Non Hodgkins’s Lymphoma

Kelompok 17Tutor: dr. Hanna Oeidan

Widya WijayaPatrick Kelvian

Lydiana ParmadiMarina Anggraini

Yuli Ellen R. SAdelia GhozaliVania Azalia

Edwin Pranata LabanHabryan Praditya Putra

LYMPHOPHOIESIS

NODUS LIMFATIKUS

A: Section of a lymph node showing the cortex and the medulla and their primary components. B: (1) Capsule; (2) lymphoid nodule with germinative center; (3) subcapsular sinus; (4) intermediate sinus; (5) medullary cords; (6) medullary sinus; (7) trabecula. H&E stain. Low magnification. (Courtesy of PA Abrahamsohn.)

Korteks•Korteks luar, terletak di bawah kapsul, terdiri dari komponen:– Limfosit T dan sel retikuler yang difus; makrofag dan APC

tidak ada.– Nodulus limfatikus, dengan/ tanpa centrum germinativum,

dibentuk oleh limfosit B.– Jaringan limfoid (fibril retikuler) yang terletak langsung di

bawah kapsul disebut sinus subkapsular. Mereka dibentuk dari sel retikuler dan serabut. Limfe, terdiri dari antigen, limfosit dan APC, bersirkulasi diantara ruang sinus setelah dikirim masuk oleh pembuluh limfatik.

– Sinus intermediate/ radial yang berjalan diantara nodulus limfatikus. Sinus ini muncul dari dan membagikan struktur yang sama dengan sinus subkapsuular.

•Korteks dalam terdiri dari limfosit T.

Medula•Medullary cord, cabang jaringan limfoid yang muncul di korteks dalam. Mereka terdiri dari limfosit B primer dan sel plasma dan makrofag.•Medullary cord dipisahkan oleh sel retikuler dan serabut disebut sinus medullary. Mereka terdiri dari limfe, limfosit, makrofag, granulosit jika nodulus limfatikus mendrainase tempat terinfeksi. Sinus ini yang berasal dari sinus intermediate bergabung di hilum mengirimkan limfe ke pembuluh limfatik eferen dari nodus limfatikus.

Sirkulasi limfePembuluh limfatik aferen memotong

kapsul sinus subkapsular sinus intermediate sinus medullary korteks dan medullary cord pembuluh limfatik eferen di hilum.

Fungsi nodulus limfatikus pada respon imun- Fagositosis antigen- Proliferasi limfosit (sel B di centrum germinativum)- Transformasi limfosit B menjadi sel plasma

Immunologi Tumor

Immune surveillance :Fungsi fisiologis dari system imun untuk mencegah pertumbuhan dari sel yang bertransformasi atau menghancurkannya sebelum menjadi sel ganas

• Faktor yang mempengaruhi :Imunogenisitas tumorKomponen system imunMekanisme efektor system imun

PertumbuhanProteksiPenolakan tumor

Tumor Antigen1. Akibat mutasi gen point mutation, delesi, translokasi, insersi gen virus

Contoh : Protein ras, bcr-abl, dan p53 2. Protein sel yang diekspresikan secara abnormal

Contoh :Tyrosinase Melanin untuk biosintesis melanosit, tetapi pada melanoma akan merangsang sel T MAGE Pada keadaan normal tidak ada, tetapi ada pada tumor-tumor ganas 3. Akibat virus onkogen

Contoh : EBV dan HPV

4. Antigen oncofetalContoh :- CEA : Ca. Colon, pancreas, gaster, mamae- AFP : Ca. Hepatoseluler, testis

5. Antigen glikoprotein dan glikolipidContoh :- Glikolipid : Gangliosides (GM2 pada

melanoma)- Glikoprotein : Mucin ( Ca-125, ca-19-9 pada

ca. ovarium)6. Tissue specific differentiation antigen

Contoh : limfoma sel B : CD10 dan CD20

Mekanisme Imun dari penolakan tumor

Patogenesis & Patofisiologi

Glikoprotein tembakau + BCR

Translokasi kromosom (Pre B-cell

Kromosom lepas & menempel di kromosom berbeda

Aktivasi onkogen, inhibisi tumor supresor gen & inaktivasi gen pengatur apoptosis

>> pembentukan lomfosit X apoptosis

Metabolisme

Keringat malam Degradasi ad.nukleat

Creatinin hypoxantin

Hiperuricemi

Cell turnover Akumulasi (lymphoma)

P.Lymph membengkek (benjolan)

Menggunakan nutrisi sel normal

BB, lemasmukosa

Menekan lumen ileum

Sulit BAB

Mual muntahBB, anemi, lemas

hematochezia

Inflamasi

Febris Abdominal pain

Kerusakan jar

LDH

>>Limfosit tua

DIAGNOSIS BANDINGNHL HL

Definisi Suatu keganasan primer limfosit yg dpt berasal dari limfosit B,T, dan sel NK (sangat jarang

Termasuk dalam limfoma malignum yang terbagi dalam HL dan NHL

Epidemiologi AS thn 2000:54.000 kasus baru, 26.000 meninggal.Lebih sering pada pria.Insidensi meningkat seiring bertambah usia. Puncak 80-84 thn.

Amerika Utara & Eropa: 20.000 kasus baru.Pria:wanita=1,3-1,4:1Jarang pada anak<15 thn & > 70 thn.

NHL HL

Etiologi& FR Etiologi blm diketahui pasti.FR:ImunodefisiensiAgen infeksius(EBV)Paparan lingkungan & pekerjaan (peternak,petani,pekerja hutanherbisida,pelarut organik)Diet tinggi lemak hewaniMerokokPaparan sinar UV

Infeksi virus onkogenik (HBV,CMV,HIV,HHV-6)GenetikDefisiensi imunTidak berhubungan dgn paparan radiasi,kimia, agen biosidal

GK oLimfadenopatioMalaiseoBB turun 10%(6 bulan)oFebris (biasanya 38°C) slm ± 1 mggu tanpa sebaboKeringat malam

oLimfadenopati (cervical,axilla,mediastinal)oBB turun > 10%ofebris,oKeringat malamoPruritus general

Pemeriksaan histopatologi Tidak terdapat sel Reed-Sternberg

Terdapat sel Reed-Sternberg

NHL HL

Lain-lain Sering mengenai beberapa nodus periferPenyebaran nodal: noncontiguousSering mengenai cincin Waldeyer&nodus mesenterikus

Sering kali hanya mengenai single axial group of nodes (cervical, mediastinal, para-aortic)Penyebaran nodal: contiguousJarang mengenai cincin Waldeyer & nodus mesenterikus

Dasar Diagnosis• Bapak B, karyawan swasta, 50 thn, diantar kelurganya ke IGD • KU : nyeri di sel bagian perut terus menerus spt ditusuk” sejak 1 minggu yl• Px merasakan adanya benjolan di perut kanan bawah sjk 3 bln yl• Keluhan lain : lemas -> tidak masuk kerja sjk 1 minggu yl

anoreksia, nausea, kadang vomituspenurunan BB (60-50kg) 6 bln terakhirfebris sejak 3 bln yl hilang jika minum obat kemudian timbul lagiberkeringat malam hari

• Batuk lama disangkal, keluarga batuk lama (-)• Gangguan BAK (-), BAB agak sulit dan lebih jarang dari biasanya,

hematochezia kadang• RPD & RPK (-)• Px kebiasaan merokok sejak muda

Pem. Status generalisata :• TD : 130/85 mmHg• Nadi : 76x/mnt• Resp : 24x/mnt• Suhu : 38 o C

Pem. Fisik :• KU : CM, px tampak kesakitan• Kepala : conjunctiva anemis• Leher : teraba massa di regio colli dextra, uk 2x1cm, oval, soliter,

batas tegas, permukaan licin. Nyeri tekan (-), terfiksasi, tidak ikut bergerak ketika menelan, tidak tampak tanda” radang

• Thoraks : – Inspeksi : tidak tampak kelainan– Palpasi : C/P dalam batas normal, teraba massa di region axilla

bilateral, ukuran 1x1cm, bentuk oval, soliter, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-), dan immobile

– Perkusi : tidak ada kelainan– Auskultasi : VBS +/+, ronkhi -/-

• Abdomen :– Inspeksi : tampak datar, tidak tampak darm countour atau darm

steifung– Palpasi : nyeri tekan seluruh kuadran, defance muscular (+),

hepar dan lien tidak teraba. Benjolan di RLQ tidak jelas teraba

– Palpasi a/r inguinalis, tampak massa di region inguinalis bilateral, uk 2x1cm, oval soliter, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-), immobile

– Perkusi : dull pada region kanan dan kiri bawah– Auskultasi : bisin usus (+)

Lab :• Hb : 11.5 g/dL• Ht : 36 %• Leu : 10.800/mm3• Trombosit : 273.000/mm3• LED I : 15 mm/jam

II : 30 mm/jam• Diff count : 0/1/3.2/12.7/81.1/2 %

Pem Penunjang :

• SADT : gambaran anemia penyakit kronis dengan inflamasi (granula toksik pada neutrofil)

• SGOT : 32 U/L• SGPT : 48 U/L• Gamma GT : 73 U/L• Creatinin : 2.2 mg/dl• LDH : 415 U/L• CEA : 10.2 ng/mL• B2M : 4.3ug/mL• Asam urat : 9.2 mg/dL

CT scan abdomen :• Gaster dan duodenum tidak tampak kelainan. Tampak dinding

ileum yang menebal di sel bag yg memberikan gamb hipodens yg berbatasan dengan cairan kontras dengan ketebalan sampai 5,20cm hingga 6,45 cm yang menimbulkan penyempitan lumen ileum serta tampak mukosa irregular. Tampak adanya masa noduler di kanan yg memberikan enhancement post pemberian kontras dengan ukuran 6.7x5x4.4 cm. tampak multiple ;imfadenopati pada KGB mesenterika dan para aortika. Hepar dan kantumg empedu, limpa, pancreas, ginjal dan kantung kemih, tak tampak kelainan

Biopsi kgb colli sinistra : Gambaran histopatologis : Diffuse Non Hodgkins’s Lymphoma Lymphocytic Type

Diagnosis Kerja

Non Hodgkins’s Lymphoma Lymphocytic Type stage IV + anemia + prehipertensi

Pemeriksaan Penunjang• Clotting time• Bleeding time • Imunologi: HBsAg, Anti HBs, Anti HCV, immunoglobulin (IgM ↑

LCC, lymphosarcoma)• Bilirubin total, direct, indirect• AFP• CA 19-9• CT scan leher, dada, pelvis: pembesaran nodus limfatikus• Gastroscopy

• Biopsi organ yang dicurigai terkena NHL dengan metode core needle biopsies untuk diagnosis awal, aspirasi bilateral bone marrow untuk pemeriksaan lebih lanjut (Sample diambil dari tulang panggul mikroskop limfosit B/T abnormal lymphoma). Jika massanya berada di dalam maka dilakukan laparoscopy

• Pemeriksaan Fisik termasuk genitalia pada NHL• Staging Laparatomy• USG• MRI• PET scan

PENATALAKSANAAN

pertimbangan

• Stadium• Fenotipe (B-cell, T-cell or natural killer (NK)

cell/null-cell)• Gejala• Usia• Keadaan umum

Benign NHL

• Stadium I dan II non contiguousNHL– Standar: radioterapi 2500-4000 cGy

• Stadium II,III, dan IV contiguous NHL– Rituximab– chlorambucil atau cyclophosphamide (dgn gejala)

dengan atau tanpa prednison– Kemoterapi CHOP (cyclophosphamide,

hydroxydaunomycin [Adriamycin], vincristine [Oncovin], and prednisone), CVP (cyclophosphamide, vincristine, dan prednisone), fludarabine

Maligna NHL

• Stadium I dan II contiguous (<10cm)– Kemoterapi CHOP– radiasi

• Stadium II,III,dan IV noncontiguous – CHOP + terapi standar

Rekuren benign NHL

• Chlorambucil atau bendamustine• CHOP• Rituximab• radioimmunotherapy

Rekuren maligna NHL

• Dosis tinggi kemoterapi• Stem cell transplantation

Limfoma sel T

• CHOP• Kemoterapi single Pralatrexate• Monoclonal antibodies – Alemtuzumab

Komplikasi terapi (kemoterapi)• Cytopenias (ie, neutropenia, anemia, thrombocytopenia)• Nausea or vomiting• Infection• Fatigue• Neuropathy• Dehydration after diarrhea or vomiting• Cardiac toxicity from doxorubicin• Catheter-related sepsis• Catheter-related thrombosis• Secondary malignancies• Tumor lysis syndrome• Atherosclerosis

PENCEGAHAN

• Menghindari faktor-faktor risiko– Menghindari infeksi dengan menjaga sanitasi– Menghindari paparan radiasi berbahaya– Menghindari paparan bahan2 kimia toksik

Komplikasi

• Limphomatous meningitis• Superior vena cava syndrome• Spinal cord compression• Fraktur patologik dari tulang panjang• Pericardial tamponade• Efek samping dari radioterapi atau kemotoksik

PrognosisGood prognostic factors Poor prognostic factors

Age 60 or below Age above 60

Stage I or II Stage III or IV

No lymphoma outside of lymph nodes, or lymphoma in only 1 area outside of lymph nodes

Lymphoma is in more than 1 organ of the body outside of lymph nodes

PS: Able to function normally PS: Needs a lot of help with daily activities

Serum LDH is normal Serum LDH is high

– Quo ad vitam : dubia ad malam– Quo ad functionam : dubia ad malam– Quo ada sanationam : dubia ad malam