1

Oleh : Dina Imelda

Pembimbing : dr. Diah Kurnia Mirawati, Sp. S(K)

1

Journa l EMG

UTILITY OF ELECTRODIAGNOSTIC TESTING IN EVALUATING PATIENTS

WITH LUMBOSACRAL RADICULOPATHY: AN EVIDENCE-BASED REVIEW

S. Charles Cho, MD, Mark A. Ferrante, MD, Kerry H. Levin, MD, Robert L. Harmon, MD, MS, & Yuen T. SO, MD, PhD

ABSTRAK

Awal diperoleh 355 Artikel 119

membahas studi konduksi saraf,EMG

atau potensial bangkitan, detail studi adekuat pengkajian

lbh lanjut

53 studi memenuhi kriteria inklusi, dikelompokkan menggunakan

kriteria yang telah ditentukan, berdasar klasifikasi bukti utk

kategori studi diagnostik

* Kajian berbasis bukti (evidence

based review) atas uji elektrodiagnostik

(EDX testing)

Dilakukan pada pasien-pasien suspek

penderita radikulopati lumbosakral

Tujuan: Menentukan kegunaan & manfaat

pelaksanaannya dalam diagnosis &

prognosisPencarian literatur untuk identifikasi

artikel2 yg membahas & menggunakan teknik

EDX

ABSTRAK

2 studi kelas II, menunjukkan

keberadaan manfaat pelaksanaan

peripheral myotomal limb

electromyography dlm Dx & evaluasi kasus radikulopati

* 2 studi kelas II, 7 studi kelas III, 34

studi kelas IV

Sebuah artikel mengenai studi kelas II & 3 artikel kelas

IV membahas H-Reflex

signifikansi statistik, utk diagnostik &

konfirmasi ps diduga radikulopati

lumbosakral S1

2 studi kelas II & 2 studi kelas III,

memiliki rentang sensitivitas berbeda2 digunakan pemetaan

otot-otot paraspinalis

ABSTRAK

Anggota satuan tugas dipilih berdasarkan keahlian dan

pengalaman mereka dalam EDX dan metodologinya

* Diagnosis ditegakkan

berdsrkan riw. klinis dan PF, Px

penunjang radiologi dan uji EDX

Kesulitan utama kajian sistematis ketiadaan referensi

standar yang digunakan dalam

diagnosis radikuloapti lumbosakral

The Lumbosacral Radiculopathy Task Force dibentuk oleh

The American Association of

Neuromuscular and Electrodiagnostic

Medicine (AANEM) melakukan

systematic review dari berbagai

literatur yang ada evaluasi kegunaan

EDX dalam diagnosis

radikulopati

• Pencarian pertama artikel-artikel tertentu yang terdapat dalam the United States National Library of Medicine’s MEDLINE database

• Ketentuan: dalam bahasa inggris, menggunakan header (medical subject headings; MeSHS),

METODE2003 Oktober

• Pencarian kedua• Pencarian ketiga• Pencarian keempat: kriteria pencarian diperluas mll

penambahan istilah MeSH yang digunakan, bibliografi, buku2 teks & artikel-artikel relevan dipublikasikan oleh anggota, komite, maupun rekanan AANEM

2005 Oktober2006 Januari2006 Agustus

• Sehingga diperoleh artikel2 yang mendeskripsikan penggunaan EDX dalam D/ atau prognostikasi kasus-kasus radikulopati lumbosakaral,selanjutnya akan dikaji lebih lanjut

Abstrak yang diperoleh dikaji setidaknya oleh

2 anggota

Kriteria inklusiLingkup pengkajian: hanya pada metode elektrofisiologis standar

(EMG, pemetaan paraspinalis [paraspinal mapping, PM], konduksi saraf [termasuk H-reflex dan F-wave], dan potensial bangkitan motorik melalui stimulasi radiks saraf dan potensial bangkitan somatosensorik

Kajian dilakukan terhadap studi yg memenuhi 4 dari 8 kriteria

1. Studi kohort prospektif atau case control study

5. Prosedur EDX

terdeskripsi mendetail

6. Nilai dan kriteria

rujukan dalam interpretasi hasil tidak

terlalu berbeda dgn

standar

2. Masking hasil EDX ketika menerapkan acuan

standar

7. Studi memba

has teknik

konduksi saraf

dan SEP,

kriteria hasil abn

dijabarkan

adekuat dlm

metode statistik sesuai

8. Studi memba

has teknik

konduksi saraf

dan SEP,

dicantumkan

temperatur kaki

ps

4. Memili

ki standar referensi yang valid

3. Memiliki kriteria penyeleksian ps baik

HASIL9 artikel teridentifikasi sebagai studi dengan bukti kelas II

atau III3 artikel mempelajari penggunaan latensi gelombang F

dan potensial bangkitan dan 4 artikel mengenai refleks H dan EMG

4 studi dalam tatanan blinded evaluationOutcome artikel lain non-blinded evaluation

diklasifikasikan studi kelas III karena pengukuran EDX bersifat obyektif

Studi kelas IV tidak dilakukan pengkajian

Karakteristik StudiKriteria inklusi memiliki desain studi dan cohort assembly

method bervariasi

Dua studi prospektif, menggunakan masking dan terkontrol, 5 studi case control prospective, 3 studi case control retrospective

Jumlah pasien masing-masing studi 16-206 pasien. Rerata usia 18-80 tahun

Penilaian EMG dilakukan dalam tatanan blinded, random, prospektif dan dibandingkan dengan modalitas ”standar baku” yang obyektif

Cont..Derajat manifestasi klinis yang digunakan dalam

penegakan diagnosis juga bervariasi

Presentasi klinis yang terjadi berupa nyeri punggung, pain radiation, abnormalitas refleks, defisit kekuatan dan kemampuan mobilisasi, baik dalam kelompok kohort maupun kelompok pasien-pasien LBP yang tidak mengalami radikulopati

Cont..Gejala lain, sciatica dalam waktu tertentu, 60% reduksi

refleks tendon achilles, 17%-nya reduksi refleks patella, 61%-nya kelemahan ekstensi tumit, 30%-nya reduksi kemampuan merasakan sensasi, 40%nya atrofi otot, 95%-nya dijumpai positive straight leg raises.

Sebagian besar menggunakan nyeri radikuler untuk skrining awitan

EMG/Pemetaan paraspinalBeberapa studi menginvestigasi pelaksanaan limb

myotomal EMG dan PM, dimana ditemukan aktivitas/gerakan spontan abnormal digunakan sebagai definisi dari abnormalitas yang terjadi (tabel 1)

Studi kelas III membandingkan PM dengan modalitas pencitraan (CT Scan maupun MRI) pada 43 pasien dan EMG ekstremitas pada 110 pasien

Kelompok pasien dikategorikan berdasarkan derajat kepastian diagnosis radikulopati lumbosakral

Cont..Temuan radiologis diklasifikasikan ke dalam kelompok normal

dan abnormal (possible, probable, single level atau multilevel)

Perbandingan hanya dari beberapa kelompok tertentu (eksklusi kelompok possible & probable) dari abnormalitas (single-level abnormality imaging findings) yang ditemukan melalui modalitas pencitraan terhadap PM, sensitivitas 63%, spesifitas 92%, Positive Predictive Value (PPV) 87%, Negative Predictive Value (NPV) 75%

Pada multilevel imaging abnormalities secara berurutan 71%, 92%, 83 % dan 85%

Cont..Studi kelas III lain, PM dibandingkan dengan modalitas

pencitraan, EMG ekstremitas, pemeriksaan fisik & dikombinasikan dengan EMG/modalitas pencitraan sebagai standar referensi terpisah.

Modalitas pencitraan sebagai standar referensi, sensitivitas dan spesifitas PM mencapai 66% dan 92%

EMG ekstremitas sebagai standar referensi, sensitivitas dan spesifitas 50% dan 85%

Cont..Kombinasi EMG dengan modalitas pencitraan sebagai standar

referensi ,sensitivitas dan spesifitas 58% dan 90%

Studi kelas II, mendokumentasi pelaksanaan PM pada 4 atau lebih otot, sensitivitas dan spesifitas 30.4% dan 100%

EMG tambahan pada sejumlah otot-otot kaki, sensitivitas 47.8% dan spesifitas 87.5%

Kombinasi salah satu dari beberapa varian modalitas EMG, sensitivitas 79.2% dan spesifitas 50%

Studi kelas II lain, digunakan modalitas EMG mencakup 4-5 otot ekstremitas

Cont..Studi kelas II lain, EMG mencakup 4-5 otot ekstremitas

dilengkapi PM, sensitivitas 89-92%, tanpa PM 77-89%, spesifitas tidak dapat dikalkulasikan karena tidak menyertakan batas-batas hasil positif palsu dan negatif palsu sebenarnya.

Cont..

H-ReflexStudi kelas II dan 2 buah studi kelas III melakukan investigasi

tibial nerve H-reflex sebagai salah satu modalitas diagnosis radikulopati lumbosakral (Tabel 2)

Sensitivitas dan spesifitas bervariasi

Kelompok radikulopati S1, sebuah studi sensitivitas dan spesifitas, 100%, beberapa studi 51% dan 91%, PPV 64% dan NPV 84%

Pada kelompok L5 mengalami penurunan mencapai 6%

Cont..Melalui penggunaan H-Wave absence atau asymmetry sebagai

penanda abnormalitas, sensitivitas sebesar 36.4% dan 18.2% dan spesifitas mencapai 91.3% dan 100%

Studi-studi terkait F-Wave2 Studi kelas II mempelajari latensi F-Wave dari n. Peroneal

(radikulopati L5) dan n. tibialis posterior (radikulopati S1) dan interside latency differences sebagai penanda dari abnormalitas dan membandingkan hasil yang diperoleh dengan nilai-nilai normal (Tabel 3)

Perekaman n. peroneal, sensitivitas 65%, n.tibial 56%

Studi kelas III, sensitivitas kombinasi perekaman peroneal/tibial mencapai 25%, spesifitas 62%, PPV 57%, NPV 29%

Cont..Studi kelas III menginvestigasi F peroneal tanpa F tibial,

penanda abnormalitas yang terjadi, berupa ketiadaan gelombang F (ipsilateral atau bilateral) atau keberadaan gelombang F asimetris , sensitivitas 4.8% dan spesifitas 95.5%

Motor Evoked Potential dengan Stimulasi Akar SarafSatu Studi kelas III menguji Motor Evoked Potentials (MEPs)

dirangsang dengan permukaan elektrode di atas garis tengah daerah lumbosakral dan pencatatan otot tibialis anterior (L5) dan soleus (S1)

Latensi MEP AbN jika 3 standar deviasi > mean dari subyek kontrol normal atau perbedaan interside latensi > 0.8 ms

Latensi MEP L5 72% sensitif dan 100% spesifik, PPV 100%, NPV 83% dalam mendeteksi radikulopati lumbal

Latensi S1 sensitif 66.7% dan 100% spesifik, PPV 100%, NPV 74% dalam mendeteksi radikulopati sakral

SEP Segmental/DermatomalDua Studi kelas III menggunakan SEP dermatomal (Tabel 4)

Sensitivitas 29%, spesifitas 67% PPV 63%, NPV 33%

SEP dermatomal L5 90% sensitif dan 97.7% spesifik

SEP dermatomal S1 20% sensitif dan 97% spesifik

SEP peroneal superfisial mencapai sensitivitas terbaik pada radikulopati L5, hingga mencapai 70%

20% pasien dengan diagnosis radikulopati L5, telah pasti diketahui memiliki abnormalitas S1 dermatomal

10% pasien dengan diagnosis radikulopati S1, telah pasti memiliki abnormalitas L5 dermatomal yang nyata

KESIMPULAN1. Pasien-pasien tersangka radikulopati lumbosakral, studi

EDX berikut mungkin membantu diagnosis klinis:a.EMG ext. Perifer (bukti kelas II, rekomendasi Level B)b.PM dengan EMG jarum pada radikulopati lumbal (bukti kelas II, rekomendasi Level B)c.H-refleks pada S1 radikulopati (bukti kelas II dan III, rekomendasi Level C)

2. Bukti menunjukkan sensitivitas rendah pada F-Wave peroneal dan tibialis posterior (bukti kelas II dan III, rekomendasi Level C)

3.Terdapat bukti tidak memadai untuk mendapatkan kesimpulan manfaat dari studi EDX berikut:a. Dermatom/SEP segmental dari dermatom L5 atau S1 (bukti kelas III, rekomendasi Level C)b. PM dengan EMG jarum pada radikulopati sakral (kelas II, Level U)c. MEP dengan stimulasi akar saraf membuat diagnosis mandiri dari radikulopati lumbosakral (bukti kelas III, Level U)

DISKUSIBukti yang tersedia terbatas oleh kurangnya penerimaan secara

universal definisi dari kasus radikulopati lumbosakral

Tidak ada satupun studi yang mengemukakan data metodologi layak untuk perbandingan tidak bias dari obyek acuan standar dengan diagnosis EDX

Penelitian terakhir tidak dapat menangani optimal kombinasi ataupun urutan dari pengujian pada keseluruhan proses evaluasi.

Tak ada satupun dari penelitian terakhir yang menangani kegunaan dari EDX dalam meramalkan hasil atau respon terhadap terapi

REKOMENDASIStudi akan datang harus menghilangkan potensi bias dan

menyediakan data cukup untuk menentukan kontribusi independen dari teknik EDX yang digunakan dalam mendiagnosis tersangka radikulopati lumbosakral

Unsur-unsur direkomendasikan untuk ketepatan diagnostik: 1.Desain penelitian kohort prospektif2.Kohort mencakup spektrum luas3.Standar acuan berbasis konsensus (standar baku) dari radikulopati lumbosakral harus dikembangkan untuk tujuan penelitian

4. Penelitian menggunakan spektrum luas dengan diagnosis alternatif dan berbagai derajat keparahan radikulopati5.Pasien yang terdaftar harus menyelesaikan EDX6.Peneliti yang tidak menyadari hasil EDX harus menentukan diagnosis akhir7.Penelitian dapat dilakukan untuk menilai manfaat EDX dalam kombinasi dengan atau dalam isolasi dari studi diagnostik alternatif dan urutan studi dan kombinasi studi yang memberikan hasil tertinggi

TERIMA KASIH