Pharmacological of Cardiovascular

Pharmacological of Cardiovascular2010

Pharmacological of CardiovascularAnti-Angina and Drugs for Heart Failure1/1/2010YK-ABL-IRAyo Berdoa Sebelum Belajar

1. Vasodilator dan Anti AnginaAnti AnginaStage of Angina Pectoris

ACC/AHA 2007 Guidelines for Management Patients with Unstable Angina J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;e1-e157

Obat yang digunakan pada Angina

Strategi Treatments for AnginaDeterminan aliran darah koroner Tekanan diastolik aorta Durasi diastolik

Determinan kebutuhan oksigen miokardium Tekanan intraventrikuler, volume ventrikular, ketebalan ventrikel Frekuensi jantung Kontraktilitas

Determinan tonus pembuluh darah Tekanan sistolik arteriol Tekanan diastolik - venul

Ada 3 Golongan Obat yang digunakan untuk Anti Angina1. Nitrat organicMeknisme kerja : Intinya, si Nitrat ini merelaksasikan.a. Angina of effort : relaksasi otot polos pembuluh darah (arteri dan vena) venous return preload ventrikel intraventricular pressure oxygen demand aliran koroner .1. Nitroglycerine akan diubah jadi nitric oxide yang bakal mengaktifkan guanyly cyclase. Ini bakal ningkatnin kadar enzim cGMP yang ujung-ujungnya dapat mendesfosforilasi miosin and akhirnya terjadilah RELAKSASI OTOT POLOS.2. NO bersifat endothelium-dependent, yaitu bila diberikan obat ini maka dia akan merangsang pelepasan PGI2 atau prostasiklin yang biasanya dilepaskan oleh pembuluh darah yang normal yang berguna sebagai VASODILATOR.

Cara Kerja

b. Angina variant : relaksasi otot polos arteri koroner, menghilangkan spasmus otot.c. Unstable angina : dilatasi arteri koroner dan menurunkan kebutuhan miokardium secara kontinu

*intinya dia nurunin preload ama afterload jadi dia ga butuh byk O2 sehingga ga terjadi yang namanya ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2 yang bakal bikin angina.*Nah, Bentuk sediaan si Nitrat ini:

2. Calcium channel blockers (CCB)Nah, kalo si CCB ini kan biasa digunakan juga untuk AntiHipertensi, kalo untuk AntiAngina-nya dia inhibisi masuknya kalsium ke dalam otot polos arteri yang mengakibatkan turunnya tonus arteri (kan Ca untuk Kontraksi) tekanan arteri dan intraventrikular VERAPAMIL DILTIAZEMEfek langsung: Inotropik, kronotropik (-) kebutuhan O2 miokard Efek tak langsung: Inotropik (-) tegangan dinding ventrikel Kronotropik (-) waktu pengisian arteri koroner NIFEDIPINEfek langsung: Dilatasi koroner suplai O2 Efek tak langsung: Resistensi perifer , TD kebutuhan O2 miokard

Dapat terjadi refleks takikardi dan angina paradoksal

3. blockersyah, seperti kita ketahui semua kalau blockers yang digunakan untuk kelainan pada jantung adalah yang cardioselective.Nah, tetapi Hati-hati penggunaan pada pasien hipertensi dengan angina (terutama angina Variant), penghentian tidak boleh dilakukan secara mendadak karena dapat menimbulkan rebound hypertension.Ada beberapa yang digunakan sebagai tambahan Terapi, seperti Anti Coagulant, Anti Platelet dan Fibrinolitik/Trombolitik.

4. Anti Coagulant-Anti Platelet dan FibrinolyticJadi kalo normalnya antikoagulan, trombosit ama factor pembekuan yang lainnya itu ga nempel ama pembuluh darah tp kalo ada sesuatu kejadian pada lapisan endotel pembuluh darah maka trombosit ama faktor pembekuan darah bakal nempel alias MELEKAT di pembuluh darah. Abis itu bakal ada AKTIVASI trombosit, SEKRESI zat-zat vasokonstriktor dan molekul pengaktif dan pengumpul trombosit kayak TROMBOKSAN 2 (TXA2), ADP (adenosin diposfat), ama serotonin (5HT). Naaaah ini semua yang bakal bikin trombosit menempel dan mengumpul ama trombosit-trombosit yang lainnya.

I. Obat Anti-platelet ASPIRINIntinya si aspirin bakal ngehambat sintesis TXA2(tromboxan) sehingga si platelet/trombositnya ga saling nempel satu sama lainnya.Aspirin bias nyebabin iritasi di mukosa lambung karena dia ngehambat COX-1 (yang ngehasilin prostaglandin). Aspirin juga perlu dipake SEUMUR HIDUP PASIEN karena yang namanya adhesi platelet itu bisa kapan aja terjadi makanya harus dikasih terus si aspirin ini. ADP-RECEPTOR BLOCKERADP itu adalah suatu induksi agregasi trombosit yang sangat kuat kalo pak katzung. Jadi si adp-reseptor blocker itu kerjanya nempatin si receptor si adp biar si adp itu ga nempel di reseptornya sehingga agregasi trombosit tidak terjadi.Obatnya ada si ticlopidine ama clopidogrel. Naaah kalo ada pasien dengan riwayat gastritis bisa diganti pake ticlopidine ama clopidogrel ini cuman agak lebih mahal dibandingin aspirin. GP IIb/IIIa Receptor Blocker (fibrinogen and vWF receptor)Naaaah kalo yang ini niiiih dia menghambat pengikatan rantai fibrinogen ama trombosit. Jadi antara trombosit satu ama yang lainnya itu di hubungin ama si fibrinogen. Bisa diliat di gambar bawah ini. Tempat nempelnya si rantai fibrin ini adalah GP IIb/IIIa reseptor.Obatnya ada : Abciximab (RheoPro) Monoclonal antibody against Gp IIb/IIIa receptors Prevent the final step in platelet aggregation Licensed only before PCI Tiorofiban (Aggrastat) A nonpeptide specific inhibitor of Gp IIb/IIIa receptor Less risk of hypersensitivity Licensed only for ACS Eptifibatide (Integrilin) Synthetic Cyclic hetapeptide Different binding site and lower affinity than tirofiban Licensed for ACS and PCI

II. Obat anti koagulanJadi obat anti koagulan itu fungsinya buat mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. Kalo dari buku farmakologi dan terapi FKUI antikoagulan kebagi jadi 3 kelompok:1. Heparin2. Antikoagulan oral3. Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion kalsiumTp kayaknya yang dibahas kemaren cuman yang 2 atas. Soo langsung aja yaaa HEPARINCara kerja heparin itu adalah dengan berikatan dengan AT-III (Anti trombin) yang bakal bisa ngehambat protease faktor pembekuan termasuk faktor Iia (thrombin) , Xa dan Ixa, dengan cara membentuk kompleks yang stabil dengan protease faktor pembekuan.Heparin tidak diabsorpsi secara oral, jadi pemberiannya itu kalo ga Subkutan yang Intravena. Heparin itu ada: Unfractionated heparine (UFH) Low molecular weight heparine (LMWH): Fraxiparine, nadroparine, enoxaparine, dalteparine Synthetic pentasaccharide: Fondaparinux Efek samping itu bisa pendarahan ama HIT (heparine-induced thrombopenia) dan dia Kontra indikasi pada orang active bleeding, haemophylia, hipertensi berat, intracranial hemorrhage, advance hepatic or renal disease, threatened abortion.

ANTIKOAGULAN ORALAntikoagulan oral itu antagonis vitamin K. Vitamin K sendiri kan punya peran dalam aktivasi faktor pembekuan darah jadi antikoagulan itu mencegah reduksi vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu/ tidak terjadi.Karena efek antikoagulan oral berdasarkan penghambatan produksi faktor pemebekuan, maka efeknya baru keliatan setelah + 12-24 jam alias slow-onset of action kalo dibilang di slidenya dr. Olli.Efek samping dari obat ini juga perdarahan makanya pemberian anti koagulan tetep harus diperiksa waktu protrombinnya dan diawasin thd terjadinya perdarahan.Warfarin readily crosses placental barrier hemorrhagic and malformation of the fetus contraindicated during pregnancy

III. Obat trombolitik

Kerja obat ini adalah dengan mengubah plasminogen plasmin (suatu enzim proteolitik yang mampu menghancurkan ikatan2 antara molekul fibrin) yang bakal melarutkan (dissolve) gumpalan darah.

Obatnya ada 3:1. streptokinase (SK) (streptokinase, anistreplase)2. urokinase (UK).3. tissue plasminogen activator (tPA), (alteplase, retaplase, tenecteplase)Efek samping bisa perdarahan, hipotensi ama alergi.Kontraindikasinya active bleeding, any previous history of hemorrhagic stroke,non hemor. Stroke within 1 year, internal bleeding within 6 mo. ,hypertension (>180/110), major surgery, trauma,dan kehamilan.

Ada juga obat Hipolipidemik

5. Obat HipolipidemikIni nice to know ya ( Transport Lipid dan metabolismnya)Extrinsic pathwayIntrinsic pathway

Terus ada klasifikasi untuk Hiperlipidemia (Frederickson)

TipeSinonimLipid plasmaDasar kelainanHiperkolesterolemia : TC >200Hipertrigliseridemia : TG >200Mixed hyperlipidemia Kolesterol dan trigliserida > 200 mg/dl

IHiperkilomikronemiaKilo + TGDefisiensi lipoprotein lipase

II AFamilial HypercholesterolemiaLDL + KolDefisiensi reseptor LDL

II BMixed hyperlipidemiaLDL , VLDL , Kol, TGDef. Reseptor LDLOver produksi VLDL

IIIFamilial dysbeta lypoproteinemiaIDL, Kol, TGDefisiensi Apo E

IVFamilial hyper TGVLDL, TG?Klasifikasi Lain

VKlasifikasi yang Penting

Mixed hyper TGVLDL, Kilo?

Penghambat HMG CoA reduktase Penghambat absorpsi sterol Lain-lain Golongan asam fibrat Asam nikotinat Resin pengikat asam empedu

Jenis-Jenis Obatnya

Jenis ObatMekanismeKinetikEfek SampingIndikasiKontra IndikasiInteraksiSediaan

Asam Fibrat : Klofibrat, Fenofibrat, BezafibratGemfibrozilLigan PPARaTingkatkan aktivitas lipoprotein lipaseFibrat : Menurunkan VLDL, Kolesterol total dan IDL (kadang2 LDL naik)Gemfibrozil : HDL

Absorpsi bagus di USUS, Metabolisme di HATIEkskresi : URINE (konjugasi Glukuronid)Mual, muntah, diare, kembungGangguan fungsi hati ( SGOT, SGPT,CPK)Mialgia, artralgia, asteniaMenurunkan libidoAnemia, lekopenia, tromboemboliGangguan irama jantungBatu empeduHiperlipidemia tipe III, IV dan VGangguan fungsi hati atau ginjal beratWanita hamil atau menyusuiTngkatkan : Anticoagulan oral, Antidiabetik dan DiuretikKombinasi Statin : Tingkatkan RabdomialisisBezafibrat : tab 400mgFenofibrat : tab 160mgGemifroziil : Cap 300mg dan tab 900mg

Asam Nikotinat:Komponen Vit B Komplek (niasin, B3)Niacin Slow Release (Niaspan): 1-2 gr/day dia ES nya sedikitHambat Lipolisis JaringanKurangi sekresi VLDL dan Sintesis LDL FFA >, Reseptor LDL >> (Bukan Kinetik sih, tapi Kompensasi)GIT Gangguan Absorpsi Obat yang Larut Lemak (Vit ADEK, Digitalis, Tiazid, Warfarin,Fenobarbital dll)Hiperkoleterolisme Heterozigot familial, kurangi pruritus pada kolestasis, tapi dia gak cocok untuk tipe IIAKolestiramin (Questran ) bentuk sachet 4 g , Dosis 4-16 g/hariKolestipol: sachet berisi 5 g granul

Penghambat Absorpsi SterolEZETEMIBEHambat absorpsi Chol (makanan dan bilier) di brush border Tidak ganggu absorpsi TG.

Di tubuh mengalami glukoronidasi menjadi ezetimibe glucoronid (aktif)Siklus enterohepatik : ke usus halus dan dideposit di brush borderAbsorpsi perOral dan di ekskresi di GinjalES : MinimalMonoterapi atau Kombinasi dengan Statin

Hiperkolesterolemia homozigotHiperkolesterolemia lainKolestiramin sangat mengurangi bioavailabilitas ezetimibe

Interaksi dengan obat lain minimal10 mg/Day

Lain-LainProbukol

D-Tiroksin(Jarang)

Neomisin Sulfat>> Intake LDL plasma>>HDL>>Katabolisme CholReseptor LDL >>

Mirip Resin (Komplek tak larut as.empedu)

Tiroksin KVAntioksidan : Cegah Atherosclerosis

Sekarang yang Statin ya

Paling baik untuk dyslipidemia. Obat ini merupakan Inhibitor Competitif untuk enzyme yang membantu synthesis cholesterol, HMG Co-A Reductase (Masih inget di Biokim kan?). Dosis yang lebih tinggi dapat menurunkan kadar Triglyceride yang disebabkan tingginya kadar VLDL.

Kalo si Statin Kurang efektif untuk hiperkolesterolemia homozigot (tipe IIA), karena tidak punya reseptor LDL, tapi dia juga bisa untuk Infark Miokard (gak pandang Profil Lipid lain) Effects on lipids: Reduce LDL-C, TC and TG Increase HDL-C Pleiotropic effects: Improve or restore endothelial function Enhance the stability of atherosclerotic plaques Decrease oxidative stress Decrease vascular inflammation Anti-thrombotic effectsKinetik

Main Effect Absorpsi oral bervariasi (40-70%) (fluvastatin: absorpsi komplit) Mengalami first pass metabolism Ekskresi bersama empedu feses

Gak boleh kalo wanita hamil dan karena di Metabolisme di Hati, jadi orang dengan gangguan fungsi hati : XXXX (dilarang)

DIa dimetabolisme pakai Enzim Sitokrom (berarti di Hepar)

Ada lagi Lovastatin 5-40 mg/DayUrutan Potensi dan Dosis+Sediaan Rosuvastatin : 10-40 mg/Day Atorvastatin : 10-80 mg/Day Simvastatin : 5-40 mg/Day Cerivastatin : Fluvastatin : 20-80 mg/Day Pravastatin : 5-40 mg/day

ES: relative jarang dan ringan, Gangguan saluran cerna Peningkatan transaminase serum Mialgia sampai rabdomiolisis (Si rabdo makin >> kalo pake Fibrat, Niasin, Siklosporin) Penurunan libido

Anti AritmiaDefinisiKalo berdasarkan slide dr. Oli pengertian aritmia kaya ginih : Gangguan irama jantung yang dapat berupa: Takiaritmia (lebih sering) Bradiaritmia

I. Klasifikasi dan MekanismeSebenernya banyak pengklasifikasian aritmia tapi yang sering ituh atau secara garis bisa dibedakan berdasrkan tempatnya yaitu ada yang ada di ventrikel atau selain di ventrikel (supra Ventrikel).

Nah gambar diatas menjelaskan tentang bagaimana sih pembentukkan aritmia, jadi pada jantung yang normal impuls listrik itu dihantarkannya cuman satu arah doang ngga bolak-balik, dan tersebar merata dijantung. Tapi kalo misalnya ada suatu bagian yang ke blok (salah satu mekanisme aritmia) misalnya karena ada daerah iskemik yang berlanjut menjadi nekrosis jadi si impuls tidak bisa melewati daerah yang iskemik itu, alhasil daerah yang ada di bawah daerah yang iskemik itu ga bisa disampaikan impuls. Nah untuk sampai ke daerah tersebut impuls listrik harus memutar dua kali dan bagian yang dialiri impuls listrik ini yang memiliki impuls yang lebih besar yang sering disebut focus Ektopik.

Dua slide dr. Oli diatas itu ceritain berbagai macam mekanisme terjadi aritmia dan macamnya, cuman kata dr. Oli yang kita bisa tanganin (sebagai dr.umum) cuman fibrilasi atrial atau segala macem bentuk aritmia yang ada di atrium kalo udah sampe di ventrikel itu kerjaanya dr. spesialis jadi ngga tapi di jelasin deh hahahahhaha.Note : perbedaan flutter dan fibrilasiFibrilasi : Cepat (sinus takikardia) dan irama iregulerFlutter : Cepat (sinus Takikardia) tapi irama tetap (regular)

II. ObatKalo kata dr. Olio bat buat aritmia ituh cuman punya dua tujuan, yaitu:a. Memperpanjang masa refrakturJadi kan masa refraktur itu masa dimana otot jantung sudah tidak bisa menerima impuls(masa depolarisasi) lagi, nah kalo masa refrakturnya diperpanjang, impuls yang tadi muter2 diatas tuh tetep ga bisa mempengaruhi jantung, jadi impuls listrik yang mengalami ektopik tadi tidak terbentuk karena aliran impulsnya berenti di daerah yang lagi refraktur.b. Memperpanjang KonduktivitasJadi kalo konduktivitasnya lama jalan impuls listriknya juga lebih lama sehingga sel yang terkena blok itu ga bakal diputerin lagi deh

Terus kalo obatnya itu berkaitan dengan ion2 yang mempengaruhi massa depolarisasi dan repolarisasi jantung( kecuali beta blocker), yaitu NA, K, dan Cl

Note :Table diatas dari slide kuliah dr. Oli yang jelasin pembagian dan mekanisme kerja dari obat aritmia, Kalo lagi kuliah sama dr. oli, dr. Oli kurang ngejelasin obatnya tapi ada beberapa kata dr. Oli yang harus diingat hehehe yaitu :1. Kenapa sih si penghambat Sodium(NA) itu dibedain sampai kelas C jadi kata dr. oli itu karena kerja obat penghambat Na tuh beda-beda ada yang kuat dan ada yang lemah menghambatnya, bahkan ada juga yang menghambat kanal K juga kaya dikelas IA (kunidin, Prokainamid, dan D isopiramid)2. Tentang golongan III yaitu penghambatpenghambat kanal K, salah satunya yaitu Amiodaron yang memiliki waktu paruh 25-100 hari (jadi obat ini cuman diminum sebulan sekalidan dia juga punya efek samping yang berbahaya yaitu obat ini dapat Akumulasi di berbagai jaringan:(hati, paru, kulit, limpa, kornea, lemak, dll)3. Selain IV golongan obat anti aritmia diatas adalagi nih obat yang berfungsi untuk menghilangkan bradiaritmia yaitu atropine dan Isoproterenol tapi dokter-dokter jarang banget kasih obat ini ke pasien bradiatrimia karena efek sampingnya yang lebih besar dari pada efek trapinya. Efek sampingnya yaitu : mulut kering, midriasis, dapat menimbulkan aritmia, tremor, takikardi, flushing, sakit kepala, serangan angina

4.

2. Obat untuk Gagal Jantung

Heart failure can be defined as a clinical syndrome that results from any structural or functional abnormality of the heart that impairs the ability of the left ventricle to fill with or to eject blood. It is characterized by dyspnea and/or fatigue on exertion (and occasionally at rest) and evidence of fluid retention that may lead to peripheral edema or pulmonary congestion (Bender, Jeffrey R. et al. Oxford American HandBook of Cardiology. New York: Oxford University Press. 2011)

Patofisiologi dari gagal jantung

Alghoritm Heart FailureTujuan Terapi untuk Heart Failure Fase akut: diuretic, ACEI, inotropik, vasodilator Mengurangi gejala gagal jantung Kurangi overload cairan: diuretik Turunkan resistensi perifer: ACE-I dan vasodilator lain Tingkatkan kontraktilitas miokard: obat inotropik Lindungi miokard: b-blocker

Fase kronik: ACEI, BB, AldoAnt Prognosis: turunkan mortalitas Morbidity: symptom, QoL, capacity Prevention: cegah perburukan fungsi (remodelling and damage of myocard)

Goodman Gillmans. Pharmacological Basis of Therapies.

DIGITALISAsal : Digitalis Purpurae (Digoxin-Digitoxin), Strophantus gratus (Ouabain)FarmakodinamikKontraksi lebih bagus dan efisien Mengurangi aktivitas simpatis Aritmogenik Inotropik positif (Kontraksi >>) Kronotropik negatif (Frekuensi