Numwanz's short note
description
Transcript of Numwanz's short note
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 1
1
HIV
เปน RNA virus ตระกล retrovirus (RNA DNA)
การด าเนนของโรค
1. Primary HIV infection (1-6w)ไข, เจบคอ, ปวดเมอย, ผน, ตอมนาเหลองโต, N/V, ถายเหลว, มฝาขาวในชองปาก
ชวงน anti-HIV negative เพราะฉะนน เชอ↑↑
2. Asymptomatic คงนาน 8-10 ป HIV Ab+ผป ไมมอาการ แตเปนพาหะ
3. Symptomatic Ab+มอาการอยางใดอยางหนงในนมากกวา 3 เดอน
ไข>37.8 , ทองเดนเรอรง, นน.ลด>10%, ตอมนาเหลองโต>1แหง, ฝาขาวในปาก, งสวด
4. AIDSภมคมกนเสอมเตมท, CD4<200, โอกาสตดเชอฉวยโอกาสสง
การเรมยา :
Goal: CD4>200cell, viral load<50 copies/mL
อาการทางคลนค CD4 ค าแนะน า
มอาการ หรอ pregnancy, nephropathy แมไมมอาการ เทาใดกตาม เรมยาทนท ไมมอาการ <200 เรมยาทนท
ไมมอาการ 200-350 ตรวจ CD4 ทก 3 เดอน ไมมอาการ >350 ตรวจ CD4 ทก 6 เดอน
สตรแนะน า 2NRTI + 1NNRTI (or 1 PI+booster)
1. d4T + 3TC
2. AZT + 3TC
*EFV ใชแทน NVP เมอ ผป.แพ หรอเกดตบอกเสบจาก NVP
EFV หามใชในหญงตงครรภ (ใชไดในไตรมาสแรก)
ยาทไมควรใชรวมกนคอ d4T + AZT -> ม antagonism
ผป.ตบบกพรอง ลดdose IDV เพราะมผลตอตบ .. ตวอนไมตองปรบ
ผป.ไตบกพรอง ลดdose ยากลม NRTI ตาม CrCl (AZT, d4T, 3TC, ddI, TDF) ..NNRTI and PI ไมตองปรบ
GPO-VirS : 4dT + 3Tc + NVP / GPO-VirZ : AZT + 3Tc + NVP
การใหยา HIV ในคนไขวณโรค
ยา TB & HIV : ทาใหเกดผลขางเคยงทผวหนงและตบ
กอนเรมยาHIV : Rifampicin(สตรยาระยะสน) กต. Enz CYP450 and เพม g-plycoproteinทาใหระดบยาของ NNRTI and PI ใน
เลอดลดลง
การเรมยา HIV :
ถาไมม Rifamในสตร = ใหยาตามปกตเลย
ถาม Rifamในสตร : ใหใช EFV แทน
ถา ผป ทน EFV or NVP ไมได ใหใชสตร TB ทไมม Rifamรวมกบ PI=based regimen
ใช gp41 ≡ CCR-S (ทฝงcell) เชนกน
ใช gp120 จบกบ rec CD4 เขาส cell
+ NVP/EFV/IDV+RTV(booster,enz inhibitor)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 2
2
ถาผปวยได NVP ใน HAART อย แลวมาเปน TB สามารถใช rifamได
Side Effect
1. NRTIs <โครงสรางคลาย neucleosideแยงจบ reverse transcriptase ez.>
๑. AZT : N/V, myopathy(minor), ซด(กดไขกระดก), neutropenia, เลบมสคลา
๒. d4T : peripheral neuropathy ( ยงกาเรบถาใชรวมกบ ddI), enzตบขน, lipoatrophy (แกมตอบ, ไขมนใตผวหนงหาย),
แขนขาออนแรง, TG ขน, hyperlactenemia, lactic acidosis ไมควรใหเกน 2 ป
๓. 3TC : ตบออนอกเสบ เปนยาทอาการขางเคยงนอย
๔. ddI : peripheral neuropathy, pancreatic, ผมรวง, lactic acidosis
i. ไมทนกรด, หามละลายกบนาผลไม
๕. TDF : พษตอไต กระดก
2. NNRTIs <rash, hepatitis>
๑. NVP : rash, hepatitis
๒. EFV : rash นอยกวา, ไขมนในเลอดสง, ฝนราย(กนกอนนอน), Cat D
3. PIs<hyperlipid>
๑. IDV : N/V, นว, ดซาน, นาตาลในเลอดสง, hemophilia, ไขมนสง( TG,LDLสง , HDLตา) ซงยาทดนามาลดไขมนได
คอ Pravastatin (ไมผาน CYP)
๒. RTV
i. : GI N/V
ii. PI booster/CYP3A4 inh
iii. แชเยน
4. Fusion inhibitorenfurirtide (SC)
Oppotunistic Infection
A. Fungi
1.Candidiasis (Orapharyngeal candidiasis) อาการทบงบอกวา ผป. เขาระยะ symptomatic แลว
ยาหลก : Clotrimazol oral troches 10mg หรอ vaginal tab , อม 4-5 times daily x 10-14 วน
ยา 2nd: Nystatin Solution, Fluconazole 100 mg 1x1 (7-14 d)
Itraconazolesusp. 100 mg 1x1
คนทอง ใช Ampho B
2.PCP( Pneumocytis pneumonia )
1st prophylaxis : Bactrim SS (80/400) 2x1 (ปองกน Toxoไดดวย )
ในเดก ให TMP 5mg/kg + SMX 750 mg/ตร.ม./วน แบงให 2 dose 3d/w
ยาอนๆ : Dapsone 100 mg 1x1 or 50mg + pyrimethamine 50mg
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 3
3
Dapsone 50mg OD + pyrimethamine 50 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg
1d/w
Dapsone 200 mg OD + pyrimethamine 75 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg 1d/w
หยดยาเมอ CD4 > 200 cells/mLนาน 3 เดอน
การรกษา : Bactrim ( TMX 15-20 mg/kg/d or SMX 75 mg/kg/d) x 21 days
TMX 15 mg/kg/d + Dapsone 100 mg/d x 21days
Clindamycin 600 mg IV q.8h or 300-450 mg q.6h + primaquine 30mg/d x 21days
คนทอง,ใหนมบตร กใหไมตางกน แตใหระวง Kernicterusแรกเกด
2ndprophylax = เหมอน 1stprophy
3.Cryptococcus( CD4< 100) / นกพราบ
1st pro : Fluconazole 400 mg 1d/w
หยดยาเมอ CD4 > 100 cells/mLนาน 3 เดอนขนไป
การรกษา :
Induction : Ampho-B 0.7-1 mg/kg/d IV x 14 d
Consolidation : Fluconazole400 mg/d 8-10w
ในหญงทองแนะนาใหใช amphoB ไมควรใช Fluco, Itra
2nd pro : Fluconazole 200 mg/d or Itraconazole 2-5 mg/kg 1x1
B. Protozoa
Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 100) >>ไข, ปวดหว, อาการทางระบบประสาท
1st pro : BactrimSS 2x1 = DS 1x1
Treatment :
Pyrimethamine 200mg 1x1 ตามดวย 50-75mg/d + sulfadiazine 1-1.5g 1x4 + folinic a 10-20
mg/d นาน 6 สปดาห
กรณแพ sulfa Clinda 600mg q 6-8 hr or Azithromycin 800-1200 mg/d
2nd pro: Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 500-1000 mg 1x4 + folinic 10-25 mg/d
C. virus
Cytomegalovirus (CD4<50) ~ retina พบการตดเชอมากสด (CMV retinitis)
1st pro : ไมแนะนา ยาแพง และประสทธผลตา
Treat : Gancyclovir 5 mg/kg q 12 h IV ( 2-3 w) ฉดเขาตา
2nd : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 24 hr or Foscarnet 90-120 mg/kg IV
D. Bacteria
Mycobacterium avium complex (MAC) CD4< 50 อาการทาง GI&RI
อาการ : ไขเรอรง, นน.ลด , ออนเพลย, ทองเสยเรอรง, WBC ตา
1st pro: Clarithromycin 500 mg 1x2 or
Azithromycin 1200 mg 1 d/w
ปองกนเกรดเลอด
ตา
หยดยาเมอ CD4 > “100”
นาน 3 เดอน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 4
4
Treatment : Clarithromycin 500mg 1x2 + Ethambuthol 15 mg/kg/d
Azithromycin 500-600 mg/d + Etham 15 mg/kg/d
คนทองใหใช Aziเลยงการใช clarithroเพราะ Aziม DI นอยกวาclarithroซงผานCYP3A4(inh) เลยมผลกบ
PI, NNRTI, rifam, ergot ..
2nd pro : as 1st pro หยดยาเมอ CD4 > 100 or ไดรบยา MAC มา 12 m
MCV ( Mean Corpuscular Volume)บงบอกขนาดของ RBD
MCV = Hctx10 mcm3 or fl
RBC count (million/mcL)
MCH ( Mean Corpuscular Hemoglobin)บอก นาหนก เฉลยของ Hbใน RBC
MCH = Hbx10 / RBC count pg/cell
*ใชเพอแยก hypocromic and mycrocytic anemia ไมได
MCHC ( Mean Corpuscular Hemoglobin Conc)คาปกต 32-36 g/dL: บอบอก concของ Hbตอ RBC 1 หนวยปรมาตร
MCHC = MCHx100/MCV or Hbx100/Hct
o ดกวา MCH แยก hypochromic and microcytic anemia ได
o คาตากวาปกตในภาวะ hypocromic anemia &Thalassemia
คาปกต RBC normocytic 82-97
Higher RBC macrocytic ขาด B12, folic, liver dz, alcohol
lower RBC microcytic รางกายขาด Fe, Thalassemia
High (28-33 pg/cell) Macrocytic anemia Low Microcytic&hypocromic (Iron def)
เสรม
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 5
5
Thalassemia ความผดปกตของยนทควบคมการสรางHbทอยภายใน RBC ทาให RBC ทสรางนนมรปรางทผดปกตไปแตกและถกทาลายงาย
และมอายสนกวาคนปกตทวไปเพราะวา RBC ขนสง O2 ดงนนเดกทเปนโรคนจะมอาการซดและโลหตจางและอาจมตบมามโต (RBCท
ผดปกตถกกาจด)
RBC :เลก, ซด
อาการ :ซด, เพลย, ทองปอง, จมกแบน. กระดกใบหนาเปลยน, โหนกแกมสง, ฟนบนยน, แคระแกรน
การรกษาทวไป
มกใหเลอดเขาไปทดแทนทก 4-12 wk
กนอาหารครบทกหม
ระมดระวงการตดเชอ ..ถาไขสง ผป จะซดลงมากควรเชดตวและใหยาลดไข
ให Folic acid 2-5mg เพอชวยสราง RBC (RBCถกทาลายงาย) กรณเปนไขอาจใหสงถง 5-10mg
เลยงการกนยาบารงเลอดทมเหลกและยาจาพวก oxidant drug ex. Sulfonamide
การรกษาทจ าเพาะ
ใหเลอดเพอรกษาระดบHb ท10 g/dl และเฉลยประมาณ 12 g/dl
การตดมาม (เมอ ผป ไดเลอดมากกวา 200 ml/kg/ป)
การใหยาขบเหลก เชน Desferoxamine (sc)
การปลกถายไขกระดก
การใหวตามนเสรม
Gene therapy
ภาวะแทรกซอน
1. Infection -> ตดเชอจากทงแบคทเรยและไวรสบอยกวาคนปกตเพราะวา RE system ของ ผป ตองทางานหนกมากกวาในการ
กาจด RBC ทผดปกตทาใหมความบกพรองในการกาจดเชอโรคและมความเสยงสงตอการรบเชอจากการใหเลอด
2. Heart & Pericardium
a. การใหเลอดไมสมาเสมอ (Hb ↓) อาจทาใหหวใจตองทางานหนกเพอให นย.ตางๆไดรบ O2 เกด hyperdynamic
circulation -> หวใจโต
b. Arrhythmia : จากการมเหลกไปเกาะกนทหวใจมากทาใหหวใจทางานผดปกต
Vit B12 & Folic acid : มความสาคญในการสราง DNA และโปรตน มผลในการแบงตวของ RBC
การขาดจะทาใหมการแบง นวเคลยส ของเมกเลอดแดงผดปกต
DOSE : Folic acid : ผป.>1 ป ให 5 mg OD.
การใหเลอด (PRC)
การใหเลอดประคบประคอง : เมอ ผป. มอาการเหนอย ออนเพลย เพอแกปญหาเฉพาะหนา ไมไดเพม Hb
การใหเลอดสมาเสมอ เพอหวงผลเพมระดบ Hb > 7g/dl
เสรม
α
β
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 6
6
การใหเลอดสมาเสมอจนหายซดระดบสง เพอยกระดบ Hb ใหใกลเคยงกบคนปกต (~ 10g/dl)
การให PCR จะใหเมอ protransfusion Hb = 6-7 g/dl
ปรมาตรเลอดทใหคอ 10mg/kg นาน 3 hr.
การใหในกรณทผป.มปญหา การทางานของ หวใจ และ Hb < 5 g/dl
ปรมาตร PCR เปน 2 เทาของระดบ Hb (แตไมเกน 5 mg/kg )
อตราการให < 2mg/kg/hr ( ใหนอยแตบอย ทก 24-48 hr)
พจารณาให diuretic กอนให PCR
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 7
7
Anticoagulant, Antiplatelet, Thrombolytic drug การเกด clot
1. สราง thromboplastin จาก intrinsic factor(5,8,9,10,11,12) & extrinsic system (Factor 5,7,10)
2. Thromboplastin เปน proteolytic enz มายอย prothrombin thrombin
3. “-----------------------------------------------------“ fibrinogen fibrin
สารทยบยงการแขงตวของเลอด
1. Prostacyclin (PGI2) สรางท endothelium ยบยงการจบกลมของเกลดเลอด
2. Protease inhibitor ex. α1-antiprotease, α2-macroglobulin, α2-antiplasmin, antithrombin 3
3. Heparin sulfate proteoglycan สรางโดย endothelium กต.การทางาน antithrombin
4. Protein C&S ยบยงการแขงตวของเลอด Cofactor Va & VIIIa
5. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) พบใน lipoprotein จะยบยง factor Xa & VIIa
6. Antithrombin (AT) เปน inactive serine protease IIa, IXa, Xa, XIIa
Anticoagulant Drug : ( Heparin, Hirudin, Wafarin )
ยาทยบยงการแขงตวของเลอด (clot) & ไมให clot ขยายมากขน
1. Heparin (gen.1) พบใน granule ของ mast cell (ถกทาลายงาย) Mw 750-1000 kDa
Pharmacology : จบกบ antithrombin & ยบยง clotting factor (2a,10a,11a) & เรงการทาลาย thrombin
LMWH(Enoxaparin) (gen.2) 1-10 kDa , ยบยง activated factor X , มผลนอยตอ factor thrombin (2)
Efficacy ไมตาง แต F ตาง เพราวา ม F > เมอฉด sc & ระยะการออกฤทธนาน (ฉด 1-2 /d )
Protein binding ตากวา
ขนาดเลกกวา, จบจาเพาะกวา
ไมตองเจาะ aPPT เพราะวาคาดผลได
ไมตองปรบขนาดยาตาม PTT ยกเวนผป.ไตบกพรอง และคนทอง
Enoxaparin จะใหกรณปองกนการเกด clot หลงผาตด 50 mg OD 1x2
PK : IV or SC ( หลกเลยง IM เพราะการดดซมไมแนนอน อาจเกด local bleeding)
ไมผานรกและนานม จงใชไดในคนทอง
SE: bleeding, transient thrombodytopenia, Alopecia, Osteoporosis
DOSE: start bolus 5000-10,000 unit & cont. infusion 900 unit/hr
Antidote : Protamine (เบส) จบกบ heparin (กรด) complex
Fundaparinux (gen.3) :
2. Hirudin specific thrombin inhibitor
ใหใชเมอ ผป. เกด thrombocytopenia จาก heparin
3. Wafarin (Coumarin anticoagulant)
โครงสรางคลาย VIT.K
S form แรงกวา R-form 4เทา
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 8
8
Oral anticoagulant
กลไก : ไมมฤทธ anticoagulant ภายนอกรางกาย
o Vit K antagonist
o จะยบยง -carboxylation ของ glutamate ทาให clotting factor สรางไดไมสมบรณ (ไมมผลตอ clotting
factor เดม ดงนน onset = 8-12 hr & ฤทธสงสดภายใน 2-3 วน)
o มผลตอ factor 2,7,9,10
PK: ยาผานรกได ... cat X
Antidote : VIT.K <phytonadione> 0.5-2 mg IV , กรณรนแรง อาจให Fresh frozen plasma ดวย
โดยพจารณาตามคา INR
INR <5 Hold next dose & resume at lower dose when INR ปกต 5-9 Hold 1-2 dose
>9 Hold wafarin & give Vit.K , check INR q. 24h การปรบขนาดยา: ผป ทวไปใช 3-5 mg OD
ไมควรเกน 20% ของขนาดยาใน 1 wk
ปรบ 5-10% หาก INR อยนอกเปาหมาย ≤ 0.5
10-20% “------------------------------“ ≥ 0.5-1
PT ( Prothrombin time) < 11-13 sec >
วนจฉยความผดปกตของระบบการแขงตวของเลอด (stage3) และใชวดการทางานของ factor V,VII,X
INR = PTผป / PT control
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (20-30 sec)
ประเมนความผดปกตของ intrinsic thromboplastin system (stage I )
PT, INR เชคใน wafarin / aPTT เชคใน heparin
เสรม
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 9
9
Antiplatelet Drugs (Antithrombotic drug)
การท างานของเกลดเลอดถกควบคมโดย..
1. สารทจะจบกบ platelet membrane receptor ex. Catecholamine, collagen, thrombin, prostacyclin
2. สารทสรางภายในเกลดเลอด เชน ADP, PGD2, PGE2, Serotonin
3. สารทสรางภายในเกลดเลอด & ออกฤทธภายใน cell เกลดเลอด เชน PG endoperoxides, TXA2, cAMP, cGMP, Calcium ion
กลไก : สารเหลานจะ กต. Phospholipid ใหสราง PG TXA2 กต.การจบกลมของ เกลดเลอด
1. Aspirin ( ยบยง metabolism ของ PG) TXA2 ↓
Irreversible inhibit COX1
Dose : antiplatelet : 75-327 mg/day
2. Dipyridamole (vasodilator)
ยบยง enz. Phosphodiesterase(PDE) ทาให cAMP ↑ , PGI2 ↑ <คลายกลไก Viagra>
3. Ticlopidine(Prodrug) & Clopidogrel
ยบยง ADP-induced platelet aggragration / ขดขวางการจบท ADP rec บนผนงหลอดเลอด
Onset 3-5 วน ( ฤทธเตมท) duration ~10 วน
Clopidogrel : thrombocytopenia & leucopenia นอยกวา Ticlopidine
Efficacy = ASA ใน 2nd prevention stroke & ใหหลงทา angioplasty อยางนอย 1 ป (synergist effect)
Dose : Ticlipidine : 250 mg 1x2 with meal (2nd thromboemboli stroke prevention)
Clopidogrel : LD 300 mg , MD 75 mg/day
4. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
Abciximab ใชใน percutaneous coronary intervention & acute coronary syn
Eptifibatide & Tirofiban
Thrombolytic Agents ~ ละลาย clot ทเกดมาแลว
ชวยละลาย thrombus โดยเรงการสราง plasmin ↑ (proteolytic activity)
1. Streptokinase (non-specific fibrin) เรงการเปลยน plasminogen plasmin
ADR: ไข, allergic, anaphylaxis (ไมควรใชซาภายใน 6-12 เดอน)
2. Urokinase : แนะนาใหใชกรณแพ Streptokinase
3. Anistreplase ( Streptokinase : plasminogen )
4. rt-PA ( recombinant human tissue-type plasminogen activator)
pretein ในกระแสเลอดทชวย กต. การเปลยน plasminogen plasmin
specific fibrin (ตองให heparin ซา)
Fibrinolytic inhibitor £-aminocaproic aicd, transexamic acid
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 10
10
COPD Neutrophil เดน
เดน เสมหะ,ไอ,หอบ
โรคทมการอดกนของทางเดนหายใจ กลบคนเปนปกตไดไมสมบรณ มกเกยวของกบการอกเสบของปอด อนเปนผลมาจากสารพษ
หรอกาซ เกดจาก 2 โรค
1. โรคหลอดลมอกเสบเรอรง(Chronic bronchitis) : ภาวะทมการสรางเสมหะเพมขนในหลอดลม จนทาให ผปไอมเสมหะ
เกอบทกวน อยางนอย 3m/1 year (ตดตอกน 2ป)
2. โรคถงลมโปงพอง (Emphysema) : โรคทมาการทาลายถงลมปอด ทาใหถงลมทอยบรเวณปลายตอของหลอดลมฝอย
สวนปลายพองโตกวาปกต
ปจจยเสยง :
การสบบหร ( กระตนให neutrophil มารวมตว&หลง protease ยอยเนอปอด )
Air pollution
α-1 antityrpsin deficiency (neutrophil elatase ยอยสลาย elastin)
Airway hyperresponsiveness
อาการน า : ไอเรอรงมเสมหะ มกไอตอนตนเชา เหนอยงาย หายใจลาบาก มเสยงหวดรวม
Spirometry : FEV1/FVC < 70% (แบง โรค )
สาหรบความรนแรงจะใช FEV1% คด (แบงstage)
DLco (Diffusing capacity ตอ CO) จะลดลง
Pack-year = จนบหร ตอวน x จานวนปทสบ / 20
การแบง stage
I (Mild) FEV1 ≥80 Short acting bronchodilator II (Moderate) 50% ≤ FEV1 ≤ 80% One or more bronchodilator III (Severe) 30% ≤ FEV1 ≤ 50% Add inhaled steroid
(บรรเทาอาการ แตไมชวยลดอตราการตาย) IV (Very severe) FEV1 ≤ 30%
หรอ FEV1 ≤ 50% + respiratory failure/ SatO2 < 80%
Add O2
การรกษาดวยยา
1. ยาขยายหลอดลม (β2-agonist, anticholinergic, theophylline)
Short acting anticholinergic ออกฤทธขยายหลอดลมไดนานกวา short acting β2-agonist
Theophyline ประสทธภาพในการรกษาคอนขางตา และ SE,DI สงดวย
2. Glucocorticosteroids : ไมใช 1st line ใชกรณ severe, exacerbation
Short term oral glucocorticosteroid ผลใน stable COPD ยงไมชดเจน
Prednisolone 30-40 mg/day 7-10 วน
Inhaled glucocorticosteroid ใชใน ผป ทม FEV1 < 50% และม exacerbation
การใหรวมกบ LABA พบวามประสทธภาพทดกวาการใหยาเดยวๆ
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 11
11
3. ยาอนๆ
Vaccine : วคซนไขหวดใหญ ปละครง สามารถลดความเจบปวยทรนแรงและการตายใน ผป COPD ไดถง 50%
วคซน pneumonia : แนะนาใหฉดในผป COPD อาย 65 ปขนไป
4. ยาปฏชวนะ : ไมควรใชปองกน ใชกรณตดเชอเทานน เพราะการตดเชอจะกระตน exacerbation
5. ยาละลายเสมหะ : ไมแนะนาใหใช อาจใชถาผปมเสมหะเหนยวขนมาก (acetyl cysteine, ambrozol)
6. Antioxidant : ex. N-acetyl cysteine ชวยลดความถการเกด exacerbation ได
7. ยาระงบไอ : ไมแนะนาใหใช
ยาพน Aerosol กรณอนภาค
1-5 µm = เขาปอดไดด
< 2 µm = Alveoli
< 1 µm = หายใจออก
*COPD 1-5 / Asthma 2-5
5A 5R Ask Relevant
Advise Risk Assess Reward
Assist Road block Arrange Repetition
เสรม
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 12
12
Asthma โรคทมการอกเสบของหลอดลมซงเกดจากสงกต.หลายชนด ทาใหหลอดลมของ ผป. ม ปฎกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและ
สวล มากกวาคนปกต ทาให ผ. มอาการแนนหนาอก หายใจมเสยงหวด หอบเหนอย (แตตอบสนองตอยาขยายหลอดลม)
ตอบสนองตอกระบวนการอกเสบผาน mast cell( หลง histamine, PG, LT) & eosinophil เปนหลก (COPD=neutrophil)
การเพมของ mast cell จะถก กต. จากสารทจบกบ IgE rec ได
ผล LAB :
ผป ม reversible airway obstruction (FEV1 เพมขนจากเดม)
FEV1 >12%, PEF >20% หลงจากสดยาขยายหลอดลม
PEFR variability > 20%
PD20 < 8 mg/ml (normal > 13)
ระดบความรนแรง
สมยกอนแบงแบบ mild , moderate, severe แต ณ ปจจบนแบงตามการคมอาการของโรค
Control Partial control Uncontrol
Daytime symptoms Twice/wk > Twice/wk 3 or >3 of partly control present in anyweek Limit of activity None Any
Nocturnal None any Need reliever Twice/wk > Twice/wk Lung func (PEF or FEV1) Normal < 80%
Exacerbation None One or more /yr Any /week GINA guideline
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
1. As need
β2-agonist
2. Controller options
Select one Select one Add one or more Add one or more Low dose ICS Low dose ICS + LABA Med or high ICS + LABA Oral steroid (low dose)
Leukotriene modifier
Med or High ICS LT modifier Anti-IgE Low dose ICS + LT modifier theophyline
Low dose ICS + theophyline
Step up เมออาการแยลง (ทาทนททมอาการ) , แตตองดดวยวา compliance ดไหม
Step down: เมอควบคมโรคตอเนองได 3 เดอน , โดยลดยาหรอ dose
หยดยา/dose นอยสด : เมอควบคมโรคตอเนองนาน 1 ป
ยาทใช
1. Controller > ลดการอกเสบของผนงหลอดลม หรอมฤทธควบคมอาการทยาว
ICS : ลดการตอบสนองของ cell ทเกยวของ ex. Mast cell, eosinophil, T-lymp, neutron ..etc
เกดการลดลงของ collagen,ปองกนการเกด airway remodeling, ลดการอกเสบและความไวของหลอดลม, ลดอาการ
หอบกาเรบ, ลดการตายจากหด
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 13
13
ยบยงการทางานของ NFKB & AP-1 ทควบคมการแสดงออกของยนสทเกยวของกบการสรางสาร cytokine (ผาน
cystolic rec) ทหลอดลมและเซลลบผนงหลอดลม
SE: เสยงแหบ, เชอราในชองปาก (systemic effect ตา) แกไดโดย บวนปาก, spacer (ลดขนาดอนภาคทเขาปาก)
กรณเปนแลว แกโดย clotrimazole vaginal tablet, Nystatin กลวแลวกลน
LABA
ไมนยมใชเปนยาเดยว, efficacyสง เมอใหรวม ICS
จบ B2-rec ใน กน.เรยบของผนงหลอดลม - adenyl cyclase ↑
การเปลยน ATP cAMP ↑ กระตน protein kinase A Ca ใน cell ↓ กน.เรยบคลายตว ทาใหหลอดลม
ขยาย, mucocilliary clearance ↑
SE: เพมอตราการเตนของหวใจ, HT, glc ในเลอด↑, hypokalemia
Onset : Duration
Rapid short : Fenoterol, Salbutamol(Albuterol), Terbutaline
Long : Formoterol
Slow Long : Salmeterol
Sustained release theophyline <add on>
เพม cAMP โดยลดการทาลายจากการยบยง PDE
Dose ตา (5-10mg/L) มฤทธ anti-inflamation
SE: N/V, ใจสน, ปวดทอง, เบออาหาร, หนาแดง, hypotension
แบงเมดยาได แตหามบดเคยว
Leukotriene modifier (Antileukotriene) <not add on/ไมใชกบICS>
เหมาะใน allergic rhinitis, NSAID induced asthma
LT เปนสารททาใหเกด bronchospasmได, mucus secretion↑
กลไก : ยบยง 5-lypoxygenase ex. Zileuton
ยบยงทตวรบ LT ex. Montelukast, Zafirlukast
SE: ปวดหว(ดงนนใหกนกอนนอน) ,วงเวยน, ปวดทอง, ไอ, ez liver↑
Anti-IgE ( Omalizumab)
ไดผลดใน ผป ทมภมแพรวม
ปองกนโดยไปจบ IgE กอนท IgE จะไปจบกบ mast cell ดงนน สง กต. จะจบ IgE ไมได
SE: inj site reaction, viral infection, sinusitis, headache
Systemic glucocorsteroids (>2w ↑)
SE: > การใช ICS
Dose < reliever
2. Reliever : ใชประจาอาจทาใหเกด bronchial hyperesponsiveness ↑ (เกดการดอยาได)
SABA : บรรเทาอาการหอบ และปองกนหลอดลมตบกอนออกกลงกาย
SE: มอสน, ใจสน, ปวดหว, hypokalemia, hyperglucose, lactic acidosis .. ใชนานๆอาจทาให S-isomer เกด BHR
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 14
14
(S ไมมฤทธขยายหลอดลม และ กระตน BHR และ.. )
Systemic glucocorticosteroids แบบ high dose 5 days
o ใชใน ผป ทมอาการหอบกาเรบเฉยบพลน (Pred 40-50 mg/d x 5-10 days)
o SE: เจรญอาหาร, PU, hyperglycemia, HT, กระดกพรน, cushing syndrome
Anticholinergic ออกฤทธสน <ipratopium>
o บรรเทาอาการฉกเฉน หรอ ใชรวมกบ SABA ใน acute exacerbation ใหผลดกวาใชยาเดยว
o SE : ปวกแหง, คอแหง, ตาพรา
Methylxanthine ออกฤทธสน <Aminophylines : ฤทธแรงกวา theophyline แต half life สนกวา
Combined drugs
Ipratopium + Salbutamol = Combivent
Ipratopium + Fenoterol = Beradual
Salmeterol + Fluticasone = Seretide
Formeterol + Budesonide = Symbicort
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 15
15
Allergic rhinitis คลาย asthma เดนทจมก
โรคทมอาการทางจมกทเกดขนจาก IgE-mediated inflammation ของเยอบจมกตอสารกอภมแพ
อาการสาคญ : คน จาม นามกไหล คดแนนจมก
สาเหต : พนธกรรม, สารกอภมแพ, precipitating factor(โรคตดเชอ,สารระคายเคอง,จตใจ,อณหภม)
ปฏกรยาภมแพ : IgE จะถกสรางจากการ กต. ของสารกอภมแพ IgE จะไปจบบน mast cell & basophil เกด ≡ ทาให cell ปลอย
histamine, LT ทาใหมการอกเสบเรอรง
ความรนแรงของอาการ : Intermittent : อาการนอยกวา 4 d/wk or < 4wk /yr
Persistent : อาการมากกวา 4d/wk or 4wk/yr
การรกษา
1. หลกเลยงหรอก าจดสงทแพ
2. การรกษาดวยยา:
Intermittent: mild oral antihistamine or intranasal antihis
Mod/sever “---------------------------------------------“
Oral + decongestant
Intranasal corticosteroid
Persistent : mild oral antihis or intranasal antihis
Oral antihis + decongestant
Mod/severe intranasal steroid
Oral steroid 1-2 wk or decongestant 10 วน
3. Allergen immunotherapy
ใหเมอ ผป มอาการมาก, เปนนาน 1-2 yr, มหดรวม, ไมสามารถคมดวยยาได หรอ ทน SE ไมได
กรณพเศษ
ผป.ทมโรคหดรวมดวย จะแนะนา intranasal corticosteroid
ผสงอาย : ใหเลยง 1st antihis ( ใช 2nd antihis เพราะมนไมม anticholinergic)
เลยง oral decongestant เพราะมผลตอ หวใจและความดน
นกกฬา เลยง decongestant & corticosteroid doping drug
ญ ตงครรภ ไมควรใชใน trimester 1 : ยาทแนะนาคอ CPM, loratadine, ceterizine
SE
1. Antihis : 1st -> งวง, anticholinergic
2nd -> ไมมผลตอระบบประสาท
2. Intranasal corticosteroid : ระคายเคองเฉพาะท
3. LT-antagonist : ผป ทนตอยาได ปวดหว ดงนนใหทานกอนนอน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 16
16
4. Decongestant : HT, ใจสน, นอนไมหลบ, ปสสาวะคง, ตอหน, ไทรอยดเปนพษ
5. Intranasal mast cell stabilizer (cromoglycate, Nedrocromil) ผป.ทนยาได
1. Antihistamine
H1 ทาให ผปคน, ปวด, หลอดเลอดขยาย, กน.เรยบหดตว, กต. Parasym สวนปลาย, เพม vascular permeability
1st gen : ex. CPM. Diphen, hydroxyzine, ketotifen, cypohep กลมนม T1/2 สน
2nd gen : cetirizine, loratadine
3rd gen : active metabolite (ไมผานตบ) ex. Fexofenadine, desloratadine, levocetirizine
Intranasal : ลด SE, ลดอาการคน&จามได
2. Decongestant ex. Phenylephrine, pseudoephedrine
มผลตอ 2-rec ท masal mucosa & 1 2 ท CNS, heart, หลอดเลอด
3. INSs : efficacy ↑↑ (ยาแตละตวไมตางกน)
ลด T-helper cell 2 cytokines, IgE, Eosinophil
4. LT rec antagonist ex. Montelukast (cat.B)
เสรมฤทธ antihis แตไมดเทา INS
5. Mast cell stabilizer
ลด Ca ทจะเขา mast cell บนสวนทจบกบ Ag ปองกนการแตกของ mast cell
6. Anti-IgE ex. Omalizumab
รบกวนการจบกบ Ag ของ IgE มประโยชนในผปวยโรคหด และ ลด dose steroid ได
SE: ปวดหว, ปวดขอ, งวงซม. วงเวยน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 17
17
Thyroid ตอมไทรอยด: - Thyroxine (T4) & Triiodothyronine (T3)
- Calcitonin (ควบคม Ca)
T3 & T4 เปนกรดอะมโน tyronine ทม I2 อยดวย
การสงเคราะห <all step ใช thyroid peroxidase>
1. การจบ I- I2 (food) ดดซมจากลาไสและเขามาอยในเลอดในรป I- เขาสตอมแบบ active transport โดยม TSH กต. (autoregulation)
~ ถาตอมม I- ↓จะเพมการจบเขาตอม ↑ <การเคลอนยายจะถกยบยงโดย thiocyanate, perchlorate
2. Oxidation & iodination
I- เขาส cell I2 (อยในรป I+)
I+ จบ tyrosine residue ใน thyroglobulin MIT & DIT
3. การสราง T4, T3 (Coupling reaction)
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
ปกต T4 : T3 = 4:1 (T3 ฤทธ > T4 5 เทา)
4. การหลง thyroid hormone
Thyroglobulin-T3 proteolytic T3 or T4 ถกเกบอยใน colloid
5. การเปลยน T4T3 (โดย นย สวนนอก)
ใช 5-deiodinase ชวยเปลยน ( PTU ยบยง enz นได)
ความผดปกต เปนคอพอกไดทงสองแบบ
1. Hyperthyroidism 1-2 yr
Grave dz = Toxic goiter ~ autoimmune dz ~ ตอมทางานมากกวาปกต
Toxic uninodular/multinodular goiter
อาการ : หว, ผอม, ขรอน(hot intorelance) , ผวหนงชน, metabolism สง, มอสน, ใจสน, วตกกงวล, ลาไสเคลอนทมาก, กระดกบาง, AF
ยารกษา
1.1 Antihyperthyroid drug :
o อนพนธของ thioureylenes (Thionamides) -> ม PTU เปน prototype
o กลไก : ยบยง thyroid peroxidase ทาใหไมเกด 1.oxidation 2. Iodination 3. Coupling
(PTC ยบยง deiodination ท นย. สวนนอกไดดวย)
o PK: PTU ~ T1/2 สน (76 min) , PB 75%, ขบออกทางฉ
MMI ~ T1/2 นาน ( 4-6 hr), ไมจบ PB, ผานรกและนานมได
o มกใชในคนทยงเปนไมมาก, อายและอาการนอย
o ใชรวมกบ radioactive I2 เพอคมอาการ
o ใชกอนการผาตดตอมไทรอยด เพอใหตอมปกตกอน (euthyroid) ~ 6wk then ให KI Solution 2wk เพอลดเลอดทมา
เลยงตอม จะผางายขน (การผาตดนยมใน ผป อายนอยแตมกอนโต หรอ คนทอง หรอเดกทแพยารกษา )
o SE: agranulocytosis**, 2-3 m ปรกจะมไข,เจบคอ,WBC↓
peroxidase Iodination
≡ oxidation ถก กต. โดย thyroid peroxidase
TSH
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 18
18
1.2 Ionic inhibitor (anion) ex. Thiocyanate, Percholate, Fluoborate
1.3 Iodides (รบกวนการสราง Wolff-chaikoff effect) negative feedback
o มกใหกอนทจะมยาตานไทรอยดใช (ใหผลเรวภายใน 24hr) ~ แตผลการรกษาไมแนนอน
o กลไก ยบยงการเคลอนยายของ I2
ยบยงการสงเคราะหของ iodotyrosines & iodothyronine
ยบยงการหลง thyroid hormone (proteolysis)
o ประโยชน ใชเตรยมกอนการผาตดตอม เพอใหตอมแขง (ไมไดทาลาย), ไมยยงาย (เพราะเลอดมาเลยงนอยลง)
ให ประมาณ 7-10 วนกอนผา
ใชรวมกบ ยาตานไทรอยด & propanolol ใน thyrotoxic crisis
ปองกนเนอเยอไทรอยดจากการสมผสสารกมมนตรงส
o ไมควรใชเกน 1-2 w (ลดการ rebound)
o Ex. Lugol’s solution : 5%I2 + 10%KI
SSKI (38 mg/drop) แรงกวา
1.4 Radioactive iodine ex. I131, I 123 (ทาลายตอมถาวร)
o กลไก I131 จะถกตอมจบ และสงเคราะหเปน iodothyronine ~ ปลอย β-particles ออกมาทาลาย นย. ของตอมไทรอยด
o มกใชในคนสงอาย, มโรคหวใจรวม, ใชยานานแลวไมไดผล
o หามใชในหญงตงครรภ, ผป.เดก
o หยดยาตานกอนใช ประมาณ 3-7 วน ( ผป. ควรอยในภาวะ euthyroid กอน)
1.5 BB
o ยบยง peripheral conversion (T4T3) ไดเหมอน PTU & ลด tremor
o Goal : HR < 90 (brady <60)
o หามใชใน asthma, COPD, HF, pregnant (2,3)
o อาจใช diltiazem แทนได
2. Hypothyroidism
Myxedema ~ ขาด I2 ทาใหขาดฮอรโมนอสระ
Hashimoto’s thyroiditis ~ autoimmune dz
Cretinism ~ ตอมผดปกตตงแตกาเนด
อาการ : ผมหยาบ, ผวแหง, เสยงแหบ, ซม, นน.เพม, งวง, ไมอยากอาหาร, ขหนาว, ทองผก, ซด, ปจด.มาไมปกตออกมาก
ยารกษา
1. Levothyroxine sodium ( L-T4, Eltoxin (50-100 µg) ~ T1/2 นาน ให OD ได
2. Liothyronine sodium (L-T3, Tertoxin) ~ T1/2 สน ไมนยม
3. Thyroid extract สกดจากตอมไทรอยดของโค
4. Mixture T3&T4 (Liotrix) T4:T3 = 4:1 ไมนในไทย และผลรกษาไมตาง
เสรม
Amiodarone, Li, Interferon induce thyroid dz ได
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 19
19
Acne การอกเสบเรอรงของรขนและตอมไขมน
ลกษณะ
1. Non-inflammatory : comedone open (สวหวดา)
Close (สวหวขาว)
2. Inflammatory : มกเกดจาก 1 หรอไมกได นาจะเกดจาก micro comedone
พยาธก าเนด
1. ตอมไขมน&ไขมน (sebum&sebaceous gland) : ม androgen ควบคมใหสรางไขมน, การสรางไขมนจะม circadian rhythm (สง
ในตอนเชาและตาในตอนเยน)
2. ฮอรโมน : androgen มผลในการสรางไขมนและแบงตวของ cell
อกทงบรเวณผวหนงจะมการ metabolized testosterone DHT ~ กต ตอมไขมน
3. Microorganism ex. Proprionibacterium acnes, P.granulosum, P.andum เปน anaerobe จะใช sebum เปนอาหาร
4. Inflammatory response : การอกเสบจะดง WBC มา ทาให comedone แตก แลว อกเสบ
การรกษาสว
1. Topical :
1. ยาทา เชน tretionin, adapthalene(ละลายcomedone), ATB ex. BP, Erythro, Clinda
2. การใชเครองมอ เชน กดหวสว
3. ฉด steroid
Topical retinoids (Comedolytic ดทสด) :
เรง epidermal call turnover ทาให comedone หลดออก และ ปองกน lesion ดวย
ลดการอกเสบ
เพม blood flow, กระตนการสรางเลอดฝอย
เพมการสะสมเนอเยอใหมอยางชาๆ จะเกดหลงใชยาไปหลายเดอน (photoaging)
ขอบงใช : ผนสวชนด comedone, ผนสวทกชนดรวม ATB, สวจากสารเคม, prophylaxis สว, สวอกเสบเมอcontrolได
แลว, catX
ขอควรระวง : หลกเลยงแสงแดด, ใชยาอยางนอย 2-3 เดอน
Benzoyl peroxide :
การออกฤทธ : ฆาเชอ G+ & yeast แตไมฆา normal flora เหมอน ATB (ยาจะปลอย O2 เพอไป oxidize protein ของ
P.acne ทาใหเชอ↓ ), กต. Hyperkeratosis
*ยาไมมผลตอ comedolytic, irritating ปานกลาง
ขอบงใช : mild-moderate papulopustular acne แตไมมผลใน comedonal acne
ขอควรระวง : ไมตองลางออก, ระคายเคองผว/ผวแหง, เกดการแพได
หากใช BP รวมกบ isotet ชนดทา ควรทาแยกเวลากน เพราะหากทารวมกนจะลดฤทธทงสองชนดได
Topical ATB ex. Clinda, Erythro :
การออกฤทธ : มฤทธฆาเชอ เปนทง static & cidal
5α-dihydrotestosterone
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 20
20
ขอบงใช : สวอกเสบทกชนด
ขอควรระวง : ทาเฉพาะตมทอกเสบเทานน
Azelaic acid :
การออกฤทธ : inh. Tyrosinase, ฆาเชอ P.acne, free FA↓, comedolytic effect
ขอบงใช : mild-moderate acne
2. Systemic oral
Tetracyclin :
ยบยง bacteria lipase แรงกวา erythro, FFA ลดลง
ไมมผลใน cpmedone acne (500-1000 mg/d max=1500mg/day)
ขอบงใช : moderate papulopustular acne
Or Doxy 100 mg/d (ใหผลส tetra ไมได)
Isotretionin (13-cis-retinoic acid) :
เลอกใชเฉพาะสวชนดรนแรง/รกษาวธอนไมไดผล (teratogenic effect)
ขอหามใช : ทอง, แพ paraben (มใน gelatin capใชเปน preservative)
Pharmacologic effect
Sebum suppression (dose dependent) เกดเรวภายใน 2wkแรก
Comedolytic effect ~ ยาoral ตวเดยวทปองกนการเกด comedone ได
Anti-inflammation
ไมมฤทธ bacteriostatic/cidal แตเชอลดลงไดเพราะยาไปลดsebum
Immunomodulator ยบยง delayed hypersent ได กต. T-cell เกดการ relapse cyto (แตไมมฤทธตอการสราง Ab)
ผลขางเคยง : cheilitis & vestibulitis , ผวแหง, ตาแหง, cornea ขน, ลด night vision, skin infection, sunburn
Cotrimazole :
Sulfone (DDS,dapsone) :
Estrogen & OC :
ใชในหญงอายมากกวา 16 ป ทสวอกเสบรนแรง, หนามนมาก
อาจตองใชรวมกบ topical tretionin & ATB (oral)
Ex. Estrogen, Glucocorticoid, CPA, ald antagonist
ฤทธยบยง androgen
SE: menstrual abnormality, breast tenderness, N/V, fluid retention, headache, melasma,
coronary&peripheral thrombosis
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 21
21
Heart Failure
CO = HR x SV (Stroke volume = ปรมาณเลอดทถกฉดออกจากหวใจ)
ปจจยทก าหนด
1. Preload (venous return) ~ กาหนดแรงบบตวของหวใจ (กต.การยด กน.หวใจ)
2. Inotropic state ~ การบบตวของหวใจทไม กก. กน. หวใจ ~ Symp&NE มาเกยวของ, ยา
3. Afterload ~ ความดนทผนงหวใจ LV สรางเพอบบเลอดออกจากหวใจ
Ejection fraction(EF) : อตราสวนของเลอดทถกฉดออกจาก LV ในชวง systole/diastole
EF ปกต >60% , ใน CHF คา < 40%
HF = ภาวะทหวใจไมสามารถสงฉดเลอดไปเลยง organ อนๆได ทาใหเกดการขาด O2
NYHA classification (function) Stage of Progression (ACC/AHA) I: ไมมอาการ, ปกต A: แคมความเสยง
II:ออกแรงมากจะเหนอย B: มความผดปกตของหวใจ แตไมมอาการ III:มขอจากดในการทากจกรรมปกต C: มอาการ IIII: มอาการขณะพก D: มอาการทรนแรง
Compensatory to increase CO
เมอ CO↓ 1. เพม HR&Contraction กต. Symp NE & ald ↑
2. Increase Prelod - vasoconstric เพอลดเลอดไปเลยง organ ทไมสาคญ
- เพมการหลง rennin เพมการดดกลบของนาและเกลอทไต
3. Ventricular hypertrophy & Remodelling
** อาจเกด Pulmonary congestion ได
อาการ:
R ลมเหลว ->การคงของเลอดในหลอดเลอดดา(venous congestion) บวม, เหนอยหอบ(เพราะCO↓), ตบโต, JGVโปง, เบอ
อาหาร, แนนทอง
L ลมเหลว -> Pulmonary congestion, dyspnea, orthopnea, หอบกลางคน, นาทวมปอด, มนงง, ซม, ออนเพลย
การรกษา
1. Non-Pharmaco : จากด Na (<3g/day), ออกกาลงกาย, ควบคมปจจยชกนา
2. Pharmacologic therapy
1. Vasodilators -> ลด preload & afterload
ACEI = ขยายหลอดเลอดดา&แดง, ลดการกระตน symp ~แนะนาใหใชในทก stage
ARB (ไมแนะนาใหใช ARB+ACEI+Ald antagonist ==> hyperK)
Hydralazine + oral nitrate
2. Diuretic -> ลด preload ไมจาเปนตองใหทกราย
ไมไดชวยชะลอการดาเนนของโรค&อตราการตาย (ไมใชเปนยาเดยว)
3. BB -> ลดการกระตน SYMP & RAAS , ลด afterload
ลดอตราการตายได (bisoprolol, carvidilol, metroprolol, nebivolol)
ไมควรใชใน acute HF เพราะอาจเกด decompensate รนแรงได
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 22
22
4. Digoxin -> เพมการบบตวของหวใจ และลดการกระตน SYMP (จงลด preload)
ใชแคในคนทใช ACEI,BB,diuretic แลวยงไมดขน
ไมไดลดอตราการตาย
5. Spironolactone&Eplerenone -> ald antagonist
แนะนาใหใชใน ผป. Class 3-4
6. CCB ไมพบประโยชนใน systolic HF & เพมอตราการตายดวย
ถาจาเปนตองใช ใหเลอก amlodipine เพราะไมเพมอตราการตาย
Diastolic HF เลอก diltiazem&verapamil (ลด HR ได)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 23
23
Acute coronary syndrome (ACS) โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
มอาการเจบหนาอกแบบ angina pectoris รนแรง หรอเจบขณะพก >20 นาท
Coronary artery disease (CAD) or Ischemic heart disease(IHD) (โรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบหรอโรคหวใจขาดเลอด)
โรคทหลอดเลอดแดงทหวใจตบ โดยมกเกดจากไขมน(LDL)&นย.สะสมทผนงหลอดเลอด ทาใหเยอบทผนงหนาและตบ ถาตบ
>50% ผป.จะมอาการ
อาการ : เจบหนาอก, ใจสน, เหงอออก, หมดสต, เสยชวต, acute pulmonary edema
ปจจยเสยง : DLD, smoking, HT, DM, อาย(ช ≥45, ญ ≥55), พนธกรรม, อนๆ (inflame,infection,homocysteine,obesity,life style)
อาการทาง clinic stable angina(เจบคงท)
Acute coronary syndrome (เจบขณะพก 20≥ นาท)
1. Acute coronary syndrome
สภาวะของหลอดเลอดหวใจเสอมหรอแขงตว(Artherosclerosis)แลวเกดอาการฉกขาดทดานในอยางเฉยบพลน(plaque rupture) เกรดเลอด
จะมาเกาะกลม(platelet aggregation) จากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด(thombus formation) อยางรวดเรว
1.1 Partial occlusion : ขาดเลอดไปเลยง กน.หวใจ บางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท(unstable angina) โดยยงไมม กน.
หวใจตาย
1.2 Complete occlusion : ทาใหเกด กน. หวใจตายเฉยบพลน (avute myocardial infarction)
ACS แบงเปน
1 STEMI : ST segment elevation หากไมทา PCI มกเกด MI ตามมา
2 NSTEMI : ST depression & T-wave inversion หากไมทา PCI อาจเกด MI หรออาการทเลา(UA)
3 Unstable angina :ไมไดปลอย ez. ทาลายกลามเนอหวใจ
*STEMI&NSTEMI จดเปน acute myocardial infarction (เจบ>30min) , ทงสองชนดมการปลอน ez. ทาลายกน.หวใจ แต STEMI
นน ลมเลอดจะอดตนหลอดเลอดสนท
Cardiac biomarker -> บงบอกถง myocardial damage/ injury
Troponin -> ไวตอการตรวจจบ myocardial cell damage ผป.จะม positive+
นยมใชแยกกลมเสยงนอยกบมาก (มกมคาขนภายใน 3-12 ชม.) ถา UA คาT จะสงเลกนอย
Creatinine kinase (CK) ไมจาเพาะ (สงไดทงกน.หวใจตาย, การผาตด /ทางายกน.ทวไป,โรคทางสมอง)
CK-MB : ขนเฉพาะภาวะกน.หวใจตายเฉยบพลนทง Q-wave, non Q-wave, MI สวน UA คา CK&CK-MB จะอยในเกณฑกากง
Treatment
1. STEMI : เปดเสนเลอดหวใจทอดตนใหเรวทสด
Thrombolytic agent (ลดอตราการตายได 30% ใหภายใน 1 hr) (Streptokinase,Alteplase, Tenecteplase)
ควรใชเมอ ผป.มอาการภายใน 3 ชม. Ex. Streptokinase, t-PA, Reteplase
Antiplatelet agents (กรณไมทน) (ASA, Ticlopidine, Clopidogrel)
ASA ใน acute myocardial infarce จะให ASA 160-325 mg เคยว then 75-160 mg/day
รนแรง
CAD :
o Chronic = stable : plaque ยงไมแตก,ยง
ไมมการอกเสบ
o ACS : plaque แตกและมการอดตนแลว
ลมเลอดอดตนสนท
ไมสนท
1. ใชยาละลายลมเลอด
2. การขยายหลอดเลอดแดงดวยบอลลน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 24
24
Ticlopidine 250 mg bid (onset ชา & SE: neutropenia)
Clopidogrel LD 300mg then 75 mg/d (onset เรวกวา)
Gb 2b/3a antagonist -> กรณ
Antithrombin(anticoagulant) ( UFH, LMWH, Gp 2b/3a antagonist)
Unfractional heparin (UFH) ยบยง thrombin & factor Xa
LMWH
ใหภายหลงการได t-PA, เจบหนาอกชนด UA/NSTEMI, มกอนเลอดท LV
ขนาด -UFH : Bolus 60-70 u/kg IV --then---> 12-15 u/kg/h (PTT = 1.5-2.5 เทาของ control
นาน 2-5 วน)
-Enoxaparin : 1mg/kg/dose SC bid นาน 3-7 วน (LD 30 mg IV)
Beta-blocker -> ลดการเกด MI & ปรมาณกลามเนอตายได ดงนน ACS ทกรายควรไดรบยาน
ระวงในผป. Bradycardia, CHF, depress, Peripheral vascular disease
ขอหามใช : HR<50, SBP<90 mmHg, severe HF, shock, asthma, 2nd or 3rd AV block
ขนาด : atenolol 25 mg 1x1 - - -> 100 mg OD
Metoprolol 50 mg bid - - - > 100 mg bid
Nitroglycerin & nitrate -> ขยายหลอดเลอดแดง&ดา แตไมไดลดอตราการตาย
ใชรกษาอาการเจบหนาอกแบบ angina ( NO กต. GC cGMP ↑~ กน.คลายตว)
SE : ปวดหว, ความดนตา, หวใจเตนเรว, methemoglobinemia
*หามใชรวมกบ sidenafil
*nitrate-free interval = 8-12 hr
Statin ( Goal : LDL<100 mg/dL)
ACEI : ควรเรมใชเมอ ผป. กลบบาน โดยเฉพาะผป. DM, HT, CHF, LVEF<40%)
2. NSTEMI ASA, heparin or LMWH, BB, nitrate, ACEI, statin
3. UA ASA,BB,Nitrate, ACEI,statin (severe +heparin/ LMWH)
*ถา ผป. เปน asthma พจารณาให diltiazem แทน BB. ในราย NSTEMI/UA
เสรม
อาจแบงยาไดเปน
1. Anti-ischemic drug = nitrate, BB, CCB
2. Antiplatelet = ASA, ticlopidine, clopidogrel
3. Anticoagulant = UFH, LMWH, GP2b/3a antagonist
4. Thrombolytic = streptokinase, alteplase, tenecteplase
Enoxaparin <75yrs : 30mg IV bolus + 1mg/kg SC q 12 hr
>75 yrs : 0.75 mg/kg SC q 12hr (max 75 mg for first 2 dose) <งดIV bolus>
NSTEMI/UA : วางแผนทา PCI & ทาเสรจ
STEMI : ทา PCI เรงดวน
Target does
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 25
25
Streptokinase ใหครงแรกจะเกดการกระตนการสราง Ab ทาใหถาใหครงท2 ยาอาจกลายเปน Ag กอการแพได นอกจากนยงจะถก Ab
จบหมด และไมมฤทธรกษาได
การแยกUA&NSTEMI : โดยดจากคา troponin-T ถาขน เปน NSTEMI / ถาไมขน = UA
การแยก STEMI&NSTEMI : ดจาก EKG
หาก ผป. มประวต MI หาม off statin แม ผป. จะสามารควบคมไขมนไดกตาม
2. Chronic stable angina (อาการคงท ไมกลบเปนซาในชวง 2 เดอน)
อาการ : เจบแนนหนาอกเมอออกแรง มอาการไมเกน 5 นาท , อม nitrate แลวดขน
การรกษา :
ยาปองกน MI ex. ASA low dose, statin, ACEI
ลดอาการปวด, ลด ischemia ex. BB, nitrate (ถาให BB ไมได ให CCB แทน)
Life style modification ex. หยดสบบหร, ลดHT, คมDM, ลดไขมน, ลด นน., ออกกาลงกาย
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 26
26
Cerebrovascular disease (Stroke) ความผดปกตของเลอดทไหลเวยนไปเลยงสมอง แบงได 2 แบบ
1. Ischemic stroke (80-85%) : เกดจากการอดตนหรอตบตนของหลอดเลอด ทาใหสมองขาดเลอด
สาเหต : artherosclerosis, cardioembolic stroke, small-artery lacunar infarction, การอดตนของหลอดเลอดแดง/หลอดเลอดสมอง
2. Hemorrhagic stroke : เกดภาวะเลอดออกจากการแตกของหลอดเลอดในกระโหลดศรษะ
ยาตานลมเลอดใน ผป ทมประวต ischemic stroke /TIA (<24h)
ASA 50-325 mg (initial therapy ในการปองกน recurrent stroke)
Dipyridamole + ASA : 200mg dipyridamole + 25mg ASA
Ticlopidine efficacy↑ แต SE↑ (neutropenia) 250 mg bid
Clopidogrel 75mg OD : efficacy ≥ ASA แตแพง
2nd prevention : ASA 81mg
การรกษา Stroke
1. Warfarin ใชกบ ผป. AF, thrombus, MI
2. ASA gr.1 (75mg) ยาพนฐาน
3. Clopidogrel กรณใช ASA ไมได
4. Dipyridamole กรณใช Clopidogrel&ASA ไมได
5. ASA + Dipyridamole เมอผปวยเสยงตอการเกด stroke ซา
*ระยะแรกไมควรใหยาลดความดน(ปลอย compensateเอง) เพราะเสยงตอการเกดสมองขาดเลอด ยกเวน >220/120 จงจาย
*อาจมการใหสารนา เชน manitol, NSS แตหามให dextrose
* ASA+ Clopidogrel= ระวง bleeding = ไมแนะนา
*Cardioembolic stroke (~20%) BP140/85 mmHg
เสรม
1. ผป AF แนะนาใหใช wafarin (INR 2-3) ถาใชไมได -> ASA 325 mg/d
2. ผป acute MI ทพบ thrombus จนเกด stroke แนะนาใหใช wafarin (INR 2-3) เปนเวลา 3m-1y (add on ASA 160mg/d)
3. ผป rheumatic mitral valve dz (AF) แนะนาใหใช wafarin (INR 2-3) ไมควรให ASA b/c bleeding
แตถาผป เกด recurrent stroke/TIA or embolism อาจให ASA 80mg/d รวมดวย
4. ผป aortic valve dz ไมม AF ควรให antiplatelet / ถาม AF ควรให wafarin
5. ผป เปลยนลนหวใจแบบ mechanical heart valve แนะนา wafarin (INR 2.5-3.5) และถาเกด recurrent stroke /TIA ขณะ
รบ wafarin ควรเพม ASA 75-100mg/d (target INR same)
Heart & stroke = ให folic, B6, B12 เพอปองกนและชะลอการเสอมของหลอดเลอด โดยการไปลด homocysteine (คลาย cholesterol) ชวย
ลด artherosclerosis ได แตกลด vascular event ไมได ดงนน จงยงไมเปน standard treatment
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 27
27
Atrial fibrillation
สญญาณไฟฟาเกดขนท นย หวใจหองบน >350ครง/นาท (400-700) ทาใหการบบตวของหวใจไมมประสทธภาพ นอกจากน
สญญาณไฟฟาทสงมายงหองลางจะไมสมาเสมอ
Paroxysmal AF : เปนๆหายๆ ไมตองรกษา หวใจกสามารถกลบมาเตนไดปกต
Persistent AF : จะปกตไดตองรกษาแบบ cardioversion ถาเปนนานๆเปนป อาจกลายเปน permanent AF
มความเสยงทาใหเกดลมเลอดไปอดตนบรเวณตางๆ และเพมความเสยงในการเกด stroke ไดถง 5 เทา
Wafarin มบทบาทในการปองกน stroke > ASA แตกพบ intracranial haemorrhage ↑ เชนกน
ยารกษา
1. Class 1 : Na channel blocker
Prolong repolarization ex. Quinidine, Procainamide, Disopyramide
shorten repolarization ex. Lidocaine, tocainide, phenytoin
little effect on repolarization ex. Encainide, flecainide
2. BB ex. Propanolol, esmolol, sotalol*, acebutolol
3. K channel blocker ex. Amiodarine, Ibutilide, sotolol*
4. CCB ex. Verapamil, diltiazem
BP ใน stroke
BP < 220/120 mmHg & no organ damage = ไมใชยา anti-HT
SBP≥ 220 & DBP 120-140 ใช..
Nicardipine
Labetalol
Sodium nitroprusside
Goal : BP↓ 15% ใน 24hr แรก
เสรม
Digoxin จะควบคมไดแคสาเหตจากหวใจ (CHF) แตไมไดลดอาการ ดงนนตองใช BB/CCB (non-dyhydropyridine and long acting(SR))
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 28
28
Vulvular heart disease
ความผดปกตทลนหวใจ มกสมพนธกบ acute rheumatic fever(strep. Gr.A)
Mitral stenosis (LA&LV) ~ เลอดคงท LA -> P -> LA enlargement
Mitral regurgitation (ลน mitral รว) ~ เลอดคงท LA,LV
Aortic stenosis ~ LV ม P ↑ หวใจโต หวใจวายได
การรกษา
1. ปองกน rheumatic PenV 250mg bid or benzathine PenG 1.2 u ทกเดอน
Erythro 250 bid
2. ใหยาปองกน HF digoxin + ACEI + BB + diuretic
3. ให wafarin มAFรวม,ผาตดเปลยนลนหวใจเทยมทไมใช mitral (INR 2-3)
ผาตดเปลยนลนหวใจเทยม miral valve (INR 2.5-3.5)
Thromboembolism อดตนเสนเลอด และการอกเสบของผนงเสนเลอดกบ นย. บรเวณรอบขาง
การรกษา LMWH ex. Enoxaparin 1mg/kg SC q.12hr + wafarin ไปดวยในชวงแรก เพราะ enoxa onset ชา
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 29
29
ยาทใชใน CVS 1. Antiplatelet > ASA, Clopidogrel, Ticlopidine
2. Anticoagulant > warfarin, heparin
3. Fibrinolytic > streptokinase, t-PA
4. α–adrenergic blocking
5. β–adrenergic blocking
6. CCB
7. ACEI&ARBs
8. Diuretics
9. Nitrates
10. Antiarrhythmic drug
α–adrenergic blocking agent
การทางานของ กน. & อวยวะ ถกควบคมดวยระบบประสาท ex. Sympathetic
ระบบหวใจ&หลอดเลอด > symp กต. การเตนของหวใจ↑, ↑CO, vasoconstrict - -> peripheral resistant↑
ระบบกน.เรยบ > symp กต. การควบคลายตวของ กน.เรยบ แตถา กน.เรยบทหลอดเลอดหรอหรดจะใหผลตรงขาม คอหดตว
ระบบตอม
α–antagonist - Non-selective irreversible : phenoxybenzamine
reversible: phentolamine, tolazoline
- selective α1 : prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin
- selective α2 : yohimbin
กลไก α1 antagonist จบ rec α1 แบบ competition
เกดการหดตวของหลอดเลอดของอวยวะภายใน
ลดการหดตวของรมานตา
ลดความดน
ขยายหลอดเลอดดาและแดง
β–adrenergic blocking agent
การกระตน β จะทาใหเพม CO, peripheral vascular resistant↑, RAAS จะกต.ผานทาง β-rec
กลไกยา : ลด CO, ลด sympathetic activity, ลด venous return, ลด peripheral vascular resistant
กลไกเพมเตม -partial agonist (ISA-> intrinsic sympathomimetic activity)
-selectivity
β1-agonist เหมาะในการรกษา HT ใน ผป. DM (β2 -> กระตน glycogenolysis -> นาตาล↑)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 30
30
SE: หวใจเตนชา, ภาวะถอนยา (การใชยานานจะทาให rec เกด up-regulation ..พอไมมยา β1 rec จะถก กต.อยางรนแรง -> tachycardia),
หลอดเลอดสวนปลายหดตว, TG↑&HDL↓, ฝนราย(พบมากในยาทลล.ในไขมนไดด เชน propanolol, metoprolol, labetolol), หลอดลมหด
เกรง, HT(block β2 -> หลอดเลอดตบตว), K↑ (ยบยง RAAS จากการปดกน βrec)
การน ามาใช
− ภาวะ CHF : ด .. ยาปดกนผลของ catecholamine ตอหวใจ
− ภาวะ AF : sotalol
− DM type 2 :
− MI : atenolol, Metoprololm propanolol, timolol
− CHF : carvediol, metoprolol
CCB
ขอบงใช HT, angina pectoris, AF, subarchinoid hemorrhage, migraine, esophageal spasm, bipolar disorder
กลไก ยบยงการ คท. ของ ca ผาน ca channel (L-type) การทางานของ cell ปป.
กน. เรยบ&ลาย : ca ทาใหหลอดเลอดหดตว & หวใจหดตว
PK : met ผาน CYP3A4, first pass ↑
SE: postural hypotension, N/V, ทองผก, บวม (nifedipine)
ยา phenylamine = verapamil
Non-Dihydropyridine = diltiazem
Dihydropyridine = amlodipine, felodipine, nicardipine => หวใจ
ACEI
ACEI ยากตามการจบ Zn2+ ท active site ของ ACE
1. ม sulfhydryl : captopril (active drug, short T1/2)
2. ม dicarboxyl : enalapril, ramipril, lisinopril
3. ม phosphoryl : fosinopril
กลไก : ยบยงการสราง Ang 2 (ทกระตนการหลง ald, vasoconstriction)
ดงนน หลอดเลอดคลายตว, ลดการทาลาย bradykinin, ลดการหลง ald
P’co : ฤทธตอหลอดเลอด : vasodilate (ดา&แดง), ลดความตานทานหลอดเลอด, BP↓, ชะลอและปองกนการ ปป. คส. หลอดเลอดได
ฤทธตอหวใจ : ลด HT & ไมทาใหเกดreflux tachycardia, ลด CO&ลดafterload, ชะลอและปองกนการปป.โครงสราง กน.หวใจ
ฤทธตอ rennin : Ang2↓ - -> negative feedback --> renin↑\
อนๆ .. ลดการหลง ald ดงนน ปองกนการคงนาและเกลอในรางกาย
PK : prodrug(ความแรวนอยกวา met 100-1000x) & active metabolite (ยกเวน captopril&lisinopril)
ขบทางไตเปนหลก ดงนนผป.ไตตองปรบขนาดยา
SE: hypotension, hypokalemia,rash,dru cough, angioedema
ปย: ลดความดน&โรคอนรวม(angina pectoris, MI, DM, ไต, CHF)
หลอดเลอด
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 31
31
ARB
block Ang1 rec ….affinity > Ang2
ยาอยในรป active ม prodrug--> candersartan, cilexetil, olmesartan
ประสทธภาพใกลเคยง ACEI
SE: คลาย ACEI แต amgioedema พบนอยกวา, ไมพบไอแหง เพราะยาไมทาใหสะสม bradykinin
Nitrate (prodrug)
นามาใชใน UA, stable angina, MI, CHF ex. Nitroglycerin, ISDN, ISMN (ดดซมไดดทกทาง)
กลไก : denitration ทตบใหเกด NO -> GTP -> cGMP -> vasodilate เดนหลอดเลอดดา (nitroglycerin ไดทงดาแดง)
ดงนน จง ↓preload (ดา) , afterload (แดง)
ขอบงใช: รกษาและปองกนภาวะ angina pectoris (SL<NG, ISDN>)
อนๆ เชน NTG IV ~ลด HT (hypertension crisis)
ขอหามใช: severe anemia, close-glaucoma, postural hypotension, hemorrhage early MI, หามใชรวมกบ PDE-inhibitor (sidenafil)
การทนตอยา: ตองม nitrate-free interval (6-8hr)
SE: ปวดหว, วงเวยนหนามด, วตกกงวลสบสน, ฝนราย, หวใจเตนเรว, hypotension
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 32
32
Antibiotic
Bacteriostatic >> S T E P T C (Sulfa, tetra, erythro, Pyrimethamine, trimet, chloram)
Bacteriocidal(time-dependent) >> Pen, Cep, Aminogly, Co-trimox, FQ
Penicillin (กระจายไมดใน prostate, eye, CSF)
R C
O
HN
N
S
O
CH3
CH3
COOH
AB
C
D
กลไก ยบยงการสราง cell wall โดยยบยง ez. Transpeptidase (ez. ททาใหเกด cross-link ของ peptidoglycan ~ ขนตอน
สดทายของการสราง cell wall)
การแบงกลม
1. Natural pen ex. PenG (กนไมได, syphilis), PenV (กนได, prophylactic Rheumatic fever)
ใชกบ แกรมบวก (ถกทาลายโดย penicilinase) เชน strep(แตใชกบ becteroids fragilis ไมได), Enterococci
2. Penicillinase resistance penicillin ex. Methicillin(prototype), cloxa, dicloxa <skin>
ใชกบ S.aureus, S.epidermis ได (MRSA ไมได) ใชกบ MSSA only
3. Ampi & Amoxy ดกบ strep > stap
เนน URI, แพงาย, ทองเสย
Extended release (รกษา g- ไดดวย) ex. H.influenza, E.coli, Proteus mirabilis, Enterobacterioccae*, H.pylori
มกใหรวมกบ ↓-lactamase inh
4. Anti-pseudomonal ex. Carbenicillin, Ticarcillin
5. Extended spectrum ex. Piperacillin
ตาน P.seudo auruginosa ได + Enterobacteriaceae ดวย, anaerobe ดวย
PK-PD
1. Conc-dependent (prolong persistant effect) (ม LD แหยดยากยงมฤทธ PPE)
a. Ex. Aminoglycosides, fluoroquinolones, daptomycin, ketolides
2. Time-dependent (minimal or no persistent effect) (ระดบยาตอง>MIC)
a. Ex. Pennicillin, cephalosporins, carbapenems,astreonem
3. Time-dependent (minimal or no prolong persistent effect)
a. Ex. Macrolide, clinda, tetra
G - / ทนกรด
G+
A= thiazolidine ring
B= β-lactam
C= site of penicillinase action
D= site of amidase
WD grp.
ทนกรด
ลดการทาลายโดยทา steric effect
เกดการแพได
ใหทางปากได
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 33
33
กลไก
1. Cell wall synthesis > Pen, Cep, vanco, monobactam, carbape, bacitracin
2. Nucleic a synthesis > Quinolone, metronidazole
3. Protein synthesis > 30s = tetra, amonogly
50s=macrolide, chloram, clinda
tRNA=mupirocin
4. Folic&metabolism >Sulfa&trimethroprim
5. Cell membrane > polymyxins
*การสลายตวของ Pen
1. Ring opening nucleophile(-)ex. H2), OH- เขา attack ท C ซงเปน electric site(+) = beta lactam เปดออก
2. Neighboring grp. Participant ในสภาวะกรด C จะรบ e- จากตวมน (NH-) จะทนกรดเมอ R เปน e- withdrawing
Cephalosporin
1st ex. Cefazolin, cephalexin(oral)
2nd ex cefaclor, cefoxitin, cefuroxime(prodrug)
3rd ex cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefdinur(omicep)
4th ex cefeprime (กต.การเกด ESBL↓)
R1 C
O
HN
N
S
OR2
C
OH
O
PK : สวนมากขบออกทางไต ม2ตวขยผานทางตบ คอ ceftriaxone, cefoperazone
Spectrum : ใชไมไดกบเชอ enterococci, listeria, MRSA, acinobacter
1st : PEK : strep, stap (เชอทดอ pen&MRSA ใชไมได) ตองใช vancomycin
2nd : HENPEK : มผลตอ g- มากขน คลมเชอ E.coli, Klepsialla, proteus, H.influenza, M.catarrhalis (เพมฤทธครอบคลม
becteroides spp.)
3rd : ครอบคลม enterobacteriaceae, N.gonorrhoeae, S.pneumoneae, strep pyrogen, (ผาน BBB ได)
** Ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefeprime = ไดผลตอ P.auroginosa
Cefotaxime ไดผลดกบ S.pyrogen & S.aureus เทยบเทา 1st gen
Cep ทขบทางนาด(ตบ) = ceftriaxone, cefperazone
Ceftriaxone อาจทาใหเกด biliary pseudolithiasis ได (reversible) เมอใชยา >2g/g
Cefazolin(1st) -> ปองกนการตดเชอกอนการผาตด (t1/2นาน)
Dihydrothiazine ring
ยดหยนกวา pen ดงนนไมไวตอการเกด ≡
Olefin linkage & atoxy grp. (good LV)
ดงนน เกด≡ได
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 34
34
4th > like 3rd แตทนตอβ –lactamase มากกวา
Sulperazone (cefoperazone+salbactam) = NMTT structure (คส.คลายvit.K ~ยบยงการดดซม vit.K ได) จงให
vitK เสรม 10mg/wk
Cefoperazone = ม NMTT อาจเกด thrombocytopenia ได ดงนนตองใหรวมกบ vitK
Cefoxitin (2nd) ฆา anaerobe ได , ปองกนการตดเชอกอนผาตดในชองทอง
NMTT = cofamandole, cefotetan, cefmetazole, cefoperazole, moxalactam
Carbapenems ( Imipenem, Meropenem, Ertapenem )
Ring คส. จะคลาย pen แตเปลยน “S””C” & ม db ใน ring ขวา ดงนนจงมฤทธกวางและทนβ-lactamase มากกวา
ใชไดทง G+/G-, anaerobe (serious hospital-acquired infection or mix infection)
Imipenem = มก + cilastatin (จะมฤทธนานขน)
เพราะยาถกทาลายงายโดย DPH1 ท brushborderทไต ทาใหเกด mephrotoxic ได แตตว cilastatin จะยบยง enz.
Dehydropeptidase ทไตนได จงทาใหยามฤทธยาวนานขน
Ertapenem = ถกทางายยากมาก, t1/2↑, คส.ใหญ จบ PB=94%
Meropenem = ไมถกทาลายทไต
P.aeroginosa&A.bomb ใช imi&mero ไดแต ertapenem ไมได
*Ertapenem ใชกบ only ESBL
*ESBL = extended spectrum beta-lactamase
Monobactram >> Aztreonam
Only G- ไมมผลกบ G+, anaerobe
ไมม cross-reactivity กบ pen ดงนนใชในคนแพpenได
ขบออกในรปเดมทางปสสาวะ
Vancomycin
ยบยง cell wall synthesis (คนละกลไก)
ไดผลดกบ G+
especially MRSA (IV), pseudomembranous colitis (oral) (2nd line รองจาก metronidazole), clostridium difficile
เกด phlebitis บรเวณทฉดได, red man syndrome (เพมการหลง histamine)
ADR: ototoxicity, red man, phlebitis, nephrotoxic (minor)
*enterococcus -> vanco เปนแค –static
Beta-lactamase inh -> ถกทาลายแทนยา แบบ irreversible
Ex. Clavulanic a, Sulbactam
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 35
35
Macrolide ->weak base, Mw ใหญ ลล.นานอย
กลไก : reversibly binding 50s ribosome (P.site) (ไมเกด protein translocation) so สงเคราะหโปรตนไมได
Erythromycin(ac): estolate (jaundice↑,ดดซมสมบรณ, irritate) ADR = หดบ ตบไหม
Roxi (ac) : T1/2↑
Clarithro(pc/ac) : met ผานตบ, 1st line ใน H.pyroli
Azithro (ac) : DI นอยสด, ใชใน UTI ได ..หนองในแท 2gOD, หนองในเทยม 1g OD
*ม lactone ring ใน คส. ดงนนสามารถ form เกด ketal -> GI cramping
Acid labile : มกทาในรป enteric coat or ester form
Indication: ครอบคลมเชอ URI,LRI มกแทน penicillin, MAC, หนองในเทยม
Lincosamide : คลาย macrolide
Ex. Lincomycin (prototype), clindamycin (semi-synthesis)
กลไก : เหมอน macrolide
ครอบคลม aerobe&anaerobe(เหนอกระบงลมขนไป,ถาใตกระบงลมจะใช metronidazole)(ไมคลม MRSA)
ADR : ทองเสย, pseudomembranous colitis
Indication : คนทแพ pen (strep/stap), anaerobe, PCP(คนแพsulfa), toxo
Chloramphenical Palmitate (ขมนอยลง)
Hemisuccinate(inj) – ลล.นาไดมากขน
กลไก : inh peptidyl transferase ทาใหสรางพนธะ peptide ไมได
DOC : Typhoid fever, Brain abcess (severe anaerobe)
PK : ละลายไขมนไดสง, ผานรกและนานม, ขบออกทางนาด
ADR : Gray baby syndrome
Tetracyclin -> derivatives ของ polycyclic nepththacenecarboxamide
กลไก : block การจบของ Aminoacyl-tRNA ท receptor site on mRNA ทาใหเกด ribosome complex
มกใชรกษาหนองในเทยม, สว (นยม doxy)
Isoelectric points =5 จบกบ divalent ion ได
จะผาน membrane ได ตองขนสงแบบ active transport เพราะโมเลกลใหญ
ADR : สะสมทฟน, กระดก และทาลายไดดวย (หามใน <18 ป, ญทองหรอใหนมบตร), photosense, hepatitis, vestibular toxic,
Fanconi syndrome (renal toxic เกดกบยาทหมดอาย)
เกด complex กบนท, ยาลดกรด, พวกโลหะอออน ได
ครอบคลมเชอ aerobe & anaerobe ทง G+. G- (broad spectrum)
1st : Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma
2nd : Acne, Syphilis, Lepto, URI/LRI, Malaria
เปน carcinogen
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 36
36
กลมใหมๆ เชน Doxy, minocyclin lipophilicity ↑ = ขนสงแบบ passive ได
Aminoglycoside -- > gentamycin, treptomycin, amikacin, netilmycin
กลไก : จบกบ 30s ribosome ยบยงการสรางโปรตน
ครอบคลมเชอ G- เปนสวนใหญ
-Enterobacteriaceae -P.aeroginosa (genta & amikacin)
-Empirical therapy ใน Endocarditis, meningitis
ใช O2 ขนสง ดงนนใชในพวก anaerobe ไมไดผล, ทภาวะกรด ยาจะฤทธไมด
มกไมใชเดยวๆ
ADR : nephrotoxic (reversible), ototoxic (irreversible), NMJ block-respiratory paralysis (reverse ดวย Ca gluconate),
neostygma
ม PAE (conc dependent)
Fluoroquinolones (รนแรก = nalixidic acid-> ใชใน thyphoid)
คม aerobe G- (กลมใหมพฒนาใหคลม G+ มากขน)
กลไก : ยบยง enzyme gyrase (topoisomerase 2(G-) & 4(G+)) ซงทาหนาททาใหสาย DNA คลายตวระหวางการ replication &
transcription การแยง cell จงหยดชะงก
ดดซมด แตถกรบกวนโดย divalent cation
กระจายด แตอยใน serum นอย (ไป CSF, bone, prostate fluid มาก)
กาจดทางไต
NN
HN
F
O
COOH
X
1st : Nalixidic (คม G- E.coli, Klebsiella, Proteus แตไมนยม เพราะฤทธแคบ), only UTI
2nd : Oflox, Norflox, Levoflox, Ciproflox .. คม G- มากขน ใชใน UTI ได, Pyelonephritis, STD, Prostatitis
* Ciproflox เปนยากนทฆา pseudomonas ได
*Norflox ดดซม 30-40% ดงนนกน pc แกทองเสย
3rd : gatifloxacin, moxifloxacin ใชกบ streph ได
4th : Trovafloxacin ~ ตบวาย ถอนแลว
ADR : cartilage toxicity (arthropathy), Photosense
DI : CYP1A2 ( Ciproflox เพมระดบ theophyline ได)
Modify ตรงน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 37
37
Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (5:1) SS : 800/160
DS : 400/80
กลไก : ยบยงการสราง folinic acid
นยมใชใน PCU, UTI
ADR : rash, SJS, Cystalluria, BM suppression, Kernicterus(ยาแยง PB~biliribunเลยวางไปสะสมสมอง↑), Hemolitic
anemia, นว (metabolite บางตวไมละลายนา)
Para-amino benzoic
Dihydrofolic acid
Tetrahydrofolic
Purines DNA
*หามใช sulfa ใน G6PD & คนทอง หรอ หลงคลอด อาจกอ hemolytic anemia ได
Polymyxins, Gramicidin
เพม permeability ของ cell membrane ของเชอ bac
Bacteriocidal แต low selectivity ดงนน มแตแบบ topical form
Polymyxin B = Superficial skin (+)
Gramicidin = Gram –
เสรม (new ATB)
Fosfomycin = ยบยง cell wall ตงแต state แรก
ใชไดกบ MRSA , ปรบขนาดในผป.ไต
Linezolid = กลม oxazolidinone
ใชกบ MRSA ได แตแพง
F = 100%, Dose oral = IV
Dihydropteroate synthase
Dihydrofolate reductase
sulfonamide
Trimethoprim
Para-aminobenzenesulfonamide (sulfonamide)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 38
38
Psychiatry
Anxiety disorder : sym catecholamine(NE) ↑ 5-HT ↑ GABA ↓ REM ↓
อาการทางกาย : Trembling, Muscle tension, Shortness of breath, fatigability, autonomic hyperactivity, parenthesis
อาการทางใจ : ตนตระหนก, ระแวดระวง, insomnia ไมมสมาธ
Type : Panic, agoraphobia, generalized anxiety disorder, specific phobia, social phobia, obsessive-
compulsive, posttraumatic
Treatment :
Benzodiazepine = alprazolam, chlorazepate, diazepam, lorazepam …. onset ไว....ควรเลอกตว T1/2 สน
Non-BZD : barbiturate
Phenobarbital, sedative นยมใชใน anticonvulsion มากกวา
Beta-block : propanolol
Antidepressant, antipsycotics, 5-HT agonist/partial (onset ชา) ex. buspirone
กลไก จบท BZD-site on GABA receptor ชวยเสรมรดให GABAA ทางานดขน (ไมมผลทปลายประสาท)
GABA rec A: จบกบ Cl- channel เมอถกกระตน hyperpolarization
B: ควบคม Ca channel เกยวกบการหลง Neurotransmitter ท presynaptic
PK : A: เรว (lipid solubility faster onset)
D: protein binding ↑ (ผานรก, ขบออกทางนานมได)
M : CYP450
BZD antagonist = Flumazenil
Therapeutic effect : anxiolytic, sedative, anticonvulsant, amnestic, muscle relaxant, antistress, hypnotic
BZD : ใชรวมกบยาสลบ, บรรเทาอาการถอนยา
สรป BZD ใชไดมากมาย, เวน Antidepressant**
Ex. Alprazolam : short half life (12hr) -> panic/anxiety disorder
Diazepam : long half life (100hr) -> seizure, muscle strain, alc withdrawal
Lorazeoam : short half life (15 hr.) > insomnia, anxiety, alc withdrawal
ADR : CNS = งวงนอน, ความจาลดลง, ภาพหลอน, กาวราว,ดอยา, ตดยา (ถอนยา...วตกกงวล, นอนไมหลบ, tremor
psychosis)/ DI กบ alc, ทาให digoxin ↑
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 39
39
Sleep disorder มอาการอยางนอย 1 m (Chronic = >3m)
ระยะเวลาการนอน
NREMS : stage I (เหมอนฝนไมนาน) Stage II ( ปลกงาย)
Stage III-IV (รางกาย relax BP,HR ↓ หลบลก ปลกยาก)
REMS : stage IV : ฝน และ จาความฝนได ( 1 คน = 4-6 cycle)
Neurotransmitter ทเกยวของ
Serotonin : ระยะเวลาการกลบ ↑ (ลด REM sleep)
Dopamine: กต.ใหตนตวอยเสมอ (กก.การหลบตน)
NE: ยบยงการเกด REM
Ach: กต. ใหเกด REM
GABA: ชวยใหหลบตา, ลดการตนตว
สาเหตเพมเตม เชน กาแฟ, แอลกอฮอล, CNS stimulants
การรกษา
1. Nonpharmacological therapy : ผอนคลาย, หลกเลยงสารกระตน
2. Pharmacological therapy
a. BZD DOC
b. Barbiturate
c. Non-BZD & non-barbiturate : Chloral hydrate, Zolpidem, Zaleplon
d. Antihistamine : Diphenhydramine, hydroxyzine
e. Antidepressant
f. Melatonin (chronobiotic) : ปรบ circadian rhythms or reset biological clock
*BZD : นยมมากทสด
Met ทตบ เพราะงน DI เยอะ ยกเวน Temazepam, lorazepam, oxazepam
Short acting : triazolam, temazepam (onset เรว duration สน)
Long acting : flurazepam (ม active metabolite T1/2 ยาว)
ADR: daytime sedative, tolerance , hangover, rebound-insomnia, anterograde amnesia( มกเกดใน
triazolam, midazolam)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 40
40
Barbiturate : ex. Amobarbital, Phenobarbital, thiopental
กลไก.. จบ rec บน GABA rec (barbiturate binding site) Cl- ionophore complex
ขอเสย..ดอยาเรว ปจจบนไมใชแลว, ตดยาไดทงกายและใจ ตายไดเมอใช overdose, เปน ez inducer
Thus.. ไมใชเปนยานอนหลบ หรอ ยา antidepressant - b/c กดการหายใจ
หลกการเลอกยานอนหลบ
1. นอนไมหลบเรอรง ยาทม T1/2 สน,ปานกลาง ... ใชยาจตเวชรวม
2. นอนไมหลบชวคราว .. เลอกยาทไมมผลขามวน
a. นอนหลบยาก.. เลอก onset ไว ex midazolam, triazolam, zopidem
b. ตนบอย .. เลอกทรดนาน เชน temazepam, diazepam
c. ตนเรว ... Tamazepam, lormerazepam
3. ผป.ทมความกงวล ... ยา T1/2 นาน, flurazeopam
4. ตบบกพรอง .. ยาทไมผาน phase 1 (temazepam, lormerazepam)
5. คนแก ... เลอกตวทไมเกดผลขามวน (temazepam, lormerazepam)
Schizophrenia : กก. 5-HT ,D2 เปนไดทงสงและตา
ความผดปกตทางความคดและพฤตกรรม อาจมอาการหลงผด ประสาทหลอนรวมดวย
Biological factor : DA ↑, 5HT↓, NE ↑, GABA↓ = schizophrenia
แบงเปน
Positive symptom : หลงผด, หแวว, ภาพหลอน, ฉนเฉยวเกรยวกราด, ไมเปนมตร เดน D2
Negative symptom : เฉยเมย, นง ไมพดจา วตก หมดกาลงใจ เดน 5-HT
การรกษา ทางกาย .. antipsychotic, DA antagonist, 5HT/DA antagonist
ทางใจ : พฤตกรรม, สงคมบาบด, ฝกทกษะทางสงคม
Antipsychotic ยามสองกลม
1. Conventional :
Block DA receptor (esp. D2)
เดนผลทาง positive
S/E EPS สง
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 41
41
ตวอยางยา
Phenothiazine : chlorpromazine = ยาสะสมทเลนส,คอรเนย, แพแสง,sexual dysfn
Thioxanthines : Flupenthizol, Zuclopenthixol
Heterocyclic cpd: Droperidol, Haloperidol, Pimozide, Molindone
2. Atypical (กลมใหม) : block 5-HT ทาให DA หลงมากขน ดงนน EPS จงตากวา
Block 5HT2A rec > D2 rec
รกษาไดทง positive/ negative symptom/ EPS นอยกวา
เชน clozapine (S/E : นาลายไหลมาก, agranulocytosis), olanzapine (wt ขน), risperidone,
ziprasidone(potential QT prolong), aripiprazole
SE ของยากลมเกา
Nigrostriatal tract : ทาใหเกด EPS (การประสานกนของกลามเนอ)
Mesocortical tract : มผลตอ cognitive function กก neg symp
Mesolimbic tract : กก. อารมหรอพฤตกรรม เกยวกบ positive symptom
Tuberoinfundibular tract : ทาให prolactin หลงมากขน ถามายบยง เพราะ โอปามนเปนตวยบยงการหลง
prolactin
*EPS (Extrapyramidal symptom) : akathisia, Parkinson, dystonia, tardive dyskinesia, neuroleptic malignancy
Mood disorder
1. Bipor dis : Panic (NE/DA↑) + Depress (NE, 5HT↓)
2. Depressive dis
พยาธกาเนด .. DA↓ NE↓ 5HT↓ cortisol↑
การรกษา
Antidepressant
TCA : ยบยงการ reuptake ของ Ne&5HT (non-selective)
Amine
1 – 1R
2 -2R : nortryp, desipramine
3-3R : amitryp, imipramine
MAO/COMT = PKS
MAO = mood disorder
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 42
42
Ex. Nortryp, amitryp, imipramine, clomipramine, desipramine
MAO inhibitor : ทาลายรดของ MAO ( DA,NE,5HT,histamine)
Nonspecific = phenelzine, specific = selegeline(B), moclobemide(A)
ระวงเกด.. cheese like effect : ปวดหวมาก, อาเจยน, ตวรอน, เจบหนาอก, กน.กระตก, ความดนสง
(tyramine↑) b/c ยาออกรดทลาไสไดดวย
NE↑ = hypertensive crysis ได
SSRI : Fluoxetine (suicidal effect, ไมอยากอาหาร), fluvoxamine, sertaline(Zoloft), citalopram,
Triazolam(งวงมาก), Bupropian(SE นอยแตอาจชกได)
Mood stabilizer
Lithium : แยงจบกบ โซเดยม ลดการกระตน ประสาท และลดการเกบกลบของสารสอประสารท
รกษา bipolar disorder (acute&maintain)
PK : narrow therapeutic index (0.6-1.2 mcg/L)
ขบออกทางไตในรปเดมทงหมด onset นาน(4-6 wk)
ADR: N/V, diarrhea, เบออาหาร, สน, ฉบอย, hypothyroid goiter
Lithium toxicity: หลงๆลมๆ, มอสน, กน.ออนแรง, สบสน, ความดนตาหรอสง
Antiepileptic : carbamazepine, valproic (ใชไดใน mania)
Alzheimer’s dz : Ach ลดลง
ความผดปกตในเนอสมองสวน hippocampus and other
Amyloid plaques : เกดการสะสมของ beta-amyloid peptide ภายในเซลลประสาท เมอสบายจะทาใหเกด
free radical -> toxic (apoptosis)
Neurofibrillary tangle : เกดการรวมตวของ phosphorylation form ของ tau protein ภายใน เซลลประสาท ..
ทาลายการทางานของเซลล
สารสอทผดไป .. Ach ↓ (memory loss)
DA & 5HT (Behavioral disturbances)
Glutamate ↑ cell death
การรกษา
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 43
43
เปาหมาย .. เพมปรมาณและลดการทาลาย Ach
Cholinesterase inhibitor : mild- moderate
Tacrine : SE มาก , กก CYP1A2 inh, เสรมรดกบยาทมพษตอตบ ดงนน ไมนยม
Donepezil & Galantamine : CYP3A4 substrate
Rivastigmine (Exelon) : ไมผาน CYP เกด DI นอย, แตถกเปลยนแปลงโดย ez” esterase
Pyridostigmine (Mestenon)
ADR: N/V, syncope, เบออาหาร, bradycardia, insomnia, muscle cramp
NMDA rec antagonist : memantine = moderate-severe
ยาทาหนาทคลาย Mg โดยไปจบกนทางเขาของ Ca2+
ADR: N/V, เวยนหว, กระสบกระสาย, ประสาทหลอน
Parkinson’s dz
Progressive neurodegeneration condition
DA at nigrostiatal pathway ลดลงในสวน substatia nigra ซงควบคม fine movement ทาให กน. มดเลกๆ
ทางานผดปกต
อาการ สน, เคลอนไหวชา, เกรงตวของกลามเนอ, ทรงตวไมด
การรกษา
1. DA precursor : L-Dopa (Main)
มกใหรวมกบ peripheral Dopa decarboxylase inh ค เพอให L-DOPA ไป ปป. ในสมองมากขน (ไมถกทาลายกอน)
เชน Carbidopa <sinemed>, Benserazide<mardopa>
High protein food : ลดการดดซมยาได
*ยาตวนมกใหคนแก อายมากกวา 65 ป (ยาดอไว)(honeymoon) ถาอายนอยกวาน ให DA agonist ไป
กอน+COMT or MAO inh
ADR: hallucination, insomnia, hypotension, inh prolactin
ขอเสย :
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 44
44
On-Off phenomenon = การตอบสนองตอยาลดลง ไมสมพนธกบเวลาทใหยา คาดคะเนไมได ทางแก ให SR form, DA ago
Wearing-Off : ยาออกรดสนลง เมอใชไปนานๆ คาดการณได ทางแก ใหรวมกบ MAO-B, COMT inh/ ใหยาถขน
2. DA agonist (efficacy < L-dopa) แตจะเพาะกบตวรบ
Ex… ergot : Bromcriptine (ไมแนะนาใน ผป dementia), lisuride, pergolide (ถอนแลว๗
Non-ergot : Pramipexel, Ropinirole, Apomorphine
3. MAOB-Inhibitor ( for end stage)
Ex selegeline ( ลดการทาลาย DA & ลด free rad) , rasagiline ADR : นอนไมหลบ
*Cheese effect (tyramine ) – hypertention crisis , serotonin syndrome
4. COMT-inhibitor ( for add-on L-DOPA เสมอ – ไมใชเปนยาเดยว )
Ex Entacapone, Tolcapone
#ยาทท าใหเกด Parkinsons : Phenothiazines, Butyrophenones, CCB (flunarizine, cinnarizine), Haloperidol,
Valproic & phenytoin, Metoclopamide, Li, Amiodarone
5. ยากระตนการหลง DA
Ex Amantadine block การ reuptake ของ DA, also inhibit NMDA receptor
6. Anticholinergic drug :
Ex Benztropine, Trihexylphenidyl, Biperdinm Orphenadine
*เดนทลดอาการสน (autonomic symptom) แตไมมผลตอการเคลอนไหว
SE: ปากแหง ตาพรา ปสสาวะคง confusion hallucination, cognitive impairment
//// Antidote = physostigmine
เสรม - -
การใช L-DOPA + MAO-inh or Anticholinergic อาจเพมอาการขางเคยงจาก LDOPA ได โดยเฉพาะดาน
psychiative
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 45
45
Peripheral Neurophaty
ความผดปกตของระบบประสาทสวนปลาย ( motor, sensory, autonomic)
อาการ : ชา ปวด/เจบคลายถกเขมแทง (symmetry)
Ex. Diabetic neurophaty, Drug, Alcohol, Inflamatory, ขาด B12
Treatment
1. ยารกษาอาการปวด : Para, NSAID, Opioid, Capsaisin(Topical)
2. Corticosteroid : รกษาอาการอกเสบได ทไมไดมาจากการตดเชอ
3. Anti-seizure : บรรเทาอาการปวดทรนแรง (block presynapthic) เนองจากเสนประสาทเสยหาย เชน
Gabapentin, Carbamazepine
4. Antidepressant : บรรเทาอาการปวดทเรอรง ออกฤทธทเนอเยอประสาทโดบตรง
Ex. TCA ( Amitryp, Nortryp, Imipramine, Doxepin, Clomipramine)
Epilepsy
ความผดปกตของเซลลสมอง โดยมการปลดปลอยคลนกระแสประสาทออกมามาก มากระตนสมองสวนอนๆ ม
ทงแบบ partial และ generalized seizures
Excitatory neurotransmitter (Glutamate : NMDA, AMPA, kainate ) มากกวาปกต หรอขาด
Inhibitatory neurotransmitter (GABA)
ประเภทของอาการชก แบงตาม ILAE
1. Generalized (ชกทวตว ผดปกตทสมองทงสองซก ทวๆ) – หมดสต
a. Absence (Petit mal) > ชกเหมอ
b. Tonic : หมดสต เกรงทงตว
c. Clonic : ชกกระตก หมดสต
d. Tonic-Clonic(Grandmal/GTC/ ลมบาหม) – ชกเกรงกระตกสลบกน ------ พบไดมากสด
e. Myoclonic : ชกสะดง
f. Atonic : กลามเนอออนแรง
2. Partial seizure (Focal) เกดเฉพาะทบางสวน บางซก
a. Simple seizure : ชกแบบมสต อาจเกดขางเดยว
b. Complex seizure : ชกบรเวณหนงๆ แตหมดสต
c. Secondary generalized : เคยเปน Partial มากอน
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 46
46
3. Status epilepticus (first line = lorazepam, Diazepam)
ชกตอเนอง 5-30 นาท เซลลประสาทอาจถกทาลาย คกคามชวต
กลการรกษา
1. เสรมการทานของ synap ประสาทยบยง - - เสรมรด GABA
2. ลดการทางานของ synap กระตน - - ตานรด Glutamate, Aspartate
3. เพมเสถยรของ ion channel Depolarization (Na,Ca)
Repolarization (K,Cl)
เชน ใหปดนานขน เปนตน
ยารกษาอาการชก (Std. treatment)
1. Phenytoin - - enz inducer ทแรง, รกษา grandma ไดด, PB สง, sub : 2C9
ADR : มาก ..... gingival hyperplasia, nystagmus, Ataxia
Mechanism : inhibit at Na channel
*IV ตอผสมใน NSS ( หามผสมใน D5W เพราะจะตกตะกอน) - -Phenytoin = weak acid
10-20 mg/ml
S/E - - - 10-20 : Nystagmus
20-30 : Ataxia
20-40 : Coma
2. Phenobarital (barbiturate group) enz inducer, sub : 2c19
ADR : paradoxical, serum sickness
Mechanism : กระตน GABA receptor
10-40 mg/ml
3. Carbamazepine enz inducer and autoinducer, subs : 3A4
Met ผาน CYP3A4 ได epoxide - - neutropenia กอชกได
ADR : N/V, ซม. เดนเซ. เหนภาพซอน. SIADH, aplastic anemia
4. Sodium Valproate - -> ** enz inhibitor (2C9)* * // มกม D ตองคอยๆ drip ถา drip เรวไป - - Heart block
Block Ca channel ไดด
ADR : Thrombocytopenia, เพม PTT, นาหนกเพม ตบ/ตบออนอกเสบ, hyperammonemia
ใชไดกบ Absence*, Myoclonic, atonic, clonic etc . . .
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 47
47
*status epilepticus : เดมให diazepam IV แตเกด redistribution ออกจากสมองได ๖ลลไขมนด๘ แลวกลบมา
ชกอก ดงนนจงนยมให lorazepam (Ativan) แทน
ยากนชกกลมใหม (มกขบผานทางไต ลด ADR กลมเกา)
1. Topiramate ( ทาให นน. ลด )
2. Gabapentin
3. Lamotrigine (aromatic ring structure) - - safe ในคนทอง
4. Levetiracetam ( cat C )
5. Oxcarbazepine
6. Vigabetin
7. Ethosuximide -- first line Absence seizure
เสรม
ยากนชกและกลไกการออกฤทธคราวๆ
Antiepileptic drugs
Blockage of Na+ channels
Enhancement of GABA-mediated excitation
Blockage of Ca2+
channels
NMDA antagonist
AMPA antagonist
Phenytoin +
Carbamazepine +
Phenobarbital + +
Valproate + + +
Benzodiazepines + +
Ethosuximide +
Diazepam +
Gabapentin + + +
Felbamate + + + +
Lamotrigine +
Topiramate + + +
Tiagabine +
Vigabatrin +
Zonisamide + +
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 48
48
Blood
Hematopoitic stem cell
Lymphoid Myeloid Erythoid
B-cell, T-cell, NK cell N,E,B,Mast cell,Macrophage RBC,platelet
การสรางเมดเลอด
1. Erythropoitin ( from kidney 90%) > ชวยสราง erythroblast
2. Iron ( Fe3+ (Ferric) - - GI กรด - > Ferrous (Fe2+ ) > สปก. Hb ถก transferin พาไปสะสมในรป ferritin
การท าลาย
ทาลาย Hb - - > Iron + Hgb
Anemia (Hb ลดลง ช < 13.5 g/dl, ญ < 12 g/dl )
1. Iron-deficiency anemia (IDA)
RBC : เลก / ซด
LAB : ferritin , MCV
Cause: Malnutrition, GI bleed, Hook worm
Treatment: Fe 200 mg/day ( Fe fumarate = Fe 33% )
Ps. กนตอนทองวาง หรอ พรอมนาสม/นามะนาวเพอเพมการดดซม....เลยงการดมนม, milk product, ยาลดกรด
, tetracycline
2. Vit B12 deficiency anemia
RBC : ใหญ
LAB: MCV
อาการ : ชาปลายมอปลายเทา, กน.ออนแรง. กก.เสนประสาท
รกษา : วตามนบ12 cyanocobalamine IM
globulin recycle
Heme billirubin
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 49
49
3. Folic acid deficiency anemia
RBC : ใหญ
LAB: MCV
อาการ .. คลายคนขาด B12 แตจะไมมอาการทางประสาท
สาเหต : Alcoholism, 3rd trimester, hemodialysis
Treatment : Folic acid 1-5 mg/day นาน 4 เดอน
4. Anemia of chronic disease
RBC : normal
Cause: RBC มอายสนลง, สราง EPO ลดลง, โรคตดเชอ, CA, ไต, ตบ, หวใจ
การรกษา : EPO, rhEPO ( + Fe เสรมถา ferritin < 100 ng/ml)
(ขนาดทใหขนกบโรคทเปน) IV or SC /// ADR = HT (DBPสง), ชก
5. Drug induced hemolytic anemia
RBC : Normal
Cause : ขาด กต. โดย Oxidant ex. Ascorbic acid, quinolone, chloroquine, sulfa, dapsone,
nitrofurantoin, chloram, primaquine, ASA, vit K
6. Aplastic anemia > Bone marrow ผดปกต สราง RBC ไดลดลง - - - Pancytopenia
Treatment: ปลกถาย BM, immunosuppressant, Hematopoietic growth factor ( G-CSF, GM-CSF)
7. G6PD deficiency
กลไก - เอนไซม G6PD ทาให RBC แตกงาย
Genetic ( sex-linked) ชาย แสดงอาการมากกวา หญง , X-chromosome
อาการ – acute hymolutic : เมอไดรบ drug induction, infection, DKA
Congenital : เปนตงแตเดก
Favism : กนถวปากอา ( Fava bean)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 50
50
Bleeding disorder
Intrinsic pathway - กต. โดยพนผวทมประจลบ เชน แกว, kaolin, celite
Extrinsic pathway - กต. โดยการเกดอนตรายตอเนอเยอ
Vit K - สมพนธตอ prothrombin factor (factor 2,7,9,10)
Bleeding
1. Acquired prothrombin complex deficiency (APCD)
โรคเลอดในทารก ขาดปจจย ( factor ทตองอาศย vit K) ตอบสนองตอการรกษาดวย vit k
การปองกน : ให vit K แกทารกแรกคบอดทกราย
2. Hemophilia
โรคทางพนธกรรม รางกายขาด factor 8(A), 9(B), 11(C) <sex-linked recessive> เปนตลอดชวต มกม
เลอดออกในขอ เลอดออกงาย หยดยาก
การรกษา : หามเลอด, ให fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate (แยกจาก FFP ม factor 8 ), cryo-
removed plasma(factor 11), fresh dry plasma (ผงแหง), factor concentrate (8,9)
3. Acquired Platelet Dysfunction with Eosinophilia (APDE)
ม Purpura เพราะเกลดเลอกทางานผดปกต และม eosinophil สง - มจาเขยวอยเสมอ
การรกษา : ไมตองรกษา หายเองได
4. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
เลอดออกจากเกลดเลอดตา โดยรางกายสราง platelet Ab มาทาลายตวเอง
การรกษาจาเพาะ : Pred 1-2 mg/kg/day, ตดมามออก (เดก > 4ป ถงทาได)
Coagulation disease - - > APCD, Hemophilia
Platelet disease - - > ITP, APDE
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 51
51
Immune
Allergic reaction & Pseudoallergic
Drug allergy
1. Allergic ADR : อาการรนแรงกวา พบนอยกวา คาดเดาไมได ไมไดเกดจาก pharmaco ม 4 type
Type 1 : Immediate type hypersensitivity reaction (anaphylactic)
กระตนใหเกดการสราง IgE IgE เกาะทผนง Mast cell –กต.การอกเสบ
mast cell หลง histamine
อาการ : คน, ผน, bronchospasm, hypoteni=sion
เกดไดทนท – 72 ชม.
Type 2 : Cytotoxic type ( Complement-mediate Ab)
ยา + Ab drug-Ab complex จบผวcell & ทาลาย cell (platelet, WBC)
ทาใหเกดการทาลายอวยวะตางๆ เชน ไต, ตบ, เลอด, เสนประสาท, กลามเนอ
Type 3. : Immune complex type (Serum sickness type/ Arthus reaction)
มกเปน IgG & IgM + ยา Immune complex จบหลอดเลอด และ กระตน complement
เกด inflame ทาลายเสนเลอด
อาการ : ปวดขอ, ไตอกเสบ, เสนประสาทอกเสบ, ตบอกเสบ, ผนลมพษ
Type 4. Delayed type (allergic contact dermatitis)
Ag ไป กต. Lymphocyte Sensitized-T cell (sensitization phase) then ยาเดม +
sensitized lymp lymphokines - - เกดการอกเสบ
2. Pseudoallergic ADR – เกดไดตงแตรบยาครงแรก
คลาย (1) แตไมเกยวกบระบบ immune โดยตรง ไมมกระบวนการเรยนรจดจา (กระตน mast cell โดยตรง)
Anaphylactoid reaction (ใหยาไดอก – แตตองลด rate ลง)
เชน vancomycin, opoid, amphotericin
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 52
52
Immunization -ขบวนการกระตนใหรางกายสรางภมคมกน ม 3 แบบ Natural, Passive, Active
Vaccine : กระตนรางกายสรางภมคมกน
สปก : Ag, Adjuvants ( สารชวยเพมการกระตน immune), Haptens
Toxoid ex.
Inactives/killed : DTP, IPV, พษสนชบา, JE, heap/B, ไขหวดใหญ เกบในตเยน
Live attenuated : OPV, BCG , MMR
** ไมใหในผทภมคมกนบกพรอง / หรอไดสารกดภม
SLE - autoimmune disease ( ญ > ช )
อาการมหลายระบบ เชน ไข, เบออาหาร, ขออกเสบเหมอน RA (แตไมมการทาลาย), butterfly rash. Nephritic,
pericarditis, ชก, anemia, cotton wod spots etc.
พบบอย คอ อาการทางผวหนง ขอ กลามเนอ
ยาทใชรกษา
1. NSAID
2. Antimalarial drugs ex. Chloroquine, hydroxychloroquine
3. Corticosteroids ex. Prednisolone, methylprednisolone
4. Cytotoxic drugs – Azathioprine, cyclophosphamide, MTX
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 53
53
Dermatology Bacterial infection
1. Impetigo : พยาธสภาพของชนผวหนงกาพรา ( stratum corneum)
เชอ : stap aureus - -> Bullous Impetigo (ตมนาใหญ)
Strep gr.A - - > Impetigo Contagiosa ( ตมนาเลก)
Treat : Local = ลางแผลดวย NSS bid เพอใหสะเกดหนองแหง (ไมตองใช ATB)
Or 2% mupirocin ทาวนละ 3 ครง/week
Systemic = ATB ex. Dicloxa, Erythro, Cefalexin, Bactrim
2. Ecthyma : คลาย 1 แตลงลกถงชนหนงแท (Dermis) มกเปนรอยแผลเปน
การรกษา – เหมอน 1 แตคสรให systemic treatment > topical เพราะตดเชอลก
3. Folliculitis : ตดเชออกเสบตามรขมขนตงแตศรษะถงเทา อาจเกดจากสาเหตอนๆ
สาเหต - - S.aureus & Other
Symptom : Superficial folliculitis, Deep folliculitis
Tx : กาจดสาเหต, ATB : cloxa 2-4 g/d 7-10 days or Erythro 1-2 g/d 7-10 days
4. Erysipalas > การตดเชอของชนหนงแทสวนบน และการอกเสบของทอนาเหลอง
มผนนนหนาแยะจากผวหนงปกตอยางเหนไดชดเจน
สาเหต – strep. Gr. A (มกพบหลงผาตด เชอเขทางบาดแผล)
การรกษา – Pen V 500 mg or Erythro 500 mg 1 x 4
5. Cellulitis > การตดเชอในชนลกใตผวหนง มกเปนอาการแทรกซอนของแผลหรอโรคผวหนงอนๆ
สาเหต – strep. Gr. A, S.aureus, H.influenza, G –ve ตางๆ
อาการ – ผนบวมแดง เจบ ไขสง ปวดเมอย ตมนาใส ตอมาเหลองโต
** สามารถแยกจาก Erysipalas ไดคอ ขอบเขตผนไมชดเจน
การรกษา – systemic ATB (same as erysipelas
Sycosisbarbae : หนวด
Furunculosis : ฝ
Carbuncle : ฝฝกบว
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 54
54
Virus infection 1. เรม (Herpes Simplex) – มตมนาใส ตน.ทพบบอยคอ รมฝปาก,แกม,จมก,อวยวะเพศ
สาเหต – HSV-1 (ผวหนง,ปาก), HSV-2 (อวยวะเพศ)
Primary = facial-oral herpes simplex
Genital herpes simplex (ระยะพกตว 2 wk)
Recurrent : ปจจยกระตน -- แสงแดด, ความเครยด, ออนเพลย, รอบเดอน
Oral = 1-4 times/years, genital = 3-4 times/year
Symptom : ตมนาใส 2-3 มม. อยเปนกลม, ตมตกสะเกด /รอยถลอก, ตอมนาเหลองโต
การรกษา – wet dressing = ผาชบนาเกลอหรอนาสะอาดประคบแผลวนละ 3-4 ครง
ยากน – ยงใชเรวยงด เพอหยดการเพม จน. ของไวรส - - แตถาตมนาแตกแลวไม
แนะนาใหใช เพราะไวรสหยดการเพม จน. แลว
Primary: Acyclovir 200 mg 1x5
400 mg 1x3
Famcyclovir 250 mg 1x3
Valacyclovir 1000 mg 1x2
Recurrent : Acyclovir 200 mg 1x5
400 mg 1x3
Famcyclovir 125 mg 1x3
Valacyclovir 500 mg 1x2
ยาทา Acyclovir 5% cream q 4 hr (1x5) 5-7 days
**เดก = บวนปากดวยนาเกลอ, ใช glycerin borax or gencienviolet ปายชองปาก วนละ 3-4 ครง
**หามทา steroid –แผลจะรกลาม
2. Wart (หด) - - > human papiloma virus (HPV)
ตมแขงขนาดตางๆ อาจเหนจดเลอดออกเลกๆของเสนเลอดทมาเลยงหด
ตดตอโดยการสมผส
การรกษา salicylin 10-15% ทาบนหดวนละ 2-3 ครง
Podophylline รกษาหดหงอนไก
จเยน N2 เหลว (-186C)
5 days
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 55
55
Fungi infection (Superficial infection) 1. Dermatophytosis (กลาก)/ ringworm
เชอ – Genus Dermatophytes ex. Trichophyton SP., Microsporum SP., Epidermpphyton SP.
Factor : อากาศรอน, สมผสสตวหรอคนทเปนโรค, ภมคมกนตา
การวนจฉย – ขดผวหนงมาตรวจดวย KOH – จะพบสายใยทมผนงกนและปลองของเชอรา
ลกษณะทางคลนก
macule เลก คนและขยายออก (เปนวงขอบเขตชดเจน, ตรงกลางมวงแหวน = annular lesion)
**ชอจะเรยกตาม ตน. การเกดโรค เชน Tinea capititis(Head), Tinea corporis (body), Tinea cruris(ขา
หนบ),Tinea pedis(foot), Tinea ulgium(nail)
Treatment:
ยากน : Griseofulvin 500 mg OD (only กลาก) - - ระวง photosense
Or Ketokonazole 200 mg OD 15 days
Itraconazole 100 mg OD 15 days
Fluconazole 150 mg 1time/week (2-4 weeks)
ยาทา: Tonaftate cream (only กลาก ) : ไมแนะนาใหทาทเลบและผม
Imidazole & triazole (Board)
Terbinafine Hcl (ยบยงผยง cell wall)
Ciclopirox (ระวงการใชใน pregnant & เดก <16ป)
2. Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) “เกลอน”
เชอราชนนอกสด (stratum corneum) - - Malassezia furfur (ยสต)
ปจจย – เหงอ, อบชน, ผวมนมาก
ลกษณะ – macule patch(วงกลม/รปรางไมแนนอน) สจางหรอขาว สดานาตาลหรอแดง
***ไมคน (ถากลากจะคน)
การรกษา
ยากน ketoconazole(Nizorol®) 200mg OD 10-14 days (same as กลาก)
Itraconazole(Sporal®) 200 mg OD 7 days
ยาทา Selenium sulfide (Selsun®) ฟอกเกดฟองทงไว 15-30 นาท ตอเนอง 1 w
Sodium Thiosulfate Solution 25% ทาทงไวไมตองลางออก ตอเนอง 2-4 w
Kelatolytic agent ex. Whitfield ointment ( Salicylic + benzoic )
Imidazoe derivaive
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 56
56
3. Candidiasis ( Candida albican)
มกเกดกบขอพบของรางกายทชนแฉะ (ผนเรยบสแดง แฉะๆ และคน**)
ปจจย : คนอวน, อากาศรอน, อบชน, ภมตานทานตา หญงทอง, คนททาน ATB broad spectrum &
steroid นานๆ
การรกษา
ยากน - ketconazole 200 mg bid 5 days
Itraconazole 100 mg OD 15 days
Fluconazole 150 mg/week 2-4 wk
ยาทา - Nystatin (Candida only**) -- ใชไดในคนทอง
ยาอม- nystatin syrup, clotrimazole
Acne
Cause:
1. Hypercornification ททอของรขมขน (มทอตอมไขมนมาเชอม) เพราะกรด linoleic ในไขมนมนอยลง และ
การระคายเคองจากไขมน ทาใหรขมขนลดลง การขบออกไขมนจงยากขน
2. Testosterone hormone (ในเลอด) เปลยนแปลง - - > dihydrotestosterone(เนอเยอ) ทาใหตอมไขมน
ใหญขน การสรางไขมนมากขน
3. ไขมนม FFA, squlaene - - > กต. ใหเกดสว และอกเสบได
4. Bac ( Propionibacterium acnes) - - ยอยไขมนในรขมขน - - > FFA & หลง enz ททาใหอกเสบ (preteus,
hyaluronidase)
ปจจยกระตน
1. พนธกรรม
2. ยา (steroid, OC, INH, I2, phenytoin)
3. เครองสาอาง, นาหอม,สบ
4. ความเครยด
5. เพม progesterone ในชวง 1 สปดาหกอนม รอบเดอน
ลกษณะโรคและอาการ
1. Non-inflamatory acne // Comedone
open/black head –comedone – การขยายตวของรเปดทอไขมน มไขมนอดแนนเหนเปนสดา
Closewhite head comedone - - สวนจะพฒนาเปนสวอกเสบได รเปดทอไขมนเลกมาก
เหมอนกลาก
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 57
57
2. Inflammatory acne
Acne vulgaris -- > Hormone ปป. ทาใหเกดความมน เมอ bac มาทา ปฏกรยา จะเกดการอกเสบได
Treatment : ลดการสราง sebum, keratin / ลดจานวนเชอ และการอกเสบ
ยาทาภายนอก (gel ดกวา cream แตระคายเคองมากกวา)
การทาใหทาทวบรเวณทเปน ไมใชแคหวสว
1. Tretionin (Trans-retinoic acid; vit A) (Retin A®) - - > ชอบไขมน
เปน comedolytic agent ทดทสด และลดจานวนชน stratum corneum ทปกตดวย - - > ชวยใหยาอนผาน
ได
เหมาะกบสวหวดาและหวขาว (comedo acne)
อาจใชรวมกบ Benzoyl peroxide & ATB ได
ขอแนะนา - - ทาใหหนาแดง และลอกได (ถาระคายเคองใหใชแบบครม)
Photosense มาก ใหทากอนนอน
ประมาณ 3 เดอนจะเรมเหนผล
การใชรวมกบ ATB (BP&ATB)
**หามทาเวลาเดยวกน (BP & Tretinoin) เพราะ BP เปน reactive oxidant ยาอาจทาลายซงกนและ
กนได ดงนนแยกทา BP เชา Tret กอนนอน
2. Adaptalene (Differin®) > synthetic retinoid ตวใหม
ไดผลดกบสวอกเสบ และมอาการขางเคยงลดลงกวา Tret และ stable มากกวาเมอถแสง
ทาตอนเชาได ไมถก oxidize เมอทารวมกบ BP
Photosense เหมอนกน
3. Salicylic acid
ลด microcomedone ได, มฤทธ keratolytic&comedolytic เลกนอย, ตานเชอออนๆ
ยาทา ATB
1. Benzoyl peroxide (BP, Panoxyl®,Benzac®)
มฤทธทาลายเชอ P.acne ลดการอกเสบและปรมาณ FFA (ยาสลายตวตอ cystein ทผวได freeO2 มา oxidize
โปรตนของ Bac - - > เชอ )
ไดผลดตอสวหวหนอง อกเสบ
วธใช คอ แรกๆทา 5-10 นาทแลวลางออก หรอ ทาหลงลางหนาแลว 30 นาท
2. Azelaic acid
Bacteriostatic ตอ P.acne สามารถลด FFA & ยบยง 5α reductase dihydrotestosterone - - ทาใหการสราง
keratin ปกต
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 58
58
3. อนๆ เชน clinda, Erythro, Tetra
ใชไดผลกบสวอกเสบ หวหนอง
ลด P.acne ทาให FFA จงลดการอกเสบได
การใชยารวมกน
Tret + BP : ชวยให BP ผานผวหนงมากขน ลดการระคายเคองของ Tret ได
BP + ATB : BP เปนตวพา Erythro ไปยงเนอเยอทม P.acne ps. Erythro ไมละลายในไขมน
ยากน ATB
1. Oral ATB : รกษานานประมาณ 6 เดอน
ลดจน. P.acne และ FFA , ลดการอกเสบ
Tetracycline = 1-2g/day (2-4 ครง ac) : 3-4 wk
Erythromycin = “--------------------- pc “
Co-trimoxazole 2x2 (ไมแนะนาเปนตวแรก)
Doxycycline 1000 mg OD
Minocycline 100 mg OD - -ละลายไขมนด และดดซมไป sebaceous follicle ด
Clindamycin 300-450 mg/day - - ไดผลดมาก
2. Retinoid
-isotretinoin : ลดขนาดตอมไขมน และการผลตไขมน ( 3-6 months : ตอมไขมนฝอตวลง)
ลดการหนาตวของ C.corneum ทรขมขน และลด FFA
ลดปรมาณ FFA ทาให P.acne ลดลง และลดการอกเสบได
ขนาด : 0.5-1 mg/kg/day ดดซมดเมอใหกบอาหาร (รกษาตอเนอง 3-4 เดอน)
SE : ระคายเคองผว, ปากแหง คอแหง, teratogenic (cat X) - - > หยดกอน 1-3 months, TG เพม, ความ
ผดปกตของกระดก (epiphyseal plate ปดเรว)
3. Hormone
ex. Estrogen > กดการทางาน และลดขนาดตอมไขมนโดยตรง
CPA, spironolactone : จบ androgen rec โดยตรง
Pred, Dexa : ยบยงการหลง androgen จากตอมหมวกไต
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 59
59
Melasma (ฝา)
การเพมจน.เมดส melanin ทผว(แสงแดดกต.)ทาใหผวเปนรอยปนสคลา
ลกษณะ สนาตาลเปนหยอม (symmetry) มกเกดกบสวนทสมผสแดดบอยๆ
สาเหต melanocyte ผลต melanin มากกวาปกต จากการกระตนโดย แสงแดด, ฮอรโมน (กนยาคมนานๆ),
เครองสาอาง, พนธกรรม
การรกษา
ปองกนไมใหมฝามากขน หลกเลยงปจจยกระตน และทาครมกนแดด
เชน PABA, micronized titanium dioxide, oxybenzene
การทาใหฝาจางลง
Ex. Hydroquinone : ยบยง enz tyrosinase – ทาใหการสราง melanin ลดลง ( FDA หาม
ใสใน cosmetic แตอยภายใตการดแลของแพทยได), Retinoic acid, Topical steroid,
Natural extract (licorice, vitC, vitE)
Psoriasis (สะเกดเงน หรอ เรอนกวาง)
ปจจยภายนอก : เคม (Li, ยา malaria, BB), ชวะ (เชอ), ฟสกส
ปจจยภายใน : การปป.สรระวทยา
ลกษณะ : บรเวณทมการเสยดส จะมลกษณะปนหนา มสะเกดสขาวคลายเงน ถาแกะจะพบจดเลอดออก
(Auspits sign) , ขออกเสบ, etc
**เพมเตม.. เปนโรคเรอรง รกษาไมหาย แตคมโรคได พยายามเลยงสาเหต
การใชยา
1. ยาทา
Tar (กดการสราง DNA) ทาผนเชา เยน, แชมพสระ
Corticosteroid ผนหนา.. steroid + salicylic acid
ผนบาง .. steroid low potency
Dithranol (Anthalin) - - กดการสราง DNA (ผนหนา)
Calcipotriol - - กดการสราง keratinocyte, ลดการสราง cytokine
2. ยากน
MTX 2.5-25 mg/w
Retinoid : ลดการแบงตวของเซลล
Colchicine*
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 60
60
Tetracycline (Pustular psorosis)
Steroid - -ไมใช Pred ใน ผป เรอนกวาง เพราะอาจกอ rebound effect
Antihistamine - - itching
Biological agent
3. การรกษาทางเลอก
Ex. Immunosuppressant, Phototherapy, rational therapy, combinatory therapy
ยาทาอนๆ . . นามนดน, antralin, Vit D3
Eczema or Dermatitis
โรคผวหนงทเกดจากภมแพ จากพนธกรรม มกมอาหารคน มสะเกด รอยแหง
มการเพมของ IgE (mitogenic response) or leukocyte ผดปกตไป
Eczema Endogeneous > Atopic/Seborrhic dermatitis : : จากภายในรางกาย/ความบกพรองของผวเอง
Exogenous > contact dermatitis (irritant, Allergic, Photo)
อาการ :
1. Acute eczema : ผนแดง บวม พพอง มตมแดงนน นาเหลองไหล
การรกษา wet dressing - - > steroid ( + ATB) ถาคนใหยาแกแพรวม
2. Subacute >> ตมแดง ผนนอยลง มตมนาเลกนอย มสะเกดและขย รอยแตก
การรกษา steroid(แรงขน) - - > emollient เพมความชมชน
3. Chronic : ผวหนงแหง คน หนาขน (lichen fraction) ผวหนงคลาขน
การรกษา แผลแหง เกดรองทผวหนง ตดเชองาย ไมทา wet dressing แลว
Steroid + keratolytic ( oral steroid 5-7 days กรณเปนมากๆ)
เพมเตม
**Wet dressing : : สามารถใชไดหลายอยางเชน NSS 0.9%, Burow solution 5% (Al acetate), K permanganate,
Ag nitrate, acetic acid ( ไมควรใช Boric acid)
Atopic dermatitis : อกเสบเรอรงทไมทราบสาเหต
การรกษา : steroid, emollient (oilatum ~ mineral oil)
Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus, Pimecrolimus)
Seborrheic dermatitis อกเสบทตอมไขมนหนาแนน อาจเกดจากราได
การรกษา – Tar shampoo, selenium sulfide 2%, ketoconazole, steroid
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 61
61
Topical corticosteroid
ลดการแบงตวของเซลล ลดความหนาของผว
ลดการอกเสบ
กดภมคมกนของผวหนง และยบยงการแตกตวของ liposome
ความแรง
- ออนสด Hydrocortisone acetate (0.1%) , Prednisolone (0.5%)
- ออน Triamcinolone acetonide (0.02%) ~ Aristocort®
- ปานกลาง Triamcinolone acetonide (0.1%), Betamethasone valerate (0.1%)
Momethasone furoate (0.1%) - - Elomet
- แรง Amcinonide (0.1%), Desoximetasone (0.25%), Betamethasone dipropionate(0.05%)
- แรงทสด Betametasone dipropionate (0.5%)
Clobetasol propionate (0.05%) - - Dermovate®
Parasite infection
หด - - > ขดโพรงอยใตผวหนง มกเปนตามงามมอ งามเทา
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 62
62
Oncology
ลกษณะ : overexpression, hypoxia (จากการทเซลลมนรวมเปนกอนแนน), หลอดเลอดหงกงอ, การปป. flux transport,
ม enz reductase มา metabolize ยามะเรงได (กต. Reduction)
Staging : T N M (T1-T4,N0-N3,M0-M1) บอกจานวน CA
ขนาด Tumor การกระจายไป lymp metastasis
การเตรยม cytotoxic drug:
เตรยมท “vertical” laminar air flow ทตดตง biological safety carbinet (Biohazard)
BSA (m2) = wt(kg)0.425 x ht(cm)0.725 x 0.007184
Or BSA(m2) = 𝑤𝑡 𝑘𝑔 𝑥ℎ 𝑐𝑚
3600
Aseptic technique
Milking technique : การดดยาสลบกบการดนอากาศทละนอย
Chemotherapy
Neoadjucant : ใหยากอนผาตด/ฉายรงส
Adjuvant: ใหยาหลงผาตด/ฉายรงส
Pallitative : ใหยาแกผป.ขนสดทาย เพอบรรเทาความทรมาน และ เพมคณภาพชวต
Chemotherapy -specific : Antimetabolite(S-phase), vinca alkaloid(M-phase)
-Non-specific: alkylating agent, ATB type
Purine synthesis Pyrimidine synthesis
Ribonucleotides
Deoxyribonucleotides
DNA
mRNA
Protein
Microtubules
Enzyme
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 63
63
Alkylating agents
เตมหม alkyl(-) ใน DNA(+) ทาใหสายแจกออก = inh DNA synthesis
Nitrogenmustard (ม NS ตรงกลาง) เชน cycophosphamide, Ifosfamide ( ใช dose สง จงม SE
มาก)
ADR: Hemorhaggic cystitis (from acrolein) แกไขโดยให
1. Mesna (ม SH gr. จบ acrolein -> inactive ลล.นาออกไป): 15 min ac/4 hr pc/8 hr pc
2. hydration
Platinum ex. Cisplatin, carboplatin
ADR: N/V *****, nephrotoxicity(Mg,K), ototoxicity
1. Antimetabolite > inhibit DNA/RNA synthesis (ทาตว false substrate)
Folate antagonist
ex. MTX (โครงสรางคลาย dihydrofolic acid จงจบกบ dihydrofolate
reductase(DHFR) ได จงยบยงการเปลยน folic->folate)
Antidote= leucovorin rescue (ปองกนพษของ MTX ตอเซลลปกต)
ADR: Mucositis, severe N/V(high dose), nephrotoxic, hepatotoxic
Purine analogue(2ring)
Ex 6-MP, 6-TG
ใน 6-MP ระวงการใหรวม Allopurinol เพราะยาถก oxidizeโดย XO ถาไมม กอาจกอพษได ทางแกคอ
ลด dose 6-MP 50%
Pyrimidine analogue(1rings)
Ex 5-FU มการ + leucoverin เพอ เสรมฤทธ เพราะจะทาให 5dUMP จบกบ
Thymidase enz แนนขน
ADR: IV drip : 5-f dump (DNA) -> mucositis (Gi toxicity)
IV bolus (5 FUTP)(RNA) -> BM suppression
Cytarabine (ARA-C) - - > Chain terminator”
ADR: ตาแดง** (หยอด steroid ชวย), neurotoxic
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 64
64
2. Antitumor ATB : สงเคราะหจาก streptomycin
Topoisomerase 2 inh. (Anthracyclin)
ex. Doxorubicin, Daunorubicin
กลไก : เกด free rad จบ CA (DNA) ไดโดยตรง (เสรมฤทธทาลาย)
Mitoxantrone(synthesis) : -> ลด SE - - เพราะสราง free rad ไมได แต eff กลดลงดวย
ADR: Radiation recall, Cardiotoxicity**, Extravasation(ประคบเยนแก)
Antibiotic
Ex. Bleomycin, Mitomycin
สามารถ form alkylating & superoxide free radical
ADR: vesicant, pulmonary toxicity, fever
3. Antimicrotubule (M-phase arrest) > ยบยงการ depomerization ของ microtubule DNA เลยแยกจากกน
ไมได
Vinca alkaloid ex. Vincristine, vinblastine - - - ไดมาจากตนแพงพวย (catharanthus rosea)
ADR: vinblastin = BM suppress, extravasation
Vincrist = กก. Neuro (จางายๆนกถง CNS), extravasation
** extravasation : แกโดยประคบรอน
Taxanes ex. Palcitaxel, Docetaxel (semi-synthesis)
กลไก : lock mitotic spindle ทาใหดงแยกจากกนไมได
ADR:
Palcitaxel ใช cremophor สกดจากเปลอก Pacific Yew
- - - hypersensitivity ได ทางแกคอ give Premed
Docetaxel ไมคอยแพ, Edema**
4. Topoisomerase inhibitors
I : Irinotecan, Topotecan : Diarrhea**, cholinergic effect
II : Etoposide, Tenoposide : hypotension, myelosuppression
5. Miscellaneous
a. Asparagease (enz ทสงเคราะหจาก bac จะเปลยน L-asparagine-> aspartic acid)
มการพฒนา +PEG = การปลดปลอยชาลง แพนอยลง และ T1/2 นานขน
b. Hydroxyurea (HU) (S-phase) - - inh ribonucleotide reductase enz
c. Hormone ex. Antiestrogen (Tamoxifen)
Aromatase inh (Anastrozole)
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 65
65
Cancer Pain Management
1. Nociceptive pain : ปวดจาก นย.บาดเจบ
Somatic pain : กต.ดวยความแรง ปวดตบๆ บบๆ
Visceral pain : กต.อวยวะภายใน ปวดเสยด ปวดราว
2. Neuropathic pain : ปวดจากพยาธสภาพเสนประสาท
ระบบประสาทผดปกตไป (hyperexcitability etc). ไมตอบสนองตอ opoid ใชพวก adjuvant
Severe pain
Strong opioid
±Adjuvant
Moderate pain
Weak opioid
±Non opioid
±Adjuvant Mild pain
Non opioid
±Adjuvant
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 66
66
Drug
1. Opioid analgesics
Mild
Codeine (CYP2D6 substrate)
Tramadol (max 400 mg/d_ - - inh. 5HT & NE reuptake :::ระวงในผป.ลมชก
Strong
Morphine (mu agonist) MST(tab)
Kapanol (pellet in capsule)
Inj (sc, iv ,im)
Morphine sulphate syrup - - -ใชใน breakthrough pain
ADR: กดการหายใจ + กด CNS , งวง, สบสน, delirium, ทองผก(ไม tolerance), N/V
Fentanyl (ฤทธ > Morphine 100 เทา) - - - ลล.ไขมนด (transdermal)
Pethidine ไมเหมาะในคนแก ผป.ไต ( met มพษตอ CNS=ชก)
**Opioid Rotation : การเปลยนยา, route แตใหผลการรกษาเทาเทยม
2. Adjuvant drugs
a. Anticonvulsant ex. Carbamazepine, phynytoin, gabapentin
b. Antidepressant ex. TCA (amitryp)
c. Steroid
d. Anxiolytic ex. BZP (diazepam)
3. Non-opioid analgesics
Ex. Para, aspirin, NSAID ( ไมม tolerance แตม ceiling dose)
GI toxic management
Nausea - -> Retching(ขยอน) - - > Vomiting,Emesis(อาเจยน)
1. Acute (withing 24 hr) - - 5HT, D2, NK1 (5HT + steroid)
2. Delay (>24hr) จะตอบสนองยาตา (D2 antagonist + steroid)
3. Anticipatory ควรไดยาปองกน Ondansetron + Dexa/lora
Metroclopramide + Dexa
4. Breakthrough
Controlled release
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 67
67
Anti-emetic drugs
5HT3 antagonist (Ondansetron: met ผาน CYP2D6) - - > ยบยง 5HT in GI ::: ใชใน Acute
D2 antagonist (Metroclopamide) - - > block D2(ใน Delay) ใน CTZ & เพม GI motility(prokinetic)
Corticosteroid (Dexa, methypred) - -> ลด PGs(ใน Delay) & ลดระดบ 5HT ในสมอง
BZP (diazepam, lorazepam) - - > ลดความเครยด ใชใน anticipatory
***มกใหยาปองกนกอนใหยา 5-30 นาท & around the clock (prn if breakthrough)
Mucositis
Drug induced = Anthracycline, 5-FU, MTX, ….etc
Stomatitis cocktails : lidocaine(5cc) + diphenhydramine(5cc) + antacid(5cc)
บวนปากกอนกนขาว 5-15 นาท
Cryotherapy = อมนาแขงกอนใหยา 30 นาทและหลงใหยา 30 นาท
Etc . . .
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 68
68
Hypertension
SBP DBP Life Drug Normal <120 and <80 No Pre-HT 120-139 or 80-89 Yes No Stage 1 140-159 or 90-99 Yes Single Stage 2 ≥160 or ≥100 Yes Combine HTN crisis >180 >120 Yes
Goal : ลด cardiovascular risk (CV risk)
คนทวไป <140/90 , DM/CKD < 130/80 ( or 85), Proteinuria > 1g - - > <125/75
CKD = GFR<60ml/min, SCr > 1.3-1.5 or albuminurea > 300 mg/day
BP = CO (แรงทบบเลอด) x TPR (แรงตานทานจากสวนปลาย)
ยารกษา (once-daily drug) - - BP มกสงในตอนเชา
1. Diuretic
Thiazide : ยบยงท Na+Cl- cotransport (distal)
Ex. HCTZ: start 12.5 – 25 mg OD … MAX dose = 50 mg/day; max effective dose : 25 mg/day
Indapamide(ถา+ Perindopril : ใชใน previous stroke)
ใชกรณ CrCl > 30
ADR : metabolic effect ( uric, blood sugar, lipid )
Loop diuretic > inh Na/K/Cl ATPase
Ex. Furosemide ( When CrCl < 30 or resistance to HCTZ)
K-sparing > ลด Na+ absorption at collecting duct
Ex. Spironolactone : Ald antagonist นยมใชใน compelling HF แตไมใช 1st line --> ACEI/diuretic
amirolide ( มก + HCTZ = moduretic®)
2. Beta-blocker
Negative chronotropic & inotropic , ลดการหลง rennin ได**
1st line in ischemic heart, MI, HF
ระวงการใชใน COPD, asthma, bronchitis,DM ( ยาเรา inh insulin secretion),peripheral arterial disease
Cardiac factor
BB
CCB
Adrenegic
Circulating volume
ACEI/ARB
Diuretic
Aldosterone antagonist
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 69
69
ADR : bradycardia ( monitor HR, FBS), metabolic SE (HDL , TG, suger b/c insulin )
เสรม**
ISA ( agonist & antagonist) : Pindololm Carteolol, Acebutalol
High lipid soluble : C,P,M <met ผาน CYP2D6(SSRI)>
Vasodilate BB : atenolol, metoprolol, bisoprolol (MBA)
ใชใน HF : B,C,M,N selective ทม trial
3. ACEI
ยบยงการเปลยน Ang 1 -- > Ang 2
(Rennin สรางจาก Juxtaglomerulus apparatus)
ขยาย efferent arteriole - - > ลด glomerulus pressure - - > Protein urea
มกใชรกษา compelling indication : DM, CHF, Post-MI, CKD, Previous stroke
PK : Captopril (active drug)
Enalapril, Perindopril, Fosinopril, Ramipril (Prodrug)
ADR : HyperK, BUN&Scr, ไอแหง, Angioedema
ไมใชใน ผป. SCr < 3 or K > 5.5 or >30%base
ไมใชใน ผป. ทม bilateral stenosis
เสรม **Lisinopril ละลายนาได ไมถก Metabolize
4. ARB :: same same as ACEI แต ไมกอการไอ
5. CCB : 3rd line in CHF(non-hydro)
Block Ca channel ทหลอดเลอด(smooth muscle cell) ทาให BP หลอดเลอดขยายตว
Slow-rating CCBs : block AV conduction ท
1.Dihydropyridine CYP3A4 substrate
nifedipine เดน เสนเลอด บวม
2.Non-dihydropyridine CYP3A4 inh
Verapamil, diltiazem เดน หวใจ หวใจเตนชา
CCB ทลด protein urea ไดคอ Diltiazem
ADR : Verapamil(constipation) & Diltiazem = bradycardia, heartblock
Dihydropyridine : : Ankle edema (แกโดยเปลยนกลม), headache, flushing
6. Alpha-blocker : มกใชกบ BPH (ระวง syncope = first dose hypotension) ออกฤทธ peripheral เปนหลก
เชน Doxazosin, Prazosin, Terazosin
7. Renin inhibitor ex. Aliskeren
ADR : hypotension, angioedema (efficacy ดพอๆกบ ACEI & SE )
8. Nitrate : ขยายหลอดเลอดดา มกใหใน MI
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 70
70
“Hypertensive crisis” - - กรณ BP > 180/120 (อยางใดอยางหนง) แบงเปน 2 ชนด
1. Hypertensive urgency : ความดนสง รกษาโดยคอยๆลด BP โดยการเพม dose หรอ เพมยาอน & monitor BP
2. Hypertensive emergency : involve organ , กอเสยหาย จงตองรบลด BP อยางรวดเรว โดยให Na nitroprusside (SE) or
Nitroglycerin(นยม)
โดยม Goal คอ - MAP ใหได 25% ใน 1 ชม. แรก
- Stable; BP 160/100-110 in 2-6 hr
- Std. goal BP within 24-48 hr
DM เกยวของกบระบบ Metabolic ทแสดงออกโดยการมภาวะนาตาลสง เกดจากความบกพรองของการหลงอนซลน หรอการออกฤทธของอนซลน
ปกต DPP-4 จะ กต. GLP-1 ทอย GI ทาให insulin หลงเพมขน+ลดการทางานของ glucagon
Post-Pandial glucose : in DM type2 (200 mg/dl) จะ > type 1 (150 mg/dl)
อาการ : Polyuria, Polydipsia, นน.ลดไมทราบสาเหต, polyphagia, ตอกระจก, ชา, ตดเชองาย, เกดแผลรกษายาก สมรรถภาพทางเพศ
อาการของชนดท 1 จะรนแรงกวาชนดท 2 - - - - severe hyperglycemia (จากการขาด insulin)
รางกายสลาย TG เกด ketone body = = => ketoacidosis
Ketoacidosis : ปสสาวะบอย, กระหายนามาก, นน.ลด, ปวดทอง, dehydration, hypotension, tachycardia, hyperventilation,
hyperthermia, N/V, งวงซม. โคมา
ยารกษาคนทองทเปน DM = insulin
เกณฑการวนจฉย
Pre-diabetic DM
IFG; FPG 100-125 > 126 mg/dl -IGT; -2-h PG กน75mgsugar ไปแลว 2 ชม. มาวด
140-199 > 200 mg/dl
Goal
A1C < 7%
Prepandial 90-130 mg/dl
Peak postpandial PG <180 mg/dl
BP : 130/80
LDL < 100, TG < 150, HDL ช>40, ญ>50
ยารกษา DM
Insulin secretagogue : กลมยากระตนการหลง insulin, ตบออนตองพอทางานได
1. SU : 1st = chlorpropamide (long T1/2)
2nd = short acting : Glipizide, Glicazide
Long acting : Gliben (Gliburide), Glimepiride
DRAFT Version 1/2010 :: Edit by :: Rx24kku หนา 71
71
กลไก : กต.การหลง insulin จากตบออน โดยยาจะไปจบท SU receptor บน β–cell ของตบออน โดยทาให adenosine
triphosphate-dependent K channels ปดสงผลตอ membrane depolarization - - > Ca influx - - > insulin จงหลง
ADR: weight gain, hypoglycemia ( BB อาจบดบงอาการได เวน sweating*), Chlopropamide -> Na (หลง ADH),
disulfuram-like effect
2. Non-SU : ออกฤทธเรว และ สน( skip dose ไดถาไมกนขาว) จงลด Post pandrial ไดด
Ex. Rapaglinide (ผาน CYP3A4), Nateglinide ( CYP2C9)
กลไก : เหมอน SU แตโครงสรางไมใช ซลฟา/ ประสทธภาพขนกบระดบกลโคสในเลอด (แต SU ไมขน)
SE : นอยกวา SU
Insulin sensitizer : creatine protein จงลด microvascular ได
3. Biguanide : Metformin (ใชใน DM type 2 ท นน.ปกต หรอ BMI > 25)
กลไก : ลดการสรางกลโคสจากตบ เพมการตอบสนองตอ insulin ทตบและ นย.สวนปลาย โดยเพม insulin-stimulated uptake –
นากลโคสไปใช, ลดการดดซมกลโคสทลาไสเลกใหชาลงดวย
สามารถ HDL, TG ได
เดน ลด microvascular**
ขบทางไต ใชไดในโรคตบ
ADR : metallic taste, lactic acidosis, N/V, HF, dehydration, alc abuse
4. Thiazolidinediones ex. Rosiglitazone, pioglitazone
กลไก : กต. Nuclear transcription factor (PPAR-gamma) ทควบคมการเปลยนแปลง carbohydrate&ไขมน จงชวยเพมความไว
ในการตอบสนองตอ insulin ท เซลลกลามเนอลายและไขมน ทาใหมการนากลโคสไปใชมากขน และเพมการตอบสนองตอ insulin
ทตบดวย
ระวงในผป.ตบ - - แตผปไตใชไดโดยไมตองปรบโดส ***
ADR: คงนา+บวม, โลหตจาง, นน.เพม hepato toxic
หามใชใน ผป. CHF stage 3&4
Alpha-glucosidase inhibitor ex. Acarbose, voglibose
ชวยลดการดดซมารโบไฮเดรต ทาใหนาตาลในเลอดลดลง
กลไก ยบยง α–glucosidase บรเวณ brush boarder ในลาไสเลก ดงนนมนจงยอยเปน monosaccharide ไมได ระดบกลโคสใน
เลอดจง
ADR: ทองอด ทองเสย อาหารไมยอย เพมเอนไซมตบ
ยายบยง dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)
ยบยง DPP-4 ซงเปน ez. ทใชทาลาย incretin GLP-1 & GIP (จงทาใหพวกนไมถกทาลาย กไปกระตน insulin เมอทานอาหาร)
Ex. Sitagliptin (Januvia®)