OdontoGram

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ODONTOGRAM Bangsal : No RM : No Reg : Nama : L/P Umur : No File : ................................ Alamat : .......................................................... ............................................................................ ...................... Phone : ............................ HP : ..................................... Pekerjaan : ................................................. DATA MEDIK : 1. Gol. Darah : ............................................ 5. Hemofili : ............................................................ 2. Tensi / Rwyt : ................/.................../ Hi/Ho/N 6. Hepatitis : ............................................................ 3. RPJ : - / + 7. Alergi : ............................................................ 4. DM : - / + 8. Lain - lain : ............................................................ ODONTOGRAM : Oklusi : N/Crossbite Supernumary : - / + ........................................................... Torus palatinus : - / + ( k - s - b ) Diastema : ................................................................... Torus mandibula : - / + ( k - s - b ) Anomali lain : .................................................................... Palatum : d / s / r

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FOrmat odontogram

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Page 1: OdontoGram

ODONTOGRAMBangsal : No RM :

No Reg :Nama : L/P Umur :

No File : ................................

Alamat : ............................................................................................................................................................

Phone : ............................ HP : ..................................... Pekerjaan : .................................................

DATA MEDIK :

1. Gol. Darah : ............................................ 5. Hemofili : ............................................................

2. Tensi / Rwyt : ................/.................../ Hi/Ho/N 6. Hepatitis : ............................................................

3. RPJ : - / + 7. Alergi : ............................................................

4. DM : - / + 8. Lain - lain : ............................................................

ODONTOGRAM :

Oklusi : N/Crossbite Supernumary : - / + ...........................................................

Torus palatinus : - / + ( k - s - b ) Diastema : ...................................................................

Torus mandibula : - / + ( k - s - b ) Anomali lain : ....................................................................

Palatum : d / s / r

Tgl. Pemeriksaan & diagnosis Tindakan / Resep Drg Ttd