Objetivo de la presentación
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Influenza: antigos dilemas, oportunidades contemporâneas
Aspectos clinicos
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Objetivo de la presentación
• Compartir las ACTUALIZACIONES sobre la descripción clínica y manejo de casos de la pandemia H1N1 2009
1 de noviembre, 2009
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WHO international Consultation onClinical aspects of Pandemic (H1N1) 2009 influenza
Consulta Internacional de OMS sobreAspectos clínicos de la influenza pandémica (H1N1)
2009
Washington DC, 14-16 octubre 2009
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Contenido
Sección I - Actualización• Características del virus - Patogenicidad en los
modelos animales • Factores de riesgo y grupos vulnerables• Hallazgos clínicos • Descripción de los casos graves• Hallazgos anatomopatológicosSección IIRecomendaciones para el manejo de casos
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1. Características del virus y patogenecidad desde modelos
animales
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Situación actual
Características del virus
• Antigénica y genéticamente similares al virus A/California/7/2009- virus H1N1 2009 pandémico
• Sensibilidad a los antivirales – Resistentes a inhibidores-M2 (amantadina y rimandatina)– Sensible a inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir,
zanamivir)– Resistencia esporádica a oseltamivir
• 31 aislados (casos) de > 10,000 especimenes estudiados• Todos los asilados resistentes: mutación H275Y • La mayoría de los casos (excepto 3) se han asociado con
profilaxis o tratamiento. • No hay evidencias de transmisión sostenida de virus resistentes
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Viru
s tit
er (L
og10
pfu/
g)
Replicación viral en primates no humanos
Día 3Origen suíno Estacional
Patogenicidad de los virus influenza de origen suíno en modelos animales
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Conclusión:Los virus de la influenza A pandémica 2009, de origenporcino, se replican mejor que los virus estacionales en los pulmones de los modelos animales.
Patogenidad de los virus de influenzapandémica en modelos animales
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2. Factores de riesgo y grupos vulnerables
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Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC
Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)
Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
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Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC
Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)
Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%Asma/enfermedadpulmonar crónica 39% 32%Embarazo 16% 4%Edad menor de 2a 13% NADiabetes 12% 32%Enf. cardíaca 11% 30%Inmunosupresión 6% 24%
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
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Raza/Etnicidad n %Población
NYC %Blanca 9 19.1 2,928,832 35.4
Negro/Afro-americano
17 36.2 1,979,191 23.9
Asiática 5 10.6 971,412 11.7
Hispana 14 29.8 2,269,971 27.4
No especificada/desconocida
2 4.3 125,121 1.5
Demografía de los casos fallecidosNYC
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
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• • • • • • • • • • • • • •Manitoba Health & Healthy Living
2.20.0
48.0
0.0
5.010.0
15.020.0
25.0
30.035.0
40.045.0
50.0
Non-Aboriginal Métis First Nations
Ethnicity
Rat
e pe
r 100
,000
Tasas de incidencia cruda de influenza pandémica H1N11 grave por etnia
Manitoba, Canada
1. Influenza pandémcia grave H1N1: H1N1+ve SRI
Fuente: Kettner, Chief Provincial Public Health Officer Public Health DivisionManitoba Health and Healthy Living
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Etnicidad en Australia y Nueva Zelanda(Unidades Cuidados Intensivos)
ATSI (poblacionesaborígenes) aprox.4 veces más de lo esperado en Australia
Maori aprox. 2 vecesmás de lo esperado en Nueva Zelanda
Fuente: ANZIC flu group
N = 683
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3. Hallazgos clínicos
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Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica
Amplio espectro clínico • Asintomático • Enfermedad no complicada
• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre
• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones
• Complicaciones medias-moderadas • Complicaciones graves • Complicaciones letales
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Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica
Amplio espectro clínico • Asintomático (12%)• Enfermedad no complicada
• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre (7-10%)
• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones
• Complicaciones medias-moderadas (<1%)• Complicaciones graves (= UCI, 11 - 20%)• Complicaciones letales (15 - 40%)
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MEXICO Signos y síntomas Casos confirmados (n=6 376)
Fuente: SSA,DGAE,SINAVE
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86.3%85.5%
69.0%52.2%
46.3%31.4%
29.4%24.7%
23.9%15.7%15.7%
14.5%10.2%
8.6%8.2%
3.5%3.5%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
TosFiebreDisnea
Ataque estado generalExpectoración
MialgiasCefalea
RinorreaCianosis
HemoptisisOdinofagiaDolor tórax
VómitoDiarrea
Obstrucción nasalHiperemia conjuntival
Nausea
MEXICO Signos y síntomasCasos graves (n=255)
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4. Descripción de los casos graves
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
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Hallazgos radiológicos Número de cuadrantes pulmonares
afectadosDía 1 (n=53)
One
Two
Three
Four
75.6% 12.2%
12.2%III
II
IV
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
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Enfermedades concomitantes
02468
1012141618
Perc
ent (
%)
Shock
Bacter
ial pn
eumon
ia
ACS
Asthma/C
OPD exac
.
Renal
Failu
reRha
bdom
yolys
isAlte
red L
OC
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
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Noticias desde Australia y Nueva Zelanda
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Pneumonitis viral: inviernos 2004 a 2009
2004-2008 ANZICS Adult Patient Database = all viral pneumonitis2009 = confirmed influenza A via INFINITE registry
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Ocupacion de camas hospitalarias
Canada (Kumar et al JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1496)Australia and NZ cases (ANZICS group NEJM)
12dMediana de hospitalizacion
65% (8d, RIQ 4-16)81% (12d, RIQ 6-20)
% y duracion ventilacion mecanica
7d (RIQ 2,7 – 13,4)12d (RIQ 5-20d)
Mediana estancia en UCI
Maximo de ocupacion diaria de UCI: 7,4 camas (95% IC, 6,3 to 8,5) por millon hab.
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5. Hallazgosanatomopatólogicos
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• Mediana de edad: 39 a (2 mo – 84a)• Duración mediana de la enfermedad: 8 d (1- 44d)• Antedecentes médicos conocidos: 90%
- Obesidad extrema, HTA/enf. cardiovascular, asma, diabetes, VIH, embarazo
• Infecciones bacterianas secundarias: 29%
N=77
Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1
CDC, USA
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• Marcada diferencia en la patología y tropismo celular, en comparación con la infección por influenza estacional
• Patología: Lesión difusa alveolar (SDRA) Neumonía viral primara con infección de:
Neumocitos alveolares Células del epitelio bronquial y glándulas submucosas
Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1
CDC, USA
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Sección IIRecomendaciones para el manejo
de casos
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Mecanismo de acción de los antivirales
• Inhibidores de la neuroaminidasa:oseltamivir y zanamivir
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Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
1. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda (fiebre >38°C y síntomas respiratorios: tos, rinorrea, dolor de garganta, etc.) con:
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2. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda de grupos vulnerables:
– Embarazadas– Menores de 5 años y mayores de 60 años– Enfermedad crónica,
• cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluyendo diabetes mellitus)
– Personas con inmunosupresión– Personas con obesidad
Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
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SITUACIÓN ESPECIFICA • extensión geográfica diseminada,• alta intensidad de enfermedad respiratoria en la
comunidad y• alto impacto en los servicios de salud.
Se podría considerar a: pacientes que consultan por enfermedad tipo influenza con el objetivo de disminuir la tasa de hospitalización y complicaciones en los grupos etáreos más afectados.
Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
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Estas consideraciones serán revisadas y actualizadas en el futuro: – Según se conozcan nuevas evidencias, nuevos
datos– Recomendaciones de OMS sobre tratamiento
farmacológico y manejo clínico (publicadas el 20 de agosto, y en revisión)
Actualización de lasconsideraciones para tratamiento
antiviral
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Quimioprofilaxis
• Buenas razones para no recomendarla:
– Protección limitada en el tiempo– Efectividad no alcanza 100%– Difícil adherencia– Selección de cepas resistentes a oseltamivir
--- pero cada persona y cada situación ameritan decisiones individualizadas ---
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Conclusiones
• El virus pandémico H1N1 2009 se comporta de manera diferente al de la influenza estacional
• Atención a los grupos de riesgo: tratamiento antiviral y seguimiento cercano
• Oseltamivir es el tratamiento de elección• Ante la sospecha de complicaciones bacterianas
tratamiento antibiótico empírico• Aumento de la demanda de camas de cuidados
intensivos / plan de contingencia
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Muchas gracias