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Obstruction nasale, quelle chirurgie et comment ?
Techniques chirurgicales – Jean François Papon
Conflits d’intérêt
2
• Intérêts financiers : néant
• Liens durables ou permanents : néant
• Interventions ponctuelles : Expert table Ronde Aptar Pharma
• Intérêts indirects : néant
Chirurgie nasale et SAOS: RPC 2008
L’obstruction nasale est un facteur d’échec du traitement par PPC Le traitement médical de l’obstruction nasale est recommandé de première intention chez tous les patients avec SAHOS porteurs d’une rhinite ou d’une rhino sinusite inflammatoire chronique (avis d'experts).
Le traitement chirurgical isolé de l’obstruction nasale peut être proposé en cas d'échec du traitement médical pour améliorer la tolérance de la PPC (avis d'experts).
La chirurgie nasale isolée n ’ est pas recommandée pour le traitement du SAHOS (avis d'experts)
• Pas assez de données et faible niveau de preuve:
→ Il est recommandé de maintenir hospitalisés tous les opérés ayant bénéficié d’un geste chirurgical sur les voies aériennes supérieures dès lors qu’il a été pratiqué sous anesthésie générale ou sédation (Grade C). Cette recommandation ne s’applique pas aux gestes mineurs pratiqués sous anesthésie locale. MAIS depuis 2008, évolution des pratiques et des recommandations internationales: Société Américaine d’Anesthésie Ambulatoire (Joshi et al. 2012)
Chirurgie ambulatoire: RPC 2008
• Risques:
Difficultés de ventilation au masque
Intubation difficile
Régurgitation
→ Il est recommandé que l’induction anesthésique soit réalisée en
présence de deux membres de l ’équipe anesthésique et que
l’extubation ait lieu en salle d’opération également en présence de
deux membres de l’équipe anesthésique (avis d'experts).
Prise en charge péri-opératoire: RPC 2008
• Risques:
Complications respiratoires
Hémorragique (surtout chirurgie pharyngée)
Utilisation de morphiniques (surtout chirurgie pharyngée)
→ Il est recommandé de maintenir l’opéré en SSPI pendant 2 à 3 h après un geste oro-pharyngé supérieur (voile, amygdales). L’association d’un geste nasal ou d’un geste rétro-basi-lingual et/ou la nécessité de recourir à de fortes doses de morphine doivent inciter à maintenir l’opéré pendant la 1ère nuit postopératoire en salle de surveillance postopérationnelle, unité de surveillance continue, ou en réanimation suivant les possibilités de la structure (avis d'experts).
Prise en charge post-opératoire: RPC 2008
Chirurgie septale
ONC Caractéristiques de l’ONC
Unilatérale Permanente >10 ans
DS (n=356/499) 56% 46% 46% 63%
Chirurgie septale: correlation entre ON et déviation septale
ONC Caractéristiques de l’ONC
Unilatérale Permanente >10 ans
DS (n=356/499)
56%
46%
46%
63%
DS simple (n=291)
55%
48%
46%
67%
Eperon (n=208)
51%
47%
41%
71%
VDM (n=71)
62%
52%
48% 57%
BA (n=12) 67% 50% 100% 63%
Chirurgie septale: correlation entre ON et déviation septale
ONC Caractéristiques de l’ONC
Unilatérale Permanente >10 ans
DS (n=356/499)
56%
46%
46%
63%
DS simple (n=291)
55%
48%
46%
67%
Eperon (n=208)
51%
47%
41%
71%
VDM (n=71)
62%
52%
48% 57%
BA (n=12)
67%
50%
100% 63%
DS complexe (n=65) 61% 38% 48% 50%
Eperon+VDM (n=39)
46%
33%
28% 50%
Eperon+BA (n=12) 92% 36% 55% 27% VDM+BA (n=7) 86% 33% 67% 67%
VDM+BA+éperon (n=7) 71%
60%
80% 80%
Chirurgie septale: correlation entre ON et déviation septale
• La déviation septale n’est pas toujours la cause d’une ONC
•En cas de déviation du bord caudal: implication probable dans ONC
•En cas d’éperon et VDM: implication probable si ONC homolatérale
•Dans les autres cas rechercher une cause associée
En résumé
• Obstruction nasale architecturale :
Permanente, stable, homolatérale
Résistances ↗, aires ↘
Pas d’amélioration de l’obstruction par les V/C
Présence d’une déviation clinique
• A part: septoplastie pour accès au méat moyen
Chirurgie septale: Indications
• Imagerie au moindre doute: rhinosinusite
• Instrumentation:
Vision directe
Endoscopes
Microdébrideur
• Anesthésie générale
• Suivi post-opératoire:
J7 si chirurgie hémorragique ou risque de synéchie
J10-14 dans les autres cas
Chirurgie septale: environnement chirurgical
Complications Traitement
Persistance de déformations Révision si symptomatiques
Perforation septale dépend de:
Lambeau controlatéral
Résection cartilagineuse
Traitement si symptomatique
(croûtes, épistaxis)
Synéchie septum/cornet Section précoce (J7)
Brèche ostéo-durale TDM puis discuter chirurgie
Hémorragie Tamponnement voire reprise
Surinfection Rechercher corps étranger
Chirurgie septale: complications
Chirurgie turbinale
Artère sphéno-palatine
Bousquet et al. 2001
Algorithme de traitement de la rhinite allergique
Sévères
permanents
Légers à modérés
permanents
Légers
intermittents
Education et éviction
Symptômes
Anti-H1
de 2ème génération
per os ou topiques
Corticostéroïdes
topiques
Selon symptômes
ONC: lavage ou VC
Rhinorrhée: ipratropium ou
anti-H1 topiques
Oculaires: anti-H1 topiques ou
per os
Corticostéroïdes topiques
+
Soit Anti-H1 topique ou per os
Soit anti-leucotriène per os
Soit cromolyne topique
Symptômes persistent
Immunothérapie
Médecines alternatives
CHIRURGIE ?
Symptôme le plus gênant
Rhinorrhée ON,
Rhinorrhée
[hyperréactivité] AH1 locaux
+/- lavages CS locaux
+/- lavages
Réponse insuffisante
changer le TT
de première ligne
CS locaux
+/- lavages
AH1 locaux
+/- lavages
Réponse insuffisante Erreur diagnostique ?
Mauvaise observance ?
Discuter CS locaux + AH1 locaux
CHIRURGIE Capsaicin Ipratropium
Ipratropium
Greiner Proc Am Thorac Soc 2010
Algorithme de traitement de la rhinite vasomotrice
• La plus efficace: 82% de satisfaction à 10 ans
• Complications:
Hémorragie: 5-8%
Croûtes: 15% à 1an
Synéchies: 6-12%
Rhinite atrophique = Syndrome du nez vide: 0-60%
Turbinectomie inférieure totale
Ophir et al. 1992
Mabry et al. 1988
Moore et al. 1985
• Efficacité >80% de satisfaction à 2 ans
• Complications << turbinectomie totale
Turbinectomie inférieure partielle
• Techniques:
• Résection sous-muqueuse
• Coagulations: LASER, Rdfréquence
• Anesthésie locale
•Peu de complications: croûtes
• Efficacité à long terme ?
Turbinoplasties
LASER Radiofréquence
Ho:YAG, Diode
Efficacité subjective > 60% pour l’ON
Amélioration du débit aérien nasal
Effets prolongés > 3 ans
Papon et al. 2006 - Sroka et al 2007
Mono or bipolaire
Efficacité subjective > 60% pour
l’ON et l’ olfaction
Amélioration de la resistance
Effets prolongés > 2 ans
Garzaro et al. 2012
Turbinoplasties par coagulation
Energie
(joules/fosse nasale)
0
500
1000
1500
1996 1997 1998 1999 2000
Années
Turbinoplasties au LASER: puissance
Papon et al. 2006
Etude prospective: 106 patients
Amélioration Non Partielle Complète
de l’obstruction nasale 9,4% 25,4% 65%
Délai d’amélioration de < 15 jrs 15 jrs-1 M 1-3 M > 3 M
l’obstruction nasale 40,5% 31,1% 20,7% 7,5%
Durée d’amélioration de < 3 M 3-6 M 6 M-1 an > 1 an
l’obstruction nasale 7,5% 1,8% 13,2% 77,3%
Amélioration de l’ON Oui Non
persistante 94,8% 5,1%
Turbinoplasties au LASER: résultats fonctionnels
Papon et al. 2006
Conditions Satisfaisantes Non satisfaisantes
opératoires 91,5% 8,4%
Causes de mauvaise Anxiété AL Douleur
tolérance 71,7% 23% 5,1%
Inconfort Aucun Modéré Sévère post-opératoire 54,7% 30,1% 15%
Causes d’inconfort Irrigation Dlrs Croûtes Epistaxis post-opératoire 25,4% 0,9% 18,8% 9,4%
Durée des irrigations < 15 jrs 15 j-1M > 1 M
32% 48,1% 19,8%
Turbinoplasties au LASER: complications
Papon et al. 2006
Obstruction nasale, quelle chirurgie et comment ?
A propos d’une obstruction nasale complexe
Jean-François Papon
Sce ORL et Chirurgie Cervico-Faciale (CHIC et AP-HP)
& U955, équipe 13 Inserm
CNRS, UERL 7240
CHU Henri Mondor, Créteil
2ème Journée de printemps de l’AFSORL La Chirurgie du sommeil dans tous ses états Paris, samedi 15 juin 2013
• ATCD
2008: Prostatectomie totale pour adénocarcinome
Appendicectomie pour péritonite appendiculaire
Allergies: acariens, poils de chats, chlore, feutres (?)
• Tabac = 5 PA, sevré depuis 15 ans
•Tt personnel = 0
•Professeur d’électro-technique
• IMC = 23 kg/m2
Denis, 55 ans
• SAOS
Diagnostiqué en 2012
IAH = 36 / h
Retentissement:
Somnolence diurne (Epworth = 15)
TA= 15/9,5
Nycturie
→ Appareillage bucco-nasal (après un échec du masque nasal):
normalisation de l’IAH et disparition des symptômes sauf …
Denis, 55 ans
• Obstruction nasale chronique depuis environ 2 ans
A prédominance nocturne en décubitus
Bilatérale mais prédominant à DROITE
Pas de facteur aggravant
Associée à une rhinorrhée intermittente matinale et à une
hyper-réactivité nasale
Jamais traitée
• SUPPORTE BIEN L’APPAREILLAGE (4 à 6 h par nuit)
Denis, 55 ans
• Quelle conduite à tenir à ce stade ?
1. Traitement médical
2. Examen clinique sans endoscopie nasale
3. Examen clinique avec endoscopie nasale
4. Scanner du massif facial
Denis, 55 ans
• Examen clinique
Articulé dentaire normal
Voile, luette et amygdales normaux
Mallampati = classe 2
Denis, 55 ans
• Examen clinique
Articulé dentaire normal
Voile, luette et amygdales normaux
Mallampati = classe 2
• EVA d’obstruction nasale
Denis, 55 ans
Base VC
FN Droite
FN Gauche
6 5
3 1
Décubitus
9
5
• Examen clinique
Articulé dentaire normal
Voile, luette et amygdales normaux
Mallampati = classe 2
• Endoscopie nasale
Denis, 55 ans
• Synthèse de l’examen rhinologique
Denis, 55 ans
• Synthèse de l’examen rhinologique
1. Pas de syndrome de valve en respiration binasale
2. Hypertrophie turbinale inférieure bilatérale, peu
vasoréactive à gauche
3. Déviation septale: éperon et verre de montre DROITS
4. Hyper-réactivité muqueuse
5. Pas de tumeur, polypes, pus, granulome
Denis, 55 ans
• Quelle est la conduite à tenir ?
1. Traitement médical
2. Explorations fonctionnelles respiratoires nasales
3. Septoplastie et/ou chirurgie turbinale
4. Scanner du massif facial
Denis, 55 ans
• EFR nasales et SAOS: absentes des recommandations
1. Examens non-invasifs et simples
2. Aide à la sélection des patients pour polygraphie
(Rbinasale>3) (Coste et al. 2000, NP1)
3. Complément du diagnostic de sévérité du SAOS
(Coste et al. 2000, NP1)
1. Intérêt relatif pour la surveillance de l’efficacité et de
la tolérance des traitements (Mc Lean et al. 2005, NP2-Toh et al. 2012, NP4-Zengh et al. 2008, NP4)
Denis, 55 ans
Denis, 55 ans
Rhinomanométrie: Courbe pression-débit
Débit
Pression
Droite
Gauche
Denis, 55 ans
Rhinomanométrie: Résistances
Base VC
FN Droite
FN Gauche
10 6
6 3,5
Décubitus
50
4
Binasales 3,5 2 4,5
Denis, 55 ans
Rhinomanométrie: Résistances
Rhinométrie acoustique: Aires
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
-9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11
Base VC
FN Droite
FN Gauche
10 6
6 3,5
Décubitus
50
4
Binasales 3,5 2 4,5
Denis, 55 ans
Rhinomanométrie: Résistances
Rhinométrie acoustique: Compliances
Sujet "Bourhali FND"
0
5
10
15
20
25
30
sans vasoconstricteur avec vaso constricteur
Co
mp
lia
nce
(1
0-8
m²/
Pa
)
région valvaire
cornet inférieur
méat moyen
Sujet "Bourhali FNG"
0
5
10
15
20
25
30
sans vasoconstricteur avec vaso constricteur
Co
mp
lia
nce
(1
0-8
m²/
Pa
)
région valvaire
cornet inférieur
méat moyen
Droite
Gauche
Base VC
FN Droite
FN Gauche
10 6
6 3,5
Décubitus
50
4
Binasales 3,5 2 4,5
• Synthèse des EFR nasales
Denis, 55 ans
• Synthèse des EFR nasales
1. Augmentation des résistances droites > gauches
2. Aggravation par le décubitus
3. Peu de retentissement de la déviation septale sur les
aires
4. Dysfonctionnement muqueux vasomoteur
5. Pas de syndrome de valve
Denis, 55 ans
• Quelle sont vos propositions thérapeutiques ?
1. Traitement médical
2. Septoplastie seule
3. Septoplastie et chirurgie turbinale
4. Chirurgie turbinale seule
Denis, 55 ans