Director Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux

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Nutrición en el Paciente

Crítico

Dr. Humberto F. Mandirola Brieux

Email hmandirola@biocom.com Group http://groups.yahoo.com/group/MedicinaDocencia

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Director de la Carrera de Especialistas en Medicina interna de la UBA sede Hospital Belgrano Coordinador del Servicio de Emergencias del Hospital Belgrano

Médico Asociado del Dto de Informática Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires

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Directores de Carreras de post grado Examen final de la Carrera de Medicina Interna de la UBA 2013

Agenda

Antecedentes Históricos

Valoración Nutricional (seguimiento del estado

nutricional del paciente crítico)

Requerimientos y cálculo del aporte de nutrientes del paciente crítico

Indicaciones de Soporte de NE y NP

Nutrición enteral

Nutrición parenteral

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Algunos Antecedentes Históricos de la NE y NP

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Antecedentes Vía Parenteral En el siglo XVII se describió la inyección intravenosa como nuevo procedimiento para la

admininistración de fármacos. Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía, realizadas con fines experimentales y no terapéuticos, se deben a Christopher Wren (1632-1723)

La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior aplicación a la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes como Johann Daniel Major (1634-1693)

En 1843, George Bernard logró introducir soluciones de azúcar en animales.

En la última parte del siglo XIX y a lo largo del siglo XX cuando se desarrolló la terapia intravenosa basada en nociones idóneas de microbiología y asepsia.

En 1853, Alexander Wood sería el primero en utilizar la aguja hipodérmica en una técnica de administración de drogas intravenosas.

No obstante, quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales.

En 1870, Pierre Cyprien Ore describió el uso de hidrato de cloral intravenoso para dar analgesia durante la cirugía, estableciendo de esta manera la técnica de administración de drogas intravenosas.

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¿Cuando comenzó?

La mayoría de los médicos en la década de 1950 eran conscientes de los efectos negativos del hambre en la morbilidad, la mortalidad y los resultados, pero sólo unos pocos entienden la necesidad de proporcionar un adecuado soporte nutricional a los pacientes desnutridos si los resultados clínicos óptimos se lograrían.

El dogma imperante en la década de 1960 fue que, "La alimentación en su totalidad por la vena es imposible, incluso si fuera posible, no sería práctico,., E incluso si fuera práctico, sería inalcanzable"

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Principales retos fueron de los 60

Conseguir soluciones de nutricionales parenterales (simplemente no existían)

Concentrar componentes del sustrato de 5-6 veces superior a la isotonicidad sin que precipiten no era algo fácil de hacer

Demostrar la utilidad y seguridad de la cateterización venosa central a largo plazo, esto no estaba bien visto por la mayoría de los médicos-

Demostrar la eficacia y seguridad de la infusión a largo plazo de las soluciones hipertónicas de nutrientes (en contra de las prácticas clínicas en el momento),

Mantener la asepsia y antisepsia durante la preparación y la entrega, requería un cambio cultural importante

Anticipar los problemas, evitar, los desequilibrios o desarreglos, trastornos metabólico fue un reto monumental.

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Soluciones de Lípidos

Helfrick & Abelson: Nutrición parenteral de una niña gravemente desnutrida durante 5 días con una emulsión al 10% de aceite de oliva. La niña creció y recuperó su estado. J Pediatrics 1944:25;400-3.

Entre 1945 y 1960 los Dres. Frederick Stare y Robert Geyer, en la Universidad de Harvard, diseñaron una emulsión a base de aceite de semilla de algodón (Lipomul IV), que produjo reacciones adversas graves e incluso muertes. Physiol Rev 1960;40:150-86.

Jeejebhoy y colaboradores demostraron que la administración de este producto era seguro y eficaz como fuente de energía, y no solo para aportar ácidos grasos esenciales. Clin Invest 1975;57:125-36.

1961: Arvid Wretlind: Disponible comercialmente, y bien tolerada por los pacientes, una emulsión de aceite de soja. JPEN 1981;5:230-5.

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Soluciones de Aminoácidos, Minerales y Vitaminas

Mediados de los 70 primeras soluciones con proteínas hidrolisadas

en los 80 soluciones de Aminoácidos

88 minerales y vitaminas para incorporar a la alimentación

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Antecedentes en la Argentina

En la década del 50, en el Hospital de Gastroenterología Dr. Bonarino Udaondo (Buenos Aires), se desarrollaron las primeras estrategias de Soporte Nutricional en enfermos desnutridos, con el fin de brindar a estos pacientes un tratamiento clínico o quirúrgico adecuado

En 1973 se empezó a utilizar rutinariamente la Nutrición Parenteral en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

En 1980, el Dr. Rolando Rolandelli estableció la primera Unidad de Asistencia Nutricional en el Hospital Aeronáutico Central (Buenos Aires). Con la colaboración de la farmacéutica Ana María Troncoso y un equipo de Nutricionistas y Enfermeras, aplicó las técnicas de Nutrición Enteral y Parenteral, obteniendo excelentes resultados.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL (SEGUIMIENTO DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL

PACIENTE CRÍTICO MITOS-REALIDADES)

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Consideraciones

No se suele pensar en el aspecto nutricional (foco en la patología de base)

Los alimentos deben pasar por vías alternativas muy distintas al mecanismo normal de alimentación.

Los pacientes cuentan con distintos tipos de carencias dependiendo de la problemática.

Los requerimientos varían mucho de paciente a paciente.

Los alimentos que damos son muy distintos a los alimentos normales.

La forma en que los administramos, cronogramas y horarios son distintos a los que el organismo esta acostumbrado ( esto influyen en la distribución estímulos hormonales, pasos metabólicos).

Es necesario tener una concepción fisiopatológica dinámica y no ser un mero repositor de acuerdo a los déficit que hallamos en el laboratorio.

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Evaluación Nutricional

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La desnutrición se evalúa con parámetros clínicos y de laboratorio: a) Clínica: adelgazamiento evidente, anemia, evaluación nutricional en el

examen físico. b) Laboratorio: albuminemia (capacidad de regeneración de los tejidos),

transferrina, capacidad de respuesta inmunitaria.

Esta evaluación debe realizarse siempre, para determinar que no exista contraindicación de cirugía u otro tratamiento.

Existen diversas causas de desnutrición en un paciente quirúrgico: ingesta insuficiente o inadecuada, imposibilidad de alimentarse (afagia,

obstrucción intestinal), estados hipercatabólicos (sepsis, gran quemado), alteraciones en la absorción (intolerancias, déficits enzimáticos), aumento del consumo ( cuadros sépticos, neoplasia)

INDICACIONES DE SOPORTE DE NUTRICION ENTERAL Y/ O PARENTERAL

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Está indicado en : Incapacidad para alimentarse

Demandas calóricas aumentadas

Desnutrición (hipoalbuminemia)

Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto)

El tipo de soporte a usar se determina en función a: a) Tiempo durante el que deberá mantenerse

b) La cantidad de aporte que el paciente requiere

c) Las condiciones del tubo digestivo

d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior

Indicaciones

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Indicaciones

Desnutrición > 10% de reducción de peso

< 75 % del peso ideal o habitual

Prealbúmina <10 mg/dl o transferrina < 100 mg/dl

Ingesta inadecuada oral inadecuada > de 7 días

Tiempo de Ayuno > a 7 días

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Indicaciones

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Indicaciones

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Indicaciones

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21 20/09/2013

Algorritmo de Decisiones

Modified and adapted from Gorman RC, Morris JB: Minimally invasive access to the gastrointestinal tract. In Rombeau JL,

Rolandelli RH, editors: Clinical nutrition: enteral and tube feeding, p 174, Philadelphia, 1997, WB Saunders; and Ali A et al:

Nutritional support services, Nutritional Support Algorithms, 8(7):13, July 1998.

Algorritmo de Decisiones

REQUERIMIENTOS Y CÁLCULO DEL APORTE DE NUTRIENTES DEL PACIENTE CRÍTICO

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Referencia: Recomendaciones ( glucosa-grasas-proteinas )de la OMS para un individuo sano

60:30:10

+/-

Requerimientos

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Requerimientos

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Los requerimientos calóricos basales: Hombre = 665 + 13,8 (peso) + 5,0 + 6,8 (edad) Mujer = 665 + 9,6 (peso) + 1,9 (talla) - 4,7 (edad)

30-35 KCal/kg/día basado en peso ideal

Se modifican en stress; deben multiplicarse por factores de injuria y factores de actividad, para obtener los requerimientos energéticos totales. Paciente post quirúrgico simple 10-15%. Paciente febril, 5,8 por cada grado de fiebre Politraumatizado, del 25% Sepsis severa, del 50% Peritonitis grave, entre 20-40% Gran quemado, 100% o un 200% ( asociado a un aumento importante del

requerimiento diario de proteínas, que es de 0,8grs/kg/día.).

El aporte calórico se realiza con: Las emulsiones lipídicas aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml de

emulsión al 10%, por el contenido de glicerol como solvente y fosfolípidos como emulsionante).

Las proteínas se dan como soluciones aminoacídicas que contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. 4 Kcal/g

Soluciones glucosadas C6H12O6. aportan 3.4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es dihidra

C6H12O6.2H2O 3.6 Cal/g si la glucosa de la solución es monohidra

C6H12O6.H2O 4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es anhidra. C6H12O6

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Aporte Calórico

La diferencia de aporte de calorías de la glucosa es por una relación estequiométrica, al ingresar agua, se pierde glucosa en la misma proporción, y como el agua no aporta calorías, cuanto más hidratada está, más glucosa se pierde, y de ahí, que la anhidra aporte más calorías que la dihidra.

Hidratos de Carbono

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de particular importancia.

El cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidratos o por lípidos.

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Lípidos

Aportan un alto contenido calórico en un escaso volumen, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles.

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Aminoácidos

El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminoácidos y no está resuelto aún el problema del patrón ideal. Existen unas recomendaciones mínimas en lo referente a calidad y proporción, que están basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideración de las proteínas del huevo como patrón.

Requerimiento 0.8gr de proteínas por kg de peso corporal por día.

Lo ideal es calcular los requerimientos a través de balance nitrogenado midiendo la excreción nitrógeno ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir una recolección confiable). La fórmula utilizada para el

cálculo de requerimientos es: (Nitrógeno ureico urinario 24 h + factor de corrección) * 6.25 = proteínas/día.

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Gluconeogénesis

Para evitar la Gluconeogénesis el aporte de glúcidos debe ser 50-60% de las calorías totales. Por ejemplo si hacemos una dieta de 2000 calorías/día un poco más de la mitad de la energía debería proceder de los

glúcidos.

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La glucogénesis fue descrita por el Dr. Federico Leloir. Es el proceso de incorporación de unidades de glucosa, específicamente de UDP-glucosa para formar Glucógeno. Por esto le dieron el premio Nobel.

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Electrolitos

Las necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles

plasmáticos así como de los déficits que pudieran existir previamente.

Sodio: Se debe aportar de acuerdo a los valores plasmáticos. Normalmente se utiliza el cloruro de sodio. Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia debe utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones muy rápidas de hiponatremias pueden conducir a problemas neurológicos.

Potasio: Por ser éste un ion preponderantemente intracelular, sus niveles plasmáticos no representan fielmente su depósito corporal total. Sólo podremos estimar éste deposito contando con niveles plasmáticos y medición del estado ácido base. El paciente desnutrido generalmente está depletado de potasio y durante los primeros días de alimentación, sus requerimientos serán altos. Un aporte juicioso de 60 a 100 mmol/día es recomendable.

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Electrolitos Fosfato: Este es otro ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos

de trasferencia de energía. Durante las primeras etapas de realimentación sus niveles caen rápidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo. Por el contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte exógeno. Se da como fosfato monopotásico al 15%. Un aporte diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de acuerdo a las condiciones del paciente.

Calcio: El aporte diario de este ion debe ser entre 5 y 10 mmoles, de acuerdo al nivel plasmático. Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solución de alimentación parenteral puede causar la precipitación de sales de fosfato de calcio. Para evitar esta precipitación debe usarse gluconato de calcio y mantener en la mezcla una relación molar calcio/fosfato de 1:2.

Magnesio: El aporte de 8 a 20 mmoles/día es recomendable. Los pacientes con falla renal acumulan magnesio. Por el contrario las pérdidas digestivas aumentadas por diarrea o fístulas aumentan los requerimientos de este electrólito. Se utiliza generalmente sulfato de magnesio.

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Otros aportes importantes

Agua: Se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de

la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de

peso y día.

Vitaminas: En el mercado existen preparados

estandarizados

LA VITAMINA K, ES LA ÚNICA QUE NO SE APORTA

EN ESTOS PREPARADOS Y DEBE SUPLEMENTARSE

SEGÚN NECESIDADES INDIVIDUALES, EN FUNCIÓN

DEL TIEMPO DE PROTOMBINA

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NUTRICION ENTERAL NE

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Agenda de NE

Concepto

Vías

Sondas

Clasificación

Yeyunostomía

Constatación

Inicio de la NE

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Tipos de NE

Complicaciones

Cuidados

Seguimiento

Concepto NE

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por vía nasal o enterostómica.

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1. Sondas: Nasogástrica: está, en general, proscrita. Puede usarse, por algún tiempo,

en pacientes con problemas neurológicos sin alteración del tubo digestivo. Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento, por lo que favorece el reflujo; además, las alteraciones neurológicas pueden llevar a neumonía por aspiración.

Nasoyeyunal: existen distintos tipos. son más caras, pero más duraderas y mejor toleradas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el estómago (esofagectomía o gastrectomía, en que el uso de estómago impediría la correcta formación de la anastomosis reconstitutiva de tránsito).

2. Ostomías: se mantienen por semanas, meses o incluso años.

Gastrostomía: tiene gran capacitancia, permite utilizar mezclas y preparados de alimento.

Yeyunostomía: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con intolerancia a volúmenes muy grandes (diarrea, cólico), semejante a lo que ocurre con la sonda nasoyeyunal

Vías de Administración de NE

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Vías de administración NE

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Por orificios naturales

Por orificios artificiales

Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, generalmente

hacia la pared abdominal (gastrostomía / yeyunonostomía)

SNG SOG STP

ostomías

Polivinilo Poliuretano

silicona

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Vías de Administración NE

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Localizaciones de la sonda NE

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Las sondas Poliuretano y silicona.

Biocompatibles y flexibles.

No ocasionan reacciones alérgicas.

Escasa erosione de la mucosa.

Diámetro oscila entre 2,7 mm y los 6,0 mm.

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Lastradas

Portadoras de guías internas, en ocasiones, que facilitan la colocación

Orificios distales y/o laterales

Doble luz

Clasificación de las dietas NE

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Se diferencian según su composición en 5 grupos de formulas enterales: 1. Estándar , poliméricos o completas, en las que los nutrientes se encuentran en su forma

macromolecular intacta (polisacáridos y oligosacáridos, proteínas intactas y triglicéridos de cadena larga de aceites vegetales), el intestino delgado mantiene su capacidad digestiva y absortiva.

2. Monomericas o predigeridas, proteínas e hidratos de carbono están parcialmente hidrolizados y las grasas cono triglicéridos de cadena media, indicados cuando está comprometida la capacidad anatómica o funcional del intestino delgado.

3. Especiales, poseen algunas características distintiva para adaptarse a las necesidades nutricionales especiales del paciente dependiendo de su patología

4. Suplementos 5. Módulos nutricionales En los que falta algùn

nutriente por lo que no deben utilizarse como dieta completa.

Clasificación de dietas NE

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PREPARADOS ESPECIALES

Con fibra

Hepatopatia crònica

Nefropatia crònica

Enfermedad pulmonar obstructiva crònica

Hiperglucèmicas

Obesidad

Inmunomodulaciòn o estrès hipermetabolico

SEGUN LA DENSIDAD

Concentradas, 1,5-2 kcal/ml

Habitual , 1 kcal/ml

Yeyunostomía

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La yeyunostomía con catéter esta indicada en pacientes con mal nutrición severa y ayuno prolongado que tengan cualquiera de las siguientes condiciones:

Operaciones mayores de esófago, estomago, duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar.

Politraumatizados que requieran laparotomía y que van a tener impedimento con la vía oral por: ventilador, TCE severo.

Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia.

Constatar siempre la colocación con Rx

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Inicio de la NE

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Es importante empezar la administración de NE precozmente

(en las primeras 36 horas desde el ingreso del paciente).

La NE precoz produce los siguientes efectos positivos:

1. Disminución de la respuesta hipermetabólica.

2. Menor traslocación bacteriana.

3. Mejoría del metabolismo proteico.

4. Mejoría en la cicatrización de las heridas.

5. Prevención del íleo paralítico.

RÉGIMEN DE TOLERANCIA La NE debe iniciarse progresivamente mediante un “régimen de tolerancia” el cual permite la adaptación del sistema digestivo a la restauración del aporte de substratos por vía enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este régimen de tolerancia no debe durar más de 48 horas.

Tipos de Administración de NE

Permanente o continua

Intermitente o reglada

Mixta o nocturna

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Por gravedad

Por bomba

Volumétricas

Peristálticas

Se tiene que incrementar de forma progresiva, de forma que en dos tres días se cubran todas las necesidades nutricionales.

Métodos de administración NE Antes de comenzar la alimentación :

Comprobación de la colocación de la sonda.

Cuantificación del residuo gástrico.

Incorporación del paciente 30-45°.

Calculo de la necesidad diaria.

Elección del tipo de dieta.

Técnica y velocidad de infusión.

Formas: Intermitente:

Más parecida a la nutrición habitual. Pacientes con tracto digestivo sano y

tiempo de vaciado gástrico normal. Con:

1. Jeringa (Ne domiciliaria) 2. Bomba

Continua (18-24 horas) sin interrupción: En caso de alteraciones en los

procesos de digestión o absorción Sonda colocada en duodeno o

yeyuno Disminuye la distensión gástrica y el

riesgo de aspiración Menor efecto termogenico, de

diarrea y facilita la absorción

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Complicaciones NE

Infecciones

BRONCOASPIRACIÓN

PERITONITIS

CONTAMINACIÓN DE LA DIETA

OTITIS/SINUSITIS

Mecánicas

OBSTRUCCIÓN

EROSIÓN

DESPLAZAMIENTO

ACODAMIENTO

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Metabólicas

DESHIDRATACIÓN

HIPERNATREMIA

HIPERHIDRATACIÓN

HIPERGLUCEMIA

HIPERCAPNIA

Gastrointestinales

DIARREA

ESTREÑIMIENTO

DISTENCIÓN

VÓMITOS Y REGURGITACIÓN

RESIDUO GI

Complicaciones NE

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Gastrointestinales (más frecuentes 30-50% de los pacientes que la reciben):

1. Elevado residuo gástrico = volumen superior a 200 ml en cada valoración del contenido gástrico.

Suspender la nutrición durante 6 horas

Indicada sonda transpilórica

2. Diarrea= emisión de 2000ml/d de heces y/o 5 deposiciones líquidas al día

Reducir a la mitad el ritmo de perfusión

Administración continua mejor tolerada

Cambiar el tipo de formula

Dieta con fibras

Puede que sea necesario el paso a NP

3. Tensión abdominal

4. Vómitos

5. regurgitación

Infecciosas

Mecánicas

Metabólicas

Guardan relación con el tipo de sonda y la posición que ocupa. La más frecuente es la obstrucción de la sonda, por medicación o características de la dieta. También es frecuente el desplazamiento de la sonda, la sinusitis, la lesión de la mucosa en diferentes localizaciones. La fistula traqueosofagica por necrosi por presión representa la de mayor gravedad. Corresponden predominantemente a desequilibrios hidroeléctricos. Son frecuentes la hipocaliemia, hiponatremia e hipofosfatemia.

Broncoapiracion: la más peligros, elevada mortalidad 40-100%, comporta síndrome destres respiratorio (SDRA) que puede complicarse por una sobre infección.

Complicaciones NE

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Cuidados de la NE

1. Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º-40º

2. Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera.

3. Comprobar después de la movilización de la SNG, que se aloja en cavidad gástrica mediante: auscultación, aspiración de contenido , y medición del pH en caso de duda.

4. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay alimento

5. Anotar número de días que lleva puesta la SNG, cambiándola periódicamente.

6. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable después de la administración de medicación.

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Seguimiento de la NE

Conocer el balance Hídrico.

Conocer el balance nitrogenado/iónico

Conocer el peso

Detectar signos de desnutrición

Detectar signos de deshidratación e hiperhidratación.

Corroborar la formula y las indicaciones nutricionales.

RX. 20/09/2013 57

NUTRICION PARENTERAL TOTAL NPT - TPN

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Agenta NPT

Concepto

Tipos

Indicaciones

Contraindicaciones

Cuidados

Complicaciones

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Vías y Modelos de infusión

Preparaciones disponibles

Complicaciones

Controles

Cuidados de Enfermería

Concepto NPT

La Alimentación Parenteral constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.

La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metabólico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos y balance hídrico .

En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/día).

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Tipos de NPT

Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal.

Nutrición parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica.

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Indicaciones de la NPT

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable).

Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o trasplante de médula ósea.

Pancreatitis aguda grave.

Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.

Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.

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Indicaciones de la NPT

Cirugía mayor.

Estrés moderado.

Fístulas enterocutáneas.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Hiperémesis gravídica.

Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.

Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.

Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

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Contraindicaciones de la NPT

Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días.

Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.

En pacientes terminales no debe usarse

En pacientes con alteraciones metabólicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentación

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Cuidados de la NPT No mida P.V.C. por ésta misma vía.

No añadir aditivos fuera de la farmacia.

Las mezclas deben ser administradas dentro de 24 horas de su preparación.

Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que no se esté administrando.

Retírela del refrigerador 15 minutos antes de la infusión.

Nunca extraer muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral.

Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente.

Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico.

En caso de terminar la N.P.T. poner Dextrosa al 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

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• Medidas de bioseguridad.

• Explique al paciente el procedimiento.

• Utilice técnica aséptica estricta.

Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas

posteriores a su preparación. Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que

no se esté administrando, Retírela del refrigerador 15 minutos antes de

la infusión.

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Cuidados de la NPT

• No extraiga muestras de sangre para

exámenes de laboratorio, infusión de

fármacos u otras soluciones por la vía del

catéter que se administra nutrición

parenteral.

Complicaciones de la NPT

Mecánicas

Perforación de estructuras como pericardio o la pleura por el catéter.

Realizar el control radiológico del catéter.

Infecciosas relacionadas con el Acceso venoso central Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.

Origen infección: Mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena

CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos.

Gérmenes: Staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración de glucosa en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infección.

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Periférica: Vena pequeña,

hacia el corazón

mediante un cateter

llamado cavafix o

Drums usualmente

de antebrazo.

< 800 mOsm/l

Vía de Administración NPT

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Vía de Administración NPT

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Preparaciones disponibles para NPT

• Aminoácido al 3.5 ,8 y 10%

• Glucosa al 5,10.20. 30 y 50%

• Lípidos al 10,20%

• Soluciones de electrolitos:

• Cloruro de sodio

• Sulfato e magnesio

• Fosfato monopotasico

• Gluconato de calcio

• Multivitaminicas.

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Preparaciones Especiales para NPT

En muchas circunstancias clínicas es necesario variar la composición química de las soluciones estándares.

Es importante tener en cuenta sobre todo en los electrolitos que estos vienen asociados a otras moléculas

Por ejemplo la hipercloremia requiere cambiar el ClNa o ClK por Acetato de Sodio o Acetato de Potasio

Muy pocos centros médicos cuentan en la Argentina con departamentos de soluciones parenterales con Área de Mezclas Intravenosas como el Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez" que dirige la Farm. Bioq. Mariela Suarez en donde se prepara las bolsas parenterales a la medida de los requerimientos de cada caso clínico

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XVI Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral

Aporte de Electrolitos NPT

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Aporte de Minerales NPT

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Aporte de vitaminas NPT

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Cálculo de la osmolaridad de una solución de nutrición parenteral

1. Multiplicando los gr de dextrosa por litro por 5. Ex: 50 g dextr x 5 = 250 mOsm/L

2. Multiplicando los gr de proteinas por litro por 10. Ex: 30 g protein x 10 = 300 mOsm/L

3. Las Grasas son isotónicas y no contribuyen a aumentar la osmolaridad.

4. Los electrolitos también añaden osmolaridad. Total = 250 + 300 = 500 mOsm/L

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Controles de la NPT

1.CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI

2.BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS: Diuresis.

Pérdidas por sonda nasogástrica.

Pérdidas extraordinarias.

3.ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE: Edemas.

Sed.

Deshidratación.

Sobrecarga de líquidos.

4. CONTROL DE GLUCEMIA: Al principio se controlará la glucemia c/ 4 horas.

Si la glucemia es positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas.

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Administración de la NPT

Comenzar lentamente (1 L primer día; 2 L segundo día)

Finalizar lentamente (reducir a la mitad cada 1 a 2 hrs y hacer el switch con dextrosa 10 % IV)

Administrar en forma cíclica cada 12 a 18 hrs por día.

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Cuidados de Enfermería NPT

• Educación del paciente, mantenimiento de las

condiciones de asepsia, seguridad y en el bienestar del

mismo.

• Realizar curaciones en la zona de inserción cada 24- 48

horas o antes si es necesario con soluciones

antisépticas y cubrirlas con apósito estéril o según

protocolo de la institución.

• Toma de laboratorios clínicos según orden médica.

• Control de líquidos administrados y eliminados.

• Administración de heparina 100 U/ml según protocolo

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Sitio actualizado de consulta

Clínica Práctica Basada en la Evidencia Soporte Nutricional para pacientes Críticos www.criticalcarenutrition.com Dr Daren K Heyland MD Queen´s University,Kingston,ON,Canada

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Referencias Bibliográficas http://www.caringinfo.org/files/public/brochures/ArtificialNutritionAndHydration.pdf

http://www.nutricionclinica.sld.cu/EducacionContinuada/CursoParaPediatras/L%EDpidosEnNPT.pdf

http://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20150597

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http://www.acu.edu.au/__data/assets/pdf_file/0017/53450/Ersek_article.pdf

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/desequilibrio/potasio.htm

http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/art_nutrit.pdf

http://www.nhs.uk/ipgmedia/national/Macmillan%20Cancer%20Support/Assets/Nutritionalsupport(artificialfeeding)(CB7pages).pdf

http://www.youtube.com/watch?v=lZ84UsH67G4

http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/PIF_Bottle_en.pdf

http://www.nal.usda.gov/wicworks/Topics/FG/Chapter4_InfantFormulaFeeding.pdf

http://www.basesmedicina.cl/nutricion/605_alim_parenteral/65_alim_parenteral.pdf

http://dc371.4shared.com/doc/j1V5inFj/preview.html

http://www.youtube.com/watch?v=hax8MZbVw1A

http://www.hospitalitaliano.org.ar/infomed/index.php?contenido=ateneos.php

Martindale, Guía completa de consulta farmacoterapéutica, 1ª ed. (2003).

“Conceptos bàsicos de la nutriciòn enteral y parenteral. Otros abordajes terapeuticos de la malnutriciòn” A. Mesejo Arimendi, N.Crbonell Monleòn y O. Castro Gallego

ASPEN 2006; Edición en Español American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Formulas y cálculos médicos http://medcalc3000.com

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Gracias por su atención

Dr. Humberto F. Mandirola Brieux

Email hmandirola@biocom.com

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