DELA WARE STUDENT HEALTH FORM - CHILDREN PreK- Grade 6

To be completed by licensed healthcare provider: Physician (MD or DO), Clinical Nurse Specialist (APN), Advanced Practice Nurse (APN), or Physician's Assistant (PA)

To Parent or Guardian:

In order to provide the best educational experience, school personnel must understand your child's health needs. This form requests information from you (Part I) and your health care provider (parts I, II, and III). All students in Delaware public schools must provide documentation of current immunizations, and a current (within 2 years) physical examination upon school entry and at ninth (9th) grade.

Talk withyour health care provider about important issues1 regarding your child, sllch as:

o School (readiness or adaptation, after school, parent-teacher communication, maturity, performance, special services)

o o o o o

Mental and Physical Activity (healthy weight, well-balanced diet, physical activity, limited screen time)

Emotional Well-Being (family time, social interactions, self-esteem, resolving conflicts, friends)

Physical Growth & Development (dental care, healthy eating, puberty) Injury & Illness Prevention & Safety (seat belt or booster seat, bicycle safety, swimming, abuse protection, guns, fire safety, supervision, sunscreen, internet, infection, disaster planning) Immunizations

• Influenza (seasonal) vaccine is recommended each year for all children (6 months and up). • Human papillomavirus vaccine (HPV) is recommended for all girls and boys (ages 11 or 12,

minimum age 9) to prevent cancers, pre-cancers, and genital warts. • Hepatitis A, Meningococcal, and Pneumococcal vaccines are recommended for certain high risk

groups.

Immunization Requirements for Newly Enrolled Students at Delaware Schools

KlNDERGARTEN2: DTaPIDTP: 4 or more doses. [fthe 4th dose was prior to the 4th birthday, a Srli dose is required. Polio: 3 or more doses. If the 3rd dose was prior to the 4th birthday a 4th is required. MMR3: 2 doses. The 1st dose shouJd be given on or after the 1st birthday. The 2nd dose should be given after the 4th birthday. Hep B3: 3 doses. Varicella·1: 2 doses. The 1 st dose should be given on or after the 151 birthday and the 2nd dose after the 4th birthday.

GRADES 1-6: DTaPIDTP: 4 or more doses. If the 4th dose was prior to the 4th birthday, a S!lt dose is required. Students who start the series at age 7 or older only need a total of 3 doses. A booster dose of T d or Tdap is recommended by the Division of Public Health for all students at age 11 or five years after the last DTap, DTP, or DT dose was administered - whichever is later. Polio: 3 or more doses. If the 3rd dose was prior to the 4Lb birthday, a 4th is required. MMR?: 2 doses. The 1st dose should be given on or after the 1 st birthday. The 2nd dose should be given after the 41h birthday. Hep B3: 3 doses. For children 11 to 15 years old, two doses of a vaccine approved by CDC may be used. Varicella4: 2 doses. The 1st dose must be given on or after the 1st birthday and the 2nd dose after the 4th birthday.

I Based IlIl Briglu FlI~~: Guideillu!s for Health SLopervislon of [nfinlls. Children and Adole 'cents, 3"1 e(!.) AAP, 2008 , Children who euter :;

FORMULARIO DE SALUD ESTUDIANTIL DE DELAWARE - INFANTIL PreK- Sexto Grado

Para ser utilizado por un proveedor de salud certificado: Doctor (MD 0 DO), Enfermera Clinica Especia/izada (APN), Enfermera de Practica Avanzada (APN), 0 Asistente Medico (P A)

A los padres 0 guardian: Con el proposito de proveer la mejor experiencia estudiantil, el personal de la escuela debe entender las

necesidades de salud del estudiante. Este fonnulario requiere de su infonnacion (parte I), y de su proveedor de cuidados de salud 0 medico (partes I, II y III). Todos los estudiantes en las escuelas publicas de Delaware deben pro veer documentacion actualizada de sus vacunas y un examen fisico (en los Ultimos 2 afios) desde la entrada a la escuela y en el noveno (9) grado.

Hable con su medico sobre aspectos importantes I referentes al estudiante como 10 son:

D Escolar (disposicion 0 adaptacion, despues de clases, comunicacion con padres y maestros, madurez, rendirniento, servicios especiales)

D Actividad Fisica y Mental (peso saludable, dieta balanceada, actividad fisica, tiempo limitado de examen) D Bienestar Emocional (tiempo en familia, interaccion social, auto estima, resolucion de conflictos, amigos) D Desarrollo y Crecimiento Fisico (cuidado dental, dieta saludable, pubertad) D Prevencion de Lesiones y Seguridad (cinturon de seguridad, asientos especiales, seguridad al usar

bicicletas, natacion, abuso de proteccion, armas, seguridad en incendios, supervision, proteccion solar, internet, infecciones, planeacion para desastres)

D Vacunacion - Inmunizaciones • Influenza (de temporada) Recomendada cada aPio para todos los nifios (a partir de los 6 meses). • Virus del Papiloma Humano (HPV) es recomendado para nifias y nifios (de 11 a 12 afios, minimo de 9

afios) para prevenir cancer 0 pre-cancer y verrugas genitales. • Hepatitis A, meningococo y neumococo son recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo.

Vacunas Reglleridas para Estudiantes de Nuevo Ingreso a las Escuelas de Delaware

KlNDERGARTEN2: DTaPIDTP: 4 0 mas dosis. Si la 4ta. dosis es antes del 4to. cumpleailos, se requiere una 5ta. dosis.

GRADOSl"'(;:

Polio: 3 0 mas. Se requiere la 4ta. dosis cuando la 3ra. es recibida antes de los 4 afIos de edad. MMR3: 2 dosis. La primera dosis al cumplir el primer ailo de edad 0 despues. La 2da dosis debe recibirse antes de cumplir 4 ailos de edad. Hep 8 3: 3 dosis . Para estudiantes de 11 a 15 atlos de edad, dos dosis de la vacuna aprobada por el CDC pueden ser administradas. Varicella4: 2 dosis. Administrar la primera dosis antes de cumplir el primer afIo de edad y la segunda dosis despues del 4to. cumpleaiios.

DTaPIDTP: 4 0 mas dosis. Si la 4ta. dosis es antes del 4to. cumpleailos, se requiere una 5ta. dosis. Los estudiantes que inicien la serie a los 7 ailos 0 mas edad, s6Io necesitan un total de 3 dosis. La Divisi6n de Salud PUblica recomienda Ja dosis de refuerzo de Td 0 Tdap para todos los estudiantes de 11 ailos de edad 0 cinco atlos despues de recibir la Ultima dosis de DTap, DTP, 0 DT. Polio: 3 0 mas. Se requiere la 4ta. dosis cuando fa 3ra. es recibida antes de los 4 aiios de edad. MMR3: 2 dosis. La primera dosis al cumplir el primer ailo de edad 0 despues. La 2da. dosis debe recibirse antes de cumplir 4 atlos de edad. Rep 8 3: 3 dosis. Para estudiantes de 11 a 15 atlos de edad, dos dosis de la vacuna aprobada por el CDC pueden ser administradas. Varicella4: 2 dosis. Administrar la primera dosis antes de cumplir el primer ailo de edad y la segunda dosis despues del4to. cumpleatlos.

18asado en Brigh! Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents, (3'" ed.) AAP, 2008 2EstudiWltCS que lngresen a la escuels antes de los 4 1II1os de edad deben seguir las R'lcomendaciones actuales de 18 Divisi6n de Salud PUblica de Delaware. JHJsloriaJ d~ sammpion, rubiola, paperas, y hepatitis.B no eran aceptados aI menos que sean confim13dos por seroJogia. 4HistoriuJ de varicela debe sec verificado por el medico pam poder ser eximido de ser Y8C:UnadO (a).

Cover March 2012

CHILD'S NAME _____ _____ ___ _ _

PART I - HEALTH HISTORY

To be completed by parent/guardian prior to exam The healthcare provider should review and provide comments in the last column.

Name: _____________________________ ___ Gender: _ _______ _ DOB:. _________ _

Date: _____________________________ _ Examiner: _______________________ _

PARENT HEAL THCARE PROVIDER COMMENT

Developmental delay (speech ambu.!ation, other)? Yes No

Serious injw)' or illness?

Medication?

Hospitalizations?

When? What for? Surgery? (List all) When? What for?

EarfHearing problems?

Heart QtoblemslShorlness of breath? Yes No

Heart murmur/Higll blood pressure? Yes No

Dizziness or chest pain with exercise? Yes No

Allergies (food, insect, other)? Yes No

Family hlstory of sudden death before age 50? Yes No

Child wakes during the night coughing? Yes No

Diagnosis of asthma? Yes No

Blood disorders (hemophilia, sickle cell, other) ? Yes No

Excessive weight gain or loss? Yes No

Diabetes? Yes No

Loss of function of one or paired organs (eye, ear, kidney, testicle)?

Seizures? Yes No

Head injuries/ConcussionlPassed out? Yes No

Muscle, Bone, or JointproblemlInjury/Scoliosis? Yes No

ADHD/ADD? Yes No

Behavior concerns? Yes No

EyeNision concerns? Yes No

OGlasses OContacts

DOther

Dental concerns? Yes No DBraces DBridge OPIate DOther? Date of exam

Other diagnoses? Yes No

Does your child have health insurance? Yes No

Does your child have dental insurance Yes No

Infonnation may be shared with appropriate personnel for health and educational purposes. Parent/Guardian

Signature Date

Page I March 2012

NOMBRE DEL ESTUDIANTE ___________ _

PARTE 1- HISTORIAL MEDICO

Para ser completado por el padre de/amilia/guardian antes del exam en.

Los comentarios del proveedor de cuidados de salud deben registrarse en /a ultima columna.

Nombre: _______________ _ Sexo: ______ _ Fecha de Nac.: _______ _

Fecba: ________________ _ Exantinador: _____________________________ _

Padre COMENTARIOS DEL PROVEEOOR DE CUIlMDtlS DE SALUD

Retraso del desarrollo (habla, movimiento, otros)? Si No

Lesiones serias?

Medicamentos?

Hospitalizaciones?

Cuando? Raz6n?

Cirugias? (Mencione todas) Cuando? Raz6n?

Problemas de audici6n 0 del oido?

Problemas cardiacos/respiraci6n corta? Sf No

Soplos en coraz6n1Presi6n sanguinea alta? Sf No

Mareos 0 dolor en el pecho al ejercitarse? Sf No

Alergias (comidas, insectos, otros)? Sf No

Historia de muerte subita antes de los 50 en la familia? Si No

Estudiante se despierta en las noches tosiendo? Sf No

Diagnosticado con asma? Si No

Desorden sanguine (hemofilia, celulas falciformes, otros) ? Sf No

Perdida 0 aumento de peso excesivo? Sf No

Diabetes? Sf No

Perdida de funcionamiento de 6rganos (oj os, oidos, rifiones, testiculos)?

Convulciones? Sf No

Lesiones en la cabeza/eontusion$ldesmayos? Sf No

Problemas museu lares, huesos, eoyunturas leseoliosis? Sf No

ADHD/ADD? Sf No

Dudas sobre eI comportamiento/conducta? Sf No

Problemas de vista/oj os? Sf No

OLentes OLentes de Contacto

OOtros

Problemas dentales? Sf No OFrenos DPuente ODentaduras DOtros? Fecha de examen

Otros diagn6sticos? Si No

EI estudiante posee seguro de salud? Sf No

EI estudiante posee seguro de salud dental? Si No

Esta informaci6n sera proporcionada s610 a personal especializado y unicamente para prop6sitos escolares y de salud. Padre de familia 0 guardiin Firma Fecha

... = ~ ~ -= ~ .... ... o C.i 00.

CHILD'S NAME _ _ ___ _ _ _ _ _ _ ___ _

I . t ' mmuDlza lons-DTaP/DT

I I OPV/IPV

I I PCV7/PCV13

/ / Rib

I I MMR

/ / VAK

I / MCV4

/ / HepA

/ I Influenza

/ I Other:

I /

PART II - IMMUNIZATIONS

Entire section below to be completed by MDIDOIAPNINPIPA Printed VARform may be attached in lieu of completion,

Sh d d V. a e accmes R . d R InJi . /0 d 7,' t 14 S cti 804 l n1 eqllire . egu OflS IS cate at II e e OfL mmu l'la/IOIIS DTaP/DT DTaP/DT DTaP/OT DTaPI DT

I I I I I I I I OPV/IPV OPV/IPV OPV/IPV OPV/IPV

I I I I I I I I PCV7/PCV13 PCV7!PCV13 PCV7/PCV13 PCV7/PCV13

/ / I I I I I / Rib Hib Hib r~'fi~~~.,:!;~?-;~ ~"

/ I / I / / '" ," ~> '".. MMR HepB /lkpR-2 RepB /HepB-2 HepB

/ I / / I I I / VAR RV-l/RV-l RV-2/RV-3 RV-3

I / I I I I I I MCV4 HPV HPV HPV

/ I / / I I I I HepA TdlTdap TdlTdap Td

I / I I / / / / Influenza PPSV23 PPSV23 ." '.~N,,~

/ I I I I I t~-"'A""\;; ~~.i~,-'(-

Other: Other: Other: OttIer: I I I / I I / I

PART III - SCREENING & TESTING

Entire section below to be completed by MDIDOIAPNINPIPA

Height: ___ Weight: ____ BMI: ___ BMI Percentile: ___ ,BP: __ ----'Pulse: ___ Other: __ _ (inches) (pounds)

o Problem Identified: Referred for treatment o No Problem: Referred for prevention o No Referral: Already receiving dental care All new enterers must have TB test or TB Risk Assessment, which must be done within 12 months prior to school entry.

Risk Assessment: Date Results: 0 At-Risk 0 No Risk Mantoux Skin Test: Date Results: .MM

Other: (type) _ ____ _ Date, ____ _ Results: ___ _ _____ MM

Blood lead test required for children age 6 months through 6 years

Date: '--- -- Results: - ---- -------------- - ------ ---- - -------Hearing: ~ ___ _ _ Date: Results: Referral: D No DYes __ Type:

- -----~ ----------- ---Date

Vision: Type: ____ ~ _ __ Date: _ _ _ _ Results:~_~ _ ____ Referral: D No DYes __ Date

Other: Type: ________ Date: _ ____ Results:_~ _ _ _ _ _ Referral: D No 0 Yes Date

Page 2 March 2012

NOMBREDELESTUD~TE, ____________________ __

PARTE n VACUNAS-INMUNIZACIONES Esta seccion solo debe ser completada par MDIDOIAPNINPIPA

Unformulario VAR impreso puede adjuntarse en reemplazo de esta seccion,

Inmunizaciones - Areas sambreadas son REQUERlDAS. Regulacion segUn el Titulo 14 Seccion 804: Immunizations

DTaP/DT DTaP/DT ))TaP/DT DTaP/DT DTaP/DT I I / I / / / / / /

OPV/JPV OPVlIPV OPV/IPV OPV/IPV OPV/IPV / / / / / / I / / /

PCV7/PCV13 PCV7/PCV13 PCV7/PCV13 PCV7/PCV13 PCV7/PCV13 I I / / / / / / / /

Hib Bib Bib Bib I / I I / / / /

MMR MMR HepB /BepB-l HepB /BepB-:! HepB / / / / / / I I / /

VAIl VAIl RV-2/RV-3 RV-21RV-3 RV-3 / / I I I I I I I I

MCV4 MCV4 HPV HPV HPV I I I I I I I I / I

HepA HepA Td/Tdap Td/Tdap Td I I I I I I I I I /

Influenza Lanllcoza PPSV23 PPSV23 I I / I I I I /

Other: Other: Other: Other: Otber: / I I I / I I / I I

PARTE III - EXAMEN Y PRUEBAS Esta seccion solo debe ser completada par MDIDOIAPNINPIPA

Altura: Peso: ______ BMI: _____ Porcentel BMI: _____ BP: __ ---'Pulso: ___ Otros: __ _ (pulgadas) (libras)

D Problema Identificado: Referido para tratamiento U No Hay Problemas: Referido para prevenci6n

D Sin Referencias: Ha recibido atenci6n medica dental Estudiantes de primer ingreso deben eumplir con la prueba de rn Q Evaluaci6n de Riesgo de rn, la eual debe hacerse entre los 12 meses antes del inicio del afto escolar 0 entrada aclases.

Evaluacion de Riesgo: Fecha Resultados: 0 En Riesgo o Sin Riesgo Prueba Cutanea -Mantoux: Fecba Resultados: MM

Otras: (tipo) _____ _ Fecha Resultados: MM

Audicion: Tipo: ___ __ _ Fecba: Resultados: Referido: 0 No OSf Fecha

Vision: Tipo: ____________ _ Fecha: Resultados: Referido: 0 No OSi Fecha

Otras: Tipo: _ _ ___ _ Fecha: Resultados: Referido: 0 No OSi Fecha

CHILD'S NNv'fE _ ______ ___ _ _ _

PART IV - COMPREHENSIVE EXAM

Entire section below to be completed by MDIDOI AP NIP A

PHYSICAL Check(~) HEALTHCAREPROVIDERCOMNmNT EXAMINATION NORMAL ABNORMAL

General Appearance Skin Eyes Ears Nose/Throat MouthlDental Cardiovascular Respiratory Endocrine Gastrointestinal Genito-Urinary NemologicaJ Musculoskeletal Spinal examination Nutritional status Mental health status

I

FOR CHRONIC & LIFE THREATENING CONDITIONS: Children with life-threatening conditions need an emergency care plan for schooL

Please attach care plan, protocols, and/or emergency care plan. Please provide the parent with information on Special Needs Alert Program (SNAP) for EMS.

Recommendations or Referra1s: ___________________________ _

EMERGENCY PLAN I CARE PLAN OR DIAGNOSIS

ATTACHED PRESCRIPTION

PLAN ATTACHED YES NO YES NO

I

Print Name: --------------- Signature: _____________ ---'Date: __ _ DPhysician (MD or DO) DClinical Nurse Specialist (APN) DAdvanced Practice Nurse (APN) DPhysician Assistant (PA)

Address: _____________________________________ Phone: _________________ _

Page 3 March 2012

NOMBRE DEL ESTUDIANTE, _ ________ _

PARTE IV - EXAMEN COMPRENSIVO

Es ta seCClOn so 0 e e ser comPJeta a por 'l d. b I d. MDIDOIAPNINPIPA EXAMEN FISICO Marque (,f)

COMENTARIOS DEL PROVEEOOR DE CUIDADOS DE SALUD NORMAL ANORMAL

Apariencia General Piel OJ os Oidos NariziGarganta Boca/Dental Cardiovascular Respiratorio Tiroides Gastrointestinal Genito-Urinario Neurol6gico MuscoesqueletaI Examen de la Columna Estado NutricionaI Estado de Salud Mental

PARA CONDICIONES CR6NICAS & CONDICIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA: Estudiantes con condiciones que ponen en peligro la vida necesitan un pJan de cuidados de emergencia para 1a escuela.

Por favor adjunte eI plan de cuidados, protocolos, y/o el plan de cuidados de emergencia. Por favor facilite al padre de familia la infonnaci6n sobre el Programa de Alerta de para Personas con

Necesidades Especiales (siglas en ingles SNAP) para EMS.

Reeomendaciones 0 Referencias: ____________________________ _

PLAN DE PLAN DE

DIAGN6STICO EMERGENCIA CUIDADOS 0 DE

MEDICAMENTOS ADJUNTO ADJUNTO

si NO SI NO

Nombre en Imprenta: Firma: Fecha: _____ _

DMedico (MD 0 DO) DEnfermera CUnics Especializada (APN) OEnfermera de Pramea Avanzada (APN) DAsistente Medico (PA)

Direccion: Tel.: --------------------------------- -------------------