Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Examensarbete C-nivå, 10p Huvudämne: Omvårdnad Höstterminen 2007

Omvårdnadsbedömning i ambulansen – patientens kroppstemperatur En empirisk pilotstudie

Nursing judgement in the ambulance – the patients’ body temperature An empirical pilot project

Författare: Anna Wicksell & Jessica Haglund

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Examensarbete C-nivå, 10p Huvudämne: Omvårdnad Höstterminen 2007

Omvårdnadsbedömning i ambulansen – patientens kroppstemperatur En empirisk pilotstudie

Sammanfattning Bakgrund: Temperaturregleringsproblem kan leda till feber, hypo- eller hypertermi. Att mäta kroppstemperaturen är en omvårdnadsåtgärd som kan leda till tidig upptäckt och rätt omvårdnad av en sjuk patient. Forskning har visat att mätning av kroppstemperaturen är en viktig kontroll som i de flesta fall ignoreras. Inom den prehospitala vården är forskning inom detta område näst intill obefintlig. Syfte: Undersöka kroppstemperaturen hos patienter som omhändertogs av ambulansen. Metod: En empirisk pilotstudie med kvantitativ ansats. Datainsamlingen skedde med hjälp av ett protokoll med förutbestämda frågor, besvarade av sjuksköterskor och sjukvårdare i ambulansen. Resultat: Undersökningen visade att kroppstemperaturen skiljde mellan kvinnor och män och mellan de olika patientgrupperna. Resultatet visade också att det med enkla omvårdnadsåtgärder gick att påverka kroppstemperaturen hos patienter som färdades med ambulans. Slutsats: Att mäta kroppstemperaturen är en viktig omvårdnadshandling som ger en indikation på patientens hälsotillstånd och omvårdnadsbehov. Implementering av denna omvårdnadsrutin är önskvärt dock behövs ytterligare forskning inom området.

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Examensarbete C-nivå, 10p Huvudämne: Omvårdnad Höstterminen 2007

Nursing judgement in the ambulance – the patients’ body temperature An empirical pilot project

Abstract Background: Disorder of temperature regulation can lead to fever, hypo- or hyperthermia. To measure the body temperature is a nursing intervention that can lead to early discovery and correct care of an ill patient. Research has shown that measuring the body temperature is an important control that in the most cases is ignored. In the pre hospital care research within this area is up to non-existing. Aim: Explore the body temperature in patients who was taking in to care by the ambulance. Method: An empirical pilot project with quantitative attempt. The data was collected with help of a protocol with fixed questions, answered by the ambulance nurses and paramedics. Result: The survey showed that the body temperature was dissimilar between women and men and between the different groups of patients. The result also showed that it with simple nursing interventions was possible to influence the body temperature in patients who was taking in to care by the ambulance. Conclusion: To measure the body temperature is an important nursing intervention that gives an indication of the patient’s state of health and need of nursing care. Implementation of this nursing routine is desirable; however it will be needed additional research within the area.

Innehållsförteckning Inledning ............................................................................................. 2 Bakgrund ............................................................................................ 2

Kroppstemperaturen – fysiologi ...................................................................... 3 Hypotermi......................................................................................................... 3 Symtom vid hypotermi..................................................................................... 4 Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid hypotermi........................................... 4 Förhöjd kroppstemperatur ............................................................................... 5 Feber................................................................................................................. 5 Symtom vid feber ............................................................................................. 6 Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid feber................................................... 7 Hypertermi ....................................................................................................... 7 Symtom vid hypertermi.................................................................................... 8 Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid hypertermi ......................................... 8 Temperaturmätning ......................................................................................... 8

Teoretisk referensram ....................................................................... 9

Patientens beteende .......................................................................................... 9 Sjuksköterskans reaktion.................................................................................. 9 Sjuksköterskans handlande .............................................................................. 10

Problemformulering........................................................................... 10 Syfte ..................................................................................................... 10 Material, metoder och etiska aspekter ............................................. 10

Datainsamling................................................................................................... 11 Dataanalys ........................................................................................................ 12 Etiska aspekter.................................................................................................. 12

Resultat................................................................................................ 13 Diskussion............................................................................................ 16

Metoddiskussion............................................................................................... 16 Resultatdiskussion............................................................................................ 16

Fortsatt forskning............................................................................... 17 Referenslista........................................................................................ 18 Bilagor ................................................................................................ 20 Bilaga 1 – Informationsbrev................................................................................... 20 Bilaga 2 – Protokoll................................................................................................ 21

Inledning Det finns forskning om kroppstemperaturförändringar hos patienter som är inneliggande på akutvårdsavdelningar och liknande, men inom den prehospitala vården är den forskningen näst intill obefintlig. I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att värna patienten som en hel människa, vilket även omfattar dennes kropp. Genom att mäta patientens kroppstemperatur vid ankomst till patienten kan ambulanspersonalen upptäcka och påbörja behandling av ev. kroppstemperaturförändring redan innan ankomst till sjukhuset. Författarna vill genom denna pilotstudie se om det finns underlag för att eventuellt implementera en ny omvårdnadsrutin gällande mätning av kroppstemperaturen i den prehospitala vården.

Bakgrund Mätning av kroppstemperaturen är en av de äldsta och mest kända mätmetoderna och är fortfarande ett viktigt tecken på hälsa och sjukdom, både i sjukvården och i vardagen. Generellt kan en patient beskriva känslan av ohälsa i samband med temperaturförändringar i kroppen, men i vissa fall där patienten har svårt att uttrycka sig är det viktigt att sjuksköterskan använder sig av kliniska observationsmetoder (Sund-Levander, 2004). Temperaturregleringsproblem kan resultera i feber, hypertermi och hypotermi. Ambulans- och sjukvårdspersonal bör vara väl förtrogen med de fysiologiska och patofysiologiska förlopp som orsakar dessa sjukdomstillstånd. Genom noggrann observation av patienten kan det vara relativt enkelt att fastställa vilket underliggande förlopp som orsakar de synliga symtomen och tecknen. Med den kunskapen kan man sedan ge kompetent och godhjärtad prehospital vård (Bledsoe, Hertelendy & Roming, 2003). För utsatta och allvarligt sjuka patienter kan tidig behandling av en underliggande temperaturförändring påverka överlevnad och rehabilitering. Vaksam registrering och bedömning av kroppstemperaturen är alltså viktiga faktorer för tidig upptäckt och omvårdnad av den kritiskt sjuka patienten (Holtzclaw, 1993). Kroppstemperaturen ger dessutom en viktig information om patientens omvårdnadsbehov, tillstånd samt vilken effekt den medicinska behandlingen ger (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). För en allvarligt sjuk patient är kroppstemperaturen ett värdefullt och livsviktigt tecken. Alla allvarligt sjuka patienter som är i behov av akutvård borde få sin kärntemperatur uppmätt och om möjligt registrerad tillsammans med andra viktiga mätvärden (Smith, Bland & Mullett, 2005). Mize, Koziol-McLain och Lowenstein (1993) menar att mätning av patientens kroppstemperatur är en enkel och rutinmässig kontroll som i de flesta fall ignoreras. Även Wooten, Schultz, Sapida och Laflamme, (2004) anser att mätning av kroppstemperaturen är en lika viktig kontroll som mätning av blocktryck, hjärtfrekvens och respiration . Deras studie visar att det saknas dokumentation om kroppstemperaturen hos traumapatienter trotts att journalen indikerar att patienten varit hypoterm. Sjuksköterskans omvårdnadshandling vid temperaturförändringar är att mäta och bedöma kroppstemperaturen samt bedöma patientens välbehag dvs. att bedöma allmäntillståndet. Då detta ibland kan vara svårt är det viktigt att även iaktta medvetandegrad, cirkulation samt närings- och vätskestatus. En del patienter känner sig påverkade redan vid en temperaturstegring på 0,5°C, därför är det viktigt att ta hänsyn till allmäntillståndet mer än hur hög temperaturen är. Observation av kroppstemperaturen görs genom iakttagelse av muskelaktiviteten samt observation av huden t ex temperatur, svettning, färg, utslag och ev. piloerektion. Mätning av kroppstemperaturen är en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna för att få exakt rapport om hur hög eller låg temperaturen i kroppen är samt bedöma faktorer som påverkar kroppstemperaturen, t.ex. ålder, lufttemperatur, kläder, näringstillstånd, ev.

- 2 -

sjukdomar etc. (Kristoffersen-Jahren, Nortvedt & Skaug, 2006). Med kunskap om värmeöverföringsprinciperna, kroppens fysiologiska värmetransportmekanismer samt temperaturtagning är sjuksköterskan mer förberedd att göra den rätta kliniska bedömningen om detta livsviktiga tecken (Holtzclaw, 1993). Kroppstemperaturen - fysiologi En normal kroppstemperatur ligger mellan 36,5 och 37,5°C (Kristoffersen-Jahren et al., 2006). Mätvärdet påverkas dock av ett flertal faktorer såsom kön, ålder, tid på dygnet samt läkemedel. Temperaturen på morgonen är cirka 0,2°- 1°C lägre än eftermiddagstemperaturen (efter klockan 17). Under natten sjunker kroppstemperaturen ytterligare och är som lägst vid 3-4 tiden på morgonen (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Man kan betrakta kroppen som en inre kärna med ett yttre skal. Den inre kärnan, som består av organen i buk- och brösthålan, huvudet samt det centrala nervsystemet, har en konstant temperatur som är högre än temperaturen i det yttre skalet. Den inre temperaturen kallas för den djupa temperaturen eller kärntemperaturen. Huden och underhudsfettet är det yttre skalet och där kan temperaturen variera kraftigt. Det yttre skalet bidrar till att hålla kärntemperaturen stabil och skyddar de inre organen mot temperaturfall (Kristoffersen-Jahren et al., 2006). Vid t.ex. chock eller extrema omgivningsförhållanden kan temperaturen skilja sig mellan de olika organen i den inre kärnan (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Temperaturregleringscentrum sitter i hypotalamus och tar emot signaler från de centrala och perifera receptorerna. De flesta perifera receptorerna sitter i huden och registrerar förändringar i omgivningstemperaturen medan de centrala receptorerna registrerar blodets och kroppskärnans temperaturförändringar. Vid temperaturförändring skickas signaler via nervbanor i ryggmärgen till hypotalamus där en integrering sker (Socialstyrelsen, 2003). När en onormal kroppstemperatur registreras aktiveras värmeavgivande respektive värmeproducerande mekanismer för att normalisera kroppstemperaturen igen (Halldin & Lindahl, 2005). Ett patologiskt tillstånd eller en skada som påverkar de afferenta eller efferenta nervbanorna mellan målorganen och termoreceptorerna, eller som inverkar på temperaturreglerningscentrum, kan eliminera kroppens försvar mot temperaturstörningar helt eller delvis. Detta kan resultera i hypo- eller hypertermi, vilket påverkar patientens hälsa och kan vara livshotande (Socialstyrelsen, 2003). Hypotermi När kroppstemperaturen sjunker under 37°C, eller om huden blir kall, begränsas värmeförlusterna genom en aktivering av de värmereglerande mekanismerna (perifer vasokonstriktion) och värmeproduktionen ökar, huttring (Socialstyrelsen, 2003). Hypotermi definieras som kroppstemperatur under 35°C och delas in i grupperna lindrig, måttlig och grav hypotermi. Beroende på graden av hypotermi ser de kroppsliga reaktionerna olika ut, se tabell 1 (Lennquist, 2002). Om hypotermi uppstår måste detta korrigeras så att patientens normala kärntemperatur återsälls. Att åtgärda detta är i många fall en svår uppgift (Socialstyrelsen, 2003).

- 3 -

Tabell 1. Gradering av hypotermi Gradering: Kroppstemperatur: Kroppens reaktioner: Lindrig hypotermi

35 – 32°C För att förhindra ytterligare nedkylning fungerar de värmereglerande mekanismerna maximalt.

Måttlig hypotermi 32 – 28°C De värmereglerande mekanismerna börjar svikta och fungerar inte längre i full utsträckning.

Grav hypotermi < 28°C Värmeregleringen upphör. < 26°C Kroppen antar slutligen

samma temperatur som omgivningen, dvs den blir poikiloterm.

Symtom vid hypotermi Symtomen vid hypotermi beror på kroppstemperaturen och graden av hypotermin.

• Lindrig hypotermi: frossa, takypné, hyperventilation, ökad urinproduktion och påverkat beteende så som förvirring, desorientering och initiativlöshet. Så småningom svarar patienten inte på tilltal.

• Måttlig hypotermi: bradykardi, pulsen är oregelbunden och svår att känna, hyporeflexi, medvetandepåverkan, hallucinationer. Frossan avtar och trotts att patienten är kall kan han/hon känna sig varm och därför försöka ta av sig kläderna.

• Grav hypotermi: medvetslöshet, extrem bradykardi, hypotoni och asystoli. Kan vara svårt att se om patienten över huvud taget lever (Fryckstedt, Hulting, Höjer & Ludwigs, 2006).

Vid kyla ökas produktionen av katekolaminer (stresshormoner) genom perifer vasokonstriktion och omfördelning av vätska till det extravasala rummet samt kylinducerad diures. Vid kraftig nedkylning blir reduktionen av blodvolymen avsevärd, vilket leder till att de hypoterma patienterna i de flesta fall är hypovolema (Lennquist, 2002). Redan vid en kroppstemperatur under 37°C sker en koagulationsrubbning vilken blir mer uttalad desto lägre kroppstemperaturen sjunker. Koagulopati, vilket motsvarar 50 procent av den normala koagulationsförmågan, inträffar när temperaturen i kroppen sjunkit under 33°C. Detta visar sig ofta som diffusa, sivande blödningar vid traumatiska skador och operationsområden. Vid en kroppstemperatur på 32°C börjar hjärtarytmier uppträda vilka blir allt mer uttalade ju lägre kroppstemperaturen sjunker (Lennquist, 2002).

Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid hypotermi Ett enkelt sett att förhindra fortsatt värmeförlust och sjunkande kroppstemperatur är att isolera patienten med torra filtar och att skydda patienten från markkyla och kall bår med hjälp av filtar och ev. liggunderlag (Lennquist, 2002). Ireland, Murdoch, Ormrod, Saliba, Endacott, Fitzgerald och Cameron (2006) tydliggör i sin artikel vikten av att ta av patienten eventuellt blöta kläder samt minska fortsatt köldexponering. De menar att en enkel omvårdnadsåtgärd

- 4 -

som är lätt att implementera är att skydda patienten med värmda bomulls filtar. Även Wooten et al., (2004) beskriver att den första omvårdnadsåtgärden på patienter med en kroppstemperatur under 35,5°C bör vara att förse dem med varma filtar. De anser att detta borde vara en rutinåtgärd på alla traumapatienter. Vidare nämns att varma infusioner bör ges som en andra åtgärd. En temperatur mellan 25 och 38°C i ambulanshytten är önskvärd för att förhindra fortsatt nedkylning. För att minska uppkomsten av arytmi bör man om möjligt ge patienten syrgas (Lennquist, 2002). Förhöjd kroppstemperatur Förhöjd kroppstemperatur är ett symtom och klassas i sig inte som en sjukdom. Orsaker till symtomen kan vara förhöjd termostatinställning i hypotalamus, högre värmetillförsel än värmeförlust, högre värmeproduktion än värmeförlust eller störningar i temperaturregleringscentrum. När den förhöjda kroppstemperaturen beror på att termostaten i hypotalamus är inställd på en förhöjd nivå kallas det feber. Temperaturregleringen har då kontroll över både värmeproduktionen och värmeförlusten och den uppjusterade termostatinställningen medför att reaktionen på värme och kyla anpassas efter den förhöjda ”normalnivån”. Om kroppstemperaturen är förhöjd trots att termostaten är inställd på normal nivå kallas det för hypertermi. Vid detta tillstånd är det balansen mellan värmeproduktionen och värmeavgivningen som är störd. När temperaturen i kroppen stiger medför det en ökad omsättning av proteiner och kolhydrater och behovet av syre ökar. Om temperaturhöjningen i kroppen varar längre tid än ett par dygn kan den leda till viktminskning. Det ökade behovet av syre medför ökad andningsfrekvens och förhöjd puls. Hos patienter med hjärtsvikt kan denna ökade belastning på hjärtat försämra tillståndet. När kroppstemperaturen stiger försöker kroppen på flera olika sätt att göra sig av med värme. Svettsekretionen ökar vilket medför omfattande förluster av vatten och salter. Vätskeförlusterna kan bli så stora som flera liter per dygn och det är viktigt att dessa förluster ersätts. Andningen är ett annat sätt för kroppen att avge värme. När kroppstemperaturen är förhöjd andas patienten snabbt och till stor del via munnen vilket skapar ett kontinuerligt utbyte av varm och kall luft samtidigt som förångningen från den varma slemhinnan i munhålan och näsan ökar. (Almås, 2002). Feber Att definiera feber är inte alltid en enkel uppgift. Kroppstemperaturen varierar olika mellan människor om man t.ex. är ung eller gammal, och en överviktig människa kan ha en högre kroppstemperatur än en som har mindre underhudsfett (Palmblad & Elinder, 1994). Feber delas in i fyra kategorier:

• Afebril: patienten har ingen ökad morgon eller kvällstemperatur. • Subfebril: temperaturvariationer mellan 37,5°- 38,0°C. • Febril: kroppstemperaturen överstiger 38°C. • Högfebril: innebär en kroppstemperatur >40°C (Borsiin, 1992).

Temperaturen i kroppen är beroende av de två mekanismerna värmeproduktion och värmeförlust. Så länge det är balans mellan dessa två faktorer, dvs. förlust och produktion, håller kroppen en normal temperatur. Set point är kroppens inställning på normal kroppstemperatur i hypotalamus som har ständig kontroll över både värmeförlust och värmeproduktion. Detta är inte ett exakt värde utan en individuell variation av temperaturen inom ens enskilda gräns. Feber anges traditionellt när kroppstemperaturen överstiger 38°C men detta kan dock diskuteras då den varierar mellan olika människor. Vid feber är set point

- 5 -

inställd på en högre nivå än i normala fall. Kroppen försvarar sig med feber när den utsätts för en mängd olika faktorer. Till dessa faktorer hör kroppens endogena (kroppsegna) substanser med pyrogen (feberframkallande) effekt, dvs. endogena pyrogener. Cytokiner är en grupp av dessa substanser som produceras av bland annat makrofager och monocyter som gensvar på exempelvis inflammationstillstånd och bakterietoxiner (Almås, 2002). Främmande proteiner som når blodbanan och immunsystemet i oförändrat skick, så som vid en injektion, kan också orsaka feber (Palmblad & Elinder, 1994). Immunförsvaret aktiveras vid en inflammatorisk reaktion som medför vävnadsskada, vävnadsinflammation och/eller exsudation t.ex. vid olika typer av infarkter, hematom, kirurgiska ingrepp, gangrän, krosskador, bakterie- eller virus infektioner samt cancer och kan leda till feber. Att immunförsvaret aktiveras är positivt då de medverkar till att de kroppsfrämmande ämnena förstörs. Tillväxten av bakterier och virus hämmas troligtvis vid förekomst av feber(Almås, 2002). Störningar i temperaturregleringscentrum kan bero på sjukdomsprocesser eller skador i hypotalamus. Temperaturregleringscentrum kan också sättas ur funktion vid intrakraniellt tryck vilket innebär att kroppstemperaturen kommer att stiga okontrollerat. Tillståndet är livshotande och kräver intensivvårdsbehandling för att sänka temperaturen (Borsiin, 1992). Utvecklingen vid feber kan delas in i tre faser:

• Köldfasen: set point är inställd på en högre nivå än blodets temperatur. Så länge kroppstemperaturen är lägre än i set point är värmeproduktionen maximal och värmeförlusten minimal. Det är i detta stadium som kroppen har ökad muskel aktivitet och patienten börjar skaka och känna sig frusen. Ju högre temperaturen stiger, desto mer skakar patienten. Trots den höga temperaturen är huden fortfarande kall tills den uppnått temperaturen i set point.

• Platåfasen: blodets temperatur motsvarar set point och patienten slutar att frysa. Huden blir röd och varm då kapillärerna har utvidgas. Värmeförlust och värmeproduktion är nu åter i balans.

• Avtagandefasen: termostatinställningen sänks igen vilket gör att kroppstemperaturen är inställd på en högre nivå än i set point. Patienten börjar svettas och värmeförlusten är högre än värmeproduktionen. Detta sker med hjälp av ökad blodgenomströmning i huden samt att svetten på huden förångas med hjälp av hudvärmen (Almås, 2002).

Symtom vid feber Idag tolkas feber mer som ett symtom än som en sjukdom och kan således ha många olika orsaker (Kristoffersen et al., 2006). Vid feber svettas och fryser patienten om vartannat vilket inte förekommer vid hypertermi då temperaturregleringen är störd (Almås, 2002). Feber förekommer oftast som symtom vid olika skador och sjukdomstillstånd. T ex vid:

• Infektioner: toxiner utsöndras från bakterier och virus och når temperaturcentrum via blodbanan.

• Skallskador: skador på temperaturcentrum som orsakar störningar i temperaturregleringen.

• Kärl- och vävnads skador: vid t.ex. hjärtinfarkt. Sönderfallande vävnad diffunderar ut i blodbanan och transporteras till temperaturcentrum som reagerar på de främmande substanserna (Borsiin, 1992).

Feber kan även påvisas vid bland annat överkänslighet mot läkemedel, olika tumörsjukdomar i det senare stadiet och vid ökad ämnesomsättning. Tillfällig fysisk ansträngning och överhettning kan också leda till feber (a.a). Feber orsakar alltid en ökning av ämnesomsättningen och är proportionell till graden av feber och medför snabbare andning och puls (Almås, 2002).

- 6 -

Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid feber Målet vid omvårdnad av feber är att ta hänsyn till patientens välbefinnande samt ersätta de förluster som en högre temperatur är orsak till. Att sänka temperaturen är inte nödvändigt så länge patienten inte påverkas allvarligt eller ber om det. Sjuksköterskan måste kunna observera tecken på avvikande kroppstemperatur och därtill även vad som påverkar den, samt kunna registrera och dokumentera temperaturen på ett korrekt sätt. Då temperaturen är i behov av att sänkas kan man göra detta med hjälp av läkemedel samt genom att öka värmeavgivningen och/eller minska värmeproduktionen. NSAID- preparat t ex acetylsalicylsyra och ibuprofen samt paracetamol har en febernedsättande påverkan på temperaturregleringscentrum och gör så att termostaten ställs in på en lägre nivå. De reducerar även smärta som oftast kommer i samband med feber. Om patienten behöver kylas ned är det viktigt att göra det i den nedstigande fasen. Annars finns det risk att patienten börjar frossa (Kristoffersen et al., 2006). Vid frossa upplever patienten obehag och bör därför täckas med en filt. Frossan är ett tecken på att temperaturen stiger snabbt och muskelaktiviteten ökar då så att kroppen börjar skaka. Muskelskakning påverkar eventuell smärta och patienten kan uppleva tillståndet som outhärdligt. Filten bör svepas tätt runt patienten då minsta tillströmning av luft uppfattas som obehag för patienten (Almås, 2002). Små barn bör dock inte svepas om mer än normalt då de har lätt att utveckla hypertermi med anledning av att deras temperaturcentrum är outvecklat ( Kristoffersen et al., 2006). Låg omgivningstemperatur, ev. drag samt fuktiga kläder förstärker frossa. Tillförande av värme genom extra filtar, samt varma vätskor minskar behovet av att producera värme genom muskelaktivitet, även om den perifera kärlkonstriktionen gör att den tillförda värmen inte får optimal effekt. Patienten ska observeras noga vid ev. frossa då detta kan vara ett tecken på bakteriemi och möjlig utveckling av sepsis (Almås, 2002). Hypertermi När kroppen inte längre klarar av att göra sig av med kroppsvärme, värmeöverskott, kallas tillståndet för hypertermi. Kroppen klarar inte att återupprätta normal temperatur trotts att termostaten i hypotalamus sänder ut information om att temperaturen ska sänkas. Detta medför att temperaturen blir liggande på en hög nivå och, till skillnad från feber, förekommer inga dygnsvariationer. Febernedsättande läkemedel har ingen effekt då termostaten i hypotalamus inte är inställd på en högre temperatur. Vid hypertermiskt tillstånd är det vanligt att man varken fryser eller svettas (Kristoffersen et al., 2006). Orsak till hypertermi kan vara intensiv fysisk aktivitet och hög lufttemperatur, där den höga energiproduktionen ger ett överskott av värme. Krampsjukdom, pyrogentillförsel, intrakraniell expansivitet, malignt neruleptika syndrom och malign hypertermi kan vara andra orsaker (Matell & Reichard, 1994). När kärntemperaturen är betydligt förhöjd på grund av yttre värmepåverkan kallas tillståndet för värmeutmattning. Blodtrycket sjunker då på grund av att blodkärlen vidgas och detta är ett vitalt tecken på att kroppen måste vila och kylas av. Om dessa signaler ignoreras och kroppen inte får vila kan det leda till värmeslag. Kroppens värmereglering sviktar då totalt och om temperaturen stiger över 41°C ter det sig som om temperaturcentrum inte längre fungerar, vilket leder till att kroppstemperaturen stiger okontrollerat. Om patienten inte får omedelbar hjälp att göra sig av med värme kan den stigande temperaturen skada hjärnan. Om en patient förlorat stora mängder salter, t.ex. genom extrem svettning, och dessa förluster ersätts med vätska utan salter uppstår värmekramper. Dessa kramper är extremt smärtsamma men är idag sällsynta (Kristoffersen et al., 2006).

- 7 -

Även vid normal omgivningstemperatur kan värmeproduktionen överstiga värmeförlusten och kroppstemperaturen stiga. Detta kan bero på:

• Tyreotoxisk kris: de metabola processerna sker så snabbt att det produceras mer värme än vad kroppen kan göra sig av med, vilket kan leda till att kroppstemperaturen blir så hög att det är fara för patienten.

• Delirium tremens: muskelaktiviteten vid en delirium tremens attack kan vara så kraftig att det leder till temperaturhöjning, särskilt om det inte finns möjlighet att befria kroppen från värme. Kraftiga muskelansträngningar: vid kraftiga muskelansträngningar, t.ex. i samband med maratonlöpning, kan kroppstemperaturen stiga. Även vid mindre muskelansträngningar kan kläder med dålig luftgenomströmning öka risken för förhöjd kroppstemperatur.

• Malign hypertermi: ett relativt ovanligt, men ytterst allvarligt, tillstånd som kan uppstå hos ärftligt benägna personer i samband med anestesi. Malign hypertermi uppstår i det flesta fall akut och oförutsägbart (Almås, 2002).

Symtom vid hypertermi När kroppstemperaturen stiger över 39,5°C är tillståndet besvärande för patienten och vid 40°C kan andningen och cirkulationen påverkas i betydande grad. En temperatur som överstiger 42,5°C leder till dysfunktion av det livsnödvändiga enzymsystemet vilket kan medföra döden (Matell & Reichard, 1994). Ju högre temperaturen i kroppen stiger desto mer uttalade blir symtomen. Patienten kan uppleva subjektiva symtom så som värmekänsla, törst, matthet, irritation och huvudvärk. Det centrala nervsystemet påverkas också vid hypertermi och det visar sig genom förvirring, hallucinationer, delirier, medvetslöshet och vadkramper. Övriga symtom kan vara svettning, dehydrering, saltbrist, hypotension och koagulopati (a.a).

Omvårdnadsåtgärder i ambulansen vid hypertermi Sjuklighet och dödlighet är direkt associerat med varaktigheten av en stigande kärntemperatur. I ambulansen kan omedelbar nerkylning av patienten vara svår då den rätta utrustningen saknas, men även små åtgärder kan vara livsavgörande (Lugo-Amador, Rothenhaus & Moyer, 2004). Så fort värmeslag misstänks måste nedkylning av patienten påbörjas omedelbart (Lee-Chiong JR & Stitt, 1995). En första åtgärd är att ta patienten till en lägre lufttemperatur och ta av denne så mycket kläder som möjligt. (Kristoffersen et al., 2006). En avkylande effekt kan fås genom att fläkta patienten med t.ex. handdukar (Matell & Reichard, 1994). För att gynna avdunstningen ytterligare kan man fukta huden med ljummet vatten (kallt vatten kan ge skälvningar), eller tvätta huden med sprit (Kristoffersen et al., 2006). Läkemedel med kärldilaterande effekt, som klorpromazin el liknande, har dubbel verkan på hög kroppstemperatur. De reducerar värmeproduktionen samtidigt som de ger en kraftig dilatation av de perifera kärlen, vilket leder till ökad värmeförlust från hudens blodkärl (Almås, 2002). Intravenösa infusionsvätskor, som t.ex. Ringer-Acetat, bör ges vid dehydrering samt oxygen för att underlätta kroppens syresättning (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Temperaturmätning För att rätt bedömning av patientens kroppstemperatur ska kunna göras är mätning av kärntemperaturen önskvärd. Detta sker bäst med hjälp av en så kallad esofagusmätning, vilket är obehagligt för patienter i vaket tillstånd. Mätning med rektaltemp är praktiskt svårt att genomföra ute i fält och oral temperaturtagning ger felaktiga värden (Lennquist, 2002).

- 8 -

Axillär mätning har jämförelsevis låg tillförlitlighet men är estetisk och hygienisk (Kristoffersen-Jahren et al., 2006). Vid snabba temperaturväxlingar i huden förändras temperaturen i urinblåsan och rektum långsammare än i örat eller i a. pulmonalis (Sund-Levander, 2004). Omgivningstemperaturen påverkar den perifera temperaturen beroende på om hudens kärl är utvidgade eller sammandragna och skiftar kraftigt mellan olika mätställen. Om mätning av kärntemperaturen önskas ska därför inte perifer temperaturmätning användas. För att skapa ett mönster och upptäcka eventuella variationer samt trender är det viktigt att mäta kroppstemperaturen vid upprepade tillfällen (Sjukvårdsrådgivningen, 2007).

Teoretisk referensram Orlando belyser patientens specifika behov av omvårdnad såväl som sjuksköterskans sätt att bemöta patientens behov. Hennes bok The Dynamic Nurse-Patient Relationship: Function, Process and Principles publicerades första gången 1961 och hennes teori var då unik i sitt slag. Teorin utvecklades efter att hon gjort observationsstudier av hur sjuksköterskor och patienter interagerar med varandra. Denna metod var på 50- och 60-talet mycket ovanlig inom omvårdnadsvetenskapen. Att tillfredsställa patientens behov och att lindra dennes besvär är enligt Orlando (1990) det centrala i omvårdnaden. Sjuksköterskans uppgift är att skapa en aktiv relation mellan sig och patienten så att de tillsammans kan uppfylla patientens behov. För att kunna hjälpa patienten är det viktigt att sjuksköterskan tar ansvar för och bemöter dessa behov. I hennes omvårdnadsteori ingår fyra begrepp som utgör grunden för sjuksköterskans omvårdnadshandlingar: perception, tanke, känsla och handling. De fyra begreppen kan i praktiken omformuleras till frågorna:

• Vad ser jag? • Vad tänker jag? • Vad känner jag? • Hur handlar jag?

Enligt Orlando bör sjuksköterskan ha med sig dessa frågor i sitt omvårdnadsarbete och när hon integrerar med patienten. Vidare bygger hennes omvårdnadsteori på tre grundstenar som i samverkan utgör interaktionsprocessen: patientens beteende, sjuksköterskans reaktion och sjuksköterskans handlande (Orlando, 1990).

Patientens beteende Med patientens beteende menas det beteende som sjuksköterskan observerar i det direkta mötet med patienten. Sjuksköterskan observerar patienten genom perception, sina sinnen, det vill säga vad hon ser, hör, känner, luktar och smakar. Patientens omvårdnadsbehov kan uttryckas både verbalt och ickeverbalt. Det verbala beteendet kan vara frågor eller påståenden som tillexempel: ”jag har ont”, kan jag få något mot smärtan?”. Det ickeverbala beteendet kan uttryckas genom tillexempel motoriska aktiviteter, feber, förändringar i puls och blodtryck och hudfärg (Orlando, 1990).

Sjuksköterskans reaktion Orlando belyser sjuksköterskans reaktion genom tre aspekter: uppfattningsförmågan om patientens beteende, tankar utifrån hennes uppfattning samt känslorna kopplade till uppfattningarna och tankarna. Hur sjuksköterskan uppfattar, tänker och känner om patientens beteende är individuellt, dvs. två sjuksköterskor som uppfattar samma situation kan tänka och känna olika. Genom ett kritiskt tänkande kan dock sjuksköterskan lära sig vad som är viktigt för patienten. Hur sjuksköterskan reagerar kan påverka processen mellan henne och patienten

- 9 -

på ett negativt sätt. Dessa reaktioner har i de flesta fall inte så mycket att göra med den individuella patienten utan beror oftast på omgivningen. Om sjuksköterskan är klar över hennes professionella roll kan dessa reaktioner undvikas, lösas upp eller vara oproblematiska (Orlando, 1990).

Sjuksköterskans handlande Med sjuksköterskans handlande menas det som hon säger eller gör till förmån för patienten. Orlando beskriver två olika typer av handlande: medveten handling att fastställa eller möta patientens direkta behov och automatiska handlingar utförda av andra orsaker än patientens direkta behov, t.ex. läkarens ordinationer eller andra typer av rutiner och undersökningar gjorda för att befrämja patienten. Det är känt att omvårdnadsrutiner, medicinska ordinationer och hälsofrämjande aktiviteter är skapade för att hjälpa patienten, men reflektion är nödvändigt för att fastställa att dessa handlingar uppnår sitt egentliga syfte och att de hjälper patienten. Reflekterande handlingar uppstår när sjuksköterskan har kunskap om patientens beteende och handlingen möter patientens specifika behov. Patienten ges genom dessa handlingar möjlighet att meddela sjuksköterskan om hur den har påverkats av handlingarna. Genom att observera patientens närvaro eller frånvaro i det uppvisade beteendet vet sjuksköterskan om hon har uppfyllt dennes behov av hjälp eller inte. Om patientens behov inte har uppfyllts är det fortfarande möjligt för sjuksköterskan att börja interaktionsprocessen på nytt (Orlando, 1990). Orlandos interaktionsprocess kommer vidare att användas i resultatdiskussionen.

Problemformulering Det finns studier som indikerar att mätning av patientens kroppstemperatur är en enkel och rutinmässig kontroll som i de flesta fall ignoreras. För att tydliggöra eventuella behov av ytterligare omvårdnadsinterventioner och i syfte att sträva mot normotemperatur behövs undersökning av vad patienten har för kroppstemperatur när ambulanspersonalen möter denne på hämtplatsen, lämnar av denne vid sjukhuset samt de eventuella omvårdnadshandlingar personalen utfört i ambulansen för att påverka möjlig kroppstemperaturförändring. Då det inte finns något dokumenterat eller publicerat inom området fanns en vilja om fördjupning inom detta. Underlaget kan sedan komma att användas i syfte att implementera en eventuell rutin och omvårdnadsåtgärd som antas vara till stor nytta för patienten.

Syfte Studien syftar till att undersöka patienternas kroppstemperatur när ambulanspersonalen anländer till patienten samt vid ankomst till sjukhuset.

Material, metoder och etiska aspekter Evidensbaserad omvårdnad handlar om att utföra den handling som enligt de senaste forskningsresultaten ger bästa möjliga resultat (Friberg, 2006). Den här empiriska studien kan ses som en pilotstudie inför eventuella fortsatta kartläggningar. Då detta är en studie med kvantitativ ansats är det enligt Holme och Krohn Solvang (1997) viktigt att, både vid planering och utförande av studien, tänka på validitet och reliabilitet. Reliabiliteten avgörs av

- 10 -

hur mätmetoderna genomförts och hur noggrant informationen bearbetas. Validiteten är beroende av vad som mäts och om detta är utklarat i frågeställningen. Systematiska eller slumpmässiga fel vid utvecklingen av frågeställningen eller vid insamlingen av informationen är faktorer som måste finnas i åtanke. Under insamling och bearbetning av information är det oundvikligt att fel smyger sig in och det är en vital uppgift att göra dessa fel så små som möjligt. En förutsättning för att forskaren ska kunna pröva sina påståenden från frågeställningen är att resultatet har hög grad av reliabilitet, vilket betyder att olika och oberoende mätningar av ett och samma fenomen ger samma eller ungefärligen samma resultat (Holme & Krohn Solvang, 1997). Enligt Friberg (2006) bör empiriska studier på denna forskningsnivå undvikas, men då tidigare forskning inom detta område är bristande valdes ändock denna metod för att möjliggöra en pilotstudie inom verksamheten. Datainsamling Datainsamlingen i en kvantitativ studie fortlöper oftast efter en förutbestämd plan. I datainsamlingsplanen framgår var, när och hur datan ska samlas in (Polit & Beck, 2006). Undersökningen genomfördes genom en empirisk pilotstudie i Ambulanssjukvården i Sörmland, södra länsdelen, och datan innefattar mätningar av patienters kroppstemperaturer när ambulanspersonalen hämtar samt lämnar dem. Valet av verksamhet är gjort av pragmatiska skäl då det var där undersökningen kunde genomföras. Författarna gav information om studien samt genomgång av datainsamlingen till personalen både muntligt och skriftligt, se bilaga 1, vid en arbetsplatsträff. Studien möjliggjordes genom att ett protokoll utformades med förutbestämda frågor om patientens ålder, kön, kroppstemperatur, vidtagna åtgärder gällande patientens kroppstemperatur, prioritet till sjukhus samt bedömt tillstånd av ambulanspersonalen, se bilaga 2. Vid informationstillfället gavs personalen möjlighet att komma med synpunkter på samt diskutera utformningen av protokollet. För att kunna se eventuella bortfall ombads personalen kryssa i en ruta då mätning av patientens kroppstemperatur ej kunde genomföras. Den ambulanspersonal som kom till patienten för att föra denne till sjukhus samlade in material genom att fylla i protokollet med de förutbestämda frågorna. Kroppstemperaturen hos patienten mättes vid två tillfällen, både när ambulanspersonalen anlände till hämtplatsen samt när patienten lämnades av på sjukhuset. Orsaken till att kroppstemperaturen mättes vid två tillfällen var att undersöka om den påverkats åt något håll under färden. Personalen ombads även att fylla i vilka eventuella omvårdnadshandlingar som utfördes för att påverka patientens kroppstemperatur. Temperaturmätningen gjordes med hjälp av en axilärtermometer. Valet av axilärtemperatur föll sig naturligt då det är en vedertagen mätmetod, vilket innebär att personalen är väl förtrogen med mätutrustningen och eventuella felkällor. På grund av den begränsade tidsperioden för arbetet skedde insamlingen av materialet under en veckas period i september 2007. Antalet ambulanser i verksamheten är fem stycken och studien omfattade alla bilar och alla körningar med prioritet 1, 2 och 3. Definition av de olika prioriteterna enligt SOS-alarm, (2007) är:

• Prioritet 1: Högsta prioritet där patientens tillstånd bedöms som akut och livshotande. Ett mycket brådskande ambulansuppdrag.

• Prioritet 2: Hög prioritet där patientens tillstånd bedöms som akut men ej livshotande symtom. Ett brådskande ambulansuppdrag.

• Prioritet 3: Prioriterat uppdrag där medicinskt utbildad personal kan behöva vårda patienten, men där väntetid inte bedöms påverka patientens tillstånd.

Transporter med prioritet 4 (sjukvårdstransport/sjukresor) exkluderades då de kan genomföras av fordon som ej definieras som ambulans och inte kräver medicinsk utrustning. Antalet

- 11 -

protokollsvar blev 30 stycken och bortfallet var tre stycken. Som bortfall räknades de protokollsvar där man ej kunnat mäta patientens kroppstemperatur. Dataanalys Kvantitativ data analyseras genom statistiska analyser som inkluderar enkla procedurer men också komplexa och sofistikerade metoder. Tolkningen av den insamlade datan är den process som gör resultatet förståeligt och som sammanfattar forskarnas slutsatser i ett bredare sammanhang (Polit & Beck, 2006). I all empirisk forskning spelar den deskriptiva eller kartläggande statistiken en viktig roll. När datainsamlingen är klar behövs olika metoder eller hjälpmedel för att kunna överblicka materialet. Deskriptiv statistik är ett hjälpmedel för att kunna överskåda och synliggöra den information som finns i rådatan (Befring, 1994). Ett enkelt sätt att få materialet överskådligt är att presentera det med hjälp av tabeller och/eller diagram (Ejlertsson, 2003). Vi har beräknat frekvenser, medeltal och medianvärden utifrån de insamlade numeriska variablerna och resultatet kommer att redovisas med stöd av diagram och tabeller. Ambulanspersonalens bedömda tillstånd hos patienterna sammanställdes genom att skrivas ner på ett papper och ordnas in i undergrupper. Av dessa kunde sedan sju patientkategorier urskiljas, detta redovisas med hjälp av antalet patienter i varje grupp och sedan räknades medeltemperaturen ut för de olika kategorierna. Medeltemperaturen räknades också ut för kvinnor och män separat samt gemensamt. Skillnaden mellan kvinnors och mäns kroppstemperatur har redovisats med hjälp av ett linjediagram. Körningarnas prioritet presenteras i siffror och med hjälp av ett stapeldiagram. Transporttiderna varierade från fall till fall och ett medianvärde räknades ut. Även medeltiden på dygnet då ambulanspersonalen gjorde den första mätningen presenteras. De olika omvårdnadsåtgärder som personalen utfört sammanställdes och delades in i de två grupperna medvetna respektive omedvetna omvårdnadshandlingar. Som omedvetna åtgärder räknades de protokollsvar där ingen omvårdnadshandlig antecknats. Ur de medvetna omvårdnadsåtgärderna kunde sedan fyra olika åtgärdsgrupper utkristalliseras och procentsatsen för dessa handlingar räknades ut. Därefter beräknades den genomsnittliga skillnaden av kroppstemperaturförändringen mellan mättillfälle ett och två i de båda grupperna. Resultatet klargörs med hjälp av stapeldiagram. Vidare bearbetning av resultatet har skett genom att det sätts in i ett sammanhang i resultatdiskussionen. Etiska aspekter Deltagarna i studien har rätt att få sin identitet skyddad genom anonymitet eller andra konfidentiella procedurer. Med anonymitet menas att ingen, inte ens forskaren, kan koppla ihop deltagaren med hans eller hennes data (Polit & Beck, 2006). Studien har genomförts med skriftligt tillstånd från verksamhetschefen och ambulansöverläkaren i Ambulanssjukvården i Sörmland, södra länsdelen. Information om studien har getts till personalen muntligt samt skriftligt. Inga uppgifter gällande patientens identitet har samlats in vilket gör patienten helt anonym. Personalens åtgärd var redan en del i det strukturerade omhändertagandet och inga interventioner gjordes. Protokollet fylldes i av personalen i ambulansen och det materialet vi har bearbetat är rådata. Ifyllnaden av protokollet påverkade inte omhändertagandet av patienten, dock finns en möjlighet att personalens omvårdnadsåtgärder påverkats av studien. Att hittapå resultat eller att manipulera forskningsmaterialet är ett tjänstefel (Polit & Beck, 2006). Resultatet från studien presenteras i sin helhet.

- 12 -

Resultat De sju patientkategorierna och antalet patienter i varje grupp är:

Patientkategori Antal patienter

• Neurologi 6 • Cirkulation 4 • Respiration 2 • Ortopedi 5 • Abdomen 3 • Allmänpåverkan 4 • Transport som kräver

medicinsk övervakning 3 Medeltemperaturen vid det första mättillfället i de olika patientkategorierna var:

• Neurologi – 37,3°C • Cirkulation – 36,7°C • Respiration – 37,7°C • Ortopedi – 36,3°C • Abdomen – 38,1°C • Allmänpåverkan – 36,1°C • Transport som kräver medicinsk övervakning – 36,8°C

Kroppstemperatur

3233343536373839404142

°C

MänKvinnor

Figur 1. Kroppstemperaturen hos män respektive kvinnor Totalt deltog 17 stycken män och 10 stycken kvinnor i studien. Den högsta uppmätta kroppstemperaturen var 39,7°C och den lägsta 34,6°C. Kvinnorna hade i allmänhet något lägre temperatur än männen, se figur 1. Medeltemperaturen vid det första mättillfället var hos männen 37,3°C, hos kvinnorna 36,5°C och den sammanlagda medeltemperaturen var 37°C.

- 13 -

Antalet körningar med prioritet 1 var en, med prioritet 2 nitton körningar och med prioritet 3 sju körningar. Se fördelningen i figur 2.

0

5

10

15

20

Prio 1 Prio 2 Prio 3

Figur 2. Prioritetsfördelning Den kortaste transporttiden var 5 min, den längsta var 1h 20 min, och medianvärdet för transporttiderna var 25 min. Transporttiden för respektive utryckning presenteras i figur 3. Medeltiden på dygnet då ambulanspersonalen gjorde den förta mätningen av patientens kroppstemperatur var kl. 12.00.

05

10152025303540455055606570758085Min

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Utryckning (n=27)

Transporttid

Figur 3. Transporttid för respektive utryckning. Av de 27 protokollsvaren har ambulanspersonalen i 9 fall utfört en medveten omvårdnadshandling för att påverka patientens kroppstemperatur. Vi delade in de olika omvårdnadsåtgärder som ambulanspersonalen utförde för att påverka patientens kroppstemperatur i fyra olika kategorier: filt av, minskad temp i hytten, extra filt på och ökad temp i hytten. Av de 9 som utförde en medveten omvårdnadshandling var det 34 % som genom extra filt och/eller ökad temperatur i hytten försökte höja patientens kroppstemperatur och 66 % som försökte sänka patientens kroppstemperatur genom att ta av filten och/eller

- 14 -

sänka temperaturen i hytten. I genomsnitt har de medvetna omvårdnadshandlingarna medfört en kroppstemperaturförändring på 0,4 °C mellan de båda mättillfällena. För de enskilda patienternas kroppstemperaturförändring se figur 4.

323334353637383940°C

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patient (n=9)

Kroppstemperatur

Mättilfälle 1Mättilfälle 2

Figur 4. Kroppstemperaturförändring vid medveten omvårdnadshandling.

I de fall där ingen medveten omvårdnadsåtgärd gällande patientens kroppstemperatur har utförts förändrades kroppstemperaturen i genomsnitt med 0,2 °C. Kroppstemperaturförändringarna hos dessa patienter presenteras i figur 5.

32

33

34

35

36

37

38

39

40°C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Patient (n=18)

Kroppstemperatur

Mättilfälle 1Mättilfälle 2

Figur 5. Kroppstemperaturförändring där ingen medveten omvårdnadshandling utförts.

- 15 -

Diskussion

Metoddiskussion Det finns en medvetenhet om att axilärtermometer inte är det mest tillförlitliga mätinstrumentet och mätvärdena kan ha påverkats av termometerns placering, ev fukt i armhålan, mängd underhudsfett och omgivningstemperaturen. Man måste även ha i åtanke att axilärtermometer mäter den perifera kroppstemperaturen och inte kärntemperaturen. Men på grund av tillgänglighet och praktiska aspekter valdes ändock denna metod som enligt Kristoffersen-Jahren et al., (2006) är relativt behaglig för patienten samt hygienisk. I denna studie har kroppstemperaturen mätts med samma mätinstrument vid två olika tillfällen på samma patient vilket ger ett högt mätvärde där de eventuella skillnaderna troligen är tillförlitliga. Om fortsatta studier skall göras inom området bör t.ex. en örontermometer användas istället, då den mäter kärntemperaturen och ger ett mer pålitligt mätresultat. Verksamheten som utförde studien omfattar endast fem bilar och har inte lika många körningar per dygn som verksamheter förlagda i storstadsregionerna. Om fortsatta studier skall utföras bör tidsperioden för datainsamlingen vara längre och urvalet bör vara bredare. Det faktum att verksamheten är belägen på landsbygden påverkar även körtiderna som kan vara något längre än i storstadsregionerna. Detta gör också att ambulanspersonalen har längre tid på sig att kunna påverka patientens kroppstemperatur innan ankomst till sjukhus och kan således påverka resultatet. De längre körtiderna kan även ses som positivt då det möjliggör en urskiljning av hur kroppstemperaturen har förändrats under färden. Personalens goda engagemang underlättade studien och bidrog till ett litet bortfall. I vissa fall finns ingen anteckning om utförda omvårdnadsåtgärder gällande patientens kroppstemperatur men då observation av datainsamlingen ej var möjlig finns en tänkbarhet att ambulanspersonalen utfört omvårdnadsåtgärder utan att anteckna dem. För att ta reda på personalens kunskaper om kroppstemperaturen och olika omvårdnadsåtgärder gällande detta skulle studien ha kunnat kompletteras med intervjuer.

Resultatdiskussion Bakgrunden kan uppfattas som omfattande och lång, men syftet med det är att belysa det olika tillstånd en förändrad kroppstemperatur kan orsaka. För att skapa förståelse för patientens omvårdnadsbehov gällande förändrad kroppstemperatur krävs kunskap om dessa tillstånd. Resultatet påverkas av hur mätningen utförs teknikmässigt samt mätställe och mättid. Mätvärdet berörs också av instrumentets säkerhet och precision (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Studien kan ha haft inverkan på resultatet och de omvårdnadshandlingar som personalen utförde för att påverka patienternas kroppstemperatur, dvs. att de på grund av studien kan ha utfört omvårdnadshandlingar som de annars inte hade gjort. Vilka omvårdnadshandlingar som har utförts kan också ha påverkats av de olika restiderna genom att kortare restid ger mindre utrymme och en längre restid ger mer utrymme att höja eller sänka patientens kroppstemperatur. Tidpunkt på året då studien utförs spelar in på resultatet då växlande omgivningstemperaturer ger olika förutsättningar att påverka kroppstemperaturen och dess omvårdnadsåtgärder. Orlando menar att sjuksköterskans del i omvårdnaden är att tillfredställa patientens behov och att lindra dennes besvär. Om mätning av kroppstemperaturen inte utförs har sjuksköterskan ingen vetskap om en underliggande temperaturförändring finns och det är då svårt att tillfredställa patientens behov. Resultatet visar att det bland patienterna finns kroppstemperaturförändringar men att det med enkla åtgärder går att påverka dem. När sjuksköterskan möter patienten för första gången använder hon sig enligt Orlando av perception för att uppfatta patientens behov av omvårdnad, tex känna om patienten är kall eller varm. Även studien av Bledsoe et al., (2003) visade att

- 16 -

observation av patienten är viktigt för att kunna tillgodose dennes omvårdnadsbehov. Hur sjuksköterskan sedan reagerar är enligt Orlando individuellt men bör vara till förmån för patientens välbefinnande. Som tidigare forskningar av Smith et al., (2005), Mize et al., (1993) och Wooten et al., (2004) har visat är mätning av kroppstemperaturen bristfällig trotts att det är en omvårdnadsåtgärd som kan leda till livsviktiga åtgärder. Att mäta kroppstemperaturen är ett steg i omvårdnadsprocessen och ses av Orlando som en automatisk handling. Då patienten inte alltid kan uttrycka sitt obehag i samband med en kroppstemperaturförändring är det viktigt att sjuksköterskan genom kliniska observationsmetoder registrerar detta (Sund-Levander, 2004). Att mäta patientens kroppstemperatur bör därför vara en rutinmässig omvårdnadsåtgärd som utförs på varje enskild patient. Om en kroppstemperaturförändring föreligger kan omvårdnadsåtgärder som påbörjas i ett tidigt stadium lindra onödigt lidande för patienten. Resultatet visar att enkla omvårdnadsåtgärder, så som en extra filt eller ökad temperatur i hytten, kan påverka patientens kroppstemperatur positivt. De medvetna omvårdnadshandlingarna som personalen har utfört har påverkat patienternas kroppstemperatur med 0,4°C och i de fall som ingen medveten omvårdnadshandling utförts har kroppstemperaturen påverkats med 0,2°C. Skillnaden är inte så stor men med tanke på det begränsade materialet går det ändock att påvisa en skillnad. Den eventuella omvårdnadshandlingen är enligt Orlando en medveten handling som sjuksköterskan utför för att möta och tillfredställa patientens direkta behov. Då detta är en pilotstudie bör ytterligare forskning göras, men studien kan ändå ses som ett underlag för verksamheten att vidareutveckla omhändertagandet av patienten och eventuellt implementera en ny omvårdnadsrutin i ambulansen.

Fortsatt forskning Vid fortsatta studier i ämnet kan det vara intressant att specificera sig på enskilda patientgrupper. Ett exempel på en sådan grupp är patienter över 65 år som utsatts för en fallolycka. Då äldre människor har en större benägenhet att utveckla hypotermi finns en möjlighet att de som råkat ut för en fallolycka och blivit liggande har en kroppstemperaturförändring som bör behandlas. Även en observationsstudie av personalens omvårdnadsåtgärder vid kroppstemperaturförändringar kan vara tänkvärt.

- 17 -

Referenslista Almås, H. (2002). Klinisk Omvårdnad – Del 1. Stockholm: Liber AB Befring, E. (1994). Forskiningsmetodik och statistik. Lund: Studentlitteratur. Bledsoe, BE., Hertelendy, A., & Roming, LE. (2003). Disorders of temperature regulation: prehospital implications. Journal of emergency medical services, 28, (3), 36-50. Borsiin, T. (1992). Omvårdnadskunskap. Uppsala: Almqvist & Wiksell Förlag AB Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Friberg, F. (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Fryckstedt, J., Hulting, J., Höjer, J., & Ludwigs, U. (2006). Matell – Reichards Akutmedicin. Lund: Studentlitteratur. Halldin, M., & Lindahl, S. (2005). Anestesi. Stockholm: Liber AB. Holme, I-M., & Krohn Solvang, B. (1997). Forskningsmetodik – Om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur Holtzclaw, B.J. (1993). Monitoring Body Temperature. AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing, 4, (1), 44-55. Ireland, S., Murdoch, K., Ormrod, P., Saliba, E., Endacott, R., Fitzgerald, M., & Cameron, P. (2006). Nursing and medical staff knowledge regarding the monitoring and management of accidental or exposure hypothermia in adult major trauma patients. International Journal of Nursing Practice, 12, 308-318. Kristoffersen-Jahren, N., Nortvedt, F., & Skaug, E-A. (2006). Grundläggande Omvårdnad-Del 2. Kap 10. Stockholm: Liber AB. Lee-Chiong JR, T.L., & Stitt, J.T. (1995). Disorders of temperature regulation. Comprehensive Therapy, 21, (12), 697-704. Lennquist, S. (2002). Katastrofmedicin. Stockholm: Liber AB. Lugo-Amador, N.M., Rothenhaus, T., & Moyer, P. (2004). Heat-related illness. Emergency medicine Clinics of North America, 22, 315-327. Matell, G., & Reichard, H. (1994). Akut medicin. Lund: Studentlitteratur. Mize, J., Koziol-McLain, J., & Lowenstein, S. (1993). The forgotten vital sign: Temperature patterns and associations in 642 trauma patients at an urban level 1 trauma center. Journal of Emergency Nursing, 19, (4), 303-305.

- 18 -

Orlando, I .J. (1990) The dynamic nurse-patient relationship: Function, process and principles. New York: National League for Nursing. Palmblad, J., & Elinder, G. (1994). Feber. Södertälje: Astra Läkemedel. Polit, D.F., & Beck, C.T. (2006). Essentials of nursing research. Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sjukvårdsrådgivningen. (2007). Handbok för Hälso och Sjukvård. Hämtad 17 september 2007, från: http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryId=2457&ParentId=2456&ChapterId=2457&Preview=&From=MENU&sString=kroppstemperatur Smith, J.J., Bland, S.A, & Mullett, S. (2005). Temperature – The forgotten vital sign. Accident and Emergency Nursing, 13, 247-250. SOS-alarm. (2007). Hämtad 24 oktober 2007, från: http://www.sosalarm.se/forstalanken/bestalla_ambulans.asp Socialstyrelsen (2003). Hypotermi – Kylskador och drunkningstillbud i kallat vatten. Socialstyrelsen. Sund-Levander, M. (2004). Measurement and Evaluation of Body Temperature: Implications for Clinical Practice (no 872). Linköping: Linköping Univeristy, Division of Clinical Physiology, Faculty of Health Sciences. Wooten, C., Schultz, P., Sapida, J., & Laflamme, C. (2004). Warming and Treatment of Mild Hypothermia in the Trauma Resuscitation Room – An Intervention Algorithm. Journal of Trauma Nursing, 11, (2), 64-66.

- 19 -

Bilaga 1 Information angående pilotstudie Vi heter Jessica och Anna och läser sjuksköterskeprogrammet på Karolinska Institutet, termin 5. Just nu håller vi på att skriva vår C-uppsats med inriktning på omvårdnadsbedömningar i ambulansen. Det finns studier som indikerar att mätning av patientens kroppstemperatur är en enkel och rutinmässig kontroll som i de flesta fall ignoreras. För att tydliggöra eventuella behov av ytterligare omvårdnadsinterventioner, i syfte att sträva mot patientens normotemperatur, behövs kartläggning av vad patienten har för kroppstemperatur när ambulanspersonalen möter den för första gången. Då det inte finns något dokumenterat eller publicerat inom området har vi valt att fördjupa oss i ämnet. Det kommer att ske genom en empirisk pilotstudie som syftar till att kartlägga patienternas kroppstemperatur vid hämtning och avlämning samt de eventuella omvårdnadsåtgärder som genomförts av ambulanspersonalen för att påverka kroppstemperaturen under färd. För att möjliggöra insamlingen av data har vi utformat ett protokoll som vi önskar att personalen fyller i under en veckas period. Studien genomförs i Ambulanssjukvården i Sörmland, Södra länsdelen, med tillstånd av verksamhetschef Anna-Karin Enetjärn-Magnusson samt ambulansöverläkare Stig Lindberg. Inga uppgifter gällande patientens identitet kommer att samlas in vilket gör patienterna helt anonyma. Personalens åtgärd är redan en del i det strukturerade omhändertagandet och inga interventioner kommer att göras. Ifyllnaden av protokollet kommer inte att påverka omhändertagandet av patienten. Med förhoppning om ett gott samarbete! Jessica Haglund & Anna Wicksell Vid eventuella frågor är ni varmt välkomna att kontakta oss: Anna.wicksell.251@student.ki.se Jessica.haglund.405@student.ki.se Handledare på KI: Veronica Lindström Veronica.lindstrom@ki.se

- 20 -

Bilaga 2 Protokoll:

Kön: Man □ Kvinna: □ Födelseår: …………… Patientens temp vid ankomst. till hämtplats: …………… Klockslag: …………. Vidtagna åtgärder gällande patientens kroppstemperatur: (Ex. Ökad/minskad temperatur i hytten, extra filt, medicinering, ev. dropp etc.) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Prioritet in till sjukhus: 1 2 3 Patientens temp vid ankomst till sjukhus: …………… Klockslag: …………. Bedömt tillstånd av ambulanspersonalen: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Om mätning av kroppstemperaturen inte kunde genomföras, vänligen sätt ett kryss i rutan: □

- 21 -