Newsletter - PH-ELIM

Number:5 Mart 2019

Newsletter

Poštovani čitaoci,

pred vama je peti broj časopisa “Zdravlje za sve- sve za zdravlje” u izdanju Univerziteta Donja Gorica i Nacionalnog Centra za edukaciju u oblasti javnog zdravlja (engl. National Center for Public Health Education) koji je kreiran u okvi-ru Erasmus + projekta “Unapređenje studijskih programa u Crnoj Gori u oblasti, prava menadžmenta i ekonomije javnog zdravlja i medicinske informatike” (engl. Enhancement of study Programs in public Health Law, Health Management, Health Economics And Health Informatics PH-ELIM) koji je finansiran od strane Evropske komisije.Trudili smo se da i u ovom broju časopisa nađu najintere-santniji članci u oblasti zdravstva, odnosno o aktuelnim trendovima koji se primjenjuju u svijetu medicine. Tako u ovom broju imate priliku da čitate o važnosti implementaci-je standarda kvaliteta u pružanju medicinskih usluga, koji je prikazan kroz praktične primjere tri ustanove. Tema kvalite-ta pružanja medicinskih usluga obrađena je i od strane međunarodnih partnera, tako da su u ovom broju prisutna i dva članka na engleskom jeziku, koji obrađuju tu temu sa drugačijeg aspekta. Kako personalizovana medicina u svijetu postaje sve popularnija, opredijelili smo se da vam i taj seg-ment približimo. Ni u ovom broju nismo preskočili tekstove koje se odnose na medicinsku informatiku, konkretno oblas-ti – telemedicine i robotike u medicini.Posebno želimo da istaknemo važnost članka o Evropskoj federaciji medicinske informatike – EFMI, čiji član bi u narednom periodu trebalo da postane Univerzitet Donja Gorica. Iskreno se nadamo da ćete već u sledećem broju ima-ti priliku da čitate izvještaj o učlanjenju Univerziteta Donja Gorica u EFMI, a do tada uživajte u tekstovima koji su pred vama.

Prof. dr Ramo Šendelj,Univerzitet Donja Gorica

European Commission Erasmus+ Project:573997-EPP-1-2016-1-ME-EPPKA2-CBHE-JPThis project has been funded with support from the European Com-mission. This publication [communication] reflects the views only of the author, and the Commission cannot be held responsible for any use which may be made of the information contained therein

| PROJECT COORDINATOR: University of Donja Gorica| Donja Gorica, 81 000 Podgorica, Montenegro

| http://www.udg.edu.me| [email protected]

| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766

| PROJECT WEBSITE:www.ph-elim.net

U ovom broju:

• Osposobljenost- Važna dimenzija kvaliteta medicinske usluge

• DNK inžinjering

• European Federation for Medical Infor-matics - EFMI

• Personalizovana medicina

• Roboti u medicini

• Quality of Care and patient safety. • Telemedicina -Mobilne Telehealth

Klinike

• HL7 FHIR – An upcoming standard to improve communication and interoper-ability in healthcare

OSPOSOBLJENOST - VAŽNA DIMENZIJA KVALITETA MEDICINSKE USLUGE

Prof. dr Rajko Šofranac, dr Milica Šofranac, Doc. dr Marija Janković, Doc. dr Andjela - Jakšić Stojanović




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Rezime: U radu je opisana osposobljenost kao važna dimenzija kvaliteta medicinske usluge. Osposobljenost je dekomponovana na elemente,od kojih svaki sadrži određeni broj indikatora kvaliteta. U radu je sprove-dena kvantifikacija elemenata na pimjeru tri zdravst-vene ustanove, koje još uvijek nijesu počele sa imple-mentacijom standarda kvaliteta. Dobijeni rezultati pokazuju da postoji disproporcija između vrijednosti elemenata, a samim tim i dimenzije osposobljenosti usluge, u odnosu na neko željeno stanje. Da bi se ono ostvarilo neophodno je za svaki element minimalno realizovati aktivnosti koje su prezentirane u ovom radu.Ključne riječi: osposobljenost usluga, zdravst-vena organizacija, ISO, ISQua, indikator

1.UVODMedicinska usluga je definisana kao aktivnost u pro-cesu zdravstvene zaštite koja se može obavljati samo-stalno ili u paketu sa drugim uslugama, jednokrat-no ili više puta u toku pružanja zdravstvene zastite, ali se uvijek sprovodi na isti način i predstavlja cje-linu po sebi.[2] Posebna specifičnost zdravstvene usluge je kontrola i testiranje svih elemenata, koji se koriste tokom realizacije zdravstvene usluge. Testi-ranje i kontrola predstavlja kontinuirani proces. [5] Pod kvalitetom zdravstvene usluge podrazumijeva se: obučeno osoblje, standardizovanost usluge, pre-vencija, smanjivanje rizika u radu, efikasnost i efek-tivnost u postavljanju dijagnoza i sprovođenje ter-apijskih procedura, široka kultura i komunikacija.

Najkraće rečeno to je skup mjera kojima se rješavaju zdravstveni probleni pacijenta. Kvalitet usluge mora se razmatrati na nivou zdravstvene ustanove (me-nadžmenta) i na nivou osoblja koje realizuje uslugu.

Na Slici 1 prikazan je model procesa pružanja zdravst-venih usluga.

Slika 1. Tok aktivnosti u pružanju zdravstvenih usluga




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Komponente visokog kvaliteta podrazumijevaju vi-sok stepen profesionalnosti i znanja u odnosu na raspoložive tehnologije, efikasnost u korišćenju resur-sa, minimalnog rizika za pacijente, zadovoljstvo paci-jenata i konačan ishod pružene zdravstvene usluge.

Ključna stvar je da je kvalitet kompleksan i mul-tidimenzionalan i da ga često nije lako kvantita-tivno izraziti niti sumirati na jednostavan način zbog čega postoji izreka »kvalitet teško defini-sati, nemoguće mjeritii a lako prepoznati«.Danas je u zdravstvenoj zaštiti neophodno postići ra-cionalnost i efikasnost u dijagnostici, terapiji i rehabil-itaciji. To se može realizovati i kroz nove kvalitetne or-ganizacione i tehnološke procese. Standardi i normativi zdravstvenih usluga određuju ko, kako, gdje i u kojem vremenu, kojim materijalom, aparatom i opremom, treba da obavi određenu medicinsku proceduru. Nji-hovo prihvatanje i sprovođenje predstavlja nov organi-zaciono-tehnološki proces koji u znatnoj mjeri dopri-nosi efikasnosti i kvalitetu pružanja zdravstvene zaštite.Kada se spomenu standardi u zdravstvu, nekako se nametne razmišljanje da li standardi: propisuju kvadraturu prostora, broj ljekara i sestara, broj timo-va, itd. dakle, neophodnu strukturu za funkcioni-sanje zdravstvenog sistema kao preduslov za pro-cese i ishode zdravstvene zaštite. Do skora, malo ko je razmišljao o standardima procesa i ishoda zaštite i na koji se način kvalitet rada (usluge) može mjeriti.Postoje minimalni standardi, bez kojih zdravstvena zaštita nije prihvatljiva i odražavaju ono što se mora za-dovoljiti, te nema sumnje da minimalni standard tre-ba svi da postignu. Optimalni standardi predstavljaju stepen izvrsnosti koji mogu da ostvare samo oni koji se tome posvete i opredijele da je postignu, s tim što opti-malni standardi nakon izvjesnog vremena mogu posta-ti minimalni standardi,jer se zahtjevi stalno mijenjaju.Standardi daju preporuke šta bi trebalo da bude, a ne propisuju načine i norme na koje to treba da se ostvari. Svako ima pravo da do kvalitetnih usluga

dođe svojim putem, na način koji smatra najpriklad-nijim za date uslove, raspoloživo osoblje i novac.Standardi medicinske prakse zahtijevaju kon-cenzus da bi se realizovali i adekvatno tumačili. Oni moraju biti kompatibilni i komplementarni. [6]Preporuka koju treba postavati pri aktivnosti-ma na definisanju standarda je da se radi veo-ma pažljivo i timski, tako da standardi budu re-zultat odgovarajućeg kolektivnog mišljenja o prihvaćenom i!i željenom nivou učinka (kvaliteta).Propisima svake države su, na određeni način, definisani uslovi za obavljanje zdravstvene djelat-nosti, sadržaj i obim zdravstvene zaštite i način os-tvarivanja prava na zdravstveno osiguranje. Nave-deni dokumenti imaju opšti karakter. Na izvjestan način oni se mogu smatrati standardima, jer regulišu uslove, odnose i način korišćenja zdravstvene zaštite.Na osnovu ovih dokumenata, definisani su standardi profesionalne prakse, koji bliže određuju organizaci-ju i način pružanja zdravstvene zaštite za bolijesti, odnosno kategorije bolesnika. U tom smislu potreb-no je da standardi povežu strukturu (prava osiguran-ika, uslove i način korišćenja službe), proces (sadržaj, obim i način pružanja usluga) i ishod zdravstvene zaštite. Sve to je u funkciji konkretnih zdravstvenih potreba, odnosno zdravstvenih problema, i sman-juje mogućnost pružanja neadekvatne zdravstvene zaštite i probleme u praksi. Takođe je potrebno da standardi stimulišu odgovarajuće ponašanje dava-laca zdravstvene zaštite kroz edukaciju i obuku. [2],




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


3.STANDARDI KOJI SE KORISTE U ZDRAVSTVU3.1 Primjena ISO standarda

Zahtjevi ISO standarda veoma su važni za proiz-vodne i uslužne organizacije,ali se na prvi pogled ne odnose na aktivnosti u zdravstvenim ustanovama. Ovo se posebno odnosilo na ranije verzije standar-da serije ISO. Terminologija koja se koristila u tim standardima teško se «povezivala» sa zdravstvenom zaštitom, i različite nacionalne asocijacije su je različi-to tumačile. Otuda i razlog što je u ovoj oblasti man-je bilo manje certikata nego u ostalim djelatnostima.ISO 9000 standardi (verzija 2000) su prilagođeni, tako da ih je sada lakše primijeniti na zdravstve-nu zaštitu i uključiti u procjenu ishoda i zadovol-jstva pacijenta. Uspostavljeni sistem prema ISO 9001 :2000 lagano se nadopunjuje smjernicama iz ISO 9004:2000, IWA 1:2005 i vodičima za dob-ru medicinsku praksu primjerenim za akreditaciju pojedinih usluga koje zdravstvena ustanova nudi.3.2 ISQua - Medunarodni standardi za akred-itaciju tijela za eksternu procjenu u zdravstvuMedunarodno udruženje za kvalitet u zdravstvu –ISQua (International Society for Quality in Health Care), je 1999. godine pokrenulo Program međun-arodnog akreditiranja (IAP) pod akronimom AL-PHA. Ovaj program je nacionalnim tijelima za akreditaciju u zdravstvu dao preporuke za proc-jenu postojećeg rada i organizacijsku kontrolu,-da bi kasnije proširio svoj program akreditacije na druga tijela za eksternu procjenu i uspostavljanje standarda u zdravstvu. Njegove aktivnosti su sada :

• akreditacija timova (ustanova) za eksternu procjenu,• akreditacija standarda u zdravstvu koji su u skladu sa

ISQua Medunarodnim principima za te standarde.• akreditacija programa obuke, uključujući i pro-

grame obuke za ocjenjivače/ kontrolore/rev izore.• obrazovanje, obuka i podrška u pripremama za

akreditaciju.

ISQua), je neprofitna, nezavisna organizacija u či-jem sastavu je preko 70 zemalja članica. ISQua daje preporuke zdravstvenim profesionalcima, davaoc-ima usluga, istraživačima, agencijama i korisnicima, kako bi postigli izvrsnost u pružanju zdravstvene zaš-tite i kako bi unapređivali kvalitet i sigurnost usluge.

4. OSPOSOBLJENOST ZA USLUGU

Osposobljenost je veoma važna dimenzija zdravst-vene usluge. Dimenziju osposobljenosti radne snage (kvalifikacije, vještine, iskustvo; obuka i evaluacija; objekti i oprema) tretira oko 60 kriterijuma za do-move zdravlja, medicine i bolnice. Analizom zaht-jeva standarda i principa osposobljenost za uslugu može se dekomponovati na sledeće elemente: [10]

• Kvalifikacije, vještine, iskustvo,• Obučeno, usavršeno i evaluirano osoblje,• Odgovarajući objekti i oprema.• Svaki od ovih elemenata sadrži određeni broj in-

dikatora.

Dekompozicija osposobljenosti na elemente prikaza-na je na Sl.1

OSPOSOBLJENOST

G

KVALIFIKACIJE,

VJEŠTINE

OBUČENOST

OSOBLJA

OBJEKTI I

OPREMA

I

1

2

3




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Pristupačnost se može predstaviti sledećom jed-načinom:

P = p1•Oe1 + p2•Oe2 + p3•Oe3Oe3........................................................................................ (1)gdje su: p1, p2, p3,– ponderi značajnosti Oe1, Oe2, Oe3,– elementi osposobljenosti (osobine kvaliteta)

Predpostavimo da je sprovedena analiza stanja u tri zdravstvene organizacije ,kako bi se približno odredila osposobljenost za usluge i identifikova-la disproporcija između postojećeg i nekog žel-jenog stanja, koje bi dovelo do poboljšanja kvaliteta zdravstvene usluge preko dimenzije osposobljenosti.

Važno je naglasiti da testirane zdravstvene organizacije nijesu počele sa implementacijom standarda kvaliteta. Na osnovu iskustva u dosadašnjem radu određuje se vrijednost pondera, dok se na osnovu predpostavljene analize postojećeg stanja osposobljenosti za uslugu ocjenjuju osobine elemenata u rasponu od 1-10. Un-oseći ove vrijednosti u jednačinu (1) dobija se brojča-na vrijednost za osposobljenost zdravstvene usluge.

Tabela 1. Vrijednosti elemenata “Osposobljenosti za uslugu “ za analizirane Zdravstvene organizacije

Iz Tabele 1 uočava se da dobijene vrijed-nosti nijesu na zadovoljavajućem nivou.Da bi se povećale vrijednosti elemenata, kako pojedi-načno, tako i zbirno, neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti u elementima osposobljenosti za uslugu.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


U elementu kvalifikacije, vještine, iskustvo potrebno je obezbijediti da se:

• prije zapošljavanja provjeravaju kvalifikacije, iskustvo i vještine kandidata,traže lične preporuke ranijih poslodavaca i obrazovnih institucija;

• izvode samo one procedura za koje je osoblje os-posobljeno,

• definiše procedura o izboru i zapošljavanju;• provjeri registracija u komori; da li licenca pokri-

va tražene zahtjeve; • evaluacija stručnosti; pribavljanje informacija o

kvalifikacijama, • obeybijede informacije o prethodnom iskustvu ,• definišu uslovi za prijem sestara;• uradi plan obuke i usavršavanja kadrova

U dijelu obučeno, usavršeno i evaluirano osoblje, po-trebno je:

• uraditi opis posla posla;• prikupiti podatke o kompetenciji osoblja i plan-

iranju obuke; • sprovesti procjenu izvršenja pojedinaca radi po-

trebe za obukom i utvrđivanje ličnog plana raz-voja;

• pratiti i ocjenjivati sestrinsku praksu,• identifikovati potrebe za obukom sestara;• sprovesti dodatna obuku o pružanju prve pomoći;• efinisati lični planovi razvoja,i• lični plan usavršavanja

Odgovarajući objekti i oprema - je veoma važan el-ement, gdje je potrebno sprovesti sledeće aktivnosti:

• ocjena svih prostorija i opreme radi unapređenja usluga;

• definisanje procedure za servisiranje, • opravke i adaptaciju opreme; • s opremom treba da radi samo ono osoblje koje je

obučeno,• uraditi operativni plan za održavanje objekata, • sprovoditi redovnu kontrolu svih prostora; • kalibrisati mjernu opremu u planiranim termin-

ima; • opremu provjeravati i servisirati u skladu s uput-

stvima proizvođača;• definisati proceduru za utvrđivanje i izvještavanje

o kvarovima na opremi;• definisati pristup rezervnoj opremi i službi za

hitne popravke; itd.

Posmatrano sa tog aspekta, ljekar uopšte, njegovo mjesto, uloga i odgovornosti za kvalitet zdravstvene zastite opisivani su od strane brojnih teoretičara kvaiiteta i istrazivača. U tim radovima se ističe da se prave dimenzije uticaja lekara na kvalitet čes-to ne mogu jasno uočiti, budući da se učinak lje-kara posmatra u sklopu učinka sistema u cjelini .Bez obzira na sve, individualni rad ljekara je od pri-marnog interesa, pošto je ljekar centralni oslonac u timu zdravstvene zaštite, čime preuzima i veći dio odgovornosti za njen kvalitet. Donabedian smatra da je sud o kvaiitetu zapravo sud o načinu izvrša-vanju profesionalnih dužnosti od strane ljekara.Tokom obavijanja svog posla, ljekar se oslanja na:

• svoju tehničku kompetentnost,• vještinu komunikacije i• intelektualne sposobnosti

Tehnička kompetentnost podrazumijeva posjedovanje i sposobnost korišćenja znanja , vještina i rasuđivanja u efikasnom formulisanju dijagnoze i strategije tretmana.Ova dimenzija je najbolje istražena dimenzija ličnog doprinosa ljekara, pošto je veliki broj au-tora smatra za osnov kvaliteta rada. U novije vri-jeme sve više dokaza govori u prilog tome da znan-je i vještine nijesu garant kvaiiteta, pogotovu ne u domenu primame zdravstvene zastite, u kome




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


dolazi do izražaja komunikacija i svi njeni efekti.Komunikacija je dimenzija koja treba da obez-bijedi podatke o pacijentu i njegovom proble-mu, odnosno omogući razmjenu znanja po-trebnih da se pacijent pridobije za saradnju. Intelektualne sposobnosti ljekara obuhvataju širok spektar različitih sposobnosti sa kojima on raspo-laže. Ličnim radom ljekar sprovodi proces zaštite i, djelimično, doprinosi njenom ishodu. Istraživači ističu da ne postoji sistem mjerenja koji omoguća-va da se objektivno odvoje ljekari koji su na za-dovoijavajućoj visini sopstvenog zadatka od onih koji to nijesu, kao i da je osnovna mana svih pris-tupa nepostojanje vrednovanja rezultata koji su iskazani kroz pacijente. lako idealna mjera nije in-strumentalizovana, kvalitet rada ljekara se najčesće procjenjuje u funkciji procesa, sa aspekta njegovih tehničkih sposobnosti, a mnogo manje sa aspekta vjestine komunikacije i ukupnog doprinosa ishodu.[6]

Od karakteristika koje uticu na kvalitet rada ljekara najčesće su istraživane njegove socio-demografske i profesijalne karakteristike, karakteristike prakse i okruženja, uticaj aktivnosti na obezbedjenju kvaiiteta, učesce ljekara u njima i karakteristike bolesnika. Od socijalno- demografskih karakteristika bitne su: sta-rost, socio-profesionalni angažman, socijaini kvalitet ličnosti, inteligencija, motivacija i interesovanje lekara.Veći broj istraživača ističe starost ljekara kao važan fak-tor u kvalitetu zdravstvene zaštite.Ističe se da se najveći procenat efektivnog izvršenja evidentira kod lekara od 40 do 49 godina života, a onda kod mlađih ljekara (is-pod 40 godina). Nakon neke starosne granice (oko 50 godina) kvalitet zaštite naglo se smanjuje, a prihvatan-je i uvodjenje novina u praksi takođe naglo opada. Bitan faktor je i motivacija ljekara, njegovo in-teresovanje, osjećaj profesionalne odgovor-nosti prema pacijentu i profesionalni prestiž.Intelektualni kvalitet kao sposobnost upravl-janja načinom liječenja pacijenta (menadž-

ment), uključuje koordinaciju svih (teh-ničkih i interpersonalnih) aktivnosti u procesu zaštite i domenu incijative i nadležnosti ljekara.Obrazovne karakteristike takođe su vrlo važne. Us-pjeh na studijama, vrsta završene škole (fakulteta), dužina studiranja, učesće u stručnim aktivnostima to-kom studija, akademski stepen (za ljekare koji rade na nastavnim klinikama), praćenje novina u struci kroz literaturu i kontinuirano stručno obrazovanje, učesće u programima inovacija i osvježavanja znanja, učesća u projektima, kontakt sa vodećim stručnjacima, pri-hvatanje novih tehnika i primjena u praksi i drugo.Uticaj obrazovanja na kvalitet zaštite istraživa-li su mnogi autori [6]. Oni su istraživali pov-ezanost uspjeha na studijama (mjerenog pros-ječnom ocjenom) i aktuelnog kvaliteta zaštite koju ljekar pruža i utvrdili da takva veza ne postoji.Istraživanja su sprovođena i da se pokuša utvrdi-ti koja vrsta škole (fakulteta) daje najbolje kadrove (ljekare koji u praksi pružaju najviši kvalitet zaš-tite) i došlo se do zaključka da su to škole neop-terećene prakticizmom i funkcionalizmom, okrenute širim teorijskim i istraživačkim sadržajima, zatim američke škole koje prednjače u odnosu na škole u drugim razvijenim zemijama i zemljama u raz-voju. Ovim su potvrdjeni rezultati prethodnih is-traživanja da vrsta i nivo (rang) fakulteta utiču na kvalitet zdravstvene zaštite koju pruža pojedinac.Na kvalitet rada ljekara utiče dužina školovanja, raču-najući osnovne i poslediplomske studije, ali i druge ne-formalne edukativne aktivnosti (seminari, kursevi i dr.).Značaj kontinuirane stručne edukacije u kojoj vidi “vrlo efikasno sredstvo i put ka poboljšanju kom-petentnosti, odnosno potencijalne sposobnosti lje-kara da pruži dobru uslugu”. Kontinuirano struč-no obrazovanje ljekari stiču kroz redovne školske programe, ali i u brojnim neformalnim okolnosti-ma (ljekari prate literaturu i mimo one koja je naz-načena kao obavezna u toku studija, razgovaraju sa kolegama, učestvuju u stručnim aktivnostima insti-




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


tucije u kojoj rade, kao i u aktivnostima profesional-nih udruženja i interesuju se za novine u medicini).Istraživanjem je ustanovljeno da najbolje rezultate daju specijalisti koji su stalno zaposleni u fakultetskim ustanovama, a zatim specijalisti koji imaju certifikate, dok ljekari bez specijalizacije zaostaju daleko iza njih.Specijalnost Ijekara je važan činilac kvalite-ta u aktuelnoj zaštiti. Specijalnost Ijekara di-rektno proporcionalno određuje kvalitet, pod uslovom da ljekar radi u domenu svoje specijal-nosti. U suprotnom, kvalitet opada - od specijal-iste ka “nespecijalisti”, bez obzira na domen prakse.Dužina prakse (radno iskustvo) mnogi autori navode i kao samostalni činilac koji odredjuje kvalitet zaš-tite. Na osnovu istraživanja tvrdi se da među speci-jalistima najbolje rezultate postižu oni ljekari koji imaju 6 do 15 godina specijalistickog staža, zatim oni sa više od 16 godina prakse, dok su najloši-ji oni sa manje od 5 godina specijalistickog staža.Karakteristike prakse koje su u direktnoj vezi sa kvalitetom rada ljekara su: način organizacije rada, vrsta prakse, opterećenje Ijekara, postojeća oprema. vodjenje dokumentacije, nacin plaćanja i slično.[6]U više svojih radova, stavlja se akcenat na rad-nu normu (prosječno dnevno opterečenje Ije-kara). Tvrdi se da “prezaposleni ljekar slabije obavija svoje zadatke”, jer se “manje pridržava kriterijuma, čak i ako ih je sam postavio”.Opremljenost ustanove takođe je bit-na,kao i dostupnost pomoćnih službi,kvalitet dokumentacije,način njenog vođen-ja i razvoj informacionog sistema ta-kođe bitno utiču na kvalitet rada Ijekara.Takođe,broj stanovnika za koje je ljekar odgovo-ran (broj pacijenata koji su se opredijelili za njega) je činilac koji odredjuje kvalitet rada ljekara. Manji broj pacijenata pogoduje visokom kvalitetu usluga.Veliki broj istrazivača proučavao je vezu izmedju kvaliteta rada ljekara i njihovog učešća u aktivnostima na unapređenju kvaliteta. Poseban akcenat stavljao

se na efekat evaluacije, samoprocjenu, medjusobnu procjenu, učešće u razvoju kriterijuma, obezbjeđen-je povratne inforrnacije i značaj drugih intervencija.Rad ljekara se poboljšava nakon intervenci-ja na obezbjedjenje kvaliteta. Razlike u ste-penu poboljšanja nijesu uvijek povezane sa svim ili sa istim karakteristikama ljekara.Mnogobrojni istraživači ispituju uticaj učesća u programima kvaliteta i efektima na znan-je i ponašanje ljekara i nalaze značajne i mjer-ljive efekte u smislu promjene ponašanja.Sprovedenim istraživanjima došlo se do zaključ-ka da je “poslije učešća u programu za obezbjed-jenje kvaliteta rad ljekara bio više uskladjen sa kriterijumima dobre zaštite “, te da se najveća prom-jena desila upravo kod onih ljekara čiji je rad bio na-jmanje uskladjen sa utvrđenim kriterijumima. [6]Postojanje vlastitih kriterijuma (modela koje su ustanovili sami praktičari koji će usklađivati svo-ju praksu sa njima je još jedan korak u tom prav-cu. Značaj postojanja profesionalnih normati-va i standarda je veoma važan za ljekarku praksu.Autori se slažu da će se ljekari, čiji se rad procjenju-je, više pridržavati kriterijuma ako ih sami definišu, budući da je interesovanje za samodefinisane krit-erijume veće nego za kriterijume koje su defini-sali drugi, te da ishod kod pacijenta zavisi od ste-pena uskladjivanja prakse prema kriterijumima.Obezbjeđenje povratne informacije (individualne ili grupne) je takođe važan element intervencija za pobol-jšanje kvaliteta . Važan je i značaj informisanosti u na-poru da se poboljša kvalitet rada ljekara u ambulantnim uslovima, uz primjenu minimalnih vlastitih standarda.Mjerenje kvaliteta rada ljekara mora sprovoditi ve-oma obazrivo, jer ukoliko se rad mjeri neodgovara-jućim kriterijumima “onda to može biti veoma sur-ovo za ljekara, a sasvim beskorisno za pacijenta”.Karakteristike pacijenta su treća velika grupa činilaca od kojih zavisi kvalitet ljekarskog izvršenja i zaštite uopšte.Postoji veza između socioekonomskog nivoa




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


pacijenta i kvaliteta rada ljekara; odnosno kvaliteta interpersonalnih relacija. Kvalitet za-visi od učestalosti kontakta ljekar- pacijent.Polazeći od konstatacije da “rad ljekara određuje i rad okoline, ali i obrnuto”, interesovanje za kvalitet rada koji obezbjeđuje ljekar zasniva se na pretpostavci da se “po-dizanjem kvaliteta rada individualnog ljekara može un-aprijediti i prosječan nivo kvaliteta zaštite uopste” [6].Opisujuci dobrog lekara u primarnoj zaštiti, ističu se brojne različite karakteristike (stručna kompetent-nost, pristupačnost pacijentu, sposobnost komuni-ciranja, visoke profesionalne vrijednosti). Međutim, ima sve više dokaza da univerzalnih kriterijuma u određenju “dobrog doktora” nema, već svaka sre-dina treba da definiše vlastite željene profile ljeka-ra koji najadekvatnije odgovara njenim zahtjevima.

5.ZAKLJUČAK

Na kvalitet zdravstvene usluge ne utiče samo kvalitet rada pojedinog ljekara ili zdravstvene ustanove, već i kvalitet organizacije zdravstvenog sistema. Utvrđeni elementi dimenzije usluge, koje treba da budu pred-met pažnje, mogu poslužiti menadžmentu u donošen-ju odluka, koje imaju za cilj poboljšanje kvaliteta.U radu je prikazano da se dimenzije usluga mogu mjeriti korištenjem odgovarajućih indikatora.Svaka dimen-zija usluge dekomponovana je na elemente,za koje su određeni ponderi značajnosti i procjenom u tri zdravst-vene organizacije utvrđene vrijednosti indikatora. Kako kvalitet usluge nikada nije toliko dobar da ne bi mogao biti bolji, rezultati, dobijeni izračunavanjem el-emenata usluge pokazali su da je potrebno sprovesti niz aktivnosti,koje su prezentirane u ovom radu. Osnovno je da treba implementirati standarde kvaliteta. Na taj način zadovoljenjem tih zahtjeva, kvalitet će se pobol-jšati do nivoa koji će obezbijediti kvalitetnu uslugu.

6.LITERATURA

[1]Šofranac R. “Osam komponen-ti koje obezbjeđuju kvalitet usluge”, Časo-pis “Kvalitet” Br. 7-8, Beograd, 1997 god.[2] Šofranac R. Šofranac M.“Menadž-ment kvalitetom u medicini“ Pobjeda 2007Podgorica[3] Šofranac M. Šofranac R „Jedan pristup kvan-tifikaciji kvaliteta zdravstvene usluge“ Menadž-ment totalnim kvalitetom ,Kragujevac 2003 god.4]Šofranac R, Šofranac M, Kovačević Z, „Kvanti-fikacija kvaliteta zdravstvene usluge“ X simpozijum Domova zdravlja Srbije i Crne Gore sa međun-arodnim učešćem,Beograd 2-4 novembar 2005 god.[5]CAHO Joint Commissions for Accredita-tion of Healthcare Organizations (1998): Nation-al Library of Health Indicators (with glossary).[6]Zoran Vlahović:»Definisanje parame-tara za procenu kvaliteta stomatološke zaš-tite»Doktorska disertacija,Beograd 2003 god.[7] Akreditacijski standar-di za bolnice-AKAZ, Sarajevo 2005 [8]Bona Qualitas Medicinae,br.3, “Časopis Udružen-ja za kvalitet I akreditaciju u zdravstvu BiH, 2006 [9]Akreditacijski standardi «Za Domove zdravlja» Verzija 3.3, AKAZ -Agencija za kvalitet i akreditaci-ju u zdravstvu FBiH, AVICENA d.o.o,Sarajevo 2005 [10]Dr Zoran Riđanović, AKAZ, Projekt EU/WHO - Konferencija Osiguranje kvalite-ta i akreditacija, Banja Luka, 15-16. mart 2006.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Najjednostavnije receno, DNK inzinjering pred-stavlja proces uzimanja odabranih gena iz jednog organizma i prenošenje istih u drugi organizam ko-risteći proceduru koja se naziva genetska promjena. Primarna namjena DNK inžinjeringa je da se omo-gući napredak ljekova i hrane, kao i životinjskih vrsta. Genetski inženjering stvarno funkcioniše po istoj lini-ji kao i prirodno uzgajanje, gde se organizam, general-no, prilagođava da bude jači. Jedina razlika je u tome što mi pružamo pomoć i ubrzavamo proces. Većina živih bića će vremenom evoluirati kao rezultat nji-hovog okruženja, a ova vrsta evolucije je sasvim nor-malna. Tradicionalno uzgajanje daje jednak procen-tualni udio od svakog od uključenih organizama. Na primjer, djete primi pola svoje DNK od svakog roditel-ja. Željne i nepoželjne osobine nasleđene su nasumič-no i sa jednakim verovatnoćom prenošenja. Genetski inženjering zasnovan je na odabiru samo poželjnog genetičkog materijala koji se prenosi između organi-zama, što potencijalno poboljšava budući organizam brzo. Tehnologija DNK inženjeringa nudi besprekor-ni potencijal za modifikaciju ljudskih i nehumanih genomova. Kod ljudi, ona ima perspektivu u liječenju genetskih bolesti, dok u drugim organizmima pruža metode za preoblikovanje biosfere u korist životne sredine i ljudskog društava. Međutim, sa takvim ogromnim mogućnostima pojavljuju se nepoznati rizici za ljudsko zdravlje i blagostanje. U januaru je grupa zainteresovanih aktera sastala u Napi, Kali-fornija, da bi razgovarala o naučnim, medicinskim,

pravnim i etičkim implikacijama ovih novih perspek-tiva za biologiju genoma. Cilj je bio pokrenuti inform-isanu diskusiju o upotrebi tehnologije genoma inžen-jeringa i identifikovati one oblasti u kojima su akcije od suštinskog značaja za pripremu budućih događa-ja. Sastanak je identifikovao trenutne korake kako bi se osiguralo da se primjena tehnologije genoma inženjeri odvija sigurno i etički. Obećanje tzv. “Pre-cizne medicine” djelimično doprinosi sinergijama između dvije moćne tehnologije: sekvenciranje DNK i inženjerstvo genoma. Napredak u sposobnostima sekvenciranja DNK i studijama asocijacije na nivou genoma pružili su kritične informacije o genetskim promjenama koje utiču na razvoj bolesti. U prošlos-ti, bez sredstava za konkretne i efikasne modifikacije genoma, sposobnost djelovanja na ove informacije je ograničena. Međutim, ovo ograničenje je zasnovano na brzom razvoju i široko rasprostranjenom usvajanju jednostavnog, jeftinog i izuzetno efikasnog inženjer-skog metoda genoma poznatog kao grupisani redov-no preplićeni kratki palindromni ponovi (CRISPR) -Cas9. Izgradnja na prethodnim platformama, brzo rastuća porodica tehnologija CRISPR-Cas9-a, rev-olucioniše oblasti genetike i molekularne biologije, jer istraživači koriste ove metode za promjenu DNK sekvenci - uvođenjem ili ispravljanjem genetskih mutacija - u širokom spektru ćelija i organizama .CRISPR je porodica DNK sekvenci pronađenih un-utar genoma prokariotskih organizama kao što su bakterije i arhea. Ove sekvence potiču iz fragmenta

DNK inžinjering

Univerzitet Donja Gorica




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


DNK iz virusa koji su prethodno zarazili prokariot i koriste se za otkrivanje i uništavanje DNK iz sličnih virusa tokom naknadnih infekcija. Zbog toga ove sekvence igraju ključnu ulogu u antivirusnom sistemu odbrane prokariota]. Cas9 (ili “CRISPR-pridruženi 9”) je enzim koji koristi CRISPR sekvence kao vodič za prepoznavanje i cijepanje specifičnih ćelija DNK koje su komplementarne CRISPR sekvenci. Cas9 enzimi zajedno sa CRISPR sekvencama čine osnovu tehnologije poznate pod nazivom CRISPR / Cas9 koja se može koristiti za uređivanje gena unutar or-ganizama. Ovaj tip postupka za uređivanje gena ima širok spektar primjene, uključujući upotrebu kao osnovni alat za istraživanje biologije, razvoj bioteh-noloških proizvoda i potencijalno za liječenje bolesti.CRISPR je skraćenica od Clustered Regularli In-terspaced Short Palindromic Repeats. Termin je prvi put korišćen u vrijeme kada porijeklo i funk-cija ovih podsekreta nisu poznati i za koje se pret-postavlja da su prokariotski poreklom. CRISPR su segmenti DNK koji sadrže kratke, ponavljajuće ba-

zne sekvence u palindromičnom ponavljanju (niz nukleotida je isti u oba pravca). Svako ponavljan-je praćeno je kratkim segmentima spacer DNK iz prethodne integracije inostrane DNK iz viru-sa ili plazmida. Mala klastera casova (povezanih sa CRISPR-om) nalaze se pored CRISPR sekvenci.Terorizam sa genskim pogonom vjerovatno je be-smislica, barem za sada. To je zato što čak i ako je moguće ubrizgavanje i naoruzanje insekata, u prak-si je malo vjerovatno da će teroristička organizacija uložiti milione u napredni program genetskog inžen-jeringa. Međutim, uplitanjem tehnnologije u DNK inžinjering moglo bi da se dođe do potencijalno opas-nih otkrića koja bi mogla da budu raširena veoma efikasno i sa malom mogućnosti otkrivanja krivca.Što se tice crnogorskog tržista, ove tehnologi-je su jako teško primjenjive zbog ogromnih ulag-anja u potrebnu tehnologiju i opremu. Uz to, da bi došli do tog nivoa potrebno je znanje u nave-denim poljima koje je na nasim jako oskudno.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


The European Federation for Medical Informatics As-sociation (EFMI) is the leading organisation in medi-cal informatics in Europe and represents 32 countries, including Armenia, Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Re-public, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Russia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Turkey, Ukraine and United Kingdom. EFMI is organized as a nonprofit organisation concerned with the theory and practice of Information Science and Technology with-in Health and Health Science in a European context.All European countries are entitled to be represent-ed in EFMI by a suitable Medical Informatics So-ciety. Also, all representative societies in countries within the European Region of the WHO are entitled to apply for membership. EFMI is also open for in-stitutional membership. Typical institutions, which become EFMI members, include universities, re-search organisations, federations, industries and or-ganisations. Currently, 16 organisations have become institutional members of EFMI: 3 universities, 9 in-dustrial companies and 5 not for profit organizations.The organisation operates with a minimum of bureau-cratic overhead. Each national society supports the federation by sending and paying for a representative to participate in the decisions of the Federation’s Coun-cil, the membership assembly. Apart from the Council, an elected board consisting of nine members governs EFMI. English has been adopted as the official language, although simultaneous translation is often provided for congresses in non-English speaking countries.

The objectives when founded in 1976 were:

• To advance international co-operation and dis-semination of information in Medical Informatics on a European basis;

• To promote high standards in the application of medical informatics;

• To promote research and development in medical informatics;

• To encourage high standards in education in med-ical informatics;

• To function as the autonomous European Region-al Council of IMIA.

Source: www.efmi.org

Budućnost koja je počelaNova saznanja iz molekularne biologije, razvoj genetskih i proteomskih tehnologija koji podra-zumevaju testiranje gena oboljele osobe i njenih proteina, omogućavaju lekaru da precizno plan-ira dijagnostiku i lječenje koje odgovara obole-lom, a ne uopštenom anonimnom modelu paci-jenta, kao što ključ odgovara određenoj bravi. Anđelina Džoli, kada je utvrdila da ima mutaciju na genu BRCA1, odlučila se za duplu, preventivnu mas-tektomiju i uklanjanje jajnika u prevenciji visokog rizika karcinoma ovih organa. To nije ekstremni ek-straavangardni pristup. Ako podjemo od dokazane konstatacije da osoba kod koje se dijagnostikuje ova genska mutacija ima vjerovatnoću 80% oboljevanja od karcinoma dojke ili jajnika od tokom života, odstran-jenje janika i dojki u tom slučaju je racionalno riješenje.

European Federation for Medical Informatics - EFMI




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Oduvek je postojala težnja da se liječenje prilagodi konkretnom pacijentu. Hipokrat je kombinovao pre-gled krvi, sluzi i boje žuči da bi odredio najbolji tret-man za bolesnika. Lekar može i na osnovu medicin-ske istorije obolevanja članova porodice oboljelog da lakše utvrdi dijagnozu, ali tu se ipak radi o em-pirijskom pristupu a ne na naučnoj metodologiji.Lekar tako ima mogućnost da planira pristup i lečenje koje odgovara obolelom, njegovom or-ganizmu, potrebama i željama, što u potpunos-ti ispunjava savremeni holistički pristup liječenju.

Preciznija i efikasna terapija u personalizovanoj medicini.

Ako postoj mogućnost izbora različitih terapi-ja u tretmanu jednog oboljanje onda je ona pre-ciznija i sigurnija, efikasnija sa manje posled-ica. Kako, odbarati pravu terapiju, koja će biti efikasna sa najmanjim rizicima i poljedicama ?. Korišćenjem prasonalizovane medicine pacijenti se ne izlažu nepotrebno lekovima koji su neefikas-ni u njihovom slučaju, a pri tome mogu biti vrlo in-vazivni. Hemioterapija (citostatici), koja se koristi u lečenju tumora, deluju na na ćelije koje se brzo di-jele, a to su tumorske ćelije sprečavajući rast tumo-ra. Na žalost i druga tkiva u organizmu imaju oso-binu brze deobe. Koštana srž, ćelije reporuktuvnih organa, folikule kose. Citostatici dijeluju i na njih. Citostatici nemaju isti očekivani efekat kod svakog bolesnika. Iz tog razloga treba biti siguran da će de-

jstvo na tumorske ćelije biti evidentno a time i rizik ukupnog štetnog dejstva citostatika prihvatljiv kod bolesnika kod koga se planira primjena odredjenog lijeka. Danas postoje testovi kojima utvrdjuje efi-kasnost planiranog ljieka kod konkretnog pacijenta.Personalizovana farmakoterapija

U personalizovanoj medicini koriste se, farmakog-enomika. Princip se razniva na konstatovanim raz-likama u dejstvu jednog lijeka kod različitih ososba. Kod nekih pacijenata lijek ima “puno dejsto” dok je kod drugih potpuno bez dejstva. Princip farmakog-enomike je sljedeći: registruju se sve osobe kod kojih određeni lijek nema očekivani efekat. U sljedećoj fazi se kod tih osoba izvrši genetsko ispitivanje. Pokušava se naći zajednička genetska mutacija za koju se pred-postavlja da je uzrok rezistencije na pomenuti lijek. Ova nalaz se provjerava i ako se dokaže da je tačan, uvode se u praksu obavjezujuće preporuka, koji osobe sa pomenutom mutacijom izdavaja iz grupe pacijena-ta koji imaju indikaciju da budu liječeni tim lijekom. Liječenje se nastavlje nekim drugim protokolom.Personalizovana medicina omogućava takozvani savremeni 4 P pristup ‒ predispozicija, prevencija, personalizovani tretman i prognoza koji prestavl-jaju jedni cijelinu jer se “prelivaju” jedno u drugo.

PERSONALIZOVANA MEDICINA

Prof. dr Goran Nikolić, Univerzitet Crne Gore




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Predispozicija

Genetsko testiranje otkriva da li pos-toji predispozicija za neko oboljenje.Neki genski polimorfizmi ili mutacije gena pojedince izlažu većem riziku da obole od neke bolesti. Tako se, na primer, može testirati da li neko ima mutacije na BRCA1 i BRCA2 genima. Osobe koje imaju mutacije na ovim genima, imaju nažalost velike šanse da obole od raka dojke i jajnika. Individue sa mutacijama na EGFR genu imaju povećan rizik da obole od određenog oblika raka na plućima. Mutacije na genu M235T povezane su sa visokim krvnim pritiskom i ukazuju na mogućnost razvoja kardiovaskularnih oboljenja. U razvoju su testovi za utvrđivanje predispozicije za razvoj multiple skleroze i Alchajmerove bolesti.

Prevencija

U slučaju utvrdjivanja povećanog rizika oboljevan-ja može se blagovremeno reagovati, pacijent može prilagoditi ponašanje, životni stil, može se blagov-remeno odrediti “preventivni” tretman te osobe.Danas postoji oko 80 genetskih mar-kera, koji upozoravaju na rizik od raka do-jke, prostate, jajnika, pluća, melanoma. Personalizovani tretmanNa osnovu personalizovane dijagnostike određuje se tretman prilagođen pacijentu, sa terapijama koje su dostupne. To je terapija koja se pokazla najboljom u specifičnom slučaju, sa najmanje posledica a lijek je djelotvoran kod tog pacijenta. Tako se unapred bira terapija koja je za tog pacijenta najefikasnija i sa druge strane ne gubi vreme i novac na terapiju za koju unapred zna da neće dati očekivane rezultate.

Prognoza

Moderne tehnologije doprinose praćenju stan-ja obolelog, analizira se dejstvo i efekat ter-apije, što doprinosi preciznijoj prognozi.Teranostika je kombinacija leka i dijagnostičkog testa pomoću koga se može pratiti efikasnost leka. Kada pos-toji mogućnost za ovakav pristup bolesnici ne dolaze u situaciju u kojoj bi uzimali lekove koji ne deluju na njihovo oboljenje. Takođe, ima testova koji se koriste za proveravanje rizika od remisije malignih tumora. Tako, na primer, ako kod pacijenta postoji mutacija na genu p53, odmah se zna da će lošije reagovati na hemoterapiju, a isti slučaj je i sa pacijentima sa mutaci-jom FLT3 gena, prisutnim kod nekih oblika leukemije.

Šta je sledeće?

Personalna dijagnostika već se koristi i danas i predvidja se njen nagli razvoj u sljedećoj deceniji. Taj put je multidisciplinaran i brzina kojom će se uvoditi personalizovana medicina višestruko je zavisan. Tu su pacijenti kao konzumenti, lekari, njihova edukacija, biofarmaceutske kompani-je, dijagnostičke kompanije koje rade na razvoju i uvođenju novih analiza. Takođe je bitan razvoj i softvera, za obradu podataka dobijenih testovima. U budućnosti personalizovana medicina trebalo bi da rezultira kombinacijom većeg broja novih biomar-kera i pruži podatke koji bi doprineli boljem liječenju kao i novim, efikasnim i sigurnim lekovima, naroči-to za one pacijente koji imaju mutacije na određen-im genima te su rezistentni na današnje terapije.Važno je da ostanemo otvoreni i prihvatimo od teh-nologija sve ono što odgovara individualnom pristu-pu. Ove metode otvaraju vrata i za personalizovanu ishranu i uopšte personalizaciju kao životnu potrebu.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Oblast istraživanja mikro/nano robota je jedna od na-jbrže rastućih i najfascinantnijih oblasti u istraživanju robotike.Mikro/nano roboti koju mogu da se kreću pomoću različitih izvora energije, kao i njihove nove sposobnosti koje predstavljaju ogroman potencijal za upotrebu u raznim oblastima medicine. Neke od glavnih djelatnosti koje roboti trenutno obavljaju su dostavljanje lijekova, precizne operacije, pomoć u di-jagnostici, kao i oslobađanje od određenih toksina.Robotski operacioni sistemi, poput Vinci sistema omogućavaju prenos pokreta ruku hirurga u manje, precizne pokrete malih instrumenata unutar paci-jenotovog tijela. I pored ogormnog napretka u ovoj oblasti, i dalje postoje ogromni izazovi najviše teh-ničke (hardverske) prirode. Mehanički dijelovi postojećih medicinskih robota su i dalje relativno veliki i kruti da bi pristupali nedos-tupnijim djelovima ljudskog tijela. Dizajniranje mini-jaturizovanih robota sa više funkcionalnosti, veličine nekoliko mikrometara ili manje, bi omogućilo prist-up najnedostupnijim dijelovima ljudskog organizma, dovodeći do operacija na ćelijskom nivou i omoguća-vajući lokalnu dijagnozu i tretmane sa vecom pre-ciznošću i efikasnošću. Jedan od glavnih problema u oblasti nanorobotike je kretanje. Naponske komponente i baterije nisu mo-guće na tim nivoima, što dovodi do potrebe za bioin-spirisanim izvorima energije. Za sada se najviše oslan-jaju na motore koji koriste magnetnu i ultrasoničnu energiju za sopstveno napajanje. Što se tiče proširenja

oblasti primjene, iako su mikro/nano roboti dizajnira-ni za upotrebu u medicini, mogu biti upotrebljivani i u bilo kojoj oblasti koja zahtijeva toliki nivo preciznosti. Potencijal za primjenu na crnogorskom tržištu nar-avno postoji, jer moderni medicinski roboti služe za riješavanje i otklanjanje posljedica izazvanih nekim od najtežih bolesti, kao i najkompleksnijih operacija koje se ne izvode u Crnoj Gori.U narednom dijelu ovog teksta, na osnovu primjera daće se prikaz komponenti i kompjuterskih sistema koji su upotrijebljeni za izradu jednog nanorobota.

ROBOTI U MEDICINI

Ivan Petrović, Institut savremenih tehnologija Crne Gore




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Komponente nanorobota mogu se generalno podi-jeliti na:

• Glava sa malom dozom lijeka - služi za ispuštanje lijeka na mjestu infekcije ili povrede;

• Mikro kamera - omogućava ručno upravljanje ro-botom kroz tijelo;

• Elektrode - Omogućavaju napajanje za kretan-je koristeći elektrolite iz krvi. Takođe, mogu da ubijaju kancerogene ćelije upotrebom električne struje i zagrijavanjem;

• Laseri- spaljivanje štetnih materija (krvnih ugrušaka,kancerogenih ćelija);

• Ultrasonični generatori signala - služe za targeti-ranje i razbijanje kamena u bubregu;

• Rep za plivanje - omogućava propulziju suprotno od pravca krvotoka.

Kompjuterski sistemi koji se najčešće integrišu u nanorobote su:

• Molekularne pumpe - primarni sistem za neke od vrsta nanorobota. One omogućavaju među-molekularnu razmjenu;

• Senzori – razne vrste senzora, kao što su: hemijs-ki, za pritisak, elektromagnetni, magnetni, optič-ki, za poziciju i orijentaciju;

• Konfiguracijski sistemi za kontrolu oblika uređaja;• Sistemi za kontrolu stvaranja energije;• Komunikacioni hardver sačinjen od prijemnika i

predajnika različitih vrsta;• Sistemi za navigaciju - omogućavaju uspostavljan-

je pozicije u krvotoku,tkivima,organima i ćelija-ma;

• Manipulacioni sistemi;• Posebni “locomotion” sistemi – koji služe za

kretanje.

Robotski operacioni sistemi, poput Vinci sistema omogućavaju prenos pokreta ruku hirurga u manje, precizne pokrete malih instrumenata unutar paci-jenotovog tijela. I pored ogormnog napretka u ovoj oblasti, i dalje postoje ogromni izazovi najviše teh-ničke (hardverske) prirode. Mehanički dijelovi posto-jećih medicinskih robota su i dalje relativno veliki i kruti da bi pristupali nedostupnijim djelovima ljud-skog tijela. Dizajniranje minijaturizovanih robota sa više funkcionalnosti, veličine nekoliko mikrometara ili manje, bi omogućilo pristup najnedostupnijim di-jelovima ljudskog organizma, dovodeći do operacija na ćelijskom nivou i omogućavajući lokalnu dijagnozu i tretmane sa vecom preciznošću i efikasnošću. Jedan od glavnih problema u oblasti nanorobotike je kretan-je. Naponske komponente i baterije nisu moguće na tim nivoima, što dovodi do potrebe za bioinspirisan-im izvorima energije.Za sada se najviše oslanjaju na motore koji koriste magnetnu i ultrasoničnu energiju za sopstveno napajanje. Što se tiče proširenja oblasti primjene, iako su mikro/nano roboti dizajnirani za upotrebu u medicini, mogu biti upotrebljivani i u bilo kojoj oblasti koja zahtijeva toliki nivo preciznosti. Po-tencijal za primjenu na crnogorskom tržištu naravno postoji, jer moderni medicinski roboti služe za riješa-vanje nekih od najtežih bolesti, kao i najkompleksni-jih operacija koje se ne izvode u Crnoj Gori.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Quality of care definition

Quality of care is described by WHO as “the extent to which health care services provided to individuals and patient populations improve desired health outcomes. In order to achieve this, health care must be safe, effec-tive, timely, efficient, equitable and people-centred.” The aforementioned attributes are defined as follows:

• Safe. Delivering health care that reduces the risks and user harm to a minimum, avoiding prevent-able injuries and diminishing medical errors.

• Effective. Delivering evidence-based services.• Timely. Decreasing delays in health care delivery.• Efficient. Providing health care while maximizing

resource use and avoiding waste.• Equitable. Providing equal health care regardless

of personal attributes such as gender, race, ethnic-ity or socioeconomic status.

• People-centred. Providing care according to the preferences and expectations of individual service users. (1)

Patient Safety and incidence categorization

In more detail, patient safety is defined by WHO as “the absence of preventable harm to a patient during the process of health care and reduction of risk of un-necessary harm associated with health care to an ac-ceptable

minimum.” Taking into consideration that every stage in the process of healthcare delivery includes a certain degree of inherent unsafety, the acceptable minimum can be identified by the current knowledge on safety and the available resources. (2)Harm is defined as the impairment of structure or function of the body and/or any detrimental physical, social or psychological effect caused by disease, injury, suffering, disability and death. (3)An incident can be a reportable circumstance which means a situation with an underlying potential of se-rious harm with no incidence occurred, a near miss described as an incident which did not reach the pa-tient, a no harm incident which implies that an event reached the patient but no harm occurred or a harm-ful incident which is an adverse event that resulted in harm to a patient. (3)

Quality of Care and patient safety.

Miss Andriana Magdalinou RN, MSc, PhD (C) Professor John Mantas

University of Athens, Department of Nursing




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Figure 1- Patient safety facts according to WHO (last update 2018)

https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/

Incidents are categorized by common nature and are grouped in terms of shared agreed features and con-cept. Incident types include administration, clinical procedures, documentation/reporting, healthcare-as-sociated infection, medication/IV fluids (drug ad-ministration), blood transfusion and blood products, nutrition, oxygen/gas/vapour, medical device/equip-ment, behavior, patient accidents (falls), infrastruc-ture/building/fixtures, and resources/organizational management. (3)

Where harm has occurred, the degree of harm is the severity and duration of any harm that resulted from an incident and caused a patient outcome. In order to identify the degree of the harm occurred a scale is determined:

• None – patient asymptomatic.• Mild – patient outcome and symptoms are mild,

minimal harm occurred and minimal interven-tion is required.

• Moderate – patient outcome is symptomatic re-quiring intervention and harm resulted in an in-creased length of stay due to permanent or long term harm or loss of function.

• Severe – patient outcome is symptomatic, requir-ing life-saving or major intervention followed by shortening life expectancy.

• Death –likely to be caused or brought forward in the short term by the incident. (3)

Patient safety- A global and national concern

Patients trust healthcare services that they will deliver efficient and safe care when needed. Nevertheless, it is estimated that in EU Member States between 8% and 12% of patients admitted to hospitals have experi-enced adverse events during the healthcare provision. In addition, the European Centre for Disease Preven-tion and Control (ECDC) estimates that healthcare associated infections occur in 5% (4.1 million) of hos-pitalised patients and 37 000 deaths occur due to these infections. (4)




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Figure 2- Incidents in numbers

https://www.who.int/patientsafety/en/

Medical errors occur worldwide and are common in Greece as well. According to a Greek study, a large percentage of Greeks consider quality of health ser-vice delivery in the country is lower than in other EU countries. In most hospitals, patient safety protocols are not followed by staff, and there is lack of incidence reporting systems. In addition, 50% of the patients operated in a three-year period, had not given a writ-ten consent pre-operatively. In Greek hospitals the use of antibiotics is twice as high as the OECD average. To make matters worse, there is nursing staff short-age, a fact that has been aggravated by the onset of the economic crisis. The average number of nurses in the country is 3.6 per 1000 inhabitants with 78% of them reporting bournout syndrome while in other OECD countries the average number is 9.1. It seems that the greatest likelihood of medical errors is observed in Theatres and Midwifery departments (20% and 16% 3 respectively). In the Emergency Departments, the problem of patient safety is growing. (5) Since patient safety is such a serious concern, great ef-forts have been made by international agencies to mit-igate the risks. For instance, the Council of the Eu-ropean Union recently adopted recommendations on patient safety, including the prevention and control of healthcare-associated infections. States aim at taking measures regarding the information and education of healthcare professionals in the field of patient safety in an attempt to improve health care quality and reduce the cost of harm occurred. (6)

To achieve this, appropriate training for healthcare professionals and managers is essential in order to plan and provide better services and respond to the day-to-day challenges, needs and expectations of pa-tients. Safety incidents are not only physically and mentally detrimental to individuals but they can lead to legal consequences as well (complaints, formal re-ports) ,waste time and resources, and discourage per-sonnel.

In order to meet the quality objectives, leadership is considered important. With a charismatic leader, qual-ity improvement in an organization can be achieved. The person who plans, coordinates and monitors the processes should be visionary, persuasive, supportive, skillful and committed to target. Healthcare leaders should put patients first and provide adequate train-ing to staff in order to achieve better results. (4)

Developing and implementing training initiatives about patient safety

Within this concept, training initiatives are required in order to raise healthcare professionals awareness about quality and patient safety and prepare the next healthcare leaders put safety first and take responsible actions when managing healthcare organizations. For developing a patient safety course the following steps are taken into consideration:

• Tailoring the course according to the learners’ profile.

• Incorporating competencies into courses.• Identifying types of training modalities.• Implementing strategies to enhance learning. • Thinking of teaching methods that best fit trainee

needs and capabilities.• Considering examples of different training pro-

grammes and content.(7)




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Within PH-ELIM project blended training was sug-gested as a teaching practice that combines teaching methods from both face-to face and online learn-ing. The advantage of this approach is that it pro-vides learners with an enriched learning experience, through increased flexibility and personalization of their educational experience and from a trainer’s per-spective, this instructional model helps to increase capacity.As far as assessment is concerned, written assessments provide a useful and valuable tool for evaluation in areas where knowledge forms a key component of competent performance. For this purpose, a struc-tured short answer questions booklet was designed to elicit key areas of knowledge and understanding. In this method, a question is posed and students write a response to it in free text. Providing a model answer and marking scheme helps examiners maintain some standardization in evaluating the response allowing students to evidence their critical thinking, reasoning and problem solving skills.Conclusions

Patient safety should be a well organized effort by all stakeholders and requires a supportive working en-vironment. Clear policies, organizational leadership capacity and skilled health care professionals are vital components in enhancing patient safety. Data to drive safety improvements, training programs and a robust incident reporting system are all needed to ensure sustainable and significant improvements in the safe-ty of health care. Within this context, it is important that a range of training materials and tools should be developed and implemented in educational programs in order to help postgraduate, graduate students, healthcare professionals and future managers to im-prove their understanding and knowledge of patient safety. The main goals of training programs ought to address the global need for organizational/leadership

education and training in patient safety and quality improvement, raise the international awareness of the importance of leadership for safe and high qual-ity service delivery, inform health-care managers and professionals about the key areas in patient safety and engage them in quality improvement. Training initia-tives aim at providing the guidance and tools to de-velop leaders’ skills and competencies in patient safe-ty and quality improvement and foster international synergies and research in this area.

References

1. WHO official website https://www.who.int/ma-ternal_child_adolescent/topics/quality-of-care/definition/en/

2. WHO official website https://www.who.int/pa-tientsafety/en/

3. WHO, (2009) Conceptual Framework for the In-ternational Classification for Patient Safety Ver-sion 1.1 Available at: https://ec.europa.eu/eip/ageing/news/public-consultation-patient-safe-ty-and-quality-care_en

4. European Commission, (2010) Patient safety and quality of healthcare Full report. Available at: http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopin-ion/archives/ebs/ebs_327_en.pdf

5. Liakopoulos L.(2016) Patient Safety in Greek Hos-pitals . Available at: http://nemertes.lis.upatras.gr/jspui/handle/10889/10261

6. Papakostidi A., Tsoukalas N. (2012) Quality in healthcare services and evaluation. Available at: http://www.mednet.gr/archives/2012-4/pdf/480.pdf

7. WHO, (2012) Patient Safety Research A guide for developing training programmes. Avail-able at: https://apps.who.int/iris/bitstream/han-dle/10665/75359/9789241503440_eng.pdf?se-quence=1




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Svjetska Zdravstvena Organizacija (WHO) definiše telehealth kao upotrebu telekomunikacija i virtu-alne tehnologije kako bi se obezbijedila zdravst-vena njega izvan tradicionalnih zdravstvenih ustanova. Cilj telemedicine jeste da elimiše geograf-ska ograničenja i isporuči kvalitetnu njegu paci-jentu bilo gdje i bilo kada. Telemedicina uključu-je: onlajn pristup dijagnozama češćih bolesti, video konsultacije između doktora i pacijenta u realnom vremena, nadgledanje stanja hronično bolesnih paci-jenata u njihovim domovima, kao i pristup ljeka-ra opšte prakse specijalistima (za konsultacije i sl.).Sve veći broj ljekara koristi mobilne telefone i tablete svakodnevno, pa se tako i implementira princip mHealth-a. Telehealth se definiše kao spoj 3 aplikacije:

1. Video conferencing,2. Skladištenje i prosleđivanje,3. Nadgledanje pacijenata.

Mobilni telefoni se mogu koristiti i za video confer-encing i nadgledanje, pa aplikacija skladištenja i pro-sleđivanja postaje zastarjela. Mhealth se koristi za prikupljanje informacija, edukaciju, održavanje ar-hive kartona, interakciju sa pacijentima. Takođe, ono za šta je mHealth veoma koristan jeste jer ima visok nivo upotrebljivosti u nekim situacijama kao što su spremnost za prirodne nepogode i oporavak od istih, udaljeno radno okruženje, kao i u ekstremnim sluča-jevima vojne i ratne zone.

Uloge mHealth sistema:

• Pacijent – osoba as nekim zdravstvenim proble-mom;

• Kliničar – profesionalac koji liječi ili pomaže paci-jentu sa zdravstvenim problem, npr.medicinska sestra, ljekar opšte prakse ili specijalista;

• Provajder Zdravstvene njege (HCP) – Entitet koji koristi mHealth sistem za nadgledanje, postavl-janje dijagnoze i liječenje pacijenta;

• MHealth servis (mHS) – servis koji povezuje Paci-jenta i Kliničara, i obezbjeđuje mjerepodataka, transport i zaštitu;

• Provajder mHealth servisa (mHSP)– entitet koji pruža mHealth servis kroz mHealth platform;

• Mhealth platforma (mHP) – IT sistem povezan sa mobilnom mrežom kako bi obezbijedio sve po-trebne funkcionalnosti;

• Mhealth uređaj (mHD) – uređaj potreban za ko-rišćenje mHealth Servis i povezivanje na mHealth Platformu.

Primjer arhitekture jednog mHealth sistema za nadg-ledanje stanja pacijenta od strane kliničara ili provaj-dera zdravstvene njege.

Telemedicina -Mobilne Telehealth Klinike

Univerzitet Donja Gorica




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Primjer arhitekture jednog mHealth sistema za nadg-ledanje stanja pacijenta od strane kliničara ili provaj-dera zdravstvene njege sa dodatkom mHGD – uređaj za agregiranje podataka iz različitih senzora.

Što se tiče tehnološke strane mHealth-a, prilično je napredna i nema toliko prostora za nadogradnju, ma-kar trenutno. S druge strane, mana mHealth klinika je u tome što ih nije lako svugdje implementirati, pogot-ovo u zemljama koje se suočavaju sa drugim izazovi-ma, gdje je usporeno usvajanje inovacija. Zbog toga su im potrebni čvrsti dokazi o mHealth projektima, kako bi ih smatrali vitalnim dijelom njihovog zdravstvenog sistema. S obzirom na to su Crnogorci narod koji je oduvijek volio da se liječi na svoju ruku, smatramo da postoji veliki potencijal za mHealth aplikacije i kod nas. U Crnoj Gori ne bi bilo ni toliko teško implemen-tirati ovaj sistem.




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


Max Seitz1, Petra Knaup11 Institute of Medical Biometry and Informatics, Uni-versity of Heidelberg, Heidelberg, Germany

Introduction

HL7 FHIR is the latest upcoming standard developed by Health Level 7 International(HL7). HL7 is a global-ly networking, non-profit, standard development or-ganization (SDO), which was founded in 1987 in the United States [1]. They dedicated themselves to pro-vide a “comprehensive framework and related stan-dards for the exchange, integration, sharing, and re-trieval of electronic health information that supports clinical practice and the management, delivery and evaluation of health services” [1]. The official vision of HL7 is “A world in which everyone can securely access and use the right health data when and where they need it” [1] combined with the mission “To provide standards that empower global health data interop-erability” [1]. The popularity of the communication standards developed by HL7 is proven by their world-wide application.With the first release of Fast Healthcare Interopera-bility Resources (FHIR) as Draft Standard for Trial Use(DSTU) in February 2014, HL7 published a new extensive standard for the exchange of healthcare in-formation between different healthcare providers. With a completely revised concept, HL7 has taken a big step towards the further development of existing standards. In this article we present the history and basic concepts of FHIR together with a generalbasic descriptionof the standard.

History

HL7 has a long successful history in the development of standards in the healthcare sector. Internally, there is a separation between primary standards, which are considered to be the most commonly used and im-plemented and other standards [2]. Current primary standards are HL7 V2, HL7 Clinical Document Ar-chitecture (CDA), HL7 V3and HL7 FHIR [2].While HL7 V2 was developed using proprietary interfaces for point to point message communication especially within one healthcare facility, HL7 V3 was developed using XML as well-established encoding standard. The standard was designed to exceed the boundaries of healthcare institutions. Afterwards, FHIR was developed as a completely re-vised new standard, based on modern web technolo-gies. However, successful functions and features of the previous standards were also adopted and integrated. In addition, the previous standards have a high com-patibility with FHIR to facilitate the enrollment.

Resources and Resource Oriented Architectures (ROAs)

The most crucial element in FHIR are so called ‘re-sources’. In FHIR, resources are used to represent a certain healthcare entity, for example a Patient (see Figure 1), Device, Practitioner or somethingmore abstract like a Treatment.Resources are information models, that means that the entities are described by attributes. HL7 provides a specification of predefined resources, which are regularly verified and updated

HL7 FHIR – An upcoming standard to improve communication and interoperability in healthcare




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


according to the needs of healthcare professionals (list of currently specified resources:http://hl7.org/fhir/resourcelist.html).

Figure 1 – Resource: Patient (Presentation in XML) [3]

Although resources are designed to represent infor-mation on a generic level, they can be instantiated for representation of specific information (e.g. in a cer-tain healthcare setting). All resources have the follow-ing features incommon:

• A URL that (uniquely) identifies the resource• Common metadata• Ahuman-readable XHTML summary• A set of defined data elements - a different set for

each type of resource• Anextensibility frameworkto support variation in

healthcare

Figure 2 – Example of linked resources in context of a treatment / condition

Through the networking of resources, it is possible to construct an EHR (Electronic Health Record) for all necessary processes in healthcare facilities. For specif-ic tasks (e.g. using the ID of apatient-, procedure- or condition-resource), all required information is re-trieved from the linked resources.

Discussion and Conclusion

HL7 states themselves, that FHIR offers many im-provements over existing standards:

• A strong focus on implementation: fast and easy to implement

• Multiple implementation libraries, many exam-ples available to kick-start development

• Specification is free for use with no restrictions• Interoperability out-of-the-box: base resources

can be used as is, but can also be adapted as need-ed

• Evolutionary development path from HL7 Ver-sion 2 and CDA: standards can co-exist and lever-age each other

• Strong foundation in Web standards: XML, JSON,




| Tel:+382(0)20 410 777 | Fax:+382(0)20 410 766


HTTP, OAuth, etc.• Support for RESTful architectures, seamless ex-

change of information using messages or docu-ments, and service-based architectures

• Concise and easily understood specifications• A human-readable serialization format for ease of

use by developers• [3]

Currently FHIR is being implemented in many health care facilities worldwide and used for novel software developments inmedical research.The increasing de-velopment and introduction of FHIR supports the high expectations in the standard. It will be exciting to see if FHIR is able to cover the heterogeneous require-ments in healthcare andimprove the interoperability of information systems and health applications.

References

[1] HL7 International, Available from: http://www.hl7.org/about/index.cfm?ref=common. Accessed 21 February 2019.[2] HL7 Primary Standards, Available from: http://www.hl7.org/implement/standards/product_section.cfm?section=1. Accessed 21 February 2019. [3] Introducing HL7 FHIR, Available from: http://hl7.org/fhir/summary.html. Accessed 23 February 2019.[4] FHIR Overview – Developers, Available from: http://hl7.org/fhir/overview-dev.html. Accessed 23 February 2019.

Newsletter - PH-ELIM

Documents

Transcript of Newsletter - PH-ELIM