Diabetologie und Stoffwechsel

Supplement

Heft S2 •

Oktober 2018 •

13. Jahrgang • Seite S83 – S290

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Offizielles Organ der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Praxisempfehlungen der DeutschenDiabetes Gesellschaft

Herausgegeben von M. Kellerer und D. Müller-Wieland im Auftrag der DDG

▪ Aktualisierte Version 2018

S2Oktober 2018

Seite S83–S29013. Jahrgang

Diabetische Retinopathie und Makulopathie

Autoren

Hans-Peter Hammes1, Klaus Dieter Lemmen2, Bernd Bertram3

Institute

1 V. Med. Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Universität

Heidelberg

2 Augenärztliche Praxis, Düsseldorf

3 Augenärztliche Praxis, Aachen

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-0598-0593

Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

© Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York

ISSN 1861-9002

Korrespondenzadresse

PD Dr. Klaus Dieter Lemmen

Augenarztpraxis Drs. Lemmen & Vahdat,

Blumenstr. 28

40212 Düsseldorf

kdlemmen@t-online.de

EpidemiologieDie diabetische Retinopathie ist eine häufige mikrovaskuläre Kom-plikation bei Diabetes mellitus.

Menschen mit Typ-1-Diabetes▪ Bei Kindern vor der Pubertät ist eine Retinopathie selten.▪ Die Prävalenz der diabetischen Retionpathie beträgt 24 –27%

bei Menschen mit Typ-1-Diabetes.▪ Ein klinisch signifikantes Makulaödem kann bei bis zu 10% der

Menschen mit Typ-1-Diabetes auftreten.

Menschen mit Typ-2-Diabetes▪ Bei Diagnosestellung besteht bei 2 – 16% bereits eine

Retinopathie.▪ Eine Retinopathie kann bei 9 – 16% nachgewiesen werden.▪ Eine diabetische Makulopathie kann bei 6 % auftreten.

SymptomeDie diabetische Retinopathie und Makulopathie verlaufen langeZeit symptomlos. Daher müssen auch ohne Verschlechterungdes Sehvermögens regelmäßige ophthalmologische Kontroll-intervalle eingehalten werden.Warnzeichen, die auf Netzhautkomplikationen hindeuten, sind:▪ plötzliche Visusveränderungen oder▪ nicht korrigierbare Visusverschlechterungen;

wenn die Makula betroffen ist:▪ Leseschwierigkeiten bis zum Verlust der Lesefähigkeit,▪ Farbsinnstörungen,▪ eine allgemeine Sehverschlechterung im Sinne von

Verschwommensehen,▪ „Rußregen“ vor dem Auge durch Glaskörperblutungen bis

zur praktischen Erblindung durch persistierende Glaskörper-blutungen oder bei traktiven Netzhautablösungen.

Risikofaktoren▪ Diabetesdauer▪ Hyperglykämie▪ arterielle Hypertonie▪ Nephropathie▪ hormonelle Umstellung (Schwangerschaft, Pubertät)▪ Rauchen (bei Typ-1-Diabetes)▪ männliches Geschlecht

BesonderheitEine Frühverschlechterung („euglycemic reentry“, „early worse-ning“) der Retinopathie betrifft Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Sie ist selten (< 5% der Patienten), tritt vor allem inner-halb der ersten 12 Monate der Stoffwechselverbesserung auf, istvor allem bei langer Diabetesdauer (> 10 Jahre) und langfristigschlecht eingestelltem Blutzucker (HbA1c > 10%) häufiger. Wich-tigster Faktor ist aber eine vorbestehende Retinopathie, gleichwelchen Grades. Sie wird nicht durch eine graduelle Verbesserungdes HbA1c verhindert. Auf lange Sicht überwiegt der positiveEffekt der Blutzuckerverbesserung.

DDG-Praxisempfehlung

S222 Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

DiagnostikUntersucht werden müssen:▪ Sehschärfe,▪ vorderer Augenabschnitt,▪ Augenhintergrund mit binokular-biomikroskopischer

Funduskopie (bei erweiterter Pupille)▪ Augendruck bei schwerer nicht-proliferativer oder prolifera-

tiver Retinopathie, bei Iris-Neovaskularisationen,▪ optische Kohärenztomografie (OCT) optional zur Differenzial-

diagnose einer Makulopathie, oder obligat bei Vorliegen einertherapiebedürftigen diabetischen Makulopathie,

▪ Fluoreszein-Angiografie bei bestimmten Konstellationeneiner fortgeschrittenen diabetischen Retinopathie oderMakulopathie.

Die Befunde werden dem Hausarzt/Diabetologen auf dem Doku-mentationsbogen „Augenärztliche Mitteilung“ übermittelt(s. ▶ Abb. 1).

PRAXISTOOL (ANHANG)

▶ Abb. 1: Dokumentationsbogen für die hausärztliche/diabe-

tologische Mitteilung an den Augenarzt

▶ Abb. 2: Dokumentationsbogen für die augenfachärztliche

Mitteilung an den Hausarzt/Diabetologen.

Download unter: www.leitlinien.de/nvl/diabetes/

netzhautkomplikationen

▶ Abb. 3: Vorgehen bei Diabetes gemäß Nationale Versor-

gungsleitlinie Diabetische Retinopathie und Maku-

lopathie.

▶ Abb. 4: Gesundheits-Pass Diabetes

BehandlungszieleVermeiden von Sehverlust und Erblindung durch interdisziplinä-re Kooperation mit:▪ normnaher Blutzuckereinstellung (siehe DDG-Leitlinie „Thera-

pie des Diabetes mellitus Typ 1“ und „AntihyperglykämischeTherapie des Diabetes mellitus Typ 2“),

▪ Blutdrucknormalisierung (s. DDG-Leitlinie „Management derHypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus“) und

▪ ophthalmologischer Therapie.

PRAXISTOOL (ANHANG)

▶ Tab. 1: Stadieneinteilung, ophthalmologischer Befund und

Therapie

Untersuchungszeitpunkte

Grundsätzlich

▪ Wenn keine Retinopathie und keine allgemeinen Riskofaktorenbestehen, Untersuchung durch den Augenarzt alle 2 Jahre.Die allgemeinen Risikofaktoren sollen dem Augenarzt dabeiauf dem Dokumentationsbogen „Hausärztliche /diabetolo-gische Mitteilung an den Augenarzt“ vorher übermitteltworden sein (▶ Abb. 1).

▪ Wenn keine Retinopathie besteht und einer oder mehrereallgemeine Risikofaktoren vorliegen oder dem Augenarzt dieallgemeinen Risikofaktoren nicht bekannt sind: Untersuchungdurch den Augenarzt einmal jährlich.

▪ Wenn bereits eine Retinopathie besteht: Kontrollintervallenach Maßgabe des Augenarztes.

Ausnahmen von der Regel▪ Kinder vor dem 11. Lebensjahr müssen erst untersucht

werden, wenn der Diabetes bereits 5 Jahre besteht.▪ Schwangere: sofort bei Feststellung der Schwangerschaft,

dann alle 3 Monate. Falls während der Schwangerschafteine Retinopathie entsteht oder fortschreitet, entscheidet derAugenarzt über die Intervalle.

▪ Patienten mit Typ-2-Diabetes: sofort bei Feststellung derErkrankung.

▪ Vor geplanter und nach schneller und deutlicher Blutglukose-senkung müssen alle Patienten kurzfristig vom Augenarztüberwacht werden (Gefahr der vorübergehenden Verschlech-terung der Retinopathie), insbesondere wenn eine Retinopa-thie vorbekannt ist.

▪ Therapieintensivierung mit Insulin (CSII, ICT) und mit GLP-1-Rezeptoragonisten sollte durch sorgfältige Beachtung einerRetinopathieverschlechterung begleitet werden.

Adressen im Internet▪ Webseite der Deutschen Diabetes-Gesellschaft:

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

▪ Website der Initiativgruppe Früherkennung diabetischerAugenerkrankungen (IFDA) und der ArbeitsgemeinschaftDiabetes und Auge (AGDA):www.diabetes-auge.de

▪ Informationen rund um das Thema diabetische Augenerkran-kungen des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands:http://cms.augeninfo.de/fileadmin/pat_brosch/diabetes.pdf

▪ Informationen des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Me-dizin (ÄZQ); Berlin: Nationale Versorgungsleitlinie. Präventionund Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes.Langfassung 2. Aufl. 2015 unter:www.versorgungsleitlinien.de

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Interessenkonflikt

K. D. Lemmen: Vortragshonorare: Fa. Bayer, Novartis, Beraterhonorar(Advisory Board) Fa Pharm-Allergan.B. Betram und H.-P. Hammes: kein Interessenkonflikt

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Hammes H-P,Lemmen KD, Bertram B. Diabetische Retinopathie und Makulopathie.Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): S121 – S127.

Literatur

[1] Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. Träger: Bundesärzte-kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale Ver-sorgungsLeitlinie: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationenbei Diabetes. Langfassung. 2015; 2. Aufl. Version 1. AWMF-Register-Nr.:nvl-001b

[2] Schorr S, Hammes HP, Müller UA et al. Nationale Versorgungsleitlinie.Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen. DeutschesÄrzteblatt. 2016. (im Druck)

[3] Ziemssen F, Lemmen K, Bertram B et al. Nationale Versorgungsleitlinie(NVL). Diabetische Retinopathie- 2. Auflage der NVL zur Therapie derdiabetischen Retinopathie. Ophthalmologe 2016; 113: 623–638

[4] Bertram B, Lemmen KD, Agostini J et al. Netzhautkomplikationen beiDiabetes. Der Diabetologe 2016; 12: 509–521

S224 Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

DDG-Praxisempfehlung

Hausärztliche/diabetologische Mitteilung an den Augenarzt

Das Risiko für eine Netzhautkomplikation bei Diabetes setzt sich zusammen aus • dem allgemeinen Risiko, das vom Hausarzt/Diabetologen eingeschätzt wird und • dem ophthalmologischen Risiko, das vom Augenarzt eingeschätzt wird.In dieser Mitteilung gibt der Hausarzt/Diabetologe seine Einschätzung des allgemeinen Risikos wieder. Das Ge-samtrisiko kann erst nach der Untersuchung beim Augenarzt eingeschätzt werden.

Diabetes-Typ:Typ-1 DiabetesTyp-2 Diabetes

Diabetes bekannt seit: ……….....Jahren (Grenzwert*: > 10 Jahre)

HbA1c :……….....% (Grenzwert*: > 7,5 %)

Repräsentativer Blutdruckwert: ……….....mmHg (Grenzwert*: > 140/85 mmHg)

Bestehende Gefäßkomplikation, insbesondere Niere:

ja nein

Integrierende Einschätzung* des allgemeinen Risi-kos auf Basis oben aufgeführter Risikofaktoren und des Gesamtbild des Patienten

eher geringes Risikoeher erhöhtes Risiko

* Bei den angegebenen Werten handelt es sich um Grenzwerte für ein erhöhtes Risiko. Da einzelne geringgradige Grenzwert-überschreitungen keine große Risikoerhöhung zur Folge haben, muss es immer zu einer integrativen Beurteilung aller Risi-kofaktoren zusammen kommen.

Weitere hausärztliche/diabetologische Diagnosen/Bemerkungen:

Für die Netzhautuntersuchung ist eine medikamentöse Pupillenerweiterung erforderlich, sodass danach zwei bis vier Stunden kein Fahrzeug geführt werden kann.

Datum, Unterschrift und Stempel des Hausarztes/Diabetologe

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versichertengeb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

▶ Abb.1 Dokumentationsbogen für die hausärztliche/diabetologische Mitteilung an den Augenarzt. Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kas-senärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versor-gungsLeitlinie Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes-Langfassung, 2. Auflage. Version 2. 2015. www.netzhautkom-plikationen.versorgungsleitlinien.de; DOI: 10.6101/AZQ/000318 [rerif].

Anhang: Praxistools

S225Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versichertengeb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Augenfachärztliche MitteilungDer Augenhintergrund soll bei erweiterter Pupille untersucht werden.

rechtesAuge

linkesAuge

Vorderabschnitte: Rubeosis iridisRetinopathiestadium:

Keine diabetische RetinopathieMilde oder mäßige diabetische RetinopathieSchwere nichtproliferative diabetische RetinopathieProliferative diabetische RetinopathieKlinisch signifikantes diabetisches Makulaödem

Befund im Vergleich zur Voruntersuchung:gleichbesserschlechterVorbefund nicht bekannt

Procedere:OCTFluoreszeinangiographiePanretinale LaserkoagulationFokale Laserkoagulation am hinteren AugenpolIntravitreale MedikamenteneingabeVitrektomie

Bester korrigierter Fernvisus: _______ _______

Weitere augenärztliche Diagnosen/Bemerkungen:

Kontrolluntersuchung bezüglich diabetischer Retinopathie: in 2 Jahren

in 1 Jahr

in …… Monaten

Untersuchungsdatum, Unterschrift und Stempel des Augenarztes

▶ Abb.2 Dokumentationsbogen für die augenfachärztliche Mitteilung an den Hausarzt/Diabetologen. Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kas-senärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versor-gungsLeitlinie Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes-Langfassung, 2. Auflage. Version 2. 2015. www.netzhautkom-plikationen.versorgungsleitlinien.de; DOI: 10.6101/AZQ/000318 [rerif].

S226 Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

DDG-Praxisempfehlung

▶ Abb.3 „Gesundheits-Pass Diabetes“ der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG), Auflage 2017.

S227Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

▶ Tab.1 Stadieneinteilung, ophthalmologischer Befund und Therapie bei Retinopathie und Makulopathie.

Stadium ophthalmologischer Befund ophthalmologische Therapie

1.1 nichtproliferative diabetische Retinopathie

milde Form Mikroaneurysmen keine Laserkoagulation

mäßige Form zusätzlich einzelne intraretinale Blutungen, perlschnurarti-ge Venen (venöse Kaliberschwankungen)

keine Laserkoagulation

schwere Form „4–2-1-Regel“ >20 einzelne Mikroaneurysmen, intraretina-le Blutun-gen in 4 Quadranten oder perlschnurartige Venenin 2 Quadranten oder intraretinale mikrovaskuläre Anoma-lien (IRMA) in 1 Quadrant

Laserkoagulation nur bei Risikopatienten

1.2 proliferative diabetische Retinopathie

Papillenproliferation Papillenfeme Proliferation Laserkoagulation

Glaskörperblutung Netzhautablösung Laserkoagulation, wenn möglich; sonst eventuellVitrektomie

2. diabetische Makulopathie

2.1 diabetisches Makulaödem punkt-/fleckförmige Zone(n) von Ödem, intraretinalenBlutungen oder harten Exsudaten am hinteren Pol

keine Laserkoagulation

visusbedrohend, wenn makulanah=klinisch signifikant

▪ ohne Beteiligung der Fovea gezielte Laserkoagulation

▪ mit Beteiligung der Fovea intravitreale operative Medikamenteneingabe(IVOM), optional gezielte Laserkoagulation

2.2 ischämische Makulopathie Diagnose durch Fluoreszein-Angiografie: Verschluss desperifovealen Kapillarnetzes

keine Therapie möglich

S228 Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229

DDG-Praxisempfehlung

Hau

sarz

tAu

gena

rzt

ErstdiagnoseTyp-2-Diabetes

standardisierte augenärztliche Untersuchung

keine Netzhauterkrankungfestgestellt

- keine allgemeinen Risiko- faktoren, Dokumentations- bogen für die hausärztli- che/diabetologische Mitteilung vorhanden: Wiedervorstellung in 2 Jahren- 1 oder mehrere allgemeine Risikofaktoren oder allgemeine Risikofaktoren bekannt, Dokumentations- bogen für die hausärztli- che/diabetologische Mitteilung nicht vorhanden: Wiedervorstellung in 1 Jahr

Hau

sarz

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fortlaufende Beobachtung und Management der Diabetestherapie

BefundmitteilungÜberweisung zur Erstuntersuchung an den Augenarzt

bekannterTyp-2-Diabetes

BefundmitteilungÜberweisung an den Augenarzt (mind. 1 × jährlich)

akuteSehminderung

sofortige Überweisung an den Augenarzt

Netzhauterkrankungfestgestellt

wenn erforderlich: Behandlung und Wiedervorstellung nach Maßgabe des Augenarztes

wenn die Erkrankung fort-schreitet: erneute Einschätzung des Risikos und ggf. Intensivierung der Behandlung

hausärztliche Langzeitbetreuung

▶ Abb.4 Vorgehen bei Typ-2-Diabetes gemäß Nationale Versor-gungsleitlinie Diabetische Retinopathie und Makulopathie [rerif].

S229Hammes H et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S222–S229