OACI SMS Module N° 3 – Introduction à La Gestion de La it 2008-11 (PF)
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Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
01/01/08
Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2Module N° 3
Construire un SMS
Module 1 Introduction au cours sur les
SMS
Module 2 Principes de base de la sécurité
Module 3 Introduction à la
gestion de la sécurité
Module 4 Dangers
Module 5 Risques
Module 6 Règlementation du
SMS
Module 7 Introduction au
SMS
Module 8 Planification du
SMS
Module 9 Fonctionnement du
SMS
Module 10 Mise en œuvre par
phases du SMS
SafetyManagementSystemManagement
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3
Objectif
A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la
nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la
gestion de la sécurité.
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Contenu
Le stéréotype de la sécuritéLe dilemme de la gestionLa nécessité d’une gestion de la sécuritéLes stratégies pour la gestion de la sécuritéL’impératif du changementGestion de la sécurité – Huit piliersQuatre responsabilités pour la gestion de la sécuritéQuestions et réponsesAspects importants à retenirExercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield
(Voir Document N° 2)
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5Module N° 3
Le stéréotype de la sécurité
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6Module N° 3
Est-ce ainsi?
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7Module N° 3
Vraiment?
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8Module N° 3
Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale?
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9
Gestion de la sécurité – Justification
Afin d’atteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires.
La gestion de la sécurité est l’un de ces processus.
La gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc.
D’où un dilemme potentiel pour les gestionnaires.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10Module N° 3
Le dilemme de la direction
Gestionnaires
Protection Production
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11Module N° 3
Le dilemme de la direction
Gestionnaires
Protection
Production
Catastrophe
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12Module N° 3
Le dilemme de la direction
Protection
Production
Gestionnaires
Faillite
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13Module N° 3
Espace de
sécurité
Faillite
Catastrophe
Production
Pro
tect
ion
Espace de sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14
Gestion de la sécurité – La réponse au dilemmeLes questions de sécurité sont un sous-produit des activités
liées à la production/fourniture de services.
L’analyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation.
Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à-d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes).
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15Module N° 3
Pourquoi une SM? – Le premier système industriel ultra-sûr
Système fragile (1920’s -1970’s)Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents
Système sûr (1970’s – moitié 1990’s)Technologie et réglementationsInvestigation des incidents
System ultra-sûr (à partir de mi-1990’s)Modèle de gestion commerciale
appliqué à l’approche de la sécuritéCollecte et analyse systématiques des
données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production
10-3
10-5
10-7
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16Module N° 3
Pourquoi SM? Un système imparfait
“Dérive pratique”
Déploiementoperationnel
Designdu
système
Performance de base
Performance opérationnelle
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 17Module N° 3
L'essentiel est invisible aux yeux
Nombre d’événements
1 – 5 Accidents
30 – 100 Incidents graves
100 – 1000 Incidents
1000 – 4000 Conditions latentes
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18Module N° 3
Orienter la dérive
“Dérive pratique”Performance opérationnelle
Performance de base
Organisation
Aides à la navigation
Réactives ProactivesPrédictive
s
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Gestion réactive de la sécurité
Investigation des accidents et incidents gravesBasée sur la notion d’attendre jusqu'à ce qu’une
défaillance se produise avant d’intervenir.Plus approprié pour:
Les situations relatives aux défaillances technologiques.
Les événements inhabituels. L’efficacité de la contribution des approches réactives à
la gestion de la sécurité dépend de jusqu’à quel point l’investigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques.
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Gestion proactive de la sécurité
Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité.
Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à:
l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu’il ne défaille; et
La prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité.
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Gestion prédictive de la sécurité
Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales.
Basée sur la notion qu’on obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt qu’en attendant qu’ils se manifestent.
Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer l’émergence de risques affectant la sécurité.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22Module N° 3
Stratégies – Résumé
Méthode réactiveMéthode réactive
La méthode La méthode réactive réactive
répond aux répond aux évènements déjà évènements déjà
produits, tel produits, tel qu’incidents qu’incidents et accidentset accidents
Méthode proactiveMéthode proactive
La méthode La méthode proactive proactive cherche cherche
activement activement l’identification del’identification derisques potentielsrisques potentiels
par l’analyse par l’analyse des activités des activités
de l’organisation.de l’organisation.
Méthode prédictiveMéthode prédictive
La méthode La méthode prédictiveprédictive
documente ladocumente laperformance performance spontanée du spontanée du
personnel en temps personnel en temps réel lors des réel lors des opérations deopérations de
routineroutine
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23Module N° 3
Stratégies – Niveaux d’intervention et outils
Prédictive
Super efficient
FDAObservationdirecte dessystèmes
Haut
Très efficient
Proactive
ASRSondages
Audits
Moyen
Efficient
Réactive
ASRMOR
Bas
Insuffisant
Comptes rendusd’accidents
et d’incidents
Niveaux de gestionrecommandés
Niveaux de gestion de la sécurité
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L’impératif du changement
Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à l’échelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes.
De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires.
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La relève de la garde
Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves.Le système en aviation fonctionne la plupart du temps
d’après les spécifications de conception (performance de base).
Basé sur la conformité aux règlements.Orienté vers les résultats.
Moderne – Gestion de la sécuritéLe système en aviation ne fonctionne pas la plupart du
temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique).
Basé sur la performance. Orienté vers les processus.
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Gestion de la sécurité – Huit piliers
Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité.
Comptes rendus efficaces de sécurité.
Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27
Gestion de la sécurité – Huit piliers
Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable.
Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité.
Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel.
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Gestion de la sécurité – Huit piliers
La mise en œuvre efficace de Procédures d’exploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings.
Amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité.
.
Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques
sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant d’attention aux résultats que ne le fait la gestion financière.
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Responsabilités dans la gestion de la sécurité
Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines :
La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité.
L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité.
L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie.
L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 30Module N° 3
Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil
Processus degestion de la
sécurité
Identifierles dangers
Évaluer lesrisques
Assigner unepriorité aux
risques
Développer les stratégies
d’élimination ou atténua
Approuverles stratégiesde contrôle
Assigner lesresponsabilités
Mettre en place les stratégiesde contrôle
Réévaluerles stratégies
de contrôle
Récolter desdonnées
supplémentairessur les dangers
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Résumé
La gestion de la sécurité exige des ressources.
La répartition des ressources est une fonction de
gestionnaire.
La haute direction a l'autorité et la responsabilité de
contrôler les risques à la sécurité dans l'organisation.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32
Résumé
Gestion de la sécuritéEnglobe l’ensemble des opérations. Se concentre sur les processus (distinction nette entre
les processus et les résultats).Basée sur les données (contrôle permanent). Strictement documentée.Amélioration progressive par opposition à un
changement drastique.Planification stratégique par opposition à des initiatives
fragmentaires
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 33
Une perspective équilibrée
…Le commandant de bord doit assumer la responsabilité
de sa décision d’atterrir à Dryden et d’en décoller …
Cependant, il est également clair que le système de
transport aérien a failli à ses obligations, l’ayant placé
dans une situation où il n'a pas eu tous les outils
nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la décision
appropriée …
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 34Module N° 3
Questions et réponsesIntroduction à la gestion de la sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35
Questions et réponses
Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité.
R: ?
Diapositive N°
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Questions et réponses
Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité.
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37
Questions et réponses
Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité.
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
Questions et réponses
Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité.
R: ?
Diapositive N°
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Questions et réponses
Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité.
R: ?
Diapositive N°
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Aspects importants à retenir
1. Le dilemme des deux “P”.
2. L’espace de sécurité.
3. Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi qu’ultra-sûr.
4. Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité.
5. La relève de la garde.
6. Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour
la gestion de la sécurité.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41Module N° 3
Introduction à la gestion de la sécurité
Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42
L’accident à l’aéroport d’Anyfield
Aux premières heures d’un lundi d’automne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres d’équipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de l’aéroport d’Anyfield, avec un petit bimoteur à hélices n’ayant à son bord qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage.
L’incendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres d’équipage.
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L’accident à l’aéroport d’Anyfield
Activité de groupe : Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la
discussion.Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à
feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière.
Tâche requise :Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de
transport à l'aéroport d'Anyfield. …
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L’accident à l’aéroport d’Anyfield … tâche requise :
Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les: 1. Processus organisationnels qui ont influencé
l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources);
2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives;
3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence; …
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L’accident à l’aéroport d’Anyfield
… tâche requise :
4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation; et
5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions.
Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46Module N° 3
L’accident organisationnel
Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
01/01/08
Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité