS?
•Utilisation plus large de l’ibuprofène depuis les messages pour limiter l’usage de l’aspirine.•Normalement il n’y a pas d’hyperthermie élevée dans la varicelle, une fièvre élevée ne répondant pas ou peu au paracétamol doit faire craindre une complication (surinfection bactérienne)
Zerr DM. Pediatrics 1999.Calatroni MI. JDP 2001.
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesEXANTHEME VESICULEUX FEBRILE: eczema
herpeticum
•
Infection herpétique disséminée chez un sujet ayant une DA Plus précis que KJ qui désigne une éruption vésiculeuse disséminée due à
un virus
habituellement responsable d’une infection auto- limitée, survenant chez un sujet ayant une
dermatose pré-existante: Vaccine chez l’atopique (eczema
vaccinatum), herpès sur maladie de Darier…
•
D’autres dermatoses peuvent favoriser la dissémination de l’infection herpétique: dermatoses acantholytiques, ichtyoses.
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EczemaEczema herpeticumherpeticum•
Touche 3 à
6% des atopiques
•
Atteinte viscérale 1 à
9% des cas sans TT•
Primoinfection
dans 80% des cas
•
Pic de fréquence 10-30 ans•
Facteurs favorisants:–
Altération de la barrière épidermique
–
Dissémination par grattage–
Dermocorticoïdes: aucune étude ne prouve leur rôle favorisant
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EczemaEczema herpeticumherpeticum•
Facteurs de risque: (Peng et coll. Risk factors of atopic dermatitis patients for eczema herpeticum. J Invest Dermatol. 2007May)
– Patients ayant
une
DA sévère
non traitée
– DA précoce
chronique
– Atteinte
tête
et cou
– Immunomodulateurs
topiques? Tacrolimus
•
Reitamo
2000, 316 adultes: 6 cas d’EH (1,8%)•
Soter
2001, 419 adultes: 3 cas (0,75%)
•
Paller
2001, 235 enfants: 2 cas (0,5%)•
Kang 2001, 255 enfants: 1 cas (0,4%)
Chiffres peu élevés, MAIS: études sur 3 à
12 mois
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles: les urgences vraiesbriles: les urgences vraiesTOXIDERMIES GRAVES: DRESS
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SinonSinon…é…éruptions fruptions féébriles peu briles peu ou pas urgentesou pas urgentes
•
GRANDE MAJORITE DES EXANTHEMES: exanthème maculo-
papuleux: viral et/ou médicamenteux
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ExanthExanthèèmes fmes féébriles peu ou pas briles peu ou pas urgents...urgents...
•
La scarlatine
Diminution des Streptocoques SPE-A
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Eruptions peu (ou pas) fEruptions peu (ou pas) féébrilesbriles
•
Rarement des urgences…•
Souvent les plus faciles à
reconnaître…
•
Principal intérêt: rassurer les parents et l
’entourage de l
’enfant
•
Regroupent les exanthèmes paraviraux:–
Le pityriasis rosé
de Gibert
–
Acrodermite
papuleuse de gianotti
et Crosti.–
L’APEC
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ExanthExanthèèmes peu ou pas fmes peu ou pas féébrilesbriles
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Un autre exemple d
’éruption paravirale…
•
Garçon de 13 ans, •
Epileptique sous Trileptal
depuis 7 j•
Fièvre à
38°C
•
Eruption cutanée mains, pieds et «
en caleçon
»
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Pseudoangiomatose eruptive
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ERUPTIONS FEBRILES ERUPTIONS FEBRILES DE LDE L
’’ENFANTENFANT•
Les exanthèmes maculo-papuleux
restent les
plus fréquents: bénins dans la grande majorité des cas (virus et/ou médicaments)
•
MAIS il vaut mieux voir rapidement un exanthème fébrile afin d
’éliminer une
éventuelle urgence:–
Pathologie toxinique
(varicelle+++)
–
Maladie de kawasaki•
Les exanthèmes fébriles ne sont pas toujours infectieux
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Ne faites pas trop attendre les enfants si vous ne voulez pas passer à
côté
d’une
éruption fébrile grave...