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José Mª Navarro MaríServicio de Microbiología
H.U. “Virgen de las Nieves”
NUEVO VIRUS GRIPE H1 N1
Granada 20-6-2009
ESTRUCTURA DEL VIRUS DE LA GRIPE
Tipos: NP y M A, B, CSubtipos: H (1 a 16) y NA (1 a 9)
Family: Orthomyxoviridae
Genotipos: A a Z>80%
Clados>90% Subclado>95%
Webster RG, N Engl J Med Nov 2006
VIRUS DE LA GRIPE AVIAR H5N1
Peiris JS, Clin Microb Rev 2007
A/Goose/Guangdong71/96/H5N1
Clado 1
Clado 2
H16
VIRUS GRIPE A
16 hemaglutininas9 neuraminidasas
VARIACIONES EN VIRUS INFLUENZA
Presión inmunológica
VARIACIONES MENORES
(Drift; deriva antigénica)
Mismo subtipo
Epidemias anualesGripe A y/o B
VARIACIONES EN VIRUS INFLUENZA VARIACIONES MAYORES (Shift)
(reagrupamiento genéticocepas de distinto origen)
Nuevo subtipo
PANDEMIASGripe A
Salto directo interespecie
PANDEMIA“Incremento marcado en tiempo y
espacio del número de casos de gripe, junto con un número de casos graves y una mortalidad anormalmente alta, tras la detección de un virus con una nueva composición antigénica contra la cual la
inmunidad de la población es baja o nula”
+++ (Todos)
++++++Pandemia
++ (GAR)++++Epidemia
--+Esporádica
MORTALIDADPÉRDIDAS ECONÓMICAS
MORBILIDADGRIPE
PANDEMIAS VIRUS GRIPE A
Belshe RB NEJM Nov 2005
1580-2006 31 PANDEMIAS
ORIGEN DE LOS VIRUS GRIPE A DE CERDOS QUE ACTUALMENTE CIRCULAN
N1
Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp09 04572
Número de secuencias de virus gripe A aislados de humanos y cerdosen diferentes continentes y depositados en el “NCBI Database”
GenBank sequences from 2009 H1N1 influenza outbreakAll submitted influenza sequences are available in GenBank as soon as they are processed. The 2009 H1N1 influenza virus sequences are listed on this page and are available for BLAST searching here, and are also available in the NCBI Influenza Virus Sequence Database, and can be retrievedwith sequences from other influenza viruses for further analyses using tools integrated to the database. The following 2009 H1N1 influenza virus sequences were submitted to NCBI and are available in GenBank:Add This To Your Web Site!
May 05, 2009, 20 submitted by Instituto de Salud Carlos III, Spain ; 3 by National Institute
for Infectious Diseases 'Lazzaro Spallanzani', Italy; 4 by Israel Central Virology Laboratory,
23 by Unknown Pathogen Investigation Collaborative Team (UPICT) and
Instituto de Diangnostico y Referencia Epidemiologic os (inDRE), Canada/Mexico:
PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus
(A/Castilla-La Mancha/GP13/2009(H1N1))FJ985753FJ985751FJ985754FJ985750FJ985752 Influenza A virus
(A/Castilla-La Mancha/GP9/2009(H1N1))FJ985768FJ985766FJ985769FJ985765FJ985767 Influenza A virus
(A/Pais Vasco/GP20/2009(H1N1))FJ985763FJ985761FJ985764FJ985760FJ985762 Influenza A virus
(A/Valencia/GP4/2009(H1N1))FJ985758FJ985756FJ985759FJ985755FJ985757 Influenza A virus(A/Italy/03/2009(H1N1))FJ985804Influenza A virus
(A/Italy/04/2009(H1N1))FJ985805Influenza A virus
(A/Italy/02/2009(H1N1))FJ997636Influenza A virus
(A/Israel/G-640/2009(H1N1))FJ986328Influenza A virus
(A/Israel/G-645/2009(H1N1))FJ986329Influenza A virus
(A/Israel/MF-119/2009(H1N1))FJ986331Influenza A virus
(A/Israel/MF-70/2009(H1N1))FJ986330Influenza A virus
(A/Canada-NS/RV1535/2009(H1N1))FJ998225FJ998222FJ998207FJ998216FJ998213FJ998210FJ9 98219Influenza A virus
(A/Canada-ON/RV1527/2009(H1N1))FJ998205FJ998227FJ998224FJ998209FJ998218FJ998215FJ9 98212FJ998221Influenza A virus
(A/Mexico/InDRE4487/2009(H1N1))FJ998206FJ998226FJ998223FJ998208FJ998217
GenBank sequences from 2009 H1N1 influenza outbreak
May 08, 2009, 3 submitted by The Swedish Institute for Infectious Disea se Control,Sweden;4 by Hospital Clinic, Spain ; 4 by Korea Centers for Disease Control and Prevention, South Korea;
16 by JCVI; 1 by INMI L.Spallanzani, Italy:
PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus
(A/Catalonia/P148/2009(H1N1))GQ122099GQ122100Influenza A virus
(A/Catalonia/P154/2009(H1N1))GQ122102GQ122101Influenza A virus
(A/Stockholm/28/2009(H1N1))GQ122105GQ122104GQ122103Influenza A virus
(A/Korea/01/2009(H1N1))GQ131023GQ131024GQ131025GQ131026Influenza A Virus
(A/New York/1669/2009(H1N1))CY039900CY039899CY039898CY039893CY039896CY039895CY039894CY039897Influenza A Virus
(A/New York/1682/2009(H1N1))CY039908CY039907CY039906CY039901CY039904CY039903CY039902CY039905Influenza A virus
(A/Italy/08/2009(H1N1))GQ132135
May 07, 2009, 1 by Unknown Pathogen Investigation Collaborative Tea m (UPICT) and Instituto de Diangnostico y Referencia Epidemiologicos (inDRE), Ca nada/Mexico; 6 by CDC; 1 by WHO NationalInfluenza Centre, New Zealand:PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus(A/Canada-NS/RV1535/2009(H1N1))GQ120442Influenza A virus(A/Christchurch/2/2009(H1N1))GQ122098Influenza A virus(A/Texas/15/2009(H1N1))GQ122094GQ122097GQ122092GQ122096GQ122095GQ122093
Shinde V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa090 3812
Genetic Components of Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) Viruses Isolated from 11 Patients between December 2005 and February 2009 in the United States
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Comparison of H1N1 Swine Genotypes in Recent Cases in the United States
Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp09 04572
Reagrupamientos génicos que han dado lugar a la nueva variante de virus de la gripe A (H1N1) 2009
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Análisis filogenético de todos los genes identificados en A/California/04/2009
NUEVO VIRUS GRIPE A H1N1
RECEPTORES VIRUS GRIPE A
NeuAcαααα2,6 Gal
NeuAcαααα2,3 Gal
Ito T. Microbiol Immunol 44, 2000
Ha Y. PNAS, 98, 2001
Mutaciones puntualesaumentan afinidadpor NeuAcα2-6 Gal
RECEPTORES VIRUS GRIPE AReceptores siálicos:
Suzuki Y. J Virology, 74, 2000
α2-3 α2-6
Quail carry sialic acid receptors compatible with binding of avianand human influenza viruses
WanH, Perez DR Virology 346, 2006
REAGRUPAMIENTO GENÉTICO EN CERDO DE VIRUS GRIPE A
Webster RG y Kawaoka Y Semin Virol 1994
H3N2
RECEPTORES VIRUS GRIPE AReceptores siálicos:
NeuAαααα2,6 Gal
NeuAαααα2,3 Gal
Matrosovich MN. PNAS 101, 2004
H5N1
van Riel D, Science. 312, 2006
a2-3Gal
a2-3Gal
a2-3Gala2-6Gal
a2-6Gal
a2-6Gal
a2-3Gal
¿CÓMO SERÁ LA PANDEMIA POR GRIPE AH1N1?
Luk J, Clinical Infectious Diseases,33,2001
191819181918
196819681968
Distribución de la mortalidad y temporalidad de las ondas enpandemias previas de gripe
M.A. Miller NEJM Vol 360 Number 25 June 18 2009
Kuiken T, Science 312, 2006
MODELOS DE EVOLUCIÓN PARA LA TRANSMISIÓN INTER-ESPECIES DE PATÓGENOS
Más lento ���� Más grave
Más rápido ���� Menos grave
0
10
20
30
40
50
60
70
Núm
ero
2003 2004 2005 2006 2007Año
AzerbaiyánCamboyaChinaDjiboutiEgiptoIndonesiaIrakLaosNigeriaThailandiaTurquíaVietnam
INFECCIÓN HUMANA POR GRIPE AVIAR H5 N1
0
50
100
150
200
250
300
350N
úmer
o
2003 2004 2005 2006 2007 GLOBAL
Año
TotalMuertes
LETALIDAD EN HUMANOS INFECCIÓN POR VIRUS DE LA GRIPE AVIAR H5N1
61%
64,6%
68,7%43,9%
69,5%
100%
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Distribution of 642 Confirmed Cases of Human Infect ion with Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in the United States (May 5, 2009)
España512 casos
Reino Unido1461 casos
Francia118 casos
Alemania195casos
Total: 33081 muerte30 estados
Total39620 casos167 muertes
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Características y sintomas de los primeros 642 pacientes con infección confirmada porInfluenza A (H1N1) en USA
INFORMES DE OMS SOBRE GRIPE PANDÉMICA
SITUACIÓN EN ESPAÑA-Real decreto 1123 de Septiembre
2003Comité Ejecutivo Nacional para la prevenciónel control y el seguimiento de la evolución epidemiológica del virus de la gripe
SITUACIÓN EN ESPAÑA
1.- Procedimiento a seguir ante la detección de
Infección humana por u nuevo virus de la gripe A
2.- Medidas de control de la infección
3.-Protocolo de actuación para trabajadores y
personas expuestas a aves o animales infectados
por el nuevo virus de gripe A
4.-Protocolo de definición de grupos prioritarios
para el uso de antivirales
5.-Protocolo y guía de sanidad exterior
Reducir al mínimo el impacto de la pandemia.Fase 6 Pandemia. Transmisión elevada y sostenida entre la población general.
PERIODO PANDÉMICO
Maximizar los esfuerzos para contener o retrasar la difusión, para impedir la pandemia y ganar tiempopara aplicar las medidas de respuesta ante la pandemia.
Fase 5 Agrupaciones de casos mayores, aunque la transmisión persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus está aumentando su adaptación a los humanos pero todavía no ha llegado a ser totalmentetransmisible (considerable riesgo de pandemia).
Contener la transmisión del nuevo virus dentro de focos localizados o retrasar la difusión con el fin de ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta.
Fase 4 Pequeñas agrupaciones de casos con limitadatransmisión de persona a persona; la transmisión está muylocalizada, lo que sugiere que el virus no está bien adaptadoa los humanos.
Asegurar la rápida caracterización del nuevosubtipo del virus y la detección y notificacióntempranas de casos adicionales.
Fase 3 Infección(es) humana(s) con un subtipo nuevo, pero sin transmisión persona a persona, o a lo sumo casos raros de transmisión a un contacto próximo.
PERIODO DE ALERTA PANDÉMICA
Reducir al mínimo el riesgo de transmisión a humanos; detectar y notificar dicha transmisión rápidamente siocurre.
Fase 2 No se han detectado en humanos nuevos subtiposdel virus de la gripe; sin embargo, un subtipo de un virus de gripe animal en circulación representa un riesgoconsiderable* de enfermedad humana.
Reforzar la preparación ante la pandemia de gripe a nivel mundial, regional, nacional y subnacional.
Fase 1No se han detectado en humanos nuevos subtipos del virus de la gripe. Un subtipo del virus de la gripe que ha causado infecciónhumana, puede estar presente en animales. Si estápresente en animales, el riesgo* de infección o enfermedadhumana se considero bajo.
PERÍODO INTERPANDÉMICO
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN SALUD PÚBLICA
FASES PANDÉMICAS
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Curva epidemiológica de casos huamnos confirmados de infección por nueva variante de virus Influenza A (H1N1) con fecha conocida de inicio de la enfermedad en USA (Marzo 28-Mayo
5, 2009)
OBJETIVOS PLAN PANDÉMICO
Fases 1 y 2: PREPANDEMIA
-Reducir las oportunidades de infección humana
-Reforzar el sistema de alerta anticipada
Fases 3,4 y 5: APARICIÓN DE VIRUS PANDÉMICO
-Contener o retrasar la propagación en su origen
Fase 6: PANDEMIA DECLARADA Y PROPAGACIÓN INTERNACIONAL
4.-Reducir la morbilidad, la mortalidad y los trastornos sociales
5.-Realizar investigaciones para orientar las medidas de respuesta
OBJETIVOS PLAN PANDÉMICOFases 1 y 2: PREPANDEMIA
-Reducir las oportunidades de infección humana
-Reforzar el sistema de alerta anticipada
Fases 3,4y5: APARICIÓN DE VIRUS PANDÉMICO
-Contener o retrasar la propagación en su origen
Fase 6: PANDEMIA DECLARADA Y PROPAGACIÓN INTERNACIONAL
-Reducir la morbilidad, la mortalidad y los trastornos sociales-Realizar investigaciones para orientar las medidas de respuesta
Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)
DEFINICIDEFINICIÓÓN DE CASO SOSPECHOSON DE CASO SOSPECHOSO
Fiebre (> 38°C) y síntomas respiratorios (tos o dificultad respiratoria) Ó Cualquier otra enfermedad muy grave sin diagnóstico alternativo
ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO:
Historia de viaje a áreas afectadas por gripe porcina en los últimos 10 días.
Ó uno de los siguientes:� - Contacto cercano (a una distancia de tocarse o hablar) con otros caso(s) de enfermedad respiratoria severa o muerte inexplicada en un paciente procedente de un área afectada.�- Ser parte de una agrupación de trabajadores sanitarios con enfermedad respiratoria severa sin otro diagnóstico alternativo. �- Ser trabajador de laboratorio con exposición accidental al virus de la gripe A/H1.�- Ser trabajador o haber estado en contacto estrecho en los últimos 7 días con animales sospechosos vivos o muertos (o sus productos) que hayan estado expuestos al virus de la gripe porcina A/H1.
Y
Y
Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)
POR EL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA (ISCIII):
SECUENCIACIÓN GENÓMICA COMPATIBLE CON VIRUS H1N1 DE
ORIGEN PORCINO
DEFINICIDEFINICIÓÓN DE CASO CONFIRMADON DE CASO CONFIRMADO
DefiniciDefinicióón de contactosn de contactos
Las personas que cumplan alguno de los siguientescriterios:
�Persona que ha tenido:� contacto estrecho (< 1 metro) con un paciente caso� en los últimos 10 días� sin vestir el equipo de protección personal, y� se encuentra asintomática
�Persona que ha tenido:� contacto estrecho (<1 metro) con los mismas cerdos
enfermos o muertos que el paciente caso � en los últimos 10 días� sin vestir el equipo de protección personal, y � que se encuentra asintomática
Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)
CONSEJERÍA DE SALUD
Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)
Atención a paciente con criterios de CASO SOSPECHOSO
Comunicación telefónica urgente al SVEA
� En horario laboral: en hospital (servicio de medicina preventiva), en distrito (Epidemiología)
� Fuera del horario laboral: Teléfono de alertas provincial (EPES):
PROVINCIA TELEFONOALMERIA 950-010021
CADIZ 956-564293CORDOBA 957-767466GRANADA 958-183505HUELVA 959-542405JAEN 953-245220MAL GA 952-028490SEVILLA 954-030170
CONSEJERÍA DE SALUD
IdentificaciIdentificacióón y notificacin y notificacióón del caso :n del caso :
RESPUESTA A LA EMERGENCIA
1.- Protocolo de Coordinación2.- Plan de Alta Frecuentación
CONSEJERÍA DE SALUD
Asistencia Especializada:Niveles de aplicación del plan durante la fase pand émica
Nivel I: Nivel I: < 10%< 10% < 10%< 10%
Nivel II: Nivel II: 1111--25% 25% 1111--25%25%
Nivel III: Nivel III: > 25% > 25% > 25%> 25%
Incremento nº Urgencias Nº pacientes en Observación(esperando ingreso)
CONSEJERÍA DE SALUD
Asistencia Primaria:Niveles de aplicación del plan durante la fase pand émica
Nivel I: Nivel I: < o = 15%< o = 15%
Nivel II: Nivel II: 1616--25% 25%
Nivel III: Nivel III: > 25% > 25%
Incremento nº Urgencias o pacientes en el Centro de Sal ud
CONSEJERÍA DE SALUD
Niveles de aplicación del plan durante la fase pandémica
No se emplean recursos extraordinariosNo se emplean recursos extraordinarios
Se inicia el Plan de Alta FrecuentaciSe inicia el Plan de Alta Frecuentacióónny su Comisiy su Comisióón de Seguimienton de Seguimiento
Nivel INivel I AlgoritmoAlgoritmo
CONSEJERÍA DE SALUD
Consultas asistenciales en urgencias y en el centro
• Mantenimiento de la Actividad Programada. Prever actividades demorables.
• Planificar el aumento de actividad de H.de Día y Hospitalización domiciliaria.
• Control de pacientes de alto riesgo• Previsión de áreas de expansión con tomas de O2 • Prever aumento de CCEE, priorizando áreas de
especialización.
• Colaborar con vacunación, cuando esté disponible .• Prever áreas de aislamiento (preferible habitacione s con
presión -)
• Valorar de pacientes susceptibles de derivación .
Acciones en el HospitalAlgoritmoAlgoritmoNivel INivel I
CONSEJERÍA DE SALUD
• Aumento de consultas asistenciales en centro y domicilio
• Disminución actividad programada • Aumento de Atención domiciliaria de enfermería a
inmovilizados y altas precoces• Seguimiento pacientes alto riesgo• Vacunación cuando vacuna disponible• Ampliación áreas de aislamiento para atención de
pacientes
Acciones en el C. SaludAlgoritmoAlgoritmoNivel INivel I
CONSEJERÍA DE SALUD
Uso de antivirales en los grupos prioritarios
Fases de alerta pandémica (fases 3, 4 y 5)
Se tratara a todos los casos y se administrará profi laxis post-exposición a todos los contactos cercanos.
Durante la pandemia (fase 6)
� Los antivirales se usaran para reducir la morbilida d y la mortalidad y para reducir la inquietud social.
� Durante la pandemia la definición de personas a rie sgo se irá adaptando en base a la información epidemiológica que la evoluci ón de la pandemia vaya aportando, inicialmente los criterios se establecen a partir de pandemias previas y gripe estacional.
� La protección de los trabajadores de salud y de los servicios esenciales de emergencia será fundamental para garantizar una buen a respuesta a la pandemia.
� Una vez declarada la fase 6 toda profilaxis que se administre se considera profilaxis post-exposición.
4 lab. Colaboradores120 lab. Referencia Nacionales
Victoria
Tokio
Londres
Atlanta
Sistemas de vigilancia:O.M.S
National Institute forMedical Research
21 paises31 laboratorios ref
No vigilancia (9)Laboratorio (2)Médicos centinela (29)Laboratorio+Médicos (12)
17 CC AA14 Lab. Referencia
VIGILANCIA VIROLVIGILANCIA VIROLÓÓGICAGICA
�� DetecciDeteccióón precoz de virus circulantesn precoz de virus circulantes.
�� Controlar posibles variaciones (patogenicidad, Controlar posibles variaciones (patogenicidad, resistenciaresistencia……))
�� Contrastar posibles variaciones con virus vacunalesContrastar posibles variaciones con virus vacunales
�� Vigilar la apariciVigilar la aparicióón de nuevas recombinaciones:n de nuevas recombinaciones:--H5H5--H7H7
ANTIVIRALES
Malakhov MAntimicrob Agents Chemother 50.Apr 2006
SialidasasDAS 181
Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810
Susceptibilidad de 37aislados de virus Influenza A (H1N1) a inhibidores de Neuraminidasa
VACUNAS:
Estacional
+
Nuevo virus AH1N1
Lack of transmision of H5 N1 avian-human reassortant influenza viruses in ferret model.
Maines TR. PNAS, 103 (32):12121-12126, Ag 2006
H5N1
H3N2
H5N?
GRIPE: “EPIDEMIA NORMAL”
10-20% de población expuesta
3-5 mill. casos graves
250.000-500.000 defunciones