Breviar de oftalmologie

V. P o to p , A. C io ca lteu

Editura UniversitarS Carol Davila" 2013

n t i u i i * i i u i m i i c i i

, ; | ISB N : 9 7 8 -9 7 3 -7 9 8 -6 6 2 -4

. " . ' . - I

E d itu ra U n iv e rs ita ra C aro l D av ila B ucu re$ ti a

U .M .F. C a ro l D av ila B u c u re jti este a c re d ita ta de

C'onsiliul N a tio n a l al C trc e ta r i i tiin tifice d in In v a tam sin tu l S u p e r io r (C N C SIS),

cu avizul nr. 11/23.06.2004

In c o n fo r in i ta te cu p rev ed e rile D eciziei Nr. 2/2009 a C o n s iliu lu i N ational din

R om ania - p r iv in d s ta b ilire a s is tem ulu i de cred ite de e d u c a tie ined ica la co n tin u a ,

pe baza c a ru ia se ev a lu eaza ac tiv ita tea de p e rfe c tio iia re p ro fe s io n a la a inedieilor, a

c rite r iilo r ?i n o rm e lo r d e a c re d ita re a educatiei n ie d k a le co n tin u e , p recun i ?i a

crite riilo r $i n o rm e lo r de a c re d ita re a fu rn izo rilo r d e e d u c a tie m ed ica ls con tin u a ,

Colegiul m ed ic iln rd in R om an ia

ac red iteaza (rccunoa$te)

EDITURA U N IV E R SIT A R A C A R O L DAVILA, B U C U R E $T I CA FURNIZOREMC

M l

C u v a n t inain te

O fta lm o lo g ia este o d isc ip lin e com p lcx a afla ta in tr-o co n tin u a expansiunc si ad o p tie a unor te lm o lo g ii m o d e rn e d e d iagnostic si tra tam en l.

A ti ac tual in aceastii d isc ip lin e so lic its un el'ort de co n tin u a as im iia re si rcstru c fu ra rc a u n o r date p r iv in d p a to lo g ii , d ia g n o s tic e . te lm o lo g ii $i tra tan ien te

Cti lo a te aces tea e x is ta u n e le no tiun i fu n d am en ta le a caro r p e ren ita te nu p o a ie fi con testata .

A ceasta carte o fe ra s im p lif ic a t unelc notiuni de b a z a ale o fta lm o lo g ie i . u tile in d iagnosticu ! c e lo r m ai frec v en te pato log ii si necesare p latform ei p ro fe s io n a le a unui a b so lv e n t de m ed ic in a .

Fara cu rio z ita tea c u n o a s te rii , aceasta specia lita te aparen t d e tasa ta de p re o c u p a rile in ied ia te ale u n u i s tu d e n t m ed ic in ist . poa te p ro cu ra ind ispozitii sail re le v a aparen te in ap titu d in i .P a rc u rs cu aten tie si c u rio z ita te B rev ia ru l de O fta lm o lo g ie su stin e in te leg erea u n o r m ecan ism e si p a to lo g ii a le fu n c tie i v izuale , sau d esch id e och ii in fata fen o m en u lu i ap aren t b an a l d a r c o m p le x al V E D ER JI in g e n e r a l .

C onf.D r. V asile P o top

3

Cu prins

Anatom ia jiolnlui ocular si a anexclor sale, Alina Mihaela Ciocalteu.................................'

Caica optica si fixiologia vederii, Alina tMiiiaela C incalteu..................................................... ii

keiractia oculara, Alina Mihaela Ciocalteu..............................................................................

Patologia con junctivci. Alina Mihaela Ciocalteu........................................................................22

Patologia pleoapclor, V. Potop........................................................ ................................................-6

Paloi;>

Patologia cristalinului, V. Potop..................................................................................................... 63

Giauconiul. V. P o to p ............................. ...........................................................................................67

Patologia retinei. A. Merticariu.....................................................................................................76

Patologia nervului optic, A. Merticariu.......................................................................................85

Traumatisme oeulare, V. Potop......................................................................................................90

Teste grila recapitularea materiei.............................................................................................101

4

l i f f f i i V f f f f 1H11M

ANATOMIA GLOBULUI OCULAR ?I A A N E X EL O R SALE

G lobul ocular este situat in orbit;! $i are o fonnS sferq-ovoidala cu diametrul anteroposterior de 24 mm. cel transvers de 23,5 mm ?i cel vertical de 23.5 m m .

Greutatea sa este de 7,5g ?i ocupa un volum de aproximativ 6,5 cm3 . Globul ocular este_format din 3 tunici concentrice (tunica externa, tunica inedie si

tunica interna) $i^din mediile refringente (conjinutul globului ocular) ____

TUNICA. EX TER N A , FIBROASA ( foimats din cornee ji sclera).Corneca

- formeaza 1 /6 anterioara a tunicii extcroe, avand forma unei calote sferice m ai subtire in centru ( 0,5 m m ) ;i m ai groasa in periferie ( 0,9 mm).

- suprafafa sa anterioara are forma ovalara. cu diametrul vertical mai m ic decat celorizontal (10,6 mm, respectiv 11,7 mm) ?i cu o raza de curbura de aproximativ 7.8 mm.

- suprafata posterioara este rotunda- este avasculara, transparenta $i contribuie cu aproximativ 2/3 la puterea dioptrica a

ochiului (+40D)- se continu l posterior cu sclera, la ionctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclero-

cornean (bands inelarS de tranzi(ic intre cornee $i sclerS) :- structura histologica a comeei - fesutul cornejin prezinta dinspre suprafata spre

profunzime 5 straTuri : epftellul comean (acoperit de ftlmul lacrimal), membrana Bowm an, stroma com eana, mem brana Descemet si endoteliul com ean .

- com eea nu are vase p roprii sanguine siu" limfatice. nutritia ei fiind asigurata prin difuziunea substanjelor nutritive ?i a oxigenuiui de la n iv ^ ru m o m T i^ p o s T

- este foarte bogaf inervata senzitiv din prelungiri periferice ale nervului trigemen (ramura Va)

Sclera- form eaza 5/6 posterioare ale tunicii extem e- este de culoare alb-sidefie ?i este foarte rezistenta, avand rolul de a proteja continutul

globului ocular- la nivelel sclerei se insera anterior mugchii oculomotori .- la polul posterior al sclerei se afla canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera

prezinta numeroase orificji (lamina cribrosa) prin care tree axonii celulelor ganglionare ce akatu iesc nervul optic

TUNICA M EDIE (VASCULARA. U V E E A )Este fom iata din uveea anterioariSji uveea posterioara

i Uveea anterioara formata din iris $i corp ciliar (compus^lin muschi ciliar . procese ciliare. pars plana)Irisul

- form eaza partea anterioara a tunieij_ vasculare ?i are aspectul unei diafragme care prezinta in centru pupila (orificiu circular cu diametrul de 2-4mm.); pupila are rolul de a regia cantitatea de lum ina ce patrunde in ochi .

- separa_ camera anterioara (spa(iu liber delimitat intre cornee ?i iris) de camera posterioara (.spatiu liber delim itat intre iris $i cristalin) a globului ocular.structura histologica a irisului

5

stratul anterior m arginal format din melanocite $i fibroblaste stroma iriana - confine muschiul sfincterpupilei (are fibrele orientate paralel cu

marginea pupilei): m ujchiul sfincter pupilar este inervat de nervul III si produce constricjia pupileiJm iozS)

stratul m uschiului dilatator al pupilei . cu fibre dispuse radiar : mu$chiul dilatator este sub control sim patic ?i produce dilatarea pupilei (m idnazfi)

r stratu lepitelial p igm entar alcatuit din celule pigm entaie .- unghiul irido-cornean, delim itat intre periferia com eei ?i a irisului este reprezentat de o

structura conjunctiva num ita retea trabeculara care este form ata d in lamele trabeculare separate de spajii in tertrabeculare $i care arej-ol in evacuarea um orii apoase din camera anterioara: dupa ce traverseaza trabeculul umoarea apoasa aiunge in canalul Schlemm. iarde a ic i , prin venele apoase in circulajia venoasa fi limfaticS

- vascularizajia arterjala a irisu lu i este reprezentata de artere ce provin din marele cerc arterial af irisului situat in stroma corpului ciliar ?i care se dispun radiar prin stroma irianS ?i in vecinatatea pupilei formeaza micul inel arterial al irisului .

- inervatia irisului nn. ciliari scurti - provin din ganglionul ciliar , con(in fibre senzitive ale nervului

trigemen ?i fibre vegetative parasimpatice ( nerv III care inerveaza mu?chiui sfincter pupilar ).

fibrele sim patice ce provin din ganglionul cervical superior inerveaza m. dilatator al pup ile i.

C orpul ciliar- este delimitat intre radacina irisului si ora serrata- este format din m uschiul ciliar, procesele ciliare $i pars plana- Muschiul ciliar este un m uschi neted, are rol in procesul de acom odafie, prin contractia

sa determina relaxarea fibrelor zonulare j i a capsulei cristaliniene facand posibila vederea de aproape; este inervat de fibre ale nervufui III

- Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate cu rol de a secreta umoarea apoasa .

- Pars plana este lim itata posterior de ora serrata- este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare .

Uveea posterioari C oroida

- este formata din urm atoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul supracoroidian, stratul_yascular i membrana Bruch (adiacenta retinei)

- este o structura bogat vascularizata ?i bogat pigm entata care ofera rol de camera obscura pentru fonnarea imaginei pe retina

TUNICA INTERNA ( N ERVO A SA . R ETIN A )Retina

- captu$e$te J/< posterioare ale globului ocular .- limita ei anterioara este la nivelul orei serrata (la 4,5 m m posterior de limbul

scierocomean)- retina este form ata d inspre exterior spre interior din urm atoarele 10 straturi :1. epiteliul pigmentar2. stratul celulelor fotoreceptoare formiv at din celuie cu conuri ?i bastonaje ( aproximati\

7 mil. conuri , responsabile de vederea diuma i aprox im atl40 mil. bastonase responsabile de vederea noctum a).

3 . membrana lim itanta ex terna:4. stratul nuclear extern form at din nucleii celulelor fotoreceptoare:

6

5. stratul plexiform extern confine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinapsa aici cu dendritele celulelor b ip o la re .

6. stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ;7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu

dendritele celulelor ganglionare ;8. s tratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule9. stratul fibrelor nervoase format din axonii celulelor ganglionare care au un traiec:

radiar spre discul optic .10 . m em brana UmjtantS interna care adera de corpul vitros.- vascularizatia retinei este asigurata de artera centrals a retinei cu origine in artera

oftalm ica $i de coriocapilarS (din coroidS). .- din punct de vedere functional, retina este form ata din:

retina vizuala - este retina care prezinta celule receptoare pentru luminS si preziata-x; zgna importanta: macula luteea (pata galbena), in care se afla mai multe celule cu conuri; in centrul maculei se afla foveea centralis, cu o suprafata de 1, 5 milimetri patra{i, unde se afla doar celule cu conuri.

regiunea retinei periferice este reprezentata de restul retinei situate intre periferia maculei si ora serrata.

' ora serrata este zona de tranzifie dintre retina $i pars plana a corpului ciliar pata oarba - nu prezinta celule fotosensibile $i este locul de ie^ire a nervului optic

MEDIILE TRANSPARENTE OCULAREM ediile transparente sunt structuri anatom ice prin care ochiul refracts. $i transmite

lumina la celulele fotoreceptoare ji acestea sunt urmatoarele: com eea. umoarea apoasa. cristalinul si corpul vitros .

Aceste m edii au rolul de a refracta razele de lumina.Corneea > 'i jnv t i : < ./ - , rCristalinul

- este o lentila biconvexa situata in spatele irisului, cu o putere dioptrica in repaus de 15D- este invelit de o capsula elastica num ita cristaloida iar la interior un nucleu inconjurat

de cortexul cristalinian- este suspendat de m uschiul ciliar cu aiutorul fibrelor zonulare ( zonula lui Z in n ) care se

insera anterior ?i posterior pe capsula cristaliniana in zona ecuatoriala- nu contine vase de s ange, limfatice sau n e n i.- dim ensiunile cristalinului cresc odata cu varsta , asfel incat la 60 de ani cristalinul are

un diam etru de 9,5 m m i o greutate de 250 mgLmoarea apoasa

este un lich id incolor, secretat de procesele ciliare.- se gasejte in camera anterioara a ochiului (situatS intre com ee $i iris) si in camera

posterioara (situata tntre iris $i cristalin)- este resorbita de venele sclerei prin canalul lui Schlemm.- contribuie la m entinerea tonusului ocular; intre productia de um oare apoasa de catre

procesele ciliare i resorbtie exists un echilibru, astfel incat presiunea intraoculara norm als este de 11-22 mmHg.

Curpul vitros- este un gel transparent alcatuit din fibre de colagen, substantS fundamentals (include

acid hialuronic) ?i celule vitreene (fibrocite, hisilocite)- care la exterior prezinta o membrana num ita hialoida;- form s sfericS contribuind la mentinerea formei globului ocular- situat intre cristalin j i retina.

Umoarea apoasa $i vitrosul au putere de refracjie neglijabilS

7

ANEXELE GLOBULUI OCULAR Orbita

Orbitele sunt doua cavitati simetrice situate la jonc(iunea dintre neurocraniu $i viscerocraniu.

Orbita are foraia p iram idala patrulatera cu baza situata anterior $i cu axul anteroposterior decirca 4-5 cm, orientat postero-inedial. Prezinta pa tru pereji, patru margini. o baza un varf $i numeroase orificii.Pereji

Peretele superior (plafonul, tavanul) orbitei este cqncav spre inferior si are forma triunghiulara cu baza anterioara. Oasele care formeaza tavanul orbitei sunt;

' partea orbitara a osului frontal prezinta in partea antero-lateralS fosa lacrimala carei conpne partea orbitara a glandei lacrimale. 'i aripa m ica a osului sfenoid delimiteaza impreuna cu corpul osului sfenoid gaura

optica (canalul optic) prin care tree nervul optic $i a rte ra oftalmica.Peretele inferior (p lan jeu l, podeaua) orbitei are fo rm a triunghiulara. este concava superior ji orientata antero-lateral. Este formata din urm atoarele elemente osoase:

fata orbitara a m axilarului - situata median este cea m ai fregila zona a planseului si este interesata in traumatismele orbitei soldate cu fracturi ale oaselor acesteia

fata orbitarS a osului zigomatic fata orbitara a procesului orbitar al osului palatin

- Peretele medial este_pljin, agroape sagital ?i este alcatuit dinspre anterior spre posterior din urmatoarele oase : apofiza frontala a osului maxilar fa{a laterala a osului lacrimal lama orbitara a etm oidului (lama papiracee) portiunea prealara a fefei laterale a corpului osului sfenoidPeretele lateral, eel mai gros si mai rezistent este format din fata orbitara a aripii mari a osului sfenoid si d in fata orbitara a osului zigomatic pe care se aflS^gaura zigomatico- orbitara prin care pfltrunde nervul zigomatic.

Baza orbitei este orientata infero-latero-anterior.Apexul orbitei se proiecteaza la nivelul par|ii mediale a fisurii orb itare superioare.Orificii importante la nivelulpere(ilor orbitari

- G aura optica - situata in varful orbitei, situata in g rosim ea aripii mici a sfenoidului se continua cu canalu l optic ce contine nervul optic, a rtera oftalm ica $i fibre nervoase simpatice din plexul carotidian

- Fisura orbitara superioara - situata intre aripa mica i aripam are a sfenoidului, prezintao portiune superioara prin care tree nervii lacrim al,frontal i trohlear $i o portiuneinferioara prin care tree nervii oculomotor comun, nazociliar, oculomotor extern, vena oftalmica superioara ?i fibre nervoase simpatice

- Fisura orbitara inferioara este delimitata de peretele lateral si inferior ai orbitei, contine ramul m axilar al nervului V ?i vena oftalmica inferioara

Orbita con{ine urm atoarele structuri anatomiceGlobul ocular, anterior, ocupa 1/3 din volumul orbitei, acoperit de capsula Tenon care separa globul de celelalte structuri orbitare

- Grasimea orbitara 2/3 posterioare din volumul orbitar Musculatura extrinseca

- Artera ?i venele oftalm icei - Nervi simpatici ?i parasim patici

i ConjunctivaEste o m em brana subtire , semitransparenta, de culoare roz care acopera partea

anterioara a sc lerd (conjunctiva bulbara) si fetele interne ale p leoapelor (conjunctiva

palpebrala)R eeiunea unde conjunctiva palpebral sc reflects j e glob (superio ?i inferior) gentry a se

continua c u conjunctiva hulharS se nume?te furdul de sac (fom ixul) conjunctival superior i inferior

Histologic prezinta un epiteliu de tip scuam os necheratinizat. stroma bogat vascularizatS. g lande lacnm ale accesorii ?i glande secrctoare de m u c u s .

Are rol in protectia globului ocular

Muschii extrinseci ai globului ocularM usculature extrinseca asigurS motilitatea globului ocular $i mentinerea paralelismului

axelor globilor oculari. Se constituie din 4 muschi dregji ?i 2 m uschi obiici. Mwjchii drepti ai globului ocular, in numar de 4 drept superior, drept inferior, drept

intern, drept extern- au origin ea pe un tendon circular comun (inelul lui Z inn) ce pomeste din varful orbitei .- se insera pe sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean .- inervatia a cestor m uschi este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentrti mm

drepti superior, inferior si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens). Muschii obiici ai globului ocular sunt in numar de doi - m. oblic mare, inervat de n.lV

(trohlear) si m . o b lic mic, inervat de n. VI (abducens).

Actiunea muschilor oculomotor! In po7.i|ie primarjtMU$CHI Actiune

M. drept intern (MDI) adductieM. drept extern (MDE) AbducjieM drept superior (MDSup) ridica globul ocujar si are secundar si efecl

dc adductie si rotatie interna ;M. drept inferior (MDInf) coboara ochiul si secundar determina

adductie si rotatie externaM. oblic mare, superior (MOS)

rotate intemS. coborare ?i abduc^ieM. oblic mic, inferior (MOI) rotate extern, ridicarea globului i

abducjie

Pleoapele (superioara ?i inferioara)Sunt structuri cutaneo-mucoase cu rol de protectie a globului oculanalcatuite din

f - fata anterioara cutanata convexaI - fa|a posterioari m ucoasa. concavai - sunt unite la extrem itatile lor mediala si latcrala in com isuri: interna i externa

- marginea aderenta - corespunde rebordului orbitar la nivelul caruia se afla santuriie I orbitopalpebrale superior i inferior

- marginea libera - delim iteaza fanta palpebralaPe m arginea pleoapelo r in partea mediala exista o proem inenta - papila lacrimala. pe

varful careiase a fla orificiul canaiiculului lacrimal numit gunct lacrim al.Pe m arginea pleoapei sunt implantate gcnele (cili), in num ar mai mare pe pleoapa

superioara . Fiecare folicul c ilia r eontine 2 glande sebacee Z eiss , iar in apropierea lor_se afla glandele sudoripare M oll. Pe lam ela posterioara a marginii palpebrale se deschid giandele lui Vleibomius ( glande sudoripare modificate ) .

De la suprafata spre profunzim e, pleoapele sunt alcatuite din: pieie. muschi constrictor (inchide pleoapa), sept orbital, muschi ridicator. tars, (form atiune fibroasa cu rol de suport palpebral) 51 conjunctiva

9

Vascularizatia pleoapei este asigurata de cele doua artere palpebrale, mediala (ram dina. oftalmica) $i laterals ( ram di n a. lacrimala ). Venelc dreneaza in v. oftalm ica si v. faciala

Inervatia pleoapelor - pleoapa superioarS prime^te ram urT sensitive din ganglionul trigeminal Gasser prin intermediul n.oftalmic. Pleoapa superioarS este inervatS senzitiv in J/3 m ediala de n. nazo ciliar ce se desprinde din n. oftalmic . iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. m axilar . Mu^chiul orbicular (inchide pleoapele) este inervat de ram ura frontala a n. facial.

Aparatul lacrimalEste format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii

ICrause si Wolfring si glandeie exocrine din conjunctiva ) si caiie Jacrim ale canalele cart cgnducjacrimile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala .Aparat secretor

Glanda lacrimala principala se afla in fosa glandei lacrim ale de la nivelul partii antero- laterale a tavanului orbitei j i este form ata din douS por}iuni_ separate printr-o expansiune a aponevrozei m u;chiului jid ica to r ai pleoapei superioare: partea orbitara - mai voluminoasa. situata in fosa lacrim aia deasupra aponevrozei m . ridicator al pleoapei superioare. si partea palpebrala, eform ata din 2-3 lobuli glandulari. situata intre mm. drepti lateral i su p e rio r .De la nivelul glandei lacrim ale pornesc ductele lacrimale (in numar de 12) care se deschid in fornixul conjuctival superior.Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrimala reflexa. inervatia sa fiind de tip parasim patic .Glandele lacrimale accesorii - sunt glande de dimensium mici localtzate in grosimea coniunctivei palpebrale. in special la nivelul fundurjlor de sac conjunctivale 51 conslituie sursa de baza a secretiei mucoase permanente. G landele lacrim ale accesorii sunt responsabile de secretia de baza lacrimala ce mentine filmul lacrimal $i integritatea suprafejei oculare. De asem enea ele sintetizeaza proteine specifice cu rol de aparare : serumalbumine, IgG. IgA, IgE, IgM, lactoferina. lizozim.

glande cu secrepe seroasa: glande ICrause $i glande Wolfrig: impreuna cu glandele lacrimale principale produc stratul intermediar al filmului lacrimal

glande ce secreta m ucina: glande Henle $i glande Manz: form eaza stratul intern al filmului lacrimal impreuna cu celulele caliciforme de la nivelul fundurilor de sac conjunctivale - lubrifiaza, fum izeaza un situs de absorbfie pt stratul seros

glande de tip sebaceu cu secrefie lipidica: glande Zeiss, glande Moll, glande Meibomius (tarsale) : formeaza stratul superficial a! filmului lacrimal - stabilizeazS. ingroa?a ?i previne evaporarea precoce a film ului lacrimal

- Filmul lacrimal - este com pus din m ucus (secretat de celulele m ucoase din epileliul conjunctival), secretie apoasafsecretia glandelor lacrimale principala i accesorii) $i strat lipidic (produs de glandele M eibomius)

, Caiie de excrefie ale lacrimilor- Canaliculele lacrimale (in num ar de_2) jitu a te in partea m ediala a pleoapelor. incep de

la nivelul punctelor lacrim ale. dupa care se deschid in sacul lacrimal. Contraclia mu^chiului orbicular preseaza punctele lacrimale $i lichidul lacrimal patrunde in sacul lacrimal .

- Sacul lacrimal reprezinta extrem itatea superioarS a canalului nazo-lacrimal si are dimensiuni de 1 2 mm /6 m m / 2 mm .

- Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca. 18 mm si un diam etru de 4 mm, pornejte din_pajtea infcrioara a sacului lacrimal ?i se deschide in meatul nazal inferior_printr-un orificiu acoperit de 0 p lica m ucoasa: de aici lacrimile sunt inghitite (comunicare nazofaringe cu hipofaringe)

10

CALEA O PTICA SI FIZ!OLOC;iA VEDERII

A nalizalorul vizual este format din:- retina - care con|ine receptori pentru radiatiile luminoase

- - caile de transmitere - nervul optic- zonele de proiec(ie corticala - unde are loc analiza 51 sinteza informatiilor (ariile 17. 18.

19. lob occipital)R e tina este un transductor fotochimico-eleclTic ea transfo rm ed impulsul luminos

captat de dioptrul ocular ?ntr-o cascada de reacti i chimice care ulterior sunt convertite insemnal electric (impuls nervosj trim is pe calea opijca' spre cortex. Stimulul luininos care declan$eaza aceastS cascada de reacpi reprezinta jo ry u n e a vizibita a spectrului undelor electrom agnetice cuprinsa intre lungimi de undS 375-760nm

D in punct de vedere functional _retina se imparte in 2 zone- Retina semnalizatoare - retina periferica; densitate crescuta a celulelor cu bastonas -

sem nalizeaza anaritia unui obiect in campul vizuali - Retina analizatoare - regiunea maculara; densitate mare de celule cu con: zona

rispunzatoare de perceperea fina a detaliilor obieclelor (forma si culoare)< M ecanism ul vederii cuprinde: form area imaginii pc retina (prin proces fotochimic $i

electric) 51 form area imagirui la nivel cortical in scopul formarii perceptiei vizualeProcesulJotochim ic se declanjeaza prin absorbtia luminii la nivelul pium en'ilor vizuali

situaji la nivelul celulelor fotoreceptoare retiniene cu con bastonas Picmentul vizual este o proteins com plexa cu o grupare proteica - opsina (Ian; de aminoacizi ce difera de la un tip de pigment vizual la celSlalt) $i 0 grupare prosteticS - cromoforul (aldehida vitaminei A - retinaldehida, aceea^ipentm to(i pigmenfii vizuali) Retinenul este a ldehida vitaminei A; vitA pentru bastona$e se gase^te la nivelul epiteliului pigmentar al retinei, iar p en tn fconuri este adusS din circu la te

- Pigm entul vizual celulelor cu con este iodopsina (form ata din retinenl i fotopsina). iar al celulelor cu bastonas este rodopsina (form ata din retinenl ?i scotopsina).

- Intervcnfia m ajors a luminii in procesul fotochimic se face prin descompunerepigm enplor vizuali $i izom erizarea formei 1 1 cisretinen in 1 1 transretinen, cu eliberarede energie ce declanseaza procesul electric.

- Sub actiunea luminii. pigmentul vizual se descompune pentru rodopsina in retipenl j i scotopsinS. Descompunerea pi^m entului vizual la lumina .se face mult mai repede in bastonas decat tn conuri, iar recom punerea in obscur se face m ult mai repede in con decat in bastonas.

- Vitamina A este importanta in sin teza retinenului necesar pentru refacerea pigmentuluifotosensibil al celulelor cu con si a l celor cu bastonas. In lipsa ei. vederea in luminadevine deficitara (cecitate noctum a). /M odificarile de potential care in itiaza potentialele de actiune in retina sunt generate de

actiunea luminii asupra componentelor fotosenzitive din bastonase si din conuii. Cand lumina este absorbita de aceste substante, structura m oleculara a acestora se modifica. iar aceste modiftcari declanseaza o serie de secvente care vor determina initierea activitatii neuronale.

Procesul electricCelulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de incSrcarea cu K intracelular 51

N a extracelular. Canalele de N a+ din segm entul extern al bastonaselor si conurilor sunt deschise in intuneric astfel ca se produce un flux de curent dinspre segmentul intern spre cel

11

extem.Curentul de asem enea circula spre terminatiile sinaptice ale fotoreceptorului. ATP-aza, N aT, K ' dependema din membrana segmentului intern m entine echilibrul ionice. Eliberarea mediatorilor chim ici sinaptici se efectueaza in mod constant si continuu in intuneric. Cand lumina actioneaza asupra segmentului extern canalele de N a+ se inchid si determina hiperpolarizarea potentialului de receptor H iperpolarizarea reduce eliberarea mediatorilor chimici si acest lucru genereaza un semnal care in cele din urma determina producerea potentialelor de actiune in celula ganglionara. Potentialele de actiune sunt apoi transmisc spre creier prin intermediul sistem ului retino-geniculo-striat.

Deci, la intuneric permeabilitatea pentru Na* in segm entul extern esie mai m art. Lumina reduce perm eabilitatea pentru Na+, fenomen acom paniat de efluxul crescut de Ca dm segmentul extern.

P 1 procesul fotochimjc potenjialul de repaus al celulelor se modifies i apare poten(ialul de actiune cu ie^irea K extracelular ji intrarea N a intracelular. Astfel ia na$iere o unda electrica ce se transm ite sub forma potentialelor de actiune de la celulele fotoreceptoare la celulele bipolare, apoi la n ivelul celulelor ganglionare. j i j j r in intermediul filetelor nervului optic pe ciile de transm itere ale c&ij_ogtice panS la cortexJn cam pul occipital, ariile 17. 18. 1$ unde este dcclansata perceptia vizuala.

Calea opticaNervul optic are o lungim e de 20-30 mm si o grosime de 3-4 m m .El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retin iene ganglionare care pSrSsesc

ochiul prin lamina cribrosa dupS care se mieiinizeaza .Nervul optic strabate orbita . canalul optic si fosa craniana m edie a endobazi,dup:>

care cei doi n en 'i optici converg partial . fomiind chiasm a optica ; fibrele ce provin din retinanazala se incrucigeaza . ia r cele temporale i rec direct, nedecusate in tracturile optice .

Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral de unde se_ continua cuL radiatiile optice ce conduc in form atiile cu lese de fotorecepiori in' ariile corticale 17, 18 Ii 19 ale lobului occipital

Senza|ia vizuala cuprinde:- Simjul lum inos - corespunde.aprecierii camitative a stim ujului- Senzajia de form a - apreciazS contururile si cuprinde: vederea centrals ji campul vizual- Senzajia de culoare - corespunde aprecierii calitative a stim ulului

1 Simful luminos reprezinta form a elementara a functiei v izu ale $i reprezinta capacitatea ochiului de a se adapta la variatii luminoase din mediul inconjurator.

Vederea centrala - aeuitate vizuala AV'Acuitatea vizuala (AV) reprezinta capacitatea ^och iu lu i de a distinge forma,

dimensiunea, conturul si detaliile elementelor din spatiu.

Prin aeuitate vizuala se intelege precizia cu care sunt percepute detaliile si contururile obiectelor, distingerea clara a formelor, dimensiunilor si re liefurilor acestora. precum si a distantelor pana la obiectul v izat Acuitatea vizuala se caracterizeaza prin doi parametri:

' Minimum separabil. definit ca d istanta cea mai mica dintre doua puncte sau linii care sepercepi separat si m inim um vizibil definit ca linia sau punctul cel m ai fin care poate.fi perceput pe un

fond omoger.,

Testarea acuitatii v izuale deschide orice examen oftalm ologic perm itand atat medicului cat $i pacientului s i cunoasca gradul vederii sale inaintea altor m anevre diagnostice.Valoarea normala a acuitatii vizuale exprima o normalitate a:

j - refractiei oculare

I - transparentei m ediilor: - functiei retinei centrale i a tuturor celorlalte segmente ale analizatorului vizual.

Retina vizuala participa diferit la fenomenul vederii :- regiunea maculara - participa la vederea diuma si simtul cromatic.- restul retinei participa la perceperea campului vizual si a vederii nocturne.

\ceste diferente functionale corespund unei repartitii dileritc ait- celulelor fotoreceptoare .- celuleje cu conun (care_ asigura vederea diuma.colorata) dom ina in regiunea maculara si sum singurul tip de celule in foveola.Desi domina regiunea m aculara.90% dintre ele sunt raspandite difuz in toata retina vizuala unde asigura campul vizual fotopic.-celulele cu bastonase asigura vederea scotopica (noctuma) : ele sunt distribuite difuz.lipsind total din foveola.Masurarea acuitatii vizuale

valuarea subiectiva a AV cu optotipi c lasici este cea mai des folosita in practica.Ea se masoara pentru fiecare o c h ijn partc.in conditji_jfotopice in _tiinpi diferiti pt aproape si distantaxu si fara corectie optica, prin confruntarea pacientilor cu tabele standardizate numite optotipi.Optotipul pentru distanta se mai num este si distoptfpTar cel pentru aproape prosoptip.

Optotipii prezinta desene.litere fipuri sau cifre asezate pe randuri de marini) descrescatoare.Ele sunt de cu loare neagra iar fondul este_alb.

i n i Acuitatea vizuala norm ala este considerala a ft vederea care permite de a distinge senaral 2 puncte indepartate unul de altul printr-un ung fnde un m in u tla distanja dc 5 mem. distanfa la care se considers ca razele lum intm e plecalc de la un obiecl ajyng la ochi paralele.

Pentru a recunoate fo rm a obiectelor, este necesar ca:- imaginea s5 aiba un minim de dimensiune care sa poata ft vizutS cu ochiul liber =

minim vizibil ,, - sa se poata face deosebirea minima spatialS intre doua puncte = minim separabil

- sa se poata recunoajte m inim um de varia|ie in traiectul unei linii = minim de aliniere Pentru distanta optotipul este asezat la 5 mctri de pacient.punct considerat infinitul

oftalmologic (la care ochiul nu mai este solicilat s5 acomodeze). Examinarea pacientului se face de la distanta de 5 m, determ inarea cantitativi a acuitatii v izuale facandu-se dupa formula AV=d/D.

T d = distanta la care este ajezat pacientul1 D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient

- Daca pacientul vede prim ul rand al optotipului AV =1/10, daca vede ultimul rand al optotipului AV este 5/5=1.

- DacS pacientul nu vede primul rand al optotipului ( adica AV

- metoda privirii preferentiale - folosita la sugari, carora li se vor prezenta obiecte luminoase a caror dimensiune prezcntata la o distanta data sa se poata aprecia ca o AV aproximativa cand ochiul fixeaza obiectul.- nistagmusul optochinetic- dacS un ochi fixeaza un stiraul afiat in miscare.ochiul va urmari stimulul pana cand acesta iese d in campul privirii sale si va avea o revenire brusca in pozitie primara- nistagmusul optochinetic.In acest caz optotipii sunt niste cilindrii avand dungi verticale si viteze de rotatie corelate cu anum ite AV.Aparitia nistagmusului inseamna perceperea stimulului.- electrofiziologie

- electroretinograma focala-potentiale evocate vizuale - testeaza caile vizuale ascendente la sugari si copii mici

cand exista suspiciunea afectarii acestora.- Evaluarea calitativa a vederii

Acuitatea vizualS m asoara vederea folosind stimuli cu contrast m axim .ln realitate stimulii nu se prezintS numai in alb ?i negru.De?i mSsurSm uneori o AV maxima pacientii pot relata anumita dificultSti in anum ite conditii (neuropath optice.afectiuni demieiinizante.maculopatii.retinopatii.edem comean VAlteori dorim sa evaluSm calitatea unor procedee chirurgicale $i ne intereseazS cantitatea vederii dar $i calitatea acesteia.

Sensibilitatea la contrast reprezinta capacitatea analizatorului vizual de a percepe contrastul.Acesta reprezinta distributia relative a portiunilor mai luminoase i a celor mai intunecate in stimulul vizual.Pe m&sura ce contrastul scade diferenta de luminozitate la un moment dat nu se mai percepe-pragul de contrast.Pragul de contrast depinde de frecventa spatiala a stimulului si de sensibilitatea de contrast. Testarea sensibilitatii de contrast asigura o evaluare a vederii in conditii reale de viatS Testele pentru sensibilitatea de contrast pot ft:- sub forma unor grilaje cu o anumita frecventa spatiala si contrast (Visteel)- litere de aceeasi dim ensiune dat contraste diferite (Pelli-Robson)- optotipi care permit aprecierea celui m ai mic contrast la care ochiul poate avea acuitate vizuala maxima.

Fenomenul de ebluisarc(glare ) este un aspect calitativ al vederii intalnil in condi|ii reale.F.l consta in scaderea vederii sau disconfort atunci cand lum inozitatea cimpului vizual este mat mare decat aceea la care ochiul este adapta t.Survine cand lum ina reflectata de diferite suprafeje patrunde in ochi -ap a , zapada, m onitoare gi determina disconfort , astenopie sau scadea mult vederea.

Campul vizual - vederea periferica reprezinta totalitea suprafetei retiniene fotosensibile. a unui ochi imobil care priveste la infmit. care poate percepe obiecte din spatiu.

/ Campul vizual poate este exam inat monocular (pentru fiecare ochi in parte), iar cel binocular se otyine prin suprapunerea celor doua campuri monoculare

Limitele CV m onocular normal (determinat de prezen(a proerninenjelor osoase alefe^ei)

f - superior 50-60grade, inferior 60-70grade, nazal 45-50grade, temporal 80-90grade: - pentru culori lim itele CV sunt mai reduse cu aproximativ lOgrade pentru albastru.

20grade pentru ro$u, $i 30grade pentru verde.- absenja celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determina in reprezentarea grafica a

campului vizual un scotom fiziologic (pata lui Mariotte sau pata oarba) situat la 12-15 temporal fa^S de punctul de fixajie, u jo r sub meridianul orizontal ?i avand forma ovalara cu diametrul vertical de 7-8i cel orizontal de 5ll-6.

Simtul cromatic - este proprietatea retinei de a percepe diferite rdiatii djn spectrul vizibil. Senzatia cromatica, prezenta inca din primele doua luni dupa nastere, este o senzatie distincta de cea de luminozitate. Omul poate distinge 190 de nuante colorate. in membrana discurilor

14

din celulele cu con exista substante fotoreceptoare. Din punct de vedere al compozitiei chimice fotopigm enlii din celulele cu con sunt asemanatori cu ai rodopsinei. Ceea ce difera la acesti fotopigm enti este portiunea opsinica, retinenul pare a fi identic cu al rodopsinei. Cu metode raicrospectrofotom etrice au fost identificati trei tipuri de pigraenti: eritrobalul, pigment sensibil pentru rosu. clorolabul. sensibil pentru verde, cianolabul. sensibil pentru albastru.

Procesul de descompunere a! fotopigmenti lor din conuri de catre lumina colorata si regenerarea lor ramane inca necunoscut. Usurinta cu care acesti pigmenti sunt izomerizati de caire lum ina colorata este comparabila cu aceea a rodopsinei, dar viteza de regenerare in ochi este de 3-4 ori mai rapida pentru conuri (aproxim ativ 1 min), comparativ cu rodopsina (3 min.l.

Teoria tricrom atica sau teoria com ponentiala preconizeaza existenta a trei culori diferite. considerate culori fundam entale si corespunzatoare celor trei tipuri de conuri cunoscute astazi (albastru. verde si rosu). din al caror amestec rezulta toate culorile spectfului. C and un con este excitat separat cu o lum ina monocromatica se percepe numai o culoare. iar daca sunt stimulate simultan mai m ulte conuri, in proportie adecvata se obtine lumina alba. C ulorile rezulta din combinarea in proportii variabile a excitarii a 1,2 sau a tuturor categoriilor de conuri.

S imtul cromatic este influentat de variajiile culorilor care sunt dependente de ton (nuanja). luminozitate (cantitatea de lum ina alba con(inuta in culoare), sa tu ra te (puritatea culorii, cantitatea de radia(ii la aceeaji lungim e de unda).

A nom aliile simtului cromatic sunt- Acrom atopsii - absenta vederii colorate. foarte rar

: - Discromatopsii - absenta peroeptiei unei dintre cele 3 culori fundamentale (+nuan|e derivate)

- C romatopsii - vedere colorata a unor supra fete albe.

15

UEFRACT1A O CULARA

Ochiul este un sistern optic adaptativ cu o putere de refractie de aproximativ 60 1), din care 75% (45 D) este refractia imcrfctei aer-comee, iar restul e s te cea produsa de cristalin

Cristalinul poate_ suglimenta puterearefractiva a ochiului printr-un sistem adaptati\ nmnit acomodatie care petm ite vederea clarS a obiectelor apropiate.

Sistemul optic al och iului este convergent, astfel ck im aginea formata pe retina este reala, de dim ensiuni m ai m ici ji rasturnata.

, . r e f r a c t i a s t a t Tc aEmetropia - stare refractiva a ochiului in care razele lum inoase venite de la o distanta mai mare de 5 m ( infinitul oftalmologic ) focalizeaza pe retina: im aginea care se obpne este clara ?i reala.Viciile de rcfractie sau ametropiile = stari retractive in care razele ce vin de la o distanta mai mare de 5 m nu focalizeaza pe retina Clasificarea am etropiilor

- Ametropii sferice - imaginea unui puuct din spapu e s te un punct pe retina, pentru ca exista aceea?i refringen|a in toate meridianele comeei.* H ipem ietropia " Miopia

- Ametropii asferice - astigmatismul, imaginea unui punct din spa(tu este o elipsS pe suprafafa retinei, datorita refringen|ei diferite in'diverse m eridiane ale comeei.

l. AMETROPII SFERICEft". HIPERM ETROPIA - este un viciu de refracjie sferic in care raze le luminoase paialele venite

de la infinitul ofialm ologic focalizeaza intr-un punct situat in spatele retineiHiperm etropul vede neclar atat la distanja cat ji la aproape i i$i folose^te permanent

acomodatia pentru a corec ta tulburarea de vedere. Am plitudinea acom odativj este normala, dar parcursul acom odajiei este d im inuat.

Clasificare Infim cfie de cauza

/- - Hiperm etropia axiala, cel mai frecvent tip de hiperm etropie, se caracterizeaza printr-olungime axiala a globului ocular mai mica decat normal

- H iperm etropia de curburS apare datorita unei diminu&ri a curburii suprafejei anterioarea co m e e i.

- H iperm etropia de indice apare printr-o scadere a indicelui de refracpe al cristalinului (in diabet zaharat); hiperm etropia prin absenja cristalinului (afakia), ce poate ft traumatica sau iatrogenS

ln funcfie de valoare dioptrica: - Hiperm etropia m ica cu valori < + 3 D ;

- Hiperm etropia m edie cu valori cuprinse intre + 3 si + 6 D .- Hiperm etropia m are cu valori > de + 6 D

- In funcfie de acom odatie- H iperm etropie m anifests - necompensata de acom odatie- Hiperm etropie latentS compensate de acomodatie- H iperm etropie totals: manifesta+latenta

,\com oda|ia ochiului hiperm ctrop este in functie de varsta pacientului .

16

- La ochiul hiperm etrop se produce o acomodatie perm anent.1 $i pentru distanfa $i pentru aproape. In hiperm etropiile mici efortul acomodativ com penseaza vederea la distanta. astfel incat acuitatea vizuala este normals

In hipermetropiile m edn i mari efortul acomodativ nu mai poate conipensa vederea la d istanta ?i acey i pacienji au nevoie de corectie optica jpermanentaCopiii m ici. pinfi la 3 an i ai^ohipennetropie fiziologicS de 2D: cresterea lungimii axiale a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie ?i in jurul varstei de 14 ani se atinge starea de em etropie , Hipermetropia fiziologicJ este compensate de copil prin acom odatie (cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bombarea s a ) .

Sim ptomatolqgie>- Hipermetropiile in care acomodatia compenseaza total hipermetropia sunt

asimptom atice (pacientul vede bine), dar efortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acom odativa (ineficienta mentinerii unui efort acomodativ constant) sau spasm acom odativ (contractia mu$chiului ciliar care determina o acomodatie continua pentru aproape ;i pentru distanta).

Astenopia acom odativa se manifesta prin oboseala oculara. jena oculara, lacrimare. cefalee, vedere incetosata ?i inrojirea ochilor

La copiii m ai m ici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism convergent refractiv - acomodativ datorita stimularii reflexului de acomodatie convergenta (exita un paralelism fiziologic intre acomodatie, convergenja, mioza). printr-un efort acom odativ sustinut. Ochiul deviat strabic. necorectat va deveni in tinip ambliop (anatomic normal, cu functie alterata) deoarece imaginea in cazul acestuia nu se formeaza in fovee ci paramacular. Astfel ca imaginile celor doi ochi cand se suprapun creicrul inlaturS imaginea neclara (de la ochiul deviat).

- La copiii mai mari ji la tineri hipermetropia necorectata determ ina spasm acomodativ ?i astenopie acomodativ a .

1 Corcctia hipermetropiei Coreclia optica cu leruUe aeriene

lentile sfrice convergente (convexe . notate cu ). care fac ca imaginea s5 se fonneze in fata retinei: puterea d ioptrics a acestor lentile este. stabilita prin detenninarea obiectiva a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa administrarea prealabila a unei substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia).

- se alege lentila cu cea mai mare vfllpare dioptrics cu care pacientul vede bine la distanta. pentru a relaxa complet acomodatia

- corecjia optica in functie de varsta (ia copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la detenninarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta maxima care perm ite o aeuitate vizuala maxima, la tineri $i adulti se poate subcorecta hipermetropia atat tim p cat acomodatia este activa. la varstnici valoarea hipermetropiei se sumeazS cu valoareapresbiopiei) .

1 Corectie optica cu lentile de contact Coreclia chirurgicala a hiperm etropiei se poate realiza cu ajutorul laseru lui cu excimeri sau a implantelor refractive (IO L phakic).

Tehntca LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicatS in hipermetropii de pana la +3.5D. H iperm etropiile mai mari de aceasta valoare dar mai mici de *5D beneficiaza fie de tehnica LASHK (laser epithelial in situ keratomileusis), fie de implante refractive (Artizan, Vivarte) in func{ie de grosimea comeei.

- Hipermetropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul implantelor refractive.

MIOPIAMiopia este un viciu de refractie sim plu datorat unui ochi mare in care imaginea razelor venite

17

de la infinit se formeaza in faja retinei.Clasificarea miopieiClasificare funcfie de cauza

- m iopie axiala in care lungimea axiala a globului este mai m are decat normal, cel mai frecvent

- m iopie de curbura - datorita accentuarii curburii com eene ( ex. in keralocon ) : m iopie de indice - datorita cresterii indicelui de refractie al cnstalinului (cataraciu nucleara, DZ.. sarcma).

Clasificare funcfie de valoare dioptricu am iopie mica ( < - 3 D )

- m iopie medie ( -3 D - 6 D )- m iopie mare ( - 6 D - 8 D )

- - m iopie fone ( > - 8 D )Clasificare funcfie de evolufie

m iopie simpla- m iopia degenerativa

M iopia sim plaD ebut in jurul varstei de 7-10 ani, evolujieprogresiva. stagneaza in jural varstei de 23-

26 ani; se poate transmite autozomal recesivSimptomu] principal este vedera nec la ri la d is ta n t, iar pentru a o imbunStati miopul i.?i

strange o c h ii .Din cauza lipsei de stimulare a reflexuiui de acomodatie-convergenta-mioza jjoate

aparea un strabism divergent .Corectia miopiei simpleCoreclia optica

lentile aeriene divergente (concave, cu minus): se prescrie lentila divergenta cea mai m ica cu care se obtine m aximul de acuitate vizuala. pentru a nu transforma ochiul din m iop in hipermetrop prin hipercorectie

Coreclia cu lentile de contactCoreclia chirurgicala se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri (tehnica LASIK sau LASEK) sau cu ajutorul im plantelor refractive

- M etoda LASIK este indicata pacien(ilor cu varste de peste 18 ani. cu valori dioptrice panS la -7D cu grosimi comeene de peste 530-540 microni, keratometrii cuprinse intre 40-46D $i diametre pupilare mai mici de 5 mm. Laserul subjiaza stroma comeana in medie 13 microni pentru fiecare dioptrie.

- M etoda LASEK. se adreseaza m iopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de - 7D sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi com eene mai mici de 530 de microni, keratometrii m ai mari de 46D sau mai mici de 40D si diametre pupilare mai mici de 5.5mm.

- Miopiile mai mari de -1 ID sau cele m ai mici dar cu grosimi com eene mai mici de 460 de microni pot beneficia de implantele refractive. Unele sunt introduse in camera anterioari (Artizan, Vivarte) altele in camera posterioara (PRX). Miopiile intre -1 $i - 3D pot fi corectate prin implantarea unor segmente arcuate intrastromale in periferia stromei (Intacs).

Miopia degenerativaEste o afectiune ocuiara produsS de creyerea progresiva a lungimii axiale a ochiului,

insotita de leziuni la nivelul retinei. coroidei ;i sclereireprezinta aproximativ 2-3% din miopii $i se transmite genetic autozomal recesiv Com plicative miopiei sunt legate de aluiwirca polului posterior al globului ocular cu

subjierea retinei si a coroidei. Cotnplicatiile miopiei sunt localizate la nivelul polului posterior la punctele de fixare ale retinei de coroida si sclera: discul papilar, macula, periferia retinei -

IS

ora serrata.Complicatiile m iopiei sunt:

- Coroidoza miopicS - leziuni atrofice coroidiene prin subtierea coroidei- Conus miopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza

lungimii axiale m ari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni semilunare pe marginea tem porala a discului o p tic :

- Leziuni degenerative ale periferiei retinei- Dezlipirea de retina- Hemoragii ale vaselor corio-retiniene prin rupturi vacsulare- Hemoftalmus (hem oragie in vitros)- Cataracta miopicS- Pata lui Fuchs (im pregnarea pigm entara a maculei)

1 - Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bombarea sclerei posterioare ) ;Corecfia miopiei degenerativeCorectie oplicd

- cu lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina efectul de m icjorare a im aginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene

Corectie chirurgicala- Cu ajutorul implantelor refractive .- Tratamentul rupturilor retiniene prin fotocoagujare laser argon .- Tratamentul afectiun ilor oculare asociate ( glaucom . dezlipire de retina ).- Nu este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de

dezlipire de retina .Tratament medicamentos de sustinere cu vitamine ; i trofice vasculare .

AMETROPIILE ASFER1CE - ASTIGMATISMULAsigmatismul este o am etropie asferica in care raiele lum inoase provenite de la mai

mult de 5 m nu focalizeaza intr-un punct focal ci intr-o linie jo ca la sau intr-o fom a^eom etrica.Comeea unui ochi norm al este u jo r turtita pe meridianul ei orizontal, datorita presiunii

exerciiate de pleoape. astfel ca raza ei de curburS pe meridianul vertical este mai mica (mai curbata) decat cea a m eridianului orizontal ;i rezulta ca meridianul vertical este mai refringent. In acest fel rezulta un astigm atism num it fiziologic de pana la 1 D care nu trebuie corectat optic.

t C lasificare:Astigm atism sim plu, in care o linie focala se afla pe retina, poate ft :

- simplu miopic, cand cea de a doua linie focala se afla injaja retinei- simplu h ip e rm etro p ie , cand aceasta linie se afla in snatele retinei

i. Astigmatism com pus in care arnbele linii focale se afla- in fata retinei = astigm atism miopic compus (ambele m eridiane perpendiculare intre

ele sunt cu m iopie, dar cu valori diferite ) ;- in spatele retinei = astigm atism hipermetropie compus (am bele meridiane sunt cu

hipermetropie , valorile fiind d ife rite )Astigmatism mixt - una d in liniile focale se afla in fata retinei $i cealalta in spatele ei (un ax este miop si celalalt este hiperm etrop).

! Simptome- acuiiate vizuala dim inuata la distantS la aproape- pacientul face efort pentru a vedea corespunzltor, producandu-se discomfort ocular ?i

cefalee.Corectia astigmatismului

- Corecpe optica cu lentile aeriene cilindrice (lentile care corecteazS un ax . fara samodifice refracfia pe cel perpendicular ) sau sferoeilindrice sau cu lentile de contacttorice

19

- Corecfie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excimeri (tebnica LAS1K i LASEK)._sau cu implante refractive torice.

Coreclia cu lentile aerieneAstigmatismul se corccteaza cu lentile cilindrice conve rg e n t sau divergente cu un

singur meridian activ care in coreclia opticS se a^eaza perpendicular (axul cilindrului i pe meridianul astigmat.

Astigm atism simpluastigmatism simplu hipermetropie

+ 1 t

-11) cil ax 0

astigmatism simplu miopic i

E

-3 D cil ax 90"

Astigmatism compusastigmatism compus hipermetropie + 4 ' -2

astigmatism compus miopic

>+2 -3+4 I) cil ax 0 +2 I) cil ax 9(1

+2 D s f +2 I) cil ax 0-2 D cil ax (>" -3 D cil ax 901' -2 D s f - I D cil ax 90"

Astigm atism niixt+24 +21)cilax0 -2Dcilax9U

+ 2Dsf -4Dcil ax90

-2

/ REFRACTIA D IN A M IC A )

ACOM O D A JIAA com odatia este mecanismul fizioloeic prin care ochiul i$i ajusteaza puterea dioptrica. Acomodatia este un act reflex care este sincinetic c u reflexul de convergenta $i mioza i

cop.sta in s timularea m uschiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect

20

rd ax area fibrelor zonulare Z inn i a intregului cristalin care devine astfel mai bombat. deci mai refringent. In acest m od im aginea obiectului adus cilre ochi sc form eaza tot pe retina.

Amplitudinea acomodatiei scade cu varsta (pierderea elasticitatii cristalinului) si valorile acesteia pentru em etropi pot fic itite in label ul Ponders.________________________

j Vfirsta j Nou n5scu( 10 ani 12ani 4o ani 45 ani 50 ani 70 ani 1| Amplitudinea acomodatiei 1 20D 141) 12D 4D 3,5D 2.5D 0D

Tulhurari fivininoic ale acom odatiei - PresbiopiaPresbjopia este tujburarea fiziologica a acomoda(iei datorita scaderii ptiterii de acomodare t: cristalinului cu varsta.

Apare la emetrop in iu rul varstei de 40-45 ani ?i se manifesta prin scaderea progresiva a vederii pentru aproape datorita diminuSrii amplitudinii acomodative (proces de imbatranire norm als a cristalinului care i?i pierde lent elasticitateai

/ Simptotnescaderea vederii de aroape, pacientul indepSrteaza suprafata de lectura

- eefalee.- hiperlacrimare $i hiperem ie conjunctivala.- Pentru vederea de aproape, la 35 cm., avem nevoie de 4dioptrii. La varsta de 45 de ani.

la emetrop, puterea de acom odare a cristalinului este de 3.5 dioptrii. amplitudineaacomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de a n i .

Coreclia prezbiopiei se face cu lentile convergente care c larifica cel m a^niic scris d ep e cardul dc citit ( proxotip).

- In general un emetrop are nevoie de +0,5 D pentru aproape la 45 de ani In cazul hipermetropilor valoarea presbicpiei se sunieaza cu valoarea hipermetropiei

In cazul miopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunarii aritmetice intre dioptriile pentru distanta si cele corespunzatoare varstei pentru aproape

Tulbur&ri patologice ale acom odaficiAstenopatia acomodativa - S e produce prin exces acomodativ la hiperm etrop i se manifesta prin inro$irea ochilor $i dureri oculare. Se trateazS prin corectie optica dupa paralizia acomodatiei.Spasmul acomodativ - este exagerarea astenopiei acomodative in care pacientul hipermetrop se comporta ca un miop.Paralizia acomodatiei - apare datorita paraliziei mu?chiului ciliar.Poate fi traumatica, m edicam entoasa ( cicloplegice-atropina. hom atropini. scopolamina), toxica sau tumorala. Se trateaza etiologia i se recomanda ochelari cu lentile convergente de +4D sf pentru aproape.

21

PATOLOG1A C O N JU N C T IV E !

Patologia cel mai frecvent intalnita la nivelul conjunctive) este reprezentata de conjunct! vite-

CONJUNCTIVITA reprezinta inflamatia conjunctiyei de natura bacteriana (cel mai frecvent). virala. alergica. fungica sau parazitaxSu Simptome I

- Senzatie de eorp strain ocular- Aglutinarea ciliior (prin secretie conjunctivala) in .special dimineaja

Uneori p ru ritAV este nem odificata

Daca apare fotofobie sau durere oculara estgjnteresata_;i comeea in procesul inflamator (keratoconjunctivita) '

1 Semne objective- Hiperemie conjunctivala ro$u deschis. in fundurile de sac (superficiala)

Secretie conjunctivala la nivelul fundurilor de sac- Dupa aspectul secretiei conjunctivita poate fi: catarala. seroasa. serofibrinoasa.

hemoragica. purulenta. membranoasS. Prezenta unei secretii abundente purulente. pseudomembranoase sau membranoase sugereaza etiologie bacteriana. secretia cu aspect serrohemoragic sau hemoragic sugereaza etilogie virala, iar aspectul seros a! secretiei sugereaza o conjunctivita alergicfi. 'Modificari de reflief la nivelul coniunctivei (in anum ite tipuri de conjunctivite): foliculi conjunctivali, papile conjunctivale. flictene conjunctivale

Vascularizafia conjunctiyeiLa nivelul conjunctive! se poate individualiza un teriloriu vascular de_qrigine ciiiara.

pericomeean (perikeratic) s i un teritoriu_vascular de origine palpebrala, al restului conjunctive!.- Conjunctiva bulbara pericomeeana este vascularizata de arterele conjunctivale

anterioare - provin din arterele episclerale, ram uri ale arterelor ciliare anterioare, ramificatii din ramurile musculare ale arterei oftalm ice

- Conjunctiva palpebrala, fundurile de sac conjunctivale $i regiunea periferica a conjunctivei bulbare sunt vascularizate de arterele conjunctivale posterioare, ramuri din arcurile palpebrale alcStuite de arterele palpebrale laterale, ramuri din artera oftalmica.

- Venele au acelagi teritoriu de distr ib u te .Hiperemia conjunctivala superficiala nredom ina spre fundurile de sac conjunctivale

este de culoare r ogu deschis si apare in conjunctivite,. iar hiperemia perikeratica este ro jie- violacee $i apare in inflamapi mai grave de tip iridociclita acuta, keratite sau in glaucom acut.

Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic cu hiperem ie conjunctivala de lip superficial. secretie conjunctivala la un pacient ce prezinta senzatie de corp strain ocular i vedere nemodificata.

Diagnosticul de certitudine 51 totodata eviden{ierea agentului etiologie se pune pe baza examenului de laborator a l secretiei conjunctivale (recoltate dimineaja. inainte de toaletarea fetei). Se evidentiaza germenele ji se face antibiograma (antifungigramaj. Hxamenul citologic al secretiei pe lam a este util !n stabilireaetiologiei

22

Diferentierea intre principalelc tipuri de conjunctivita:PMN predom ina in infectii bacteriene, Iimfocite in conjunctivitele virale, eozinofilele

apar in cazul reacjiilor alergice.

Diagnosticul diferenjial al principalelor tipuri de conjunctivitaConj bacteriana Conj virala Conj alergic^ Conj cu chlainidii

Hiperemit-conjunctivald

ro$u deschis. difuzd

superficiala, intense, posibil prezente pete$ii sangvine

perifericfi, edem conjunctiva!

moderate

Secrefieconjunctival^.

puru len ti,mucoasS,mucopurulent^

seroasS,serosangvinolentg

seroasa, apoasa mucopurulenta

-Ganglioni limfatici preauriculari

normali mSri{i, fermi la palpare

Normali uneori mSriti

Frotiu PMN, bacterii (coci, bacili)

Leucocite Eozinofile incluziuniintracelularc

./ i Coniunctivite bacterieneAI C onjunctivita bacterianS acuta , subacuta

Etioloeie: stafilococi, streptococi, e. Colli, haemophilus Durata 5-7 zile Evolutie: acuta, subacuta

Manifestari oculare:- hiperemie conjunctivala rogu deschis superficiala P I- secretie serom ucoasa. muco-purulenta sau purulenta

scuame ne pleo ape si/sau t;ene 'Nu prezinta m anifestari sistemice Diagnosticul se pune pe baza istoricului medical si al exam enului oftalmologic.

Testele diagnostice sunt indicate in conjunctivita bacteriana la nou nascut, cazuri recurente, cazuri care nu raspund la m edicafie,

' TratamentMasuri de igiena locala, izolare din colectivitatePupa spalarea secretiilor cu ser fizioloeic se administreazS colir antibiotic cu speclru

larg, 1 pic de 5 ori pe zi 7- 10 zile (am inoelicozide: tobramicina, Fluorchinolone: ofloxacina)N U se adm inistreaza com prese cu tnu$etel. unguente, pansam ente deoarece pot produce

eczeme sau agraveazS afec;iunea prin stagnarea secretiilor (proliferarea germenilor). -

Conjunctivita bacteriana hiperacuta - Conjunctivita gonncocica a nou nascutuluiCauzata de specii de "Neisseria (N. Gonorrhoeae, mai rar N meningitidis'); infectarea

nou nascutului se produce in m om entul nasterii (mama infectata) sau manipularea acestuia cu maini murdare. obiecte infectate

Debuteaza in prim ele 24-48 de o re dupa nastere sever, fulminant si este bilateraja (necesita diagnosticul diferenjial cu conjunctivita cu Chlamidii-care se instaleazS la varsta de 5-7 zile)

Evolueaza in.3 stadii- Stadiul de in filtra te (in primele 24 de ore)

Hiperemie conjunctivala* Edem conjunctival(chem ozis) edem palpebral

- Stadiu l de pioree se insialeaza o secrejie purulenta vascoasa, aderenta, galben-verzuiecare stagneaza pe suprafata comeei. Gonococul are capacitates de a perfora straturile corneei (situajie favori^ata i de faptul ca nou nascutul sta mai mult cu ochii inchi$i) -

23

apar mici ulcerajii comeene care devin ulcere corneene a caror evolujie nefavorabila este spre perforare cu endoftalmita, panoftalinie

- Stadiul de regresie $i camplica(ii> Complicative:

- perforare iridociclita

- endo, panoflalmia cataracta complicata glaucom secundarLa nou nascut se poate dezvolta septicemie cu artrita 51 meningita.

! Tratament- Profilactic - al mamei (tratamentul gonocociei genitale). Metoda CRHDL: instilare de

solupe de nitrat de argint 1 0 in l'undurile de sac im ediat dupa na$tere sau sojujie de Fluorchinolone

- C urativ: antibiotice local, la nevoie general pem cilina (administrare solu(ie Penicilina 10.000 U /lm l la 30-60 minute) sau cefalosponne sau fluonjuinplone (Ciloxan. Floxal). 6 ori pe zi

ifc> C on iunctiv itc virala

- hiperemie conjunctivala perifenca imensa. secretie seroasii sau serohemoragica abundenta. clara

reaclie foliculara conjunctivala ffoliculi conjunctivali) free vent apare keratoeonjunctivita prin afectarea comeeiin caz de infectie cu virus adenofaringoconjunctival apar false m em brane la nivelul

ci a fp r 't o r p - l / I 'p r a t i t a n im / 't a (5 c n n p r f i r i5 l l8 \

/ - Conjunctivita adenoviralaTratament suportiv: lacrimi an ificiale. vitam inoterapie, antihistammice, antiinflamatorii

nesteroidiene (per os)Antibiotic pentru a preveni suprainfectia

i. - Infecjia cu virus herpeticAcyclovir topic, AINS + antihistam mice general, lacrimi artificiale (pentru comfort)

0 Conjunctivita cu ChlamidiiChlam idia este un parazit intracelular care poate produce: conjunctivita acuta (este

produsa de Chlam idia oculogenitalis) cu incluzii la nou nascut sau de piscina Ja_ adult ?i conjunctivita cronica - trahom Con ju n ctivita acuta

La nou nascut apare la 5-7 zile dupa nastere. cu secretie purulenta alb ealbuie La adult Chlamidia oculogenitalis produce conjunctivita de piscina care la debut are

caracter acut. este u n ila te ra l cu hinerem ie conjunctivala neriferica..ggcrsjie mucopurulenta albicioasa si foliculi conjunctivali

Daca diagnosticul nu poate fi pus pe baza citologiei (PMN, monocite i incluziuni perinucleare (corpi Provazek) se pot recomanda anticorpi imunofluorescenti, ELISA

Tratament

Etioloiiie: adenovirusuri, herpes simplex D urata 2-3 saptamani Este foarte contagioasa

Semne oculare

edem palpebral

irecvent istoric de tebra recenta. t aringita sau intectu de tract respirator Diagnosticul se pune pe baza istoricului medical $i al examenului oftalmologic.

: Tratament

Genera

24

Sislemic Azitromicina doza unicfl de lgrara sau erilrom icina. tctraciciina. doxiciclina (2 sSptamani)

Unguent topic cu eritrom icina (tetraciclina)Conjunctivita cronica- Trahom

Este piQdusa_de.Ma_mjclia.trahomatis i este o kerato-conjunctivita endemo-epidemica cu evolutie j i complieatii grave care duce '111 final la orbire (cauza principals de orbire in unele zone "3m Africa)

Acest tip de conjunctivita a fost eradical in Romania

Coniunctivite alergiceConjunctivitele alergice acu te pot fi declangate prin reacjie de hipwsensibilitate iniediata faJS de un antigen din m ediu - praf. poien. acarieni. sau poate fi declan?ata prin apiicarea locals de solu(ii cosmetice. lentile de contact.Simptome ?i semne _

- pacicnp cu teren atopic- prurit. senzatieHelirsura oculara

- rinoreeTratament v

- Identificarea ?i in ljtu ratea factoriior aletgici- Topic

lacrimi artificiale vasoconstrictoare corticosteroizi

, antihistam inice (Opatanol. Spersalerg) stabilizatori ai menibranei mastocitare (Opatanol)

- General antialergice i/sau corticosteroizi (mai rar)

Conjunctivitele^ alergice cron ice sunt s a r i de hipersensibijitate instalate in timn, reprezentate de: coniunctivita pnm avarateca ?i flictenulara Conjunctivita vernala (primavaratecS)

Debut sezonier. mai frecventa la baieti 10-14 ani. cu evolutie cronica, recidivamfl Se datoreazS alergiei fata de razele UV De obicei d ispare la adolescents

Semne oculare- hiperemie conjunctivala superficiala- secrejie seromucoasS- inudifkari de relief la nivelul conjunctivei tarsale superioare (papile gigant) cu aspect de

7Ipiatra de pavaj- poate lasa o pseudo-ptozS palpebrala (prin hipertrofie conjunctivala)

Tratament local cu corticosteroizi $i lacrimi artificiale. general cu corticosteroizi Kerato-conjunctivita flictenularaConjunctivita alergic& ce apare la 10-12 ani. copii care traiesc 111 mediu TBC. ca o alergie fata de bacilul Koch

secretie serom ucoasaflictene pe conjunctiva bulba r i cu tendinta de extindere spre_limK spre suprafata comeei (prin suprainfectarea flictenelor pot apare ulcere comeene) *

Tratament: local coricosteroizi. antibiotic, lacrimi artificiale. general corticosteroizi

25

PATOLOGIA PLEOAPELOR

AFF.CTIUNI INFLAMATORII ALE PLEOAPELOR

BlefaritaReprezinta inflamatia marginii libere a pleoapelor $i poate fi determ inata de:

alergii faja de condi(ii de mediu (praf. poluare) uscaciune oculara vici de refracjie necorectate factori hormonali

- infectii: Stafilococ auriu, Streptococ Blefarita poate avea local izare

anterioara - in juru l cililor. este predoniinent de natura seboreica (plus suprainleqie stafilococicS)posterioara - afecteaza orificiile glandelor M eibomius. cauzata de dcrmatita alergicu. rozacee (secre|ia glandelor scbacee este ceroasa $i devine mediu de cultura pentru bacterii)

Subiectiv:usturim i palpebraleprurit al marginilor libere ale pleoapelor 'IScrimare

O biectiv - Forme clinice:Blefarita eritematoasa: eitem $i hipertrofie a marginilor libere ale pleoapelor Blefarita scuamoasS: - eritem palpebral predominent pe m arginea libera a pleoapelor. scuam e albicioase care se pot deta?a spontan sau care la deta?are lasa o zona mai sub{ire expusa procesului de suprainfectare

- Blefarita ulcero-necrotica - la nivelul marginii libere a pleoapelor apar ulcerajii ?inecroze generate de suprainfectia marginei ciliare.

Tratament- Igiena pleoapelor

Aplicarea de comprese calde i spalarea mecanica a marginii libere palpebrale cu $ampoane speciale (Blefaroshampoo)

- Tratamentul medicamentos posibililor factori cauzali- In form a eritematoasa $i scuamoasa: tratament local antibiotic ?i sol.cortizon (picaturi

51/sau unguent cu tobram icina, netilmicina + dexametazonS)- In form a ulcero-necrotica tratam ent cu antibiotice local ?i la nevoie general.- Tratament general antibiotic oral din grupul Tetraciclinelor (nu la copii sub 12 ani)

Oxitetraciclina 250mg de 2 ori pe zi 6-12 saptamani Doxiciclina 100 mg pe zi, 6-12 saptamani

OrjeletulEste cea mai frecventa afecjiune infectioasa a pleoapelor $i reprezinta un granulom focal, nodular al pleoapei.

- lnflam atia acuta a glandelor Zeiss - orjeletul extern (ulciorul)

26

- Inflam a|ia acuta a glandelor sebacee Meibomius - orjeletul internSubiectiv se manifesta prin durere palpebrala accentuata la clipit intr-o portiune a pleoapelor, insopta de fenomene inflamatorii localeO biectiv Edem ?i hiperemie palpebali cu hipertrofia unei portiuni din p le o a p i zonS centrata de un cil la baza c&ruia apare un punct de puroi.TratamentLocal

- in faza acuta prijnij rece decongestiv in faza de inceput / prijni; cald in faza de colectare pentru favorizarea abcedarii spontane

- medical: sol antibiotice antistafilococice: Oxacilina. Netilmicina, antiinflamatorii nesteroidiene, corticosteroizi (N etildex, Tobradex pic $i unguent)pentru a grabi abcedarea - sm ulgerea firului de par la radScina caruia s-a produs inflamatia glandelor Zeiss sau M eibomius

Tratamentul chirurgical este contraindicat pentru pericolul de tromboflebite de sinus cavemos

Sala/ionulReprezinta inflamapa cronicS, granulom atoasa a glandelor sebacee Meibomius care poate surveni spontan sau ca urmare a cronicizSrii unui orjelet.Subiectiv: asimptomaticO biectiv . form apune tumorala nodularS intr-o portiune a pleoapei, de diverse dimensiuni, ferma la palpare. f5ra semne locale de inflamajiePacientii cu $alazion pot prezenta ten gras, comedoane, scuame la nivelul pielii scalpului. (obstrucpa glandelor sebacee ?i in alte zone)Tratamentttl; - incizia $i curetajul chirurgical al leziunii.

TULBURARI DE STAT1CA PALPEBRALA

EntropionulReprezinta rularea spre interior a margirtii palpebrale libere si a tarsului, mai frecvent la pleoapa inferioari.Tablou clinicCilii pleoapei rulate intern intra in contact cu com eea i produc leziuni insotite de secretii, senzatie de corp strain, l&crimare, blefarospasm . eroziuni $i ulceratii, keratopatie cu aparitia panusului,Entropionul poate fi

- dobandit: senil, cicatricial, spastic congenital,

Entropionul senil este cea mai des in taln ita forma clinics.- Cauze

" scSderea tonusului m usculaturii palpebrale dezinserria m uschilor retractori ai pleoapei inferioare ; enoftalmia de involutie (la vartsn ic i);

Tratament: lubrefianti oculari, lentila de contact terapeutica. denervarea orbicularului cu toxina botulinica sau diverse proceduri chirurgicale de corectare a entropionului

Entropionul cicatricial apare datorita unor cicatrici ale conjunctivei palpebrale care determina scurtarea acesteia.

- Leziuni care pot duce la aparitia entropionului cicatricial: infectii, arsuri, traumatisme, ,sindromul Stevens-Johnson

- Tratament; lubrefianti (pentru evilarea aparitiei simblefaronului) , lentils de contact terapeuticS sau chirurgical

27

Entrupionul congenital apare la nivelul pleoapei superioare prin efectele date de microftalmie. iar la nivelul pleoapei inferioare se datoreaza unei dezvoltari delectuase a aponevrozei muschilor retractori inferiori.Tratamentul este chirurgical.

EctropionulEctropionul reprezinta eversarea pleoapei (de obicei inferioare) spre exterior'cu depiasarea marginii libere a acesteia fa(a de globul ocuiar.Poate fi congenital sau dobandit (senil. cicatricial, paralitic sau mecanic)Tablou clinic

- pleoapa rulata extern cu eversarea punctului lacrimal- hiperl&crimare *- suprafata conjunctivala hipexpusace devine in tim p uscata . hiperemicfi,cheratinizata:- com eea poate prezenta de la eroziuni punctate pana la ulceratii

Ectropionul senil este form a clinica cea mai frecventa si apare datorira unei laxitati generalizate a structurilor pleoapei inferioare Tratamentul este chirurgicalEctropionul paralitic apare in paralizia perilerica de nerv facial care determina hipolunctia sau abolirea functiei m uschiului orbicular.Tablou clinic

- im posibilitatea inchiderii pleoapelor (lagotialmia)- expunere conjunctivala si comeana- alterarea sensibilitatii comeene

Tratament:- Se folosesc lubrefianti oculari (lacrimi artificiale-ziua, unguente-noaptea). inchiderea

pleoapelor cu ajutorul unor benzi adezive pe perioada noptii. tarsorafie provizorie(sutura portiunii laterale acelor doua pleoape).

- Daca vindecarea nu apare in decurs de trei luni,daca leziunile nervoase sunt definitive sau daca apar leziuni corneene.se trece la masuri terapeulice definitive ; acestea constau in diverse procedee chirurgicale sau injectii cu tox ina botulinica la nivelul pleoapei superioare.

Ectropionul cicatricial apare datorita unor cicatrici tractionale la nivelul structurilor superficiale ale pleoapelor.Cauze: arsuri, infectii palpebrale. rezectii extinse pentru elim inarea unor formatiuni tumorale palpebrale.Tratament - excizia cicatricilor si acoperirea zonelor respective cu grefe tegumentare ; Ectropionul spastic apare pe fondul unei hipercontractilitati a muschiului orbicular al ochiului i este intilnit mai frecvent la copii in contextul unor afectiuni intlamatorii ale conjunctivei sau corneei.Tratamentul este reprezentat de traramenlul afecliunii cauzale.Ectropionul mecanic apare atunci cand exista o m asa volum inoasa (chist, edem, tumora) la nivelul marginii palpebrale care o indeparteaza de glob. Tratam entul consta in indepartarea cauzei.Ectropionul congenital este rar si asociat de obicei cu sindroame malformative (D own.Goldenhar,Franceschetti) sau cu anomalii osoase subiacente. Tratamentul este chirurgical.

Ptoza palpebrala (blefaruptoza) reprezinta ciderea pleoapei superioare cu micorarea fantei palpebrale.Ptoza poate fi congenitala sau dobanditi Etiologie :

ptoza m iogena

28 . --------

ptoza aponevrotica (de in vo lu te) ploza neurogena ptoza mecanicS

Floza palpebrala congenitala se m anifests de la nastere pi intr-o deschidere incompletS a tantei palpebrale.Poate ii uni sau bilaterala in diferite grade de severitate. izoiata sau asociata cu diferite sindroame malformative.Ptoza congenitala simpla. izo iata miogena. uniiaierala este forma cea mai frecventa Tablou clinic

- fanta palpebrala mai m ica- lagoftalmie- latenta pleoapei superioare la privirea in jos- functie scazuta a m uschiului ridicator al pleoapei superioare- pozitie compensatorie (in sus) a barbiei

Tratamentul este chirurgical.Ploza miogenaCauze: miastenia gravis - afec|iune datorata tulburarilor de transmisie la nivelul plSciineuromusculare; ptoza palpebrala poate fi unila teral sau bilaterala. se accentueaza la oboseala .este variabila si se asoeiaza cu tulburari de motilitate oculara; tratamentul este medical al miasteniei oculare sau chirurgical in formelor severePtoza aponevrotica (de im o lu tie ) este o forma clinica frecventa datorata scaderii lonusuiui muschiului ridicator al pieoapei superioare :Cauze: apare la varstnici. dupS unele traumatisms palpebrale sau postoperator (dupa chirurgia cataractei).Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia ridicatorului sau reinsertia cu avansarea aponevrozei ridicatorului.Ptoza neurogena Cauze

- paralizia nervului oculom otor comun ; este o ptoza completa datorita pierderii 1'unctiei muschiului ridicator al pleoapei superioare (inervat de n lll) ; se inso(e$te de strabism divergent, m idriazi ?i cicloplegie : tratamentul chirurgical daca ptoza este stabila

- afectarea fibrelor nervoase simpatice cu aparitia sindrotnului Homer manifestat prin ptoza palpebrala, m ioza. enoftalm ie ;

Ploza mecanicS C a u ze :

- tumori, cicatrici palpebrale- contuzii, plagi ale aponevrozei sau muschiului rid icator;- intervenfii chirurgicale la nivelul orbitei sau in sfera neurochirurgicala

Tratamentul- rezolvarea afectiunii cauzale- tratamentul chirurgical este indicat dupa trecerea a minim 6 luni.

LAGOFTALM1A

Inchiderea pleoapei este asigurata de mujchiul orbicular inervat de nervul facial.Lagoftalmia se define$te prin incapacitatea de coaplare a pleoapelor Etiologie

- Paralizia faciala periferica paralizie Bell - este o paralizie idiopaticS a nervului facial, asociatS cu o infecjie

virala acutS sau reactivare a virusului herpes simplex.

29

tum ori in unghiul pontocerebelos traum atism e* accidente vasculare cerebrate. cauze infectioase: viraie sau bacteriene Exoftalmia

- Cicatrici palpebrale EctropionSupracorec(ia chirurgicala a ptozei M iastenia gravis

Tablou clinicDatorita supraexpunerii corneei in urma ocluziei palpebrale incomplete apar alterari ale lilmului lacrimal cu uscarea comeei care devine friabila ?i care poate dezvolta eroziuni ulceratii.Simptome oculare

senzafie de corp strSin durerea oculara. exacerbata dimineata. ca urm are a expunerii $i uscSrii corneei in tinipul

somnului. vedere inceto$ata. datorata instabilita{ii filmului lacrimal in cazurile de keralopatie avansata $i ulceratii com eene. simptomele de prezentare pot fi

severe.Obiectiv

pacientul prezinta incapacitatea de a include ochii sau de a zambi pe partea afectata hipersalivatie pe partea paraliziei.

bolnavul prezinta col(ul gurii lasat de partea afectata, pliurile cufanate ale fetei sun! ?terse. se pierd $i pliurile cutanate de la nivelul fruntii. iar pleoapele nu se pot inchide.

la incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavuiui de partea afectata se rasuce?te in sus $i sprc exterior (semnul Bell).

punctul lacrimal devine mai evident ?i lacrim ile nu se mai dreneaza prin canalul lacrimonazal, ci curg pe obraz.

m asticatia nu se mai realizeaza corespunzator. ia r sa liva se scurge pe la coljurile gurii. La exam enul biomocroscopic se evidentiaza prezen(a de eroziuni epiteliale punctiforme

sau escoria|ii eviden(iate cu colorare fluorescenta. defecte epiteliale sau ulceratii comeene

Tratamentul sim ptom elor oculare Lacrimi artificiale de 5-6ori/zi Unguente pot fi aplicate in caz de expunere severa a com eei. Tratamentul ulcerului cornean - tratamentul antibiotic corespunzator Tratam ent chirurgical: tarsorafie, implant de p lacute de aur la nivelul pleoapei

superioare (prin greutatea placu}ei, pleoapa ram ane inchisa)

30

PATOLOGIA APAUATULU1 LAC RIM AL

Elementele anatom ice ale aparatului lacrima! pol fi separate dm punct de vedert anatoraofunctional in:

sistem de secre(ie : are rolul de a produce lacrimile $i implicit filmul lacrimal- ~ sistem de drenaj : cu rolul de a elimina lacrimile

M

SISTEM UL DE SE C R E JIE

Hipersecrejia tem porara de lacrim i este determinatS de stim ularea nervului oftalmic (reflex) i poate fi cauzata de: eorpi straini comeeni, inflamatia suprafejei oculare, erori refractive, disfuncpe tiroidiana.Hipersecrejia perm am enta de lacrimi, cu totul exceptional^ apare ca rezultat al stimularii nervului lacrimal (secundara unei afectiuni tumorale de glanda lacrim ala sau a unei cre^teri in dimensiuni a glandei lacrim ale).Cel mai frecvent intalnita este hiposecretia lacrim ala asociata cu cheratoconjunctivita Sicca, sau Sindrom Sjogren, avand ca rezultat o irita{ie oculara cronica, cu crejtere reflexa a secrejiei lacrimale.

SINDROM UL D E O C H I USCAT (KERATOCONJUNCTIVITA SICCA)Ochiul uscat define?te o patologie complexa a suprafejei oculare survenita ca urmare a modificarii lacrim ilor sub aspect cantitativ sau/$i calitativ cu producerea unui film lacrimal instabil Etiologie1. Ochi uscat p r in evaporare excesiva lacrimilor

1 .a.Disfunc(ii m eibom iene; blefarite, acnene rozacee1.b.Lagoftalmie ;exoftalmie, paralizie faciala , cicatrici palpebrale 1 x .Alte cauze:lentiie de contact, aer hiperventilat

2. Ochi uscat p rin scaderea producfiei apnase lacrimale2.a.Sindrom Sjogren2.b.D istructii ale glandelor lacrimale prin tu m o ri, inflama)ii cronice , traumatisme

Ochiul uscat -m an ifestari clinice-Apare la adulti, dupa varsta de 50-60 ani, mai frecvent la femei

31

-Se manifesta sub form a unei cheratoconjunctivite cronice, ce se agraveaza in timp Simptome

arsuri, in(epaturi. durere, senzalie de corp strain care se accentueaza pe parcursu! zile sau in tncaperi ventilate Semite-conjunctiva congestie moderate-filmul lacrimal ;meniscul marginal sub 1 mm sau absent-comee ;eroziuni punctate superficiale. in formele severe cheratita filamentoasa^ filamente (rulouri epiteliale) la nivelul com eei aderente printr-un capat la epiteliul comeean lnvestigarea ochiului uscat1 .Stabilitatea filmului lacrimal -tin ipul de rupere a filmului lacrimal , Filmul lacrimal trebuie sa se tnenjina intact intre doua clipiri .Valori normale peste 10 secunde2 .Produc(ia lacrirnalaTestul Schirmer ; Valori normale umezirea benzii de hartie de filtru peste 1 Omm dupa plasarea sa in fornixul inferior.J.Gradul de afectare al suprafetei oculare Coloratii cu fluresceina sau roz bengal Tratamentul ochiului uscat

- Substituienji de lacrimi. nu pot inlocui com plexitatea lacrim ilor naturale (factori de crestere, lizozim), ele previn evaporarea fund substanje vascoase.

- Ocluzia punctelor lacrimale- Antinflamatorii topice- Lentile de contact- Umidifierea m ediului ambiam

Sindrotnul SjogrenApare mai frecvent la femei, cu debut la varsta menopauzei cu uscaciunea tuturor mucoaselor datorata diminuSrii secrejiilor exocrine prin aplazia progresiva a aeiniloi glandulari (sunt afectate m ucoasele lacrim ale, salivare, sudorale, respiratorii, digestive, genitale)Etiologie:

- etiologie autoimunS : in filtra te lintfocitara a glandelor lacrim ale- se asociaza cu boli de colagen : poliartrita reuniatoida, scleroderm ie. lupus eritematos

sistemic, poliarterita nodoasaSubiectiv

- senzalie de arsura, senzajie de corp strain, jena oculara, usciciune Obiectiv;

- conjunctiva ingro^ata. lucioasa, acoperita de o secrejie lacrirnala spumoasa ce se acumuleaza la nivelul unghiului intent

- microulcerajii com eene- filamente epiteliale- uscaciune bucala accentuata cu degluti|ie dificila- uscaciunea m ucoasei nazale cu tulburari de miros

Tratament- sindromu) Sjogren:- beneficiaza de tratament de supleere cu estradiol $i tiroxma pentru

tratamentul disfuncjiilor ovariette ?i tiroidiene- antiinflamator cu cortizon- medicajie m ucolitica $i expectorants- vitam ina A in sindrom ul de malabsotyie

AFECTIUNI A LE GLANDELOR LACRIMALEDacrioadcnita acutaReprezinta inflamatia acuta a glandei iacrimalc Cauze

- natura endogenS (mai frecvent) lnfectii bacteriene lnfectii virale Atecfiuni inflamatorii

exogene traumatism cu fractura deschisa a marginii superoexterne a orbitei propagarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala: erizipei.

osteoperiostita. abcesul suborbitar. inflamatii ale sinusului frontal.Afecjiunea are debut brusc cu durere severa u n ila te ra l in regiunea orbitara supratemporala ?i palpebrali superioara, uneori cu semne sisterrrice: febra. aiterarea starii generate, infectii ale cailor repiratorii superioare Obiecliv

- crejterea in volum a glandei lacrimale principale, lobul palpebral fiind afectat mai des- hiperemie, edem, cre$terea temperaturii locale la nivelul regiunii orbitare

superotemporale. eritem palpebral- edematierea treimii extem e a pleoapei superioare cu ,.devierea in S italic a marginii

pleoapei superioare"- chemozis ?i hiperemie conjunctivala adenopatie preauricularS dureroasa

TratamentDacrioadenita bacteriana

- tratament antibiotic pe cale generala cu asocieri intre cefalosporine i aminoglicozide- se recomanda consult interdisciplinar (medicina ititema. reumatologie. endocrinologie)

pentru stabilirea etiologiei sistemice cand se exclud cauzele virale i bacteriene ?i recomandarea tratamentului specific infec(iei responsabile din punct de vedere etiologie.

Dacrioadenita acu ti virala este autolimitantS. Se recomanda simptomatic: comprese reci ?i analgezice antitermice antiinflamatoare nesteroidiene oral

Dacrioadenita cronicaReprezinta inflamatia cronica a glandei lacrimale. uni sau bilaterala Etiologie:

infectii cronice (tuberculoza, lues, trahom). zona zoster leucemie sindroame pseudoleucemice.

Subiectiv pacientul prezintS senzatie de greutate la nivelul pleoapei cu ujoara ptoza $i diplopiein unele cazuriObiectiv

tumefierea progresivi a glandelor lacrimale. fara semne inflamatorii locale: glanda lacrimala poate fi observata ?i palpata sub portiunea supero-extema a rebordului

orbitei. cu aspect de form atiune de consistenta semidura, proeminenta, bine delimitate. uneori abductia $i ridicarea globului sunt limitate

Tratamentul este cel al bolii de bazS

33

SISTEM UL DE DRENAJ AL LACRIMILORSistemul de drenaj al lacrim ilor poate fi afectat prin malpozi(ia punctului lacrimal (secundar unui ectropion) $i obstruc(ia sa laorice nivel (de la punctul lacrimal la ductul nazolacrimal).

a f e c t i u n i ALE CAlLOR LACRIMALETeste de evaluare a cailor de drenaj: - sunt indicate in suspiciunea obstruc|iei par|iaie a caii de drenajT'eslul Jones I. diferenjiaza obstruc(ia par^iala a cailor lacrim ale de hipersecretia lacrimala primarS

se instileazS fluoresceina in concen trate 2% ?i dupa 5m inute se introduce in nara. in regiunea meatului nazal inferior (unde se deschide ductul nazolacrimal) un aplicator de tipul unui stilet filiform invelit in vatS $i im bibat in anestezic local

- Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul meatului nazal inferior releva permeabilitatea caii lacrimaleTest negativ: fluoresceina absents la nivelul meatului nazal inferior: indicS o obstrucpe partiala cu sediu necunoscut sau o disfunqie a pompei lacrimale; trebuie

TestuI Jones II: identifies locul probabil al obstruc(iei parfiale evaluand daca fluorsceina topica instilata pentru TestuI Jones I a ajuns la nivelul sacului lacrimal sau nu

- se instileazS anestezic topic, fluoresceina reziduala este spalatacalea lacrimala este irigata cu o solu(ie salinS avand un aplicator cu vatS la nivelul meatului nazal inferiorTest pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul meatului nazal confirms patenfa sistemului canalicular $i a pompei lacrimale: ocluzie funcfionala a ductului lacrimonazal Test negativ: prezenta unui lichid salin clar dem onstreaza ca fluoresceina nu a patruns la nivelul sacului lacrim al ?i evidenfiazS o pom pa lacrim ala nefunc;ionala sau o ocluzie functionals a sistemului canalicular

O b s tr u c t dc canal lacrimo-nazal

Reprezinta cea mai frecventa afecfiune la nivelul cSilor de drenaj aparutS la nou nascut Cauze:

- imperforarea membranei lacrimonazale Hasner - este cauza cea mai frecventS- stenoza canalicularS

lablou clinic- pacientul nou nascut este adus la consulta(ie de m am a pentru o lacrimare clara

congenitala. care se poate complica cu episoade de suprainfecjielacrimare uni sau bilaterala, insotita de episoade de dacriocistita acutS

- pentru diagnosticul exact al bolii dupS interogatoriul familiei $i inspecjia ochiului $i anexelor este necesar sondajul cailor lacrimale sub anestezie generals in scop diagnostic, dar $i terapeutic

TratamentSondaj sau dacrioplastia prin cateterizarea canalului lacrimal cu un cateter in balon (cateterul se introduce colabat $i se umfla in momentul in care este situat la nivelul ductului nazolacrimal);

D acriocistita:Reprezinta infecjia sacului lacrim al de obicei secundara obstructiei ductului nazolacrimal Poate fi acuta sau cronicS D acriocistita acu ta:Debut brusc cu durere pulsatilS in unghiul intern palpebral

34

Obiectiv- edem ?i hiperem ie la nivelul tegumentului supraiacem regiunii sacului lacrimal

tum efac|ie cu caractere inflamatorii acute, localizatfi in dreptul sacului lacrimal, bine delim itata, cu dureri spontane $i la presiune; tegum entele sunt congestionate la acest nivel. sacul lacrimal este sub tensiune.masS fluctuenta. bine delimitata. dureroasa. palpabila la nivelul cantusului media! hiperem ie conjunctivali la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivita acuta secrejie purulenta la nivelul punctelor lacrimale. accentuata la presiunea sacului

in evolujie, dupa cateva zile procesul se extinde $i la jesuturiie din jurul sacului iacrima;. aparand peridacriocistita cu dureri violeme, spontane,cu adenopatia ganglionilor sateliji (preauriculari i subm andibulari) ?i stare generals alterata; febra, frison, cefalee Dacriopericistita acuta evolueazS ca un abces, se deschide la piele ?i poate persista mult timp o fistula a sacului lacrim al Tratament:

- prisnitz cu Rivanolsolu(ie de antibiotic cu spectru larg, administratS la nivelul sacului conjunctival lp ic de 6ori/zi (C loram fenicol, Oxacilina, Netilmicina, Tobramicina, Cipro floxacina)

- antibiotice orale cu spectru larg: flucloxacilin, augm entin- daca se form eaza o colecjie purulenta aceasta se incizeaza $i se dreneaza

irigajia i sondajul ta ilor lacrimale nu trebuie efectuat- dupa retrocedarea fenomenlor inflamatorii acute se practice tratamentul chirurgical care

consta in dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacnm al cand aceasta interven(ie este contraindicata

D acriocistita cron ica :Etiologie:

idiopaticS: dupa 40 ani- determ inata de procese inflamatorii de vecinState rrinite cronice, sinuzita

maxilara,inflam atii dentare apicaletraum atica

Este mai frecventa la varstn ic i, femei (deoarece canalul lacrimo-nazal este mai stramt) Debuteaza cu lacrim are cronica. accentuata la frig, vant, lum ina putemica Pacientul se prezinta cu

- epifora ce poate fi asociata cu conjunctivita cronica sau recurenta unilaterala.- conjunctiva congestionata in unghiul intern al ochiului asociata cu secrejie purulenta; la

presiunea pe tegumentele sup