OdontoGram
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Transcript of OdontoGram
ODONTOGRAMBangsal : No RM :
No Reg :Nama : L/P Umur :
No File : ................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Phone : ............................ HP : ..................................... Pekerjaan : .................................................
DATA MEDIK :
1. Gol. Darah : ............................................ 5. Hemofili : ............................................................
2. Tensi / Rwyt : ................/.................../ Hi/Ho/N 6. Hepatitis : ............................................................
3. RPJ : - / + 7. Alergi : ............................................................
4. DM : - / + 8. Lain - lain : ............................................................
ODONTOGRAM :
Oklusi : N/Crossbite Supernumary : - / + ...........................................................
Torus palatinus : - / + ( k - s - b ) Diastema : ...................................................................
Torus mandibula : - / + ( k - s - b ) Anomali lain : ....................................................................
Palatum : d / s / r
Tgl. Pemeriksaan & diagnosis Tindakan / Resep Drg Ttd