1

بسم اهلل الرحمن الرحیم

امداد و انتقال در رزم

مؤلفین :

دکتر مینو اسدزندی

فروغ سرهنگی

شهناز میریان

1386پائیز

2

مقدمه :

روحین در محل حادثه و در اسرع وقت در سیتیارا ا جسرپرستی مصدومین و م

، آپنته ، یمتواردا وتوا انیتداد رای تاا یتوا . موارد میتواند حیات سخش ساشد

، ا ی قلبی و ا صدمات ستر و نختاع دردنتی ، یاا خطرناک قلبید س ر تمی

لذا مراقبت اا پیش سیمارستتانی . ا آا جمله ییتند . . . پنوموتوراکس فشارا و

مایر و سا تجرسه انجام شتود و انتاتام مصتدومین ، سا د توسط افراد آمو ش د ده

صورت دیرد تتا متمن سته حتداقل رستاندا تروما ی ا یفگی طبق اصوم صحیح

مترگ ، سبب پیشگیرا ا مرگ و میر و عوارمی ووا قطت نختاع ، ماا انتاام

. شود . . . مغزا و

سا یدف آشنا ی پرستاراا در ماط کارشناسی ارشد کتاب امداد و انتاتام در ر م

یمارستتانی سته انتاام یوا ی و مراقبت اا پیشرفته پیش س ، در سه سخش انتاام مینی

. رشته تحر ر درآمده اس

یتتاا دسترستتی و نجتتات روش ، آمبتتوسنس و عملدتترد آا ، در فصتتا اوم کتتتاب

مصدومین سوانح و تر اژ آن ا در کنار روش ا حمل ا متن و متوارد قتانونی وتوا

. ثب و دزارش اسناد آمده اس

انتواع ، انتاتام ر فصل دوم کتاب پس ا سیاا اثرات فیز ولوژ ک پروا در حیند

یاا انتاام یوا ی و مراقبت اا س مه آا ذکتر شتده اند داسیوا ، یاا یوا یسا ه

و ساسخره در فصل پا انی تداسیر پیشرفته در مراقبت اا پیش سیمارستانی سا اولو ت

ج ت سررستی و سرپرستتی متوارد ت د تد کننتده نتددی در W. H. Oسنتدا

. اس سییتم اا حیاتی سدا( ذکر شده

. ساشتدتر و سه رو نمودا اطالعات ارائه شتده میتالش مؤلفین سر یروه کارسردا

در ا ن راستا ا اطالعات ار شمند یمدار محترمماا آقاا سید داود تدر یی کته

، یاا و تهه اطالعتات سیتیار مفیتدا دارنتددر مینه کارسرد ونتیالتوریا در سخش

3

ا م را خالصانه تاد م پرستتاراا و تواا داشتها م و تمام آنچه در حض علمی سرده

. ا مدانشجو اا کارشناسی ارشد پرستارا نظامی نموده

س م سه ذکر اس که سخش انتاام در ا ی در ا ن کتاب وجود ندارد و امید است

که در کنار طب در ا مطالب آا توسط صتاحب نظترات مرسوطته تنظتیم و منتشتر

. دردد

را سه پیشگاه حضرت ولی عصر ارواحنا له الفتداه تاتد م تالش ادر پا اا تمام ا ن

. دار م و امید دار م که حضرت ا ما سپذ رندمی

دکتر اسد ندا

4

فهرست مطالب

فصل اول : انتقال زمینی

آمبوسنس و عملدرد آا -1

آمبوسنس -1-1

یاا آمبوسنس و هدی

یا انواع آمبوسنس

بوسنس عالئم یشدارینده آم

مراحل استفاده ا آمبوسنس

آ -

ماددی رو انه قبل ا اعزام

ا -

عزام سه مأمور

م -

سیر رسیدا سه محل حادثه

ر -

سیدا سه مرکز پذ رنده سیمار

س -

ردش سه پا گاه

وگونگی دسترسی سه سیمار و نجات -2

سررسی سیمار در محل حادثه

سررسی محل حادثه

5

اصوم عملیات نجات

صحنه نجات مد ر در

عملیات نجات در سانحه یوا ی

عملیات نجات در حادثه اتوسوس

عملیات نجات در موارد سرق درفتگی

ومعی امطرارا در موارد انفجار

ومعی امطرارا در راه آین

فرو ر ختن دودام

تخلیه نظامی

م ارت تر اژ و اولو سندا مصدومین -3

تار خچه

اصوم تر اژ

ا تر اژ یاسییتم

تصمیم دیرا

یاا تر اژ تیم

یاا محیطی نیا مندا

کمد اا اولیه قبل ا انتاام -4

تعر ف

وظا ف

آماده کردا سیمار سراا انتاام

ار اسی اولیه مصدوم و تداسیر و هه

یاا حمل و ا منی در حمل روش -5

حمل مصدوم سا وسا ل دستی

6

روش حمل ک نفره

روش حمل دو نفره

روش حمل سه و وند نفره

رعا ندات ا منی در ماا حمل مصدوم

آماده کردا سیمار سراا انتاام

آماده کردا سیمار سراا انتاام -6

ر -

وش حمل مصدوم سا سراندار

و -

سا ل جاسجا ی مصدوم

ح -

مل سیمار سه آمبوسنس

یاا ارتباط در اورژانس سییتم -7

سییتم راد و ی

وسا ل الدترونیدی

نحوه ارتباط در سییتم

ثب و دزارش اسناد -8

موارد کارسرد اسناد

ثب دزارش مراقبت اا اولیه

یاا دزارش یاا قانونی فرمجنبه

وجود اشتباه ا تخلف در ثب فرم اا دزارش

شرا ط و هه

فصل دوم : انتقال هوایی

7

یاا یوا ی آشنا ی سا سا ه -1

یاا یوا ی یاا کلی سا هو هدی

محیط پروا -2

فیز ک اتمیفر

اثرات فیز ولوژ ک پروا در حین انتاام -3

کایش فشار نیبی اکییها

تغییرات فشار اتمیفر

نیروا شتاب

تغییرات حرارتی

کایش رطوس

صدا

نوساا

خیتگی

ناتوانی در حرک

دروه انتاام یوا ی -4

ی افراد دروه انتاام یوا

موارد کارسرد و عدم کارسرد انتاام یوا ی -5

آماددی سیمار سراا انتاام یوا ی -6

سررسی سیمار

آماده کردا سیمار سراا انتاام یوا ی

مراقب حین انتاام

ثب اسناد و مدارک

بیمارستانی پیشهای فصل سوم : تدابیر پیشرفته در مراقبت

8

ی مراقب ا راه یوا – سخش اوم

مراقب ا مصدومین سا انیداد راه یوا ی -

مانوریاا ستا کتردا راه یتوا ی در حضتور رفلدیت اا -

حفاظتی

مانوریتتتاا ستتتا کتتتردا راه یتتتوا ی در عتتتدم حضتتتور -

رفلدی اا حفاظتی

لوله دذارا داخل تراشه -

تراکئوستومی -

کر دوتیروتومی -

ساکشن کردا -

نفس درمانی کارسرد ونتیالتور( ت –سخش دوم

تار خچه -

موارد کارسرد -

انواع ونتیالتوریا -

اثرات ت و ه مدانیدی -

نحوه کار سا ونتیالتور -

نحوه مراقب ا سیمار -

مراقب ا دردش خوا –سخش سوم

علل ا ی قلبی -

دارودرمانی در ا ی قلبی -

م قلب اختالم ر ت -

روش کار کارد وورژا -

دفیبر السیوا و مراقبت اا مرسوطه -

9

ومعی مغزا –سخش و ارم

سررسی سطح یوشیارا

سررسی محتواا یوشیارا

مرگ مغزا

10

بخش دوم :

تهویه مکانیکی

ت و ه مصنوعی -

یاا استفاده ا ت و ه مدانیدی اند داسیوا -

ه ونتیالتوا( یاا ت و انواع ماشین -

اا یاا ت و هطرح -

مانوریاا فشارا -

مانوریاا دمی و سا دمی -

نحوه تنظیم ونتیالتور -

تنظیم یشداریاا ونتیالتور -

اثرات جانبی و نحوه جداسا ا ا ونتیالتور -

11

ت و ه مدانیدی ا مصنوعیآشنائی سا هدف کلی :

لعه و اددیرا ا ن فصل ا فرادیر انتظار میرود پس ا مطا اهداف رفتاری :

ستواند :

. یدف ا ت و ه مصنوعی را تومیح دید -1

. موارد استفاده سالینی ا ت و ه مدانیدی را سیاا کند -2

. انواع ماشین اا ت و ه مصنوعی را تومیح دید -3

. اا را شرح دیدمدیا ا طرح اا ت و ه -4

. دید مانوریاا فشارا سرروا ونتیالتور را تومیح -5

. مانوریاا دمی و ا دمی قاسل تنظیم سر روا ونتیالتور را شرح دید -6

. ونتیالتور را تنظیم نما د -7

. سرم اا ونتیالتور و نحوه تنظیم آن ا را تومیح دیدآ -8

. را شرح دید و جداسا ا اثرات جانبی ت و ه مدانیدی -9

12

سه یر روشی که انجتام . یا اس ر ه ا طر ق ت و ه سه معناا ورود و خروج دا یا

. دترددت و ه مدانیدی اطتالق می، ت و ه توسط تج یزات مدانیدی صورت دیرد

یا ا طر تق تغییتر در فشتار دا یا سته ر تهدر ت و ه مصنوعی روند ورود و خروج

تار خچته تتنفس مصتنوعی سته حتدود . دیردداخل ا خارج توراکس صورت می

پاراسلیتتتوس 1350در ستتتام . دتتترددیح سرمیستتتام قبتتتل ا متتتیالد میتتت 870

Paracelsusآینگرا و قرار دادا آا در دیاا سیمار و دمیتدا (سا استفاده ا دم

ت و ته مصتنوعی ، ا آا متاا تتاکنوا . یا شتدموجب رساندا یوا سته ر ته ، یوا

. پیشرفت اا شگرفی نموده اس

اهداف تهویه مصنوعی

ارا ر توا نییت سلدته ستا سرقترارا ت و تهیدف ا ت و ه مصتنوعی درمتاا سیمت

اا و نیا یتاا ت و ته ، ستا تا ماا رفت علت مینه، یامصنوعی و حما ا ر ه

. دردداکییهناسیوا سیمار تامین می

مهمترین اهداف تهویه مصنوعی عبارتند از:

ا CO2فظ و سرقرارا ت و ه مناسب آلوئولی ج جذب اکیتیها و دفت ح -1

سدا

تجو ز اکییها سا غلظ مورد نظر ج اصالح انواع ییپوکیمی -2

یا و کتایش استتال سته ح فشار مثب سه منظور افزا ش حجم ر هتجو ز دا ت -3

آتلدتا ا

(سه منظتور جلتودیرا ا کالپتس PEEP 1اعمام فشار مثب در انت اا سا دم -4

هناسیوا سیمار کییو س بود ا یرای اا یوا

اا مناسب حفظ تنفس سا طرح ت و هسرقرارا و -5

1 Positive. end.expiratory. preassure

13

د تنفس درسیماراا دوتار ا یت تتنفس ستا سیمتارانی کته تتنفس سرقرارا مجد -6

. را ندارد2COارادا آن ا کارآ ی س م ج جذب اکییها ا دف

سته PH<7/3یمراه ستا 50mmHg2Paco<ر نارسا ی حاد تنفس سا عال م د -7

ستلولی خصوصتا آستیب اا غیتر قاستلمنظور پیشگیرا ا سرو اختتالم در ستطح

سردش سلول اا مغزا

ه کتماا کمدی در سیماراا مبتال سه سیمار اا مزمن انیدادا ر ته سه عنواا در -8

. انددوار حمالت حاد نارسا ی تنفس شده

یا تحت فشتار قترار ماا کمدی در مواردا که قفیه ستینه و ر تهسه عنواا در -9

. ا وسی وارده سه توراکسنظیر ترومایا . درفته ساشند

موارد استفاده بالینی

موارد استفاده سالینی ا ت و ه مدانیدی سه قرار ر اس :

دپرسیوا مراکز تنفس واق در سییتم عصبی مرکزا یمراه ستا آپنته ناشتی ا -1

تتا ، (. . سخشتت اآرام - نارکوتید تتاCNS 2رو تته دارویتتاا مضتتعفمصتترف سی

افزا ش فشار داختل جمجمته ناشتی ا ییپوکیتی مغتزا و متعاقب سدته مغزا و

ودام مغتزا کته ستر روا مراکتز ، ختونر زا ، یاا فضتادیر مثتل آنور یتمتوده

. تنفیی اثر تضعیفی دارند

ار سه منظتور فشار داخل جمجمه ا طر ق ییپرونتیله کردا سیم ج کاستن ا -2

روق مغتتزا و ییپوکیتتی و ییپرکتتاپنی موجتتب اتیتتاع عتت 2Pacoکتتایش ستتطح

( . دردندافزا ش فشار داخل جمجمه می

ی ییپوکیمی مااوم که علیرغم حداکثر اکییها تجو زا توستط درماا عالمت -3

. ماسک و سا ر روش اا تجو ز اکییها سرطرف نشود

2 central.nerve.system

14

2pacoرماا کمدی درسیمار اا حاد تنفیی سه منظور حفظ ستطح مناستبد -4

توانتد در ن ا ت سته خیتته شتدا فی که میو پیشگیرا ا کار تنفس اما 2Paoو

. عضالت تنفیی و سرو نارسا ی تنفس ختم شود

رکات قفیه سینه سه عل فلج ا متعف شتد د عضتالت تنفیتی اختالم در ح -5

ستاره و آستیب اا وارده ستهدیلن ، دراونی میاستی ، در سیمار ا ی مثل پولیومیلی

. 2Cو 1Cنخاع دردنی درسطح

( ستهFail chestه ارتباط ا جدا شدا قیمتی ا قفیه سینه ا جناغ ستینقط -6

ک عل شدیته شدا حداقل دو دنده ا سیشتر ا حداقل دو ناحیته سته صتورت ت

اا سا شتواید تحت ا جدا شدا جناغ سینه ا غضروف اا دنده ، طرفه ا دو طرفه

. فشار قرار درفتن سییتم تنفس

ستاع سته منظتور 24تتا6ب جراحی قلب ستا سته متدت اقسه طور انتخاسی متع -7

توانتد موجتب پیشگیرا ا ییپوکیی و ییپرکاپنی و استیدو متعاقتب آا کته می

. آسیب میوکارد دردد

(موارد استفاده ت و ه مصنوعی سر مبناا نتا ج آ ما ش دا یاا ختوا در جدوم

جه سته ا تن ندتته البته تو. ( حجم و ظرفی ر وا ارائه شده اس ABG 3شر انی

مرورا اس که ییچ ک ا ا ن ارقام سته تن تا ی اند داستیوا ت و ته مصتنوعی

سلدتته ستتا عال تتم یمتتراه ستتا نارستتا ی تتتنفس سا یتتتی متتورد ار تتاسی و . نییتتتند

. دیرا ج ت و ه مصنوعی قرار دیردتصمیم

3 Arterial.blood.gas

15

: اند داسیوا ت و ه مصنوعی جدوم

سیون تهویه اندیکا مقادیر طبیعی )معیار( ایندکس

مصنوعی

ml/kg 10کمتر ا VC) Ml/kg 75-65 ظرفی حیاتی

فشار اکییها

2Paoخوا شر انی

mm hg95-70

-20 دریواا اتاق( سالغین( 12

mm hg 50کمتر ا

علیرغم تجو ز

%35 اکییها سیشتر ا

نیروا دمی

(o2cmh سر حیب

-25کمتر ا -100تا-75

اکیید کرسن فشار دا

(2paco(ی شر ان

Mm hg 45-35 در سیمار 55سیشتر ا

(COPDغیر

>PH 3/7یمراه سا

انواع ماشینهای تهویه مصنوعی

انتختتاب ونتیالتتتور . ساشتتندامتترو ه انتتواع متنتتوعی ا ونتیالتوریتتا در دستتترس می

ستطح یوشتیارا ، ااطتوم متدت حما ت ت و ته، سیتگی سه شدت روند سیمتارا

ماشین اا ت و ه مصنوعی سته دو سه طور کلی . دارد . . اا وامدانات سیمارست، سیمار

. شوندنوع تاییم می

، الف(ونتیالتوریاا فشار منفی

. ب( ونتیالتوریاا فشار مثب

نخیتین ماشین اا ت و ه مصنوعی ، ا ن نوع ونتیالتوریا :ونتیالتورهای فشار منفی

ساخ و مورد استفاده قرار ، ار زسودند که اولین سار در اپیدمی پولیومیلی طرح

. (اس non invasiveت و ه سیمار در ا ن روش سه صورت غیر ت اجمی . درفتند

16

اا ییتند که تمامی اطراف قفیه سینه ا سدا سه جز ا ن ونتیالتوریا سه شدل محفظه

اد جمنجر سه ا، یواا داخل محفظه تخلیه شده، در ماا دم. پوشانندسرو دردا(را می

موجب کشیده شدا د وارة قفیه سینه سه منفی در داخل محفظه درد ده متعاقباًفشار

در ، یا نیز سه خارج کشیده شدهسا اتیاع قفیه سینه ر ه. درددخارج و اتیاع آا می

سه دنبام آا یوا ا طر ق مجارا یوا ی . شودداخل توراکس فشار منفی ا جاد می

یا جر اا فشار اتمیفر سه داخل ر هتح ، خارج محفظه قرار دارد سیمار که در

و سا دم سه صورت غیر ، دم پا اا افته ، شدا فشار منفی ا محفظه سا سرداشته. اسدمی

اسند که سه حال یا فرص میدیرد و قفیه سینه و ر ه(صورت میPassiveفعام

شبیه سه تنفس ، سناسرا ن در ا ن نوع ونتیالتوریا دراد اا فشار حاصله. اوم سردردند

را دم سه طور طبیعی ا طر ق کایش فشار جنبی و ، فیز ولوژ ک طبیعی اس

سا ا ن حام . ساشدداخل توراکس ا جاد شده و سا دم سه طور طبیعی غیر فعام می

را ا ، تواا ا ا ن نوع ونتیالتوریا در درماا نارسا ی حاد تنفس استفاده کردنمی

ا جاد اشدام در انجام مراقبت اا سالینی ، ار محدود سودهدسترسی سه سیم ک طرف

روا سا ر ، روا توراکس نما د و ا طرف د گر فشار منفی اعمام شده سرمی

ا ا ن نوع . دذارداردان اا دروا توراکس قلب و عروق(نیز تاثیر منفی می

,Cuirass) ، bodywrapتواا سه ونتیالتوریاا ره سینه ونتیالتوریا می

poncho وEmerson Iron Iung اشاره کرد .

تواند مفید ساشد: درماا سا ونتیالتوریاا فشار منفی در سیماراا ر می

سیماراا دوار ییپوونتیالسیوا ناشی ا ناینجار تاا مدتانیدی قفیته ستینه تا -1

نی یمیاست، غضالنی قفیه سینه و ا د تافرادم نظیتر پولیومیلیت -اختالست عصبی

لتیدن ، که در ا ن حاست سییتم تنفس سالم اس ، نخاعیو آسیب اا طناب ودرا

دیترد و سیمتار سا تد سته حرکات مدانیدی قفیه سینه در حد کفا ت صتورت نمی

. مدت طوسنی تح ت و ه قرار دیرد

17

یوا ا جاد شده در سیمتاراا دوتار ناینجتارا و اختتالم در اعمتامییپوونتیالس -2

اکتز ادم ا آنور یتم مغتزا کته عملدترد مر ، یر خونر زامرکز کنترم تنفیی نظ

. را تح تاثیر قرار داده ساشدCNSتنفس در

:مزایا و معایب ونتیالتورهای فشار منفی

یاا فشار منفی داراا مزا ا ی سه شرح ر اس :راستفاده ا ونتیالتو

وارض متعاقب آا یوا ی مصنوعی و عدم نیا سه وجود راهع -1

الح اکییهناسیوا در سیماراا داراا تنفس ارادا یمراه سا کتایش کفا ت اص -2

( COPD 4و کارآ ی تنفس نظیر سیمار اا مزمن انیدادا

کننده عضالنی ایش نیا سه استفاده ا سداتیو و شلک -3

سته صتورتی کته ، ایش کار تنفس در درماا متناوب ج حما ا ت و هک -4

ب( شاستراح نما ند خصوصاً در طوم اا ستوانند عضالت ت و ه

و اما معا ب آا ا نده:

. ام مراقبت اا پرستارا ا سیمار در ر ونتیالتور مشدل اس انج -1

کرد تواا ا آا استفادهارسا ی تنفس نمیندر یر نوع -2

دد تواند موجب خم فشارا دراا آا مینوع جلیاه -3

ونتیالتورهای فشار مثبت

نوع ونتیالتوریا درسطح سییار وسیعترا نیب سه ونتیالتوریاا فشار منفتی ا ا ن

، ونتیالتوریاا فشار مثب در ماا دم. شوددر سخش اا مراقب و هه استفاده می

تک فشتار ، کنتد( فتوت می یا سه جر اا انداختهدا را تح فشار سه داخل ر ه

ستراا ا تن . شتوندقفیته ستینه میو موجب اتیاع . نما دآلوئولی مثب ا جاد می

وجتتتود راه یتتتوا ی مصتتتنوعی لولتتته تراشتتته تتتا تراکئوستتتتومی ، نتتتوع ت و تتته

4 Coronic.obstrative.pulmoner. disorder

18

دار(مرورا اس تا جر اا یوا سا حجم مورد نظر سه طور کامل در ماا دم کاف

ا تن نتوع ونتیالتوریتا و تار فتا اصتلی دارد کته . یا شتودسا فشار مثب وارد ر ه

.یدل ونتیالتورا سراا سیمار فرایم آ دسا یتی کامل دردد تا ک س

(Inspiration)دم -1

( Inspiratory- Expiratory change overتغییر دم سه سا دم -2

( Expirationسا دم -3

( Expiratory- inspiratory change overتغییر ا سا دم سه دم -4

. اتتور قاستل تنظتیم است درسین ا ن مراحل متغیریاا فا وجود دارد که توسط اپر

endدر فتتا دمتتی وقفتته تتا مدتتم انت تتاا دم ، ستتراا مثتتام تتک متغیتتر فتتا

inspiratory pause و در فا سا دم س کردا)PEEP در مبحتم . ساشدمی

( . نحوه س کردا تومیح داده خواید شد

سنتدا ونتیالتوریاا فشار مثب سر اساس مدانیزم اا ختم دم و شروع ستا دم طباه

. شوند که شامل انواع ر اس یم

)فشاری( ونتیالتورهای با فشار ثابت

یا تتا متانی کته مرحلة دم ا وارد شدا یوا سه داخل ر ه، در ا ن نوع ونتیالتوریا

سه محض رستیدا فشتار . فشار یوا ی سه فشار ا پیش تنظیم شده سرسد ادامه دارد

سته عبتارت . شتودستا دم آغتا می ،رای اا یوا ی سیمار سه حد ا پیش تنظیم شده

کننتد کته فشتار د گر ا ن نوع ونتیالتوریا حجم جارا تحو لی را مانی ختم می

سنتاسرا ن ستا تنظتیم ماتاد ر . رای اا یوا ی سیمار سه حد ا پیش تنظیم شتده سرستد

نحتوه . یا نمتودتواا حجم سیشترا را تحو تل ر تهساستر فشار سر روا دستگاه می

. در ا ن ونتیالتور سر اساس دستیاسی سه حجم جتارا قاستل قبتوم است تنظیم فشار

سراسر ستا فشتار تنظیمتی ستر روا فشار رای اا یواا سیمار در ا ن نوع ت و ه ثاس

19

کمپلیتانس ر ته سیمتار و ، و حجم متغیر سوده و سیتگی سه سرع جر تاا دستگاه(

ستا تغییتر در یتر تک ا سته نحتوا کته ، یوا ی و مدار ونتیالتور داردمااوم راه

یا تغییتر خوایتد کترد ستراا مثتام در حجم تحو لی سته ر ته، پارامتریاا اد شده

، یتوا یصورت اسپاسم رای اا یوا ی ا وجود ترشحات غلیظ و ویتبنده در راه

یا افتزا ش افتته و در نتیجته قبتل ا مااوم در سراسر عبور جر اا سته داختل ر ته

ار سه دلیل رسیدا فشار رای اا یوا ی سه فشار ا پتیش دستیاسی سه حجم مورد انتظ

. شتودیا وارد میدم قط شده و حجمی کمتتر ا حتد انتظتار سته ر ته، تنظیم شده

تواند ا ک تنفس تا تتنفس سرع جر اا و ماا دم می، سناسرا ن حجم تحو لی

فشار اکیتیها ا ن نوع ونتیالتوریا نیا سه سرق نداشته و تن ا سا. د گر متفاوت ساشد

سته دلیتل انطبتاق . پوند در یرا نچ مرست ساشتد( 50کنند فشار دا سا یتیکار می

استتفاده ، مناسب ا ن ماشین ا سا تغییرات در کمپلیانس و مااوم راه یوا ی سیمتار

تترا ا تتن سیمتتاراا داراا ، ساشتتدا آن تتا در ت و تته سیمتتاراا سحرانتتی مناستتب نمی

اا ستتا یتتوا ی ییتتتند و ت و تتهیتتاس و مااومتت راهومتتعیتی متغیتتر ا نظتتر کمپل

متوارد استتفاده ا ا تن ونتیالتوریتا سیشتتر در . شتوندحجم اا متغیتر را ستبب می

ولتی سته علت ، ت و ه کوتاه مدت و در شرا طی اس کته ر تة سیمتار ستالم ستوده

متعاقتب ارادامیا ل خارج ر وا نظیر اختالم در کیب حجم مناسب در تنفس

IPPV: Intermittentدرماا سا ت و ه متنتاوب تحت فشتار مثبت ، سی وشی

positive pressure ventilation) سنتت . متترورت داردPR1 وPR2 ،

Bird mark 7,8 مثال اا ا ا ن نوع ونتیالتور ییتند .

)حجمی(ونتیالتورهای با حجم ثابت

ل حجتم ا پتیش یا تتا متاا تحو تجر اا دا سه داختل ر ته، یادر ا ن ونتیالتور

یا متانی مرحلته دم تا جر تاا دتا ر ته، سه عبارت د گر . تنظیم شده ادامه دارد

20

یا سته داختل ر ته، شود کته حجتم ا پتیش تنظتیم شتده ستر روا دستتگاهختم می

سرع جر اا و فشار ا جتاد شتده ، ماا س م سراا تحو ل حجم . تحو ل دردد

متانی کته حجتم ا . ساشتدمتغیتر می، در رای اا یوا ی متناسب سا تحو ل حجم

سترع ، پیش تنظیم شده سا تعداد مشخص در دقیاه ستر روا دستتگاه تنظتیم شتد

جر اا سا د سه نحوا تنظیم شود که حجم جتارا در متاا دمتی مناستب تحو تل

. کردا دستتتگاه تومتتیح داده خوایتتد شتتد(یا دتتردد در مبحتتم نحتتوة ستت ر تته

ا یتوا ی ستراا تحو تل حجتم تجتو زا تا سته مادار فشار ا جاد شتده در رای تا

PIP : Peak inspiratory عبتارتی فشتار رای تتاا یتوا ی در انت تتاا دم

pressure) سیتگی سه کمپلیتانس و مااومت رای تاا یتوا ی دارد و ، متغیر سوده

متانی کته کمپلیتانس کتایش تا مااومت . سا د سه دق تح مانیتور نگ ساشد

تترا حتتتی تحتت ا تتن شتترا ط نیتتز . ش خوایتتد افتت افتتزا PIP، افتتزا ش استتد

کته دتی ، ونتیالتور تحو ل حجم را تا رسیدا سه حجم تنظیمی ادامه خواید داد

، را سیش ا سا ر انتواع ونتیالتتور ، ا مز ت اا سار ا ن نوع ا ونتیالتوریا اس

را ستا ساشد و حجتم ا پتیش تنظتیم شتدهقادر سه کنترم ت و ه و اکییهناسیوا می

دید و یمین مز ت دلیتل استتفاده یاا سیمار تحو ل میفشاریاا متفاوت( سه ر ه

ا . اا است شا ا ا ن ونتیالتوریا در کنترم سیماراا دوار اختالست حاد ت و ه

سته عتالوه ممدتن . معا ب ا ن دستگای ا درانی قیمت و و ا ستنگین آن تا است

ر خطرنتاک ستاس سترده و سیمتار را در اس فشار رای تاا یتوا ی را در حتد ماتاد

آمفیتزم تر ، پنوموتتوراکس پنومومد استتین معرض خطتر استتال سته ساروترومتا

معمتوسً در چتة محتدود ، ج پیشگیرا ا سرو ا ن عارمته . جلدا( قرار دید

ی تعبیته شتده حجمتسر روا ونتیالتوریتاا Pressure limitکننده پا اا(فشار

دم ارائه حجتم( ، فشار رای اا یوا ی ا حد مورد انتظار که در صورت افزا ش

21

. ا افزا ش سیش ا حد فشار رای تاا یتوا ی پیشتگیرا نما تد ، را متوقف ساخته

تواا سه: ا ا ن نوع ونتیالتوریا می

Bennett MA1,MA2- Puritan- Bennett 7200A-

Bear 1,5- ohio 560- semens servo 900-

Hamilton amadeous amd veolar-

Bird 6400st- PPG IRISA

اشاره کرد:

)زمانی(ونتیالتورهای با زمان ثابت

اا سته در ماا دم یوا را در فواصل مانی ا پتیش تنظتیم شتده ، ا ن ونتیالتوریا

دم خاتمته و ستا دم صتورت ، یا وارد کرده و پس ا سپرا شدا ماا مذسورر ه

تواند سه طور ساده تح کنترم مدانیزم مانی تا اا میسیدل اا ت و ه. دیردمی

کردا تعداد تنفس در دقیاته و تنظتیم کتردا نیتب دم سته ستا دم تا ا طر ق س

حجتم جتارا ا طر تق ، در ت و ه سا سیدل اا ثاس متانی. درصد ماا دم ساشد

( سته TV = Flow Rate × Time کردا سرع جر اا در متاا دم مرب

سیته سه کمپلیانس و مااوم رای تاا یتوا ی ممدتن است حجتم . دآدس می

سنتاسرا ن . جارا و فشار رای اا یوا ی ا ک تنفس تا تنفس سعتدا متغیتر ساشتد

سه دلیتل . حجم و فشار رای اا یوا ی متغیر اس ، در ا ن ونتیالتوریا ماا ثاس

شتود کته حجتم سرع جر اا سا یتی سه نحوا تنظتیم ، تح کنترم سودا ماا

یتتوا ی و تغییتترات در مااومتت راه. یا شتتودمتتورد نظتتر در آا متتاا وارد ر تته

توانتد یتوا ی خوایتد شتد کته میکمپلیانس ر وا موجب فشتاریاا متفتاوت راه

مگر آنده ونتیالتور قتادر سته تحو تل جر تاا متداوم ، حجم جارا را کایش دید

ع ونتیالتوریتتا ستته طتتور ا ا تتن نتتو. تحتت ومتتعیت اا متغیر متفتتاوت(ر وا ساشتتد

ا انتتواع آا . شتتوداختصاصتتی در ت و تته ر تته کودکتتاا و نتتو اداا استتتفاده می

تواا سه: می

22

Bird baby bird, monaghan 225, Engstrom ECS

2000, Veriflo CV2000, Emerson IMV

اشاره کرد:

ونتیالتورهای با فرکانس باال

ادرنتتد حجم تتاا جتتارا کووتتک ا انتتواع جد تتد ونتیالتوریتتا ییتتتند کتته ق

ml/kg5-1 میلتتتی لیتتتتر(را ستتتا فرکتتتانس ستتتاس 100تتتتا50 تتتا در حتتتدود

. دور در ثانیه(در اختیار ر ته سیمتار قترار دینتد 20سیدل در دقیاه ا150تا100

تجارب نشاا داده اس که استتفاده ا ت و ته ستا فشتار مثبت و فرکتانس ستاس سته

. خوا را در حد طبیعی حفظ نما تدتواند دا یاا اا کووک میحجم اا مرسه

شوند و انتاام دتا دوار ارتعاش می ، یا سه جاا اتیاع متعارفدر ا ن حال ر ه

متوارد استتفاده ا تن نتوع ونتیالتتور در اعمتام . دیتردا طر ق انتشار صورت می

، سروندوسدوپی و سعضی ا جراحی تاا قفیته ستینه ، سرنگوسدوپی، جراحی ر ه

سه نمونته . در کودکاا اس RDSامداا ا نتوسه کردا نباشد و تنگی تراشه که

. ا ا ن نوع ونتیالتوریا شامل موارد ر اس

ستتا ستترع ت و تته High frequency jet ventilation)HFJVالتتف (

سار در دقیاه 100-50

در متتمن ، (ARDSمتتوارد استتتفاده:در سیمتتاراا دوتتار ستتندرم جتتر تتتنفس -

در نو اداا و کودکاا و در سعضتی جراحی تاا ، وندوسدوپی سر ، سرنگوسدوپی

یا قفیه سینه و ر ه

-240ستتا ستترع ت و تته High frequency oscillation )HFOب(

. سار در دقیاه180

. موارد استفاده: در نو اداا دوار سندرم د یترس تنفیی حاد -

HFFV (High frequency positive pressure venlilator)ج(

23

، تنگتتی تراشتته، فییتتتوم سروندوپلتتورام، متتوارد استتتفاده: در سرندوستتدوپی -

. نارسا ی حاد تنفس

(microprocessor امرو ه انواع جد تد ونتیالتوریتا ا نتوع میدروپروسیتور

ییتند که در آن ا ک کامپیوتر تعبیه شتده است تتا امدتاا مانتیتور نتگ کامتل

ا ن ونتیالتوریتا . پارامتریاا تنفیی فرایم دردد آسرم ا و، اعمام مرتبط ا ت و ه

کیتانی کته نیتا سته کوششت اا ، سیشتر در سیماراا دوار سیمار اا شتد د ر توا

المدت سراا جداسا ا ا ونتیالتور دارند و ا سیمارانی کته قتادر سته ت و ته طو ل

. ر زا شده اس طرح . مناسب سا ونتیالتوریاا حجمی قد می نییتند

ای ا طرحهای تهویهمدها یModes of pattern of ventilation

نما تد تا اا اس که دستگاه سیمار را ت و ته میمد ا طرح ت و ه سه مف وم طر اه

سه عبارتی د گر روش ا ی ییتند که سیمار و ونتیالتور در تعامل سا دد گر سیدل

ارآ ی ت و ته در کوشش ج ت اصتالح و افتزا ش کت. دینداا را انجام میت و ه

اا ستراا اداره یر مد ت و ه. در حام افزا ش اس ، تعدادمدیاا ت و ه، مدانیدی

متدیاا تنفیتی را سته طتور . تمامی سیماراا نیا مند ت و ه مصنوعی وجتود نتدارد

دو دتروه اصتلی . کننتدسنتدا میکلی سر استاس مدتانیزم شتروع کننتده دم طباه

در . ( ییتتندassisted( و کمدتی Controlledمدیاا تنفیی شامل کنتروله

در . دیتدت و ه کنتروله ونتیالتور ت و ه را شروع و کل عمتل ت و ته را انجتام می

، دار ستودهسیمار شتروع و ختتم تمتام تا قیتمتی ا تتنفس را ع تده، ت و ه کمدی

انتخاب . نما دونتیالتور مااد ر متناس ی حما را در کل سیدل ت و ه اعمام می

سیمار خاص سیتگی سه مادار کار تنفیی خواید داش که سیمتار قتادر مد در ک

انجتام آا ، و ستا در نظتر دترفتن ومتعی پتاتولوژ دی سیمتار . سه انجام آا اس

. مادار کار توسط وا مناسب اس

24

، اا در سیمتار دوتار اختتالم ت و تهسؤام در مورد انتختاب مناستبتر ن متد ت و ته

ترا روشت اا ، انگیز ستاقی مانتده است ع سحتمیمچناا سته عنتواا تک مومتو

انواع مدیاا تنفیی سه قرار ر اس : . درمانی متفاوت ییتند

CMVکنتروله یا اجباری مد تهویه(Contrlled Mechanical ventilation)

، یواا دمی را سا حجم جارا و تعداد ا پیش تنظتیم شتده، ونتیالتور، در ا ن مد

سه عبتارت . دیدیاا سیمار تحو ل میاا تنفیی سیمار سه ر هنظر ا کوشش صرف

کننتده میتزاا حجتم جتارا و تعتداد د گر در ا ن مد ونتیالتتور تن تا عامتل تعیین

در . دیتردتنفس در دقیاه اس و کتل کتار تتنفس توستط ونتیالتتور صتورت می

قتادر سته تحر تک ونتیتاتور ستراا ، صورتی که سیمار کوشش تنفیی داشتته ساشتد

تحو ل ک تنفس مدانیدی نبوده و کوشتش تنفیتی وا توستط دستتگاه سلوکته

در . (سیمار سا دستگاه خوایتد شتدFightingا ن مانور موجب جنگیدا . شودمی

تتواا ستا استتفاده ا می، صورت سرو ا ن حال و مترورت استتفاده ا ا تن متد

پتتاولن عضتتالنی مثتتل پتتاندرونیوم سروما تتد تتا -کننتتده عصتتبیدارویتتاا فلج

pancuronium bromide or pavulon و نیز دارویتاا خواسترور و آرام )

، (Morphine(و نارکوتیتک مثتل متورفین Diazepamسخش نظیتر د ا پتام

کوشش تنفیی سیمار را سرکوب کرد سته نحتوا کته تتداخلی ستا عملدترد ت و ته

. کنتروله نداشته ساشد

25

موارد استفاده

تا ستدوا کوشتش تنفیتی ناشتی ا اختتالم در عملدترد در سیماراا سا حداقل -1

(شتده تا احتمتام آپنته Apneaدوتار وقفته تنفیتی سییتم عصبی مرکتزا کته

Guillain- Barreستتتتاره الوقوع ساشتتتتد مثل ستتتتندرم دیلنقر تتتتب

Syndrome آستتتیب اا نختتتاع دردنتتتی تتتا میتتتمومی دارو تتتی)Drug

overdose) . سا ا یمچنین مانی که ا آرامSedationا سلوکاژ عصتبی )-

. عضالنی سنگین استفاده شده ساشد

مانی که کوشش دمتی منفتی در سیمتار منت استتفاده دارد کاننتد متواردا ا -2

. (شد دfail chestقفیه سینه متحرک

سه منظور تدارک ک روش مطمئن و خالی ا خطر ج ت و ه ر ه سیمتاراا -3

. ش ا مد ت و ه کمدی سه ت و ه کنترولهتح شرا طی مثل سی وشی ا سرد

-کننده عصتبیدر سیمارانی که عضالت تنفیی آن ا سا استفاده ا دارویاا فلج -4

خیتگی عضتالت تنفیتی و ، (تا ا کوشش ادparalyzedشده عضالنی فلج

مثتل سیمتاراا دوتار ستندرم د یتترس تنفیتی . جنگیدا سا دستگاه پیشگیرا شود

. اراا دوار حمالت حاد آسم تح ت و ه مصنوعیسالغین ا سیم

مزایا و معایب مد کنتروله

CMV سه طور دیترده تا قبل ا ارائه مد کنتروله کمدیA/Cشتد(استفاده می .

ادر سیدار ستوده و ستراا . سه دلیل آنده سیمار در ا ن مد قادر سه تنفس ارادا نیی

وقتوع . سیمتار را سلوکته خوایتد کترد تنفس ، ونتیالتور . انجام تنفس تالش نما د

مار و افزا ش قاستل توجته در یا ن حال موجب ا جاد احیاس درسنگی یوا در س

ا تن عیتب عتاملی ستتراا محتدود در استتفاده ا متتد . کتار تتنفس خوایتد شتتد

ییچگونتته . در ا تتن متتد ادتتر سیمتتار تالشتتی ج تت تتتنفس نما تتد . کنترولتته استت

26

توانتد موجتب نایمتاینگی ستین سیمتار و سیمار می انعطافی وجود ندارد را تنفس

شوایدا که نما انگر کوشتش تنفیتی سیمتار است شتامل انابتاض . دستگاه شود

عضالت کمدی دمی و سه داخل کشیده شدا جناغ سینه اس کته ستر ا تن استاس

دا ادر سیمتارانی کته قتادر سته کوشتش ستراا تتنفس ار ، یمانطور که اشتاره شتد

( شتود Sedate( ا سیمتار آرام Paralyzedتنفیی فلج ییتند سا یتی عضالت

البتته استتفاده ا دارویتاا . تا موجبات راحتی سیمار و ت و ه مناستب فترایم آ تد

کننتتدة عضتتالت تنفیتتی و آرام کننتتده سیمتتار عتتارا ا عتتوارض ستتالاوه آن تتا فلج

تعمالی سناسرا ن ادر سیمار قادر سته ا جتاد تتنفس ارادا است و منت است . ساشدنمی

ادر سیمتار ستا . ( استفاده نمودSIMVوجود ندارد سا د ا مد تنفیی د گرا نظیر

سف کردا قفیه سینه مان ورود یواا تحتو لی توستط ونتیالتتور شتود و تا در

فشار رای اا یوا ی در انت تاا دم ستاس رفتته و سته ، ینگام دم دستگاه سا دم نما د

سترو ا تن . ی تاا یتوا ی خوایتد رستیدتنظیمی سراا حتداکثر فشتار را همحدود

یاا سیمار وارد نشتده و دردد حجم تنظیمی سه طور کامل سه ر هحال موجب می

ا تن حالت را تضتاد تا مخالفت ستا ونتیالتتور . سه فضتاا اتمیتفر تخلیته دتردد

Bucking the vertilator) در متتد . نامنتتدمیCMV ، ت و تته آلوئتتولی و

. م اسید و سا سه طور کامل تح کنترم پزشتک است ناش سییتم تنفس در تعاد

تعتادم استید و سا سا یتتی سته طتور دقیتق و کامتل تحت ، در استفاده ا ا تن متد

تغییر در در اف مواد غتذا ی و استترس تنظتیم ، مانیتور نگ ناخوشا ند نظیر تب

. ستراا تک دورة متانی طتوسنی ادامته استد CMVادتر استتفاده ا متد. دردد

انتتد موجتتب متتعف و تحلیتتل عضتتالت تنفیتتی ستته دلیتتل استتتفاده نادرستت تومی

Disuse دردد که سرو آا موجتب دشتوار شتدا جداستا ا سیمتار ا دستتگاه)

خواید شد سه عالوه سه دلیل تحو ل تنفس تح فشار مثب ممدن اس عتوارض

. جانبی یمود نامیدی نیز سرو نما د

27

CMVویه با مدنکات مهم در مانتیورینگ بیمار تحت ته

در ا تن متد متغیتر ستوده و PIP را میزاا ، (PIPدمی فشار توجه سه حداکثر -1

. در اثر تغییرات در کمپلیانس و مااوم افزا ش خواید اف

را علیرغم تنظیم حجم جارا سر ، (EVTیاا جارا سا دمی توجه سه حجم -2

میتزاا حجتم جتارا ادتر . تضمینی سراا تحو ل آا وجود نتدارد ، روا دستگاه

لیتر تا سیشتتر ا حجتم جتارا دمتی تنظیمتی میلی100سا دمی در سالغین سه میزاا

. سا یتی سه دنبام منب یدر رفتن حجم جارا دمی سود، کایش نشاا دید

IVT – EVT > 100 cc

را جزء تنفیی در تعادم اسید و سا تح کنترم ، توجه سه تعادم اسید و سا -3

. س اپراتور ا

توانتد ناشتی ا ( سیمار و ونتیالتور که میAsynchronyتوجه سه نایمانگی -4

سه نحوا که قتادر ، تنظیم نامناسب سرع جر اا ا تعداد تنفس تنظیم شده ساشد

. اا سیمار نباشدسه تامین نیا یاا ت و ه Peak Flow RR

توانتا ی انجتام تتنفس ( کافی در سیمارانی که sedationسا ا توجه سه آرام -5

. ارادا را دارند

AMVمد تهویه کمکی

Assisted- Mechanical ventilaton) : - RR سیمار

- VT ا دستگاه

اا را تن تا ستتا تحر تتک توستتط در ا تن متتد ونتیالتتتور حجتم ا پتتیش تنظتتیم شتتده

منفتی سه عبارت د گر فشتار . دیدیا قرار میدر اختیار ر ه، کوشش اا دمی سیمار

دستتگاه را تحر تک ، ا جاد شتده در سییتتم ونتیالتتور ناشتی ا دم ارادا سیمتار

کرده و ونتیالتور حجم ا پیش تنظیم شتده را تحت فشتار مثبت یمزمتاا ستا دم

28

(سناسرا ن در ا ن مد حجم جتارا سترروا 7-4دمد شدل یا میسیمار سه داخل ر ه

یاته سراستر ستا تعتداد تتنفس ا جتاد دستگاه قاسل تنظیم اس ولی تعداد تنفس در دق

ساشد که ا سه تمامی آن تا توستط ونتیالتتور کمتک حجمتی شده توسط سیمار می

یتاا (تن ا سه دمsensitivity or triggerشود و ا سا تنظیم کلید حیاسی می

ونتیالتتور تعیتین کننتده ، در ا ن مد . شودارادا سا فشار منفی مشخص کمک می

سناسرا ن نیتب سته ، کننده تعداد تنفس در دقیاه اس ر تعیینو سیما ، حجم جارا

در ا تن متد ادتر . دیتردکار تنفیی سیشترا توسط سیمار صورت می، مد کنتروله

و سته تمتامی ، سیمار کوشش تنفیی شد دا داشته ساشد تنفی اا تنتد و ستطحی(

نتد توامی، یا توسط دستگاه سا حجم ا پتیش تنظتیم شتده کمتک شتودا ن تنفس

موجب ییپرونتیالسیوا توسط دستگاه شود کته در ا تن متوارد نیتا سته تغییتر متد

عضتالنی و ، عصتبیکننده( ا استتفاده ا دارویتاا فلجSIMVتنفس استفاده ا

ندته م م در استتفاده ا ا تن . شودمطرح می قرار دادا سیمار سر روا مد کنتروله

متر آب سیشتتر ن ستانتی -5/0ن تنظیم مناسب حیاسی دستگاه اس که ستی، مد

کلیتتد . متر آب کمتتتر ن حیاستتی (قاسل تنظتتیم استت ستتانتی -10حیاستتی (تا

یتا کته حیاسی سا د سه نحوا تنظتیم شتود کته دستتگاه سته تک سترا ا تنفس

یتاا ستطحی سیمتار پاستخی پاسخ دید و سه ستا ر تنفس ، داراا عمق معین اس

سراا مثام مانی کته حیاستی . را درددندید تا ا سرو ییپرونتیالسیوا پیشگی

یتا ی پاستخ خوایتد داد دستگاه تن ا سته تنفس، متر آب تنظیم شودسانتی-3روا

متر آب در مدار ونتیالتور فشار منفی ا جتاد سانتی -3سه میزاا ، که در ینگام دم

پاستخ نخوایتد ، یا ی که فشار منفی کمتر ا ا ن حتد ا جتاد کنتدنما ید و سه دم

. ددا

شود که تنفس ارادا دارند ولتی موارد استفاده: ا ا ن مد در سیمارانی استفاده می

تتتنفس ارادا آن تتا کتتارآا س م ستتراا تتتدارک حجتتم جتتارا کتتافی متتورد نیتتا

29

یا را نتدارد تنفس ستطحی( کته ا تن امتر موجتب کتایش تبادست دا ا در ر ته

. تنفیی خواید شدو اسیدو CO2احتباس ، Pao2ت و ه و متعاقب آا کایش

AMVمزایا و معایب مد

انجام کار تنفیی سیشتر سه وسیله عضالت تنفس و پیشتگیرا ا ، ا مزا اا ا ن مد

غالبتاص . تحلیل ومعف عضالت تنفیتی و عتدم سترکوب مراکتز تتنفس است

. کننتدسیماراا سیدار و یوشیار مد ت و ه کمدی را س تر ا متد کنترولته تحمتل می

، آپنته کنتد(. م م آا ا ن اس که ادر تنفس ارادا سیمار متوقف شود ا معا ب

ت و ه سیمار سه طور کامتل قطت ، سه عل عدم ارائه تنفس اجبارا توسط ونتیالتور

. افتدحیات سیمار سه مخاطره می، شده

AVCمد تهویه کنتروله کمکی (Assist- Controlled ventilation)

(sense) ماننتد متد ، ماا وجود کوشش تنفیتی توستط سیمتارکه در ، درددمی

حجتم ، کمدی عمل کرده و سا یر کوشش تنفیی سیمار سا فشتار منفتی مشتخص(

یا تحو ل دید و متانی کته سیمتار کوشتش اا را سه ر هیواا ا پیش تنظیم شده

حجتم ا پتیش تنظتیم ، مانند مد تنفیی کنتروله عمتل کترده، تنفیی نداشته ساشد

سه عبتارت د گتر در . یا تحو ل دیدواصل ا پیش تنظیم شده سه ر هشده را در ف

ادر کوشش تنفیی وجود داشتته ساشتد و نتیالتتور سته آا پاستخ حجمتی ، ا ن مد

یاا تنفیتی ا سته طتور خودکتار ستیدل، دید ولی در غیاب کوشتش تنفیتیمی

د تتنفس تعتدا، در ا ن مد . (7-5کند شدل یا وارد میپیش تنظیم شده را سه ر ه

کنترولتته در دقیاتته ستتا حتتداقل ممدنتته ج تت تتتامین حجتتم تنفیتتی کتتافی تنظتتیم

سنتاسرا ن ادتر کوشتش تنفیتی ، دردد تا کوشش تنفیی سیمتار تحر تک شتودمی

ک طرح تنفیی حداقل توسط ونتیالتور سرقرار خوایتد ستود ، ارادا متوقف شود

30

ادتر تعتداد تتنفس سته طتور مثتام . شتودو ا قط کامل ت و ه سیمار پیشگیرا می

ثانیته تک تتنفس 10ونتیالتور یتر . ساردر دقیاه ساشد6تنظیمی سر روا ونتیالتور

، ثانیته10ادر سعد ا یر تنفس کمدی ا اجبارا(و تتا. سا دسراا سیمار فرایم می

ک تتنفس اجبتارا سته ، دستگاه در پا اا ا ن ماا، سیمار کوشش تنفیی نداش

. یا تحو ل خواید دادر ه

تعتداد تتنفس ، ر ا ن مد نیز در صورت وجود کوشش تنفیی اد توسط سیمتارد

کمدی تحو لی توسط دستگاه افتزا ش افتته و سیمتار ییپرونتیلته و متعاقبتاً دوتار

، امتتتطراب، علتتتل ییپتتتر ونتیالستتتیوا شتتتامل درد. دتتترددالگتتتالو تنفیتتتی می

نتیالستیوا ادتر تتداسیر ج ت اصتالح ییپرو. اسیدو متاسولیک جبراا نشده است

مفید واق شود و ا تجتو ز عوامتل SIMVممدن اس استفاده ا مد. موثر نباشد

. کننده عصبی عضالنی اسد فلج

کننده عصبی عضالنی عوامل فلج

pancuronium تواا سه پاندرونیوم سروما د ا پاولنا ا ن دسته ا دارویا می

bromide- pavulonتواا سه صتورت سولتوس تا ا ن دارو را می. ( اشاره کرد

، قترارقبل ا تجتو ز ا تن دارو در سیمتار سیتیار سی. انفو وا ور دا استفاده نمود

، قترارا نظیتر پو شتن نامناستب لولته تراشتهسا یتی او را ا نظر علل احتمالی سی

. . د یتترس ییجتانی ، ترس ، واکنش اا دارو ی، آمبولی ر ه ، ییپوکیمی ، درد

سته عتالوه در متددجو اا یوشتیار سا یتتی پتیش ا تزر تق . ار دادمورد سررسی قر

عدم توانا ی حرکتی متعاقب تزر ق دارو و دس تل ا تن ، در مورد اثرات آا، دارو

مصتنوعی ت و ته سه عالوه سا یتی سه متددجوا تحت . اثرات سه سیمار تومیح داد

یتد شتد تاکید کرد که سه یمراه آا داروا میتدن در صتورت لتزوم تجتو ز خوا

، ممدنیت سیمتار سیتدار ستوده ، کامل عصبی عضالنی حتی سا فلج، مثل مورفین(

31

سیمار ستا ت و ته ارادا سترکوب شتده در اثتر . شنیدا و تفدر ساشد، قادر سه د دا

پرستار میئوم مانیتور نتگ . سا یتی سه دق تح مانیتور نگ ساشد، تزر ق دارو

میتزاا دو مصترفی دارو را . جو اس اثرات سلوکاژ عصبی عضالنی سر روا مدد

( 7-2تواا سا حرکات تنفیی سیمار تیتره کرد جدوم می

مقدار مصرف نام دارو

درم میلی30تا20دقیاه تا حداکثر 5درم ور دا یر میلی 2-5 د ا پام والیوم(

میلتی 30تتا20دقیاته تتا حتداکثر 5درم ور دا یر میلی 2-5 مورفین

درم

درم و ا ستتدا متتدت میلتتی دتترم ستته ا اا یتتر کیلتتو1-6/0 نکولیسوکیینیل

دقیاه( 2-10اثر:

% میلی درم سه ا اا یر کیلو درم و ا سدا متدت اثتر 6تا1/0 پاندرونیوم سروما د

ساع (2-1:

32

ACVموارد استفاده از مد

در سیمارانی که قادر سه تنفس ارادا ییتند لیدن سه دلیل متعف ستیش ا حتد -1

کار تنفیی سه طور مناسب انجام نشود مثام: مانی که ک سیمتار ، نفییعضالت ت

در حام خارج شدا ا سی وشی اس (

لتیدن سته علت افتزا ش کتار ، در سیمارانی کته قتادر سته تتنفس ارادا ییتتند -2

یاا آن ا قادر سه انجام کار تنفس مناسب سا توجه سه نیا افزا ش افتته ر ه، تنفیی

یا ی که کمپلیانس آن ا کایش افته ناینجار اا ر وا درر همثل وجود . نباشد

. اس

مانی که استفاده ا ا ن مد سداا ج مناسب ساشد که سه سیمتار اجتا ه دیتد -3

کمتک paco2تعداد تنفس را خود تنظیم نما د و ا ن کار سه حفظ سطح طبیعی

. نما د

ACVمزایا و معایب مد

. دید و یمزماا ستا آار اجا ه کنترم تعداد تنفس را میمد کنتروله کمدی سه سیما

اا سه میزاا حداقل را سا مادار و تعتداد ا پتیش تنظتیم تحو ل حجم جارا ت و ه

دیتد کته در صتورت تنظتیم یمچنین ا ن متد اجتا ه می . نما دمی نتضمی ، شده

مناسب سرع جر اا و حیاسی مادارا ا کار تنفیی یتر ونتد ناویز(توستط

دروه کار تنفیی انجام شده در ا ن متد نیتب . عضالت تنفیی سیمار انجام شود

. کمتر خواید سود، سا یماا تنظیم SIMVسه مد

درد و ، معا ب ا ن مد شامل تما ل سیمتار سته ییپرونتیالستیوا سته علت امتطراب

کته سته دنبتام ا تن وستئله آلدتالو تنفیتی سترو ، فاکتوریاا نورولوژ ک است

تواند موجب ستاپرس ت و ته و سعضتی اختتالست آلدالو شد د می . کردخواید

Autoتوانتد موجتب یمچنتین ییپرونتیالستیوا می . دراعمتام متتاسولیدی شتود

33

peep )سه عل کوتاه شدا ماا سا دم شتود متعاقبتاً تومتیح داده خوایتد شتد .

مد سرو نما تد اا ا اختالست یمود نامیدی در استفاده ا ا ن ممدن اس دامنه

. شود را تمامی ت و ه تح فشار مثب انجام می

کمکی –نکات مهم در مانتیورینگ بیمار تحت مد تهویه کنتروله

ایم ا ن ندات عبارتند ا :

در ا ن مد متغیتر ستوده و در اثتر PIP را میزاا سا د توجه شود:PIPسه مادار -1

. اف تغییر در کمپلیانس و مااوم افزا ش خواید

ترا علیترغم تنظتیم حجتم جتارا ستر (:EVTتوجه سه حجم جارا سا دمی -2

ادتر میتزاا حجتم جتارا . تضمینی سراا تحو ل آا وجتود نتدارد ، روا دستگاه

کمتتر ، لیتتر ا حجتم جتارا دمتی تنظیمتیمیلی100ستیش ا ، سا دمی در ستالغین

. سود سا یتی سه دنبام منب اتالف حجم جارا دمی تنظیمی . ساشد

میتزاا راحتتی سیمتار سا تد توجه سه میزاا حیاسی تنظیمی ستر روا دستتگاه: -3

سا مانتیور نگ متانومتر فشتار رای تاا یتوا ی در متمن . مورد ار اسی قرار دیرد

سا د سته سیمتار اجتا ه داد کته ستا ، ا و تنظیم مناسب حیاسی رادکوشش تنفیی ا

سترع . ائه حجتم کمدتی شتودحداقل کوشش قادر سه تحر ک دستگاه سراا ار

میتزاا حیاستی و . جر اا نیز سا یتی سراا رف نیا یاا تنفیی سیمار تنظیم دردد

سرع جر اا تنظیمی سر روا دستگاه م متر ن متغیریتاا متوثر ستر کتار تنفیتی

. ساشدسیمار در ماا استفاده ا ا ن مد می Peak Flow + Sensitivity

. سیمار سا د سه طور دقیق تح مانیتور نتگ ساشتد :توجه سه ومعی اسید و سا -4

کننده استفاده نمود سا یتی ا دارویاا آرام، مار ییپرونتیله ساشدیدر صورتی که س

. س ره درف ، و ا ا مد تنفیی د گرا که سیمار را سیشتر تح کنترم قرار دید

34

)تهویه کنترله + ارادی( IMVمد تهویه متناوب اجباری

Intermittent Mandatory ventilation )

ستد ن معنتا کته سیمتار دم و . ا ن مد ترکیبی ا ت و ه کنتروله و ت و ه ارادا اس

دیتد و دستتگاه ستدوا توجته سته دم و ستا دم ارادا سا دم ارادا خود را انجام می

در سنتاسرا ن . نما تدت و ته می، تنظیم شده یا را سا حجم و تعداد ا پیشر ه، سیمار

سیمار قادر سه انجام تتنفس ارادا ، یاا اجبارا تحو لی توسط ونتیالتورسین تنفس

حجتم تتنفس ارادا سیمتار سیتتگی سته کوشتش . ساشدسا تعداد و حجم دلخواه می

IMV ،6سراا مثام ادر تعداد تتنفس در متد . عضالت تنفیی و قدرت آن ا دارد

س ستا فشتار مثبت طبتق حجتم ثانیته تک تتنف 10دستگاه یر ، سار در دقیاه ساشد

و در فواصتتل ا تتن ، دیتتدیاا سیمتتار میتنظیمتتی ستتر روا دستتتگاه تحو تتل ر تته

دستتتگاه یتتیچ ، سیمتتار ستته طتتور ارادا نفتتس کشتتیده، تنفیتت اا اجبتتارا کنترولتته

کننتده حجتم تتنفس کند و تن تا عامتل تعیینیاا ارادا وا نمیکمدی سه تنفس

سه عبارت د گر ونتیالتور تن ا ناتش .اس سیمار کوشش عضالت تنفیی ، ارادا

یتاا ارادا ارائه دا درم و مرطوب سا درصتد مشخصتی ا اکیتیها را در تنفس

تنظیمتی ستراا Fio2سراا تنفس ارادا سراسر ستا ستطح Fio2کند سطح ا فا می

اا را ستراا در حایا ا ن مد ک محافظت نیتبی ت و ته. تنفس اجبارا اس (

در حجتم ، ستا متد کنترولته کمدتی IMVاختتالف اصتلی .ستا دسیمار فرایم می

حجم دا وارد ، در مد کنتروله کمدی . یاا انجام شده توسط سیمار اس تنفس

سراسر سا حجم ا پتیش تنظتیم شتده ، شده سه ر ه سا یر کوشش تنفیی ارادا سیمار

متغیتتر IMVیتتاا ارادا دردر حتتالی کتته حجتتم تنفس . ستتر روا دستتتگاه استت

ن مد در کوشش ج دستیاسی سه مدا که سیمار ستواند توسط عضتالت ا . اس

سناسرا ن مدا مفیتد ، اسداع درد د، تنفیی خود در تعامل متااسل سا ونتیالتور ساشد

35

تعتتداد کمتتتر تتتنفس . ج تت جداستتا ا سیمتتار ا دستتتگاه ت و تته مدتتانیدی استت

یمتار خوایتد اجبارا توسط ونتیالتور موجب افزا ش تعداد تنفس ارادا توستط س

متانی کته سیمتار . استدسناسرا ن س م سیشترا ا ت و ه سه سیمار اختصاص می، شد

تعداد تنفس اجبارا منطبتق ستا آا تتدر جاً ، توانا ی خلق کار سیشتر را نشاا دید

آمیز سیمتار سه جداسا ا موفای CPAPیمراه ساIMVاستفاده ا . اسدکایش می

. کندا ونتیالتور کمک می

IMVوارد استفاده از مد م

عبارتند ا : IMVموارد استفاده ا مد

در حالی که عضالت تنفیی قادر سه انجام تمام ، وجود ت و ه ارادا در سیمار -1

. کل( کار تنفیی نباشند

شود تتا ختودش تعتداد در موقعیت ا ی که مناسب اس سه سیمار اجا ه داده می -2

. کمک نما د Paco2ظ سطح طبیعی تنفس را تنظیم کند تا سه حف

در صورت نیا سه جداسا ا سیمار ا ت و ه مدانیدی -3

IMVمزایا و معایب مد

ا ن مد نیب سه مد کنتروله کمدی سا مشدل کمترا ا نظر سرو ییپرونتیالستیوا

، یتاا ارادا ستودهروسرو اس را سیمار قادر سه تغییر تعداد و حجم ت و ته تنفس

در حتتالی کتته در متتد . در حتتد طبیعتتی حفتتظ خوایتتد شتتد CO2ا ن ستتطح سنتتاسر

امدتاا سترو ، ااکنتروله کمدی سه دلیل عدم کنتروم سیمار سر روا حجم ت و ته

در استتفاده ا . ناشتی ا ییپرونتیالستیوا وجتود دارد Paco2تغییرات در ستطح

ار تترا سیمتت ، شتتوندا تتن متتد عضتتالت تنفیتتی کمتتتر دوتتار متتعف و تحلیتتل می

ا ACV تتا CMVمشتتارک سیشتتترا در ت و تته داشتتته و نیتتب ستته متتدیاا

. آ دعضالت تنفیی استفاده سیشترا سه عمل می

36

CMVیمچنین اثرات جانبی ت و ه سا فشار مثب در ا تن متد نیتب سته متدیاا

تر فشتار راه یتواا پتا ین ، را در ماا تنفس ارادا سیمار ، کمتر اس ACVو

فشتار متوستط راه ، در تنفس اجبارا اس سناسرا ن در کتل متااا حداقل فشار

سه دلیل انجتام ACVو CMVدر حالی که در مدیاا . یوا ی کمتر خواید سود

فشتار ، ااکمدتی تحت فشتار مثبت ت و ته -یاا کنتروله ا کنترولهتمام تنفس

وء ستر رای اا یوا ی در تمام سیدل تنفس ساس خواید سود که ا ن خود اثراتتی ست

سناسرا ن استتفاده ا متد . دذاردفشار داخل توراکس و سا دش خوا ور دا می

IMV ده قلبتی ا افت کمتتر سترواسته عل فشار متوسط کمتتر رای تاا یتوا ی س

متوسط رای اا یوا ی فشار سه عل کمتر سودا IMVدر مد . یمراه خواید سود

ا ستطوح ، ACVو CMVتتواا نیتب سته دو متدمی، و فشار داختل تتوراکس

استتتفاده کتترد و رونتتد جداستتا ا سیمتتار ا دستتتگاه نیتتز فرا نتتد CPAPستتاستر

. آمیز ترا را طی خواید کردموفای

، مشتخص لیاا اجبتارا تحتو لی در فواصتا معا ب ا ن مد آا اس که تنفس

سه عبارت د گر ا ن مد قتادر سته . دیردسدوا توجه سه تنفس ارادا سیمار انجام می

سنتاسرا ن امدتاا تتداخل ستین ، یور نگ کوشش اا تتنفس ارادا سیمتار نبتودهمانت

سد ن صورت که امدتاا دارد . یاا اجبارا وجود داردیاا ارادا سا تنفستنفس

، انت ام دم ارادا ا شروع سا دم سیمار سا استداا دم اجبارا دستتگاه یمزمتاا شتود

، سیمتار ستا ونتیالتتور(Dyssynchronyکه سرو ا ن حال موجب عدم تطتاسق

، ت و ه ناکافی و افزا ش سیش ا حتد فشتار رای تاا یتوا ی شتده ، ناراحتی سیمار

pressureتوانتد فشتار رای تاا یتوا ی را سته حتد تتنفس اجبتارا و ارادا می

limit آا را سته یتواا ، یارسانده و ونتیالتورقبل ا ارائه حجم تحتو لی سته ر ته

استتفاده SIMVوIMVیمتین دلیتل امترو ه سته جتاا سته . اتمیفر تخلیه نما تد

. شودمی

37

IMVنکات در مانتیورینگ بیمار تحت تهویه با مد

ایم ا ن ندات عبارتند ا :

، ادر تعداد تنفس ارادا سیمار افزا ش افتته توجه سه تعداد تنفس ارادا سیمار: -1

حجتم . ردیتاا ارادا متورد ار تاسی مجتدد قترار دیتسا یتی حجم جارا تنفس

لیتتر سته ا اا یتر کیلتودرم و ا ستدا میلی 8تتا5یاا ارادا سا یتی جارا تنفس

ممدن اس تک طترح تنفیتی ، ادر سیمار جنگ سا دستگاه را شروع کند . ساشد

کتتایش ، ا تتن طتترح تتتنفس موجتتب آتلدتتتا ا. تر ا جتتاد نما تتدتنتتدتر و ستتطحی

اا را سته حما ت ت و ته و افزا ش سیشتر کار تنفس خواید شد و نیتا ، کمپلیانس

. سیشتر خواید کرد

یتاا اجبتارا میتزاا آا متغیتر ستوده و ستا تغییتر : ترا در تنفسPIPتوجه سه -2

. افزا ش خواید اف PIPمیزاا ، کمپلیانس و مااوم

یتاا اجبتارا: را حتتی ( در تنفسEVTیاا جارا سا دمی توجه سه حجم -3

تضتمینی ستراا تحو تل آا ، ر روا دستتگاهعلیرغم تنظیم حجم جارا اجبارا س

یاا جارا سا دمی ا میزاا حجم جارا تنظتیم ادر در سالغین حجم . وجود ندارد

سا یتی سه مناس احتمالی ، لیتر ا سیشترنشاا دیدمیلی100انحرافی سه میزاا ، شده

. یدر رفتن حجم جارا توجه نمود

لیتتر میلی 5-8ارادا: که سا یتی یاایاا جارا سا دمی تنفستوجه سه حجم -4

موجتب سترو ml/kg5یتاا کمتتر ا حجم . سه ا اا یر کیلومتر و ا سدا ساشد

دید که سیمتار ا قتدرت کتافی عضتالت تنفیتی اتلدتا ا خواید شد و نشاا می

. ساشدسراا ا جاد حجم جارا مناسب سرخوردار نمی

تور: ادر سیمار ا احیتاس ختود توجه سه راحتی سیمار و یماینگی وا سا ونتیال -5

استتدا ا تنظتیم مناستب ، مبنی سر ناتوانی در درفتن حجم کافی یوا شتدا دارد

ادر عتدم . میزاا حیاسی و سرع جر اا سر روا دستگاه اطمیناا حاصل کنید

38

ستته خصتتوص در متتمن جداستتا ا سیمتتار ا دستتتگاه ، انطبتتاق سیمتتار و ونتیالتتتور

سه سیمار تاکید کنیتد کته آرام ساشتد و ، مشدل مطرح شودونتیالتور سه عنواا ک

ا او سخوایید کار تنفس خود را سا ونتیالتور یماینتگ ، سا دادا قوت قلب مجدد

، کند سه نحوا کته در متاا تحو تل حجتم اجبتارا توستط ونتیالتتور آرام ستوده

یا هیاا اجبارا خود را سه طتور کامتل تحو تل ر تاجا ه دید که ونتیالتور تنفس

تواا ا دارویاا سداتیو و مد امتطراب ستا دو یتا ی در صورت نیا می . نما د

ادر ناراحتی سیمار ساقی سماند و . استفاده نمود ، که موجب دپرسیوا تنفیی نشود

و متتد کنترولتته T. Pieceراه حتتل د گتتر استتتفاده ا ، یتتدف جداستتا ا ساشتتد

.P تا SIMVمدیا ی نظیتر تواا ا یمچنین می. کمدی سه صورت متناوب اس

S حما فشارا(استفاده کرد که در آن ا سیمار کنترم سیشتترا ستر روا تتنفس

. دارد

SIMVمد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده (Synchronized Intermittent Mandatory ventilation)

مدتی تتواا سته عنتواا ترکیبتی ا ت و ته ارادا و ت و ته کاا را میا ن مد ت و ه

ونتیالتور در فواصتل ا پتیش ، در ا ن مد. (7-7 آسییته( در نظر درف شدل

( شتتده و ستته ا تتن Sensitizedتنظتتیم شتتده ستته کوشتتش تنفیتتی سیمتتار حیتتاس

در . دیتدسته صتورت تحو تل تک تتنفس کمدتی مدتانیدی پاستخ می، کوشش

سی سیمتار سته طتور ارادا ستا تعتداد و حجتم انتختا، یاا کمدتیفواصل ا ن سیدل

کنتد و تن تا یاا ارادا نمیکمدی سه ا ن تنفس، کند و ونتیالتورتنفس می، خود

در اختیتار تتنفس ارادا سیمتار قترار ، دا مرطوب را سا درصتد مشتخص اکیتیها

ش تنفیتی ا جتاد شتده توستط سیمتار شحجم تنفیی ارادا سیتگی سه کو. دیدمی

ونتیالتتور سته ، ظتیم شتودستار در دقیاته تنSIMV6سه عنواا مثام ادر تعدا . دارد

ثانیته منتظتر اولتین 10دید که سه طتور ارادا تتنفس نمتوده و یتر سیمار اجا ه می

39

تنفیتی توستط سیمتار صتورت ش متانی کته کوشت . مانتدکوشش دمی سیمتار می

یمزماا ونتیالتور نیز ک تنفس کمدی اجبارا(سا حجم ا پیش تنظتیم . درف

سته عبتارت . دیتدیا تحو تل میدم سه ر هشده تح فشار مثب یمزماا سا شروع

. دیتداا سه اولین دم سیمار پاستخ حجمتی میثانیه10دستگاه در یر ماط ، ترساده

یاا اجبتارا منطبتق ستا مانتد و ا تن ستیدلثانیته غیتر فعتام ستاقی می 10سپس تتا

IMVدر ا ن اس کته ستر ختالف IMVسا SIMVتفاوت . درددتدرار میدم

ونتیالتتور در . ر قیتمتی ا ستیدل تتنفس ارادا تحو تل دترددتواند در یکه می

دید کته کوشتش دمتی سیمتار تنفس اجبارا را تن ا مانی ارائه می ، فواصل ثاس

تتنفس ارادا و گا طر ق مانیتور ن SIMVسه عبارت د گر در . نما د را حس

ستا تنفس اجبارا سه صورت یماینگ ، کوشش دمی ارادا سیمار توسط ونتیالتور

ستتا متتد کنترولتته کمدتتی SIMVفتترق . دیتتردکوشتتش دمتتی سیمتتار صتتورت می

ACV یتاا تنفس . (در حجم جارا تنفیت اا ا جتاد شتده توستط سیمتار است

ا جاد شده در سیمار مد کنتروله کمدی موجب در اف حجم ا پیش تنظیم شتده

یتاا حجم جارا تنفس، SIMVدر حالی که در . شودسا یر کوشش تنفیی می

اکثتر . سیتگی سه کتوش تنفیتی و خصوصتیات ر ته سیمتا دارد ، ادا متغیر سودهار

ستر ، SIMVاند کته ادتر در متد ر زا شتدهونتیالتوریاا جد د سه نحوا سرنامه

دستتتگاه ستته طتتور . طتتور کامتتل قطتت شتود سته حیتب اتفتتاق تتتنفس ارادا سیمتتار

داد تتتنفس تعتت. دیتدرفتتته و تتنفس کنترولتته سته سیمتتار می IMVخودکتار ستته متد

دارد کته SIMVکنتروله در ا ن حال سیتگی سه تعتداد تتنفس تنظیمتی در متد

. آ تدتنظیمتی سته دست میSIMVثانیه سر تعتداد 60مادار آا ا حاصل تاییم

پتس ، سار در دقیاه ساشد و تنفس ارادا قط شتود SIMV 6سراا مثام ادر تعدا

ائته شتده توستط دستتگاه تعتداد تتنفس ار، IMVسه SIMVا تغییر خودکار مد

تنفس اجبارا سا حجتم تنظیمتی 10 عنی ، خواید سود6 ثانیه تاییم سر 60سراسر سا

40

در صتورت سردشت مجتدد تتنفس ، دترددیا تحو ل میسه ر ه ، روا دستگاه رس

. تغییر خواید کردSIMVسه طور خودکار مد دستگاه مجدداً سه ، ارادا سیمار

( Spintaneous Ventilationارادی )مد تهویه

یا بیمتار تحو تل در ا ن مد ونتیالتور ییچگونه تنفس اجبارا ا کمدتی سته ر ته

حجم جارا و تعداد تتنفس در ، کننده کل کار تنفیی سودهدید و سیمار تعییننمی

ا ا تن متد در . دقیاه سیتگی سه کوش تنفیی و توانا ی عضالت تنفیی سیمار دارد

لتیدن ، شتود کته قتادر سته تتنفس ارادا مناستب ستودهت و ه سیمارانی استفاده می

در ا تن متد تتنفس ارادا سیمتار ستا . ییتتند اا حما ت ا و مانیتور نگنیا مند پاره

دیترد و در متمن سر روا دستتگاه صتورت می (Foo2درصد اکییها تنظیمی

فشتار ، تعتداد تتنفس، ونتیالتور میزاا حجم جارا دمتی و ستا دمی ، تنفس ارادا

و مااوم و کمپلیتانس رای تاا یتواا ، درصد اکییها تجو زا، یوا ی رای اا

یاا دستتگاه در محتدوده متورد نظتر آسرم ، سیمار را مورد مانیتور نگ قرار داده

. دارنتدیاا مورد نظتر را اعتالم میشوند و یر دونه انحراف ا محدودهتنظیم می

نیتتز (PSV تته و حما تت فشتتارا ت و CPAPتتتواا در ا تتن متتد ستته عتتالوه می

(. استفاده کرد متعاقباً تومیح داده خواید شد

مد تهویه با حمایت فشاری PSV (Pressure support ventilation)

تر ونتیالتوریتتاا اا استت کتته درسعضتتی ا انتتواع جد تتد دتتی ا متتدیاا ت و تته

در مدیا ی که در آن تا امدتاا تتنفس ارادا . میدروپروسیورا تعبیه شده اس

تتواا ا متد حما ت فشتارا می (Spontanous SIMV,IMV . دارد وجود

P. S . (ج ت تاو ت کوشتش تنفیتی ارادا سیمتار استتفاده نمتودP. Sت و ه

مدا اس که فعالی تنفیی ارادا سیمتار را ا طر تق تحو تل تک میتزاا فشتار

41

ه کت ، سا شروع دم توستط سیمتار . نما دتاو می ، مثب دمی ا پیش تنظیم شده

جر انی که ا دا . محرک اصلی شروع کار فعام ونتیالتور در ا ن اس در واق

سته طتور ، سا فشار مثب ا پیش تنظیم شده در لولته دمتی ونتیالتتور جر تاا افتته

شود و موجب تاو حجتم جتارا ثاس در کل سیدل دم ارادا سیمار حفظ می

یا وارد دم ارادا ستته ر تته جر تتاا سیشتتترا ا دتتا را ستتا یتتر ، ارادا سیمتتار شتتده

نما د مادار کمک دستگاه سه حجتم جتارا ارادا سیتتگی سته ستطح تنظیمتی می

اا جتارا ا پتیش تنظتیم شتده مدونه حجتییچ P. Sسا مد. حما فشارا دارد

کننتده آا حجم جتارا دم ارادا سیمتار متغیتر ستوده و عوامتل تعیین. وجود ندارد

و کمپلیتانس و مااومت ، ست شتده P. Sمیتزاا ، شامل کوشش تنفیتی سیمتار

جر تتتتتاا دتتتتتا ستتتتتا تتتتتک طتتتتترح . سییتتتتتتم سیمار و ونتیالتور(ییتتتتتتند

سته . شتودیا می(تحو تل ر تهDecelerating flow wave patternنزولتی

نحوا که سرع جر اا سه طور طبیعی یمزماا سا پرشدا تدر جی ر ته سیمتار در

د کته سترع جر تاا دمتی سته شتودم مانی ختتم می . اسدکایش می، ینگام دم

لیتتر 5و ا تا حد ، (peak flow ا سه میزاا رس حداکثر جر اا ، سطح حداقل

اا ستا ک مد ت و ه P. Sسناسرا ن . کایش اسد -سیته سه مدم ونتیالتور -در دقیاه

ستر ، سه عل ا نده ماا خاتمته دم . (اس Flow- cycledیاا جر انی سیدل

سیمار کنتترم سیشتترا ، ماا و حجم ، و نه فشار ، اس flowاساس معیار جر اا

. سر روا طرح دمی و حجم تنفیی خواید داش

در ا ن مد سرع ساسا جر اا دمی سه سیمار در غلبه سر مااومت رای تاا یتوا ی

سنتاسرا ن . نما دناشی ا وجود لوله تراشه و د گر انیدادیاا راه یوا ی کمک می

کتایش ظرفیت ، اتلدتتا ا سعتد ا عمتل ، آسم ، COPDروجود مشدالتی نظی

تواند توانا ی سیمار را در انجتام تتنفس اا که میر وا ا ومعی نامناسب تغذ ه

تواا سه دم ارادا سیمتار سا استفاده ا ا ن مد می . شودکم می ، ارادا کایش دید

42

ذکتر کایش حجم جارا و افزا ش تعداد تنفس ناشی ا مشدالت . کمک نمود

سته . شده سا استفاده ا مد ت و ه سا حما ت فشتارا قاستل اصتالح و جبتراا است

تواا در جداسا ا موفایت آمیتز سیمتار ا ونتیالتتور کمتک عالوه ا ا ن مد می

تک ماتدار ا ، روددر ا ن مد جر اا دا ا که سه سم ر ه سیمتار متی . درف

متد . کندجر اا دا دمی تغییر میمادار ، پیش تنظیم شده نبوده و سر حیب نیا

P. S تواا سه تن ا ی ا یمراه سا را میSIMV مورد استفاده قرار داد .

سا د فاط درسیمتارانی استتفاده شتود کته تتنش قاستل قبتوم و ، سه تن ا ی PSا مد

متانی کته . شودیا توسط سیمار ا جاد و انجام می را تمام تنفس ، معتبرا دارند

P. S ه سا یمراSIMV یاا ارادا سیمار تح حما ت فاط تنفس ، استفاده شود

آنیت P. Sیمتراه ستا SIMS دی ا مزا اا استفاده ا . دیردفشارا قرار می

سیمار تعداد مشخصی ا تنفس را ستا ، (Apnesکه در صورت وقوع وقفه تنفیی

. حجم ا پیش تنظیم شده در اف خواید کرد

P. S دتی در ستطح ستاس ، و صتورت توانتد سته دمی high level و د گترا)

ستتطح ستتاس تتا P. Sدر . ( تحو تتل داده شتتودlow levelدرستتطح پتتا ین

دتردد تتا سیمتار ستوانتد سته تتدر جاً امتافه میPSمادار ، ( PSV maxحداکثر

. دس استد ، رسداا سداا میحجم جارا که در استفاده ا حما کامل ت و ه

cc/kg 15-10) . ینگام استفاده اPS تا مانی کته سیمتار قتادر سته ، سطح ساس

اا اجبتارا نته تتنفس دوراه. نیا ا سته ییچگتو . ا جاد تعداد مناسب تنفس نباشد

شود مادار حما فشارا سه نحوا تنظیم می P. Sدر سطح پا ین . وجود ندارد

( حتد cc/kg8-5که سیمار سه حجم قاسل قبتوم ستراا تتنفس ارادا دست استد

لتیدن ج ت اطمینتاا ا . تواا سه تن ا ی مورد استفاده قرار دادرا می P. Sپا ین

ینگتام . شودسه کار درفته می SIMVاغلب یمراه سا مد ، ت و ه آلوئولی حداقل

در صتورت افتزا ش قتدرت عضتالت ، در سطوح ستاس تا پتا ین P. Sاستفاده ا

43

تتواا که توسط اصالح حجتم جتارا میتنفیی و اصالح مدانیک سییتم تنفیی

. سا د میزاا حما فشارا را کایش داد ، سه آا پی سرد

PIP)Peakفشار دمی حداکثر ، استفاده شود PEEPیمراه سا P. S مانی که

Inspiratory pressure سراسر سا سطحP. S سه عالوه ماتدارPEEP استتعمام

سه طور ثاست در ا تن ستطح ستاقی PIP ، ا ک تنفس سه تنفس د گر . شده اس

مورد انتظار ا ن اس کته PIPترمینولوژا درس سراا سه خاطر سپردا . ماندمی

سه عنواا مثتام . PEEPاس و یم سر روا P. Sدفته شود که سیمار یم سر روا

PEEPمتر آب ستانتی 5متر آب ساستر ا سانتی 8سه میزاا P. S»تواا دف می

یمچنتین ا تن دفتته . متر آب است ستانتی 13سته میتزاا PIP که نما تانگر«اس

ساشتد ترا یتر کتدام می CPAPو P. Sصحیح اس که سگو یم سیمار سر روا

. سراا خود سه تن ا ی ک مد تنفیی ییتند

عبارتند ا : P. Sموارد استفاده ا مد

ساشتد: در مواردا کته نیتا سته جداستا ا سیمتار ا دستتگاه ت و ته مدتانیدی -1

توانتتد ا طر تتق کمیتت و کیفیتت کتتار اعمتتام شتتده توستتط عضتتالت تنفیتتی می

س م سته ذکتر است . قو اً تح کنترم قرار دیرد P. Sاستفاده ا سطوح مختلف

. در استدا سه عنواا ک مد جداسا ا مورد استفاده قرار درفته اس P. Sکه

ب تاو جر تاا دمتی و موج P. S ، المدتدر موارد ت و ه مدانیدی طو ل -2

ستا استتفاده . شوداا میکایش کار تنفس ناشی ا وجود لوله تراشه و مدار ت و ه

اسد را عضالت تنفس در کتل ستیدل تحلیل عضالت تنفس کایش میP. Sا

. دیرنددم مورد استفاده قرار می

P. S مزایا و معایب مد

44

P. S سل حرکت جر تاا دمتی ا ختالم تواا ج غلبه سر مااوم در ماارا می

، سا کایش کتار تتنفس . یوا ی مصنوعی و مدار دستگاه مورد استفاده قرار دادراه

یمچنتین کتایش در کتار . استدمصرف اکییها مرتبط سا ت و ته نیتز کتایش می

شتود کته سیمتار رونتد جداستا ا ا دستتگاه را س تتر تحمتل تنفس نیز موجب می

و افتتزا ش ، ب یمتتاینگی س تتتر سیمتتار و ونتیالتتتورموجتت P. Sاستتتفاده ا . نما تتد

سیمتار متاا شتروع . شتودراحتی سیمار سه دلیل کنتترم سیشتتر ستر رونتد ت و ته می

سنتاسرا ن ستدا . نما دطوم ماا دم و سا دم و طرح دمی را خود تعیین می ، تنفس

P. S . و تعادم اسید و سا خواید داشت PaCO2کنترم سیشترا سر روا سطح

دید که حجم جارا ناکافی تنفس ارادا را سا توجه سه میتزاا ه اپراتور اجا ه میس

ماتدار کمتک ارائته . تاو نما د PIPسراا تنظیم ، حجم قاسل قبوم و مناسب

شده سه سیمار و کیفی و کمی کار انجتام شتده ستراا تجد تد ستاختار عضتالت

. قاسل تیتره کتردا است سیش ا د گر مدیاا تنفیی سا سیدل اا حجمی ، تنفیی

توانتد ماتدار کمتک می ، سه کلیه تنفی اا ارادا سیمار کمک شتده P. Sتوسط

، سنتاسرا ن ستا تیتراستیوا تتدر جی . متر آب کایش استدسانتی2تدر جاً سه حداقل

در . دتردددر ن ا ت حتذف می ، مادار کمک ارائه شده سه سیمار کتایش افتته

. استدکتایش می SIMV یتاا اجبتارا درسییتتمفس مانیده تعتداد تن ، ماا یه

یتا انجتام تمام کار تنفیی که قبالً توسط ونتیالتتور ستراا دستتیاسی سته ا تن تنفس

high volume/lowنتتوع کتتار . دیتتردشتتد در اختیتتار سیمتتار قتترار میمی

pressure که توستط عضتالت تنفیتی در متمنP. S شتود موجتب انجتام می

شود ا تن در سراسر مااومت اا موجود در ت و ه مصنوعی می ارتااء پا دارا سیمار

( . مااومت ا در مبحم جداسا ا ا دستگاه تومیح داده خواید شد

آا اس که حجم جارا متغیر ستوده و سنتاسرا ن تضتمینی ستراا P. Sعیب اصلی

در صتورت کتایش کمپلیتانس تا افتزا ش . ت و ه کافی آلوئتولی وجتود نتدارد

45

حجتم جتارا کتایش ، فاکتوریاا مرسوط سته دستتگاه تا سیمتارمااوم سه عل

مثتل . در سیمارانی که مااوم سییار متغیترا را درسییتتم تتنفس دارنتد . اسدمی

P. Sسا یتتی ، سیماراا دوار سروندواسپاسم ا داراا ترشحات اد در راه یوا ی

. را سا دق و توجه سیشترا مورد استفاده قرار داد

د د یوا ا اطراف راه یوا ی ا یر قیم د گر ا سییتم اتفاق افتتد ادر نش ش

. آ تدسه عل ا نده سرع جر اا ختم کننده حما ت فشتارا دمتی سدست نمی

ا تن میتئله . ممدن اس ونتیالتور دوار قصور ا اختالم در سیدل سا دمی شتود

، ن ا ت در . شودCPAPموجب استعمام فشار مثب در کل سیدل تنفیی نظیر

محتدود P. Sاستفاده ا نبوس زر در لوله دمی سیمار سا یتتی در ت و ته یمتراه ستا

توانتد موجتب شتود کته را افزا ش جر اا ا جاد شده توسط نبتوس زر می، شود

ا تن امتر . اا سیمتار احیتاس نما تدونتیالتور آا را سه اشتباه سه عنواا حجم دقیاه

سنتاسرا ن ستراا . خیص وقفه تنفیتی آپنه(درددممدن اس منجر سه اختالم در تش

سرطرف کردا ا ن خطر سالاوه سا یتی ا سا ر روش اا تجو ز دارویاا استنشاقی

. س ره درف

P. Sنکات مهم در مانتیورینگ بیمار تحت تهویه با

متورد توجته قترار PSنداتی که سا د ینگتام مانیتور نتگ سیمتار تحت ت و ته ستا

: دیرند عبارتند ا

ج ت کمتک کامتل سته ت و ته P. Sتوجه سه حجم جارا سا دمی: مانی که -1

میلتی لیتتر سته ا اا یتر 15تا10حجم جارا سیمار سا د . مورد استفاده قرار دیرد

8تتا5ا ن میزاا سا د در حد ، در کمک نیبی سه ت و ه . کیلودرم و ا سدا ساشد

، کتایش حجتم جتارا ستا دمی . میلی لیتر سه ا اا یر کیلودرم و ا تنظتیم شتود

، کمتتر ا میتزاا متورد نظتر ستوده ، یتا ترا حجم ، نیا سه عل اسی فتورا دارد

46

لذا سا د تک سررستی سییتتمیک . شودموجب افزا ش خطر استال سه آتدتا ا می

. سر روا علل احتمالی کایش حجم جارا سا دمی صورت دیرد

شامل: علل کایش حجم جارا سا دمی مرتبط سا سیمار

، روندیاا انفیلتراتیو(، کایش کمپلیانس مثل سیمار اا فضاا جنب -1

وجتود ، افزا ش مااوم مثل تنگی رای اا یتوا ی ناشتی ا سروندواسپاستم -2

. یوا ی(ترشحات غلیظ و فراواا در راه

و ، ااقدرت ناکافی عضالت تنفیی ج تامین نیا یاا ت و ه -3

. ه عل نش یوا سه فضاا جنب اس اتالف حجم جارا س -4

علل کایش حجم جارا سا دمی مرتبط سا دستگاه شامل :

افزا ش مااوم د رمااسل جر اا دا ناشی ا سیته شدا راه یوا ی مصتنوعی -1

یاا تح فشار قرار درفتن لولته ، دا درفتن لوله توسط سیمار ، توسط ترشحات

و وجتود ، خت تا خواسیتدا سیمتار ستر روا آااا سیمار در سین نرده کنار تت و ه

، آب در لوله

. یاا مرسوط سه دا سا دمی درمدارشدا راسطشل -2

. اتالف حجم جارا ا اطاف کاف راه یوا ی مصنوعی اس -3

ادر در حام جداسا ا . اسدحجم جارا دمی افزا ش می P. Sسا افزا ش مادار

فس در حتام افتزا ش و حجتم ستا دمی در حتام سیمار ا دستگاه سوده و تعتداد تتن

در ا ن حتام سا تد ا طر تق . ا ن عال م نشانگر خیتگی سیمار اس ، کایش ساشد

یاا اجبارا و ا سردرداندا سه ک متد افزا ش تعداد تنفس، P. Sافزا ش سطح

اا سیشترا را توسط دستگاه سراا سیمتار ا جتاد کترد حما ت و ه ، تنفیی د گر

. ستراح را سراا وا فرایم نمودو فرص ا

47

توجه سه نش یوا ا اطراف کاف راه یوا ی مصنوعی: را ونتیالتتور در ا تن -2

تنظیمی نخواید رسید و ممدن اس فا دمی سیدلتنفیتی P. Sومعی سه سطح

. سه طور مااوم ساقی سماند

. ساقی سمانتد تنفس در دقیاه 25توجه سه تعداد تنفس سیمار:که در حد کمتر ا -3

وجتود . سا د حجم جارا مورد سررسی قرار دیترد. ادر تعداد تنفس افزا ش اف

ا تن طترح ونتیالتتورا . طرح تنفیی تند و سطحی نما انگر خیتگی سیمار است

شتود کته و افزا ش سیشتر در کار تنفس می ، کایش کمپلیانس، موجب اتدلتا ا

. نیا مند حما ونتیالتورا سیشتر اس

توجه سه ومعی یمود نامیدی: سه دلیل اثرات ت و ه سا فشار مثبت در متانی -4

ممدن است ومتعی یمود نامیتک . شود(استفاده میmaxحداکثر P. Sکه ا

. سیمار تح تاثیر قرار دیرد

NIPSVمد تهویه با حمایت فشاری غیر تهاجمی (Noninvasive pressure support ventilation)

NIPSV مامنتدکه آا را ت و ه راه یوا ی ستا فشتار مثبت در دو ستطح نیتز می .

دو ستطح دتی ، ک مد غیر ت اجمی ت و ه اس کته در آا ستر روا ونتیالتتور

IPAP In spiratory positiveسطح فشار مثبت راه یتوا ی در متمن دم

Airway pressureو د گرا سطح فشتار مثبت راه یتوا ی درستا دم)EPAP

Expiratory positive Airway pressureدر ماا یته ستا . شود(تنظیم می

. ساشدمی PEEPمعادم EPAPسوده و P. Sمعادم IPAP ، ت و ه مرسوم

تن تا اختتالف . (اس P. Sخصوصاً شبیه ت و ه سا حما فشارا دمی ، ا ن مد

حجتم .موجود آا اس که در ا ن مد نیا ا سه راه یوا ی مصنوعی وجود نتدارد

ماتدار فشتار ، سرع جر اا و ماا دم ستر حیتب کتوش تنفیتی سیمتار ، جارا

نام تاا د گتر ا تن . ساشتدمتغیر می ، و تغییر در کمپلیانس و ماام ، تنظیم شده

48

مد که در مناف سه آا اشاره شده اس شتامل:ت و ه متنتاوب سینتی ستا فشتار مثبت

NIPPV Nasal Intermittent Positive pressure Ventilation)

BLPAP (Bi- Level Positiveیتوا ی در دو ستطح و فشتار مثبت راه(

Airway pressure) ت و ه سا ا تن متد ا طر تق ماستک کتامالً فتیدس . اس

اا سوده ک مد سییار جد د ت و ه NIPSVدیرد شدل(شده سا سینی صورت می

و معا تتب و توج تتات کتته نیتتا ستته تحاتتق سیشتتترا ستتراا متتوارد استتتفاده و منتتاف

. مرورا در استفاده ا آا دارد

NIPSVموارد استفاده از مد

شود: ا ا ن مد در موارد ر استفاده می

اا فرآ ند حاد امافه شده سه ک نارسا ی مزمن ت و ه -1

اا و اا شتتبانه در سیمتتارانی کتته دوتتار نارستتا ی متتزمن ت و تتهحما تت ت و تته -2

توانتد سته ا تن حتاست می . ا عضالت تنفیی ییتتندمحدود ظرفی عملدرد

سیمار تتاا عصتتبی عضتتالنی و سیمار تتاا متتزمن ، علتت سیمار تتاا قفیتته ستتینه

. ( ا جاد شوندCOPDانیدادا ر ه

اا شبانه در سیماراا دوار سیمارا آپنه متمن ختواب انیتدادا حما ت و ه -3

Obstructive sleep apnea)

اا سعد ا ختارج کتردا راه الحاقی ا کمک متغیر ت و هسه عنواا ک روش -4

(و قبل ا شروع تنفس کامالً ارادا در سیمار Extubationیوا ی مصنوعی

تتواا کمتک سه عنواا روشی که یمزماا سا اجتناب ا ا نتوسه کردا سیمتار می -5

. اا را سراا سیمار تدارک د دت و ه

NIPSVیا و معایب مد مزا

49

اا ستدوا نیتا سته ا نتوسته کتردا سیمتار اا ا ن روش تدارک کمک ت و ها مزا

توانتا ی ، ا ن امر موجب ا سین ستردا عتوارض مرستوط سته ا نتوسته کتردا . اس

سیمار در خوردا ا طر ق دیاا و صحب سه طور طبیعی و رفت نتاراحتی ناشتی ا

، NIPSVام سودا روس استتعمسته دلیتل ستاده . وجود راه یوا ی مصنوعی اس

، واحتدیاا مراقبت سعتد ا سی وشتی ، یاا مراقب عمومیقاسل استفاده در سخش

معا تتب آا شتتامل . استت ICUیتتاا اورژانتتس و یمتتین طتتور سخشتت ااسخش

سته عتالوه . نما دمحدود در مادار حما تی اس که ونتیالتور سه سیمار ارائه می

ار سا یتی ختود قتادر سته پتاک کنترم کمترا سر روا راه یوا ی وجود دارد و سیم

. کردا و خروج ترشحات ساشد

NIPSVنکات مهم در مانیتورینگ بیمار تحت تهویه با مد

م متر ن ندات عبارتند ا : NIPSVینگامی مراقب ا سیمار تح ت و ه سا مد

تواند متغیر ساشد: توجه سه حجم سا دمی سیمار که می -1

درم و ا میلتی لیتتر سته ا اا یتر کیلتو 8تتا5قل حجم جارا سا دمی سا یتی حدا

سا تد ا تمتامی عتواملی کته موجتب افتزا ش مااومت نیتب سته ت و ته و . ساشد

. یا(پیگیرا سه عمل آ د شامل تخلیه آب ا لولته ، شوندکایش حجم جارا می

مدتن است منجتر سته ، ادر حجم جارا ستا دمی کمتتر ا حتد متورد نظتر ساشتد

. نیا سه افزا ش کمک ونتیالتورا را ا جاب نما د ، اتلدتا ا شده

توجه سه تنفس دیانی:در صورتی که تنفس سیمتار دیتانی ساشتد ستا ستاتفاده ا -3

. سا د دیاا سیته نگاه داشته شود ، سند وانه

تواند توجه سه نواحی تح فشار سه خصوص در ساسا سرآمددی سینی که می -4

توسط ماسک ا جاد شود:

50

صورت سرو عال م فشارا سا یتی سا پانیماا نتواحی فشتارا ا صتدمه سیشتتر در

. پیشگیرا کرد

. استفاده شتود NGTکنترم اتیاع معده: در صورت مرورت ممدن اس ا -5

. نیز فیدس کرد NGTتواا سر روا ماسک سینی را می

ا حتد آا: توجه سه سا سودا مجارا سینی و راه یوا ی فوقانی و خیتگی سیش -6

تتواا ستر پا ته راحتتی امافه کردا مرطوب کننده در سییتم اختیارا است و می

. سیمار و سررسی میزاا ترشحات رای اا یوا ی فوقانی ا آا استفاده نمود

MMVای حداقل یا اجباری مد تنفس دقیقه(Minimum or Mandatory minute ventilation)

اا ت و ه دقیاته ، اا مورد انتظار در سیمارحجم دقیاهدر ا ن مد اپراتور سا توجه سه

کند و سد ن ترتیتب تتنفس سیمتار حداقل ا اجبارا را سر روا ونتیالتور تنظیم می

اا تنظتیم شتده ستر روا دستتگاه سته ادر حجم دقیاته. دیردتح نظارت قرار می

تنظتیم شتده حجم ا پیش ، و نتیالتور سا ت و ه تح فشار مثب . سیمار منتال نشود

اا تنظیم شتده سه نحوا که حجم دقیاه، کند ت و ه اجبارا(را سه سیمار منتال می

اما ادر تنفس ارادا سیمار قادر سه . شودیاا سیمار وارد میسر روا دستگاه سه ر ه

یا وارد ونتیالتتور حجتم اجبتارا سته ر ته ، اا متورد نظتر ساشتدحفظ حجم دقیاه

ا ا تن متد ج ت جداستا ا سیمتار ا . دیتدمتار نمیتنفس اجبارا سته سی، ندرده

است ستا ا تن تفتاوت کته ادتر SIMVمشاسه MMVکنندونتیالتور استفاده می

. ت و ه اجبارا سه سیمار داده نخواید شد ، اا ساشدسیمار قادر سه حفظ حجم دقیاه

MMVفواید احتمالی

عبارتند ا : MMVفوا د استفاده ا مد

1- MMV کنترم سیشترا روا میزاا ممدن اس Paco2 داشته ساشد .

51

، ییپیونتیالستیوا حتاد تا آپنته ا جتاد شتود MMVادر در سیمار ت و ه سا متد -2

. موجب ییپرکاپنی ناد انی نخواید شد

در صتورت تجتو ز دارویتاا مضتعف ، MMVدر سیمار تح ت و ه ستا متد -3

نگرانی وندانی در متورد ، ش اسخنارکوتید ا و آرام، سییتم تنفس نظیر سداتیویا

. ییپوونتیالسیوا وجود نخواید داش

IRVمد تهویه با نسبت معکوس (Inverse Ratio ventilation)

IRV تر ا متاا اا اس که در آا دم میاوا تا طتوسنی ک استراتها ت و ه

خوایتد 3:1 تا2:1 تا1:1سراا مثام در ا ن حال نیب دم سه ستا دم. سا دم اس

شتود کته قبتل ا تخلیته کامتل یتواا کوتتاه شتدا متاا ستا دم موجتب می. سود

ا تتن متتد موجتتب اتیتتاع پیشتترونده در نتیجتته، دم سعتتدا صتتورت دیتترد، ستتا دمی

عدم تخلیه کامل یواا سزادمی سه علت کوتتاه . درددآلوئول اا کالپس شده می

PEEPآاسته یمتین دلیتل سته، شتودمیFRCموجب افتزا ش ، سودا ماا سا دم

دتردد کته موجتب (اطتالق میIntrinsic or auto PEEP ا داخلی خودکار

ا آنجتا ی کته . شتودپیشگیرا ا کالپس مجدد آلوئتولی و حفتظ ثبتات آا می

شتود در موجب تحمیل ک طرح تنفیی غیتر فیز ولوژ تک میIRVاستفاده ا

ینگتام . متاا دم کوتتایتر ا متاا ستا دم است ( ، حال طبیعتی فیز ولتوژ دی

استتتفاده ا ا تتن متتد نیتتا ستته ستترکوب طتترح تتتنفس ارادا سیمتتار ستتا مصتترف

. کننده عصب عضالنی وجود داردیا ا دارویاا فلجکنندهآرام

یاا استفاده ا نیب معدوس دم سه سا دم سه طور اختصاصی فاط محدود سته ر ته

غیر (اس که در آا روند سیمارا موجب تو noncompliantفاقد ظرفی

ستراا IRVدر ا تن متوارد. ( دا یا شده اس nonhomogenous دنواخ

یاا فاقد ظرفی ماا کوتتاه دم در در ر ه. شوداصالح اکییهناسیوا استفاده می

52

و ا جاد کالپتس در متاا فتا ، ثباتی آلوئولیموجب سی I. E ک نیب طبیعی

ثبتات سه واحتدیاا سی IRVدر ماا دو طوسنی . شودتر سا دمی مینیبتاً طوسنی

unstable ر وا فرص سیشترا سراا شتدل: اثترات نیتب دم و ستا دم روا)

روا تو تت دتتا در I. Eنیتتب معدتتوس . B ، در حالتت استتتانداردAت و ته

ناحیة یاشور خورده نما نتدة تک آلوئتوم ستا کمپیا تانس کتم . واحدیاا ر وا

ا تن آلوئتوم متاا کتافی ستراا ، است وقتی متاا دم کوتتایتر ا ستا دم . اس

در عتین حتام . کنتدپرشدا در طوم دم را ندارد و در ن ا ت ا جتاد شتن را می

. کندشود و تولید فضاا مرده را میآلوئوم سالم نیز سیشتر ا حد طبیعی متی می

ترا قبتل ا سته پا تاا ، شتودا ن آلوئوم سیمار دوار کالپس می ، در ماا سا دم

طوسنی شدا ماا دم سه آلوئتوم . (Aرسد سه حجم انیدادا می ، سا دم رسیدا

تولیتد نتوعی ، دیتد و کوتتاه ستودا ستا دمناسالم ماا سیشترا سراا پر شتدا می

PEEP دید کند سه آلوئوم اجا ه کالپس شده را نمیرا میB) .

Collateralپرشتتدا و تعتتادم حجتتم ستتین آلوئول تتا ا طر تتق ت و تته جتتانبی

ventilationدر ا ن روش حجم فضاا مرده و درصد شن یر دو . دید(را می

. دتترددیا تو تت میتر در ر تته تترا دتتا ستته نحتتو مناستتب . استتدکتتایش می

، آلوئول ا ی که داراا ظرفی نیبی ییتند نیز ممدن است در حالت استتاندارد

کوتتاه . نشتوندسه طور متعارف توسط دا یتا ی کته در آن تا جر تاا دارد متیت

کنتد ترا شدا یمزماا مرحله سا دمی ا کالپس ا ن آلوئول ا یم جلتودیرا می

. شودقبل ا رسیدا سه حجم انیدادا شروع می، دم سعدا

:APموجتب افتزا ش فشتار متوستط راه یتوا ی L. Eت و ه سا نیتب معدتوس

Mean airway pressureا تن ومتعی سته دلیتل طتوسنی شتدا . شتود( می

فشار متوسط راه یوا ی در کل سیدل تتنفس است MAP. دیدماا دم رخ می

افتتتتزا ش . اا در اکییهناستتتتیوا استتتت کننتتتتدهکتتتته عامتتتتل کلیتتتتدا و تعیین

53

افتتزا ش ، موجتتب ستتاس رفتتتن ثبتتات و تجد تتد نیتتروا آلوئتتولی شتتدهMAPدر

امتا ا . و سناسرا ن اصتالح اکییهناستیوا را در پتی خوایتد داشت FRCمتعاقب

داراا اثار منفی سه صورت ا جتاد فشتار مثبت MAPساس رفتن میزاا طرف د گر

ادتر . تواند موجتب سترکوب یمود نتامیدی شتودسیشتر در توراکس اس که می

تحو تل ، اکییهناسیوا شر انی اصالح شود ولی سه دلیل اختالست یمود نتامیدی

سنتاسرا ن . دونداا اثرات مثبتی درسیمار د ده نخواید شت. اکییها سافتی اف نما د

روا I. Eسا توجه سه اثترات ستوء تتاثیر تغییتر دو نیتب ، IRVینگام استفاده ا

. شتودوقتتی متاا دم طتوسنی می . فشار متوسط راه یتوا ی منطاته خاکیتترا(

سنتاسرا ن فشتار . کنتددرس مانند امافه کردا فشار نیب سه قفیة سینه عمتل می

. اسدمتوسط راه یوا ی افزا ش می

تحو تل اکیتیها ستافتی سا تد سته دقت تحت ، حتمام سر ومتعی یمود نتامیدیا

را انتختاب نمتود کته جواسگتوا I. Eآلی ا مانیتور نگ ساشد تا ستواا نیب ا تده

. اصالح کل اکییهناسیوا ر وا و سافتی ساشد

شتود کته اا در ر ه ا جاد میشود پد ده مانی که نیب دم سه سا دم معدوس می

سه دلیتل کوتتاه شتدا . داخلی ا خودکار شناخته شده اس PEEP تح عنواا

اسند و دتا در داختل آلوئول ا در ماا سا دم اجا ه تخلیه کامل نمی، فا سا دمی

کنتد کته ا ن دا سه تله افتاده در آلوئول ا فشارا ا جتاد می . افتدیا سه تله میر ه

. خود کار شناخته شده اس PEEPتح عنواا

PEEP خودکار ا کالپس آلوئولی در انت اا سا دم پیشگیرا کرده و تک اثتر

س شده سر PEEPانتخاب شده توسط اپراتور ا PEEPامافه شونده سر روا

(سراستتر حاصتتل Total PEEPکلتتی PEEPسنتتاسرا ن . روا ونتیالتتتور دارد

PEEPدیرا میتتزااانتتدا ه . ستت شتتده استت PEEPخودکتتار و PEEPجمتت

نیا مند ا جاد وقفته در انت تاا ستا دم است متعاقباً تومتیح داده خوایتد خودکار

54

شود ولی ممدن اس در سا ر استفاده میPCVیمراه سا مد TRVعموماً . شد(

سا استفاده ا وقفه انت اا ستا دمی تا کتایش سترع جر تاا ، مدیاا حجمی نیز

کته ARDSر ا ا تن متد در ت و ته متددجو اا دوتا . دمی سه کتار درفتته شتود

ییپوکیی در آن تا ، متر آب ا سیشترسانتی15سه میزاا PEEPعلیرغم استفاده ا

کلیته سیمتاراا ستا اکییهناستیوا ناکتافی سته . شتودیمچناا پا دار اس استفاده می

. دیندپاسخ می IRVمد

I. Eسرعت جریان و نسبت ، ارتباط بین حجم جاری

حاصتل خوایتد I. Eنیتب ، داد تنفسسرع جر اا و تع، سا تنظیم حجم جارا

افتزا ش RRسراا مثام ادتر . شد که نما انگر ارتباط تنگاتنگ ا ن عوامل اس

ستر روا نیتب دم سته ستا دم تتاثیر . اسد سرع جر اا متناسب سا آا تغییر ندنتد

. خواید دذاش

مد تهویه با کنترل فشار PCV: Pressure control ventilation

معرفتتی 1980( دتتی ا متتدیاا تنفیتتی استت کتته در دیتته PCVر کنتتترم فشتتا

اا اس که در آا تعداد مشخصی تنفس در دقیاته ک مد ت و ه PCV. درد د

یاا سیمتار دردد سته ر تهکه توسط میزاا فشار دمی ا پیش تنظیم شده تاو می

ا جر اا یوا را تتا رستیدا سته فشتار ، ونتیالتور در طی دم . شودتحو ل داده می

و تعتداد ، میتزاا فشتار دمتی ، کند طوم مدت دمیا میپیش تنظیم شده وارد ر ه

غالبتاً متدت ، در شتروع استتفاده ا ا تن متد . شودتنفس توسط اپراتور تنظیم می

. ساشتدشود که ا نظر فیز ولوژ دی طبیعی نمی ماا سیش ا ماا سا دم تنظیم می

متدت دم موجتب س بتود اکییهناستیوا طوسنی تر ستودا ، لیدن در سعضی شرا ط

دایی ا ن متد را سته نتام تتنفس ستا ، سه دلیل طوسنی سودا مدت ماا دم . شودمی

55

PCIRV: Pressure control)نیتتب معدتتوس یمتتراه ستتا کنتتترم فشتتار

inverse ratio ventilation) در ا ن حال سیمار قتادر سته انجتام . خوانندمی

داخلتی تا PEEPاحتباس یوا در ر ته و ا جتاد سا دم کامل نیی و ا ن موجب

تواند موجب اصالح تبادست دا ا و س بود اکیهناستیوا شود که میخودکار می

. شود

تن ا فواصل ست شتده ، ( عامل شروع یر تنفسPure PCVخالص PCVدر

دا یاا تنفیی تا رستیدا ، در روا دستگاه سد ن صورت که در فواصل مشخص

دردد و در ا ن حال سیمار قتادر سته نظیم شده سه ر ه تحو ل میسه فشار ا پیش ت

ستیش ا حتد ست شتده ستر روا ، تحر ک دستتگاه ستراا دترفتن تتنفس امتافی

اا تک ت و ته اجبتارا دوره ، خالص یر تتنفس PCسناسرا ن در . دستگاه نیی

در ا تن . اس (machine- cycled mandatory breath توسط ونتیالتور

تواا ستا را می P. C. Vلیدن . ( سیته اس sensitivityد حیاسی حال کلی

ک حیاسی س شده نیز استفاده نمود سه نحوا که ونتیالتتور سته سیمتار پاستخ

ا تن . دیتدیاا امافی تحر تک شتده توستط سیمتار را نیتز میاجا ه تنفس، داده

Patient- triggeredیتتاا امتتافی تحر تتک شتتده توستتط سیمتتار تنفس

breath) ، نامند که سا ماتدار فشتار یاا کمک شده توسط ونتیالتور میرا تنفس

سعضتی ا نو یتندداا تترجیح . شودا پیش تنظیم شده توسط دستگاه تاو می

Pressureرا سه عنواا ک مدکنتروله کمدتی فشتارا P. C. Vدیند کهمی

assist/control) سا مد . سنامندP. C روا دستتگاه دونته حجتم جتارا سترییچ

حجم جارا که سیمار سا یر تنفس در اف خواید کرد متغیر ستوده . شودس نمی

کمپلیتانس ، متاا دم ، تعتداد تتنفس ، و سیتگی سه میزاا فشتار دمتی ست شتده

شروع دم در ا ن مد اصوصالً سر . ر وا و مااوم راه یوا ی و مدار دستگاه دارد

جر اا دا دمتی طبتق ماتدار ا پتیش ، مسا شروع د. اساس مدانیز م مانی اس

56

سته طتور پا تدار ا تن . درددتاو می ، اس P. Cانتخاب شده که یماا سطح

جر اا دا سا ک طرح متوج نزولتی . ماندمادار فشار در کل سیدل دم ساقی می

Decelerating flow- wave patternستا ا تن . دترددیا می(تحو تل ر ته

یاا سیمتار در کنتد تتا ر تهاا سه طتور طبیعتی تنتزم میسرع جر ، طرح جر اا

کته تک متد ت و ته ستا ستیدل جر تانی P. Sسترخالف . ماا دم سا یوا پر شتود

Flow- cycled mode است و سته سیمتار کنتترم سیشتترا را ستر روا طترح)

( ستراا time – cycled ک متد ستا ستیدل متانی P. C. V ، دیدتنفس می

م اس و سیمار ییچگونته کنترولتی را ستر روا طترح تتنفس ختم دم و شروع سا د

. ندارد

57

P. C. Vموارد استفاده از مد

P. C. V اا در تواند سه عنواا روشی ج ت تتدارک حما ت کامتل ت و تهمی

(کتته فشتتاریاا ستتاسا راه noncompliantیاا فاقتتد ظرفیتت سیمتتاراا ستتا ر تته

Volumeا ستتیدل حجمتتی یتتوا ی و اکییهناستتیوا متتعیف را در ت و تته ستت

cycledدینتد متورد استتفاده قترار دیترد( ا ختود نشتاا می .P. C تتواا را می

سته ، ج سدس آوردا فشار راه یتوا ی تحت کنتترم پزشتک سته کتار درفت

نحوا که فشار فاط در حدا تنظیم شود که ر ه سه حجتم جتارا مناستب دست

ت اا سالینی که ر ه فاقد ظرفیت در سعضی موقعی، در ماا یه سا ت و ه حجمی. اسد

موجب کایش خطر ستالاوه ستا روترومتاا ر توا PIPتواا سا کم کردا اس می

، (MAPو ستته طتتور یمزمتتاا ستتا افتتزا ش فشتتار متوستتط راه یتتوا ی . درد تتد

محدود سه سیمارانی اس که PCسناسرا ن کارسرد . اکیپناسیوا را نیز س بود سخشید

. شتوندوشت اا متتداوم تنفیتی سته ختوسی ت و ته نمیستا ر ، یاا سخ داشتهر ه

استفاده ا ا ن متد . شونداستفاده ا ا ن مد سه خصوص تنفیی سه خوسی ت و ه نمی

افتزا ش ، موجتب س بتود اکییهناستیوا و تبتادست دتا ا IRVسه خصتوص ستا

MAP ، کایشPEEP شوداا میمورد نیا و کایش حجم دقیاه .

PCمزایا و معایب مد

مفیتد ARDSتواند سه عنتواا درمتاا انتختاسی در سیمتاراا ستا می PCت و ه سا مد

ج ت حما ت سییتتم تتنفس ، علیرغم استفاده ا متدیاا حجمتی ت و ته. ساشد

. درصدساقی مانتده است 70تا40میزاا مرگ ومیر یمچناا ، ARDSمبتال اا سه

ARDSستا خیزآلوئتولی سینتاسینی و در مراحتل پیشترفته سندرمی اس که ستا ادم

در ARDS. کنتتتدناشتتتی ا افتتتزا ش تراوا تتتی کاپیلریتتتاا ر تتتوا تظتتتایر می

58

Diffuseراد تتودرافی قفیتته ستتینه ستته صتتورت الگتتوا منتشتتره آلوئتتولی

alveolar patternستا د در ا تن ستندرم علیترغم افتزا ش (خود را آشدار می

، سیمتتار یمچنتتاا کتتایش در کمپلیتتانس ر تتوا، PEEPو میتتزاا Fio2میتتزاا

سته علت لیتک . دیتدافزا ش شن داخل ر وا و ییپوکیمی مااوم را نشتاا می

فضاا مرده فیز ولوژ دی افزا ش افته و ، شد د کاپلرا و احتااا داخل ور دا

سته دلیتل تو ت غیتر یمگتوا در . شودمی Paco2در ن ا موجب افزا ش در

ااومت و کمپلیانیتی رای تاا یتوا ی و آلوئول تا داراا م ، نواحی یمجتوار ر ته

. متفاوت خوایند سود

ظرفیت ییتتند و یا سیتیار ستف و سیتح شرا ط توصیف شده در ساس که ر ته

یاا حجمتی ستا تک تحو ل ت و ه تح ستیدل، سیمارا داراا روند منتشر اس

. ساس و اختالم در تو دا یا شتود PIPتواند موجب ک طرح موج مرسعی می

. ساس معموسص سا افزا ش خطر ساروتروماا ر وا یمراه است PIPسه عالوه ا ن

و اتیاع غیر یمگوا و دردا تاا فشتار نامتعتادم PIPسه ا ن ترتیب که سا افزا ش

فترض ستر PCدر ت و ه سا . ساروتروماا ر وا ا جاد خواید شد ، درسین آلوئول ا

ه سا انتشار نتایمگوا ا ن اس که ادر ا ن مد در موارد ت و ه تح فشار ساس یمرا

. موجب کایش خطر ساروتروما خواید شد ، دا یا مورد استفاده قرار دیرد

، ا طر ق محدود کردا استعمام فشار دمی سراا دستیاسی سه حجم جتارا مناستب

تر اسد و سه طور وشمگیرا ا ن فشار سیتیار پتا ینفشار رای اا یوا ی کایش می

سیدل حجمی و ا تک طترح جر تاا متوج دمتی ا فشار ا جاد شده در ت و ه سا

. یاا موج جر اا متعاقباص تومیح داده خواید شد( طرح . مرسعی اس

یا سف ییتند و دا یا سه ور سا ک طترح متوج دمتی مرسعتی سته مانی که ر ه

ا ن امر . یا متالطم و آشفته اس جر اا در داخل ر ه . شودداخل آن ا دمیده می

طترح جر تاا نزولتی . شتودفشار جانبی و تروماا راه یتوا ی میموجب افزا ش

59

موجب تغییر الگتوا طبیعتی طترح جر تاا در P. Cمورد استفاده یمراه سا ت و ه

ترا موجتب انتشتار ، تر است آمشود کته ا تدهاا مییا و ارتااء جر اا تیغهر ه

ی و آلوئول تا اا سه داخل رای اا یوایاا موج تیغهشود طرحتر دا مییمگوا

تر دا یتا اا اس که موجب تروماا کمتر راه یتوا ی و انتشتار یمگتواسه دونه

، ستا کتایش قاستل توجته در مااومت کلتی، طرح متوج جر تاا نزولتی . شودمی

اا و افتتتزا ش در کتتتایش فضتتتاا متتترده ت و تتته، افتتتزا ش کمپلیتتتانس ر تتتوا

. اکییهناسیوا یمراه خواید سود

مدیاا تنفیی در سا نگاه داشتن رای اا یوا ی و س بتود نیب سه د گر P. Cمد

در ماا یته ستا ت و ته . تواند ا کارآ ی ساسترا سرختوردار ساشتدانتشار دا یا می

فشتار ، حجمی سا الگوا طرح موج مرسعی ا ن مد س م سیشترا ا میانگین جر اا

س درشروع دم فشار سر آغا ن احتما . دیدو حجم را در استداا دم تحو ل می

سپس فشار در کل مرحله . نما ددر سا کردا آلوئول اا کالپس شده کمک می

سه دا یا امدتاا ، دمی تامین و رای اا یوا ی را سراا جر اا یوا قاسل عبور نموده

در خالم رسیدا فشار ، یاا حجمیدر ت و ه سا سیدل . دیدتو دنواخ می

جر اا یوا ستراا تتامین فشتار سا کننتددی ، ودرای اا یواا سه حداکثر میزاا خ

، امتا پتس ا دستتیاسی سته حتداکثر فشتار . ثاست است ، آلوئول اا فاقتد ظرفیت

شتتود و ا تتن میتتئله ا پتتر شتتدا کتتافی ستتا دم شتتروع می ، جر تتاا متوقتتف شتتده

. کندجلودیرا می واحدیاا ر وا فاقد کمپلیانس پذ رش ناپذ ر(

کته نما تانگر فشتار MAP، شتوداا فشارا استفاده می مانیده ا ک مد ت و ه

ترا فشتار راه . استدافزا ش می. اا اس متوسط راه یوا ی در کل سیدل ت و ه

. شتودحفتظ می PIPحتد یوا ی سالفاصله افزا ش افته و در کل ستیدل دمتی در

فشتتار متوستتط راه یتتوا ی عامتتل تعیتتین کننتتده کلیتتدا حجتتم ر تتوا و سنتتاسرا ن

منشا اصتلی مشتدالت سیوا اس که ا ن دو عامل حجم و اکییهناسیوا(اکییهنا

60

دستتدارا فشتار متوستط راه یتوا ی در دستتیاسی سته یتدف . ییتند ARDSدر

تغییتر در » و «حفظ حجم ر ه ا طر ق سا کدا مجتدد آلوئول تاا کالپتس شتده»

. سخشتتددر نتیجتته اکییهناستتیوا را س بتتود می، انتشتتار آب در ر تته کمتتک کتترده

ا آنجا ی که یمراه سا کایش سروا ده قلبتی ، افزا ش در فشار متوسط راه یوا ی

سه دلیل کایش پیش سارو افزا ش پس سار سطن راس ناشی ا اتیاع ر توا است

(P. C. Vدر متاا استتفاده ا متد ت و ته فشتارا . توانتد نتامطلوب ساشتدمی

ده قلتب ستروا ونه کایش درسا یتی سه دق سیمار تح مانیتور نگ ساشد تا یر د

سر عاً تشخیص داده شود و در صورت لزوم ستا دارویتاا ا نوتروپیتک و تاو ت

، ادر تحو ل اکییها سه سافت ا سه ختوسی صتورت نگیترد. پیش سار قلب اداره دردد

. ( نخواید سردPaO2سیمار سودا ا اصالح

P. C. Vنکات مهم در مانیتورینگ بیمار تحت تهویه با مد

مورد توجه قرار دیرد عبارتند ا : PCنداتی که سا د در ت و ه سا مد

سا یتی سا تمام ندات مرسوط سه س دستگاه درا ن مد شامل سطح فشتار دمتی -1

تعداد تنفس در دقیاه ستراا مثتام ، متر آب(سانتی 40در حد P. C سراا مثام

ر آب(و درصتد اکیتیها متسانتی 15 سراا مثام PEEPمیزاا ، سار در دقیاه(20

آب ستر ستانتی 40در سطح P. Cسراا مثام . ( آشنا سودFio2=0/6 سراا مثام

تک خطتاا شتا آا . تتنفس در دقیاته 40است نته 40مبناا سطح فشار دمی

دلیتل اصتلی . ست شتود Pcاس که تصور شود که تعداد تنفس سا د یم ستطح

. س شتود PCسا د یم سطح ا ن اشتباه آا اس که تصور شود که تعداد تنفس

8سته مف توم SIMV ،8 تا A/Cدلیل اصلی ا ن اشتباه آا اس که در متدیاا

. تنفس در دقیاه اس

61

سته ، تواند موجب آلدتالو تنفیتییاا تند میتنفس، P. Cدر استفاده ا مد -2

در ا تن . خودکتار و سترکوب یمود نتامیدی شتودPEEPتله افتادا یوا و ا جاد

. در صورت لزوم سا یتی تنفس ارادا سیمار آرام شودموارد

ترا یتر ، اا م تم است توجه دقیق سه حجم جارا ستا دمتی و ت و ته دقیاته -3

اثتر ، عاملی که موجب کایش کمپلیتانس تا افتزا ش مااومت راه یتوا ی شتود

متناستب ستا P. Cسرعدس ادتر ستطح . منفی سر روا حجم جارا خواید داش

تواند موجب افتزا ش حجتم جتارا و اتیتاع می ، ه کایش نیاسدس بود ومعی ر

. سیش ا حد و ت و ه امافی ر ه دردد

PEEP سته عتالوه ستطح P. Cکه سا یتی سراسر سا ستطح ، PIPکنترم دقیق -4

. تنظیمی ساشد

کنترم دقیتق ومتعی یمود نتامیدی مترورا است ترا احتمتام سترکوب -5

. افزا ش فشار متوسط راه یوا ی وجود داردسییتم قلبی عروقی ناشی ا

کنترم و پیگیرا یر دونه نش یوا ا اطراف کاف راه یوا ی مصنوعی سا تد -6

نخوایتد P. Cفشار راه یوا ی سه ستطح ، را در صورت نش یوا ، انجام دیرد

تواند موجب تداوم مرحله دمی در ستیدل تنفیتی رسید و ا ن عاملی اس که می

. دسیمار شو

اا را در ادامته ستا نیتب معدتوس دم سته ستا دم ت و ته P. Cسحم مرسوط سه -7

. سخوانید تا نحوه س کردا ونتیالتور سراا حداکثر تبادست دا ا را فرا سگیر د

62

P. C- IRVای دم به بازدم مد کنترل فشار همراه با نسبت معکوس تهویه

Pressure Control with Inverse inspiratory to- expiratory

Ratio ventilation

تعریف و توصیف

P. C. Vاا است کته در آا تعتدادا یمانطور که قبالً توصیف شتد متد ت و ته

کتته تتتوس ماتتدار مشخصتتی ا فشتتار دمتتی تاو تت ، تتتنفس ا پتتیش تنظتتیم شتتده

نیب معدوس دم سه سا دم ک استتراتها . درددسه ر ه سیمار تحو ل می، شودمی

ا ا تن متد . دیتردحاقی اس که یمراه سا ا ن مد مورد استتفاده قترار میامافی ال

شتود کته نیتا سته کوشتش امتافی ستراا اصتالح اکییهناستیوا مانی استفاده می

3:1 ، 2:1 ، 1:1نیب معدوس دم سه ستا دم کته شتامل نیتبت اا . مرورت اسد

. اا سا دم است ومعیتی اس که در آا ماا دم سراسر ا سیشتر ا م، اس 4:1و

ا ن مد ج اصالح انمتشار دا در ر ه و افزا ش فشار متوسط راه یوا ی ج

، عتالوه ستر تغییتر مان تاا دم و ستا دم . اصالح اکییهناستیوا استداع شتده است

سا یتی سرع و تعداد تنفس در حدا ساشتد کته سیمتار نتوانتد قبتل ا شتروع دم

موجب سته تلته افتتادا ، اا سا دمی کوتاه شده م. سه طور کامل سا دم نما د، سعدا

شتود کته حجتم سیتته حیتاتی را در ستاستر ا خودکار( می PEEPیا دا در ر ه

دارد ستته علتت تغییتتر طتترح ت و تته در تتاا متتد ستتطح کالپتتس آلوئتتولی نگتتاه متتی

تر ا دم(معمتتوسص ستترخالف طتترح فیز ولتتوژ دی طبیعتتی عنتتی ستتا دم طتتوسنی

کننتتده و ستتداتیوسراا حفتتظ یمتتاینگی ستتین سیمتتار و فلجاستتتفاده ا دارویتتاا

استتفاده ا فشتار ، معدوس شتدا نیتب دم سته ستا دم. اسدونتیالتور مرورت می

و استتفاده ا سترع جر تاا ، دمی مناستب ج ت غلبته ستر فشتار سا کننددیر ته

63

رایبردیا ی سراا س بود اکییهناستیوا ستر ، خودکار PEEPمناسب ج تشدیل

. اس PC اا تومیح داده شده در مد ت و ه اساس مزا

موارد استفاده

اا اا ج حما کامل ت و تهسا نیب معدوس دم سه سا دم وسیله P. Cت و ه

یاا فاقتتد ظرفیتت ر تتوا استت کتته در استتتفاده ا ت و تته ستتا در سیمتتاارا ستتا ر تته

فشتتار ستتاسا راه یتتوا ی واکییهناستتیوا متتعیف را نشتتاا ، یاا حجمتتیستتیدل

تواا سراا دستیاسی سه فشتار راه یتوا ی تحت کنتترم را می P. Cت و ه . دیندیم

فاط سا مادار فشار دمیضرورا سراا دستتیاسی سته حجتم جتارا مناستب ، پزشک

در ومتعیت اا ر توا فاقتد ، در ماا یه سا ت و ته حجمتی . مورد استفاده قرار داد

ساروتروماا ر وا کاستته اسد و سناسرا ن ا خطرکایش می PIPمادار ، ظرفی

موجتتب ، فشتار متوستتط راه یتتوا ی نیتز افتتزا ش افتتته، یمزمتتاا ستتا آا . شتودمی

نیب معدوس دم سه سا دم موجتب افتزا ش فشتار . دردداصالح اکییهناسیوا می

سا استفاده ا ا تن . شودیا میمتوسط راه یوا ی و س بود حداکثر انتشار دا در ر ه

یا شتتده منجتتر ستته موجتتب ستته تلتته افتتتادا یتتوا در ر تته متتد متتاا کوتتتاه ستتا دمی

یا ستر عاً ر ته، سعد ا دوره کوتاه شده فا سا دمی. شودخودکار می PEEPسرو

سنتاسرا ن تعتداد ، شتوندمجتدداً ستاد می، قبل ا رسیدا آلوئول ا سه حجم سیته شده

. شودواحدیاا کالپس ر ه کمتر می

کتایش شتن ، FRCا دم موجتب افتزا شست سته سا نیب معدتوس دم PCت و ه

. شتتوداا میاصتتالح اکییهناستتیوا و کتتایش فضتتاا متترده ت و تته، داختتل ر تتوا

امداا سرو اختتالم یمتد نامیدی سته علت افتزا ش ، م متر ن عیب ا ن مد ت و ه

. اس PEEPتوام فشار متوسط راه یوا ی و سطح کلی

ت معکووس دم بوه همراه با نسب P. Cنحوه معمول استفاده از تهویه

بازدم

64

سه طور کلی تیپیک نیب معدوس دم سته ستا دم در آا دستته ا سیمتاراا در نظتر

در PIP ، شود که انفیلتراسیوا ر وا آن ا سه طور پیشرونده ستدتر شتدهدرفته می

ستا وجتود استتفاده ا درصتدیاا ستاسا ، حام افتزا ش و ومتعی اکییهناستیوا

اا ساس یمچناا رو سته کتایش ک ت و ه دقیاه سا ، PEEPاکییها و سطح ساسا

ندتات م تم و اصتلی ج ت تنظتیم ونتیالتتور ارائته شتده 7-3در جدوم . اس

. اس

یمراه سا نیب معدوس دم سه سا دم: رئوس ندتات م تم ستراا تنظتیم PCجدوم:

دستگاه

سمت اولیه پارامتر

Fio2 100%

I. E 1:1نیب

-ml/kg12تنظتتیم ستتراا دستتتیاسی ستته حجتتم جتتارا فشار(کنترمفشاردمی سطح

ستر روا ونتیالتتور PIPا 1/3تتا ½معموسً یمراه سا 10

تر ن فشتارا کته سته س تتر ن استتفاده ا پتا ین، حجمی

. دست تاسیم PaCo2اا وت و ته دقیاته، حجم جارا

شد داً موجب کایش ظرفی ر توا در سیمار ا ی که

مدتتن استت یتتاا جتتارا کتتوودتر محجم ، شتتوندمی

مناسب ساشد(

، تنظیم سرع مناسب سه نحوا که قبل ا ستا دم کامتل تعداد تنفس

تتنفس 25تا20معموس در حدود . دم سعدا شروع شود

. شوددر دقیاه تنظیم می

سه خاطر داشته ساشید که سته . متر آبسانتی5در حدود PEEPتنظیم

خودکتار ا جتاد PEEPعل ت و ه ا نیتب معدتوس

65

. ند شدخوای

با نسبت P. Cاصول مهم مانیتورینگ و اداره بیماران تحت تهویه

معکوس دم به بازدم

ستا نیتب معدتوس دم سته ستا دم سا تد تج یتزات P. Cقبل ا سداردیرا متد -1

ا تن وستا ل شتامل . مناسب ج مانیتور نگ د رسالین سیمار تدارک د ده شتود

س تتن شتتر انی و ، اتترشتتر اا ر تتواک ، الدتروکتتارد ودرام، اکیتتیمترا نتتبض

در ماا استتفاده ا ا تن متد ستراا کنتترم . اس end- tidalCO2مانیتور نگ

پاسخ قلبی و ر وا و اداره اختالست یمود نامیدی پزشتک سا تد در ستالین سیمتار

یمچنین کلیه وسا ل مرورا در اطاق سیمار تتدارک د تده شتود کته . ساقی سماند

دا ستراا احیتاء حجتم و دارویتاا ا نوتروپیتک ج ت شامل ما عات داخل ور ت

، خصوصاً ادر ومعی قلبی سیمار سوام سرانگیتز ساشتد، شروع و تیتره کردا اس

. یمچنین تج یزات تحو ل اکییها سا د سالم ساشد

کننتده عصتبی تنفس ادارا سیمار سا د توستط تزر تق دارویتاا ستداتیو و فلج -2

حتی سیمار اطمیناا حاصل شود و ا تتنفس سیمتار سا یتی ا را . عضالنی قط شود

عدم پیتروا سیمتار ا نیتب معدتوس . خارج ا ت و ه مصنوعی پیشگیرا دردد

و ییپوکیتمی خوایتد FRCکتایش ، PEEPدم سه سا دم سبب ا دست دادا

. شد

در صورت امدتاا و دسترستی سا تد ا سییتتم سیتته ستراا ساکشتن کتردا سیمتار

تتن نتتوع سییتتتم نیتتا ستته جداستتا ا سیمتتار ا دستتتگاه را مرتفتت ا . استتتفاده نمتتود

قبتل ا ساکشتن سا یتتی . رودا جاد شده ا دس نمتی PEEPسا د و مادارمی

. سررسی قفیه سینه و ییپراکیهناسیوا صورت دیرد

66

با نسبت معکوس دم و بازدم P. Cراهبردهای اصالح اکسیژنیاسیون در مد

افزا ش داده و حفظ کنید که منجتر سته میتمومی ستا را در سطحی FiO2سا د -

(FiO2<60% . اکییها نشود

خودکتار را PEEPماتدار ، I. E( تا نیتب RRا طر ق تنظیم تعداد تنفس -

افزا ش تعداد تنفس موجب کوتاه شدا متاا یرستیدل و کوتتاه . افزا ش دیید

خودکتار ستا دمی PEEPشدا ماا سا دمی و افزا ش سه تله افتادا دا و ا جاد

افزا ش تعتداد . خودکار خواید شد PEEPو افزا ش سه تله افتادا دا و ا جتاد

تغییر پشترونده نیتب . تنفس در دقیاه ساشد5تا3تنفس سا یتی تدر جی سه میزاا

خودکتار سته PEEPموجب افزا ش تشتدیل 3:1و سه 2:1سه 1:1دم سه سا دم ا

ا آنجا ی که تغییترات تنظتیم دستتگاه . د شدعل کوتاه شدا ماا سا دم خوای

پزشک سا د خود را آماده مااسله سا ، سه دلیل ناپا دارا یمود نامیدی مشدل اس

. ا ن عوارض نما د

P. C( در مد PaCO2راهبردهایی جهت اصالح تهویه )

با نسبت معکوس دم به بازدم

اا اس افزا ش ت و ه دقیاه پاسخ مناسب سه آا ، ادر سیمار اسیدو تنفیی دارد -1

که ا طر ق افزا ش سطح فشار دمی ا افزا ش تعداد تنفس تنظیمی سر روا دستگاه

. تواا سه آا دس اف می

ستانتی 5تتا3افزا ش در سطح فشار دمی سا یتی سه صورت تدر جی سه میتزاا -2

یاا جارا ستا دمی ج ت سررستی پاستخ سیمتار صتورت مترآب سا توجه سه حجم

ادتر . پاسخ مناسب سته صتورت افتزا ش در حجمتن جتارا ستا دمی است . دیرد

در حتام ستدتر شتدا PaCO2تغییرا در حجم سا دمی وجود نداش و ومتعی

سا د نتیجه درف که فشار ا حد متی نمودا سافت اا ر توا تجتاو نمتوده ، سود

67

را PaCO2سا یتی سته ستطح قبلتی فشتار دمتی سا دشت و ستطح ستاسا . اس

. تحمل کرد

سعد ا دستیاسی سه سرعتی کته منجتر سته معدتوس شتدا ، افزا ش تعداد تنفس -3

، سا تد متوقتف شتود ترا افتزا ش سیشتتر در سترع ، نیب دم سه ستا دم درد تد

خودکار و سدتر شدا حجم جارا و اختتالم PEEPممدن اس موجب افزا ش

. دردد CO2در دف

P. Cر تحت تهویه با مد نکات مهم در مانیتورینگ بیما

با نسبت معکوس دم به بازدم

را یر عاملی کته ، (سا یتی مانیتور نگ شودEVTیاا جارا سا دمی حجم -1

یتوا ی سیمتار تا متدار موجب کایش کمپلیانس ر ته تا افتزا ش مااومت در راه

. یاا جارا سا دمی خواید شددستگاه شود موجب کایش حجم

ثانیته 4تتا2ا سا انجام مانور وقفه انت اا سا دمی ستراا خودکار رPEEPسطح -2

. کلی اس PEEPفشار خوانده شده سر روا مانومتر سراسر سا . کنترم کنیدAuto- PEEP= Total PEEP- Set PEEP

3- PIP سا یتی سراسر سا سطح فشار دمی سه عالوه سطحPEEP شده ساشدس .

توانتد ستر اا می را ا ن مد ت و ته ، یمارکنترم دقیق ومعی یمود نامیدی س -4

. روا ومعی یمود نامیدی اثر سگذارد

سا یتی ا سداتیو مناسب سیمار اطمینتاا حاصتل نما یتد سته نحتوا کته تتنفس -5

. ماررات مرسوط سه فلج تنفیی سا یتی رعا دردد . ادارا سیمار سرکوب ساشد

68

مانورهای فشاری بر روی ونتیالتور

PEEPشار مثب انت اا سا دم الف( ف

Positive End Expiratory Pressure)

سا دم در حال طبیعی پاسیو سوده و فشار رای اا یوا ی در انت اا ستا دم سته حتد

اعمتام فشتار مثبت ستر روا رای تاا یتوا ی در انت تام . صفر تنزم خواید افت

. کندی جلودیرا میشود که ا تخلیه کامل یواا سا دمنامیده میPEEP، سا دم

یتاا ر توا در انت تاا ستا دم و در نتیجته موجب افزا ش حجم PEEPاستعمام

ا تن ومتعی . شتود(و کمپلیانس ر ته میFRCافزا ش ظرفی ساقیمانده عملی

موجتتب اصتتتالح اکییهناستتیوا ا طر تتتق افتتزا ش تبتتتادست دتتا ا درستتتطح

وار آتلدتا ا نیروا تا ه سه آلوئول اا د ، یاا ر وا در ماا سا دم شدهحباسچه

فشتار مثبت انت تاا . درددسخشد و موجب اسپلین داخلی رای اا یوا ی میمی

تواا در سیماراا داراا تنفس ارادا ا تحت ت و ته مصتنوعی اعمتام سا دم را می

ماتاد ر ستاستر ، شودمترآب تجو ز میسانتی10تا 3سا فشار PEEPعموماً . کرد

PEEP مترآب(ممدن اس در سیماراا سا کمپلیانس سییار انتیس20تا15 سیش ا

متانی PEEPاغلتب ا . پا ین و نارسا ی شد د تنفیی مورد استفاده قرار دیترد

شتر انی علیترغم تجتو ز اکیتیها درستطح غیتر PO2شود کته میتزاااستفاده می

سته . میلتی متتر جیتوه ساشتد 60تر ا یمچناا پتا ین . درصد( 60رسمی کمتر ا

سه عنتواا مثتام . پاسخ مناسب ندید FiO2ارت د گر ییپوکیمی سه ساس سردا عب

نیتتا ، متتتر جیتتوهمیلی 60ستته میتتزاا PaO2ممدتتن استت سیمتتار ج تت حفتتظ

در یمتین PEEPمترآب ستانتی10تا5 سا استعمام . داشته ساشد FiO2:70%سه

لتی متتر می 60را سته میتزاا PaO2، درصتد50سه میزاا FiO2تواا سا می، سیمار

تتواا درصتد اکیتیها یتواا می PEEPسناسرا ن سا ساتفاده ا . جیوه حفظ نمود

69

را کایش داد و خطر میمومی ستا اکیتیها و عتوارض ستوء (FiO2استنشاقی

یتتاا ستتاس ستتر روا سییتتتم تتتنفس و ستتا ر ناشتتی ا مصتترف اکیتتیها ستتا غلظ

. سییتم اا سدا را تالیل داد

ا PEEP. اختالم شد د در تبتادست دتا ا است نما انگر وجود PEEPنیا سه

یا را سه طور نیبی در حال سادشتده نگتاه ر ه ، کالپس آلوئولی پیشگیرا نموده

منجتر ستته ، سنتاسرا ن موجتب تیت یل تبتتادست آلوئتولی کتاپیلرا شتده ، داردمتی

کتته نتیجتته آا کتتایش . شتتودو کتتایش شتتن داختتل ر تتوا می PaO2افتتزا ش

FiO2 ر افتتزا شد. تجتتو زا استتPaO2 ناشتتی ا استتتعمامPEEP ونتتد

میتتزاا ، PEEPیمتتانطور کتته اشتتاره شتتد ستتا استتتعمام . مدتتانیز م دخیتتل ییتتتند

FRCدر نتیجته ختونی کته در متاا ستا دم سته کاپیلریتاا ر توا ، افزا ش افتته

لتذا کتارآ ی ، دیتدرسد تبادست سیشترا را سا یواا ساقیمانده ر وا انجتام میمی

جتذب ختوا ، رود و درصتد سیشتترا ا اکیتیها تجتو زااس میت و ه و تنفس س

حجتم ر توا ، سه علت کتایش کمیپلیتانس ARDSدرسیماراا مبتال سه . شودمی

شود و ا ن امر موجب کالپس رای اا یوا ی و ت و ه نامناستب العاده کم میفوق

دتتا ا اتل ، و نتیجته آا ، دردداا ا نواحی ر وا می ا قط کامل ت و ه در پاره

ا تن تغییترات ا ستین PEEPستا ستاتفاده ا . جذسی و ا جاد کالپس ر وا اس

موجتب کتایش PEEPاستتفاده ا ، یمچنین درسیمتاراا دوتار ادم ر ته. رودمی

فشار مثب موجود در آلوئول ا سه فضاا میتاا ، ا نظر تئورا. شودخیز ر وا می

ن کاپیلریتاا ر توا و فضتاا منجر سه کایش اختالف فشتار ستی، سافتی منتال شده

سته ا تن ترتیتب احتمتام ا جتاد ادم درفضتاا میتاا ستافتی تا . شتودمیاا ستافتی می

ا ، ن حال سا افزا ش فشار مثب داختل آلوئتولیا در . درددآلوئول ا کمتر می

خارج سییشتر ما ا سیتر کاپیلریاا ر توا و ورود آن تا سته فضتاا میتاا ستافتی و

PEEPناشتی ا استتعمام FRCیمچنین سا افتزا ش . شودیآلوئولی جلودیرا م

70

شتن ، نواحی تبادست یوا ی در آلوئول تا افتزا ش افتته ، سطح ، در ادم ر وا

، ستتته عتتتالوه در سیمتتتاراا دوتتتار ادم ر تتتوا. استتتدداختتتل ر تتتوا کتتتایش می

احتماسموجب رانده شدا ما سه داخل رای اا یوا ی کوودتر PEEPاستعمام

منجتر سته ت و ته مجتدد ، ا محیطی و فضتایاا اطتراف عروقتی شتده ا آلوئول ا

توجته سته . دترددمی ، سعضی ا مناطق ر ه که ت و ه خود را ا دست داده سودنتد

سا یتتی ا ستا ر درمان تا PEEPا ن ندته مرورا اس که سه تن ا ی ا یمراه سا

و اصتتالح اکییهناستتیوا استتتفاده PaO2ستتا افتت ج تت رفتت علتت مینه

. . . آنتی سیوتیتک تراپتی و ، فیز وتراپی ر ه، درناژ ومعیتی، مود افزا ش د ور ن

ستار امتافی ، پنومتونی، CHFاا موجب س بود سیمار تاا مینته PEEP را (

تن ا موجب حما ا اکییهناسیوا تتا اصتالح PEEP. شودنمی (. . . ما عات و

ثبتات داخلتی د تواره ج ت تتدارک PEEPیمچنین ا . شودسا میعل مینه

قفیه سینه و سه حداقل رساندا حرکات پارادوکییدام قفیه ستینه در قفیته ستینه

. دیردمتحرک مورد استفاده قرار می

حتداکثر ، شتوداستتفاده می PEEP مانی که در سیمار تحت ت و ته مصتنوعی ا

فشتار سراا مثام ادتر حتداکثر . اسدفشار رای اا یوا ی در انت اا دم افزا ش می

ستانتی متترآب و حتد 30سراسر ، PEEPراه یوا ی در انت اا دم قبل ا استعمام

ستته PEEP متتانی کتته ، پتتا ینی آا در در انت تتاا ستتا دم سراستتر ستتا صتتفر ساشتتد

فشتتار راه یتتوا ی در انت تتاا دم ستته ، ستتانتی متتترآب اعمتتام شتتود10میتتزاا

. زا ش خوایتد افت مترآب افتستانتی 10مترآب و در انت اا ستا دم ستهسانتی40

سناسرا ن سطح فشار مثب اعمام شده سر رای اا یوا ی در ممن ت و ته مدتانیدی

انتختاسی سیتتگی سته ماتدار اصتالح PEEPمیتزاا . ساس خواید رفت PEEPسا

تترا . ده قلبتتی دارداکییهناستتیوا ستتدوا کتتایش در میتتزاا فشتتار ختتوا و ستتروا

شود که ک اثتر منفتی وراکس میموجب افزا ش فشار داخل ت PEEPاستعمام

71

در نتیجته ستا استتعمام ، سالاوه سر روا سردش ور دا سه طرف راس قلتب دارد

PEEP ممدن اس سروا ده قلبی و در نتیجه فشار شر انی افت ، در سطوح ساس

سیماراا ییپوولمیک در معترض خطتر سیشتترا ، ا نظر استال سه ا ن عارمه . نما د

تواند پرفو ن کاپیلریاا ر وا را کتایش ده قلبی میسروا کایش شد د . ییتند

تبادست درسطح آلوئولی را کم کند و ا طرف د گر سا کایش پرفو توا ، داده

. اکییهنیاسیوا سافتی را نیز مختل سا د ، سافتی

ترا ، شامل سیمار اا ک طرفه ر وا اس PEEPموارد من نیبی استفاده ا

ممدن اس موجب اتیاع سیش ا حد آلوئتولی در ر ته ستالم PEEPاستفاده ا

شود که یم موجب افزا ش فضاا مرده و یتم تو ت مجتدد پرفو توا سته سیتتر

ا ن تو مجدد پرفو وا سه نتواحی ا ر ته کته سته طتور نیتبی . شودر وا می

در سیمتاراا . شتودشوند منجر سه افتزا ش شتن داختل ر توا میکمتر ت و ه می

ناشی ا سه تلته FRC(که دوار افزا شCOPD ال سه سیمار اا انیدادا ر همبت

ممدن اس نه تن ا منجتر سته عتدم اصتالح PEEPاستعمام . ساشندافتادا یوا می

، توانتتد احتمتتام ساروترویتتاا ر تته را افتتزا ش دادهسلدتته می ، اکییهناستتیوا شتتود

PEEPنت نیتبی استتعمام د گر حاستی که در آن ا م. ده قلبی را کم نما دسروا

وجود دارد شامل مواردا اس که ا جتاد فشتار مثبت داختل تتوراکس موجتب

فییتتوم سروندوپلتورام ، سدتر شدا حال سیمارا شود مثل وجتود پنومتوتراکس

Bronchopleural fistula) ، شن داخل قلبی و افتزا ش فشتار ، ییپوولمی

ن حاست سا توجه سته خطترات سر روا ا PEEPداخل جمجمه که سا یتی اثرات

و مناف استتعمام آا متورد ار تاسی قترار دیترد و تتداسیر پیشتگیرا کننتده نظیتر

. م یا ساشد chest tubeیاا حجم و استفاده ا افزا نده

72

شود: استفاده می PEEPدر کلینیک ا سه حد ا مادار

1- PEEP حداقل یافیزیولوژیك

در فترد FRCوجتود دارد کته ستبب حفتظ در دلوت ک عدس العمل طبیعی

فیز ولوژ تک FRC، شتود مانی که فرد ا نتوسته می ، در غالب موارد . درددمی

اغلتب ستراا جلتودیرا ا سیتته COPDیمچنین سیماراا دوتار . اسدکایش می

در . کننتدسا لب تاا غنچته تتنفس می ، شدا ودرس راه یوا ی و سه تله افتادا یوا

شود که قادر سه تنفس ستا لب تاا غنچته تن لوله تراشه موجب میا ن سیماراا دذاش

، متر آبستانتی 5تتا3در ستطح PEEPرستد کته ماتاد ر کتمسه نظر می . نباشند

در شترا ط تر . کنتدومعی کلینیدتی س تترا را ستراا ا تن سیمتاارا ا جتاد می

ی حداقل در سیماراا سا ت و ته ارادا تا تحت ت و ته مصتنوع PEEPتواا ا می

استفاده کرد:

PaO2دوتتار افتت ، PEEPالتتف( در کیتتانی کتته ستتا حتتذف ماتتاد ر انتتدک

. شوندمی

سا تنظیم ر ت اا پتا ین تتنفس SIMVب(در سالغین تح تنفس مصنوعی در مد

RR<4/min)

. پیشرفته دارند COPDج( در کیانی که

2- PEEP متوسط

س بتتود اکییهناستتیوا در ا آا ج تت . متر آب استت ستتانتی 20تتتا5میتتزاا آا

و FRCییپوکیمی مااوم سر درماا که در اثر شن داخل ر وا توام ستا کتایش

دردد کته متتداولتر ن حتد مصترف استفاده می ، شودکایش کمپلیانس ا جاد می

PEEP ساشدمی .

73

3- PEEP حداکثر

سته مترآب اس که تن ا درصد کمتی ا سیمتاراا نیتاسانتی 20میزاا آا سیشتر ا

مادار فشارا اس کته در آا حتداکثر اثترات ، PEEPس تر ن . کنندآا پیدا می

افتتزا ش ، FRCافتتزا ش ، عنتتی افتتزا ش انتاتتام اکیتتیها، PEEPستتودمند

ستراا دستتیاسی سته آا سا یتتی سته . کمپلیانس و کایش شن ر وا حاصل دردد

یتر مرحلته سته مترآب درسانتی5تا3صورت تدر جی و مرحله سه مرحله سه میزاا

خطتر ثاست شتود و در حتد سی FiO2سته طتورا کته، افزوده شود PEEPمادار

اکییهناستیوا ، ومعی یمود نامیدی سیمار نیتز سته نحتو مناستب حفتظ درد تده

. سافتی در حد کفا صورت دیرد

CPAPفشار مثبت مداوم برروی راههای هوایی ب(

ontineous positive Airway pressur)

ا اتیعمام فشار مثب سر روا رای اا یوا ی در کل سیدل تتنفس دم و عبارت

آلوئول تتا را در طتتوم دم CPAP. یتتاا ارادا متتددجو استت ستتا دم(در تنفس

ا تن امتر ، کنتدداشته و ا کالپس آلوئولی در متمن ستا دم پیشتگیرا میسا نگه

ا . دشتواصالح تبادست دا ا و س بود اکییهناسیوا می، FRCموجب افزا ش

CPAP سطور اختصاصی سه عنواا دی ا روش اا جداسا ا ا دستگاه استفاده

سه تن ا ی ونتیالتور ییچگونه تنفیی سته سیمتار CPAPینگام استفاده ا . شودمی

یا تحو تل و سلده فاط اکییها را طبق فشار ا پیش تنظیم شتدیبه ر ته ، دیدنمی

کنتد ارامتریاا تنفس وا را کنترم میپ ، توسط ک سییتم آسرم و مانیتور نگ

-15ستته میتتزاا CPAP(ستتطح معمتتوم استتتفاده ا Spontaneous ماننتتد متتد

ادر یچگونته فشتارا ستر روا ونتیالتتور ، CPAPدر مد . مترآب اس سانتی5

در ا تن ، سیمار نیز یچگونته فشتار مثبتتی را در افت نخوایتد کترد ، تنظیم نشود

74

سته یمتراه T. Pieceا ونتیالتور سته عنتواا تک حال مددجو در حام استفاده

. سییتم آسرم و مانتیور نگ تنفیی اس

، در کتل ستیدل تنفیتی CPAPدر ا ن اس که CPAPوPEEPاختالف سین

، ک فشار مثب سر روا رای اا یتوا ی سیمتارانی کته ختود تتنفس ارادا دارنتد

فشار مثب اعمام شتده در انت تاا ستا دم در PEEPدر حالی که . کنداعمام می

مدیا ی اس که سته طتور نیتبی تا کامتل سیمتار را تحت ت و ته مصتنوعی قترار

تواا یمراه ستا ماشتین ت و ته مصتنوعی در را می CMV) ،CPAPدیند مثل می

ونیتتز در صتتورت عتتدم وجتتود راه یتتوا ی ، (Spontaneousمتتد ت و تته ارادا

، صوص کامالً فیدس شتده ستر روا دیتاا و سینتیسه وسیله ماسک مخ ، مصنوعی

توانتتد اختصاصتتاً در سیمتتاراا تحتتو لی توستتط ماستتک می CPAP. اعمتتام کتترد

PaO2ستطح ، یوشیار غیر ا نتوسه که سا وجتود حتداکثر ماتدار تجتو ز اکیتیها

ستا ماستک CPAPسیمتاراا لتارژ تک کاند تد . مفید واق شتود . نامناسبی دارند

در صتورت وقتوع CPAPآن تا قتادر سته سرداشتتن ماستک ترا ، نخوایند ستود

استعمالشتتتده ستتتا ماستتتک شتتتامل CPAPعتتتوارض ستتتالاوه . استتتتفراغ نییتتتتند

توانتد موجتب اتیتاع معتده و فشتار ستر روا صتورت است کته می، آسپیراسیوا

. ناراحتی و حتی ندرو سافتی شود

CPAP فشتتار فشتتار راه یتتوا ی را در کتتل ستتیدل تنفیتتی دم و ستتا دم( ستتیش ا

کند و در حما ت سیمتاراا سعتد ا جتدا شتدا ا دستتگاه متوثر اتمیفر حفظ می

CPAPتواند در درماا ادم ر وا سا منشا قلبی نیز مفید واق شود ترا می ، سوده

. شودموجب کایش سردش ور دا و اصالح اکییهناسیوا می

Endانت تاا دم وسا دمی قاستل تنظتیم سترروا ونتیالتوروقفتهسا رمانوریاا دمی

inspiratory pause

75

یوا سه متدت کیترا ا ، در چه سا دمی میدود شده ، در پا اا دم ، در ا ن روش

حالت حفتظ موجتب دم در انت ااا جاد وقفه . درددیا متوقف میثانیه در ر ه

2دوره متتانی اختصاصتتی معموسً کمتتتر ا تتک ستتراا یار تته شتتددی ستاد

. دشوثانیه(می

( تا پالتتوا دمتی inflation holdا ن مانور را نگایداشتن حالت سادشتددی

(Inspiratory plateau) ستر روا درجته متانومتر ، نامند در ا ن حالت نیز می

پس ، شود که فشار سه ک مادار حداکثر رسیدهفشار رای اا یوا ی مشایده می

یواا سا دمی تخلیته ، شدهدر چه سا دمی سا، ا مدم کوتاه ا پیش تنظیم شده

فشار رای اا یتوا ی ستراا کیترا ا متاا سته ، در اا مدم سا دمی . درددمی

مدتم یتوا در انت تاا دم سته انتشتار سیشتتر یتوا در . شودمیزاا حداکثر حفظ می

کنتد و موجتب کتایش نتواحی ت و ته فضتاا یا کمتک میقیمت اا محیطی ر ه

ست دتا ا ستین ختوا کتاپیلرا و یتواا داختل سه س بود تباد ، مرده و شن شده

شتود و ا متاا ستا دم کاستته ماا وقفه دم امافه می . نما دآلوئول ا کمک می

. شودمی

. دیتداستفاده ا وقفه انت اا دمی اجا ه مانیتور نگ کمپلیتانس و مااومت را می

ا سته اختالف سین فشار حتداکثر و پالتتو نما تانگر مااومت در مااستل جر تاا دت

یمچنین فشار پالتو منعدس کننده فشتار داختل آلوئتولی . داخل راه یوا ی اس

. تواا ا آا ج محاسبه کمپلیانس ر وا استاتیک استفاده کرداس که می

Flow triggeringشروع جریانی دم

سا تشخیص میزاا جر تاا دتا دمتی سیمتار ، درصورتی که جر اا دمی و نتیالتور

سه عبرات د گر در ا ن حال . درددسه آنشروع جر انی دم اطالق می ، آغا شود

. میزاا جر اا دا دم ارادا سیمتار است ، عامل تحر ک دستگاه سراا تحو ل دم

76

ا ن ک مدانیزم عملی ج ت حتذف ستار امتافی تحمیتل شتده ناشتی ا شتروع

در سییتتتم . (استت Pressure triggeringفشتتارا دم تحر تتک فشتتارا دم

تحو ل دم در مدیاا کمدی سه سطح فشار منفی ا جاد شده ، ک فشارا دمتحر

کتار دمتی انجتام شتده . در مدار ونتیالتتور توستط دم ارادا سیمتار سیتتگی دارد

توسط سیمار ج ا جاد فشار منفی در مدار ونتیالتور و ادامه ا ن کار سراا تک

(نامیتده lag timeتاخیرا ماا ، شود(دیرا میثانیه اندا ه1/0دوره مانی سا

تتا ، ا شروع کوشش دمی سیمار سراا تحر ک دستگاه ، طوم ا ن ماا . شودمی

مانی که ونتیالتور ا ن کوشش را حس کرده و پیام سراا سا شدا دروته ج ت

متاا . دیردرا د رسرمی ، دیدسه جر اا انداختن یوا سه داخل راه یوا ی سیمار می

شش دمی تا ارائه دتا توستط ونتیالتورموجتب اعمتام کتار تاخیرا ا شروع کو

و در ، تواند منجر سته کتار امتافی تنفیتیمی، امافی سر سییتم تنفیی سیمار شده

. ن ا خیتگی سیمار و اتالف انرژا دردد

نیتز نامیتده low BY (F. B)تحر ک ا شتروع جر تانی دم کته تحت عنتواا

سه مف وم روشی ج تحر ک ونتیالتور شود ک مد ونتیالتورا نیی سلدهمی

یتا ا سییتتم در حام حامر تعداد کمتی ا ونتیالتور. سراا ارائه جر اا دمی اس

در متتد Puritant Bennett 7200کننتتد مثام:شتتروع جر تتانی استتتفاده می

Flow By) . در ا ن حال سا توجه سه میزاا جر اا دمی سیمار و حد قاستل قبتوم

ا سیمتتار و تنظتتیم ا تتن میتتزاا جر تتاا قاستتل قبتتوم ستتر روا در یمتتا Flowمیتتزاا

مانی که دستگاه ونتیالتور اف خاصی را در جر اا دتا دمتی سیمتار ، ونتیالتور

سته نحتوا کته . سه جر اا دا در داخل مدار خود خوایتد افتزود ، تشخیص دید

در ، ترسه عبتارت ستاده. درددیاا سیمار میجر اا یوا در حد قاسل قبوم وارد ر ه

متا سته التفتاوت آا توستط ، صورتی که جر اا دمی سیمار در حد قاسل قبوم نباشد

ج ت تنظتیم آا استتدا سا یتتی میتزاا حجتم . یا وارد خواید شدونتیالتور سه ر ه

77

میتزاا جر تاا ، اا سیمار را سه عنواا جر اا پا ته سته دستتگاه ونتیالتتور دادهدقیاه

سیمتار Flowاه تنظیم نمود تا دستگاه سا توجته سته مورد انتظاررا نیز سر روا دستگ

یا التفاوت جر اا دمی مورد انتظار را یمتراه ستا کوشتش دمتی سیمتار سته ر تهما سه

اا ا دتا کته جر اا ا پیش تنظیم شده F. Bسا استفاده ا سییتم . تحو ل دید

ستد کته اشتود د رمتدار دمتی سیمتار جر تاا میتح عنواا جر اا پا ه نامیده می

ساشتد و موجتب حتذف متاا وامانتددی تا سر عا قاسل دسترسی ستراا سیمتار می

شتود کته سر حیب لیتر در دقیاه تنظتیم می base flowمیزاا . شودتاخیرا می

ا طر تتق ، ستته طتتور متتداوم و دنواختت تحتت کنتتتروم میدروپروسیتتورا

Flow. دددترمانیتور نگ مداوم جر اا در دو انت اا دمی و سا دمی حفتش می

sensitivity ک س انتخاب شده توسط اپراتور است کته توستط آا ماتدار

ادر ستا دم سیمتار ا حتد تنظتیم شتده کمتتر . شوددیرا میجر اا سا دمی اندا ه

یمانطورا کته . دیدیا دا تا ه تحو ل میسه ر ه ، ونتیالتور تحر ک شده ، شود

دمی پا ه نیز سه طور متداوم تحت جر اا سا ، F. Bدر سییتم ، قبالص دفته شد

سه محض انجام دم توسط سیمار و کایش جر اا سا دمی پا ه جر تاا . کنترم اس

ا تن تغییتر در جر تاا . دیتدموجود ا مدار سا دمی سه ر تین سیمار تغییر ج می

منجر سه ک افزا ش در جر اا دا تتا ه قبتل ا ، پا ه توسط ونتیالتور حس شده

سراا ارماء نیا فورا سیمار جر اا کافی تامین شتده . شودپا ه میخروج جر اا

. تا ونتیالتور آا نوع ا تنفس تجو ز شده را در اختیار سیمار قرار دید

تتتواا را می flow sensitivityمیتتزاا ، 7200در ونتیالتوریتتاا متتدم سنتت

flowدر ک محدوده حداقل ک لیتر در دقیاه تا حداکثر نصف جر تاا پا ته

baseتنظیم نمود ) .

base flowتوانتد سته صتورت می F. Bمثالی ا تنظیم مورد استفاده در سییتم

. لیتتر در دقیاته ساشتد 3سه میزاا flow sensitivityلیتر در دقیاه سا 5سه میزاا

78

لیتر در دقیاه ا دا تا ه سه طتور دائمتی 5ا ن سداا معنی اس که حجمی معادم

سته کمتتر (net flowالتور جر اا دارد و مانی که جر تاا اصتلی در مدار ونتی

شتود تتا ونتیالتور سراا افزا ش سرع جر تاا تجر تک می ، سرسد lit/min3ا

. دس اسد (base flowمجددا سه جر اا پا ه

تا وجتود لیتک یتوا ی کته موجتب ا دست رفتتن PEEPدر ماا استتفاده ا

PEEP تاا پا ته و سا یتی میزاا جر، شود Sensitivity در حتد ستاسترا ست

ا طر ق مشایده مانومتر فشار و د دا افت فشتار در PEEPشود ا دس رفتن

مشتخص ، تنظتیم شتده ینگتامی کته کوشتش تنفیتی وجتود نتدارد PEEP ر

( ونتیالتور قادر سه تشخیص اختالف در جر اا پا ته ا جتاد شتده توستط . شودمی

در ا تن صتورت سته . ساشتدا جاد شده توسط لیتک یتوا نمیدم سیمار ا تغییرات

autoونتیالتتتور ستتیدل خودکتتار ، دستت افتتته flow sensitivityستتطح

cyclesا ن مشدل ا طر ق افتزا ش جر تاا پا ته . کند(پیدا میflow base)

تا حذف سیدل خودکار flow sensitivityسه حداکثر و سپس افزا ش آییته

flow sensitivity(وbase flowسنتاسرا ن ا جر تاا پا ته .شتوداصالح می

سا حفظ auto cycleحذف ، PEEPحفظ ، ساستر ج جبراا یر دونه لیک

. شوددقیق حیاسی سه نیا یاا سیمار استفاده می

در مقابل بازدم تاخیر یا مقاومت

Expiratory retard or resistance)

ی کتته موجتتب سیتتته شتتدا ودرس رای تتاا یتتوا ی ینگتتام استتتال ستته سیمار تتا

در صورت وجود تنفس ارادا غالبا سیمار ا طر تق لب تاا ، شود مثل آمفیزم(می

ا ن عمل سته طتوسنی شتدا ستا دم و پیشتگیرا ا سیتته . کندغنچه شده سا دم می

، سیمتتار ا نتوستته تحتت ت و تته مصتتنوعی . نما تتدشتتدا رای تتاا یتتوا ی کمتتک می

79

ا ، سراا تالیتد ا تن پد تده . روش تنفس سا لب اا غنچه استفاده کندتواند ا نمی

ستا ستا کتردا کلیتد مااومت . شتودتاخیر ا مااوم ستر روا ستا دم استتفاده می

ا سیتته شتدا ودرس ، (ستر روا دستتگاهExpiratory resistanceسا دمی

. کندت و ه س بود پیدا می ، رای اا یوا ی جلودیرا شده

داخلی یا خودکار PEEPانتهای بازدم یا س هوا دراحتنبا

PEEP or intrinsic PEEP Auto )

سا دمی در چته ، ادر قبل ا پا اا افتن ستا دم ، در سیماراا تح ت و ه مصنوعی

دردد و سد ن ترتیتب قبتل ا خروج یواا انت اا سا دم جلو گرا می ، سیته شود

تحو تل ، ا سعتدا توستط ونتیالتتورحجتم جتار ، ا تخلیه کامل یتواا ستا دمی

دتردد و در پا اا سا دم می FRCا ن امر موجب افزا ش . شودیاا سیمار میر ه

داخلتی PEEPسه عبرات د گر. دو ندداخلی ا خودکار می PEEPسه آا مانور

علتل د گتر . ا جاد شده ناشی ا ماا سا دمی ناکافی است PEEP ، ا خودکار

انیتداد ، اا ساسنیا ت و ه دقیاه ، امل تعداد سر تنفسخودکار ش PEEPا جاد

( Inverse I. E ratioو ت و ته ستا نیتب معدتوس دم سته ستا دم ، راه یتوا ی

یا و رستیدا حجتم آا سته ا تخلیه کامل ر ته ، سا کوتاه شدا ماا سا دم . اس

متاا ستا دمی . شتودجلتودیرا میFRCحجم طبیعی در ماا استتراح عنتی

، در نتیجته در پا تاا یتر ستا دم ، یا شتدهافتادا دا یا در ر هناکافی موجب سه تله

، یاسا سیشتر شدا حجم داخلی ر ه . نما دیا شروع سه افزا ش میحجم و فشار ر ه

خودکار PEEPدر نتیجه . بادپذ را سافت اا ر ه نیز افزا ش میحال سردش

پذ را اسستتیدی ر ته نی که نیرویتاا سردشت دید تا ماسه ا جاد خود ادامه می

elastic recoil forces) نیب سه تما ل سراا سه تله افتادا سیشتر دا یا غلبته

ا تن . شودخودکار موجب سا نگ داشتن سیشتر رای اا یوا ی می PEEP. نما د

80

ستد ن ترتیتب مااومت . امر در مورد رای اا یوا ی میدود شده نز صادق است

، استد و طتی ونتد تتنفس ی در سراسر جر اا ستا دمی تتدر جاً افتزا ش میراه یوا

در ا تن لحظته حجتم جتارا منتاتل شتده توستط . دترددیا تثبیت میحجم ر ته

ستیش ا حتد نرمتام FRCحاصل ا ن عمل ا جاد . تواند سا دم شودونتیالتور می

ب تیت یل در پا اا سا دم و فشار آلوئتولی ستاستر ا فشتار محتیط است کته موجت

در نارستا ی تنفیتی . سخشتدشتود و اکییهناستیوا را س بتود میتبادست دا ا می

، داخلتتی استتتفاده شتتود PEEPختتارجی قطتت و ا PEEPییپوکیتتمیک ادتتر

تن تا ونتیالتوریتاا میدروپروسیتورا . اکییهناسیوا س ترا را سبب خواید شتد

اا سا دمی داراا کلید وقفه پا Siemens servo900و Bennett7200نظیر

را ا ن ونتیالتوریا قادرند ماا سیته شتدا در چته ستا دمی را مشتخص ، ییتند

در چته را طبتق متاا ا پتیش تنظتیم شتده ، نما ند و درس قبل ا ت و ه سعدا

. سبندند

Pulmonaryخودکار شامل محبوس کنندة دتا ر توا PEEPاسامی د گر

gas Trapping) ،PEEP درونتتتزا Endogenous PEEP) ،PEEP

Inadvertentست وا تا غیتر عمتدا PEEPو، (Occuit PEEP)مخفتی

PEEP)- اس -خبر اتفاق افتددر صورتی که سی .

PEEP ختتتارجی ماتتتدارا اPEEP استتت کتتته توستتتط پزشتتتک ستتتر روا

را یمتانطورا کته قتبال تومتیح داده PEEPماتدار ا تن . شودونتیالتورس می

در ، نومتر فشار ونتیالتور در انت تاا ستا دم مشتایده کتردتواا سر روا مامی ، شد

خودکتتار مشتتخص نییتت و ستتدوا انجتتام تتک متتانور PEEPحتتالی کتته ماتتدار

. تواا مادار آا را سر روا مانومتر فشار راه یتوا ی مشتایده نمتوداختصاصی نمی

فشار انت اا سا دم ساستر ا فشتار اتمیتفر ، خودکار تشدیل شد PEEP مانی که

شتود ترا متانومتر ولی سر روا مانومتر فشتار رای تاا یتوا ی خوانتده نمی اس

81

ست شتده ستر PEEPساشتد و تن تا در ماا سا دم سه طرف یواا اتمیتفر ستا می

سا یتتی درست ، خودکتار PEEPدیرا سراا انتدا ه . شودروا آا خوانده می

تاا دمتی ج ت قبل ا ا نده تنفس سعدا شروع شود نظیر انجام مانور وقفته انت

نگته داشتتن ستا دم . در چه سا دمی سیته شتود ، دیرا کمیپلیانس اساتیک(اندا ه

ناشتی ا قطت ستیدل و طترح سا د در حد امداا سر انجام شود تتا ا نتاراحتی

سیته نگه داشتن قیم سا دمی سراا وند ثانیه سه مانومتر . تنفیی پیشگیرا دردد

ست PEEPکته یتر دو فشتار عنتی فشتار متدار دیتد فشار ونتیالتور اجا ه می

(را سخوانتد سنتاسرا ن عتدد خوانتده شتده Auto PEEPشده( و فشار راه یتوا ی

PEEPکلی اس که سراا تعیین میتزاا PEEPسرروا مانومتر دستگاه نما انگر

ست شتده کتم کترده مطتاسق PEEPکلتی را ا PEEPخودکار سا یتی مادار

معادله ر(:

Auto PEEP= Total PEEP- Set PEEP PEEP موثر یمتااPEEP کلتی است کته در آاPEEPست شتده وPEEP

. نما ندعملدرد فیز ولوژ دی خود را اعمام می ، خودکار در ک ج

سا د ینگام استفاده ا آا سه عنتواا ، خودکارPEEPسه عل اثرات فیز ولوژ دی

و ادتر سته طتور ست وا ، اشتدسیمار دقیااً تح مانیتور نگ س ، ک روش درمانی

ا جاد شده سادش سا یتی پزشک را ا حضور آا آدتاه ستاخ تتا قتادر سته اداره

، ستت شتتده PEEPیماننتتد . عتتوارض جتتانبی احتمتتالی آا ستتر روا سیمتتار ستتود

PEEP خودکتار نیتز سیمتار را در معتترض خطتر ساروترومتا و سترکوب ومتتعی

ته نیتتا ستته تنظتتیم مجتتدد خودکتتار ناخواستتPEEP. دیتتدیمود نتتامیدی قتترار می

یا اجتا ه اسنتد سته ستطح ونتیالتور ج طوسنی کردا ماا ستا دم دارد تتا ر ته

ونتین تنظیم تاا مجتدد شتامل . قبل ا تنفس سعدا سردردنتد ، حجم استراح

کایش تعداد تنفس و حجم جارا تنظیمی ستر روا دستتگاه تا افتزا ش سترع

82

( ج تت ارائتته دم در متتاا Peak inspiratoryflow rateجر تتاا دمتتی

. کلتتی استت PEEPستت شتتده ا PEEPحتتذف، روش د گتتر . کوتتتایتر استت

استفاده ا سروندود التوریا ممدن اس سه عنتواا روشتی ج ت کتایش انیتداد

. جر اا سا دمی استفاده شود

خودکار شامل کوشش دمی منفی شد د سیمتار PEEPکلیدیاا راینماا حضور

در صتورتی کته . اا ستاس است و ت و ه دقیاه ، نفس تندت، سراا تحر ک دستگاه

تواند نما تانگر که می ، نظیر و ز نگ وجود داشته ساشد، عالمتی ا انیداد جر اا

خودکتار PEEPسا د سه ، ساشد COPDاا ا مااوم ساسا سا دمی ا تار خچه

. مشدوک شد

ventilator Settingظیم ونتیالتور تن

تیالتور امرا م م و اساستی در اصتالح تبتادست دتا ا و س بتود تنظیم مایرانه ون

در . اکییهناسیوا در سیمارا دوار مشدالت تنفیی تح درماا سا ونتیالتور است

توانتد حتداکثر می، صورتی که ونتیالتور سته نحتو مناستب و صتحیح تنظتیم شتود

سررستی یمته قبل ا وصل سیمار سه دستگاه سا د سا ک . منفع را سه سیمار سرساند

ظرفیت تاا ، و ستر استاس متد انتختاسی ، مد تنفیی مناسب را انتخاب نموده ، جانبه

یاا جواس تتاا حاصتتل ا آنتتالیز دا یتتاا ختتوا شتتر انی و افتتته، تنفیتتی سیمتتار

ج ت تنظتیم مناستب ، تار خچه سالینی و معا نات فیز دتی ، آ ما شگایی یمراه

نظتیم اولیته ونتیالتتور انجتام و سیمتار سته مانی که ت . دیرا نمودونتیالتور تصمیم

ستتتتا انجتتتتام آ متتتتا ش آنتتتتالیز دا یتتتتاا ختتتتوا ، ونتیالتتتتتور وصتتتتل شتتتتد

امدتتتاا سررستتتی ومتتتعی ت و تتته و ، دقیاتتته سعتتتد20(عمومتتتاABGًشتتتر انی

عملدرد ونتیالتور سا تد سته طتور متداوم . شوداکییهناسیوا کافی سیمار فرایم می

یتر در تنظتیم ونتیالتتور تا ستدتر شتدا سعتد ا یتر دونته تغی . تح کنتترم ساشتد

83

، و نیز مانی که عملدترد ونتیالتتور ستوام سرانگیتز است ، ومعی اکییهناسیوا

. سا یتی آنالیز دا یاا خوا شر انی انجام شود

( VT: Tidal Volumeتنظیم حجم جاری )

ا فرمتوم ، درددیا تحو ل میج تنظیم حجم جارا که توسطونتیالتور سه ر ه

VT= 10-15ml/kg سراا سالغین وml/mg10-6 ستراا شتیرخواراا استتفاده

ترا ، شتودتوصتیه نمیml/kg15یاا جارا ستیش ا استفاده ا حجم . شودمی

احتمام ، فشار حداکثر رای اا یوا ی در انت اا دم سه مااد ر ساس ی افزا ش افته

در صورت نیا سته دادا . دیدسا روتروما و سجانبی ت و ه مصنوعی را افزا ش می

(در سین ت و ه معمولی sighاا ا دم عمیق یاا سیشتر سا یتی سه طور دورهحجم

(سته منظتور اجتنتاب ا COPDدر سیمار اا مزمن انیدادا ر ه . استفاده نمود

ده قلبتی سته سه دام افتادا دا یا در ر تین و اختالست متعاقتب آا ستر روا ستروا

. شود(استفاده میml/kg10یاا جارا کم ب(ا حجمعل فشار ساسا جن

BMPتنظیم تعداد تنفس در دقیقه (Breaths Per Minute)

ستار در 12-15سار در دقیاه و درستالغین 30معموسً تعداد تنفس در نو اداا طبیعی

در صورتی که تعداد تنفس تنظیمی سر روا ونتیالتور در حد مناستب . دقیاه اس

ادتتر . شتتود(حفتتظ میmmHg 45-35در حتتد نرمتتام PaCO2میتتزاا ، ساشتتد

تعداد تنفس سیش ا حد مورد نیا تنظتیم شتود موجتب ییپرونتیالستیوا و متعاقبتا

. دترددو سترو الدتالو تنفیتی میPaCO2 و کایش متعاقتب CO2دف سیشتر

و سرو اسیدو CO2سرعدس ادر تعداد تنفس ییپوونتیالسیوا و متعاقبا احتباس

. شودمی تنفیی

84

میلی متتر جیتوه PaCO2>45سناسرا ن اسیدو تنفیی ناشی ا تنظیم نامناسب سا

شود که در ا ن حال سا افزا ش حجم جتارا و تعتداد مشخص میPH<7/35و

تنفس تنظیمی ستر روا ونتیالتتور قاستل اصتالح است و الدتالو تنفیتی ناشتی ا

مشخص PH>7/45راه سا میلی متر جیوه یمPaCO2<35تنظیم نامناسب نیز سا

دردد که کایش حجم جارا تحتو لی و تعتداد تتنفس تنظیمتی قاستل اصتالح می

نما د سا د تعتداد تتنفس مانی که سیمار شروع سه شرک در کار ت و ه می . اس

تنظیمی ستر روا ونتیالتتور ستا توجته سته میتزاا مشتارک سیمتار در ت و ته ر توا

دارنتد CO2که سه طور طبیعی احتبتاس COPDدر سیماراا دوار . کایش اسد

در فتردا ستا ر ته ستالم CO2شتر انی را سته حتد CO2سه ییچ وجه نبا د ستطح

سلده سا د حجم جارا و تعداد تنفس سته نحتوا تنظتیم شتود کته سته حتد ، رساند

CO2 ا ن ماتدار . پا ه در ماا سالم سرسدCO2 تتواا ستا مشتایده پا ته را می

در مانی که د یترس تنفیی وجود نداشتته و درفته شده ABGدر CO2سطح

استتفاده . سه دس آورد PaCO2=24×{HCO3}-22 ا سا استفاده ا فرموم

توانتتد مفیتتد ساشتتد تترا ستتا می COPDاا در سیمتتاراا ا ستترعت اا پتتا ین ت و تته

یواا کمترا سه ، دسترسی سه ماا سیشتر سراا سا دم فرایم شده ، کایش سرع

یاا کتم ظرفیت تواند در سیماراا سا ر هاا میسرعت اا ساسا ت و ه . افتدتله می

یاا جارا کووک سراا پیشگیرا ا ساروتروماا ناشتی که نیا سه ت و ه سا حجم

. مفید واق شود ، ا افزا ش فشار رای اا یوا ی دارند

85

I. E Ratioتنظیم نسبت دم به یازدم

(Inspiratory . Expiratory Ratio)

ا تن . اا و تعتداد تتنفس در دقیاته است تنظیم آا سر اساس حجم جتارا ت و ته

ساشتد معمتوسً نیتب دم سته نیب نما انگر طوم مدت دم در ماا یه ستا ستا دم می

-1:4شود که مرحله دم کوتایتر ا مرحله سا دم ساشتد سا دم سه نحوا تنظیم می

تنظیم شده در متاا دم سته در ا ن حال کل حجم جارا . (5/1:1 -1:2 -1:3

دیرد و ا افت فشتار رای تاا ر ه سیمار وارد شده و ت و ه سه طور کامل انجام می

تر یر وه سرع جر اا دا دمتی طتوسنی . درددیوا ی و آلوئول ا پیشگیرا می

ماا سیشترا سراا خروج غیر فعتام دا یتا ا ، اثرات فشار محدودتر سوده . شود

قفیه ستینه سته ومتعی عتادا ، دیرد و طی ا ن مدتقرار مییا در سدترس ر ه

ج ت و ته I. Eسراا نیب 1:4تا5/1:1محدوده . درددفیز ولوژ دی سا می

و ستاستر تا سته عبتارتی 2:1 تا 1:1ماتاد ر . مورد قبتوم است ، مصنوعی سالغین

وستط تواند موجب افزا ش قاسل توج ی در فشار متنیب معدوس دم سه سا دم می

یا و عوارمتض یمود نتامیدی رای اا یوا ی و سه تله افتتادا یتوا در داختل ر ته

. مگر آنده ساف ر ه سییار سف ساشد ، دردد

شتتود کتته در ا تتن حالتت استتتفاده می1:2در ت و تته مصتتنوعی ستتالغین ا نیتتب

. دیترددرصتد آا را ستا دم درسرمی67اا را دم و درصد ا یتر ستیدل ت و ته33

یا ی تالیتدا ا دم ارادا طبیعتی( در ر ته ، ر ا ن است کته ا تن تنظتیماعتااد س

( 1:4 تتا 1:3یاا ستتاستر ا نیتتب . استت کتته ا عملدتترد طبیعتتی سرخوردارنتتد

و کیتانی کته احتبتاس یتوا COPDممدن اس ج ت و ه ر ه سیماراا دوتار

air trapping شتدا متاا تر طتوسنی ، ( دارند استفاده شود را در ا ن حال

یا منجر سته کتایش سته تلته افتتادا یتوا در ر ته، موجب سا دم کاملتر شده ، سا ذم

86

.Iنیتب ، (است Time cycled مانی که ونتیالتور ا نتوع متانی . درددمی

Eسراا مثتام ادتر تعتداد . شود عموماً ا طر ق تنظیم ماا دم(میتایماً تنظیم می

تایتیم 12ثانیته تک دقیاته( را ستر60ادر ، سار در دقیاه ساشد12تنفس تنظیمی

ثانیه سه دس خوایتد آمتد در ا تن حالت 5کنیم ماا یر سیدل تنفیی سه مدت

درصد متاا ستراا 33/0در 5سا مرب کردا ، تنظیم شود2سه I:E 1ادر نیب

Volumeدر ونتیالتوریتاا حجمتی . ثانیه تعیین خواید شد7/1 ماا دم ، دم(

cycle نیب)I:E ق تنظم حداکثر سترع جر تاا دمتی تا کلیتد ا طرPeak

flow )شودتنظیم می .Peak flow عبارت ا سترع جر تاا یتوا در طتوم دم

مانی کته ، سر طبق ا ن تعر ف . شوداس که سر حیب لیتر در دقیاه محاسبه می

Peak flow در ، سترع جر تاا یتوا در متاا دم ستر عتر شتده ، افزا ش اسد

دتتردد و متتاا دم یا وارد میو لی در متتاا کوتتتایترا ستته ر تتهنتیجتته حجتتم تحتت

متاا دم طتوسنی تتر خوایتد Peak flowسرعدس سا کایش . شودکوتایتر می

سا توجه سه تعتدا تتنفس سیمتار در دقیاته و حجتم جتارا Peak flowتنظیم . شد

( و ستا دم activeتنظیمی سر روا دستگاه سه نحوا است کته تتداخلی ستین دم

Passiveا تن ستداا معناست کته در صتورت افتزا ش تعتداد ، (صورت نگیرد

ماا یر سیدل تنفیی کوتاه شده و ادر یمزماا سا آا طتوم دم کوتتایتر ، تنفس

دیترد و ا تن امتر دم سعدا صتورت می ، قبل ا تخلیه کامل یواا سا دمی ، نشود

. درددیا میموجب سه تله افتادا یوا در داخل ر ه

تر موجتب درفتن نیب دم سته ستا دم م تم است ترا فتا دمتی طتوسنیدر نظر

احتمتام MAPسا افزا ش . (خواید شدMADافزا ش فشار متوسط راه یوا ی

سا دانیتن ماا دم ا سا دم و . سالاوه سرکوب یمود نامیدی افزا ش خواید اف

تتدا سا یتتی را محاستبه نمتود ستراا ا تن کتار اس I:Eتتواا نیتب تعداد تنفس می

ثانیه را سر تعداد تنفس در دقیاه تاییم کرد تا ماا یر سیدل تنفیی سه دست 60

87

( و RR=12/minستار در دقیاته 12سراا مثام ادر تعداد تتنفس تنظیمتی . آ د

خواید سود حتام (60: 12=5ثانیه 5ثانیه ساشد ماا یر سیدل تنفیی 2 ماا دم

در اا حال متاا ستا دم . آ دسه دس می ثانیه سا دم5سا کم کردا ماا دم ا

سته I:Eمعموسص نیتب . خواید سود 2: 3(و نیب دم سه سا دم 5-2= 3ثانیه 3

سدس آمده 2:3سراا مثام نیب . ساشد1شود که ماا دم سراسر اا سیاا میدونه

استت طترفین تیتاوا ستتر عتدد ثاستت 5/1:1 تا 3/2:2/2در مثتام قبتل معتتادم

( . د دتاییم در2

تتواا حجتم تحتو لی در متاا دم را می Peak flowسا دانیتن سترع جر تاا

ساشتد ا تن ستداا Peak flow=30 Iit/minستراا مثتام ادتر . مشتخص کترد

مف وم اس که سرع جر اا

لیتتر در تک ثانیته 5/0ثانیه تا 2ثانیه لیتر در 6لیتر در 3ثانیه ا 60لیتر در 30

. اس

Iit5/0

=

Iit1

=

Iit3

=

Iit30

=

Iit/min30 160ثانیه 6ثانیه 2ثانیه ثانیه

تواا نتیجته درفت کته ثانیه سدس آمده سود می 2حام در مثام قبل که ماا دم

لیتتر در 30خواید ستود mI1000حجم تحو لی سا ا ن سرع جر اا در یر دم

ثانیه( 2ثانیه ا ک لیتر در 60

1

=

60

=

x ثانیه60

=

لیتر30

60 2 x

را محاسبه Peak flowتواا میزاا سرعدس سا داشتن حجم جارا و ماا دم می

میتزاا ، و ماا دم تک ثانیته ساشتدcc1000سراا مثام ادر حجم جارا . نمود

88

Peak flow cc/min60000 ا Iit/min60 سراا روشتن شتدا . خواید سود

در ر دو مثام ذکر شده اس : ، Peak flow و I:Eس تر نحوه محاسبه

و تعتداد تتنفس cc700: ادر حج جارا تنظیمی سر روا ونتیالتور معتادم 1مثام

Peakماتدار ، ساشتد1:2سار در دقیاه ساشد و سختواییم نیتب دم سته ستا دم 20

flow سه وه میزانی سا د تنظیم دردد؟ VT= 700cc

= ماا یر سیدل تنفیی 60÷ 20= 3 ماا ک دم و سا دم( ثانیه

min/20 =RR = ماا دم 3÷3=1

I:E =1:2 = ماا سا دم 1-3= 2

ثانیه 1

=

cc700یوا

؟

=

P. F MI/min42000=x 60دقیاه( ک

ا تن ستداا . لیتر در دقیاه است 42 ا cc42000/min = Peak flowسناسرا ن

مف وم اس که سا تنظیم

Peak flow ثانیته تا 60لیتتر یتوا در عترض 42 ، لیتتر در دقیاته 42سه میتزاا

. شودد ر ک ثانیه وارد ر ه میcc700ثانیه ا 60میلی لیتر در عرض 42000

cc700

=

cc

42000

=

Iit42

=

Iit

42 Min ثانیه 60 ثانیه 60 ثانیه1

89

جتتارا : در صتتورتی کتته سیمتتار تحتت ت و تته مصتتنوعی ستتا حجتتم2مثتتام

cc50010و=RR ستتاIit/min60= Peak flowنیتتب دم ستته ستتا دم ، ساشتتد

وگونه اس ؟

6ثانیه

=

60 ثانیه (

=

(RR/min) ماا ک سیدل تنفیی

10 MI1000

=

MI60000

=

Iit/min

60

=

Peak flow )60ثانیه 1 ثانیه

1ثانیه

= MI1000

2=x MI500

=سا دم 2-6=4

I. E=4:2 ا 2/2: 2/4= 1:2

180تتا 120غالب ونتیالتوریا قادر سه تحو ل جر اا دمتی ستا سترع ستاستر ا

اا تواند ت و ه را در یر حالتی که نیا سه ت و ته دقیاتهلیتر در دقیاه ییتند که می

یتاا کووتک ساس سا حجمRRیا سدوا عارمه سوده وساس ساشد و ا مانی که ر ه

در صورتی که سا توجه سه نیا دمتی . مورد نیا ساشد در اختیار قرار دید اات و ه

، سیمار تعداد تنفس و حجم جارا( سرع جر اا دمتی سته درستتی تنظتیم نشتود

(خواید شتد و کتار تنفیتی نیتز افتزا ش air hungerسیمار دوار درسنگی یوا

. موجب عدم تطاسق سیمار و دستگاه خواید درد د، افته

تر شتتدا دم و لیتتر در دقیاتته( موجتب کوتتتاه60عت اا ستتاسا دمتی ستتیش ا ستر

توانتد کته می، دترددمیI:Eموجب کایش نیب ، تر شدهسناسرا ن سا دم طوسنی

90

افتزا ش . یا مناستب ساشتدو احتباس یوا در ر ته COPDدر ت و ه سیماراا دوار

و اثترات PIPتواند عواقب منفتی سته صتورت افتزا ش درسرع جر اا دمی می

جانبی سر روا انتشار دا یا داشته ساشد را جر تاا دمتی سیشتتر متتالطم خوایتد

تر لیتتتر در دقیاتته( متتاا دم را طتتوسنی50تتتا20تر جر ان تتاا دمتتی آییتتته . شتتد

( موجتب اصتالح و س بتود Iaminarاا سه علت ا جتاد جر ان تاا تیغته ، کرده

. شودمی PIPانتشار دا یا و کایش

Flow wave patternموج جریان طرحهای

اا ج تحو ل دا سه اشتدام تنظیم جدادانه ، سعضی ا ونتیالتوریاا جد د در

و تار . شتودمختلف وجود دارد که تح عنواا طرح اا متوج دمتی نامیتده می

دروه اصلی اشدام طرح موج شامل موارد ر ییتند:

سرع سالفاصله درشتروع (: جر اا دمی سا حداکثرSquare مرسعی Лطرح -1

دردد و در شتروع ستا دم سته طتور دم تحو ل ظده در سرتاسر مرحله دم حفظ می

. شودسر و ناد انی قط می

(:سرع جر اا دمتی سته تتدر ج سته طترف Sounsoidal سینوسی Лطرح -2

اسد و سپس سه طتور تتدر جی کتایش و افت حداکثر سرع جر اا افزا ش می

. نما دمی

جر اا س تط ور Accllerating or ramp):Ascendingطرح صعودا -3

. اسدتدر جی طبق طرح خطی تا سرع جر اا حداکثر س شده افزا ش می

جر تاا Л (Decelerating or Decending : ramp)طترح نزولتی -4

. استددرشروع دم سه حداکثر رسیده و تدر جا در کل سیدل دمی ستیر نزولتی می

، ( رستیدPeak flowدرصد حداکثر جر تاا 25تا مانی که جر اا سه معموسً

. رودقط و ونتیالتور سه سیدل سا دمی می

91

یاا میدروپروسورا قتادر سته ارائته جر تاا دتا ستا طرح تاا سعضی ا ونتیالتور

سیشترا ییتند که در واق ا ن طرح ا داراا انتدک تغییترا ستر روا ا تن و تار

حتداکثر سترع ، در طرح تاا مختلتف دمتی . ارد ییتندطرح موج دمی استاند

انتختاب تک طترح دمتی ستر . جر اا د رشروع و ا ختم دم تغییتر خوایتد کترد

اساس روند سیمارا فرد و توانتائی آا طترح دمتی در حتداکثر اصتالح در انتشتار

اا در سعضتی ا متدیاا ت و ته . دیرددا یا و اثر آا سر فشاریاا دمیصورت می

تا سته حتام . ور مجاب سه تحو ل دا یا تح ک طرح جر اا خاص اس ونتیالت

تحایاات اندکی د رمورد نتا ج و مزا اا ک طترح متوج دمتی نیتب سته د گتر

. یاا موجود انجام شده اس طرح

توانتد موجتب دید که استفاده ا طرح متوج نزولتی میسعضی ا شواید نشاا می

ال سته سیمار تاا ر توا ستا فرآ نتد منتشتر و اصالح انتشار دا یتا در سیمتاراا مبتت

در ا ن سیمار ا . (شودDiffuse, nonhomogeneous diseaseنایمگوا

نیا سه مان اا متفاوت سراا پر شتدا کامتل ، آلوئول اا مجاور و نزد ک سه یم

افتزا ش فشتار ، تواند موجب کایش فضتاا متردها ن طرح موج دمی می . دارند

. درددPIPکایش اکییها شر انی و

ا تن امتر موجتب افتزا ش ، مانیده استفاده ا جر ان اا دمی ساستر مرورا سوده

PIP )شود سا تنظیم طرح موج دمی ستراا مثتام تغییتر آا ا مرسعتی سته سینوستی

تغییر در طرح موج دمی سه عنواا کوششتی . شدPIPممدن اس موجب کایش

فترد ارائته دینتده مراقبت ج ت سا د متانی انجتام شتود کته PIPج کایش

ار اسی اثر ا ن تغییر سر افزا ش را حتی سیمار و دستیاسی سه پارامتریاا متورد نظتر

. ما سر سالین سیمار ساقی سماند

92

تنظیم درصد اکسیژن هوای دمی

Fio2: Friction Inspiratory O2) )

استاس . ست درصتد قاستل تنظتیم ا100تا 21سین Fio2سر روا ونتیالتور میزاا

در ستطح Pao2سه نحوا که ، اس ABGحاصل ا Pao2سر پا ه Fio2تنظیم

(Pao2>60mmHgسا O2sat>90%قاسل قبوم

سا تد سته صتورتی Fio2تنظیم درصد ، سه عالوه در تجو ز اکییها . حفظ دردد

ستتا انجتتام . حاصتتل دتترددPao2ستتطح مناستتبی ا ، Fio2ساشتتد کتته ستتا حتتداقل

ABGتتتواا ستتر ام میPao2 سیمتتار را دقیاتتا تحتت نظتتر داشتت سنحو دتته ستتا

Fio2<60% سهPao2>60mmHg درصورتیده علیرغم تجو ز . دس اف

سته جتاا ستاس ، میلی متتر جیتوه نرستید60سه Pao2، درصد60اکییها سه میزاا

سطورکلی ر ته سیمتار نبا یتتی ستیش ا . استفاده نمود PEEPسا د ا Fio2سردا

=Fio2ساع د رمعرض 24و سیش ا Fio2= %100ساع در معرض 12

. قرار دیرد Fio2=60%ساع در معرض 36و سیش ا 80%

قاستل قبتوم mmhg50سه میتزاا Pao2ممدن اس COPDدرسیماراا مبتال سه

. شتوددرصتد(تجو ز می28تتا24سا درصد پتائین Fio2 ساشد و سطور معموم نیز

. اس Pao2ا اف را محرک مرکز تنفس در ا ن سیمارا

اکییهناستتیوا ستتیش ا حتتد ، سیمتتار تحتت ت و تته مصتتنوعی BGدر آ متتا ش

Excessive oxygenation )

در . شتودمشتخص می O2sat= 100%میلی متر جیوه یمراه سا Pao2>100سا

اکییهناستیوا ، سرعدس. آنرا رف نمود Fio2 PEEPا ن موارد سا یتی سا کایش

میلی متتر جیتوه یمتراه ستا Inadequate oxygenation)Pao2<60ناکافی

O2sat<90% شود که ا ن حال سا افزا ش میزاا مشخص میFio2 وPEEP

Fio2دقیاه سعد ا یر دونه تغییر در میزاا 20سا یتی حداقل . قاسل اصالح اس

93

انجام شتود تتا ا تتاثیر ا تن تغییتر ستر روا میتزاا ABGآ ما ش ، PEEPو ا

Pao2 وO2satع حاصل نمود و نیا سته تغییتر مجتدد را متورد سرستی قترار اطال

. داد

( Sighتنظیم دم عمیق )

ستر روا اکثتر . دینتدسار در ساع دم عمیق انجتام می10تمام انیان ا در حدود

یتدف ا دم عمیتق . کلیدا ج تنظیم دم عمیق تعبیه شده است ، ونتیالتوریا

ووک اس که ممدتن است در صتورت مااسله کردا سا انیداد رای اا یوا ی ک

5-10معمتوسً دم عمیتق در فواصتل . ارائه حجم جتارا دنواخت سترو نما تد

دم عمیتق پتی در پتی ستا حجمتی 3تتا2سار در ستاع ( و یتر ستار 10تا6اا دقیاه

ینگتام استتفاده ا . شتودسراسر حجم جارا توسط دستگاه داده می2تا5/1معادم

میلتتی لیتتتر ستته ا اا یتتر 15تتتا10فیز ولوژ تتک یتتاا جتتارا ستتاستر ا حتتد حجم

معموسص نبا د ا دم عمیق استفاده ، PEEPکیلودرم و ا سدا( ا سه کاردیرا

دم عمیق ممدتن است منجتر سته افتزا ش شتد د فشتار ، در ونین شرا طی ، کرد

. حداکثر راه یوائی و سرو ساروتروماا احتمالی در ر ه شود

TriggerایSensitivityتنظیم حساسیت

نیا سه ارائه جر اا دمی تن ا سر استاس فاصتله متانی ست ، یاا اجبارادر تنفس

دم ، سر ا ن اساس طبتق فواصتل ا پتیش تنظتیم شتده . شده سر روا دستگاه اس

متانی ونتیالتتور ، اما درصورت ا سردیرا تنفس سیمتار . دردداجبارا ارائه می

. در مدار دستگاه احیتاس شتود ، ف فشارکند که ک اشروع سه ارائه جر اا می

(نما انگر مادار افت فشتار در Sensitivity settingسناسرا ن تنظیم حیاسی

ر خط پا ه انت اا سا دم(اس که سیمار سا یتتی درمتدار ونتیالتتور ا جتاد کنتد

94

Triggering effort تا موجب تحر تک دستتگاه ج ت اارئته حجتم جتارا)

. ودتنظیمی ب روا آا ش

اا دستتگاه را ستا کوشتش تواا پاستخ ت و تهمی ، سا تنظیم صحیح کلید حیاسی

، (است offکلید حیاسی سیتته ، در مد کنتروله . تنفیی سیمار یماینگ نمود

در حالیدته در متد ، دیتدسناسرا ن دستگاه پاسخی سته کوشتش تنفیتی سیمتار نمی

دستتگاه سته ، استی سا تنظیم صحیح کلیتد حیSIMV(و ACVکنترله کمدی

و ا تک ، کوشش تنفیی سیمار توسط ک تنفس کمدی در مد کنتروله کمدی

کلیتد حیاستی ستر . دیتدپاسخ می SIMVتنفس اجبارا یماینگ سا دم در مد

انتختاب . ستانتی متتر آب قاستل تنظتیم است -10تا-5/0روا دستگاه معموسً ا

فشتار ، ش تنفیتی سیشتتر ساشتدمیزاا حیاسی سیتگی سه مد تنفیی و میزاا کوشت

منفی سیشترا در مدار ونتیالتور ا جاد شده دستگاه سا حیاسی کمتر سته کوشتش

سیشتتر ن ستطح حیاستی ، -cmH2o5/0ماتدار. تنفیی سیمار پاسخ خواید داد

ا ن سداا مف وم اس که سا کمتر ن کوشش تنفیی در حد ا جتاد . دستگاه اس

ونتیالتتور آا را حتس کترده و ، دار دستگاه(سانتی متر آب فشار منفی در م5/0

عمومتا حیاستی را سته میتزاا . دیتدسه آا پاستخی س تص ورت ارائته حجتم می

. نما نتد(تنظتیم میcmH2o –2سانتی متر آب کمتر ا فشار انت اا سا دمی ا 2

مانیدته . سر روا دستگاه تنظیم شده ساشد PEEPسانتی متر آب 5سناسرا ن ادر

ادتر . دتردجر تاا دمتی ارائته می ، سرسد -cmH2o3دار ونتیالتور سه فشار در م

PEEP ستانتی متتر آب -2 مانیده افت فشتار در متدار سته ، استفاده نشده ساشد

حیاستی دستتگاه سا یتتی سنحتوا تنظتیم . جر اا دمی شروع خواید شتد، سرسد

در . شود که سه سیمار امداا تحر ک ونتیالتور ج اارئه حجتم جتارا را سدیتد

نیتا سته کوشتش تنفیتی سیشتترا ، صورتیده سراا تحر ک دستگاه و اارئه حجم

وجود داشته ساشد و ا سین ماا کوشش تنفیی سیمار تا شروع جر اا دتا تتاخیر

95

تواند موجتتب افتتزا ش کتتار عضتتالت تتتنفس و در ن ا تت وجتتود داشتتته ساشتتدمی

سردا حیاسی موجب ساس ، سرعدس . خیتگی سیمار در انجام تنفس ارادا دردد

. کایش مادار کوشش مورد نیا سراا تحر ک ونتیالتور توسط سیمتار خوایدشتد

در ا ن حال ونتیالتور نیب سه کوشش دمتی منفتی سیمتار ستیش ا حتد حیتاس

. ساشدمی

یاا ونتیالتتورا در صورتیده حیاسی درسطح سییار ساس ی تنظتیم شتود ستیدل

-Auto)یاا خودکتار تا ستیدل(Ventilatory Self Cycling)ختو سختود

Cycling)ونتیالتتور ستدوا درنظتر ، یاا خودکتاردرسیدل . ا جاد خواید شد

ک تنفس را سالفاصله سعد ا تنفس قبلتی ، درفتن جا گاه سیمار در سیدل تنفیی

ونتیالتتور ، سرعدس ادر حیاسی در سطح سییار کتم تنظتیم شتود . دیدارائه می

سیمتار سا یتتی کوشتش ، شش تنفیی سیمار حیتاس نشتدهسحد کافی نیب سه کو

اا ستراا تحر تک دستتگاه سنما تد تتا حجتم تنظیمتی ستروا تنفیی قاسل مالحظته

ا ن میئله سبب افزا ش کار تنفیی سیمتار خوایتد . یا درددونتیالتور تحو ل ر ه

. شد

ی و ا تنگ ، در ا ن حال سیمار ممدن اس ا عضالت کمدی دمی استفاده کند

ستیدل خودکتار . شدا نما د ، نفس و ا نده قادر سه درفتن یواا کافی نیی

کته ا تن . نیز ا جاد شتود ، اا ممدن اس در مانیده نش یوا وجود داردت و ه

در متد ، ( اس PEEPامر ناشی ا ناتوانی در حفظ فشار س شده در حد پا ه

SIMV 1ونتیالتتور نبا تد ا فشار منفی س م سراا تحو تل دم اجبتارا توستط-

، SIMVمتر آب سیشتتر ساشتد ترا یتدف ا تنظتیم حیاستی در متدسانتی-2تا

سنتاسرا ن ستا تنظتیم ، یماینگ کردا دم اجبتارا سیمتار ستا شتروع دم ادارا است

دم اجبارا سالفاصله سا شتروع دم ادارا ، سانتی مترآب -2تا -1حیاسی در حد

. درددیا میسیمار تحو ل ر ه

96

(Alarm Systemکلیدهای اخطار دهنده )یمتنظ

(سته صتورت روشتن Visual alarmآسرم تاا ونتیالتتور ا دو نتوع د تدارا

(سته صتورت سته صتدا درآمتدا Audibleو شتنیدارا ، شدا وراغ اا مختلف

نگ ا ا سیگنال اا اخطارا اس که در صورت سرو یر دونه اختالم در ت و ته

شده ستر روا دستگاه(سالفاصتله آسرم تاا ختود را ر وا سا توجه سه مااد ر س

شتوند کته یردونته تغییتر در میتزاا ا ن آسرم ا سنحوا تنظیم می . کنندصادر می

، حجتم جتارا حتداقل و حتداکثر(، فشار رای تاا یتوائی حتداقل و حتداکثر(

جدا شدا سیمتار ا ، غلظ اکییها تنظیمی سر روا ونتیالتور، نیب دم سه سا دم

حتداقل و حتداکثر تعتداد ، آپنته کتردا سیمتار در متدیاا تتنفس ارادا، اهدستتگ

نوع اختتالم را اعتالم و . . جدا شدا قیمت اا مختلف دستگاه و، تنفس در دقیاه

ادر وه آسرم اا مختلف یر دونته اختتالم در تنظتیم و ارائته . نما نددوشزد می

تد آن تا را جتا گز ن لتیدن نبا . دینتدت و ه سر حیب تنظتیم دستتگاه را خبتر می

سلدته سا تد ا نظتر کتارآ ی ت و ته سیمتار و . سررسی دقیق سیمار و دستتگاه نمتود

اسرم تاا متعتددا در ICUدستگاه( توجه دقیق سه آا مبذوم داش درسخش اا

لتیدن آسرم ونتیالتتور معمتوسً سلنتدتر ا ، ارتباط سا سا ر دستتگای ا وجتود دارد

تواند نما انگر مشدلی در راسطه سا ده سه صدا درآ د میسا ر آسرم ا اس و مانی

، درصورت سه صدا درآمتدا یتر نتوع آسرمتی . راه یوائی سیمار ا تنفس او ساشد

سا د مجددا ، ادر سینار ا ونتیالتور جدا شده ساشد . اولین کار مشایده سیمار اس

د یتترس است و دوتار ، سه دستگاه وصل شود ادر سیمار سه ونتیالتور وصل سوده

ا ، او را ا دستگاه جتدا کترده، توانید سر عاً عل آا را تشخیص دییدشما نمی

. و یمزماا سراا رف مشدل تااماا کمتک سنمائیتد ، طر ق آمبوسگ ت و ه کنید

، اما سیمار دوار د یترس تنفیی نباشتد ، در ن ا ادر صداا آسرم وجود داشته

97

سا تومیحاتی که در ادامه ارائه خواید ، تعیین کرده نوع آسرم سه صدا درآمده را

. در رف آا اقدام نمائید ، شد

(Oxygenآالرم اکسیژن )

آسرم اکیتیها . شودتجو زا س می Fio2تر ا ا ن آسرم در حد ساستر و پائین

. ا حد تنظیم شده انحراف پیدا کند Fio2 مانی سصدا درخواید آمد که

یر علل و تداب

س شده و ا تغییر عمدا آا سراا تحو تل Fio2تغییر غیر عمدا س وا( -1

، درصد حین ساکشن کردا100اکییها

سه حد تجو ز شده Fio2تدسیر:سردرداندا میزاا

اکییها Analyzerخطاا آنالیزور -2

تدسیر: کالیبره کردا آنالیزور

، اتمتام کپیتوم اکیتتیها ،ستانترام ، اشتدام در منبت اکیتیها قطت اکیتتیها -3

. ارتباط نامناسب راسط اکییها سا دستگاه

. تدسیر:رف اشدام در منب اکییها تحو لی و رسط اکییها سه دستگاه

Pressure Alarmsآالرمهای فشار

High Pressure Limitآسرم محدوده فشار ساس -1

ده فشار سا د سنحتوا سییتم محدود کنن، در ماا استفاده ا ونتیالتوریاا حجمی

تنظیم شود که مادار آا ا سطح فشار مورد نیا ج ارائه حجم جارا تنظیمتی

یاا جارا تنظیمی سر روا دستتگاه در صتورتی سته سیمتار را حجم، کمتر نباشد

اا دستگاه سیش ا فشار رای اا یوائی سیمار رسد که فشار جر اا یواا ت و همی

، حتتداکثر فشتتار رای تتاا یتتواا در انت تتاا دم حتتد طبیعتتی . تنظتتیم شتتده ساشتتد

98

در صتورتیده . مترآب است سانتی40مترآب و حد قاسل قبوم آا سانتی30تا20

43شتتیوع ساروترومتتا ستته ، مترآب تجتتاو نما تتدستتانتی70فشتتار در انت تتاا دم ا

اا ا د جیتام( که اا تعبیه شده عارسهیا درجهسر روا ونتیالتور. رسددرصد می

ا فشار رای اا یوائی سیمار را در متاا ارائته حجتم جتارا توستط ونتیالتتور میزا

مادار حداکثر فشتار در دو انت تاا دم و ، عارسه فشار در یر تنفس . دیندنشاا می

محدوده آسرم مرسوط سه محدوده فشار ستاس را سا تد . دیدانت اا سا دم را نشاا می

سط فشار رای اا یوائی در انت تاا دم متر آب ساستر ا حد متوسانتی10سه میزاا

PIPاا و در صتتورت افتتزا ش فشتتار در یتتر کجتتاا متتدار ت و تته . ( ستت نمتتود

ونتیالتور ، مانیده آسرم فعام شد . شودآسرم فعام می، رسیدا سه حد س شده

ا ادامته ، نما د سه یر مادار که حجم جارا را تحو تل داده ساشتددم را قط می

ستتدلیل تغییتترات در PIP(افتتزا ش در. کنتتدو ستتا دم را شتتروع میآا ختتوددارا

ادر مشدل در ارتباط سا کمپلیتانس . کمپیلیانس ر وا ا مااوم راه یوائی اس

امتتا . تر افتتزا ش خوایتد افت ساشتد عمومتاً فشتار راه یتتوائی سصتورت تتدر جی

(ا ا تن قاعتده میتتثنی Tension Pneumothoraxپنوموتوراکس فشتارنده

. س ا

توانتد ستدلیل افتزا ش ناد تانی درفشتار راه تغییر مااوم در سراسر جر اا دا می

. دیرا ییتتندمادار کمپلیانس و مااوم ا نظر کمی قاستل انتدا ه . یوائی ساشد

ساس و ار تاسی PIPتواند قیمتی ا راه حل رف عل دیرا سر ام آن ا میاندا ه

م متتر ن علتل سته صتدا . فشتار ستاس ساشتد اثرات تداسیر طرح شده ستراا کتایش

. درآمدا ا ن آسرم سه قرار ر اس

الف( افزایش مقاومت در برابر جریان گاز

99

علل: علل احتمالی انیداد راه یوائی افزا ش مااوم (شامل خمیددی تا وجتود

وجتود ترشتحات در راه ، دا دترفتن لولته تراشته توستط سیمتار ، یاآب در لوله

یاا اصتتتلی حرکتتت راه یتتتوائی مصتتتنوعی ستتتداخل دتتتی ا شتتتاخه ،یتتتوائی

فتق کتاف ستر روا انت تاا لولته و سروندواسپاستم ، سرونش معموسً شاخه راس (

. اس

، یاا د گتر ا طر تق رفت خمیتددی اتداسیر:سا کردا راه یوائی مصنوعی و لولته

دتا دیتانی ج ت رفت airwayدذاشتتن ، یاتخلیه یر دونه آب ا داخل لوله

ستم صتدایاا ر ته ا نظتر و ز نتگ و ، کتردا سیمتار Sedate ، درفتگی لولته

. تجو ز سروندواسپاسم

، ار اسی راه یوائی ا نظر تغییر محل لوله و پو شن مجدد لوله در صورت لزوم

ادر قادر سه رد کردا کاتتر ساکشن نبوده ا مااوم قاستل توجته در عبتور کتاتتر

در ا ن حال سا د سادکتاف را تخلیته . دا سه فتق کافمشدوک ش، وجود داش

در صتورت مشتدوک ستودا سته CXRانجتام . و لوله را مجددا جا گز ن نمتود

. یاا ارتباطیخورددی در لولهآ اد کردا یر دونه پیچ، محل قرار درفتن لوله

ب(کاهش در کمپلیانس ریوی

شتتود: مثتتل ه میتر شتتدا سافتت ر تتعلل:حتتاست پتتاتولوژ دی کتته موجتتب ستتف

پنومتتتوتراکس و ، فیبتتترو ر تتته ، ادم ر تتته، ARDS ، آتلدتتتتا ا پنومتتتونی

. یموتراکس

(که نما انگر Crackelتدا ر:سم ر تین ا نظر مالک اا تشخیصی نظیر کراکل

کتایش صتدایاا ر توا کته نما تانگر اتلدتتا ا تا انفیلتراستیوا ، ادم ر ه اس

انگر سیمار تتاا فضتتاا جنتتب تتا و فاتتداا صتتدایاا ر تتوا کتته نما تت، استت

Consolidation درماا علتل . سررسی عدی اا راد ودرافی قفیه سینه . اس

100

، PEEPشتامل استتفاده ا . سا ا طر ق تداسیر درمانی مناستبپاتولوژ دی مینه

، سه حرک درآوردا ترشحات ا طر ق فیز وتراپی ر ه و ساکشن رای اا یتوائی

تتنفس ، شوند مثل انجام سترفهه موجب تشد د ت و ه میاستفاده ا تدنید ائی ک

تخلیه خوا ا یواا تجم افتته ، تجو ز د ورتیک ج کایش ادم ر ه ، عمیق

در فضاا جنبی ناشی ا پنوموتراکس ا یموتراکس ا طر تق توراستنتز تا تعبیته

. وی تیوب

مل افتتزا ش یاا متترتبط ستتا پنومتتوتراکس فشتتارا شتتاسررستتی سیمتتار ا نظتتر افتتته

کتتایش تتا فاتتداا صتتدایاا تنفیتتی و ییپرر ونتتانس ستتر روا ، PIPناد تتانی در

و سرکوب شد د و حاد قلبتی ، CVPافزا ش فشار شر اا ر وا و ، نواحی مبتال

. عروقی سدلیل شیف مد استینام و سیته شتدا عتروق ستزرگ واقت در مد استتین

و ا تا ا طر تق دذاشتتن اصالح پنوموتراکس فشارنده ا طر ق توراستنتز ستا ست

. داشتن مییر د رناژ وی تیوپجی تیوپ در فضاا جنبی و سا نگه

اصالح علل کاینده کمپلیانس قفیه سینه: ادر سیمار سه عل وجود درد تا استدار

ناشی ا سوختگی سه روا قفیه سینه دوار محدود حرکتات قفیته ستینه شتده

(محتتدوده escharotomeisی تتتواا ستتا کنتتترم درد و استتداروتوماستت می

علل نایماینگی تنفس سیمار سا ونتیالتتور نیتز . حرکات قفیه سینه را س بود سخشید

. سا د سررسی و رف شود

، تنظتیم ونتیالتتور، دیرا شده ستر ام کمپیلیتانس استتاتیکسررسی مااد ر اندا ه

تغییتر درطترح جیتاا تا ، کایش سرع جیاا ا حجم جتارا در صتورت لتزوم

. تواند کمک کننده ساشدنی می (P. Cاستفاده ا مد ت و ه سا کنترم فشار

( Sighپ( در هنگام گرفتن دم عمیق)

تداسیر: تنظیم محدوده فشار راه یوائی سراا حجم اا دم عمیق

101

، (gagingت( هنگامیکه بیمار در حال اغ زدن )

. سرفه کردا ا کوشش سراا صحب کردا ساشد

یین علل اغ دا: سراا مثام سیمار ممدتن است ستا ستاا ستعی درسیتروا تداسیر: تع

لوله ممدن اس سطور ناد تانی تدتاا ختورده تا ستدایل . راندا لوله داشته ساشد

. کشیده شده ساشد و ا سیمار ممدن اس در حام استفراغ کردا ساشد

جتزو ، ا دادا اطمیناا و آرامش سه سیمار و ساکشن در صورت نی ، اصالح مشدل

تومیح سه سیمار در مورد عل ناتوانی وا در تدلم و ا ندته . اقدامات اولیه اس

سرقراا ک راه ارتباط غیر کالمتی ستراا . ا صحب کردا سا یتی اجتناب نما د

. تواند کمک کننده ساشدسیمار می

(Fightingث( جنگیدن بیمار با ونتیالتور )

ونتیالتور تا تتنفس غیتر یماینتگ ستا دستتگاه در مبحم مرسوط سه جنگ سیمار سا

. تومیح داده خواید شد

آالرم فشار دمی پائین -2Low Inspiratory pressure

سیمتار ست PIPمترآب پائین تر ا متوسط سانتی 10تا5میزاا ا ن آسرم معموسً

ا ن آسرم در ماا وجتود افت فشتار درسییتتم و تا نرستیدا فشتار سته . شودمی

ی اا یوائی سه سطحی که عموماً مورد نیا ت و ه کافی ر ه در آا سیمار ختاص را

. شودفعام می . اس

. ( در سییتمLeakقط ارتباط سیمار ا ونتیالتور ا وجود نش عل :

شتلی ارتباطتات ، سررسی و تداسیر: تعیین علل نش : جدا شدا سیمتار ا ونتیالتتور

یرا ترمومتر ا مانومتر فشار راه یوائی ا لیتک ا شل شدا محل قرارد ، در مدار

. اطراف کاف راه یوائی مصنوعی و اصالح علل نش یوا

102

آالرم افت فشار اکسیژن -3Low Oxygen Pressvre

سه صدا درآمدا ا ن آسرم نما انگر فشار ناکافی در لوله مرتبط کننده اکییها سته

. ونتیالتور اس

منب ا فشار ناکافی در منب اکییها عل : تمام شدا اکییها

سررسی و تدا ر:ممدن اس ا تن ومتعی ستدلیل قطت تصتادفی لولته اکیتیها ا

خروجی اکیتیها ا جتاد شتود و تا سترو مشتدل عمومتا مرستوط امتور د ارتمتاا

سراا مثام ممدن اس لوله اصلی اکیتیها ستدلیل ستاخ و ستا . م ندسی ساشد

. قط شده ساشد ، در د گر قیمت اا تج یزات

وک کردا تمام ارتباطات ا مراکز اکییها سانترام سراا اطمیناا ا وصل سودا

ادر مشدل مرستوط سته منبت . و ا وصل مجدد آا در صورت لزوم مرورا اس

، اصلی اکییها اس

سا یتی سر عاً توسط آمبوسگ متصل سه منب اکیتیها پرتاستل ت و ته سیمتار سرقترار

. دردد

Low air Pressureفشار هوا آالرم افت -4

سه صدا درآمدا ا ن آسرم نما انگر فشتار ناکتافی یتوا در لولتة یتواا متصتل سته

در غالتب ونتیالتورسته منظتور . ادر منبت یتوا اشتدام پیتدا کنتد . ونتیالتور اس

ت و ه را ستا اکیتیها ، کوشش ج حفظ ک منب کافی ا دا تا ه سراا سیمار

. دیندانجام می درصد100

و ا فشتار ناکتافی یتوا در داختل آا تا ا کتار ، منب یوا ، عل عدم وجود یوا

. افتادا کمپرسور دستگاه

یا و ارتباطات مرسوط سه لوله یوا سته ونتیالتتور و کتار سررسی و تداسیر: کنترم لوله

اد در در صورت ا کار افتادا ونتیالتور سخاطر اف ت . کمپرسور مرورا اس

103

سا یتی سیمار را ا ونتیالتور جتدا کترده و ت و ته دستتی را تتا اصتالح ، فشار دا

. مشدل انجام داد

PEEP/ CPAPاف میزاا (Low PEEP/ CPAP)

تر ا ستانتی متتر آب پتائین 5تتا3را معموسص در حد PEEP/CPAPآسم اف

ا تتتن آسرم در صتتتورتیده . کننتتتدتنظیمتتتی ستتت می CPAP/PEEPستتتطح

. شودسه حد س شده نرسد فعام می PEEP/ CPAPحسط

اا عل : معموسً وجود نش در مدار ت و ه

و رفت آا ، سررسی و تداسیر: ار اسی سییتماتیک مدار ج کشتف منبت نشت

مناس نش یوا در ارتباط سا سیمار که شامل نشت یتوا ا اطتراف . مرورا اس

تیوب در فضاا جنتب متثالص سته کاف راه یوائی ا ا طر ق وجود ک وی

. عل فییتوم سروندوپلورام( اس سا د مورد سررسی و اصالح قرار دیرد

Volume Alarmsآالرمهای حجم

اا الف(آسرم اف حجم جارا سا دمی ا ت و ه دقیاه

Low Exhaled Tidal Volume or Minute ventilation) (و متوستط VTکمتر ا حجم جارا درصد 10پارامتریاا آسرم حجم را معموس

( VEاا حجم دقیاه

عمومتتتتا آسرم افتتتت حجتتتتم جتتتتارا ستتتتا دمی . کننتتتتدسیمتتتتار ستتتت می

EVT)ml100سعضتتی ا . شتتودکمتتتر ا حجتتم جتتارا تجتتو زا ستت می

ونتیالتوریتتاا میدروپروسیتتورا سطتتور خودکتتار ا تتن آسرم تتا را ستتر استتاس

ا ن تا آسرم تاا ستا ار شتی ج ت . کننتدس می ، دیرا شدهپارامتریاا اندا ه

اطمیناا ا ت و ه کافی آلوئولی سخصتوص در سیمتاراا ستا ومتعی تنفیتی متغیتر

. ییتند

104

علل:

قط سیمار ا دستگاه ا نش احتمالی یوا ا یر قیم ا سییتتم ونتیالتتور و -1

سیمار

سررسی و تداسیر:نش قاسل سم ممدتن است ا دیتاا تا محتل ارتباطتات متدار

یاا تتا عالئتتم و نشتتانه ، سیمتتار ممدتتن استت قتتادر ستته حتترف دا ستتوده . ساشتتد

. ییپوکیمی و ییپرکاپنی را نشاا دید

سیمتتار و متتدار ت و تته سا تتد ا نظتتر منبتت نشتت یتتوا و اصتتالح آا متتورد سررستتی

اا محل اا شا نش یوا شامل محل اتصتام متدار ت و ته . سییتماتیدارار دیرد

محتل ارتباطتات قیتمت اا مختلتف متدار نظیتر مرطتوب ، عیسه راه یوائی مصنو

( ا محل قراردیرا ترموتور ا وسا ل مانیتور نگ فشتار راه humidifierکننده

. یوائی اس

ممدن اس نیا سه امتافه کتردا یتواا کتاف ستراا جلتو گرا ا نشت یتوا ا

شتن توانتد سته علت پو سته عتالوه لیتک یتوا می. اطراف آا وجود داشتته ساشتد

. نامناسب راه یوائی مصنوعی ساشد که سا د اصالح شود

ادر امداا اصالح فورا نش یوا وجود نداشته ساشتد ستراا مثتام لیتک یتوا ا

ک فییتوم جنبی(سا د آسرم ا را مجدداً س کرده و حجم جارا دمی را ستراا

. جبراا اتالف حجم امافه نمود

دوتار کتایش ، سوده (Pressure- cycledسیمار تح ت و ه سا مد فشارا -2

. و ا خیتگی شده ساشد ، افزا ش در مااوم ، در کمپلیانس

سررسی و درماا علل کایش دینده کمپلیانس ر وا تا افزا نتده مااومت تداسیر:

(. راه یوائی در مبحم آسرم اا فشار تومیح داده شد

ا تن عالئتم . رسی کنیدسیمار را ا نظر عالئم مرسوط سه خیتگی عضالت تنفس سر

. استفاده ا عضالت کمدی ، طرح اا تنفس نامنظم، RRعبارتند ا افزا ش

105

ا طر ق افزا ش میزاا فشار دمی سراا دستیاسی سه حجتم جتارا کتافی و افتزا ش

اا ستتا ستتا قتترار دادا سیمتتار ستتر روا متتدیاا ت و تته، یتتاا اجبتتاراتعتتداد تنفس

. اا سیشترا سه سیمار نمودتواا کمک ت و هیاا حجمی میسیدل

(که موجب عدم ارائه High Pressureرسیدا سه محدوده آسرم فشار ساس -3

. شودکامل حجم جارا توسط ونتیالتور می

سا د دلیل رسیدا فشار رای اا یوائی سه محدوده آسرم فشتار ستاس سررستی تداسیر:

در افت کننتده دیرنتده و Flow sensorمرطتوب شتدا -4و مرتفت دتردد

. دیرا نادرس حجم اا سا دمی شودجر اا( که موجب اندا ه

و سوار کردا مجدد آا sensorخشک کردا تداسیر:

جر اا دا نامناسب -5

سررسی و تداسیر:سیمار را ا نظر در اف یوا سته انتدا ه کتافی متورد سررستی قترار

است کته سیمتار کنتترم یا شامل طوسنی شتدا متاا دم در متدیائی افته . دیید

. سیشترا سر روا نیب دم سه سا دم دارد

. پذ ر اس اصالح ا ن مشدل ا طرق افزا ش سرع جر اا دمی امداا

اا سامب(آسرم حجم جارا سا دمی ساس ا ت و ه دقیاه(High Exhaled Tidal VoIume or Minute Ventitation)

اا ( و حجتم دقیاتهEVTا سا دمی ستاس پارامتریاا مرسوط سه آسرم حجم جار

VE اا متورد نظتر تر ا حجم جارا و حجتم دقیاتهدرصد پائین15تا10(ساس را

ستیش ا محتدوده ست شتده ، یتاا دتا ا ن آسرم مانیده حجم . کنندس می

. شودسگذرد فعام می Flow sensorا ، روا آسرم

علل و تدابیر

حجم جارا افزا ش در تعداد تنفس ا -1

106

اا سیمتار سررسی و تداسیر: سا د سه تعیین عواملی که موجتب افتزا ش حجتم دقیاته

ییپوکیمی ا استیدو ، درد، ا ن عوامل عبارتند ا :امطراب . شده اس پرداخ

کرسنتات ا تتب تا ا دست دادا سی ، متاسولیک سه عل کایش پرفو وا ستافتی

، قوت قلب دادا سه سیمتار ، علل امطراب تداسیر شامل تعیین . طر ق درناژ شدمی

و تعیتتین علتتل ، کنتتترم درد ، تجتتو ز دارویتتاا متتد امتتطراب در صتتورت لتتزوم

. را سبینند( و اصالح آا اس Pao2ییپوکیمی مبحم مرسوط سه اف

. است (Cranio cerebral abnormalities)ادرسیماردوار ناینجارا مغزا

ممدن اس ییپرونتیالسیوا

در مورد آلدالو تنفیی نیز تداسیر س م سا د سته ، صب مرکزا داشته ساشدمنشا ع

عمل آ د

س ناکامل ا نامناسب ونتیالتور -2

اا ا تعداد تنفس ستر روا ت و ه دقیاه ، سررسی و تداسیر:ممدن اس حجم جارا

ر و تا ماتدار متناستب ستا ومتعی سیمتا . ونتیالتور سا مااد ر ساس تنظیم شده ساشتد

. نباشد ونین مواردا سا د سر عاً مورد اصالح قرار دیرد

یاا خودکار ونتیالتتور ا جتاد سیدل ، سه عل تنظیم نامناسب کلید حیاسی -3

. شده ساشد

سررسی و تداسیر: در ا ن حال وراغی که نما انگر تنفس کمدی ونتیالتتور است

رد سا یتتی حیاستی در ا تن متوا . شوددر غیاب کوشش تنفیی سیمار روشن می

. س شده کایش اسد

یاا ونتیالتور ثب مااد ر غلط سه دلیل وجود آب در لوله -4

یاا ونتیالتور سا روش مناسب تخلیته سررسی و تداسیر: سا د آب تجم افته درلوله

. دردد

107

(Apneaآالرم وقفه تنفسی )آپنه( )

ست شتده توستط اپراتتور شود که در محتدوده متانی ا ن آسرم مانی فعام می

درسعضتتی ا . ثانیه(ییچگونتته ستتا دمی صتتورت نگیتترد20 معمتتوسً در حتتدود

اا دستگاه سطور خودکار سه ک مد ت و ه ، ونتیالتوریا در صورت تشخیص آپنه

در ا ن موارد پیامی سر روا ونتیالتور . مطمئن مد کنتروله( سردش خواید کرد

. آپنه اس شود که نما انگر ا جاد ظایر می

علل و تدابیر

. ییچگونه کوشش تنفیی مشخص توسط سیمار صورت نگیرد -1

ادتر . سررسی و تداسیر: سا د سیمتار را ا نظتر ستیر تنفیتی متورد سررستی قترار داد

، ییچگونه کوشش تنفیی صتورت نگیترد سا تد علت را متورد پیگیترا قترار داد

تا ، ( heavy sedationا شد د آرام سا ، م متر ن علل عبارتند ا : لتارژا

تحیک فیز دی سیماراا کمک کننده . (Respiratory Arrrestا ی تنفیی

سیمار نیا منتد سته استتفاده ا تک ، ممدن اس تا کایش حال لتارژ ک ، ساشد

ممدتن است س م شتود کته ا کوشتش ستراا . مد تنفیی سا حما سیشتتر ساشتد

یاا مدتترر (در صتتورت وقتتوع آپنتتهWeaningجداستتا ا سیمتتار ا دستتتگاه

ستراا سرطترف کتردا اثترات ستوءنارکوتید ا ستر روا سییتتم . خوددارا شتود

. (استفاده نمودNaloxoneتواا ا نالوکیاا در صورت لزوم می ، تنفس

ستا ، سا د او را ا ونتیالتتور جتدا کترده ، در صورتیده سیمار در ا ی تنفیی ساشد

اگ رسیمتار فاقتد نتبض ساشتد سا تد فتوراص . پرداخت سه ت و ه دستتی، آمبوسگ

. تااماا کمک سراا انجام احیاا قلبی ر وا نمود

سا دمی Flowsensorشل شدا راسط مرسوط سه -2

. یا را محدم نمودتداسیر: سا د راسط

( I. E Ratioآسرم نیب سه دم سه سا دم

108

. درددکمتر شود فعام می1:1ا ن آسرم معموس در صورتیده نیب دم سه سا دم

علت

(و تعتداد Peak flowحداکثر سرع جر اندمی ، تنظیم نامناسب حجم جارا

تنفس سر روا دستگاه

تدابیر

حتداکثر سترع ، سا د دستگاه را ا نظر مطاسا حجم جارا ستا ومتعی سیمتار

را و تعداد تنفس وک کرده و در صتورت لتزوم مجتدداً ونتیالتتور ، جر اا دمی

. تنظیم نمود

سا تد حتداکثر ، در صورتیده حجم جارا و تعداد تنفس سدرستی س شده ساشتد

. تنظیم کردI:Eسرع جیاا دمی را ج دستیاسی سه نیب مناسب

آالرم عدم اعتبار ونتیالتور یا نارسائی ماشین Inoperative Ventilator / Machine Failure

، ناص تا عیتب . آ در ونتیالتور سه صدا درمیا ن آسرم ینگام تشخیص ناصی د

ومعیتی اس که توانائی ونتیالتور سراا کنترم تحو ل دا سته سیمتار را سته خطتر

پاسخ سته . مانیده ونتیالتور قادر سه تدارک معتبر ت و ه سه سیمار نباشد . اندا دمی

Selfyا تن ناتتص معمتوسص تتا سته صتتورت ستتا شتدا تتک در چته اطمینتتاا

Valve سه یواا اطاق اس که سیمار را قادر سه تتنفس ستدوا کمتک ونتیالتتور )

سته عتالوه . کنتداا حتداقل تغییتر حالت پیتدا میو ا سه ک مد ت و ه، نما دمی

سعضتتی ا ونتیالتوریتتاا میدروپروسیتتورا در کوشتتش ج تت تعیتتین و رفتت

( انجتتام Post:power on self test)مشتتدالت داخلتتی تتک خودآ متتا ی

تک ، توسط دی ا دو روش اشاره شده در ساس ، در ماا خودآ ما ی. دیندیم

. دیردمنب دا تا ه در اختیار سیمار قرار می

109

علت و تدابیر

قطع برق )نیرو( -1

تداسیر: سیم سرق دستگاه سا د ا نظر اتصام مناسب سه پر ز سرق مورد سررسی قترار

. امطرارا وصل ساشدیمیشه سا د پر ز سییتم سرق . دیرد

افت فشار اکسیژن یا هوا -2

. مناسب مورد مشایده قراردیترد تداسیر: راسط اا یوا و اکییها سا د ا نظر اتصام

صتورت ت و ه سا تد سته صتورت دستتی توستط آمبوستگ ، تا ماا اصالح مشدل

. دیرد

110

سخت افراز داخلی میکروپروسسور عملکرد اختالل در -3

ا ونتیالتور د گرا استتفاده کترد ، د پس ا اقدام سه دادا ت و ه دستیتداسیر: سا

. و ج سرو س دستگاه خراب اقدام نمود

اقدامات و هه ج رف مشدالت

تر سیماراا تح ونتیالتور پیچیده

low Pao2پا ین سودا فشار اکییها شر انی

و میتزاا اشتباع ، همیلتی متتر جیتو 70تتا 60کمتتر ا Pao2در اا حال میزاا

تغییتر در ، عالئتم اولیته یشتدار دینتده ییپوکیتمی . اس %95اکییها کمتر ا

دتیج و آژ تته ساشتد و ، سیمتار ممدتن است سیاترار . ومعی سالینی سیمتار است

د تس ، میتزاا فشتار ختوا و سترع تتنفس افتزا ش افتته ، سرع مرساا قلب

. متار ا تنگتی نفتس شتدا کنتدیاا قلبی سرو یمچنین ممدن است سیر تمی

ییپوکیی مورد اصالح قرار دیترد و ، آم اس که سا مشایده ا ن عالئم اولیها ده

سراد دتتتارا و ، (Cyanosisیاا تتتتاخیرا وتتتوا ستتتیانو عالئتتتم و نشتتتانه

. ییپوتانییوا سرو پیدا ندند

، تتیتتواا سته راحشناسائی اولیته عینتی مشتدالت مرستوط سته اکییهناستیوا را می

Pulseمترااکیتتتتیمثتتتتل پالسا طر تتتتق مانیتور نتتتتگ غیتتتتر ت اجمی

Oxymetry خصوصاً درسیماراا سا اختالست خفیف اکییهناسیوا متورد سررستی

تتواا قرار داده سا مشایده یر دونه تغییر در مااد ر مانیتور نتگ غیتر ت تاجمی می

ن تغییترات ا ت . ج رف عل ییپوکیی اقدام نمتود، توسط اجراا سر تداسیر

( ABG نگ خطرا سراا نیا سه انجام آ ما ش آنتالیز دا یتاا ختوا شتر انی

و میتزاا اشتباع اکیتیها تن تا قیتمتی ا سررستی Pao2توجته سته ماتاد ر. ییتند

سراا تضتمین اکییهناستیوا ستافتی کتافی . ومعی کلی اکییهناسیوا سیمار اس

111

وسین و ا نتدکس قلبتی نخی سا د سه حتداکثر تحو تل اکیتیها ا طر تق یمودلت

تتتواا مدانیزم تتاا فیز ولتتوژ دی را کتته ستتد ن ترتیتتب می . مناستتب دستت افتت

موجتتب افتتزا ش آ اد شتتدا اکیتتیها در ستتطح سافتت و کتتایش اتتتالف اکیتتیها

. حفظ نمود ، شودمی

علل بررسی و تدابیر

مثتتل . دتترددتغییتتر در عملدتترد ر تته کتته موجتتب افتتزا ش شتتن داخلتتی می -1

. و آدم ر ه ARDS، ترشحات سروندواسپاسم ، اتلدتا ا

سررسی و تداسیر : سیمار سا د سر عا ا نظر علل قاسل اصالح ییپوکیی نظیتر تجمت

شتود( و تا سروندواسپاستم ترشحات که سا سرفه و افزا ش رونداا مشتخص می

. شود( مورد سرسی قرار دیردمشخص میPIP که سا و ز نگ و افزا ش

، (ج پیشتگیرا ا ییپوکیتمیfio2درمیزاا اکییها تجو زا افزا ش موق

ستتراا . قبتل ا انجتتام ساکشتن و تتا تجتتو ز سروندود التتور کمتتک کننتده استت

شتود در استتدا دوپتارامتر روا ونتیالتتور تنظتیم می ، اصالح اکییهناسیوا ناکافی

درصتد 20تتا10سته میتزاا Fio2میتزاا . است PEEPو سطح fio2که شامل

تتتا ستتطح ستتمی ستتیش ا Fio2دتتردد ادتتر ستتا امتتافه کتتردا جا امتتافه میتتتدر

سطتور تتدر جی یتر ستار سته میتزاا ، ییپوکیمی جبراا نشتد ، میلی متر جیوه(50

. درددامافه می PEEPسانتی متر آب سه مادار 5تا5/2

ستراا افتزا ش فشتتار (Inspiratory hold)نگته داشتتن حالت دو ، راه د گتر

. ی و سناسرا ن اصالح اکییهناسیوا اس متوسط راه یوائ

ساکشتن ، سا ر کوشش ا ج ت اصتالح عملدترد ر توا شتامل فیز توتراپی ر ته

تواا آن تا را یمزمتاا ستا کردا و تجو ز د ورتیک و ا آنتی سیوتیک اس که می

. تغییراتی در سطح حما ونتیالتورا انجام داد

112

مثتل مترورا ستر تار خچته دردآورا اطالعات ج تعیین عل افتزا ش شتن

درفتن عدس قفیه سینه و سررسی نتا ج کشت ، انجام معا نات فیز دی ، سیمارا

. خلط نیز سا د انجام دیرد

نیتز سا تد متورد آ متا ش قترار دیترد و ا جنگیتدا سیمتار ستا Hbیمچنین میتزاا

. دستگاه پیشگیرا شود

. دردد PEEPنش یوا که موجب اف -2

ستا . سه صتدا در آ تد PEEP/CPAPممدن اس آسرم اف سررسی و تداسیر: -

ستطح ، استفاده ا مانومتر سا د فشار رای اا یوائی سر روا ونتیالتور تعیتین شتده

یمچنتین لیتک یتوا متورد سررستی و اصتالح قترار . حفظ دتردد PEEPمناسب

. دیرد

حی افزا ش شن داخل ر وا ناشی ا تغییر در پو شن سدا سه نحوا که نتوا -3

. قرار دیرد (Dependent position)غیرطبیعی ر ه در پو شن واسیته

میتزاا اکییهناستیوا ، سررسی و تتداسیر: سا تد توجته شتود کته در کتدام پو شتن

یاا عدتس قفیته ستینه ا منطبق ساختن تار خچه سیمار ستا افتته . اسدکایش می

قفیته ستینه و ستراا مثتام کتوفتگی و کبتودا د تواره وت ، نواحی غیر طبیعتی

من سیمتار ا قترار . تواند کمک کننده ساشدیا در یماا طرف میشدیتگی دنده

درفتن در پو شنی که در آا ر ه ناسالم در پا ین قترار دیترد و استتفاده ا قترار

ستراا دستتیاسی سته حتداکثر (Good Iung Down)درفتن ر ه سالم در پتائین

، ا ن حتتداکثر اکییه ناستتیوا م تتم استت تناستتب ستتین ت و تته ستته پرفیتتوژا و سنتتاسر

تواا ج تعیین اثر پو شتن ستدا ستر اکییهناستیوا ا اکیتمیترا نتبض نیتز می

. استفاده نمود

113

اشتباه د ردا یاا خوا شر انی: در صورتیده نمونه سدرستی درفته نشده و تا -4

ساشتد دیرا انجام شدهدر فاصله مانی کوتایی پس ا قط سیمار ا دستگاه خوا

. اسدامداا سرو خطا افزا ش می

و ، دقیاه سعد ا یر دونه تغییر در تنظتیم دستتگاه20تا15سررسی و تداسیر:حداقل

دیرا خوا ج ت آ متا ش ا سعد ا ساکشن کردا ترشحات سا د اقدام سه نمونه

ABG خارج کردا یپار ن امافی و حباب یتوا ا نمونته درفتته . صورت دیرد

سرپوش سو ا را محدم سیت ، نمونه سا د روا خ دذاشته. اس شده مرورا

یمچنین سا د مطمئن درد د که نمونه کامالً شر انی سوده و حاوا ییچگونه خوا

. ور دا نیی

و وقفه دمی Fio2 ،PEEPاشتباه در تنظیم میزاا -5

. تداسیر: وک کردا سییتماتیک ت و ه ا نظر صح تنظیم و اصالح اشتبایات

. دیدمناسب را تحو ل نمی Fio2ونتیالتور -6

یاا لولته . سررسی و تداسیر: ممدن اس آسرم کایش فشار اکیتیها فعتام شتود

در صورتیده منب اکیتیها . یوا و اکییها سا د ا نظر ارتباط مناسب سررسی شود

را سته دوار اشدام ساشد سا د سا استفاده ا آمبوسگ متصل سه اکییها پرتاسل سیمتار

، وجتتود اشتتدام در منبتت مخلتتوط یتتوا و اکیتتیها . صتتورت دستتتی ت و تته نمتتود

تحتتو لی را نیتتز سا تتد در نظتتر Fio2وآنتتالیز اکیتتیها ستتراا آشدارستتا ا میتتزاا

. درف

Pao2 ساس و ساس سودا فشار اکییها شر انی

High Pao2 )

تادا در Pao2نواا میلی متر جیوه ا سیشتر را سه ع100ساستر ا Pao2عموماً

. تواا آنرا سدوا سرو خطر کایش داددیرند که مینظر می

علت

114

عملکرد ریه بیمار اصالح در ، ا کمتر( کایش داده %50را سه سطح غیر رسمی Fio2سررسی و تداسیر: سا د

یمزمتاا ستا آا سطتور ، کتایش داده PEEPیمزماا سا آا سطور تدر جی میتزاا

. جدا شود PEEPرا کایش داد تا در ن ا سیمار ا PEEPا تدر جی میزا

تنظیم ناصحیح غلظ اکییها ساس سر روا ونتیالتور

آ تد و سررسی و تداسیر: در ا ن ومعی آسرم غلظ ساسا اکییها سه صدا درمی

. سا د میزاا اکییها مجدداص تنظیم دردد

Respiratory Alkalosisآلدالو تنفیی

>Paco2 35یمتراه ستا <PH 45/7الدتالو تنفیتی ستا ، ABG ما ش سدر آ

اا نیتب ستا ت و ته دقیاته Paco2ا آنجائیده . شودمیلی متر جیوه مشخص می

اا شتودمتعاقبا موجتب یر عاملی که موجب کایش ت و ته دقیاته ، معدوس دارد

. درددمی Paco2افزا ش

VT- VD ×)RR = اا آلوئتولی سرا ن حجتم دقیاتهاا آلوئولی سنات و ه دقیاه

ا طر ق کایش در تعداد تنفس ا حجم جارا و ا افزا ش فضاا مترده کتایش

فضاا مرده آناتومیک ثاس اس لتیدن فضتاا مترده فیز ولتوژ دی در . اسدمی

و پرشدا ستیش ا حتد آلوئول تا ستا ARDS ، آمبولی ر ه ، ییپوپرفو وا ر وا

فضتاا مترده مدتانیدی راه . استدایش میستاس کت PEEPیاا جتارا تا حجم

ینگتام ، تواا در متمن ت و ته مدتانیدی یوائی مصنوعی و مدار ونتیالتور(را می

. دستدارا کرد Paco2کوشش سراا تغییر در سطح

115

بررسی و تدابیر ، علل آلکالوز تنفسی

، ا ن عوامتل شتامل اطتراب . شودعواملی که موجب افزا ش تعداد تنفس می -1

. و ناینجا اا سییتم عصبی مرکزا اس ، درد ییپوکیمی

حضور ییپرونتیالسیوا و آلدالو ABGسررسی و تداسیر: استدا ا طر ق آ ما ش

امتتطراب سیمتتار را کتتایش دییتتد در صتتورت لتتزوم ا . تنفیتتی را محتتر نمائیتتد

رم درد سیمتار را سررستی و کنتت. دارویاا مد امطراب و میدن استتفاده نمائیتد

توسط افتزا ش طتوم ، ادر مشدل منشا درمرکز عصبی مرکزا داشته ساشد. کنید

mechanical dead)فضاا مرده مدانیدی را، مدار سین راه یوائی و ونتیالتور

space) افزا ش دیید .

. ( ا مد تنفییRRتعداد تنفس ، تنظیم نامناسب حجم جارا -2

( نمتا ش داده شتده ستر روا EVTمی یاا جارا سا دسررسی و تداسیر: سه حجم

یتاا یتاا جتارا ستا دمی ستراا تنفسمیتزاا حجم . پانل ونتیالتتور توجته کنیتد

یاا ارادا میلی لیتر سه ا اا یر کیلودرم و ا سدا و سراا تنفس10-15اجبارا

یتاا جتارا ستا دمی را حجم . میلی لیتر سه ا اا یر کیلومتر و ا سدا اس 5-8

تا A/Cایش دادا حجم جارا درمدیاا سا سیدل حجمتی تواا ا طر ق کمی

SIMV ا ا طر ق کایش در فشار دمی در مدیاا سا سیدل جر تانی تا متانی )

P. SوP. Cادر ا متد . ( کم نمودSIMV وPS شتود حجم تاا استتفاده می

سا دمی ا جاد شده در یر مد سا یتی سررستیی دتردد و سطتور جدادانته ستر حیتب

. شود مرورت تنظیم

یتاا سادا تعتداد تنفس، ادر تعداد تنفس تنظیمی سر روا ونتیالتور نیز اد ساشد

در صتورتیده ا متد . را کایش داد P-C ا AICو SIMVاجبارا در مدیاا

A/C دوتار ، شود و سیمار سه دلیل تنظتیم ستیش ا حتد ماتدار تتنفساستفاده می

116

افزا ش تعداد تتنفس سیمتار درد تده سا د عللی که موجب ، ییپرونتیالسیوا اس

سا یتتی ا . ادتر ییپرونتیالستیوا ستاقی سمانتد . را مورد سررسی و درماا قترار داد

A/C سرSIMV تغییر مد داده شود .

3- Self – Cycling ونتیالتور .

علیرغم نبود یر دونه ، سررا و تداسیر: در ا ن حال وراغ نما انگر تنفس ارادا

شتود و قبتل ا آندته عارسته متانومتر فشتار سط سیمار روشتن میکوشش تنفس تو

. کنددستگاه دم را شروع می ، رای اا یوائی سه سطح حیاسی تنظیم شده سرسد

در ا ن حال سا د کلیتد . سیش ا حد ساس س شده اس ، دایی کلید حیاسی

. مترآب ر فشار پا ه تنظیم نمودسانتی2حیاسی دستگاه را

ممدتن است ، یاا ونتیالتتورین ارتعاش ناشی ا جم شتددی شتد د لولتهیمچن

در ونتین متواردا سا تد . توسط ونتیالتور سه عنواا کوشتش سیمتار خوانتده شتود

. یا مرتف درددشددی لولهجم

Respiratory Acidosisاسیدوز تنفسی

میلتی >45Paco2یمتراه ستا >35/7PHاسیدو تنفیی ستا ABGدر آ ما ش

تواند موجب سترو عالئتم و می Paco2افزا ش در . درددتر جیوه مشخص میم

اتیتاع عروقتی و ، پوست دترم ، آلتوددییاا فیز دی شامل حال خوابنشانه

اا آلوئتولی داراا ارتباط معدتوس ستا ت و ته دقیاته Paco2میزاا . سردرد شود

افزا نتده حجتم سنتاسرا ن ماتدار آا را ا طر تق دستتدارا در فاکتوریتاا . اس

( و کاستتن ا VTدقیاه آلوئولی شامل افزا ش در تعداد تنفس تا حجتم جتارا

امتا ، فضاا مرده آناتومیدی ثاس است ، در کلیه افراد . فضاا مرده کایش داد

، آمبتولی ر ته ، فضاا مرده فیز ولوژ دی در متواردا وتوا ییپوپرفیتوژا ر توا

ARDS اده ا و اتیاع سیش ا حد ر ه توسط استفPEEP ساس و ا حجم جتارا

117

در سیماراا تح ت و ه مدانیدی سه منظور کوشتش ج ت . اسدافزا ش می ، ساس

تواا فضاا مرده مدانیدی راه مصنوعی و مدارونتیالتور( را می PaCo2تغییر در

. دستدارا نمود

علل

(Inadequate RR)ناکافی سودا تعداد تنفس -1

دینده تعتداد تتنفس سیمتار مثتل حتوادو نولتوژ دی سررسی و تداسیر:علل کایش

ا آلدالو متاسولیک سا د تحت سررستی و درمتاا قترار over sedation ، حاد

اقدام اولیه شامل افزا ش تعداد تنفس اس سا در نظر داشتن تنظیم مناستب . دیرد

سراا حجم جارا(

(Inadequate VT) حجم جارا نامناسب -2

آا را سا حجم جارا ، م جارا سا دمی را مانیتور نگ کردهسررسی و تداسیر: حج

ادتر در تک فترد ستالن ستین ا تن دو . تنظیم شده سر روا ونیتالتور ماا یه نما ند

سا تد عللتی را کته موجتب ا ، ا سیشتر اختالف وجود داشته ساشتد cc100مادار

، یراه طتوسنی مصتنوع ، نظیتر نشت ا کتاف ، شوددس رفتن حجم جارا می

ادر افزا ش . اا ا نش ا پرده جنب مورد ار اسی قرار داد ش ا مدار ت و ه

در حجم جارا موجب تاد شتدا لیتک یتوا ا طر تق افتزا ش دراد تاا فشتار

تعتداد تتنفس را ستاس ، ااشود سا د سراا افتزا ش ت و ته دقیاتهسروندوپلورام( می

. سرد

یتاا اجبتارا سته میتزاا ستراا تنفسدر صورتی که مااد ر حجم جتارا ستا دیی

ml/kg 15-10 و ستتراا تتتنفس اراداml/kg 8-5 تنظتتیم نشتتده ساشتتد ج تت

، افزا ش حجم جارا تنظیم شده سر روا ونتیالتور را در مدیاا سا سیدل حجمی

118

در مدیاا سا سیدل جر انی ا فشارا میزاا فشار دمی تنظتیم شتده ، امافه نموده

. را افزا ش داد

اا یتتاا تغذ تتهدر افتت دلتتوکز توستتط تغذ تته ور تتدا تتا محلوم افتتزا ش -3

. دید(را افزا ش می co2داواژا قند امافی سه ورسی تبد ل شده و تولید

سررسی و تدسیر: تغذ ه سیش ا حد را سا د سعنواا ک عامل ستالاوه ستراا افتزا ش

یالتتور در ا نارسائی غیر قاسل تومیح در جداستا ا سیمتار ا ونت ، ااحجم دقیاه

قتادر سته افتزا ش مناستب حجتم ، اا محتدودسیماراا سا ذخیره ت و ه . نظر داش

شتود که منجر سه اسیدو تنفیی می ، امافی تولید شده co2اا سراا خروجدقیاه

سا د مادار و مناس کتالرا غیرپروتئینتی را ، لذا سه کمک متخصص تغذ ه. نییتند

و ، ک رژ م غذا ی پرورسی . د اجتناب درددا تغذ ه ادا سا . ار اسی نمود

co2سته دلیتل تولیتد ، کم کرسوییدرات سراا سیماراا مبتتال سته سیمار تاا ر توا

، در ماا یته ستا مصترف پتروتئین و کرسوییتدرات ، کمتر ینگتام مصترف ورسی تا

. تر اس مطلوب

اد شتده یا ا جتسررسی و تدسیر:ا ن عارمه ادر در اثر ستاد شتدا ستیش ا حتد ر ته

ساد شتدا ستیش ا حتد ، عدس راد ودرافی قفیه سینه در نواحی سالم ر ه، ساشد

در صتتورت PEEPستتا کتتایش حجتتم جتتارا و ستتطح . را نشتتاا خوایتتد داد

. امداا(ا ن مشدل اصالح خواید شد

ادر سیمارا دطرفه ر وا وجود داشته و ر ه ستالم ستیش ا حتد ستاد شتده ساشتد

. ظر درف ت و ه دطرفه ر ه را در ن

فرد مراقب کننتده سا تد ، سدتر شدا ومعی پاتولوژ دی سیمارا ساشد، ادر عل

. در سیمار را در نظر سگیر دCO2سطح تحمل افزا ش

119

، سا تد ا طر تق تیتت اا تشخیصتی ، در صورت مشدوک شتدا سته آمبتولی ر ته

درماا مناسب ستر پا ته شتدت ، وجود آا را سررسی و در صورت تائید وجود آا

. آمبولی را سه انجام رسانید

120

افزایش فضای مرده مکانیکی -5

سررسی و تداسیر: در صورت وجود لوله افزا نتده فضتاا مترده مدتانیدی ستر روا

سا یتتتی لولتته سرداشتتته شتتود طتتوم امتتافی لولتته تراشتته سا تتد در ، اامتتدار ت و تته

. (قط شتودR ×Cمتر ا دندان ا سعد ا تا ید محل صحیح لوله توسط سانتی4حد

ادر افزا ش فضتاا مترده مدتانیدی علت ستالاوه نتاتوانی در جداستا ا سیمتار ا

. سا یتی تغییر راه یوائی سه تراکئوستومی را مدنظر قرار داد . ونتیالتور اس

Patientجنگ بیمار با ونتیالتور یا تنفس غیر هماهنگ با ونتیالتوور )

Fighting )

شتود کته ه اغلتب ستراا سیمتارانی استتفاده میجنگ سا دستگاه اصطالحی اس ک

یمتاینگی ستین تتنفس سیمتار و ونتیالتتور وجتود ، دوار د یترس تنفس حاد سوده

، یاا د یترس تنفیی حتاد شتامل د یتپنه آژ تاستیواعالئم و نشانه، نداشته ساشد

یتاا سینتی تا کوشتش دمتی ستا حرک پره ، اا کمدیاستفاده ا عضالت ت و ه

، (Abdominal paradoxپتارادوکس شتدمی ، تاکیدتاردا ، ا دیاا کامالً س

آسرم تاا مختلتف ونتیالتتور . اظ ار ترس و تعر ق اس ، ییپرتانییوا، پنهتاکی

و حجم جارا پائین ممدن اس سته صتدا ، شامل آسرم محدوده فشار ساسا دمی

دام ستر ییپوکیتی ساشتد، ادر د یترس ادامته استد واکیتی متترا نتبض . درآ د

مانیتور نتتگ قلبتتی عتتدم ثاستت یمود نتتامیدی و تغییتترات در ر تتتم قلتتب را نشتتاا

. خواید داد

اطمینتاا ا ت و ته و اکییهناستیوا ، یدف اولیه در اداره سیماراا دوتار د یتترس

قط سیمار ا ونتیالتور و تتدار ک ت و ته دستتی ، قدم اوم . کافی و مناسب استن

سییییتماتیک سر فیز دی و سررستی ک سررسی. درصد اس 100سا اکییها

، در اغلتب سیمتاراا . ونتیالتور سراا تشخیص عل د یترس سا تد صتورت دتردد

121

شتود کته نیتا سته کتایش د یترس حاد معموسً موجب احیتاس تنگتی نفتس می

توسط پزشک سا استفاده ا سئواستی دارد که سیمار ستواند سا حرک سر تا اشتاره

. سه آا پاسخ دید

جنگد مراقب سا شدا ناد انی دست اا م ار شتده او سیمارا که سا دستگاه میدر

Restrained handرا ممدن اس منجر سه اکیتوسه کتردا توستط ، (ساشید

. (درددSelf- Extubationسیمار

ادر سا اقدام اولیه عنی قطت سیمتار ا دستتگاه و تتدارک ت و ته دستتی د یتترس

در صتورت تتداوم . ماسً مشدل مرسوط سه ونتیالتور است احت، تنفیی رف درد د

تر ن علتل تعتدادا ا شتا . احتماسص مشدل مرسوط سه سیمتار است ، د یترس

شود سته قترار مرتبط سا سیمار و دستگاه که موجب نایماینگی سیمار و ونتیالتور می

. ر اس

علل مرتبط با بیمار الف(

مصنوعی مشدالت مرسوط سه راه یوائی -1

( Cuff herniationفتق کاف -

( upward migrationساس آمدا لوله -

main- stremیاا اصتلی سترونش وارد شدا لوله سه داختل دتی ا شتاخه -

Intubation )

افزا ش ناد انی در مااوم راه یوائی -2

سروندواسپاسم -

وجود ترشحات -

تغییر حاد در کمپلیانس ر ه -3

نوموتراکس فشارنده پ -

122

( APEادم ر وا حاد -

امطراب و سیارارا حاد سا علل احتمالی ر -4

محرومیت غیتر منتظتره ا ، (Inadequate sedationآرام ستا ا ناکتافی -

الدل ا مواد مخدر در معتاداا سه آا

درد -

تغییر در ا جاد تنفس -5

ییپرونتیالسیوا نورولوژ ک مرکزا -

گی خیت -

خودکار ناشناخته که موجب نیا سه افزا ش کوشتش تنفیتی و PEEPا جاد -6

. درددسناسرا ن کار تنفس سراا تحر ک ونتیالتور می

تغییر حاد در تناسب سین ت و ه/ پرفو وا -7

آمبولی ر ه -

مثتل قترار دترفتن ر ته ستا . تغییر در پو شن سدا که موجب ییپوکیمی شتود -

( Dependentشتر در پو شن واسیته ناینجارا سی

ب( علل مرتبط سا ونتیالتور

تا کمتتر ا حتد مناستب ، کلید حییاسی دستگاه سیش ا حد حیتاس شتده -1

. تنظیم شده ساشد

(Peak flowتنظیم ناکافی کلید حداکثر سرع جر اا دمی -2

نش شد د در مدار ا قط ارتباط سیمار ا ونتیالتور -3

ت جانبی تهویه مکانیکی اثرا

، دیتدیر وند ت و ه مدانیدی میزاا اکییهناسیوا و ت و ه آلوئولی را افتزا ش می

در سعضتی متوارد نیتز تشتخیص . تواند در سر داشتته ساشتداما اثرات جانبی نیز می

123

توانتد ت و ته مدتانیدی می . عوارض ت و ه مدانیدی ا سیمارا قلبی ممدن نییت

. تاثیر سگذاردروا سییتم اا مختلف

عروقی -الف( سییتم قلبی

منجر سه افتزا ش فشتار داختل تتوراکس ، ت و ه سا افزا ش فشار متوسط راه یوا ی

ا تن میتئله . دترددسبب فشرددی عروق داخل تتوراکس در طتوم دم می ، شده

کتایش حجتم انت تاا د استتولی ، منجر سه کایش سا دش خوا ور دا سه قلتب

فشتار . شتودو کتایش فشتار ختوا می، ده قلبیش سرواکای، سطن و پیش سار(

. افتزا ش استد PEEPمتوسط راه یتوا ی ممدتن است متعاقبتاً ستا امتافه کتردا

دیتد کته متاا یا اجتا ه میسته ر ته 1:2 تا 5/1:1در حتدود I:Eحفظ نیتب

سا ر روش ا ج کتایش . ترا را درسیدل کم فشار سا دمی ساقی سمانندطوسنی

توسط راه یوا ی شامل اجتناب ا حجم جارا ساس در ت و ه و استتفاده ا فشار م،

سا دشت ختوا ، مورد نیا اس که ستا کتایش ا تن فشتار PEEPحداقل میزاا

. ور دا س تر خواید شد

فشتتار ، (ARDSیا متثالً در قاستل ارتجتتاع ستودا ر ته ردر صتورت ستخ و غیت

سناستا ن اثترات ت و ته ، شودنتال نمییوا ی سه راحتی سه قلب و عروق خونی مراه

در مااسل خطتر انتاتام فشتار ستاسا راه . شودمدانیدی روا سروا ده قلب کم می

تواند منجتر سته یاا سییار مرتج مثالص درآمفیزم( اد اس و مییوا ی در ه

. ده قلبی شودکایش سروا

ل ت و ته ستا عوارض یمود نامیدی ناشی ا کتایش سا دشت ختوا ور تدا ستدلی

در حضوریا پوولمی مثالً در خونر زا و تروماا متعدد( و کتایش ، فشار مثب

ییپودلییتمی و شتوک نختاعی( سیتیار شتد د ، توا ور دا مثالً در سپتی سمی

اثرات ت و ه مدانیدی روا دردش خوا را تا حدودا کتایش IMVمد . اس

. دیدمی

124

، نظر یمود نامیک ومتعی ثتاستی نتدارد جدا کردا ا ونتیالتور درسیمارا که ا

تواند منجر سته سترو ا دوار نارسا ی قلبی ا آدم ر وا سا منشا غیر قلبی اس می

ده قلبتی سا تد سته در ونتین شترا طی ستروا . اختالست ثانو ه یمود نامیک دتردد

تا سیشتتر PEEP= 10cmHo2دق کنترم شتود سخصتوص در سیمتارانی کته

ممدتتن استت استتتفاده ا ، ده قلبتتیدر صتتورت افتت ستتروا .کننتتد(در افتت می

و تجحو ز ما عات ور تدا متروت ، یاا حجم پالسماو افزا نده ، وا وپرسوریا

ده مطالعات نشاا داده اس که در سیماراا دوار یتا پوولمی تا افت ستروا . اسد

تواند کمک کننتدهمی PEEPافزا ش حجم ما عات سیش ا کایش مادار ، قلبی

سا د سیمتار ، ینگام قط فشار مثب نیز سدلیل افزا ش سا دش خوا ور دا . ساشد

. را ا نظر سرو عالئم افزا ش سار قلب و ادم ر ه مورد سررسی دقیق قرار داد

سیستم کلیوی ب(

اغلب احتباس پیشترونده ما عتات ، ساع سعد ا شروع ت و ه مدانیدی 72 تا 48

تواند منجر سه سرو نارسا ی قلتب و ادم ر توا ا عات میاحتباس م . افتداتفاق می

مخصوص مانیده سطح فشار متوسط راه یتوا ی در ونتیالتتورافزا ش استد ، شود

منجتر سته کتایش PEEPسخصتوص ستا، سا فشار مثب . (PEEP مثالً در ماا سا

ا ن افته در استدا سبب کتایش جتراا . شودسروا ده ادرارا و احتباس سد م می

خوا کلیوا و کایش ثانو ه ترشح کلیوا سد م سدلیل افزا ش ترشح آلدستروا

. درددو احتباس آب و نمک می

جلتو گرا ا دفت غیتر ، مدانییم د گرا کته در احتبتاس ما عتات دخیتل است

ساشتد کته ا طر تق سییتتم تنفیتی می (mL/day500-300محیوس ما عات

سعتالوه یتواا دمتی پتیش ا آندته . سدلیل سییتم مرطوب کننده ونتیالتور است

125

محتدود . شتودسیمار آنرا تنفس کند توسط ا تن سییتتم ا رطوست اشتباع می

. ما عات و درماا سا د ورتیک ممدن اس سراا دف ما عات مورد نیا ساشد

ج( سیستم تنفسی

باروتروما -1

. وجتود داشتته ساشتد یا نیا سه استفاده ا فشاریاا ستاس مانیده سراا سادکردا ر ه

. استدپنومومد استینوم و آمفیزم ر جلدا افزا ش می، خطر سرو پنوموتوراکس

سیمارانی که داراا کمپلیانس ستاسا ر ته ییتتند متثال در آمفیتزم( ، در ا ن میاا

یا را شتد داًر ه ، را ا ن افزا ش فشار راه یوا ی ، سیشتر در معرض خطر ییتند

( blebsیتاا مدن اس منجر سه پاردی آلوئول ا تا ا جتاد سلبم ، منبیط کرده

( کته نیتا سته فشتار ARDS متثالً در ، سیماراا ستا ر ته ستخ . آمفیزماتو دردد

یاا ورکتی و سیمارانی که دوتار آسیته . دارند PEEPمثب ساس و سطوح ساسا

نیتز سته ر ه ناشتی ا عفونت تاا استتافیلوکوکی ستا ساکتر تاا دترم منفتی ییتتند

تواند ا آلوئوم ا فضاا سیناسینی سداخل فضتاا یوا می . ساروتروما حیاس ییتند

فشتار داختل ، ا ن تجمت یتوا . دوار احتباس شود ، جم شده ، پلور نفوذ کرده

سته ا تن ومتعی . کنتدر ه تحت آا ناحیته را کالپتس می ، پلور را افزا ش داده

شتا عتر ن علت سترو ، طرفة نفوذ یتواا جاد در چه ک . پنوموتوراکس دو ند

توانتد د که ر ته میشویا ن پد ده در محلی ا ر ه ا جاد م . پنوموتوراکس اس

اکما قادر سته پتس دادا آا در حتین ستا دم نییت ، یوا را در طوم دم وارد کند

ممدتن است . شتوندووا سرونشیول اا تنفیی در ینگام دم قطورتر ا ستا دم می

یوا در پلور کمک سه ا جاد ا ن در چة ک طرفه و تجم ، یته شدهحین سا دم س

. کنند

تواند سه سرع ک پنوموتتوراکس ستاده را سه دلیل آنده ت و ه سا فشار مثب می

ستر عاً اقتدام سته دذاشتتن . تبد ل سه تک پنوموتتوراکس فشتارنده کشتنده کنتد

126

Chest tube ن و ر ته طترف ستالم مد استت ، در پنوموتوراکس فشتارنده . شود

. اسدسروا ده قلب سشدت کایش می ، فشرده شده

سیمتار ، خوشبختانه سرو ا ن عارمه سیار نادر است امتا در صتورت پیشترف آا

توستط آمبتورک chest tubeتتا مانداردتذارا ، سا د ا ونتیالتور جدا شتده

ت و ته ستا ، وا یو ا سه منظور کایش فشتار راه یت ، متصل سه اکییها ت و ه دردد

. حجم اا پا ین صورت دیرد

حرکات غیتر ، پنهعالئم سالینی حضور ا پیشرف پنوموتوراکس عبارتند ا : تاکی

و ا یاپیرر ونانس شدا ، کایش ا عدم وجود صدایاا تنفیی ، قر نه قفیه سینه

سخصتوص در ، آمفیزم ر جلدا یمراه سا کر پتتوس ، محل آسیب د ده در دق

سیمتار ممدتن ، CXRو عدم حضور سا ه ر ه در نتواحی آ رده در ، ه کرداناحی

. اس دوار درد قفیه سینه در ناحیه متاثر شود

ممدن اس عالوه سر ، عالئم مرسوط سه پنوموتراکس فشارنده سییار شد دتر سوده

، اتیتاع ور تدیاا دردنتی ، شاید انتحراف تراشه سه سم ر ه ستالم ، موارد ساس

سته طترف ، شیف مد استتن و تراشته ، اف فشار خوا ، نبض پارادوکس وجود

. ساشیم CXRو فشرددی ر ه سه سم مااسل در ، ر ه سالم

، آمفیزم ر جلدا نیز ممدن اس سدلیل نش یوا ا ناحیته عمتل تراکئوستتومی

ا تن ، در متورد دوم . د ده شتود chest tubeو ا در نواحی اطراف ورود لولة

ارمه اغلب سه دنبام نش یوا ا فضاا پلور سداخل نواحی اطراف ختم ا جتاد ع

. شودمی

هایپوونتیالسیون آلوئولی -2

شتوند کته داراا توسط ت و ه مدانیدی دا یا سا فشار مثب سه نواحی فرستاده می

سنتاسرا ن آلوئول تا ی کته دوتار . کمتر ن مااوم و ستاستر ن کمپلیتانس ییتتند

127

اند ممدن اس تح ت و ه قترار نگیرنتد و منجتر سته ا جتاد نتواحی هکالپس شد

ماتاد ر ، استتفاده ا حجم تاا جتارا ستاس . یا پوونتیله و سترو اتلدتتا ا شتوند

یتاا توانتد ا سترو ونتین اتدتا امی sighو ا استفادة متناوب ا ، PEEPکم

توانتد کمتک یتغییر پو شن مدرر و ساکشن کردا سیمتار نیتز م. جلودیرا کند

م متر ن عالئم سالینی در اتدلتا ا شتامل کتایش صتدایاا تنفیتی . کننده ساشد

. اس Pao2در ناحیه درفتار و کایش

سا تغییر پو شتن . تواند میبب یا پوونتیالسیوا ساشدافزا ش ترشحات ر ه نیز می

تاد استفاده ا فیزسوتراپی تنفیی درنواحی کته ترشتح آا ، ساع 2تا1سیمار یر

و ساکشتن تراشته درصتورت نیتا ، تشو ق سیمار سه تتنفس عمیتق و سترفه ، اس

. تواا تا حدود ادا ا سرو یا پوونتیالسیوا جلودیرا کردمی

یا پرونتیالسیوا آلوئولی -3

که سه دلیل یا پوونتیالسیوا مزمن آلوئولی و احتباس COPDدرسیماراا مبتال سه

Co2 یا ج حفظ کلیه ، زمن ییتنددوار اسیدو تنفیی مPH در حد طبیعتی ،

ت و ته مدتانیدی . کننتدسه صتورت جبرانتی توا سیدرسنتات را در ستدا حتبس می

در حالیده سطح سیدرسنتات سترم یمچنتاا ساسست Co2تواند منجر سه تخلیه می

رو وقت 3تتا2یا ج تعد ل سطح ستوا سیدرسنتات نیتا سته سطور طبیعی کلیه

تواند سیمار را ا ومعی استیدو جبرانتی سته اسرا ن ت و ه مصنوعی میسن . دارند(

. ک الدالو شد د سدشاند

تواند عواقتب سیتیار می، سخصوص ادر سه صورت ناد انی ا جاد شود ، آلدالمی

ا ، استد مانیده ستطح سیدرسنتات ختوا افتزا ش می . حدا را درپی داشته ساشد

یا پوکتتالمی حاصتتله سیمتتار را در معتترض . شتتودکاستتته می Kو Hمیتتزاا تتوا

سعالوه آلدالمی منجر سه شیف منحنی ، دیداختالست قلبی و د یر تمی قرار می

آ اد شدا اکیتیها در مجتاورت سافت ، شدی اکیی یمودلوسین سه و شده

128

کمتا و مترگ نیتتز ا ، عضتالنی تشتتنج -تحر دتتات عصتبی . ستا درا مشتدل می

.عواقب آلدالمی ییتند

ت و ه مدانیدی سا د سه آرامتی شتروع ، COPDسه ا ن ترتیب در سیماراا مبتال سه

30تتا15 . و ستو آلدتالمی جلتودیزرا دتردد Paco2شود تا ا کایش شتد د

و نیتتز سعتد ا یتتر دونته تغییتتر در تنظتتیم ، دقیاته سعتتد ا شتروع ت و تته مدتانیدی

سا تد ستتدر ج تتا حتد Paco2ستطح . سیمار کنترم شتود ABGسا د ، ونتیالتور

Paco2 معمتوس سیمتاراا مبتتال سته . پا ه سیمار قبل شروع سیمارا حاد( کم شود

COPD ماا دم کوتتاه و ستا دم ، ااتح ونتیالتور سدلیل طبیع سیمارا مینه

. کندطوسنی را س تر تحمل می

یتز در مواردا نظیتر تنظتیم حجتم جتارا ستاس ستا تعتداد تاد تتنفس اجبتارا و ن

. یاا ارادا او یم ساس ساشدسوده و تعداد تنفس IMVومعیتی که سیمار روا مد

کایش ر ا حجم جارا ممدتن است . تواند منجر سه آلدالو تنفیی شودمی

. سه تصحیح آلدالو کمک کند

. تومتتیح داده شتتود Paco2م تتم استت کتته علتت یا پرونتیالستتیوا تتا کتتایش

و ، تترس ، درد ، یا پوکیتمی ، واند سدنبام تجم ترشحاتتیا پرونتیالسیوا می

. امطراب و ا سه عنواا مدانییم جبرانی تصحیح اسیدو متاسولیک ا جاد شود

جنگد و ا تنفیی نایماینگ ستا آا دارد ممدتن است سیمارا که سا ونتیالتور می

است در ادر سیمار مضطرب و ترسیده . سییار مضطرب سوده و ا درد داشته ساشد

ستا او تمتاس ستدنی سرقترار ، کنار او سنشینید و توسط لمس دست ا و ا سا وا سیمتار

در . سیمار را سته تتنفس یماینتگ ستا ونتیالتتور تشتو ق نما یتد ، کنید و سا صحب

توسط آمبوسگ متصل سته اکیتیها سته آییتتگی سته سیمتار ، صورت عدم موفای

و ا ، د ا پام ، یا سه تزر ق مورفینممدن اس سیمار سه عل درد ن. تنفس سدیید

استیو سا تد ، IMVسا ا ن وجود در سیماراا تح . سا ر سداتیویا را داشته ساشد

129

توانتد تتنفس ارادا سیمتار را سطتور وشتمگیرا سه میزاا کم تجو ز شود ترا می

. سرکوب نما د

( Auto- PEEPپیپ خودکار ) -4

ا تن . اا ساسست س وا یوا سدلیل ت و ه دقیاه سه دام افتادا ، عل ا جاد اتوپی

منجر سته ، ا جاد شده COPDوARDSعارمه ممدن اس در سیماراا مبتال سه

در صتورتیده یتواا ستا دمی فرصت . دتردد PEEPسرو اثرات یمود نامیتک

تواند موجب احتباس یتوا رشتد کافی سراا خروج در ماا سا دم نداشته ساشد می

. دو ند میکه سه آا اتوپی

عفونت ریوی -5

دلیل سته یتم ختوردا . دی ا عوارض شا ت و ه مدانیدی عفون ر وا اس

خطر استال سته عفونت افتزا ش ، ومعی طبیعی راه یوا ی توسط تعبیه لوله تراشه

اا نظیتر رونتد سیمار تاا مینته ، تحرکتیسی ، سعالوه ومعی سد تغذ ه . اسدمی

. دیداستعداد استال سه عفون ر وا را افزا ش می ، نارسا ی عضوا

کشت . دیرنتددرسیمارانی که سه مدت طتوسنی تحت ت و ته مدتانیدی قترار می

ساکتر تاا دترم . حاوا اردانییم ا ی اس که اغلتب دترم منفتی ییتتند، خلط

منفی نظیر سود مونتاس و کلبیتیال در محتیط سیمارستتاا و نیتز دستتگاه دتوارش

توانند ا طرق مختلتف نظیتر ستوندیاا ا ن اردانییم ا می . شوندمی سیمار اف

ت و ته ناکتافی ، تماس طتوسنی و آ اد ستا سیمتار، شیتشوا ناکافی دست ا ، آلوده

رف و آمد اد و کایش توانا ی سیمار سراا سترفه کتردا و تمیتز نمتودا ، اتاق

ز نی میدرواردانیزم تا جتا گ . منجر سه آلوددی رای اا یوا ی شوند ، راه یوا ی

عامتل اصتلی ، ا راه یتوا ی فوقتانی توستط آسپیراستیوا ساکتر تاا دترم منفتی

. شودعفونت اا ر وا محیوب می

130

تواند توسط استتفاده ا روشت اا آستپتیک سته نحتو وشتمگیرا خطر عفون می

اا در ا تن میتاا شیتشتوا مدترر و کتافی دستت ا ا ایمیت و تهه . کایش استد

محتیط ، یاا ونتیالتتورو لولته Humidifireمرطتوب کننتده . اس سرخوردار

یاا ونتیالتور سا د یتر لوله . درم و مرطوب و مناسبی سراا رشد میدروس ا ییتند

، یا متتا جمتت شتتده ساشتتدادتتر دروا لولتته . ستتاع تعتتو ض شتتوند 24-48

ا آستپیره ا ندار . سخصوص پیش ا دادا تغییر پو شین سه سیمار سا د تخلیه شود

. کنتدجلتو گرا می، مرطوب کننتدهکردا آب سته داختل راه یتوا ی تا محفظته

سا ا مناسب تنفیی و ساکشن استر ل ممدتن است مرطوب ، فیز وتراپی تنفیی

آمبوسگ و راسط اکییها نیتز سا تد یتر . سه جلو گرا ا سرو عفون کمک کند

. ساع مد عفونی شود 24-48

افتزا ش ماتدار و ، WBCافتزا ش ، وا شامل سرو تتبعالئم سالینی عفون ر

. اس CXRوانفیلتراسیوا ر وا در ، سم رام و روندوس ، سوا خلط

د( سیستم اعصاب

، PEEPسخصتوص توستط ، ت و ه سا فشتار مثبت ، در سیماراا دوار مرسه مغزا

سته اساس ا تن مشتدل واسیتته . تواند جر اا خوا مغزا را دوار اختالم سا دمی

افزا ش فشار مثب داخل توراکس اس که منجر سته اختتالم در درناژور تدا ا

ده قلبتی سترو سصورت اتیتاع ور تدیاا دردنتی و کتایش ستروا، ناحیه سر شده

. نما دمی

131

( سیستم گوارشی وه

ا اس و خطر سرو خم دوارشی ناشتی ت و ه مدانیدی ک روش درمانی تنش

در سیمارانی که خود مبتتال سته . دیدارشی را افزا ش میا استرس و خونر زا دو

ا تن خطتر . خم معده ییتند و ا تح درمتاا ستا کورتیدوستتروئید قترار دارنتد

توانتد در ا یتدمی می PEEPیمچنتین مشتخص شتده است کته . شودسیشتر می

( دخیتل Splanchnicمخاط معتده توستط افتزا ش مااومت در عتروق طحتام

سطتور ، 5معتدا ا PHیالکیی آنتی اسد سه منظور ساس ستردا تجو ز پروف . ساشد

ستا متید ن تا رانیتیتد ن نیتز . کنتدوشمگیرا ا خونر زا معده جلتودیرا می

اتیتاع معتده و روده و . اسید مورد استفاده قرار دیرندممدن اس سه یمراه آنتی

دا ممدن است . تواند ندرتاً سدلیل تجم دا در معده ا جاد شودنفخ شدم می

اتیتاع معتده . ا اطراف لوله تراشه فرار کند و سداخل معده سلعیده ا آسپیره شود

ده منجر سه کایش ستروا ، تواند ساعم وارد آمدا فشار روا ور د اجوف شدهمی

. قلبی دردد و ا حرک مناسب د افرادم در خالم تنفس عادا جلتو گرا کنتد

لئوس ا اتیاع روده منجر سه فشار روا قیتمت اا ساس رفتگی د افرادم سه دنبام ا

ممدتن است ستبب آتلدتتا ا و اختتالم در عملدترد تنفیتی ، تحتانی ر ه شتده

. تواند ونین ومعیتی را ا جاد کندمااد ر اد آسیب نیز می . دردد

تواند ج ت رفت ا تن مشتدل متوثر می NGTسرداشتن فشار ا روا معده توسط

را NGTداا سطور روتین یمزماا سا شروع ت و ته مدتانیدیسعضی ا پزش . ساشد

سخصتوص NGTاستتفاده ا . دذارنتدسه منظور پیشگیرا ا اتیاع معده کتار می

در . در سیمتتارانی کتته احتمتتام استتتفراغ و آسپیراستتیوا را دارنتتد متترورت دارد

فواصل متنظم سا یتتی ترشتحات معتده آستپیره و ا نظتر وجتود ختوا روشتن تا

132

Coffee Groundو استترس ، ستداتیو ، حرکتتیسی . مورد سررسی قرار دیرنتد

. نیز در کایش حرکات دودا دستگاه دوارش دخال دارند

و( وضعیت تغذیه

سته سیمتارا کته لولته . نتدوجود لوله تراشه ومعی طبیعتی تغذ ته را ستر یتم می

ه اجتا ، نا وتراکیام دارد ممدن اس در صورت عدم وجتود خطتر آسپیراستیوا

امتا سته یتر . جات یمراه سا ما عتات ا راه دیتاا داده شتودمصرف ما عات وپوره

سیمتارانی کته . حام سلعیتدا و ختوردا ستراا ونتین سیمتارا سیتیار مشتدل است

تواننتد سطتور طبیعتی غتذا متانی کته ختم تترمیم شتود می . تراکئوستومی دارند

وله تراکئوستومی پر ساد درونین مواردا سا د ینگام غذا خوردا کاف ل . سخورند

تر صتورت شده و سیمار سه آرامی سر خود را سه طرف جلو خم کند تا سلت راحت

غتذایاا نترم مثتل پود نگ تا و سیتتنی . دیرد و ا آسپیراسیوا جلتودیرا دتردد

. شوندتر ا ما عات سلعیده میراح

ذ ته استتفاده سا د ا ستا ر روشت اا تغ ، رو نخورد 5تا 3در سیمارا که سه مدت

تغذ ه ناکافی در سیمارانی که سه مدت طوسنی تحت ت و ته مدتانیدی قترار . شود

منجتر سته کمبتود در افت اکیتیها ثانو ته سته آنمتی و کتایش تحمتل ، دیردمی

عتدم استتفاده ا عضتالت تنفیتی و تغذ ته ناکتافی . شودکوودتر ن فعالی می

و افتزا ش کتار ، درد ،امتطراب ، منجر سه کایش قدرت عضتالت تنفیتی تتب

ستتطح آلبتتومین ستترم و ترانیتتفر ن . کنتتدتتتنفس یتتم ستته ا تتن میتتئله کمتتک می

transferring توانتد جتدا شتدا تغذ ته ناکتافی می . اسدنیز معموسً کایش می

و ، سترع دوره س بتودا را کنتد نمتوده ، سیمار ا ونتیالتور را سه تاخیر انداخته

. را کایش دید مااوم سیمار در سراسر عفون

133

(Total parenteral Nutrition) TPN توانتتد ستته صتتورت ور تتدا می

تغذ ته ا طر تق . (را در اختیتار سیمتار قترار دیتدinteralipitامولییوا ورستی

معده داستروستومی( و ا لوله معده توستط ما عتات پرپتروتئین و پرکتالرا نیتز

امین تا یمتراه آب داراا جتا گز نی متواد معتدنی و و ت . ک روش د گتر است

. ایمی و هه اس

کتاف لولته تراشته سا تد پتر ، شتودتغذ ته می NGTدر سیمار ا نتوسه که ا طر ق

توانتد سته صتورت انفور توا تغذ ته ا راه لولته می . سر تخت ستاس ساشتد ، سوده

آییته و مداوم قطرات ساشد را انفو وا سر ممدن است منجتر سته است ام و

ستا توجته سته ، معموسص تغذ ه ا مااد ر کم آغا شتده . در جذب دردداشدام

در صتورتیده سیمتار تغذ ته ا راه لولته را . اسدتحمل سیمار مادار آا افزا ش می

سادا آنرا سراا متدت ونتد ن ستاع ، تحمل ندند مثالً دوار اس ام شید شود(

مشتدل اختتالم . ردحذف نمود و سپس سا مااد ر سییار کمتر مجدداص آغتا کت

30جذب و کایش تخلیه معدا سا د توسط قطت تعذ ته ا راه لولته ستراا متدت

و سپس کنترم حجم ساقیمانده معدا توسط آسپیراسیوا لوله کنتترم ، دقیاه 60تا

دایی ممدن اس سه منظور افزا ش حرکات معتدا و کتایش مشتدالت . دردد

. جذب ا متوکلوپرامید استفاده شود

مجتدداً ا ، رتیده سیشتر ا نیمی ا غذاا داده شده در عرض ک ساع در صو

موارد سردش شده سا د مجددا سه آرامی سه داختل معتده ، لوله معده آسپیره شود

ستپس . دقیاه تا ک ساع کالمت دتردد 30فرستاده شود و تیوب سراا مدت

د غتذا ی سا تد در مادار و دفعات تجتو ز متوا . مجددا حجم ساقیمانده کنترم شود

. حدا ساشد که س تر ن سطح تحمل را در سیمار ا جاد کند

تغذ ه ا راه لوله سا د در مانی که مار در حام درناژ ومتعیتی است قطت شتود

سا تد ، در صتورت قطت طتوسنی متدت تغذ ته، دقیاه قبل ا درمتاا(30 حداقل

134

توانتد در یاا غتذا مینتهاستتفاده ا رنگی . مراقب سرو عالئتم ییپودلییتمی ستود

شناسا ی حضور مواد غذاا در ترشتحات ساکشتن شتده ا تراشته کمتک کننتده

سا د فوراً تغذ ه را قطت و ، در صورت وجود شوایدا دام سر آسپیراسیوا . ساشد

. پزشک معالج را در جر اا دذاش

عضالنی –ز( سیستم اسکلتی

حرکتتی ا دالت ناشتی ا سیحفظ و افزا ش قدرت عضالنی و پیشتگیرا ا مشت

ا ن میئله سخصوص در سیمارانی کته سته متدت . ایمی سه سزا ی سرخوردار اس

تمر نتات فعتام و غیتر . دیرند سیتیار م تم است طوسنی تح ونتیالتور قرار می

سا د در تخ انجتام ، فعام شامل حرکات حفظ کننده توا عضالنی دست ا و پایا

حرک دادا عضتله ، کردا انویاخم ، ر ساس سردا پایامانوریاا ساده نظی . شود

پیشتتگیرا ا ستترو . و تتا وتترخش سا ویتتا جتتزو ا تتن تمر نتتات ییتتتند ، راا

وتترخش ، افتتتاددی پتتا ، ا جتتاد ختتم سیتتتر در نتتواحی تحتت فشتتار ، شدیتتتگی

پتذ ر یا توسط دادا پو شن صتحیح امدااو سا ر دفورمیتی ، خارجی راا و پایا

. اس

اثرات سایکولوژیکی ح(

یمیشته تحت فشتاریاا ستزرگ ، کنتدسیمارا کته ت و ته مدتانیدی در افت می

در ا ن سیمتاراا کلیته اعمتام حیتاتی تحت دستتدارا و . جیمانی و روانی اس

ختوردا و آشتامیدا و تا تتنفس سته ، سیمتار قتادر سته تدلتم . دیتردتغییر قرار می

یمچنتین سیمتار اغلتب در میتاا . اردحرکتتی د محدود ، صورت طبیعی نبوده

دیترد کته ختود عتاملی ستراا سترو اا ا تیوس ا و سیم ا و ماشین ا قترار میشبده

ناتش عملتی سیمتار . مرگ سییار نزد ک و ملموس اس . ترس و امطراب اس

نتاتوانی در شترک در جمت . دتردددر خانواده و جامعه نیز دستخوش تغییر می

135

حمتا تی و خنثتی ستودا را در سیمتار سی ، کفتا تییاس سیخانواده ممدن اس اح

. ا جاد نما د

منجر سه سرو عالئم کایش ا افتزا ش تحر دتات ، ا ن مشدالت سا یم جم شده

دذشت متاا ، در صورت روشن ماندا مداوم وراغ ا. درددمی ICUحیی در

شتی ا و مشدالت نا ، خوردسیدل اا خواب و سیدارا سر یم می، شودحس نمی

. درددکمبود خواب نیز سه استرس اا سییمار افزوده می

میئولی پرستار اس که ا سرآورده شدا نیا یتاا سیمتار اطمینتاا ، در ا ن میاا

پرستار سا د قادر ساشد کلیدیاا رفتارا را که سته شناستا ی ستا دار . حاصل کند

صتورتیده تطتاسق در . کنتد سیا تدشدا سیمار ستا موقعیت تاا پراستترس کمتک می

حما ت تاا ختود را ا سیمتار سیشتتر ، تیم س داشتی سا د سا تغییر رفتار . ناموفق ساشد

ادر سیمار سدلیل مشدالت خانواددی تح استرس و ناراحتی تح استترس . کند

. تواا سا مشاوره سا اعضاا خانواده ا ن مشدل را مرتفت کتردمی ، و ناراحتی ساشد

. ی نبا د فراموش درددنیا سه حما ت اا روان

قلتم ، تواا ا اشتارت سد ن ترتیب می . سیمار سا د منظور ا راتباط را درک کند

لمتس ستا و و . اا استتفاده کتردیاا کلمتهو تختته، یاا الفبتا یتختته ، و کاغذ

body ستاا ا دتاء و اشتاره ، و نیز توجه سه ارتباطات غیر کالمی ، دس سیمار

longuageیرات حاست و ره سییار م م اس ( و تغی .

کند تر میاقداماتی که محیط را سراا سیمار آرام

شامل موارد ر اس :

ر زا مناسب مراقبتی سرنامه -1

متوجه ساختن سیمار سه تغییرات شب و رو ا طر ق خاموش و روشتن کتردا -2

وراغ ا

ار دذاشتن تاو م و ساع نزد ک تخ و در معرض د د سیم -3

136

دذاشتن عدس افراد مورد عالقه سیمار در کنار او -4

ا جاد محیط آرام و مطمئن -5

. ( سیمتار کمتک کنتدRelaxationستا ا توانتد سته آراماستفاده ا موسیای می

. استدسخش نیز سراا کمتک سته ختواب سیمتار مترورت میدایی استفاده ا آرام

ی اس سا د سه مدانی منتاتل شتود سمارا که سه مدت طوسنی تح ت و ه مدانید

ادتر وته . که پنجره و نور کافی در افت کنتد و تغییترات شتب و رو را سف متد

پرستار سا د . اما سا د اطالعات کافی سه وا داده شود . سیمار یشیارا کامل ندارد

سا د تومیح دید که یتر ، در مورد عالئق سیمار سا او صحب کند و م متر ا یمه

سا تد ستا . کننتدیا و اسزاریاا اطراف سیمار وه ییتتند و وته کتار میلولهکدام ا

. دیرا کندسیمار صادق سود و اجا ه داد تا حد امداا د رانجام کاریا ش تصمیم

ا وته روشتی ستراا ورخانتدا سیمتار استتفاده ، سراا مثام وه موقت حمتام شتود

. و ا در وه پو شینی قرار دیرد ، ئشود

در اولین مالقات افراد ختانواده ستا . سیمار یم نیا سه حما روحی دارندخانواده

سطور خالصه سا تد سته ختانواده . سیار م م اس که پرستار یمراه آن ا ساشد ، سیمار

یا و وسا ل اطراف مر ض وته ییتتند ا افراد نزد ک سیمار تومیح دیند که لوله

ستا او حترف سزننتد و حتتی در ، هو آن ا را تشتو ق کننتد کته سیمتار را لمتس کترد

یتاا کنتار سه منظور تماس راح تر آن ا سا سیمار س تر است نرده . آغوش سگیرند

یمچنتین تتاثیر . تخ پا ین کشیده شود و ک صندلی در کنار آا دذاشته شود

درصتورت تما تل . کنندداا روا سیمتار سا تد متورد سررستی قترار دیتردمالقات

شتیو و ، در سعضتی ا مراقبت تاا جیتمی نظیتر حمتام کنندداا درشرک مالقات

. پرستار سا د آن ا را مورد تشو ق قرار دید ، دیانشو ه

137

ط( بدکاری یا جداشدن ماشین از بیمار

ا عتتوارض احتمتتالی ت و تته مصتتنوعی قطتت تصتتادفی سیمتتار ا ماشتتین استت در

سترو ونتین سییتتم آسرم دستتگاه پرستتار را متوجته ، صورت وقوع ا ن حالت

شواید دام سر ا ن است کته اکثتر متوارد جتدا شتدا متار ا . نما دومعیتی می

یاا خرطتومی دستتگاه دستگاه ونتیالتور مرسوط سه جدا شدا لوله تراشته ا لولته

در ممن ا ن ومعی در حضور لوله تراکئوستومی سییشتتر ا لولته تراشته . اس

و ته دستتی آمبوسگ(در کنتار سیمتار م یتا یمیشه سا تس وستا ل ت . افتداتفاق می

ساشد تا در صورت لتزوم و ستدکارا دستتگاه سته ست ول ستتواا ا آن تا استتفاده

نموده یمچنین عملدرد صحیح دستگاه طبق مااد ر تنظیم شده سا د مورد سررستی

. دائمی ساشد

ی( تهویه دستی بیمار

AMBU: Air Mask Bagدر صورت استفاده ا سییتم آمبوسگ و ماسک

Unit ) ، م م اس که استدا راه یوا ی دیتانیoral air way در داختل یمتاا

استتدا سا تد . ماستک سا تد محدتم روا صتورت قترار دیترد. سیمار قرار داده شود

انت اا اسک روا خم ر لتب قترار داده شتود و ستپس سایته قیتمت اا آا روا

. سینی و دونه فیدس شود

پرستار سا د سطور . داشتن راه یوا ی سه عاب خم شودهدردا نیز سا د ج سا نگ

تنفس در دقیاه سه سیمار سدید و سه ساس و پا ین آمتدا قفیته ستینه 10منظم حدود

. توجه کند

سگ تاا . کننتدلیتر در دقیاه یوا را ا ختود تخلیته می 15کلیه انواع سگ ا حدود

ت تتاا ختتود ییتتتند کتته داراا کییتته ذخیتتره اکیتتیها دران Hope bagستتیاه

یر وه سگ آییته تتر پتر و ختالی . درصد اکییها سه سیمار سرسانند90-95قادرند

138

(Laerdalسگ تاا ستبز روش . ستددرصد ساسترا ا اکییها سه مار می، شود

درصتد 75-80درصد و سا کییه ذخیره حتدود 50-60سدوا کییه ذخیره حدود

( در حتدود Bennett puritan اایاا ق توهکییه . دینداکییها سه سیمار می

. کنندفرایم می Fio2درصد 40-35

139

آزمون پیشرفت تحصیلی

تار خچه کارسرد ونتیالتوریا را شرح دیید. -1

موارد کارسرد ت و ه مدانیدی را سیاا کنید. -2

انواع ونتیالتوریا را نام سرده و آن ا را سا یم ماا یه کنید. -3

ه را نام سبر د. انواع الگویاا ت و -4

را ماا یه کنید. CPAPو PEEPیا، موارد مصرف، فوائد و مضار و هدی -5

ت و ه سا فرکانس ساس را شرح دیید. -6

اثرات ت و ه مدانیدی سر سییتم اا مختلف سدا را سه تفصیل سیاا کنید. -7

مراحل وصل سیمار سه ونتیالتور را شرح دیید. -8

ونتیالتور را سه تفصیل سیاا کنید. (setting)نوه تنظیم -9

علل جنگیدا سیمار سا دستگاه ت و ه مدانیدی را شرح دیید. -10

نحوه مراقب ا سیمار تح ت و ه مدانیدی را شرح دیید. -11

140

فهرست منابع: 1- Ait kenhead smith (1990) – Text book of Anesthesia

(scond edition). London: Churchill living stone. Com.

2- Brigden, Raymond, (1998) – Operating theatre

Technique – London: Churchill living stone. Com

3- Bunting, Blake (1995) – defibrillation – A Manual for

the EMT – Philadelphia : J.BLippincot Com.

4- Bruce Scatt – (199) Regional A…

5- Dobson, Michael (1998) – Anesthesia At the District

hospital – W.H.O. Geneva.

6- Drain and Shipley (1994) – The Recovery Room A

Critical core approach to post anaesthesia nursing –

London: W.B. Sanders Com.

7- Fraulini, Kay (1997) – After Anesthesia a guide for

PACU, ICU, Med-surg. Nurses V.S.A: Apple ton 2 Lange

Com.

8- Goldman, Mervin (1998) – Principles of Clinical

electrocordiography – California: Lage Medical

Publication.

9- Kumar, Bakul (1990) Working in the operating therater

– London: Churchill Living stone Com.

10- Miller, Ronald and et.all. (2000) – Anesthesia

London: Churchill Living stone Com.

11- Miller, Sally and et.all. (1995) – AACN Procedure

Manual for critical care-philadelphia: W.B.Saunders

Com.

12- Nageljout, John 1 Zaglaniczny, Karen (2005). Nurse

Anesthesia. U.S.A: Elsevier saunders Com.

13- Norris & Campbell (1980) – A Nurse’s guide to

Anesthesia. Resuscitation and intensive care – London:

Saunder’s Com.

141

14- Snow, John (1990) – Manual of Anesthesia Tehran:

Beheshtiy University press.

15- Tobin, Martin, (1999) – Essentials of Critical care

Medicine – London: Churechill living stone Com.

16- Webstter, John – (1990) Medical instruments

applications and designs – Boston: Haghton Mifflin

Lompsny.

ترجمتته : جلیتتل –فیز تتک پزشتتدی –( 1374 –استدوفرونیک، کتتامروا -17

ت راا: سخش فرینگی دفتر مرکزا ج اد دانشگایی –آر ائی

( سی وشی کامل داخل 1380 –تشید، محمداسماعیل و عاوسی، احمدرما -18

ت راا : نشر کیانا –ور دا

( فارمتتاکولوژا 1379 –تشتتید، محمتتد استتماعیل و کاوستتیاا، عبتتاس -19

رویاا مورد نیا در اتاق عمل و اکیتیها درمتانی، ت تراا: دارویاا سی وشی و دا

ج اد دانشگایی ت راا.

ت تراا: –( عبرت اا سی وشی 1381 –ثافی نیا، میعود، عراقی اده، حین -20

انتشارات ارجمند.

ت تتراا: –( اصتتوم اولیتته کتتار در اتتتاق عمتتل 1373 –اا، منصتتور حمتتزه -21

انتشارات و ر

اا ستتر سی وشتتی، ترمتته: محمتتد ( مادمتته1378ف و م تتزام در تپس، اکن تتو -22

شمس اده امیرا. ت راا: انتشارات عصر جد د.

( فیز تتک پزشتتدی کلیتتات تشتتخیص و درمان تتاا 1376ریبتترا، رستتولی -23

ت راا: انتشارات و ر. -فیز دی

ترجمته کتامراا –اا ستر الدتروکتارد ودرافی ( مادمه1376شمرات، لئو -24

راا: ج اد دانشگایی دانشگاه ت راا. طلوعی. ت

142

–جراحی –مفاییم پرستارا داخلی –( 1381فرایانی، با -25

ت راا: مؤسیه نور دانش

–م ارت اا پا ه در طب سالینی –( 1377کالمن و یانینگ -26

ترجمه: فر اد ا زدا. ت راا : انتشارات صبح امرو

ترجمه: فلورا –( روش کار در اتاق عمل 1382کومار، سوکام -27

ت راا: انتشارات نور دانش -رحیم آقائی و یمداراا

( کارسردیاا سی وشی عمومی و سی 1376دویرخانی، عبدالعلی -28

ت راا: مرکز نشر سپ ر –اا در طب سالینی یاا ناحیهحیی

–( اصوم سی وشی میلر 2000میلر، رونالد و استولتینگ، روسرت -29

شارات سماط ت راا: انت –ترجمه: م دا نجفی

( پرستارا در اتاق عمل روش و مراقب ( 1373وس ، سرنا س -30

ت راا: انتشارات سشرا -ترجمه: قاسم ستاره دیدردا –

راینماا جام پرستارا –( 1382لطفی، مهداا و انتظار، صمد -31

ت راا: نشر سالمی –اتاق عمل

سی –( 1370 –محمدا، حین، م دا، م ین، سبزه رو، وجی ه -32

انتشارات دانش پهوه –ت راا –ی مومعی و تدنید اا آا حی

( یوشبریا سراا 1368محمدا، حین و سبزه رو، وجی ه -33

ت راا: انتشارات ج اد دانشگایی دانشگاه ت راا –دانشجو اا پزشدی

معمار اا ، رساسه -34

ترجمه: –فیز ک در پرستارا –( 1371ییل یوارد، فلیتر -35

مرکز نشر دانشگایی ت راا: –پرو ن عزالد ن

143

فهرست منابع )مرگ مغزی(

( 1379آتش خانه، مر م، یاشمی، فاطمه کوودی، مر م -1

انتشارات ر –شیرا –پرستارا ا سیمار

تبر ز : دانشگاه آ اد –( اخالق پزشدی 1367اشرافی، منصور -2

اسالمی

مااله پزشک در مااسل معماا تشخیص –تشید، محمداسماعیل -3

22 -25( صفحات 1ه علمی نظام پزشدی، سام سوم، شماره مرگ، مجل

( مرگ مغزا ا نظر اخالق پزشدی 1373پورمحمدا، غالمعلی -4

مرکز –مجموعه مااست اخالقی پزشدی جلد پنجم( میائل میتحدثه –

87-97ص –مطالعات و تحایاات اخالق پزشدی

فاه و ( مرگ مغزا و پیوند اعضا ا د دداه1380حبیبی، حیین -5

قم: حو ه تبلیغات اسالمی –حاوق

موعه جم –( مااله معماا اوتانا ا 1373 اید حیین خاا -6

مرکز مطالعات و -میائل میتحدثه -مااست اخالق پزشدی جلد پنجم(

( 259-277ص تحایاات اخالق پزشدی

ت راا: دفتر نشر و –حایا روح –( 1368 مرد اا، احمد -7

فرینگ اسالمی

مرگ مغزا ا نظر اخالق پزشدی –( 1373دا، مصطفی شیر ا -8

مرکز –میائل میتحدثه – جلد پنجم( –مجموعه اخالق پزشدی –

( 71-87-97-103مطالعات و تحایاات اخالق پزشدی ص

144

–مرگ مغزا ا نظر اخالق پزشدی و شرعی –ط ماسبی، اصن -9

مرکز –مجموعه مااست اخالق پزشدی جلد پنجم( میائل میتحدثه

( 97-103ص –مطالعات و تحایاات اخالق پزشدی

–مجله الداعی –مااله نظر ه موت الدماغ –مجایداسسالم قاسمی -10

20شماره ک صفحه – 17سام

یاا پرستارا مااله سررسی د دداه –( 1382قاسمی، مرتضی -11

درساره مرگ مغزا و وتانا ا و اقالم مرسوطه سه آا در ش ر ناا سام

–سام سوم –آمو شی دانشدده پرستارا –فصل نامه عملی 80-79

10شماره

پزشدی قانونی -قضائی اصمد -12

قرآا مجید -13

مااله استنباطی ا مف وم حیات و مرگ در -فریودا، مجمود -14

مجموعه مااست اخالق پزشدی جلد پنجم( میائل –قرآا مجید

( 21-33مرکز مطالعات و تحایاات اخالق پزشدی –میتحدثه

یاا پرستارا کارسرد مفاییم و نظر ه –( 1378معمار اا، روداسه -15

ت راا: مرکز نشر آثار علمی دانشگاه ترسی مدرس –

اخالق پزشدی سه انضمام مختصرا ا -معاون امور فرینگی -16

و ارت س داش و درماا و آمو ش پزشدی صفحات –تار خ پزشدی

230-227 )

ن ج البالغه -17

145

–ترجمه ناصر سلین –( رما خاموش 1376 و ییک، جن -18

مرکز مطالعات و تحایاات اخالق پزشدی

19- Internet Address: www.balagh.net