Дифференциальный диагноз и лечение

суставного синдромаДоцент кафедры госпитальной терапии ПФ, к.м.н.

Бродская О.Н.

План лекции• Cимптомы поражения суставов• Эпидемиология• Суставные и внесуставные поражения• Воспалительные vs невоспалительные поражения

суставов• Характеристики суставного синдрома• Основные воспалительные заболевания суставов• Невоспалительные артропатии• Кристаллические артриты• Дифференциальная диагностика в зависимости от

сопутствующих симптомов: лихорадка, сыпь• Лабораторная диагностика• Имидж-диагностика• Лечение

р р у

боль

гипертермия

Нарушение функции

скованность

гиперемия

деформации

0505-2018-46-1-32-39

Галушко Е.А.1 • Насонов Е.Л.

Нозология Всего тысяч пациентов

На 100000 населения

Ревматоидный артрит 671 610Остеоартроз 14300 13000Анкилозирующийспондилит

110 100

Псориатическийартрит

407 370

Реактивный артрит 462 420Подагра 330 300

• Мировая статистика. Распространенность отдельных заболеваний

97% лиц старше 65 лет страдают остеоартрозом1% населения страдает ревматоидным артритомРаспространенность подагры около 3%Реактивный артрит распространенность 30-40 на 100000 взрослого населения (0,03-0,04%)

Боль суставного и внесуставного

происхожденияСтруктуры сустава:капсула сустава, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, внутрисуставные связки, хрящи и суставные поверхности костей.

Околосуставные структуры: внесуставные связки, сухожилия, околосуставные сумки, мышцы, фасции, кости, нервы и кожа.

Дифференциальный диагноз суставных и

околосуставных поражений

. Суставные Околосуставные

• Суставные диффузное ощущение боли в глубоких структурах сустава,

• Болезненность, как при активных, так и при пассивных движениях,

• Отек, • Крепитация, • Деформации

суставов

• Локальная болезненность прилегающих к суставу структур,

• Может быть боль при активных, но не пассивных движениях.

• Видимые изменения внесуставных структур

Боль в суставеВоспалительная Невоспалительная

• инфекции (бактерии, микобактер, грибы, бореллии, вирусы)

• отложение кристаллов

• аутоиммунные заболевания

• реактивные артриты

• идиопатические артриты

• травма • повторяющиеся

нагрузки • дегенеративные

изменения хрящей

• опухоли

• боль в суставе, не сопровождаемая какими-либо клинически определяемыми

изменениями в суставах

Артралгия

Фибромиалгия

Вирусные болезни Онкология

Ранние стадии ревматических

заболеваний

невоспалительное

поражение суставов

Ревматоидный артрит

Остеоартрит

Норма

Воспалительная vsневоспалительная боль

Воспалительная боль

• беспокоят пациентов во вторую половину ночи, после ночного сна (т.е. в покое)

• уменьшаются или проходят к вечеру или после разминки

Невоспалительная боль

• отсутствует с утра (за исключением кратковременных стартовых болей)

• усиливаются или появляются по мере дневной нагрузки

Дифференциальный диагноз воспалительных и невоспалительных изменений в

суставахВоспалительная боль Механическая боль

локальные проявления: (отек, местная гиперемия повышение температуры),N.B. Некоторые суставы из -за расположения не дают видимого отека и гиперемии.

нет

системные проявления (слабость, лихорадка, снижение веса, сыпь)

нет

изменения лабораторных анализов (повышение СОЭ и СРБ)

нет

утренняя скованность развивается после длительной неподвижности, час и более, проходит на фоне приема противовоспалительных или после физической активности

скованность после непродолжительного отдыха, менее часа, и ухудшается при начале физической активности, затем разрешается

Морфологические причины болей в суставе• Синовит-воспалением синовиальной оболочки

сустава. Воспаленная синовиальная оболочка может инфильтрировать и разрушать хрящ и прилегающую кость.

• Энтезит- воспаление места прикрепления связок и сухожилий к кости, коллагеновые волокна метаплазируются с формированием фиброзных костно-подобных структур, что ведет к развитию периостита, оссификации синдесмозов, образованию синдесмофитов позвоночника.

• Отложение кристаллов: уратов, пирофосфата кальция, фосфата кальция, оксалата кальция.

Количество пораженных суставов

1 сустав 2-3 сустава 4 и более суставов(UK 5 и более суставов)

МоноартритМожет быть неотложным состоянием-септическим артритом

ОлигоартритРедко неотложное состояние

ПолиартритПочти никогда не бывает неотложным состояниям

Моноартрит-потенциально неотложное

состояние

Травма

Нарушение архитектоники сустава (разрыв связок, суставные мыши, гемартроз)

Септический артрит

Кристаллические артриты

Болезнь Лайма

Остеартроз

Опухоли и метастазы опухолей

Дебют заболевания• Часы-минуты

• травмы• инфекции• кристаллические

артриты

• Недели-месяцы

Ревматоидный артритОстеоартроз

Локализация поражений суставов• СимметричныеРевматоидный артритСКВПсориатический артритОстеоартроз

• АссиметричныеРеактивный артрит,

болезнь Лаймаспондилоартрит Псориатический артритОстеоартроз

Длительность суставного синдрома

• >6 недельхронический

(Необходимо установить диагноз и начать лечение)

ОстеоартрозРевматоидный артритПсориатический артрит

• <6 недельОстрый(Исключение неотложных

состояний, симптоматическая терапия и наблюдение)

ИнфекцииРеактивные артритыКристаллические артриты

Хронология суставных проявлений

• Мигрирующий артрит (воспаление несколько дней персистирует на одном суставе, затем переходит на другой: ревматический полиартрит, гонорейный артрит)

• Одновременный или аддитивный артрит, в патологический процесс вовлекаются несколько суставов, или на фоне воспаления одного из суставов развивается поражение другого (вирусные артриты, ревматоидный артрит)

• Интермиттирующий артрит -эпизоды обострений сменяются полным разрешением (подагра, болезнь Лайма).

Локализация пораженных суставов

осевые суставы -анкилозирующий

спондилит (АС)

суставы нижних конечностей -реактивный

артрит

проксимальные межфаланговые -

РА

дистальные межфаланговые

суставы- подагра, псориатический

артрит, остеоартроз

Артриты инфекционного происхождения

!!!Септический артрит• Травма или гематогенное распространение

инфекции. • Моноартрит, чаще коленного, тазобедренного,

лучезапястного и голеностопного суставов.• Местный отек и болезненность. • В 20% случаев наблюдается олигоартикулярное

поражение.• общие симптомы в виде лихорадки, повышения

СОЭ и лейкоцитоза.• Диагноз подтверждается анализом аспирата

суставной жидкости: положительный посев, обнаружение бактерий при окраске по Граму, лейкоцитоз.

Гонококковый артрит• Проявление диссеминированной гонокковой

инфекции. • Полиартралгия в сочетании с теносиновитом и

дерматитом, или гнойный полиартрит. • Гнойный полиартрит несимметричный, чаще

поражаются коленный, лучезапястный и голеностопный суставы, лихорадка наблюдается относительно редко.

Вирусные артриты: • Прямое повреждение вирусом:

краснуха,, вакцинный вирус краснухи, парвовирус, энтеровирус, первичная ВИЧ инфекция

• Повреждение суставов иммунными комплексами: гепатиты В и С, парвовирус ?

• Недеструктивный олиго-или полиартрит• Разрешение в течение нескольких дней-

недель.

Артрит при болезни Лайма

• Поздние проявлениям клещевого боррелиоза.

• Персистирующий или интермиттирующий артрит крупных суставов: коленного, плечевого, голеностопного, локтевого, височно-нижнечелюстного, луче-запястного.

• Диагностика: эпидемиологический анамнез и серологические исследования.

Неинфекционные воспалительные артриты

• Ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, Съегрен

• Энтеропатические артриты (НЯК, Крон, реактивные артриты после кишечных инфекций (Salmonella ,Shigella , Yersinia , Campylobacter,Clostridium difficile), болезнь Уипла (Tropherymawhippelli)

• Ревматизм• Псориатический артрит• Анкилозирующий спондилит• Саркоидоз• Лекарства

Поражение суставов при РА• Симметричное поражение мелких суставов:

проксимальных межфаланговых, пястно-межфаланговых

• Суставы стоп поражаются позже• Крупные суставы вовлекаются позже или

остаются неизмененными• 10% поражение атланто-окципитального

сустава• 20-50% межпозвоночные, ключицы, нижней

челюсти

Ревматоидный артрит• Общие симптомы: слабость, депрессия, похудание, лихорадка

• Подкожные узелки у 30-40% пациентов, ассоциированы с высокой активностью болезни. Плотные, безболезненые, связаны с сухожилиями, надкостницей, образуются в местах частой травматизации.

Rheumatism (EU LAR)≥6

Вовлечение суставов1 большой2-10 больших суставов1-3 мелких сустава4-10 мелких суставов>10 суставов (хотя-бы 1 мелкий)

0 баллов1 балл2 балла3 балла5 баллов

Реактанты острой фазыСОЭ, СРБ нормаПовышение СОЭ и СРБ

0 баллов1 балл

Длительность симптомов<6 недель≥6 недель

01

Отрицательный РФ И АЦЦПНизкие положительные уровни РФ АЦЦП ≤3 верхних границ нормыВысокие положительные уровни РФ АЦЦП ≤3 верхних границ нормы

0 баллов2 балла

3 Балла

Реактивный артрит• Моно или олигоартрит крупных суставов,

обычно нижних конечностей. • Может быть только после инфекций Chlamydia

trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, and Campylobacter Escherichia coli, Clostridium difficile, Chlamydia pneumoniae

• Асимметричное вовлечение суставов, энтезопатии, кожные поражения, HLA-B27.

• У большинства пациентов артрит разрешается в течение года, у 15-20% может перейти в хроническую форму

Ревматический артрит• Симметричный мигрирующий артрит нескольких

суставов.• Суставы нижних конечностей колени и голеностопные

суставы, часто поражаются лучезапястный и локтевой сустав.

• (Стрептококк группы А• Большие критерии: мигрирующий артрит, кардит, хорея,

кольцевидная эритема, подкожные узелки,• Малые критерии артралгия, лихорадка, повышение уровня

маркеров острой фазы, удлинение PR.• Для установления диагноза ревматической лихорадки

достаточно двух больших, или одного большого и двух малых критериев

Псориатический артрит• у 14-30% пациентов с псориазом..• полиартрит, реже олигоартрит,

несимметричный. Могут поражаться ДМФС• Другие сценарии течения: вариант

неотличимый по течению от РА, вариант с преобладанием спондилита и сакроилеита.

• характерно сочетание с энтезитом, теносиновитом и дактилитом

•

Псориатический артрит• рентгенологические проявления сочетание

костных эрозий с формированием новой костной ткани, как в одном суставе, так и на разных суставах одного пальца.

классификационные критерии псориатического артрита

• Артрит, наличие кожных проявлений псориаза, псориаз в анамнезе, псориаз в семейном анамнезе, изменения ногтей, дактилит, отрицательный ревматоидный фактор, признаки юкста-артикулярного формирования новой костной ткани.

• три и более балла

Лекарства, провоцирующие иммунно-

воспалительный артрит• Прокаинамид, гидралазин, ингибиторы-ТНФ,

клопидогрель, статины, фторхинолоны• Ситаглиптин, саксаглиптин• Ипилумаб, ниволумаб

Хроническая невоспалительная

артропатия• Остеоартроз• Гемохроматоз• Гипертрофическая остеоартропатия• Амилоидоз • Акромегалия• Остеонекроз• Диабетическая нейроостеоартропатия

Остеоартроз• Самое частое поражение суставов (95%

после 65 лет)• Страдают в большей степени суставы,

связанные с прямохождением и противопоставлением большого пальца: шейный и поясничный отдел позвоночника, тазобедренный, коленный, 1 пястно-фалагновый

• Может не иметь симптомы( чаще межфалнговые), и вызывать боль (чаще всего коленный сустав

Для развития остеоартроза необходим дисбаланс между

повреждением сустава и защитными факторами

• Снижение защитных факторов

• Факторы риска: возраст

• Наследственность: (больше для пальцев и тазобедренного сустава)

• Врожденные дефекты• Нарушения мышц и

проприорецепторной чувствительности

• Травма или постоянная нагрузка

• Ожирение• Спорт• Профессиональные

вредности

Почему есть боль?

Почему часто используется термин остеоартрит?

• В хряще нет нервных окончаний• Но из хряща и субхондальной части кости

могут выделяться медиаторы воспаления синовиту

• Может быть отечность костного мозга

Клиническая картина• Боль во время нагрузки или сразу после нее• Боль при увеличенной нагрузке (движение по

лестнице, перенос тяжести)• В начале заболевания боль может быть не

каждый день, по мере прогрессирования боль постоянная

• Плотный отек, деформация, утренняя скованность менее 30 минут, крепитация (хруст)

Подагра• Болезнь- внеклеточного отложения

кристаллов моноурата натрия• Клинические проявления:1. Острая атака2. Хроническая артропатия3. Хроническая тофусная подагра4. Нефролитиаз5. Хроническая нефропатия

Гиперурекимия≠ Подагра

• Гиперурикемия-необходимое, но не единственное условие развития подагры

Факторы, провоцирующие приступ подагры

• Травма• Хирургические вмешательства• Голодание• Дегидратация• Лекарства, влияющие на концентрацию

уратов: тиазиды, петлевые диуретики, аллопуринол, аспирин

• Алкоголь: пиво, вино• Мясные и морепродукты• Предсуществующий остеоартроз

Диагноз подагры

• Предпочтительный метод диагностики: артроцентез, обнаружение кристаллов мочевой кислоты при поляризационной микроскопии

• Возможно как на высоте подагрической атаки, так и после нее

Клинический диагноз подагры

(при невозможности артроцентеза)• Эпизоды моноартритов, чередующиеся с полной

ремиссией суставного синдрома • Одностороннее вовлечение первого плюстне-

фалангового сустава• Пальпируемые образования (тофусы)• Гиперурикемия• Характерные изменения на УЗИ, КТ

Лечение подагрической атаки

• НПВС• При противопоказаниях к НПВС-колхицин• При противопоказаниях к НПВС и колхицину-ГКС

внутрь суставов или системно

Системные проявления. Лихорадка

• Инфекционный артрит (Септический, в том числе гонококкоый)

• Реактивный артрит/ревматизм• Системные ревматические заболевания• Кристаллические артриты• Другие системные заболевания:рак, саркоидоз

Кожные изменения и артрит

Гоно

кокк

овая

ин

фек

ция

Виру

сны

е ин

фек

ции

(кра

снух

а и

прив

ивка

пр

отив

кра

снух

и,

парв

овир

ус,

энте

рови

рус,

Э

пште

йн-Б

арр)

СК

В

Псо

риат

ичес

кий

артр

ит

Ревм

атои

дны

й ар

трит

Реак

тивн

ый

артр

ит

Подкожные узелки• Ревматизм• Ревматоидный артрит• Тофусы

Тофусы

При пальпации могут быть как мягкими, так и иметь каменистую плотность

Ревматоидные узелки

1. Это крапивница

2. Это пурпура3. Это

фурункулез4. Это узловатая

эритемаПлотные болезненные подкожные узлы

Лабораторные исследования

• СОЭ, СРБ• Мочевая кислота• Ревматоидый фактор (РФ), антитела к

цитрулинированному пептиду (АЦЦП), антинуклеарные антитела (АНА)

• IgM или рост титра IgG к вирусу краснухи и парвовирусу, боррелиям, АТ к HCV, HbsAg.

• ПЦР на Chlamydia trachomatis• HLA-B27 (серонегативные артропатии: АС,

реактивный артрит, псориатический артрит, артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника)

Ревматоидный фактор• Открыт в 1940 году Waaler and Rose• Антитела против Fc IgG• Чаще IgM, но могут быть и IgG, IgA

Частота обнаружения РФ при различных заболеваниях

Ревматоидный артрит 26-90%Синдром Съегрена 75-95%Смешанная криоглобулинемия(тип II, III)

40-100%

СКВ 15-35%Полимиозит 5-10%Бактериальный эндокардит 25-50%Гепатит В и С 20-75%Туберкулез 8%Саркоидоз 3-33%Вирусные инфекции (краснуха, свинка, ВИЧ, грипп)

15-65%

РФ • Не следует оценивать у здоровых• Полезен при наличии боли в суставах при

отсутствии других симптомов• Есть тенденция что высокие титры РФ сопряжены

с более тяжелым течением РА• Чем выше титр тем больше вероятность РА(Но это не всегда РА, например)

р синовиальной

жидкости:Показания:• фебрильная лихорадка у пациента с

острым или ранее существующим артритом,

• подозрение на подагру или псевдоподагру на фоне развития острого моно- или олигоартрита.

• разграничение воспалительных и невоспалительных поражений сустава, если при помощи других диагностических методов это сделать не удалось

Анализ аспирата синовиальной жидкости• Измеряемые параметры• проводится цитологическое

исследование,• окраска по Граму, • посев, • поляризующая световая микроскопия

для обнаружения кристаллов • концентрация белка и глюкозы.

Анализ аспирата синовиальной жидкости1. Невоспалительные заболевания

суставов (лейкоцитов 0-1000 в мм3,полиморфноядерных лейкоцитов менее25%, белок 1-3 г/дл, концентрацияглюкозы соответствует концентрации вкрови)

2. Воспалительные несептические (Низкаявязкость, лейкоцитов 1000-100000в мм3,больше 50% полиморфноядерныхлейкоцитов, белка 3-5 грамм/дл,уровень глюкозы ниже, чем в крови,посев отрицательный).

Анализ аспирата синовиальной жидкости1. Септический подтип (желтый или зеленый цвет

синовиальной жидкости, от 15000 до более100000 лейкоцитов в мм3, более 75%полиморфноядерных лейкоцитов, частоположительные результаты посева, количествобелка 3-5грамм/дл, глюкоза значимо ниже, чем вкрови).

2. Геморрагический подтип (гемофилия, приемантикоагулянтов, цинга, травмы,нейропатическая артропатия, опухоли) (видимаяпримесь крови в жидкости, количестволейкоцитов 200-2000 в мм3, 50-75%полиморфноядерных лейкоцитов,отрицательный результат посева, белок 4-6грамм/дл, уровень глюкозы такой же, как вкрови).

Лучевые методы диагностики

Рентгенограмма• На ранних стадиях воспалительных

заболеваний суставов позволяет выявить отек прилегающих мягких тканей и деминерализацию прилегающих костных структур.

• При прогрессировании: кальцификация мягких тканей, хрящей и костей, сужение суставной щели, эрозии костей, анкилозы, формирование новых костных структур, появление субхондральных кист.

Ультразвуковое исследование суставов

• оценка состояния мягких тканей, позволяет выявить теносиновиты, синовиальные кисты, тендинит и повреждение сухожилий, ранние признаки синовита, признаки отложения кристаллов

КТ суставов• используется для визуализации суставов

позвоночника, а также суставов, изображения которых на рутинной рентгенограмме трудно анализировать: тазобедренный, крестцово-подзвздошный, грудинно-ключичный и др.

Естественное течение АС

Воспалительные заболевания суставов, ведущие к необратимым

изменениям с потерей функции, которые можно предотвратить

лечением

• В течение первых двух лет с момента дебюта РА развиваются необратимые изменения в суставе: разрушение кости и хряща

• Анкилозирующий спондилоартрит прогрессирует медленнее-стойкие необратимые изменения в течение 10 лет от дебюта, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года

• Псориатический артрит: на 1 визите к врачу возможно обнаружение необратимых изменений в суставах

• Ранний артрит 6 недель-12 месяцев• Важно начать лечение на этапе синовита -

энтезита

Терапия воспалительных артритов

• Симптом-модифицирующая

1. НПВС (Исключение анкилозирующийспондилит, для него НПВС базисные)

2. СГКС(Хотя эти препараты

уменьшают воспаление, но значимо не влияют на прогрессирование структурных изменений в долгосрочной перспективе)

• Базисная (модифицирующая течение заболевания)

1. Традиционные препараты

2. Биологические препараты модифицирующие течение заболевания

(Эти препараты способны предотвратить или замедлить развитие необратимых структурных повреждений суставов).

Базисная (модифицирующая течение

заболевания) терапия артритов

• Небиологические традиционные препараты• Эффективность действия оценивается через

6-12 недель• Метотрексат –основа терапии РА и ПсА,

неэффективен при АС• Лефлуномид неэффективен при АС• Сульфасалазин неэффективен при АС• Гидроксихлорохин (обычно используется в

комбинациях)• Апремиласт (псориатический артрит)

Метотрексат-основа терапии РА

• Синтезирован в 1940 годах• Одобрен для лечения РА в 1986 году• Антагонист фолиевой кислоты. Ингибирует

дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).

• Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (в S-фазе),обладает иммуносупрессивными свойствами.

• Может назначаться перорально, внутримышечно, подкожно, изолированно или в сочетании с биологическими препаратами

• Пролекарство, становится активным в клетках • в результате длительного процесса • полиглутаминирования• Эффективность при РА связана с повышением • концентрации аденозина• Доза 7,5-25 мг в неделю• Гепатотоксичен, особенно в сочетании с алкоголем• Противопоказан планирующим беременность• Требует приема фолиевой кислоты

Лефлуномид • Механизм действия обусловлен ингибированием

дигидрооротатдегидрогеназы – фермента, участвующего в синтезе пиримидинов

• Назначается при неэффективности метотрексата или в сочетании с ним

• Перорально нагрузочная доза 100 мг, поддержифающая 20 мг в сутки

• Гепатотоксичен• Противопоказан при беременности и возможной

беременности• По эффективности сопоставим с метотрексатом

лекарства продуцируемые клеточными

линиями со встроенными генами• —

Роль ФНО в патогенезе• Макрофаги продуцируют ФНО-α• ФНО-α увеличивает сродство молекул адгезии к

эндотелиальным клеткам• Способствует инфлюксу лейкоцитов, активации

фибробластов, стимулирует ангионеогенез, сенситизирует болевые рецепторы, активирует остеокластогенез

Биологические препараты

• Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α): инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и голимумаб;

• Анти-В-клеточная терапия: ритуксимаб, который изначально создавался для лечения лимфом;

Биологические препараты

• Антагонист рецептора ИЛ-10: анакинра; • Моноклональные антитела к ИЛ-12/ИЛ-23:

устеникумаб;• Моноклональные антитела против ИЛ-17:

секукинумаб,иксекизумаб (нет в РФ), бродалумаб

Ингибиторы Янус-киназ• Тофацитиниб• Барицитиниб

Заключение:• Правильное описание суставного

синдрома предопределяет выбор алгоритма диагностики

• Экстренную диагностику требуют моно и олигоартриты (Не пропустите опасные состояния)

• Полиартрит до 6 недель возможно инфекционный и вероятно пройдет сам

• Артрит длительностью более 6 недель требует точного диагноза и начала терапии